Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Adli Olgu ve Raporlar

Tam metin

(1)Derlemeler. Türk Aile Hek Derg 2004; 8(1): 30-33. Birinci Basamak Sa¤l›k Hizmetlerinde Adli Olgu ve Raporlar FORENSIC CASES AND REPORTS IN PRIMARY HEALTH CARE. M. Sunay Yavuz1, Serpil Ayd›n2. Özet. Summary. Ülkemizde adli t›p uzmanlar›n›n say›ca yetersizli¤i nedeniyle, adli hekimlik görevi büyük ölçüde, sa¤l›k oca¤› ve hastanede görev yapan pratisyen hekimler taraf›ndan yerine getirilir. Pratisyen hekim, adli muayene yapmak, adli makamlara bildirimde bulunmak, adli rapor düzenlemek ve istenildi¤inde bilirkiflilik yapmakla yükümlüdür.. In Turkey, forensic medicine applications have been performed by practitioners working in primary care centers or hospitals because of lacking of the forensic medicine specialists in numbers. The practitioner is obliged to examine and to prepare the report of the forensic case, to inform the governmental offices and to give expertise when needed.. Ülkemizdeki mezuniyet öncesi ve sonras› adli t›p e¤itiminin yetersizli¤i ve konunun yeterince bilinmemesi nedeniyle hekimler, ço¤u kez adli rapor düzenlemekten kaç›nmakta, bu konuda endifle duymaktad›rlar.. Due to the insufficiency of forensic medicine education in medical schools, even graduated students can not perform forensic medical applications effectively. This generally results as avoiding arranging forensic reports.. Bu derleme, adli olgunun tan›m›, muayenesi ve bildirilmesinde dikkat edilecek noktalar ile adli t›p uygulamalar› hakk›nda bilgi vermeyi, birinci basamak hekiminin görev ve sorumluluklar›n› de¤erlendirmeyi amaçlamaktad›r.. This review, aim to define the forensic case, to determine important points of the examination, arrangement of the report and to evaluate the duties and responsibilities of the primary care doctor in forensic medical applications.. Anahtar sözcükler: Adli t›p, birinci basamak, adli olgu. Key words: Forensic medicine, primary care, forensic case. irinci basamak sa¤l›k hizmetleri, hasta veya sa¤l›kl› bireyin ilk olarak baflvurdu¤u ve toplumun sa¤l›k sorunlar›n›n çözümlenebilece¤i hizmet basama¤›d›r.1 Ülkemizde birinci basamak sa¤l›k hizmeti veren kurulufllar›n bafl›nda sa¤l›k oca¤› gelmektedir. Sa¤l›k oca¤› hekiminin görevleri, 154 say›l› Sa¤l›k Hizmetlerinin Sosyallefltirildi¤i Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakk›ndaki Yönerge’de belirtilmifltir.1 Bu görevlerden biri de adli hekimliktir.. B. Sa¤l›k oca¤› hekiminin adli olgu muayene ve tedavisi sonunda rapor düzenleyece¤i, bölgesinde istendi¤inde otopsi yapaca¤›, ölü muayene ve otopsi raporu düzenleyece¤i belirtilmifltir.2 Ülkemizde halen yeterli adli t›p uzman› bulunmamas› nedeniyle, adli t›p hizmetlerinin 1) 2). önemli bir bölümü sa¤l›k oca¤› ve hastanelerde görevli pratisyen hekimler taraf›ndan yerine getirilmektedir.3-5 Ancak hekimlerin ço¤u adli olgulardaki sorumluluklar›n› bilmemekte, bu görevi geçici bir süre yapt›¤›n› düflünmekte, bunun sonucunda da adli rapor düzenlemekten kaç›nmaktad›r.6 Bunun nedenleri aras›nda adli t›p e¤itiminin yetersizli¤i, baz› fakültelerde adli t›p anabilim dal›n›n bulunmamas› ve sa¤l›k oca¤› hekiminin birçok görevinin olmas› say›labilir.7,8 Oysa ülkemizde adli hekimlik, koruyucu ve tedavi edici hekimlik gibi temel bir görev ve sorumluluk alan› olup, sa¤l›k oca¤› ve hastanede görev yapan hekimler baflta olmak üzere, çal›flma hakk›na sahip her hekim gerekti¤inde adli rapor düzenlemek zorundad›r.9 Acil servislerde görev yapan hekimlerin, adli yönü olan olgular›n acil tedavi ve müdahalelerini. Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, Adli T›p Uzman›. Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›. 2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) yapman›n yan› s›ra, travmatik lezyonlar› tan›mlamak, adli rapor düzenlenmek ve olay› savc›l›k veya emniyet güçlerine bildirmek gibi önemli görevleri de bulunmaktad›r.2,9-11 Adli olgu ile karfl›laflan hekimin sorumlulu¤u travmatik lezyonlar›, bu lezyonlar›n nas›l bir aletle meydana geldiklerini saptamak, cilt bütünlü¤ünü bozan yaran›n özelliklerini belirlemek, yaran›n vücut boflluklar›na girip girmedi¤ini araflt›rmak, ateflli silah yaralar›nda girifl-ç›k›fl deliklerini saptamak, at›fl mesafesini belirlemek, ekimoz ve s›yr›klar›n flekillerine göre olayda kullan›lmas› muhtemel aleti tan›mlamak, yaran›n görünüm ve rengine göre meydana gelifl zaman›n›; lokalizasyonuna göre olay›n amac›n› tahmin etmek, kiflinin alkol al›p almad›¤›n› saptamak, hayati tehlikeyi de¤erlendirmek, adli rapor düzenlemek ve olay› savc›l›k ya da emniyet güçlerine bildirmektir.2 657 say›l› Devlet Memurlar› Kanunu’nun 87. Maddesi memurlara ikinci görev verilmesini yasaklamakla birlikte, maddenin son f›kras› ikinci görev yasa¤›na baz› istisnalar getirmifltir. Kanunun 88. maddesi ise, adli tabipli¤in de ikinci görev olarak verilebilece¤ini öngörmüfltür.2,12 224 say›l› Sa¤l›k Hizmetlerinin Sosyallefltirilmesine ‹liflkin Kanun’un 10. maddesi, sa¤l›k oca¤› hekiminin, ocak bölgesinde adli tabiplik görevini sürdürece¤i; Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü’nün 13.3.1997 tarih ve 6090 say›l› genelgesi, mesai saatlerinde tüm adli t›p hizmetlerinin sa¤l›k ocaklar›nca yürütülece¤i, mesai saatleri d›fl›nda otopsi hizmetlerinin icapç› sa¤l›k oca¤› hekimi taraf›ndan yerine getirilece¤i, adli rapor hizmetlerinin ise devlet hastanesi taraf›ndan desteklenece¤i belirtilmektedir. Adli hekimlik, çeflitli yasa, tüzük ve yönergelerde birinci basamak hekiminin asli görevleri aras›nda say›lm›flt›r. Bu nedenle, konuya gereken önemin verilmesi ve belirlenen sorumluluklar›n yerine getirilmesi gerekmektedir.. Adli Olgunun Tan›m› ve Bildirilmesi Adli olgular, genellikle acil olarak müdahale edilmesi gereken olgulard›r.10 Ateflli silah, patlay›c› madde, kesici, kesici-delici, delici, kesici-ezici ve ezici alet yaralanmalar›, trafik kazalar›, darp (müessir fiil), düflmeler ve ifl kazalar›, ilaç, g›da, madde zehirlenmeleri, yan›klar, elektrik ve y›ld›r›m çarpmalar›, asfiksi, iflkence ve kötü muammele iddialar›, intihar giriflimleri, cinayet, intihar ve kaza orijinli oldu¤undan kuflkulan›lan ölümler adli olgu olarak tan›mlan›r.13 Kök ve arkadafllar›na göre, adli olgu, genellikle dikkatsizlik ve tedbirsizlik sonucu orta-. ya ç›kan, cinayet veya intihar amaçl› da olabilen, kiflinin bedensel ve ruhsal bütünlü¤ünün bozulmas›na ya da ölümüne neden olan olayd›r.14 Yaralanm›fl, sald›r›ya u¤ram›fl ya da zehirlenmifl bir kimseyi muayene eden hekim rapor düzenleyerek adli makamlara bildirmelidir. Bu durum, T›bbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 4. Maddesi ile Türk Ceza Kanunu’nun 198. maddesinde sözü edilen hasta s›rr›n›n iffla edilemeyece¤i kural› kapsam›nda de¤erlendirilmez ve ma¤dura ait bir s›rr›n aç›klanmas› niteli¤inde de¤ildir. Çünkü burada s›r, sald›r›y› yapan için önemlidir. Ma¤dur istemese bile, bildirim yasal bir zorunluluktur. Bununla birlikte, Türk Ceza Kanunu (TCK)’nun 530. maddesine göre tedavi için hekim ya da hastaneye baflvuran kifliyi adli bir kovuflturmaya u¤ratacak bir durum varsa ihbar yap›lmayabilir. Aksi halde, bir cinayet veya müessir fiilden sorumlu a¤›r bir yaral›n›n tedaviden kaç›nmas›, hatta ölmesi gibi istenmeyen bir durum ortaya ç›kabilir. Ancak ayn› kanunun 235. maddesinde devlet memuru olan hekimler ve sa¤l›k kurumlar›n›n suç ihbar› yükümlülü¤üne uyarak hasta ve yaral›lar› istisnas›z bildirme zorunlulu¤u ifade edilmektedir.12 Bu iki kanun maddesi birbiri ile çeliflmekte ve uygulamada sorunlara neden olmaktad›r.. Adli Rapor Adli rapor, "adli makamlarca hekimden istenen ve kiflinin t›bbi durumunu tespit ederek sorulan sorular› yan›tlayan, hekimin görüfl ve kanaatini bildiren rapordur".9 Akkay’a göre, "adli rapor, hekimin, insan›n beden, ak›l, ruh sa¤l›¤›n› ve vücut bütünlü¤ünü bozabilen adli olay›n sebep, flart ve sonuçlar›n› de¤erlendirerek düzenledi¤i belgedir".15 1219 say›l› Tababet ve fiuabat› Sanatlar›n›n Tarz› ‹cras›na Dair Kanun ve 38 say›l› Tababeti Adliye Kanunu, hekimlik yapma hakk›na sahip tüm hekimlere adli olaylarda görev alma zorunlulu¤u ve rapor yazma yetkisi verir.6 Delil niteli¤i tafl›yan adli rapor dürüst, tarafs›z, aç›k ve kesin, somut kan›tlar içerir tarzda, hukuk kurallar› ile t›p eti¤ine uygun olarak düzenlenmelidir. Adli rapor düzenlerken dikkat edilmesi gereken noktalar Tablo 1’ de belirtilmifltir. Adli olgunun muayene ve tedavisi kadar, t›bbi belge ve adli raporlar›n zaman›nda ve eksiksiz düzenlenmesi de hekimin önemli bir sorumlulu¤udur.12 Travma sonucu müracaat eden olgular›n vücudunda saptanan yaralar›n öncelikle yer ve özelliklerinin ayr›nt›l› olarak tarifi gerekir.16 Müdahale edilmifl, sütür at›lm›fl veya iyileflmeye bafllam›fl yaralar›n, ne flekilde ve ne tür bir alet ile olufltu¤unun tespiti ço¤u kez olanaks›zd›r; bu. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 |. 31.

(3) Tablo 1 Adli rapor düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar 1. 2.. Adli rapor düzenlenmesi için gönderilen olgunun yerine baflka birinin kas›tl› olarak muayene olmas›n› önlemek amac›yla, sol el bile¤i iç yüzünde muayene isteminde bulunan resmi makam›n mühürü veya kiflinin kimlik belgesi bulunup bulunmad›¤› ya da görevli bir memurun kifliye refakat edip etmedi¤ine dikkat edilmesi, Raporlarda olgunun ad›, soyad›, baba ad› ve do¤um tarihi gibi kimlik bilgileri; muayene tarih ve saati; olay tarih ve saati,. 3.. Olay türü (trafik kazas›, darp, yüksekten düflme gibi),. 4.. Kiflinin alkollü olup olmad›¤›,. 5.. Kiflinin bilinç, kooperasyon ve oryantasyonu ile genel durumunun belirtilmesi,. 6.. Kiflinin vücudundaki tüm lezyonlar›n saptanmas› ve vücut diyagramlar› kullan›larak tan›mlanmas›,. 7.. Hayati tehlikenin varl›¤›n›n tüm klinik, laboratuvar ve radyolojik yöntemler kullan›larak kesin olarak tespit edilmesi,. 8.. Geçici raporda olgunun hayati tehlikesinin bulup bulunmad›¤›n›n belirtilmesi,. 9.. Kesin raporda ek olarak kiflinin mutad ifltigalden kalma süresinin belirtilmesi,. 10. Raporun okunur ve anlafl›l›r olmas›, 11. Düzenlenen raporun hekim taraf›ndan imzalanmas› ve sorumlu hekim veya baflhekim taraf›ndan onaylanarak görevli memura imza karfl›l›¤› verilmesi, 12. Raporun bir nüshas›n›n arflivlenmesi gereklidir.. nedenle yaralar›n anatomik yerleflimi ve karakteristik özelliklerine göre ayr›nt›l› tan›m› büyük önem tafl›r. Adli rapor, okunakl› ve anlafl›l›r bir flekilde, el yaz›s›, daktilo ya da bilgisayar ile üç nüsha olarak yaz›lmal›, resmi yaz›flma kurallar› ve rapor tekni¤ine uygun olarak düzenlenmelidir.2,9 Raporun asl› jandarma ya da polis birimine, bir kopyas› ilgili savc›l›¤a gönderilmeli, bir kopyas› arflivlenmelidir; böylece kaybolmas›, üzerinde tahrifat ya da herhangi bir suistimal yap›lmas› olas›l›klar› büyük ölçüde ortadan kald›r›lm›fl olur. Adli rapor, savc›l›¤›n adli ifllemleri bafllatabilmesi ve mahkemenin sonuçland›rabilmesi için mutlaka gereklidir.17 Raporun, yarg› mensuplar›n›n kolayca okuyup anlayabilece¤i bir dille yaz›lmas›, hem hatal› bir karar ç›kmas›n›, hem de gereksiz yaz›flmalarla adli sürecin uzamas›n› önler. Raporda t›bbi terim kullan›m›ndan mümkün oldu¤unca kaç›n›lmal›, terim kullan›lmas› durumunda da Türkçe karfl›l›¤› verilmelidir (splenektomi = dalak ç›kart›lmas› gibi). Adli rapor, sa¤l›¤›n bozulmas›n› ve derecesini belgeleyen kan›tt›r; bu nedenle yasalarda belirlenmifl deyimlerle yaz›lmal›; sebep, yaran›n a¤›rl›k derecesi ve sonuç aç›k olarak belirtilmelidir. Mutad ifltigalden kalma süresi, travman›n meydana getirdi¤i lezyonun a¤›rl›¤›na göre, TCK 456. maddesi hükümleri göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.18,19 Adli raporlar, geçici ve kesin olmak üzere ikiye ayr›l›r. Tan› konmam›fl, inceleme yöntemlerine ihtiyaç duyulan, gözlenmesi, takibi veya konsültasyonu gereken olgularda geçici rapor düzenlenir.2 Geçici raporda, sa¤l›k kuruluflunun ad›, protokol numaras›, muayene tarihi ve saati, olay türü, olay tarihi ve saati, kiflinin kimlik bilgileri, genel ve fluur durumu, kooperasyon ve oryantasyonunun olup olmad›¤›, saptanan travmatik bulgular›n yerleflim ve özellikleri, istenen radyolojik veya laboratuvar. 32. tetkiklerinin sonuçlar›, ileri tetkik gerekip gerekmedi¤i, hayati tehlikenin bulunup bulunmad›¤› gerekçeli olarak yaz›lmal›; rapor, muayeneyi yapan ve düzenleyen hekim taraf›ndan imzalanmal›, ilgili görevliye yine imzas› al›narak teslim edilmelidir.13 Olgu stabil hale geldi¤inde kesin rapor yaz›l›r.2 Bu raporda hayati tehlikenin mevcudiyeti ve mutad ifltigalden kalma süresi belirtilmeli,13 standardizasyonu sa¤lamak için bu amaçla haz›rlanm›fl çizelgelerden faydalan›lmal›d›r. Kesin rapor verilmifl olgunun daha sonra de¤erlendirilmesi gerekti¤inde (çehrede sabit eser, uzuv zaaf› veya uzuv tatili gibi) veya önceki raporda belirtilmeyen bir durum saptand›¤›nda ek rapor düzenlenir. Kiflinin kendili¤inden hekime baflvurmas› sonucunda rapor verilmez, muayene ve tedavisi yap›larak, saptanan bulgular poliklinik defterine kaydedilir.2 Kiflinin daha sonra adli makamlarca gönderilmesi durumunda, kaydedilen bulgular ile beraber de¤erlendirilerek adli rapor düzenlenir. Birinci basamak hekimine düflen görev ve sorumluluklar›n tam olarak yerine getirilmesiyle, adli olguyu de¤erlendirme ve rapor yaz›m› konusunda karfl›lafl›lan sorunlar azalt›labilir.. Sonuç Ülkemizde, birinci basamakta t›p fakültesi mezunu uzmanlaflmam›fl hekimler görev yapmaktad›r. Sadece, birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde çal›flan ve birçok sorumlulu¤un yan›s›ra adli hekimlik görevini yürüten pratisyen hekimler de¤il, di¤er tüm hekimler de, meslekleri boyunca adli olgularla karfl›laflabilir ve rapor düzenlemeleri gerekebilir. Hekiminin adli olguyu de¤erlendirir ve rapor düzenlerken karfl›laflt›¤› sorunlar›n çözümlenmesi için mezuniyet öncesi ve sonras› adli t›p e¤itimine. | Yavuz MS, Ayd›n S | Birinci Basamak Sa¤l›k Hizmetlerinde Adli Olgu ve Raporlar.

(4) önem verilmeli, Adalet Bakanl›¤›, Sa¤l›k Bakanl›¤› ve üniversitelerin adli t›p anabilim dallar› koordine çal›flmal›, adli t›p uzman› say›s› ivedilikle artt›r›lmal›, birinci basamak için haz›rlanm›fl standart rapor formlar›, vücut diyagramlar› ve mutad ifltigal de¤erlendirme çizelgeleri kullan›lmal›d›r. Kaynaklar. 8.. Sayek ‹, K›l›ç B. Mezuniyet öncesi t›p e¤itimi raporu 2000. www.ttb.org.tr/MOTER. 9.. Koç S. Adli T›pta Rapor Haz›rlama Tekni¤i ve Rapor Örnekleri. Adli T›p, Ed: Soysal Z, Çakal›r C. ‹stanbul. ‹stanbul Üniversitesi Bas›mevi ve Film Merkezi, 1999; Cilt 3, s: 1573-633.. 10. Koç S, Çetin G, Kolusay›n Ö. Acil olgularda hekimin sorumlulu¤u ve Adli T›p sorunlar›. Sendrom 1994; 6(5): 54-9. 11. Tunal› ‹. Hekimin mesleki sorumlulu¤u. Ankara T›p Mecmuas› 1992; 45: 25-34. 12. Koç S, Yorulmaz C. Hekimin yasal sorumluluklar›. Adli T›p, Ed: Soysal Z, Çakal›r C. ‹stanbul Üniversitesi Bas›mevi ve Film Merkezi, ‹stanbul, 1999; Cilt 1, s: 45-60.. 1.. Fidaner C. Birinci basamak sa¤l›k hizmetleri için bir öneri: modüler sa¤l›k oca¤›. Türk Aile Hek Derg 1997; 1(2): 99-104.. 2.. Hanc› ‹. Hekimin Yasal Sorumluluklar›. Geniflletilmifl 2. bask›. ‹zmir. Toprak Ofset Matbaac›l›k. 1999; 1-90.. 3.. Fincanc› fiK. Türkiye’de ve dünyada Adli T›p e¤itimi. 1. Adli Bilimler Kongre Kitab›, Adana, 1994; 52-4.. 4.. Varol N, Varol fi. Yarg› mensuplar›n›n Adli T›p Kurumu d›fl›nda adli t›p uzmanl›k alan›ndan yararlanma gücünün tespiti. 7. Ulusal Adli T›p Günleri, Antalya. 1-5 Kas›m 1993, Poster Sunular› Kitab›, 235-40.. 5.. Salaçin S, Çekin N, Özdemir MH, Kalkan fi. Mezuniyet öncesi adli t›p e¤itimi alm›fl ö¤rencilere yönelik bir anket çal›flmas›. Adli T›p Bülteni 1997; 2(1): 21-4.. 6.. Tüzün B, Elmas ‹, Akkay E. Adli rapor düzenleme zorunlulu¤una hekimlerin yaklafl›m›: anket çal›flmas›. Adli T›p Bülteni 1998; 3 (1): 27-31.. 18. Çekin N, Savran B, Hilal A, Gülmen MK, Alper B, Bilgin N, Özdemir MH. Adana’da kaza d›fl› yaralanma olgular›nda adli raporlar›n de¤erlendirilmesi. Adli T›p Bülteni 2000; 5(2): 130-3.. 7.. Çolak B, Biçer Ü, Gündo¤mufl ÜN, Etiler N. Kocaeli ilinde adli görev ve pratisyen hekimler. Adli T›p Dergisi 2001; 15 (2): 36-45.. 19. Artuk ME, Gökçen A, Yenidünya AC. Gerekçeli Ceza Kanunlar›. ‹stanbul. Alkim Yay›nevi. 1998; 274-6, 403.. 13. Adli T›p Uzmanlar› Derne¤i. Birinci Basamak ‹çin Adli T›p El Kitab›. Ankara. Polat Matbaas›. 1999; 14-6, 83-90, 114-5. 14. Kök AN, Öztürk S, Tunal› ‹. Yatarak tedavi gören 959 adli vakan›n retrospektif de¤erlendirilmesi. Adli T›p Dergisi 1992; 8 (1-4): 93-8. 15. Akkay E, Özen C. Cerrahlar için Adli T›p. Genel Cerrahi. Ed. De¤erli Ü. 5. bask›, ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri. 1995; 429-55. 16. Çetin G. Yaralar. Adli T›p, Ed: Soysal Z, Çakal›r C. ‹stanbul. ‹stanbul Üniversitesi Bas›mevi ve Film Merkezi. 1999; Cilt 1; 475-81. 17. Karagöz YM, Akman R, Karagöz S, At›lgan M. Adli T›p uzmanlar› d›fl›nda verilmifl adli raporlar›n adli yarg› üzerine etkileri. Adli T›p Bülteni 2000; 5(3): 247-50.. Gelifl tarihi: 15.04.2003 Kabul tarihi: 13.11.2003 ‹letiflim adresi: Dr. Serpil Ayd›n P.K. 12 32000 ISPARTA Tel: (0246) 232 70 88 Faks: (0246) 237 02 40 e-posta: serpilaydin@e-kolay.net sdaydin@med.sdu.edu.tr. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 |. 33.

(5)