PR‹MER PYOJEN‹K PSOAS ABSES‹: OLGU SUNUMU
PRIMARY PYOGENIC PSOAS ABSCESS: CASE REPORT
Gülseren AK MD*, Ebru ALEMDARO⁄LU MD*, Deniz CILIZ MD**, Kürflat ÖZORAN MD*
* Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ** Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤i,
Fiziksel T›p 2003; 6(2): 33-35
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Psoas absesi nadir görülen, akla getirilmedi¤i sürece güç tan› konabilen bir klinik tablodur. Klinik bulgular› kalçan›n septik artriti ile benzerlik gösterir. Teda-vide gecikme artm›fl morbidite ve mortalite oranlar› ile iliflkilidir. Bu yaz›da 63 yafl›nda fliddetli kalça a¤r›s› nedeniyle baflvuran ve MRG ile psoas kas›nda ab-se tespit edilen bir olgu tart›fl›ld›.
Anahtar kelimeler: Psoas absesi, kalça artriti SUMMARY
Psoas abscess is a rare clinical situation which if not considered the diagnosis is very difficult. The clinical features are similar to septic arthritis of the hip. The delay of the treatment is releated with high morbidity and mortality rates. In this section a case 63 years old with severe hip pain which an abscess in the psoas muscle was determined by MRI is discussed.
Key words: Psoas abcess, hip arthritis
G‹R‹fi
Psoas›n piyojenik absesi (PA) nadirdir, yüksek oranda mortali-te ve morbidimortali-te ile seyreder ve genelde abdominal, retroperi-toneal lenf nodlar›n›n enfeksiyonu ile iliflkili olarak ortaya ç›-kar. Nonspesifik sinsi bafllang›ç ve klini¤inin farkl›l›¤› yanl›fl teflhis veya tan›n›n gecikmesine neden olur(1). Psoas kas›n›n derin lokalizasyonu ve tablonun primer kalça hastal›klar›n›n semptomlar›na benzemesi tan›y› zorlaflt›r›r(2). Burada fliddetli kalça a¤r›s› ile gelerek primer pyojenik psoas absesi teflhis edi-len bir olgu sunumu yapt›k.
OLGU
63 yafl›nda erkek hasta; sekiz gün önce ani bafllayan sa¤ kal-çada ›s› art›fl›, sa¤ baca¤a ve gluteal bölgeye do¤ru yay›lan a¤-r›, hareket k›s›tl›l›¤› ve atefl flikayetleri ile klini¤imize baflvur-du. Travma öyküsü yoktu. Özgeçmiflinden büyük ve küçükbafl hayvanc›l›k yapt›¤› ve taze peynir yedi¤i ö¤renildi. Hastan›n ölçülen atefli 37.8°C idi. Fizik muayenede sa¤ kalçan›n ekstan-siyon, abduksiyon ve adduksiyonu fliddetli a¤r› nedeniyle k›-s›tl›yd›. Fleksiyonu tam hareket aç›kl›¤›nda ve a¤r›s›zd›. A¤r› nedeniyle yürüyemeyen hasta kalças›n› fleksiyonda tutma e¤i-limindeydi. Di¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar
tetkiklerinden ESR: 61 mm/saat (6-15), CRP:197 mg/L (0-5), Hb: 13.6 gr/dl, Lökosit: 13800 K/uL idi. Periferik yaymada %85 parçal› hakimiyeti mevcuttu. Kan, idrar, bo¤az ve gaita kültür-lerinde üreme olmad›. Rutin biyokimyasal incelemeler normal-di. Brucella testleri negatifti. Radyolojik tetkiklerden, kalça ve lomber iki yönlü direk grafileri normaldi. Sa¤ kalçan›n manye-tik rezonans görüntülemesinde (MRG) sa¤ iliakus kas›nda ve psoas kas› distalinde 58x84mm’lik abse formasyonu izlendi. Sakroiliak ekleme komflu sa¤ iliak kanat posterior kesimde ve sa¤ gluteal kaslarda enfeksiyöz prosese sekonder ödem mev-cuttu (Resim1). Abdominopelvik ultrasonografi (USG) normal-di. Hastaya psoas absesi tan›s› konuldu. Cerrahi olarak genel anestezi alt›nda psoas›n derininde pürulan abse direne edildi. Abse mayiinden al›nan kültürde metisilline dirençli Staphylo-coccus aereus üremesi üzerine amoxicillin trihidrat ve potas-yum klavulonat 1000 mg 2x1/gün baflland›. Tedaviye h›zla cevap veren hastan›n, bir hafta sonra CRP de¤eri 197mg/lt’-den 34 mg/lt’ye geriledi. Kalça a¤r›s› kalmayan hasta bir ay sonra kontrole gelmesi önerilerek taburcu edildi. Bir ay son-ra kontrol edilen hastada nüks görülmedi.
Ak ve Ark.
TARTIfiMA
Psoas absesinin (PA) insidans› tam olarak bilinmemekle bera-ber y›ll›k 12 yeni olgu olarak bildirilmektedir (3). En s›k Po-ubart’s ligamentin hemen üstünde ön k›s›mda lokalizedir. Ab-se adduktör üçgene do¤ru yay›l›r ve uylu¤un proksimal par-ças›nda lokalize olur(4). Klinik olarak kalçada fleksiyon defor-mitesi, Poubart’s inguinal ligamentin tam yukar›s›nda yumuflak doku hassasiyeti, atefl, halsizlik ve afl›r› zay›fl›k ile karakterize-dir. Klasik semptom triad› ise kar›n veya bel a¤r›s›, topallama ve atefltir (5). Bizim hastam›zda da fliddetli kalça a¤r›s›, a¤r› nedeniyle yürüyememe ve atefl vard›. Psoas absesinde kalça-n›n iç rotasyonu ve ekstansiyonu psoas kas›n› gerer ve a¤r›ya sebep olur. A¤r› bele veya kalçaya do¤ru yay›l›r. Kalçan›n flek-siyon, abdukflek-siyon, d›fl rotasyon veya adduksiyonu ile a¤r› ha-fifler. Baca¤›n bu pozisyonu psoatik bacak diye adland›r›l›r. Tek tarafl› kas kontraksiyonuna sekonder olarak skolyoz geli-flebilir(4). Bizim hastam›z da fliddetli a¤r› nedeniyle kalças›n› fleksiyonda tutuyor, ekstansiyona getiremiyordu.
PA primer ve sekonder olarak s›n›fland›r›l›r. Primer PA pyoje-nik veya hematojen yay›l›mla karakterizedir. Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Kar›n içinde hematom oluflturan travma ve-ya endovenöz enfeksiyonlarla da iliflkili olabilece¤i ileri sürül-mektedir(6). Asya ve Afrika’daki geliflmekte olan ülkelerde primer PA daha s›k (%99) görülmektedir(7) Abse kültüründe üretilen en s›k organizma Staphylococcus aureustur (%88). Ay-r›ca Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus
pneumonian›nda etken oldu¤u olgular bildirilmifltir (2-8). Bi-zim hastam›z›n da abse kültüründe staphylococcus aureus üredi. Olgular›n büyük bir k›sm›nda enfeksiyon oda¤› gizli olup tespit edilememektedir. Bizim olgumuzda da abseye et-ken olan enfeksiyon oda¤› tespit edilemedi. En s›k gençlerde görülen PA’da kad›n erkek oran› tart›flmal›d›r. Abse lokalizas-yonunun hangi tarafta daha s›k oldu¤u ile ilgili aç›k bir bilgi yoksa da daha s›k sa¤ tarafta lokalizasyon gösterdi¤i ve nadi-ren çift tarafl› görüldü¤ü bildirilmektedir (9).Bizim olgumuz-da abse sa¤ tarafta lokalizasyon göstermekteydi.
Sekonder PA en s›k gastrointestinal sistem patolojilerine ikin-cil (divertikülit, karsinoma, apandisit, Crohn hastal›¤›) gelifl-mektedir. Amerika ve Avrupa’da en s›k görülen tiptir. En s›k etken mikroorganizma olarak aerobik ve anaerobik gram ne-gatif bakteriler gösterilmektedir. Direk organ komflulu¤u ile yay›l›m s›kt›r. Etiyolojide az s›kl›klada olsa renal patolojiler, kronik lösemi, pankreatit ve postoperatif dönem ve intravenöz ilaç ba¤›ml›l›¤› da sorumlu tutulmaktad›r ( 7-9)
Çok yak›n bir zamana kadar sekonder PA’n›n en büyük sebep-lerinden biri olarak bilinen omurga tüberkülozunun (TBC) s›k-l›¤› etkin tedavi uygulamalar› ile azalt›lm›flt›r. Buna ra¤men yi-ne de son y›llarda ekstrapulmoyi-ner TBC ve TBC absesi, HIV ile enfekte hastalarda yüksek oranlarda bulunmaktad›r (2-10). Primer kalça hastal›¤› ve PA aras›nda ay›r›c› tan›y› yapmak çok önemlidir. ‹lk semptom ve bulgular s›kl›kla kalçan›n primer hastal›klar›n› (osteoartrit, inflamatuar artrit, septik artrit, k›r›k) düflündürür ve do¤ru teflhisi geciktirir. Bizim olgumuzda bafl-lang›çta kalça artriti olarak düflünülmüfltü. Tan›da rutin labora-tuar incelemeleri nadiren faydal›d›r. Hastalar›n ço¤unda ane-mi, lökositoz, ESR yüksekli¤i vard›r(9). Bizim hastam›zda da ESR yüksekli¤i ve lökositoz mevcuttu. Konvansiyonel radyolo-jik tetkikler PA tan›s›nda s›kl›kla faydas›zd›r. Direk kar›n grafi-sinde diafragmada yükselme ve psoas kas gölgegrafi-sinde genifl-leme, etkilenen tarafta skolyoz ve gaz art›fl› gözlenebilir. Özel-likle semptomlar› nonspesifik olan hastalarda abdomino-pel-vik USG, bilgisayarl› aksiyal tomografi (BT), Galyumlu radyo-nüklid görüntüleme ve MRG absenin erken tan›m› ve lokali-zasyonunun belirlenmesinde faydalan›lan tetkiklerdendir. Ab-domino-pelvik USG teflhiste kullan›lan en iyi tarama yöntem-lerinden birisidir. Kolay uygulama ve ucuz olmas› avantajlar›-d›r. Psoas absesinde kas›n normal homojen eko paterni distor-siyon nedeniyle hipoekoik olmaya bafllar. Fakat çok küçük
34
Resim 1. Sa¤da iliakus kas›nda ve psoas kas› distalinde internal septasyon-lar gösteren abse formasyonu.
35 Primer Pyojenik Psoas Absesi
lezyonu veya yayg›n flegmonu veya barsakta gaz nedeniyle olan t›kan›kl›¤› ay›rt edemeyebilir. En faydal› oldu¤u yer USG eflli¤inde i¤ne aspirasyonu veya kateterle abse direnaj›n›n ya-p›lmas›d›r (11). Bilgisayarl› aksiyal tomografi absenin teflhisin-de çok daha duyarl›d›r. Fakat ya¤ kitlesi az olan çocuklarda yumuflak dokularda kontrast› azal›r, bu ise keskinli¤i etkiler (12). MRG ise hem anatomik yap›lar› hem de patolojik anor-malikleri iyi tan›mlamas› nedeni ile en iyi yöntemdir(13). Bi-zim olgumuzda kar›n USG normaldi. MRG ile tan› koyuldu. PA bafllang›c› sinsidir. Teflhis edildi¤i anda tedavisine bafllan-mal›d›r. Tan›daki gecikmeler nedeniyle hastalar›n ço¤u septik flok veya atefl nedeniyle ölmektedir(4). Tedaviye etken olan mikroorganizmaya en duyarl› antibiyotiklerle bafllan›r. Fakat alt›n standart, absenin direnaj›d›r. Morbidite ve rekurrensleri önlemede çok daha etkili olan cerrahi drenaj›n iyileflmeyi h›z-land›rmadaki baflar› oran› ise %97’dir(9). Erken tan› ve tedavi-de ultrason eflli¤intedavi-de absenin perkutanoz drenaj› en etkili ve güvenilir alternatif yöntem olarak bildirilmektedir(11). Primer PA’n›n prognozu daha iyi ve mortalitesi sekonder PA’ya göre oldukça düflüktür. Drenaja daha iyi yan›t verir. Sekonder PA’da izole drenajla iyileflme %50’den fazlad›r. Direne edilmeyen PA’sinde ise mortalite nerdeyse %100’dür (2). Bizim olgumuz-da olgumuz-da cerrahi direnaj ve uygun antibiyotik teolgumuz-davisi ile tam iyi-leflme sa¤land›.
Sonuç olarak fliddetli kalça a¤r›s› ve atefli olan hastalarda özel-likle öyküde travma, intravenöz ilaç ba¤›ml›l›¤›, gastrointesti-nal patoloji, TBC ve AIDS varsa tan›da PA öncelikle düflünül-melidir. Erken tan› ve tedavi, mortalite, rekurrrensler ve hospi-talizasyonun uzamas›n›n önlenmesi için çok önemlidir.
REFERANSLAR
1. Godberg B, Hedges JR, Stewart DW. Psoas abscees. J Emerg Med 1984; 1: 533-7.
2. Malhotra R, Singh K.D, Bhan S. Primary pyogenic psoas abscess of the psoas muscle. J Bone Joint Surg 1992;74-A(2); 278-284.
3. Gruenwald I, Abrahamsonm J, Cohen O. Psoas abscess: case report and rewiev of the literature. J Urol 1992;147: 1624-6.
4. Stevenson E.O.S, Ozeran R.S. Retroperitoneal space abs-cess. Surg Gynec Obstet 1969; 128: 1202-1208.
5. Thomas A, Albert AS, Bhat S, Sunil K. Primary psoas abs-cess: diagnostic and therapeutic considerations. Br J Urol 1996; 78: 358-60.
6. Adam F, Jaziri S, Chauvin M. Psoas abscess complicating femoral nerve block catheter. Anesthesiology 2003; V 99 (1): 230-231.
7. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: world wide variations in etiology. World J Surg 1986; 10: 834-43.
8. Santaella RO,Fishman EK, Lipsett PA.Primary vs secon-dary iliopsoas absces: presentation, microbiology,and tre-atment. Arch.Surg 1995;130:1309-13
9. Filho G.J.L, Matone J, Arasaki C.H, Kim S.B, Mansur N.S. Psoas abcess: diagnostic and therapeutic considerations in six patients. Int Surg 2000; 85: 339-343.
10. Jhonson SC, Stamm CP, Hicks CB. Tuberculous psoas muscle abscess following chemoprophilaxis with isoni-asid in a patient with human immunodeficiency virus in-fection. Rev Infect Dis 1990;12:754-6.
11. Gupta S, Suri S, Gulati M, Singh P. Ilio-psoas abscess: per-cutaneous drainage under image guidance. Clin Radiol 1997; 52: 704-
12. Ralls P.W,Boswell W, Henderson R, Rogers W, Boger D, Halls J. CT of inflammatory disease of the psoas muscle. AJR: Am.J.Roentgenol. 1980,131:767-770
13. Lee JK,Gleezer HS.Psoas muscle disorders:MR ima-ging.Radiology 1986; 18:1189-93
YAZIfiMA ADRES‹ Dr.Gülseren Ak Cinnah cad. Mesnevi sok. 25/1
06690, Çankaya - Ankara Tel:(312) 4419566 Fax: (312) 4413354
