FEBRİL KONVÜLZİYONLARDA KAN AMONYAK DÜZEYİ.

(1)

1)

Haydarpaﬂa Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›

2)

Haydarpaﬂa Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i ﬁef Yard›mc›s›, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›, Doç, Dr.

3)

Haydarpaﬂa Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› Hastal›klar› Klini¤i Baﬂasistan›, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›

4)

Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fief Yard›mc›s›, Çoçuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman› Girifl

H

ipokrat döneminden beri bilinen febril

konvülzi-yon (FK), çocukluk ça¤›n›n en s›k görülen kon-vülzif hastal›¤›d›r. Yap›lan çal›flmalara ra¤men etiyopatogenezinde hala ayd›nlat›lmam›fl birçok nokta bulunmaktad›r. Bu nedenle tan› ve tedavideki tart›flmalar günümüze dek süregelmifltir. Geçirilen ilk konvülziyo-nun febril olup olmad›¤›, ortaya ç›kan nöbetin tekrarlama riski, sonras›nda epilepsi geliflme riski gibi sorular aile ile hekim aras›nda önemli bir sorun olmaktad›r. Ayr›ca aile anamnezi, klinik bulgular, EEG ve di¤er radyolojik araflt›rmalar her zaman olay›n basit veya komplike febril konvülziyon olup olmad›¤›n› ay›rmada yeterli olmamak-tad›r.

Konvülziyonlar serebral ve sistemik çeﬂitli etkilerin yan›s›ra organizmadaki amonyak metobolizmas›nda da de¤iﬂiklikler yapmaktad›r.

Bu çal›flmam›zda febril konvülziyonlar ile amonyak metabolizmas› aras›ndaki iliflkilerin araflt›r›lmas› ve bun-dan yola ç›karak yukar›daki sorulara çözüm getirilmesi amaçlanm›flt›r.

Gereç ve Yöntem

Çal›flmam›z›n kapsam›na 1.1.1996-30.6.1996 tarihle-ri aras›nda Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›-¤› ve Hastal›klar› Klini¤i’ne febril konvülziyon ile bafl-vuran 25 çocuk ile kontrol grubunu oluflturan ve ateflli enfeksiyon geçiren 10 çocuk al›nm›flt›r. Çal›flma kapsa-m›ndaki 35 çocu¤un tümü 5 ay - 5 yafl aras›ndad›r. Afeb-ril konvülziyon, serebral palsi, mental retardasyon gibi nörolojik bozukluklar› olan hastalar çal›flma d›fl›nda b›ra-k›lm›flt›r.

FK tan›s›; dikkatli anamnez, fizik muayene, ayr›c› ta-n›ya giden di¤er hastal›klar› elemek için yap›lan biyo-kimyasal tetkikler, EEG bulgular› ve gerekli durumlarda

A r a ﬂ t › r m a l a r Aile Hek Derg 1997; 1(2): 78-82

F

FE

EB

BR

R‹‹L

L K

KO

ON

NV

VÜ

ÜL

LZ

Z‹‹Y

YO

ON

NL

LA

AR

RD

DA

A K

KA

AN

N

A

AM

MO

ON

NY

YA

AK

K D

DÜ

ÜZ

ZE

EY

Y‹‹

AMMONIA LEVELS IN FEBRIL CONVULSIONS

Sibel Aka1, Ayça Vitrinel2, Z. Esra Önal Sönmez1, Nihal Karatoprak3, Serpil Yavrucu4

Ö Özzeett

Çal›flmam›z kapsam›na onikisi basit, onüçü komplike febril konvül-ziyon (FK) geçirmifl befl ay - befl yafl aras› çocuklar al›nm›fl olup, bu çocuklar›n konvülziyonu izleyen ilk k›rksekiz saat içindeki ve bir ay sonraki kan amonyak de¤erleri ölçülmüfl; bu de¤erler birbirleriyle ve kontrol grubunu oluflturan ateflli enfeksiyon geçiren on çocu¤un ateflli dönemdeki kan amonyak de¤erleriyle karfl›laflt›r›lm›flt›r. Basit ve komplike febril konvülziyon geçiren hastalar›n konvülziyon son-ras› ilk k›rksekiz saat içindeki kan amonyak düzeyleri, komplike feb-ril konvülziyonlu grupta daha belirgin olmak üzere kontrol grubun-dan yüksek bulunmufltur. Basit ve komplike febril konvül-ziyonlulardan elde edilen verilerin birbirleriyle karfl›laflt›r›lmas›nda ise istatistiksel aç›dan anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Her iki kon-vülziyonlu grubun bir ay sonraki de¤erleri ile kontrol grubu aras›n-da aras›n-da anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Febril konvülziyon sonras› hastalarda saptad›¤›m›z hiperamonyeminin üre siklusu enzimlerin-den bir veya birkaç›n›n konvülziyona ba¤l› k›smi yetersizli¤ine veya inhibisyonuna ya da amonya¤›n merkezi sinir sisteminden glutamin yoluyla uzaklaflt›r›lmas›ndaki bir inhibisyona ba¤l› olabilece¤i düflü-nülmüfl, bu enzimlerin ölçümlerini içeren kapsaml› çal›flmalar›n bu konuda yol gösterici olabilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.

A

Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Febril konvülsiyon, hiperamonyemi, kan amonyak düzeyi.

S

Suummmmaarryy

Twelve children with simple and thirteen children with complicated febrile convulsions (FC) between the ages five months - five years of age constituted our study group. Blood ammonia levels of these children were evaluated during the first fourty-eight hours of the convulsions and were compared to the blood ammonia levels of ten children serving as our control group who applied to our clinic with complaint of infection presenting with fever. The blood ammonia le-vels of both simple and complicated febrile convulsions were found to be higher than the control group. The difference was observed to be higher in complicated febrile convulsions. The difference betwe-en the simple and complicated febrile convulsions groups was not statistically significant. We concluded that the high levels of ammo-nia may be the result of partial insufficiency or inhibition of urea cycle enzymes secondary to febrile convulsions, as to inhibition of the elimination of ammonia from the central nervous system via glu-tamine. We assumed that studies evaluating enzyme concentrations may be significant in explaining the pathogenesis.

K

Keeyy wwoorrddss:: Febrile convulsions, hyperammonemia, blood ammonia levels

(2)

lomber ponksiyon ile elde edilen BOS’n›n incelenmesi sonucunda konulmufltur. 38°C’nin alt›ndaki aksiller atefl seviyelerinde geçirilen konvülziyonlar afebril konvülzi-yon olarak de¤erlendirilmifltir.

15 dakikadan uzun süren, 24 saat içinde tekrarlayan, fokal özellik gösteren konvülziyonlar ile anormal EEG bulgusu olan hastalar, komplike FK geçirmiﬂ kabul edildi. Varolan herhangi bir metabolik bozuklu¤u ortaya ç›-karmak ve bu arada tedaviyi yönlendirmek amac›yla konvülziyon geçiren tüm hastalar›n tam kan say›m›, lö-kosit formülü yap›ld›, serum Na, K, Cl, Ca, Mg, P, üre, ﬂeker, AST, ALT düzeylerine bak›ld›.

Kontrol grubunda ise infeksiyon oda¤›n› tespite yö-nelik olarak tam kan say›m›, lökosit formülü, tam idrar tetkiki ve akci¤er grafisi incelendi.

Basit ve komplike FK’lu 25 hastan›n konvülziyon sonras› ilk 48 saat içinde ve konvülziyondan 1 ay sonra-ki kan amonyak düzeyleri tespit edildi. Kontrol grubun-da ise ateflli dönemde kan amonyak düzeylerine bak›ld›. Kan amonyak düzeyi ölçümleri Haydarpafla Numune Hastanesi Biyokimya Laboratuvar›nda tam kanda indo-fenol veya Berthelot reaksiyonu prensibi kullan›larak 630 nm’de direkt kalorimetrik ölçüm yöntemiyle yap›ld›. Numune al›nd›¤› andan itibaren buzlu tüp içinde labora-tuvara gönderildi ve bekletilmeden çal›fl›ld›. Laboratuva-r›n normal kan amonyak de¤erleri 30-86 mcg/dl idi.

Gruplar aras›ndaki karﬂ›laﬂt›rmalarda student-t ve χ2

testi kullan›ld›.

Bulgular

1.1.1996-30.6.1996 tarihleri aras›nda Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini-¤i’ne febril konvülziyon flikayeti ile baflvuran 25 çocu-¤un 12 tanesi (%48) basit FK geçirmiflti. Bunlardan 9 ta-nesi (%75) erkek, 3 tata-nesi (%25) k›z olup, erkek/k›z ora-n› 3/1 idi. Yafllar› 1-5 yafl aras›ndayd›. Yafl ortalamas› 2.67±1.37 y›l bulundu.

Febril konvülziyonlu hastalardan 13 tanesi (%52) ise komplike FK geçirmiflti. Bunlar›n 8’i (%62) erkek, 5’i (%38) k›z idi. Erkek/k›z oran› 1.6/1 idi. Yafllar› 8 ay -4 yafl aras›ndayd›. Yafl ortalamas› 1.59±0.95 y›l bulundu.

Kontrol grubu olan, ateflli enfeksiyon geçiren 10 çocu¤un 7’si (%70) erkek, 3’ü (%30) k›z idi. Yafllar› 5 ay -5 yafl aras›nda olup, yafl ortalamas› 1.97±1.-56 y›l bulun-du. Toplam 25 konvülziyonlu çocu¤un 17’si (%68) er-kek, 8’i (%32) k›z olup, erkek/k›z oran› 2.12/1, yafl orta-lamas› ise 2.1±1.26 idi.

Ateﬂ, basit FK’lu hastalar›n 9’unda (%75) üst solu-num yolu enfeksiyonu’na (ÜSYE) ba¤l› idi. 1 hastada (%8.3) akut otitis media (AOM), 1 hastada (%8.3) akut gastroenterit (AGE), 1 hastada da (%8.3) pnömoni sap-tand›.

Ateﬂ, komplike febril konvülziyonlu hastalar›n 10’unda (%76.9) ÜSYE, birinde AOM (%7.6), ikisinde (%16.5) bronkopnömoni’ye ba¤l› idi.

Ateﬂli enfeksiyon geçiren 10 çocu¤un ise 4’üne (%40) ÜSYE, 3’üne (%30) bronkopnömoni, 2’sine (20) pnömoni, 1 ine (%10) akut bronﬂit tan›s› kondu (Tablo 1).

T

Taabblloo 11Tüm konvülziyonlu hastalarda ateﬂ nedenleri da¤›l›m›

Konvülziyonlu 25 hastan›n 2’sine (%8) tan› için lom-ber ponksiyon yap›ld› ve BOS incelemeleri normal bu-lundu.

6 hastaya ise (24) konvülziyonu izleyen 10. günden sonra EEG çekildi. Bunlar›n 4 tanesi (%66.6) normal olarak de¤erlendirildi. 1 tanesinde hemisferlerde yayg›n organizasyon bozuklu¤u, 1 tanesinde sol temporal bölge-de dizorganizasyon saptand›.

Tüm konvülziyonlu hastalarda ay›r›c› tan› için bak›-lan serum Na, K, Cl, Ca, Mg, üre, ﬂeker, AST, ALT dü-zeyleri normal bulundu.

Toplam 25 konvülziyonlu çocu¤un konvülziyonu iz-leyen ilk 48 saat içindeki kan amonyak düzeyleri ortala-mas› 90.28±17.93 mcg/dl, 1 ay sonraki kan amonyak dü-zeyleri ortalamas› ise 73±24 mcg/dl idi (Tablo 2)

Basit FK’lu 12 hastan›n 8’inde (%66.6) konvülziyo-nu izleyen ilk 48 saat içindeki kan amonyak düzeyi nor-mal s›n›rlar›n üzerinde bulundu, bu grupta kan amonyak düzeyi ortalamas› 86.75±16.06 mcg/dl idi.

Ayn› grubun 1 ay sonraki kontrollerinde ise 9 hasta-n›n (%41.6) kan amonyak düzeyi normalin üstünde bu-lundu, ortalamas› 67.75±25.02 mcg/dl olarak hesapland›.

T

Taabblloo 22Basit FK’lu hastalar›n genel özellikleri, konvülziyon sonras›

Ateﬂ Nedenleri

ÜSYE

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu Otitis Media Akut Gastroenterit Olgu Say›s› 19 3 2 1 % 76 12 8 4 Tan› ÜSYE ÜSYE ÜSYE Pnömoni ÜSYE ÜSYE ÜSYE ÜSYE AGE ÜSYE ÜSYE AOM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ad› Soyad› M.K. B.K. ‹.K. A.Y. Y.E.S. R.Ç. M.A. E.F. B.C. E.fi. E.Z. B.K. Yafl› 3 yafl 2 yafl 1 yafl 2 yafl 4 yafl 2 yafl 4 yafl 3 yafl 4 yafl 1 yafl 5 yafl 1 yafl Cins K›z/ Erkek Erkek K›z Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek K›z K›z Erkek Erkek Konvülziyonu izleyen 48 saat içindeki kan

NH3düzeyi mcg/dl 97 92 88 48 117 96 70 96 61 90 82 104 Ort. 86.75±16.06 Konvülziyondan 1 ay sonraki NH3 düzeyi mcg/dl 88 87 40 36 95 80 32 60 40 88 69 98 Ort. 67.75±25.02

(3)

ilk 48 saat içindeki ve 1 ay sonraki kan amonyak de¤erleri

Komplike FK’lular grubunda ise 13 hastan›n 9’unda (%69.1) konvülziyonu izleyen ilk 48 saat içindeki kan amonyak düzeyi normal s›n›rlar›n üzerinde bulunmuﬂ olup ortalamas› 93.53±16.92 mcg/dl idi (Tablo 3).

T

Taabblloo 33 Komplike FK’lu hastalar›n genel özellikleri, konvülziyon sonras› ilk 48 saat içindeki ve 1 ay sonraki kan amonyak de¤erleri

Ayn› grubun 1 ay sonraki kontrol de¤erlerinden 8’i (%61.6) normal s›n›rlar›n üzerinde olup ortalama de¤er 77.84±22.93 idi.

Kontrol grubunu oluflturan ve ateflli enfeksiyon geçi-ren 10 çocu¤un ateflli dönemdeki kan amonyak düzeyle-ri ise 2 çocukta (%20) normalin üzedüzeyle-rinde olup, ortalama de¤er 57.6±24.44 mcg/dl olarak bulundu (Tablo 4).

T

Taabblloo 44 Ateﬂli enfeksiyon geçiren kontrol grubunun genel özellikleri, ateﬂli dönemde al›nan kan amonyak de¤erleri

Tüm FK’lu hastalar›n konvülziyonu izleyen ilk 48 sa-at içindeki kan amonyak de¤erleri ortalamas›, kontrol grubunun kan amonyak de¤erleri ortalamas›ndan anlam-l› derecede yüksek bulundu (p=0.0001).

Basik FK’lu hastalar›n ilk 48 saat içindeki kan amon-yak düzeyleri ortalamas› kontrol grubundan yine anlam-l› derecede yüksek bulundu (p=0.0051).

Komplike FK’lu hastalar›n konvülziyonu izleyen ilk 48 saatteki kan amonyak de¤erleri ortalamas› da kontrol grubundan anlaml› derecede yüksek bulundu (p=0.004). Basit ve komplike FK’lu hastalar›n konvülziyon son-ras› ilk 48 saat içindeki amonyak düzeyleri ason-ras›nda an-laml› farkl›l›k yoktu (p=0.35).

Yine tüm FK’lu hastalar›n konvülziyondan 1 ay son-raki kan amonyak düzeyleri kontrol grubu ile karﬂ›laﬂt›-r›ld› ve farkl›l›k bulunmad› (p=0.09).

Basit FK’lu hastalar›n konvülziyonu izleyen ilk 48 saat içindeki kan amonyak de¤erleri, 1 ay sonraki de¤er-lere göre anlaml› oranda yüksek bulundu (p=0.04).

Komplike FK’lu hastalar›n konvülziyon sonras› 48 saat içindeki ve 1 ay sonraki kan amonyak de¤erleri ara-s›nda anlaml› bir fark bulunmad› (p=0.05).

ﬁ

ﬁeekkiill 11 Basit febril konvülzisyon geçiren hastalar›n kan amonyak de¤erleri

ﬁ

ﬁeekkiill 22 Komplike febril konvülziyon geçiren hastalar›n kan amonyak de¤erleri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ad› Soyad› U.U. S.G. B.G. M.Ö. C.U. B.E. D.A M.A. ‹.D. S.G. fi.K. K.Ö. M.Ç. Yafl› 1 yafl 2 yafl 8 ayl›k 15 ayl›k 9 ayl›k 11 ayl›k 2.5 yafl 1.5 yafl 2.5 yafl 14 aylik 1.5 ay 11 aylik 4 yafl Cins K›z/ Erkek Erkek Erkek K›z Erkek Erkek K›z K›z Erkek Erkek K›z K›z Erkek Erkek Tan› ÜSYE ÜSYE ÜSYE ÜSYE Bronko-pnömoni Bronko-pnömoni ÜSYE ÜSYE ÜSYE ÜSYE AOM ÜSYE ÜSYE Konvülziyonu izleyen 48 saat içindeki kan NH3 düzeyi mcg/dl 107 97 96 90 98 91 125 76 82 61 83 118 92 Ort. 93.53±16.92 Konvülziyondan 1 ay sonraki NH3düzeyi mcg/dl 94 92 94 87 65 60 90 108 36 88 38 64 96 Ort. 77.84±22.93 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ad› Soyad› fi.Ç. E.B. fi.U. Y.U. Ü.Ç. M.G. T.T. ‹.A. F.K. K.T. Yafl› 10 ayl›k 4 yafl 2 yafl 6 ayl›k 2.5 yafl 5 yafl 5 ayl›k 14 ayl›k 9 ayl›k 2.5 yafl Cins K›z/ Erkek K›z K›z K›z Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Tan› ÜSYE ÜSYE ÜSYE Bronkopnömoni Akut bronflit Pnömoni Bronkopnömoni Pnömoni Bronkopnömoni ÜSYE Ateflli dönemdeki kan NH3düzeyi mcg/dl 61 26 98 48 57 87 38 82 48 31 Ort. 57.6±24.44

(4)

Tart›ﬂma ve Sonuç

Konvülziyonlarda amonya¤›n eliminasyonunda gö-revli baz› enzimlerin k›smi inhibisyonuna ba¤l› olabile-ce¤i ileri sürülen hiperamonyemi geliﬂti¤i bildirilmiﬂtir.

Fakat literatürde araflt›rd›¤›m›z kadar›yla febril kon-vülziyonlar ile serebral ve sistemik amonyak metaboliz-mas› aras›ndaki iliflkileri ve etkileflimi inceleyen çal›flma yok denecek kadar azd›. Bu nedenle elde etti¤imiz veri-lerden amonyak metabolizmas›n› göz önünde bulundura-rak bir tak›m sonuçlar ç›kartmaya çal›flt›k.

Çal›flmam›zda gerek basit gerek komplike tüm febril konvülziyonlu hastalar›m›z›n konvülziyon sonras› ilk 48 saat içindeki kan amonyak düzeylerini, ateflli enfeksiyo-nu olan kontrol grubuenfeksiyo-nun atefl s›ras›ndaki kan amonyak düzeylerinden anlaml› derecede yüksek bulduk. Bu an-laml› yükseklik komplike FK’lu grupta daha ileri düzey-de idi. Böylece FK’lu hastalardaki konvülziyon sonras› amonyak düzeyi yüksekli¤inin febril hastal›kça olufltu-rulmad›¤›n›, bundan konvülziyonun kendisinin sorumlu oldu¤unu düflündük.

Literatürde de konvülziyona sekonder hiperamonye-mi geliﬂti¤ini gösteren çal›ﬂmalar vard›.1 _{Jensen ve}

arka-dafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada grand mal epi-lepsi nöbetlerinden sonraki ilk üç satte kan amonya¤›n›n yükseldi¤i ve nöbetten 24 saat sonra normale döndü¤ü bildirilmifltir.2

Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde Aksoy ve arkadafllar›-n›n3 _{yapt›¤› bir çal›flmada da basit ve komplike febril}

konvülziyon geçiren çocuklar›n ilk üç gün içindeki ve-nöz plazma amonyak düzeyleri, ateflli enfeksiyonlu ve sa¤l›kl› iki ayr› kontrol grubunun plazma amonyak dü-zeylerinden anlaml› derecede yüksek bulunmufltur. Bu çal›flmada, ateflli enfeksiyon geçiren ve sa¤l›kl› kontrol gruplar› birbirleriyle karfl›laflt›r›lm›fl, farkl›l›¤›n saptan-mamas›, hiperamonyemiden ateflin de¤il, konvülziyonun sorumlu oldu¤u fleklinde de¤erlendirilmifltir. Ayn› çal›fl-mada bizim çal›flmam›zda oldu¤u gibi konvülziyonu iz-leyen amonyak düzeyleri komplike FK’lularda basit FK’lulara göre çok daha yüksek bulunmufltur.

Çal›flmam›zda basit ve komplike FK’lu hastalar›n konvülziyon sonras› kan amonyak düzeylerini birbirle-riyle de karfl›laflt›rd›k ve istatistiksel aç›dan anlaml› bir fark bulamad›k. Buna dayanarak kan amonyak düzeyi öl-çümünün basit ve komplike FK ay›r›m›nda bir kriter ola-rak ele al›namayaca¤›n› düflündük.

Aksoy ve arkadaﬂlar›3_{basit ve komplike FK’lu}

hasta-lar›n bir ay sonraki venöz plazma amonyak düzeylerini de ölçmüfller ve yine kontrol gruplar›ndan anlaml› dere-cede yüksek bulmufllard›r. Bu çal›flmada konvülziyon sonras› de¤erler, bir ay sonraki de¤erlere göre basit FK’lu grupta ileri derecede anlaml› yüksek, komplike

febril konvülziyonlu grupta ise anlaml› derecede yüksek bulunmufl, buna dayanarak konvülziyonlardan bir ay sonra da amonyak yüksekli¤inin devam etti¤i ancak ba-sit FK’lu grupta belirgin düflüfl oldu¤u, komplike FK’lu grupta ise yüksekli¤in sürdü¤ü bildirilmifl, bunun da komplike FK’larda devam eden subklinik deflarjlara ba¤-l› olabilece¤i ileri sürülmüfltür.

Bizim çal›flmam›zda tüm FK’lu hastalar›n konvülzi-yondan bir ay sonraki kan amonyak düzeyleri ile kontrol grubunun amonyak düzeyleri aras›nda anlaml› bir farkl›-l›k saptanmam›flt›r. Ancak basit FK’lularda, konvülziyo-nu izleyen kan amonyak düzeylerinin bir ay sonraki de-¤erlerden anlaml› oranda yüksek bulunmas›, buna karfl›n komplike FK’lu grupta çok anlaml› bir yüksekli¤in sap-tanamam›fl olmas›, komplike febril konvülziyonlularda amonyak düzeyi yüksekli¤inin bir ay sonra da devam et-ti¤i tezini destekler niteliktedir. Olgu say›s›n›n artt›r›lma-s› ile bu alanda daha anlaml› istatistiksel sonuçlar ortaya ç›kabilir.

Konvülziyonlar sonras› kan amonyak düzeyindeki yükselme amonya¤›n organizmadan uzaklaﬂt›r›lmas›n-dan sorumlu üre siklüsü enzimlerinden (karbamil fosfat sentetaz, ornitin transkarbamilaz, orgininosüksinat sente-taz, orgininosüksinat liyaz, arginaz) bir veya birden faz-las›nda konvülziyona ba¤l› geçici k›smi yetersizlik ve in-hibisyon geliﬂmesine ba¤l› olabilir.

Bir baflka neden yine amonya¤›n eliminasyonunda önemli rol alan glutamin oluflumunun, glutamin sentetaz aktivitesinin konvülziyona ba¤l› olarak oluflan k›smi geçici inhibisyonu nedeniyle engellenmesi olabilir.

Glutamik asit ve amonya¤›n birleflerek glutamin oluflturmas› organizmada yayg›n olarak bulunan gluta-min sentetaz enzimi arac›l›¤›yla, magnezyum ve yüksek enerjili fosfat varl›¤›nda gerçekleflmektedir. Bu nedenle bu enzimin k›smi yetersizli¤i ve inhibisyonunda, gluta-min oluflumu engellenerek, gerek plazmada gerek MSS’de amonyak düzeyi yükselecektir. Amonya¤›n glu-tamin yoluyla MSS’den uzaklaflt›r›labilmesi için alfa-keto glutarat yoluyla oluflan glutamat’a ihtiyaç vard›r. Bir yandan glutamin sentezi için yüksek enerjili fosfat kullan›m›, di¤er yandan, glutamat oluflumu için gerekli alfa-keto glutarat’›n kullan›m›n›n art›fl›n›n yol açt›¤› beyin hücresi (TCA) tri-karboksilik asit döngüsünde

ak-sama ve enerji kayb›; beyin metabolizmas›nda ve O2

utilizasyonunda azalmaya yol açarak konvülziyona ze-min haz›rlamaktad›r.

Glutamat’›n ayr›ca eksitatör nörotransmitter etkisi de vard›r.

Böylece hiperamonyemide konvülziyonlar aç›s›ndan bir k›s›r döngü oluﬂmaktad›r ki; komplike febril konvül-ziyonlardaki uzun süren hiperamonyemi bu durumda önem kazanmaktad›r.

(5)

Farelerde yap›lan bir çal›flmada pilokarpin ve lityum ile oluflturulan status epilepticus’larda status öncesine göre BOS glutamat düzeyinin artt›¤› gözlenmifltir.4

Sonuç olarak febril konvülziyonlarda saptad›¤›m›z konvülziyon sonras› belirgin kan amonyak düzeyi yük-sekli¤inin mekanizmas› tam aç›klanamad›¤›ndan, yukar›da sözünü etti¤imiz enzimlerin ölçümlerini içeren kapsaml› çal›ﬂmalar›n bu konuda bize ›ﬂ›k tutaca¤› sonu-cuna vard›k.

Kaynaklar

1

1.. KKaarrttee HH,, NNiillyy VV.. Postkonvulsive Hyperammonemie. Klin-Wochenschr 1976; 54(4): 185-6.

2

2.. JJeennsseenn JJPP,, FFoollddssppaanngg AA.. Natural history of epileptic seizures. Epilepsia 1983; 24: 297-312.

3

3.. AAkkssooyy TT.. Febril konvülziyonlar ile amonyak metabolizmas› aras›ndaki iliﬂkilerin incelenmesi. Uzmanl›k Tezi, Cerrahpaﬂa T›p Fak. ‹stanbul, 1993.

4

4 .. WWaallttoonn NNYY,, GGuunnaawwaann SS,, TTrreeiimmaann SSDD.. Brain aminoacid concentration changes during status epilepticus induced by lithium and pilocarpin. Exp-Neurol1990; 108(1): 61-70.

Gelifl tarihi: 07.03.1997 Kabul tarihi: 10.04.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Uz. Dr. Sibel Aka

Haydarpaﬂa Numune Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i Kad›köy - ‹STANBUL