Occlusal Evaluation and Effect of Occlusal Disorders on Temporomandibular Joint

(1)

25 E¤itim / Education

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ebru Demet Çifter, ‹stanbul Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Çene-Yüz Protezi Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 212 414 20 20/30360 E-posta: ebrusan@yahoo.com

G

Geelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: fiubat/February 2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Mart/March 2010

Oklüzal De¤erlendirme ve Oklüzyon Bozukluklar›n›n

Çene Eklemine Etkileri

Occlusal Evaluation and Effect of Occlusal Disorders on Temporomandibular Joint

Ö Özzeett

Multifaktoryel bir rahats›zl›k olarak tan›mlanabilen temporomandibular rahats›zl›klar›n etiyolojik faktörleri rahats›zl›¤›n tipine göre ve kifliden ki-fliye fakl›l›k gösterebilmektedir. Oklüzal düzensizlikler temporomandibu-lar rahats›zl›ktemporomandibu-lar›n olas› etiyolojik faktörlerinden biri otemporomandibu-larak kabul görmek-tedir. Çi¤neme sistemini ilgilendiren belirtilerin giderilmesinde oklüzal de-¤erlendirmenin yap›lmas› ve mevcut oklüzal düzensizliklerin geçici ya da kal›c› olarak düzeltilmesi amac›yla difl hekimleri taraf›ndan farkl› uygula-malar yap›labilir. Multidisipliner yaklafl›mlar›n benimsenmesi ile temporo-mandibular rahats›zl›klar›n tedavi baflar›s› ve tedavi etkinli¤inin kal›c›l›¤› art›r›labilir. Bu makalede temel oklüzal düzensizlikler s›ralanmakta ve te-davileriyle ilgili genel yaklafl›mlarla ilgili bilgiler verilmektedir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56 Özel Say› 1:25-8.

A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Temporomandibular rahats›zl›klar, çene eklemi, ok-lüzal düzensizlikler, oklüzyon

S

Suummmmaarryy

The etiology of temporomandibular disorders, known as a multifactorial disease, varies from person to person and with respect to the kind of the disorder. Occlusal discrepancies are accepted as one of the probable etiological factors of the temporomandibular disorders. Various dental procedures are carried out to evaluate the occlusal condition and to rehabilitate the occlusal disorders temporarily or permanently in order to manage the symptoms of temporomandibular disorders. Multidisciplinary approach may improve the effectiveness and the success of the treatment. In this presentation, basic occlusal disorders and the treatment principles are pointed out.Turk J Phys Med Rehab 2010;56 Suppl 1:25-8.

K

Keeyy WWoorrddss:: Temporomandibular disorders, temporomandibular joint, occlusal discrepancies, occlusion

Ebru DEMET Ç‹FTER, Gülümser EVL‹O⁄LU, Haluk KESK‹N

‹stanbul Üniversitesi Diﬂ Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Diﬂ Tedavisi Anabilim Dal›, Çene-Yüz Protezi Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

G

Giirriiﬂﬂ

Çi¤neme sistemi vücudun bafll›ca yeme, konuflma ve yutkun-ma fonksiyonlar›ndan sorumlu ünitesidir. Bunun yan› s›ra çi¤neme sisteminin elemanlar›, tat alma ve nefes alma fonksiyonlar›nda da önemli rol oynar. Kemikler, temporomandibular eklem (TME), liga-manlar, difller, difllerin destek dokular› ve kaslardan oluflan bu sis-tem nörolojik sissis-tem taraf›ndan koordine edilir (1-3).

Tüm biyolojik sistemler gibi çi¤neme sistemi de pek çok d›fl et-kene maruz kal›r ve bu etkenlere karfl› çeflitli mekanizmalarla adaptasyon gelifltirir. Maloklüzyonlar, parafonksiyonel aktiviteler,

travma gibi çi¤neme sistemi için zararl› olabilecek etkilerin, kiflinin adaptasyon kapasitesini aflmas› sonucunda klinik bulgular ortaya ç›kabilir (4). Çi¤neme sistemini ilgilendiren bu semptomlar tempo-romandibular rahats›zl›klar bafll›¤› alt›nda incelenmektedirler.

Temporomandibular eklem bölgesindeki rahats›zl›klar ilk ola-rak Costen (5) taraf›ndan 1934’te “Costen Sendromu” olaola-rak ad-land›r›lm›ﬂt›r. Kulak ve TME bölgesindeki bulgularla karakterize bu rahats›zl›klar Shore (6) taraf›ndan temporomandibular eklem dis-fonksiyon sendromu (TMED), Ash ve Ramfjord (2) taraf›ndan ise fonksiyonel temporomandibular eklem rahats›zl›klar› olarak isim-lendirilmiﬂtir. Oklüzomandibular rahats›zl›klar,

(2)

lar eklemin miyoartropatisi, miyofasiyal a¤r› disfonksiyon sendro-mu (MPDS), temporomandibular a¤r› disfonksiyon sendrosendro-mu (TMEDS) isimleri ile de literatürde yer bulan bu tablo için günü-müzde Amerikan Diﬂ Hekimleri Birli¤i (ADA) taraf›ndan da kabul edilen Temporomandibular Rahats›zl›klar (TMR) terimi yayg›n ola-rak kullan›lmaktad›r (1,3,6).

O

Ok

kllü

üz

za

all D

De

e¤

¤e

errlle

en

nd

diirrm

me

e

Oklüzyon, kelime anlam› olarak kapanma ve kapan›fl durumla-r›n› ifade etmektedir (7). Difl hekimli¤inde ise oklüzyon, difllerin karfl›l›kl› temaslar›n› ifade eden bir terimdir. Alt çene üzerine çi¤-neme kaslar› taraf›ndan uygulanan kuvvetler kafa kaidesine her iki temporomandibular eklem ve difller arac›l›¤›yla iletilmektedir. Bu nedenle çi¤neme sistemi içerisindeki bir düzensizlikten mey-dana gelen hasarlar en çok difller ve temporomandibular eklem-lerde görülmektedir (1).

‹deal oklüzyonun ne oldu¤unu tan›mlayan kesin kanunlar bu-lunmad›¤› için oklüzyonu fizyolojik ve patolojik olmak üzere iki baﬂl›k alt›nda incelemek daha do¤ru bulunmaktad›r. Fizyolojik ok-lüzyon çi¤neme sistemi içerisinde herhangi bir patolojik süreci baﬂlatmayan oklüzyon olarak tan›mlanabilir (8).

Fizyolojik bir oklüzal durumu tan›mlarken öncelikle çene ekleminin ortopedik olarak optimum stabilitede bulundu¤u ko-num de¤erlendirilmelidir. Kondilin fossa içerisindeki bu stabil konumu diﬂlerin temas›n›n olmad›¤› bir anda çi¤neme

kaslar›-n›n tonositeleri ve temporomandibular eklemi destekleyen li-gamanlar›n k›s›tlay›c› etkileriyle belirlenmektedir. Fizyolojik oklüzyona sahip bireylerin ço¤unlu¤unda diﬂsel temaslar›n kondili fossa içerisindeki stabil oldu¤u bu konumdan sapt›rma-d›¤› gözlemlenmektedir (1).

Çi¤neme sistemi dokular› içerisinde patolojik de¤iflimleri bafl-latan oklüzal durumlar patolojik oklüzyon olarak tan›mlanmakta-d›r (8). Çi¤neme sistemi içerisinde patolojik süreçleri bafllatan difl-sel temaslar ise oklüzal çat›flmalar olarak adland›r›l›rlar. Bafll›ca oklüzal çat›flmalar flunlard›r (1,2).

• Sentrik çat›ﬂma: Kondillerin fossa içerisindeki stabil konu-muna gelmesini engelleyen diﬂsel temaslard›r.

• Protruziv çat›ﬂma: Alt çenenin öne do¤ru hareketi s›ras›nda posterior diﬂlerde meydana gelen istenmeyen temaslard›r.

• Çal›flan taraf çat›flmalar›: Alt çenenin hareket etti¤i tarafta geliflen istenmeyen difl temaslar›d›r (Resim 1, 2).

• Denge taraf› çat›flmalar›: Alt çenenin hareket etti¤i taraf›n karfl›t difl ark›nda görülen tüm diflsel temaslard›r (Resim 3, 4).

Bunlar d›ﬂ›nda dikey boyut olarak adland›r›lan yüzün alt üçte birlik k›sm›n›n yüksekli¤indeki azalmalar›n da çene eklemi üzerine olumsuz etkileri oldu¤u bildirilmektedir (2,9).

Çi¤neme sistemi içerisindeki her bir birim, belirli miktardaki fonksiyonel de¤iflikli¤i tolere edebilece¤i yap›sal bir toleransa sa-hiptir. Oklüzal çat›flmalar gibi faktörlerle ortaya ç›kan fonksiyonel de¤iflimler belirli bir düzeye ulaflt›¤›nda dokusal de¤ifliklikler mey-dana getirmeye bafllarlar. ‹lk de¤iflimler en düflük yap›sal

toleran-Resim 1. Çal›ﬂan tarafta çat›ﬂma.

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010:56 Özel Say› 1;25-8 Turk J Phys Med Rehab 2010:56 Suppl 1;25-8 Çifter ve ark.

Oklüzyon Bozukluklar›n›n Çene Eklemine Etkileri

26

Resim 3. Denge taraf›nda çat›ﬂma.

(3)

sa sahip birimde meydana gelir. Sistemin tüm elemanlar› bir zin-cirin halkalar› gibi düflünülebilir. Sistemin elemanlar›n›n yap›sal to-leranslar› bireysel farkl›l›klar gösterebilece¤i gibi travmalar ve pa-rafonksiyonel al›flkanl›klar gibi faktörler de mevcut yap›sal tole-rans› de¤ifltirebilecek faktörlerdendir (1).

P

Pa

arra

affo

on

nk

kssiiy

yo

on

nlla

arr››n

n Ç

Çii¤

¤n

ne

em

me

e S

Siisstte

em

miin

ne

e E

Ettk

kiissii

Duygusal stresteki art›fl, limbik yap›lar› ve hipotalamusu uyara-rak, gama eferent sistemin uyar›lmas›na ve dolay›s›yla intrafusal kas liflerinin kontraksiyonuna sebep olur. Bu durum kaslar›n d›flar›-dan gelen uyaranlara karfl› hassasiyetini ve kas tonositesini art›r›r. Artm›fl olan gama eferent aktivite ayr›ca parafonksiyonlar›n gelifl-mesine de sebep olabilir. Kronik yüklenmeler sonucunda kaslarda enflamasyon, y›rt›lmalar veya kalsifikasyonlar oluflabilir (1,10).

Gün içerisindeki normal fonksiyonlar s›ras›nda difller çi¤ne-me döngüsünün son aflamas›nda hafifçe temas ederler. Belirgin difl temaslar› ise yutkunma s›ras›nda gerçekleflir. Bu sebeple ok-lüzal düzensizlikler ço¤u bireyde dokular›n tolerans› neticesinde y›k›c› etkilere sebep olmaks›z›n TMR bulgular› oluflturmazlar; ancak özellikle gece boyunca izlenen nokturnal bruksizm ve difl s›kman›n neticesinde artan difl temaslar› TMR geliflme ihtimali-ni de art›rmaktad›r (1,11-13).

T

TM

MR

R T

Te

ed

da

av

viissiin

nd

de

e O

Ok

kllü

üz

za

all Y

Ya

ak

klla

aﬂﬂ››m

mlla

arr

Temporomandibular rahats›zl›klarda tedavi, geri dönüflümlü ve geri dönüflümsüz tedavilerden oluflmaktad›r. Geri dönüflebilir tedaviler (Faz 1 reversibl tedavi yöntemleri) kal›c› de¤ifliklikler oluflturmayan tedavi yöntemleridir. Tedavi sonras›nda kal›c› de¤i-fliklerin oluflturuldu¤u yöntemler is geri dönüflümsüz (Faz 2 irre-versibl) tedavi yöntemleri olarak adland›r›l›rlar (3).

F

Faazz 11 RReevveerrssiibbll TTeeddaavvii YYöönntteemmlleerrii - Oklüzal splint tedavisi

- Fizik tedavi - Farmakolojik Tedavi - Psikiyatrik Destek Tedavisi - Akupunktur

F

Faazz 22 ‹‹rrrreevveerrssiibbll TTeeddaavvii YYöönntteemmlleerrii - Oklüzal aﬂ›nd›rma

- Protetik tedaviler - Ortodontik tedavi - Ortognatik cerrahi - Eklem cerrahisi

Bu tedavi tipleri vakan›n durumuna göre tek tek ya da kombinas-yonlar halinde uygulanabilirler. Bu yöntemlerden oklüzal splint teda-vileri, protetik tedaviler, ortodontik tedaviler oklüzal afl›nd›rma yön-temleri ile difllerin kapan›fl durumlar› de¤ifltirilebilmekte ve do¤ru ok-luzal temaslar geçici ya da kal›c› olarak elde edilebilmektedir (3).

Oklüzal splintler oklüzal rehabilitasyonun ilk aflamas›nda kullan›lan hem tedavi edici hem de teflhisi do¤rulay›c› apareyler-dir. Bu apareylerle oklüzal iliflkiler geçici bir süre için do¤ru bir fle-kilde elde edilerek hem kas kaynakl› rahats›zl›klar hem de eklem içi düzensizliklerin tedavileri sa¤lanabilmektedir (1).

Kas relaksasyon splintleri olarak da adland›r›lan oklüzal splint-ler (Resim 5, 6) diflsel kapan›fl› geçici olarak de¤ifltirip optimum bir oklüzal iliflki sa¤lar; ayr›ca kondiler pozisyonu de¤ifltirerek eklemi daha stabil bir konuma getirir. Bu flekilde parafonksiyonel aktivite-nin etkileriaktivite-nin azalmas›na yard›mc› olur. Dikey boyutta meydana ge-tirdikleri art›fl›n, a¤z› kapatan kaslarda yaratt›¤› gerilme sebebiyle postüral kas aktivitesini azaltmas› ve hastan›n böyle bir aparey

kul-land›¤›nda parafonksiyonel aktivitesinin fark›na varmas›, apareyin plasebo etkisi ve merkezi sinir sistemine periferden ulaflan uyaran-lar›n de¤iflmesi de semptomlarda azalmaya sebep olur. Bunuyaran-lar›n d›-fl›nda mevcut semptomlar›n günlük de¤iflkenli¤i de aparey kullanan bireylerdeki flikayetlerin azalmas›n›n sebebi olabilmektedir (1, 14-16). Kas kaynakl› rahats›zl›klar, oklüzal apareylerin yaln›zca gece kullan›m›na karfl› oldukça iyi yan›t vermektedir. Miyofasiyal a¤r› sendromunun sebeplerinden olan parafonksiyonel aktivitenin ok-lüzal çat›flmalar sebebiyle bafllad›¤› durumlarda ise gece kullan›-lan oklüzal splintler ile bu durum her zaman kompanse edileme-yebilir (1). Oklüzal düzensizliklerin nokturnal bruksizme sebep ol-du¤u konusundaki yayg›n kan› daha sonraki çal›flmalarla de¤iflmifl ve oklüzal durumun nokturnal kas aktivitesi üzerine çok az etkili oldu¤u, esas etkinin duygusal stres kaynakl› oldu¤u sonucuna va-r›lm›flt›r (17,18). Selektif afl›nd›rman›n bruksizmi azaltmad›¤›n›n gösterilmesi de bu fikri desteklemektedir (19).

Bruksizm ve difl s›kman›n kesin tedavisi tan›mlanmam›fl oldu-¤u için reversibl ve konservatif tedavi yöntemleri tercih edilmek-tedir. Oklüzal apareyler bu durumda parafonksiyonel aktiviteyi or-tadan kald›rmasa da semptomatik ve destekleyici tedavi olarak yard›mc› olmaktad›r (1). Yap (20) çal›flmas›nda oklüzal apareylerin parafonksiyonel aktiviteyi azaltmad›¤›n›; ancak buna ra¤men TMR bulgular›n› ortadan kald›rd›¤›n› göstermifltir.

Oklüzal splintlerle oluflturulmufl olan geçici oklüzal durumun ortadan kald›rd›¤› flikayetler splintlerin kullan›m›na ara verilme-siyle tekrarlama e¤iliminde ise bu durumda geçici olarak sa¤lanan bu oklüzal iliflkilerin kal›c› olarak a¤›z içine aktar›lmas› amac›yla protetik tedaviler (Resim 7, 8) ya da oklüzal afl›nd›rma yöntemle-rinden faydalan›labilir. Diflsel kapan›fl bozukluklar›n›n iskeletsel ya-p›lar› da içerdi¤i durumlarda ortodontik tedavi (Resim 9, 10) yön-temlerinden de yararlan›lmaktad›r (1,3).

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010:56 Özel Say› 1;25-8 Turk J Phys Med Rehab 2010:56 Suppl 1;25-8

Çifter ve ark. Oklüzyon Bozukluklar›n›n Çene Eklemine Etkileri

27

Resim 6. Oklüzal Splint lateral hareket s›ras›nda. Resim 5. Oklüzal Splint kapan›ﬂ durumunda.

(4)

S

So

on

nu

uç

ç

Oklüzal düzensizlikler temporomandibular rahats›zl›klar›n ola-s› etiyolojik faktörlerinden yaln›zca biridir. Bu sebeple çi¤neme sis-temi rahats›zl›klar›n›n tedavisinde multidisipliner bir yaklaﬂ›m›n benimsenmesi tedavi baﬂar›s›n›n artmas›ndaki en önemli faktör-lerden biridir. Bu nedenle multidisipliner de¤erlendirmelerin yap›-labilece¤i ünitelere olan ihtiyaç her geçen gün artmaktad›r.

K

Ka

ay

yn

na

ak

klla

arr

1. Okeson JP. Management of Temporomandibular disorders and occlu-sion. 4th ed. St. Louis: Mosby Company; 1998.p.149-351.

2. Ash MM, Ramfjord S. Occlusion. 4th ed. Philedelphia: W.B. Saunders Company; 1995. p. 50-102.

3. Yengin E. Temporomandibular Rahats›zl›klarda teﬂhis ve tedavi. ‹stanbul: Dilek Ofset Matbaac›l›k; 2000. p. 39-57.

4. Bumann A, Lotzmann U. TMJ Disorders and orofacial pain. New York: Thieme; 2002. p. 3.

5. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:508-19. [Abstract]

6. Shore NA. Temporomandibular joint dysfunction and occlusal equilibration 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Company; 1976. 7. Türk Dil Kurumu terimler sözlü¤ü. Eriﬂim adresi:

http://tdkterim.gov.tr/?kelime=okl%FCzyon&kategori=terim&hng=md 8. Keskin H, Özdemir T, Tuncer N, Aksoy C. Gnatoloji. ‹stanbul: ‹.Ü.

Bas›mevi ve Film Merkezi; 1997. p. 176-181.

9. Sierpinska T, Golebiewska M, Kuc J, Lapuc M. The influence of the occlusal vertical dimension on masticatory muscle activities and hyoid bone position in complete denture wearers. Adv Med Sci 2009;54:104-8. [Abstract] / [PDF]

10. Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD. A textbook of occlusion. Chicago: Quintessence Publishing Co; 1988. [Abstract]

11. Anderson DJ, Picton DCA. Tooth contact during chewing. L Dent Res 1957;36:21-6. [Abstract] / [PDF]

12. Ahlgren J. Mechanism of mastication. Acta Odontal Scand 1966;24:44-5. [Abstract]

13. Adams SH, Zander HA. Functional tooth contacts in lateral and cen-tric occlusion. J Am Dent Assoc 1964;69:465-73. [Abstract] 14. Hiyama S, Ono T, Ishiwata Y, Kato Y, Kuroda T. First night effect of an

interocclusal appliance on nocturnal macticatory muscle activity. J Oral Rehabil 2003;30:139-45. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 15. Sheikholeslam A, Holmgren K, Riise C. Therapeutic effects of the

plane occlusal splint on signs and smptoms of craniomandibular disorders in patients with nocturnal bruxism. J Oral Rehabil 1993;20:473-82. [Abstract] / [PDF]

16. Chung SC, Kim YK, Kim HS. Prevalence and patterns of nocturnal bruxofacets on stabilization splints in temporomandibular disorder patients. Cranio 2000;18:92-7. [Abstract]

17. Rugh JD, Solberg WK. Electromyographic studies of bruxist behavior before and during treatment. J Calif Dent Assoc 1975;3:56-9. [Abstract] 18. Solberg WK, Flint RT, Brantner JP. Temporomandibular joint pain and dysfunction: a clinical study of emotional and occlusal components. J Prosthet Dent 1972;28:412-22. [Abstract] / [PDF]

19. Bailey JO, Rugh JD. Effects of occlusal adjustment on bruxism as monitored by nocturnal EMG recordings. J Prosthet Dent 1981;46:241. [Abstract] / [PDF]

20. Yap AUJ. Effects of stabilization appliances on nocturnal parafunctional activities in patients with and without signs of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 1998;25:64-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010:56 Özel Say› 1;25-8 Turk J Phys Med Rehab 2010:56 Suppl 1;25-8 Çifter ve ark.

Oklüzyon Bozukluklar›n›n Çene Eklemine Etkileri

28

Resim 7. Protetik tedavi öncesi.

Resim 8. Protetik tedavi sonras›.

Resim 9. Ortodontik tedavi öncesi.