188
Ö Özzeett
Ankilozan spondilit ve romatoid artrit klinik görünümlerinin farkl›l›klar› nedeni ile ayn› hastada ay›r›c› tan›da s›kl›kla birlikte akla gelmezler, bu iki hastal›¤›n birlikte görülmesi de nadirdir. Ankilozan spondilit özellikle ka-d›nlarda daha farkl› klinik özellikler ile ortaya ç›kabilmekte ve periferik ek-lem tutulumu daha s›k görülebilmektedir. Bu makalede periferik simetrik eklem tutulumu ile beraber sakroiliak eklem ve omurga tutulumu olan bir kad›n olgu de¤erlendirilerek ay›r›c› tan› yap›ld›. S›k olmasa da bu iki hasta-l›¤›n ay›r›ca tan›da yer alabilece¤i veya birbirine efllik edebilece¤i ve ay›r›-c› tan›n›n zorlaflabilece¤i vurgulanmak istendi.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:188-90 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ankilozan spondilit, atipik periferik tutulum
S
Suummmmaarryy
Due to their different clinical characteristics ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis are not involved in the differential diagnosis of the same patient; they are rarely seen together. Ankylosing spondylitis can present with different clinical features and peripheral joint involvement in women. In this report we present a patient with sacroiliac and vertebral involvement with symmetric peripheral joint involvement. We want to emphasize that in some rare cases the differential diagnosis of ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis can be difficult or they can be seen together.Turk J Phys Med Rehab 2006;52:188-90
K
Keeyy WWoorrddss:: Ankylosing spondylitis, atypical peripheral involvement
Case Report / Olgu Sunumu
Berrin GÜNDÜZ, Belgin ERHAN, Salih BARAN, Muzaffer TOKLU
Sa¤l›k Bakanl›¤› 70. Y›l ‹stanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. FTR Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Atipik Periferik Eklem Tutulumlu Bir Ankilozan Spondilit Olgusu
An Ankylosing Spondylitis Case with Atypical Peripheral Joint Involvement
G
Giir
riifl
fl
Omurga ve sakroiliak tutulumun ön planda oldu¤u seronega-tif spondilartropatilerden ankilozan spondilit (AS) ile periferik eklemlerin kronik sinoviti ile karekterize romatoid artritin (RA) birlikte görülmesi nadirdir. Omurga ve sakroiliak eklemlerin tutu-lumu ile birlikte görülen simetrik periferik artritlerde ay›r›c› tan›-da sakroiliak eklemleri tutan RA veya periferik eklem tutulumu yapan AS de de¤erlendirilmelidir (1). Bu yaz›da omurga ve simet-rik perifesimet-rik eklem tutulumunu bir arada gösteren bir olguyu ir-deleyerek ay›r›c› tan› yapmay› amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u
K›rk sekiz yafl›nda bayan hasta her iki el, el bilek eklemlerin-de a¤r› ve flifllik, sol ayak bile¤ineklemlerin-de a¤r› ve flifllik, boyun, bel ve kalçalarda hareket k›s›tl›l›¤›, yürüme güçlü¤ü yak›nmalar› ile
po-liklini¤imize müracaat etti. Hastan›n öyküsünde 21 y›ld›r çeflitli merkezlerde AS tan›s› ile takip edildi¤i, uzun süredir boyun ve belde k›s›tl›l›¤› oldu¤u, 5 y›ld›r kalçalarda a¤r› ve k›s›tl›l›k nedeni ile yürümesinin güçleflti¤i ve çift kanedyen yard›m› ile yürüdü¤ü ö¤renildi. Medikal tedavi olarak 10 y›ld›r sulfasalazin ve indome-tazin kullanmakta olan hasta 2 ay önce her 2 el bile¤i ve el par-maklar›nda flifllik ve a¤r›, sol ayak bile¤inde flifllik ve a¤r›n›n bafl-lad›¤›n›, oldukça fliddetli olan bu yak›nmalar› nedeni ile günlük yaflam aktivitelerinin etkilendi¤ini, yürüyemedi¤ini ifade etmek-te idi. Israrla sorgulanmas›na ra¤men hastan›n yak›nmalar›n›n çocukluk döneminde bafllamad›¤› ve el ve ayaklarda ilk kez etki-lenme oldu¤u ö¤renildi.
Özgeçmiflinde 5 y›l önce geçirilmifl periferik tip fasiyal para-lizi d›fl›nda bir özelli¤i olmayan hastan›n soygeçmifli sorguland›-¤›nda 25 yafl›ndaki o¤lunun 10 y›ld›r juvenil romatoid artrit tan›-s› ile tedavi gördü¤ü ö¤renildi.
Olgunun fizik muayenesinde vital bulgular› normal s›n›rlarda,
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr Berrin Gündüz, Korukent Sitesi, C Blok D:14 Levent, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: 0212 442 22 00/1462 Faks: 0212 570 65 77 E-posta: berringunduz@superonline.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Ekim 2006 B
sistemik muayenesinde her iki akci¤erde ince raller d›fl›nda bul-gu yoktu. Lokomotor sistem de¤erlendirmesinde dorsal kifoskol-yoz mevcut, bel öne fleksiyonda duruyor; alt ekstremitelerde bi-lateral kalça ve dizlerde fleksiyon kontraktürü mevcut, kalça ha-reketleri her yöne ileri derecede k›s›tl›, diz fleksiyonlar› 80º-90º de k›s›tl› idi. Sol ayak lateral malleol alt›nda flifllik, ›s› art›fl› ve has-sasiyet saptand›. Lomber ve servikal omurga hareketleri tüm yönlere ileri derece k›s›tl›, el-yer mesafesi 33 cm, modifiye Scho-ber testi 1 cm, occiput-duvar mesafesi 13 cm, gö¤üs ekspansiyo-nu 2 cm olarak de¤erlendirildi (Resim 1). Üst ekstremitelerde her iki el bile¤i ve 2-3. metakarpofalengeal eklemlerde flifllik, pres-yonla hassasiyet, ›s› art›fl›, bilateral 2 ve 3. de daha belirgin ol-mak üzere tüm metakarpofalangeal eklemler (MKFE) ve proksi-mal interfalangeal eklemlerde (P‹FE) flifllik ve hassasiyet, inte-rosseöz kaslarda atrofi saptand› (Resim 2).
Hastan›n laboratuvar tetkiklerinde anemi saptand› (Hb 10,1 g/dl, Htc %32). Eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) 119 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 4,92 mg/dl, romatoid faktör (RF) negatif, açl›k kan flekeri, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri normal olarak de¤erlendirildi.
Hastan›n radyolojik tetkiklerinde bilateral sakroiliak eklem-lerde evre 4 sakroileit, bilateral koksofemoral eklemeklem-lerde ileri derecede simetrik daralma, lomber ve dorsal vertebralarda
ka-releflme, anterior ve posterior longitidunal ligaman kalsifikasyo-nu, sindesmofitler ve kemik yap›larda yayg›n osteopeni saptan-d›. Ayak grafisinde eklem aral›klar›nda daralma, el grafisinde karpal ve metakarpal eklemlerde daralma, her iki ulna stiloidin-de eroziv stiloidin-de¤ifliklikler mevcuttu (Resim 3).
Hastan›n fonksiyonel de¤erlendirmesi Steinbrocker Fonksi-yonel ‹ndeksine göre evre 3 olarak de¤erlendirildi.
Hasta AS'ye efllik eden RA ön tan›s› ile ileri tetkik ve tedavi amac› ile klini¤e yat›r›ld›.
Doku tiplendirmesi HLA B27 (+) saptanan, omurga tutulumu belirgin olan, özellikle ellerde ulna stiloid ç›k›nt›s› ve MKFE ve P‹FE tutulumu ile RA'ya benzerlik gösteren hastaya RF negatifli-¤i de de¤erlendirilerek atipik periferik eklem tutulumlu AS tan›-s› kondu. Medikal tedavisine methotreksat 10 mg/hafta, folik asit 1 mg/gün, osteoporoz nedeni ile risedronat, kalsiyum ve D vita-mini eklendi.
Hastan›n s›rt ve beline TENS, hidroterapi, su içi egzersizler, eklem hareket aç›kl›¤› ve germe egzersizleri yan›nda solunum egzersizleri verildi. Yak›nmalar› k›smen gerileyen, laboratuvar parametrelerinde düzelme (ESH: 59 mm/saat, CRP: 2,1 mg/dl) saptanan ve kalça artroplastisini kabul etmeyen hasta kontrolle-re gelmek üzekontrolle-re taburcu edildi.
Üç ila 6 ayl›k aralarla 2 y›ld›r poliklinik kontrolü ile takip edil-mekte olan hastada taburcu olduktan sonra el ve ayaklarda be-lirgin artrit bulgusu tespit edilmedi. Hasta halen çift ön kol des-tekli baston ile öne fleksiyonda yürüyor. Her iki kalçada 45º flek-siyon kontraktürü mevcut, kalça ve diz hareketleri tüm yönlerde ileri derecede k›s›tl› olup, el ve ayak eklemlerinde belirgin a¤r› ve flifllik geliflmedi.
T
Ta
ar
rt
t››fl
flm
ma
a
AS öncellikle sakroiliak eklemleri ve omurgay› tutan, kronik simetrik bir romatizmal hastal›kt›r. Omuz ve kalça d›fl›nda perife-rik eklem tutulumu nadirdir. Görüldü¤ünde ise genellikle hafif ve geçicidir, ço¤u hastada eklem deformitesi yapmadan düzelir (2). AS'de elde radyolojik de¤iflikliklerin oldukça nadir görüldü¤ü, ol-du¤unda ise minimal kemik tamiri ile birlikte olan küçük eroz-yonlar›n k›sa zamanda kemik ankilozu ile sonuçland›¤› bildiril-mektedir (3).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:188-90 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:188-90
Gündüz ve ark. Periferik Tutulumlu Ankilozan Spondilit
189
Resim 1. Hasta belden ante fleksiyon, diz ve kalçalarda fleksiyon postüründe.
Resim 2. Her iki el metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemlerde belirgin flifllik.
Fakat AS kad›nlarda daha farkl› klinik özelliklerle ortaya ç›ka-bilmekte ve periferik eklem tutulumu daha s›k görülmektedir (4). Ayr›ca RA'da görülenden daha silik olmakla birlikte AS'de de ul-na stiloidi, MKFE, proksimal ve distal interfalangeal eklemlerde periartiküler flifllik, jukstaartiküler osteoporoz, eklem aral›¤›nda daralma ve erozyon görülebildi¤i bildirilmektedir (5). Biz de ol-gumuzun periferik eklem tutulumlar›n› AS'nin atipik bir tutulu-mu olarak de¤erlendirdik. Periferik eklem tutulututulu-munun özellikle geliflen ülkelerde daha s›k görüldü¤ünün bildirilmesi de tan›m›z› desteklemektedir (2).
RA ise periferik eklemleri kronik, progresif ve simetrik olarak tutan, sistemik tutulumu da olan bir romatizmal hastal›kt›r. Omurga tutulumu servikal bölgede görülür, sakroiliak eklem tu-tulumu nadirdir (6). Olgumuzda özellikle el eklemlerinde simet-rik artrit ve RA'y› destekler radyolojik bulgular›n olmas› (özellik-le ulna stiloidinde erozyon) AS'nin periferik ek(özellik-lem tutulumu ya-n›nda RA tan›s›n› da akla getirmekteydi. Fakat olgumuzda omur-ga tutulumunun oldukça erken yaflta bafllam›fl ve tüm omuromur-gay› etkilemifl olmas›, ayr›ca sakroiliak eklemlerdeki tutulum, RF ne-gatifli¤i, subkutan nodüllerin olmamas› bizi RA tan›s›ndan uzak-laflt›rd›.
RA ve AS'nin birlikte görüldü¤ü de bildirilmifltir (7-11). HLA ile iliflkili olan bu iki hastal›¤›n çok s›k olmasa da birlikte görülebile-ce¤i bildirilmekte ve bazen bunun gözden kaçt›¤› da düflünül-mektedir (1,11). Hasta poliklini¤imize periferik simetrik eklem art-ritleri ile ilk baflvurusunda, ay›r›c› tan›lar içinde AS'ye efllik eden,
yeni ortaya ç›km›fl bir RA hastas› olabilece¤i de düflünülmüfltür. Hastan›n periferik tutulumlu AS tan›s› ile taburcu edildikten son-raki takip dönemlerinde de periferik küçük eklem bulgular›n›n devam etmemesi ve tekrarlamamas› bizi AS'ye efllik eden RA ta-n›s›ndan da uzaklaflt›rd›.
Olgunun tan›s›n›n do¤ru konmas› hekimi görülebilecek di¤er eklem tutulumlar› (örne¤in RA'l› bir hastada temporomandibuler eklem, vb) ve eklem d›fl› komplikasyonlar konusunda bilinçlendi-recek ve hastan›n fonksiyonel durumu konusunda yol gösterici olacakt›r.
Olgumuzun el eklemlerindeki etkilenme ileriki dönemde el fonksiyonlar›n› etkilememifltir. Yine de özellikle AS'nin bayan hastalarda periferik eklem tutulumu yapabilece¤i, bu bulgular›n kiflinin fonksiyonel durumunu ve yaflam kalitesini etkileyebilece-¤i göz önüne al›nmal›d›r. Bu bulgular›n erken dönemde saptan-mas› medikal tedavi ve rehabilitasyonun planlansaptan-mas›nda faydal› olacakt›r.
Romatoid artrit ve ankilozan spondilit ay›r›c› tan›da çok zor-luk çekilmeyen iki romatolojik hastal›k olsa da ender vakalarda ay›r›c› tan›da zorluk çekilebilece¤i veya her iki hastal›¤›n bir ara-da olabilece¤i unutulmamal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Scherak O, Seidl G, Kolarz G. Case report of a patient with coexistent rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Med Austriaca 1979;6:94-9 (abstract).
2. Khan AM. Clinical features of ankylosing spondylitis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt MH, editors. Rheumatology 3rd ed. Edinburg: Mosby; 2003: p. 1161-81.
3. Salonen DC, Brower AC. Seronegative spondylarthropaties: imaging. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt MH, editors. Rheumatology 3rd ed. Edinburg: Mosby; 2003. p. 1193-203. 4. Kabasakal Y. Spondilartiritler. In: Gümüfldifl G, Do¤anavflargil E,
editors. Klinik Romatoloji. ‹stanbul: Deniz Matbaas›; 1999. p. 441-65. 5. Resnick D, Niwayama G. Ankylosing Spondylitis. In: Resnick D,
editor. Bone and Joint Imaging. Phiadelphia, W. B. Saunders Company; 1992. p. 299-319.
6. Dilflen N. Romatoid Artrit. In: Karaaslan Y, editor. Klinik Romatoloji. ‹stanbul: Medikographics; 1996. p. 86-112.
7. Martinez-Cordero E, Lopez-Zepeda J, Fonseca MC. Rheumatoid arthritis associated with ankylosing spondylitis defined by scintigraphic and CT abnormalities. Clin Rheumatol 1992;11:574-7. 8. Fallet GH, Mason M, Berry H, Mowat AG, Boussina I, Gerster J.
Rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis occuring together. Br Med J 1976;3:1:804-7.
9. Luthra HS, Ferguson RH, Conn DL. Coexistence of ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1976;19:111-4. 10. Alexander EL, Bias WB, Arnett FC. Coexistence of rheumatoid
arthritis and ankylosing spondylitis-report of 10 cases. J Rheumatol Suppl 1977;3:70-3.
11. Fallet GH, Barns CG, Berry H, Mowat AG, Roux H, Villiaumey J. Coexisting rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1987;14:1135-8.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:188-90 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:188-90 Gündüz ve ark.
Periferik Tutulumlu Ankilozan Spondilit
190
Resim 3. Karpal, karpometakarpal eklemler ve ulna stiloidlerinde belirgin düzensizlik ve erozyon, metakarpofalangeal ve proksimal interfalengeal eklemlerde yumuflak doku fliflli¤i.
