Lyme hastalığının mikrobiyolojik tanısı

(1)

Lyme hastal›¤›n›n mikrobiyolojik tan›s›

Microbiological diagnosis of lyme disease

Bo¤aziçi Üniversitesi Çevre Bilimleri Enstitüsü, Temel Çevre Bilimleri Anabilim Dal›, ‹stanbul Ece ﬁen

ÖZET

Lyme hastal›¤›, vücuttaki pek çok organ› etkileyen ve Borrelia burgdorferi spiroketinin sebep oldu¤u bir infeksiyondur. Bu infeksiyon, Ixodes grubu keneler taraf›ndan tafl›nan en yayg›n hastal›k olup 1982-1992 y›llar› aras›nda Amerika Birleflik Dev-letlerinde 50.000 olgu bildirilmifltir. Orta Avrupa'da 1988 y›l›ndan sonra her y›l 4000-5000 olgu kay›tlara geçmifltir. Yur-dumuzda ise 1990 y›l›ndan beri yay›nlanan toplam olgu say›s› yirmi dolay›ndad›r. Lyme hastal›¤›, kutup bölgeleri d›fl›nda tüm k›talarda görülmektedir. 1982 y›l›nda etkenin izolasyonundan sonra hastal›¤›n mekanizmalar› ve spiroketin biyolojisi üzerinde yo¤un çal›flmalar yap›lm›flt›r. Yaz›m›z, romatoid artritten epilepsiye, kalp rahats›zl›¤›ndan menenjite kadar pek çok hastal›¤› taklit edebilen, antibiyotiklerle tedavi edilmeyen olgularda sakatl›k ve nörolojik sekeller b›rakabilen bu hastal›¤›n etkenini tan›tmaya ve hastal›¤›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klamaya yöneliktir.

Anahtar kelimeler: Lyme hastal›¤›, Osp proteinleri, B.burgdorferi SUMMARY

Lyme disease is an infection caused by a spirochete, B.burgdorferi which affects many organs in the body. This infection is carried by ticks in the Ixodes group, 50.000 cases have been reported between 1982-1992 in the United States. In mid-Euro-pe, 4000-5000 cases were recorded each year after 1988. In our country, the total number of collected cases are about 20. After isolation of the agent of this disease in 1982, disease mechanisms and biology of this spirochete have been extensively studied. Our review aims to present the agent and explain the microbiological diagnosis of this infection which can mimic many diseases from rheumatoid arthritis to epilepsy and from heart disease to meningitis and which may cause sequela if it is not treated properly with antibiotics.

Key words:Lyme disease, Osp proteins, B.burgdorferi

Lyme hastal›¤›n›n etkeni: Borrelia burgdorferi

B.burgdorferi, Gram-negatif, 10-30 μm uzunlukta, 0.18-0.25 μm çap›nda, düzensiz k›vr›ml›, Treponema benzeri bir spirokettir.(1,2,3) Bakterinin d›fl yüzeyn-de, S-tabakas› ad› verilen mukopolisakkarit örtü gö-rülür. Bu örtünün alt›nda, 6-14 adet iç kamç›n›n bu-lundu¤u periplazmik bofllu¤u çevreleyen üç katmanl› d›fl zar vard›r. ‹ç kamç›lar, spiroketin y›lan fleklinde olmas›n› ve burgu hareketi ile yer de¤ifltirmesini sa¤-lar (4,5,6,7). Spiroketin d›fl zar›n›n kese veya balon benzeri, plazmid DNA s› ve d›fl yüzey proteinleri içe-ren ç›k›nt› ve uzant›lar yapt›¤› görülür. Ancak bu

olay›n gen transferinde ve patogenezde rolü olup ol-mad›¤› bilinmemektedir (8).

B.burgdorferi, kenelerle taﬂ›nan spiroketlerin

üretil-di¤i Kelly besiyerinin bir modifikasyonu olan Barbo-ur-Stoenner-Kelly (BSK) ortam›nda, 300-350C ›s›da mikroaerofil olarak ürer. BSK, yar› kat›, zengin bir besiyeri olup amino asitler, vitaminler, inorganik tuz-lar, N-asetil glukozamin, serum albümini, tavﬂan se-rumu ve jelatin içermektedir (9). Jenerasyon süresi, 7-20 saattir. Canl› bakteri say›m›nda karanl›k alan ve faz kontrast mikroskopi yöntemleri kullan›l›r. %15 agar içeren kat› BSK besiyerinde, Gas-pack

anaero-‹letiﬂim / Correspondence: Ece ﬁen, Adres / Address: Bo¤aziçi Üniversitesi Çevre Bilimleri Enstitüsü, Temel Çevre Bilimleri Anabilim Dal› Hisar Kampüsü, Bebek, ‹stanbul

(2)

bik kavanozu içinde üretilince, 0.3-3 mm çapl›, gri, ince, koyu renk, konveks, mikoplazma kolonilerini and›ran koloniler oluﬂturur (10).

Deney hayvan› olarak ada tavflan›, SCID fareleri, s›-çan, gerbil (Merlones unguiculatus), kedi, maymun kullan›l›r ve periton içi, deri içi, damar içi enjeksi-yon ve kenelerin ›s›rmas› ile hastal›k bulaflt›r›labilir. Yeni do¤mufl s›çanlar ve SCID fareler, artrit de da-hil olmak üzere klinik belirtiler gösterirler. Patojen spiroketler, enjeksiyondan aylar sonra tüm organlar-dan tekrar izole edilebilir.

Hastalarda sinir sistemi, çizgili kas, kalp, damarlar, lenf dü¤ümleri, karaci¤er, dalak, testis, deri ve diz ekleminde B.burgdorferi bulunmas›na karﬂ›l›k mi-de, ba¤›rsak, akci¤er, böbrek, adrenal bezi, idrar ke-sesinden spiroketler izole edilememiﬂtir. Kandan bakterinin izolasyonu ancak hastal›¤›n erken döne-minde mümkündür (11).

B.burgdorferi, fermentatif metabolizma ürünü

ola-rak laktik asit oluﬂturur. Ayr›ca, lösin aminopepti-daz, β-galaktosidaz, α-glukosidaz sentezledi¤i ve apizym enzim testi ile genus düzeyinde tan›mlama yap›labilece¤i öne sürülmüﬂtür (12).

B.burgdorferi kromozomu lineer olup 1000 kb

bo-yunda, k›sa bir genomdur (13). Kromozom DNA s› d›fl›nda yuvarlak ve lineer plazmidler de bulunmufl-tur(14,15). Plazmidler, B.burgdorferi'nin patojeni-tesi ve infektivipatojeni-tesinde önemli olabilece¤i düflünü-len, bakteriye antijenik özelliklerini veren d›fl yüzey proteinlerini (Osp-Outer surface proteins) kodlayan genleri tafl›rlar. ‹zolatlar›n ço¤unda, uzunluklar› 15-60 kb aras›nda de¤iflen 5 veya daha çok say›da plaz-mid vard›r (13,15).

B.burgdorferi plazmidlerinin virülans faktörlerini

tafl›d›klar› ve plazmid kayb›n›n virülans kayb›na da neden oldu¤u öne sürülmüfltür. BSK besiyerinde pasaj› yap›lan SH-2-82 izolat›n›n plazmidlerinin ve buna ba¤l› olarak farelerde virülans›n kayboldu¤u bildirilmifltir (16). Yapt›¤›m›z çal›flmalarda bir bafl-ka B.burgdorferi izolat›n›n BSK besiyerinde 7 pa-sajdan sonra virülans›n›n kayboldu¤u, k›k›rdak do-ku kültüründe üretilen spiroketlerde ise virülans›n korundu¤u görülmüfltür (17). Doku kültürü

ortam›n-da, ba¤›fl›kl›k sisteminin bakteriye zarar verici kompleman, antikor, makrofajlar gibi elemanlar› ol-mad›¤› ve doku kültürü tabakas›n›n B.burgdorfe-ri'nin virülans›n› koruyacak flekilde üremesini sa¤la-yan amino asitler, vitaminler ve di¤er biyomolekül-leri salg›lad›¤› düflünülebilir.

B.burgdorferi proteinleri, antijenik özellikleri ve

ta-n›da önemi nedeniyle yo¤un olarak incelenmekte-dir. SDS (sodyum dodesil sülfat) ile çözündükten sonra poliakrilamid jel elektroforezi yöntemi ile in-celenen protein bandlar›, 60 Kda, 40 Kda, 30 Kda, ve 20 Kda bölgelerinde yer al›r. 60 Kda ve 41 Kda proteinlerinin de¤iflik co¤rafi bölgelerden izole edi-len kökenlerde molekül a¤›rl›klar›n›n de¤iflmedi¤i, ancak di¤er proteinlerde farkl›l›klar oldu¤u bildiril-mifltir.

Mikrobiyolojik tan›

1) B.burgdorferi'nin do¤rudan saptanmas› • Karanl›k alan ve faz kontrast mikroskopi • Boyama yöntemleri

• ‹zolasyon

• Moleküler yöntemler

• PCR (Polimeraz zincir reaksiyonu) amplifikas-yonu • Ribotipleme 2) Serolojik tan› • IFA • IHA • ELISA, EIA • Western blot

• BOS:Serum antikor titresi oran› (Nöroborrelioz tan›s›)

• Izoelektrikfokusing.

Lyme hastal›¤›n›n mikrobiyolojik tan›s› için kulla-n›lan örneklerde bakteri say›s› az oldu¤undan özel-likle kan ve BOS örneklerinde mikroskopik olarak görmek güçtür.

1) B.burgdorferi'nin do¤rudan saptanmas› Karanl›k alan ve faz kontrast mikroskopi. Çok say›da spiroket içeren örneklerde (infekte olmuﬂ

(3)

Moleküler yöntemler. PCR Amplifikasyonu.

B.burgdorferi'ye özgü DNA hedef sekanslar›n›n

PCR yöntemi ile do¤rudan saptanmas› kene ve has-ta örne¤inde has-tan›ya varmak için yeni kullan›lmaya bafllanm›fl bir yöntemdir (21). 49 kb plazmid üze-rinde bulunan d›fl yüzey proteini OspA geni, ayr›ca 16S rDNA ve flagellin genleri hedef olarak seçil-mektedir. Prob olarak OSPA3, OSPA6, FLA2, DDO4 oligonükleotidleri kullan›larak yap›lan amp-lifikasyon kene, BOS, eklem s›v›s›, kan, serum, id-rar, doku örneklerinde Borrelia saptamakta kullan›-l›r. OSPA hedefleri ile baflar› oran› %80 dolay›nda-d›r. Di¤er bakterilerle kar›fl›k florada spesifik olma-yan amplifikasyon ürünleri oluflabilir. Küçük ha-cimde (0.1 ml veya daha az) BOS, idrar, plazma PCR güvenilir sonuç vermez. Bu yöntemler henüz standart düzeye getirilememifltir.

Ribotipleme.16S rRNA sekanslar›n›n analizine da-yanarak B.burgdorferi tiplemesi ve tan›s› yap›labile-ce¤i öne sürülmüfltür. Bu yöntemde, RNA ters trans-kripsiyonundan sonra uygun DNA parçalar› özgül veya evrensel primerler kullan›larak amplifiye edil-mifl, PCR ürünleri problarla hibridizasyon veya do¤-rudan sekanslama ile tan›mlanm›flt›r. EM, AKA ör-nekleri bu yöntemlerle incelenmifl, hibridizasyonda BBU30 probu kullan›lm›flt›r (22). rRNA molekü-lündeki do¤al amplifikasyon (her bakteride 103_-104

kopya) nedeniyle ters transkripsiyonda yüksek oran-da duyarl›l›k elde edilir, ancak bu teknik henüz stan-dart duruma getirilmemiﬂtir ve deneysel olarak izo-latlar› tan›mlamada kullan›lmaktad›r

2) Serolojik Tan›

IFA (Ind›rect Immunofluorescence Assay).

B.burgdorferi tan›s› için geliﬂtirilmiﬂ ilk serolojik

testtir. BSK besiyerinde üretilen spiroketler, antijen olarak kullan›l›r ve lam üzerinde metanol veya ase-tonla fikse edilir. Özgül olmayan boyamay› önle-mek için borrelialar›n kümelenmemesi gerekir, mik-roskop alan›nda en çok 50 spiroket bulunmal›d›r ve en az 6 kez y›kama yap›lmal›d›r. Polivalen konju-gatlar kullan›larak özgül antikor varl›¤›, immünog-lobulin s›n›f›na özgü konjugatlar kullan›larak da IgG ve IgM antikorlar› saptan›r. Çapraz reaksiyon hayvanlar›n karaci¤er ve böbre¤inde) ve in vitro

kültürde bu yöntemler kullan›labilir.

Boyama yöntemleri. BOS, kan, doku ve kültürde borrelia saptanmas› için Giemsa, karbol fuksin, gü-müﬂleme teknikleri kullan›l›r. Gram boyama bakte-rinin morfolojisini de¤iﬂtirebildi¤i için tercih edil-mez. Mikroskopi, tan› koymak için yeterli de¤ildir, kültür, seroloji ve di¤er yöntemlerle sonuç onaylan-mal›d›r.

‹zolasyon. Hastal›¤›n erken döneminde

B.burgdor-feri izole etmek mümkündür. ‹leri dönemde,

özel-likle kan ve BOS örneklerinden izolasyonu güçleﬂir. Hasta örnekleri antibiyotik tedavisi uygulanmadan al›nmal›d›r. BOS santrifüjlenmeli, kan ise sitrat ve-ya heparin kat›larak BSK besiyerinde kültüre al›n-mal›d›r. BSK besiyeri, 7 ml hacimli, vidal› kapakl› test tüplerinde hasta materyali ekilerek 30°-33°C ›s›-da beﬂ hafta inkübe edilir. Kontaminasyonu önle-mek için kültürlerde neomisin, kanamisin, 5-fluoro-sitozin, gentamisin, rifampisin kullan›labilir.

B.burgdorferi, en s›k deri lezyonundan (AKA),

da-ha seyrek olarak lenfositoma ve morfea örneklerin-den izole edilebilir. BOS örne¤inörneklerin-den ise izolasyonu güçtür (nörolojik Lyme hastalar›nda % 7-10 oran›n-da izole edilmifltir). Deneysel olarak, fibroblast, k›-k›rdak doku kültürleri spiroketleri üretmekte kulla-n›lm›fl, modifiye edilen BSK besiyeri (ESG), doku kültürü tabakas›n›n ve spiroketlerin birlikte üreme-sini sa¤lam›fl, bu yöntemle bakteriler yüksek say›la-ra ulaflm›flt›r (108_{borrelia/ml) (19).}

Tablo 1. Lyme hastal›¤›n›n mikrobiyolojik tan›s› (20)

Hastal›k dönemi Bulgu Antikor arama materyali B.burgdorferi izolasyonu I EKM Serum Deri biyopsisi, kan II Lenfositoma Serum Deri biyopsisi, kan Kardit Serum Kan (kalp biyopsisi) LMR Serum, BOS* BOS, kan III Artrit Serum, Sinovyum s›v›s›,

sinovyum s›v›s› biyopsi KEM Serum, BOS* BOS (beyin biyopsisi) AKA Serum Deri biyopsisi EM: Eritema migrans LMR: Lenfositik meningoradikülonevrit BOS: Beyin omurilik s›v›s› KEM: Kronik ensefalomiyelit AKA: Akrodermatitis kronika atrofikans

(4)

nedeniyle özgül olmayan sonuçlar ve romatoid faktör varl›¤›nda yanl›ﬂ negatif sonuç al›nabilir (23). IHA (Indirect Hemagglutination Assay). Formalin ve tannik asit uygulanm›ﬂ koyun eritrositleri, soni-kasyon ile elde edilen B.burgdorferi antijenleri ile duyarl› hale getirilir ve anti-borrelia antikorlar›n› sap-tamakta kullan›l›r. Duyarl› olmakla birlikte standart duruma getirilmesi zordur. Çok say›da hasta örne¤i incelemek için önerilen bir testtir.

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay), EIA (Enzyme Immuno-assay). Antijen olarak bü-tün veya sonikasyon ile parçalanm›fl B.burgdorferi, iflaretleyici olarak polivalen veya immunoglobulin s›-n›f›na özgü konjugatlar kullan›labilir. Polivalen kon-jugatlar ile al›nan pozitif sonuçlar, immunoglobulin-lere özgü testler ile onaylanmal›d›r. Antijen haz›rla-ma teknikleri ve testlerde kullan›lan miktar standart duruma getirilmelidir. De¤iflik co¤rafi bölgelerden izole edilen spiroketlerin d›fl yüzey proteinlerinin farkl›l›klar göstermesi nedeni ile tüm testlerde kulla-n›labilecek olan antijenin tek bir kökenden (örne¤in tipleme suflu B31) veya lokal izolatlardan haz›rlan-mas› gerekti¤i tart›flmal›d›r. EIA testinin duyarl›l›¤› %96, özgüllü¤ü ise %92 dolay›ndad›r.

B.burgdorferi total hücre antijenleri ile kapl›

mikro-dilüsyon kaplar›nda yap›lan bu testte, özgül olmayan sonuçlar›n kontrolü için PBS kullan›l›r. Test serumu-nun optik yo¤unlu¤undan kontrolün optik yo¤unluk de¤eri ç›kart›l›r. Hasta serumunun 1:160 ve 1:320 suland›rmalar› bafllang›ç de¤erleri olarak kullan›l›r. Konjugat, substrat ve kromojen ilave edilerek 405 nm dalga boyunda ve pozitif IgG kontrolü 1, pozitif IgM kontrolü 0.5 de¤erine ulafl›ncaya kadar optik yo-¤unluklar okunur. Sonuçlar›n de¤erlendirilmesinde IgG için 1:160 den düflük de¤er negatif, 1:160 ile 1:320 ve üzeri pozitif (genellikle kene ›s›rmas›ndan 2-3 ay sonra), IgM için 1:160 ve daha düflük de¤er negatif, 1:320 pozitif (erken dönem Lyme hastal›¤›) kabul edilir. Pozitif sonuç, Western blot ile onaylan-mal›d›r (25).

Western blot. Western blot, B.burgdorferi'nin farkl› proteinlerine karﬂ› oluﬂan antikorlar› saptamak için kullan›l›r. Borrelia proteinleri (SDS ile eritilen

spiro-ketler) elektroforetik olarak SDS-PAGE ile ayr›l›r ve nitroselüloz filtreye aktar›l›r. Enzim ile iﬂaretli kon-jugatlar kullan›larak IgM ve IgG s›n›f› antikorlar sap-tan›r.

Western blot de¤erlendirme kurallar.

B.burgdorferi'ye karﬂ› ba¤›ﬂ›kl›k cevab›nda üç farkl›

kategori vard›r:

a) Birinci bölge (Çapraz reaksiyon ve tan›mlanmam›ﬂ bantlar bölgesi). Ortak antijenik determinantlar; 60 Kda-Enterobakter ortak antijeni, 66 Kda-B.

burgdorferi membran proteini (ancak bu bant,

kon-trollarda % 20-50 oran›nda görülebilir).

b) ‹kinci bölge (Genus ve aileye özgü): 41 Kda Kam-ç› proteinleri; periodontal hastal›k etkeni olan trepo-nemalar, di¤er borrelialar, ender olarak Leptospira ile çapraz reaksiyon verir. Lyme hastal›¤›nda ilk sentez-lenen antikordur. Kontrol serumlar›nda %50 oran›na varan de¤erlerde bu protein ile reaksiyon veren IgG antikorlar› bulunabilir.

c) Üçüncü bölge (Genus ve türe özgü). 39 Kda- Yük-sek derecede Lyme hastal›¤›na özgü protein determi-nant, 83 Kda- Türe ve genusa özgü kromozomal ge-nin kodlad›¤› protein, 34 Kda-OspB, 31 Kda-OspA d›fl yüzey proteinleri (Avrupa kökenlerinde ise 30 Kda ve 32 Kda), 25 Kda-D›fl zar proteini (Kaliforni-ya izolatlar›nda bulunur ve erken dönemde belirir), 22 Kda veya 23 Kda pC proteini (Lyme hastalar›na özgü protein, Avrupa kökenlerinde bulunur). Lyme hastal›¤›nda, immünoblotlar›n de¤erlendiril-mesi, protein bantlar›n›n say›s› ve hangi bölgede yer-leflmifl olduklar› göz önüne al›narak yap›l›r. OspA (31 Kda), OspB (34 Kda), 39 Kda proteinleri

B.burgdorferi için spesifik olduklar› için tan›da en

önemli antikorlar bu proteinlere karfl› oluflur. 41 Kda proteini ise di¤er bakterilerle çapraz reaksiyon verdi-¤i için tan›da önem tafl›maz (26).

Sonuçlar› de¤erlendirme kriterleri:

A- Reaktif de¤il: Bant yok veya yaln›z birinci bölge bantlar› var, IgG aranmas›nda yaln›z bölge 1 ve böl-ge 2 bantlar› var.

B- Çapraz reaksiyon olas›l›¤›: Enterik bakteriler, Treponema, Borrelia, Leptospira çapraz reaksiyon

(5)

verebilir. Üçüncü bölgede tek bant var, IgM aranma-s›nda yaln›z 41 Kda bant var. Üç-dört hafta içinde test tekrarlanmal›d›r.

C- Reaktif: IgG aranmas›nda üçüncü bölgede iki ve-ya daha çok bant var, IgM aranmas›nda ikinci ve üçüncü bölgelerde iki veya daha çok bant var. 22, 23, 25, 31, 34, 39, 41 Kda gruplarda ikiden fazla bant görülmesi reaktif sonuç ve Lyme pozitif olarak de¤erlendirilir. Bu grupta tek bir bant görülmesi, çapraz reaksiyon anlam›na gelir.

Yanl›fl pozitif sonuçlar, özgül olmayan immünoblot-lar, romatoid faktör, gebelik ve otoimmün hastal›k proteinleri nedeniyle serum proteinlerindeki de¤ifl-meler, total serum IgG oran›nda art›fl, bakteri konta-minasyonu sonucu oluflabilir. Baz› infeksiyöz mono-nükleosis hastalar›n›n serumunda Lyme Western blot bantlar› görülmüfl, ancak Lyme ile ilgili hiç bir klinik belirti ve laboratuvar bulgusu ortaya ç›kmam›flt›r (27).

BOS:SERUM Oran› (Nöroborrelioz tan›s›). Lyme hastal›¤› ilk kez Amerika'da bir tür artrit olarak ta-n›mlanmas›na ra¤men nörolojik anormallikler s›k gö-rülür. Avrupa'da ise geç dönem nörolojik bozukluk-lar çok daha fazlad›r. Lyme hastal›¤›nda erken dö-nemde 5 hastadan üçünde BOS özgül antijenler içe-rir.

Antikor oluflumundan önce, BOS içindeki antijenler PCR ile saptanabilir, ancak, antikor sentezi bafllad›k-tan sonra merkezi sinir sisteminde Lyme bafllad›k-tan›s› en gü-venilir flekilde ancak BOS antikor düzeylerinin ölçü-mü ile konulabilir. Lyme menenjiti ve geç dönem nö-rolojik bozukluk gösteren hastalarda, BOS s›v›s›nda % 92-%42 oranlar›nda antikor sentezi vard›r (28). BOS:Serum Ig testinde, serumda ve BOS içeri¤inde-ki total IgG saptan›r. Bu s›v›lar, eflit protein konsan-trasyonuna ulafl›ncaya kadar suland›r›l›r. Her iki s›-v›da Lyme EIA (IgG) yap›l›r ve titreler saptan›r. E¤er, BOS titresi serum titresinden yüksek ise intra-tekal antikor sentezi var olarak yorumlan›r. Sonuçla-r›n de¤erlendirilmesi:

BOS:serum oran› >1 intratekal antikor sentezi var BOS:serum oran› <1 intratekal antikor sentezi yok

BOS:serum oran› =1 intratekal antikor sentezi yok (29).

Isoelektrikfokusing ile nöroborrelioz tan›s›: ‹ntra-tekal IgG sentezi, serum ve BOS da isoelectrofocu-sing yöntemi ile gösterilebilir. Oligoklonal IgG ban-t›n BOS s›v›s›nda bulunup serumda görülmemesi in-tratekal antikor sentezini belirler. Özellikle, Bann-warth's sendromunda belirgin titreler al›n›r.

Serolojik tan›da rekombinant antijenler de kullan›l-maktad›r. Örne¤in, EKM hastalar›nda, rekombinant p39 Western blot, rekombinant p41 ve pC proteinle-rinin ELISA testinde total B.burgdorferi antijenlerin-den daha duyarl› oldu¤u bulunmuﬂtur (30).

Serolojik tan›da karﬂ›laﬂ›lan güçlükler.

B.burgdorferi'ye karﬂ› oluﬂan antikorlar›n prevalans›:

Sa¤l›kl› kiflilerde %5-%15 oran›nda yükselmifl anti-kor titresi bulunmufltur ve bu bireylerde kene ›s›r›¤› anamnezi yoktur. Endemik bölgelerde seroprevalans, yüksek risk grubunda (orman iflçileri) subklinik olgu-lar nedeniyle % 40 dolay›ndad›r. E¤er klinik bulguolgu-lar yoksa, B.burgdorferi'ye karfl› antikor sentezinin sap-tanmas› Lyme tan›s› düflündürmez, tedavi uygulan-maz.

Erken dönemde, hastalar›n % 30- % 50 kadar› EKM gösterir ve bu hastalarda % 20- % 50 seropozitiflik saptan›r.

IgM erken dönemde görülmez.IgM(-)/IgG(-), IgM(+)/IgG(-), IgM(-)/IgG(+) erken dönemdeki has-talarda bulunur.

Geç dönemde (artropati, dermatolojik semptomlar) yüksek IgG titreleri görülür.

Nörolojik semptomlar varsa, BOS incelenmelidir. Tedaviden sonra yüksek serum antikoru titreleri, te-daviye verilmedi¤ini göstermez.

Kaynaklar

1. Buschwald A. Ein Fall von diffuser idiopathischer Haut- Atrop-hie. Arch Dermatol Syph 1883; 10:553.

2. Herxheimer K, Hartmann K. Über Acrodermatitis chronica at-rophicans. Arch Dermatol Syph 1902; 61: 57.

3. Afzelius A. Verhandlungen der Dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm, 28 Oct 1909. Arch. Dermatol. Syph 1910; 101: 401.

(6)

4. Garin C, Bujadoux. Paralysie par les tiques. J Med Lyon 1922; 71: 165.

5. Steere AC, et al. Lyme arthritis. An epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum 1977; 20: 7.

6. Burgdorfer W, Lyme disease:a tick-borne spirochetosis? Scien-ce 1983; 316: 1317.

7. Hayes S, Burgdorfer W, Barbour AG. Electron microscope cha-racterization of cloned and uncloned strains of B.burgdorferi. Ann NY Acad Sci 1988; 539: 383.

8. Dorward D W, Garon CF. DNA is packed within membrane-de-rived vesicles of Gram (-) but not Gram (+) bacteria. Appl Environ Microbiol 1990; 56: 1960.

9. Barbour AG. Isolation and cultivation of Lyme disease spiroc-hetes. The Yale J Bio Med 1984; 57: 521.

10. Kurtti TJ, Munderloh UG, Johnson RC, Ahlstrand GG. Colony formation and morphology in B.burgdorferi. J Clin Microbiol 1987; 25: 2054.

11. Preac-Mursic V. Persistence of B.burgdorferi and histopatho-logical alterations in experimentally infected gerbils. Comparison with histopathological findings in human Lyme disease. Infection 1990; 18: 1.

12. Burgdorfer W. Aspects of Lyme Borreliosis. NY: Springer-Verlag (1993).

13. Baril C, Richard C, Baranton G, Saint Girons I. Linear chro-mosome of B.burgdorferi. Res Microbiol 1989; 140: 507. 14. Barbour A G, Garon C F. Linear plasmids of the bacterium B.burgdorferi have covalently closed ends. Science 1987; 237: 409.

15. Barbour A G. Plasmid analysis of B.burgdorferi, the Lyme bor-reliosis agent. J Clin Microbiol 1988; 26: 475.

16. Schwan TG, Burgdorfer W, Garon C F. Changes in infectivity and plasmid profile of the Lyme disease spirochete B.burgdorferi as a result of in vitro cultivation. Inf Immun 1988; 56: 1831. 17. ﬁen Eﬁ. Retention of B.burgdorferi pathogenicity and infecti-vity after multiple passages in a co-culture system. Experientia 1994; 50: 54.

18. Schwan TG, Burgdorfer W. Antigenic changes of B.burgdor-feri as a result of in vitro cultivation. J Infect Dis 1987; 156: 852. 19. ﬁen Eﬁ. A tissue co-culture system for Lyme disease spiroche-te B.burgdorferi. [doktora]. USA: Rutgers University NJ 1993.

20. Wilske B, Preac-Mursic V. Microbiological diagnosis of Lyme disease. In: Weber K, Burgdorfer W, eds. Aspects of Lyme borre-liosis. NY: Springer-Verlag. 1993: 267.

21. Rys PN. PCR detection of B.burgdorferi. In: Persing D, Smith T, Tenover F, White T, eds. Diagnostic molecular microbiology: Principles and Applications. Minnesota: Rochester ASM Press 1993: 201.

22. Göbel U, Graf B, Adam T. Rapid ribosequencing for the detec-tion and classificadetec-tion of tick-borne B.burgdorferi and related spe-cies. In: Persing D, Smith T, Tenover F, White T, eds. Diagnostic Molecular Microbiology: Principles and Applications. Rochester Minnesota: ASM Press 1993: 211.

23. Wilske B. Serological diagnosis of EM disease and related di-sorders. Infection 1984; 5: 331.

24. Asbrink E, Hederstedt B, Hovmark A. The spirochetal etiology of ECM. Acta Derm Venereol (Stockh) 1984; 64: 291.

25. North American Laboratory Group. Technical bulletin 101. Lyme disease. EIA for IgG and IgM antibodies to B.burgdorferi. 1992.

26. Steere GP, Wormser AR, Marques, Johnson BJ. Serodiagnosis of Lyme 4. Bacon, R. M., B. J. Biggerstaff, M. E. Schriefer, R. D. Gilmore, Jr., M. T. Philipp, A. C. disease by kinetic enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant VlsE1 or peptide anti-gens of Borrelia burgdorferi compared with 2-tiered testing using whole-cell lysates. J Infect Dis 2003; 187:1187-1199.

27. Asbrink E, Olsson I. Clinical manifestations of erythema chro-nicum migrans Afzelius in 161 patients. A comparison with Lyme disease. Acta DermVenereol 1985; 65:43-52.

28. Hansen K, Cruz M, Link H. Oligoclonal Borrelia burgdorferi-specific IgG antibodies in cerebrospinal fluid in Lyme neuroborre-liosis. J Infect Dis 1990; 161:1194-1202.

29. Wilske B, Schierz G, Preac-Mursic V, von Busch K, Kuhbeck R, Pfister HW, Einhäupl K. Intrathecal production of specific an-tibodies against Borrelia burgdorferi in patients with lymphocytic meningoradiculitis (Bannwarth's syndrome). J Infect Dis 1986; 153:304-314.

30. Hauser U, Lehnert G, Wilske B. Diagnostic value of proteins of three Borrelia species (Borrelia burgdorferi sensu lato) and imp-lications for development and use of recombinant antigens for se-rodiagnosis of Lyme borreliosis in Europe. Clin Diagn Lab Immu-nol 1998; 5:456-462.