Edirne ili aile sağlığı merkezlerinde görevli hekimlerin çocuk istismarı ve ihmali hakkında bilgi, farkındalık ve tutumlarının belirlenmesi

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

AĠLE HEKĠMLĠĞĠ ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi

Yrd. Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN

EDĠRNE ĠLĠ AĠLE SAĞLIĞI MERKEZLERĠNDE

GÖREVLĠ HEKĠMLERĠN ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE

ĠHMALĠ HAKKINDA BĠLGĠ, FARKINDALIK VE

TUTUMLARININ BELĠRLENMESĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Hayrettin DEMĠR

TEġEKKÜR

Asistanlık süresince bizleri destekleyen Trakya Üniversitesi Aile hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. H. Nezih Dağdeviren’e, yaptığım bu araştırmanın planlanmasından yayınlanmasına kadar geçen tüm aşamalarda benden yardımlarını esirgemeyen, rehberlik eden, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN’a, yardım ve katkılarını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Serdar ÖZTORA’ya, eğitimimde emeği geçen tüm hocalarıma, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

ÇOCUK ... 3

DÜNYADA ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL SÜRECĠ ... 3

ÜLKEMĠZDE ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL GELĠġĠMĠ ... 6

ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TARĠHSEL SÜRECĠ ... 8

EPĠDEMĠYOLOJĠ ... 8

ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TANIMI VE TĠPLERĠ ... 10

ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN ÖNLENMESĠ ... 25

ĠSTĠSMARIN ÖNLENMESĠNDE HEKĠMLERĠN ROLÜ ... 27

ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN YASAL BOYUTU ... 28

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SĠMGE VE KISALTMALAR

ABD : Amerika Birleşik Devletleri

AH : Aile hekimi

AHU : Aile hekimliği uzmanı

ASM : Aile Sağlığı Merkezi

BM : Birleşmiş Milletler

ÇHS : Çocuk Hakları Sözleşmesi

ÇĠVEĠ : Çocuk İstismarı ve İhmali

ÇĠĠBRTYÖ : Çocuk İstismarı ve İhmalinin Belirti ve Risklerinin Tanılanmasına

Yönelik Ölçek

ĠÇFB : İstismarın Çocuk Üzerindeki Fiziksel Belirtileri ÇĠĠAÖ : Çocuk İstismarı ve İhmalinde Ailesel Özellikler ĠÇÜB : İhmalin Çocuk Üzerindeki Belirtileri

ĠĠÇDB : İstismar ve İhmalin Çocuk Üzerindeki Davranışsal Belirtileri ĠĠYEÖ : İstismar ve İhmale Yatkın Ebeveyn Özellikleri

ĠĠYÇÖ : İstismar ve İhmale Yatkın Çocuk Özellikleri SHÇEK : Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Çocuklarımız, toplumumuzun gelişmesinde ve kalkınmasında, yarınlarda büyük görevler üstlenecek olan yeni nesillerdir. Sağlıklı, başarılı, üretken ve mutlu bir geleceğin yaratılabilmesi için çocukların sağlıklı olarak gelişmeleri büyük önem taşımaktadır (1).

Toplumun geleceğinde etki payı çok yüksek olan yeni nesillerin fiziksel ve ruhsal açıdan sağlıklı olmaları, kendi değerlerinin farkında olarak yetişmeleri, bu değerleri insanlığın yararına kullanabilmeleri, içinde bulundukları koşullarla yakından ilgilidir. Çocuğun birey olarak çıkarını gözeten ve çocuğun çıkarını toplumun çıkarı ile bütünleştiren yaklaşım, çocuğun, toplumun geleceği olduğu düşüncesine anlam kazandırmaktadır. Çocukların sağlıklı, sorumluluk sahibi, bilinçli ve nitelikli bir birey olarak yetiştirilmesi, toplumun bugünü ve geleceği ile örtüşmektedir (2).

Çocukların yetiştiği aile ortamı, ana-baba-çocuk ilişkileri ve çocuk yetiştirme yöntemleri, onların ruh sağlığını ve kişilik gelişimini etkileyen etmenler arasında önemli bir yer tutmaktadır. Ailede çocukların yetiştirilme sürecinde ana-babalar kimi zaman bilerek, kimi zaman da bilmeyerek çocuğun gelişimini engelleyecek ya da duraklatacak davranışlar gösterebilmektedir. Bunlar bazen çocuğa yönelmiş şiddet biçiminde, bazen de çocuğu dikkate almama, gerekli özeni göstermeme gibi ihmal şeklinde ortaya çıkabilmektedir (3).

Son 30-40 yılda, çocuk istismarı konusu gerek tıbbi gerekse toplumsal açıdan giderek önem kazanmıştır. Çocuk istismarı çocuk ölümlerine, hastalıklarına neden olabildiği gibi, kurban açısından yıkıcı sonuçlarıyla ve hatta sonraki kuşaklar için bile kalıcı izler bırakan özellikleriyle önemli bir sosyal sorundur (4).

Çocuğa kötü muamele; milyonlarca çocuk, aile, topluluk ve toplum için korkunç bir talihsizliktir. Her türlü renk, sosyal sınıf, etnik grup ve dinden çocuğu etkiler. Doğum öncesi,

2

bebek, çocuk ve ergen her yaşta çocuğa zarar verir. Çocuk kötüye kullanımının farkına varılması ve tanı konulması, olayın her safhasında olabilen inkâr nedeniyle zordur. Suçu işleyen kişiler genellikle bunu inkâr eder, bazen kötüye kullanıma maruz kalan çocuk da durumu inkâr edebilir. Normal koşullarda çevresine duyarlı olan komşu, öğretmen veya acil servis doktorları gibi erişkinler, çeşitli kişisel nedenlerden ötürü kötüye kullanımı göz ardı edebilir veya olduğundan daha hafif oranda rapor edebilir; karmaşık hukuki gereklilikler kötüye kullanan kişilerin mahkûm edilmesini zorlaştırabilir; buna ek olarak genelleşmiş bir toplumsal inkâr, insanları hayatın tatsız yüzüne tanık olmaktan korur (5). Bu konunun yeterince bildirilmemesi, tanı konulmasındaki güçlükler, inkâr edilmesi ve gizli kalması ise önemini daha da arttırmaktadır (4).

Aile Hekimliği, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır. Aile hekimliği disiplininin özelliklerinin başında sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturması gelir (6).

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de çocuk istismarı ve ihmali (ÇİVEİ) yalnız aileleri değil, toplumu, sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sistemini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocuk istismarını önlemeye yönelik çalışmaların ve eğitim çabalarının yaygınlaşmasına karşın istismara uğrayan çocuk sayısının buna rağmen artmakta olduğu, istismarla karşılaşan çocuğun tedavisi ve korunması için bakım sorunlarının ise henüz aşılamadığı görülmektedir.

Trakya Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı tarafından yürütülen bu çalışmada sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturan birinci basamakta görevli aile hekimlerinin ÇİVEİ’nin tanısı ve önlenmesindeki rolleri dikkate alınarak konu ile ilgili bilgi düzeyleri, farkındalıklarını belirlemek ve tutumlarını değerlendirmek amaçlanmıştır. Ayrıca aile hekimlerinin bu konudaki duyarlılıklarının artırılması ve ihtiyaç duyulan eğitim çalışmalarının düzenlenmesine katkıda bulunmak amaçlarımızın içinde yer almaktadır.

3

GENEL BĠLGĠLER

ÇOCUK

Çocuk Hakları Sözleşmesi (ÇHS)’nin tanımına göre “Ulusal yasalarca daha genç bir yaşta reşit sayılma hariç, 18 yaşın altındaki her insan çocuk sayılır” (7). Ülkemizde 5237 sayılı Türk Ceza Kanununa göre 18 yaşını doldurmamış kişi, 5395 sayılı Çocuk Koruma Kanununa göre de daha erken yaşta ergin olsa bile, 18 yaşını doldurmamış kişi çocuk sayılır (8).

Çocuk bütün canlılar içinde en uzun süre bakımı, korunmayı ve sevgiyi gerektiren varlıktır (9). Çocuğun büyümesi ile birlikte sevgi ve şefkat görme, güvence altında olmanın yanısıra bir aile bireyi olarak kabul edilme, kişiliğine saygı duyulma, başarılarını övgüyle karşılama, kendisini anlamaya çalışma, bağımsızlık kazandırma, kendisine karşı dürüst bir otorite olma şeklinde bir yaklaşıma da gereksinimi olacaktır (1).

Çocuk, eski devirlerden beri toplumların ilgilendiği bir varlıktır. Ancak, bu ilginin niteliği, kapsamı ve biçimi tarihsel gelişimde farklılıklar göstermektedir. Söz konusu farklılıklar, toplumların sosyal, kültürel gelişmesine, örgütlenmesine ve toplum içindeki egemenlik koşullarına bağlı bulunmaktadır. Çocuğun korunması yönündeki toplumsal ilgi önceleri dinsel etkiler altında ve dinsel nitelikteki kuruluşlar aracılığı ile olmuştur. Bu ilginin, dinsel etkenler dışında toplum çerçevesinde kurumsallaşması 19. yüzyılda başlamıştır (10).

DÜNYADA ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL SÜRECĠ Cenevre Çocuk Hakları Bildirisi (26 Eylül 1924)

Uluslararası alanda çocukların korunmasına ilişkin bir örgütün kurulması düşüncesini ilk olarak 1894 yılında Jules de Jeune ortaya atmıştır. Çocukların ve anaların korunması

4

alanında uluslararası bir merkez kurulması yolundaki ilk resmi girişim ise 1912 yılında İsviçre’de görülmektedir. Ne var ki, 1. Dünya savaşının sonlarına kadar çocukların haklarını kapsayan bir bildirge yayımlanmamıştır. Ancak savaşın sonunda Avrupa’da, çocukların korunması acil bir duruma gelince, Cenevre’de “Uluslararası Çocuklara Yardım Birliği” kurulmuştur. Bu birliğin hazırladığı belge 1924 yılında Milletler Cemiyeti tarafından “Cenevre Çocuk Hakları Bildirgesi” olarak kabul edilmiştir.

Bu belge, çocuğun gelişmesi, korunması, eğitilmesi, kardeşlik ve barış ruhu içinde yetiştirilmesi ilkelerini içeren beş maddeden oluşmuştur (10).

Ġnsan Hakları Evrensel Bildirisi (10 Aralık 1948)

Birleşmiş Milletler (BM) Genel Kurulu’nun 10 Aralık 1948 günü 217 A III sayılı kararı ile kabul edilen İnsan Hakları Evrensel Bildirisi’nin 25. maddesinin 2. fıkrasında “Anne ve çocukların özel bakım ve yardıma hakları vardır. Tüm çocuklar, evlilik içi ya da dışı doğmuş olmalarına bakılmaksızın, aynı toplumsal korumadan yararlanır” hükmüne yer verilmiş, 26. maddede de çocuk-erişkin ayrımı yapılmamış olmakla birlikte, eğitim hakkı düzenlenmiştir (7,11,12).

Çocuk Hakları Evrensel Bildirisi (20 Kasım 1959)

İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinde herkesin ırk, renk, cinsiyet, dil, din, siyasal ve başka bir görüş, ulusal ya da toplumsal köken, mülkiyet, doğuştan ya da benzeri bir statü ayrımı gözetilmeksizin bedensel ve zihinsel bakımdan henüz olgunlaşmamış olan çocuğun, doğumdan önce olduğu gibi doğumdan sonra da uygun yasal korunma dâhil özel gözetim ve bakıma gereksinme gösterdiği ve insanlığın çocuğa verebileceğinin en iyisini vermek gerektiği gerekçesiyle; çocuğun mutlu bir çocukluk geçirmesi ve kendisinin ve toplumun iyiliği için burada öne sürülen hak ve özgürlüklerden yararlanması amacıyla 20 Kasım 1959 tarihinde BM Teşkilatı Genel Kurulunca Çocuk Hakları Evrensel Bildirisi ilan edilmiştir (7,11,13).

BirleĢmiĢ Milletler Çocuk Hakları Bildirisi (20 Kasım 1989)

Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’nun 20 Kasım 1989 tarihli 44/25 sayılı kararı ve oybirliği ile kabul edilen ÇHS imza, onay ve katılıma açılmış, 2 Eylül 1990 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Türkiye, 29-30 Eylül 1990 tarihleri arasında toplanan “Çocuklar için Dünya Zirvesinde” imzaya açılan ÇHS’yi imzalayarak sözleşmeye ilk imza koyan devletler arasında yer almıştır (11).

5

Bugün dünya çocuklarının %99’u çocuk haklarını korumak için yasal yükümlülük altına giren ülkelerde yaşamaktadır. Sözleşmeyi onaylayan her ülke çocuklarla ilgili yükümlülüklerini yerine getirmelerinde ana-babalara ve sorumlu olan tüm kuruluşlara yardımcı olacak tüm önlemleri almakla yükümlüdür. Bunu yapacağını onaylamış ve imza ile yükümlülük altına girmiştir (14).

Sözleşme önsöz ve üç kısımdan oluşmaktadır. Önsözde, BM’nin temel ilkeleri ile insan hakları sözleşmeleri ve bildirgelerinin bazı maddelerine gönderme yapılmış, savunmasız konumları nedeniyle çocukların özel bir özene ve korunmaya gereksinim duydukları belirtilmiştir. Çocukları koruma sorumluluğunun ilk önce aileye ait olduğu, devletin de aileye bu konuda yardım edeceği vurgulanmıştır.

Sözleşmenin birinci kısmında 18 yaşından küçük çocukların yaşatılmaları, geliştirilmeleri, korunmaları ve katılımlarının sağlanması için sahip olmaları gerekli haklar ile bunları gerçekleştirilmeleri için devletlere düşen görevler düzenlenmiştir (madde 1-41).

İkinci ve üçüncü kısımlarda, sözleşmede yer alan hakların taraf devletlerce uygun araçlarla yetişkinlere ve çocuklara yaygın biçimde öğretilmesi yükümlülüğü belirtildikten sonra, sözleşmenin yürürlüğe girmesine ve sözleşmeye uyulmasının izlenmesine ilişkin kurallara yer verilmiştir (madde 42-54) (15).

Sözleşme, çocuklara yönelik tutum ve davranışlara ilişkin evrensel standartları derleyip, tek bir hukuki metinde toplayan ve bağlayıcı olan ilk belge olma özelliğini taşımaktadır. Yaşam, sağlık ve eğitim alanlarında gözetilecek standartları belirlemenin yanı sıra bu sözleşme, evde ya da iş yerinde, savaş sırasında ya da iç çatışma dönemlerinde, fiziksel ve cinsel nitelikte olanlarda dâhil olmak üzere, şiddet ve istismara karşı çocuklara açık bir koruma getirmeyi amaçlamaktadır (14).

Sözleşmede yer alan bazı haklar, çocuklara tanınan diğer bütün hakların kullanılmasında ve devletlere yüklenen görevlerin yerine getirilmesinde göz önünde bulundurulacak temel ilkeler niteliğindedir (10).

Bu haklar;

a. Fark gözetmeme (Madde 2): Sözleşmenin 2. maddesine göre, taraf devletler,

sözleşmede yazılı olan hakları kendi yetkileri altında bulunan her çocuğa, kendilerinin, ana-babalarının, vasilerinin sahip oldukları ırk, renk, cinsiyet, dil, din, siyasal ya da başka düşünceler, doğuş ve diğer statüler nedeniyle hiçbir ayrım gözetmeksizin tanırlar ve taahhüt ederler.

6

b. Çocuğun yüksek yararı (Madde 3):Çocuk Hakları Sözleşmesi’nin 3. maddesine göre, kamusal ya da özel sosyal yardım kuruluşları, mahkemeler veya yasama organları tarafından yapılan ve çocukları ilgilendiren bütün faaliyetlerde çocuğun yüksek yararı temel düşüncedir. Taraf devletler, çocuğun ana-babasının, vasilerinin ya da kendisinden hukuken sorumlu olan diğer kişilerin hak ve ödevlerini de gözönünde tutarak esenliği için gerekli koruma ve bakımı sağlamayı üstlenirler ve bu amaçla uygun yasal ve idari önlemleri alırlar.

c. YaĢama, hayatta kalma ve geliĢme hakkı (Madde 6): Çocuk Haklarına Dair

Sözleşme’nin 6. maddesine göre, her çocuk yaşama hakkına sahiptir. Devlet, çocuğun yaşamını ve gelişimini güvence altına almakla yükümlüdür.

d. Çocuğun görüĢlerine saygı (Madde 12): Çocuk Haklarına Dair Sözleşme’nin

uygulanması ve diğer bütün maddelerin yorumlanmasında temel önem taşıyan ilkelerden biri de, belirli bir görüş oluşturma yeteneğine sahip her çocuğun, kendini ilgilendiren bütün konularda görüşlerini serbestçe ifade edebilmesi, bu görüşlere yaşı ve olgunluk derecesi gözönüne alınarak gereken önemin verilmesidir (14,15).

Sözleşme ile genel olarak insan hakları ile bağlantılı bütün haklar çocuklara tanınmıştır (14).

Çocuk Haklarının Kullanılmasına ĠliĢkin Avrupa SözleĢmesi (25 Ocak 1996)

Türkiye 25 Ocak 1996’da imzaya açılan bu sözleşmeyi, 9 Haziran 1999’da imzalamış, 18 Ocak 2001’de “beyanda bulunmak suretiyle” onaylamıştır.

Sözleşme, çocukların adli bir merci önünde boşanma, velayet ve şahsi ilişki kurulması gibi kendilerini etkileyen aile hukuku davalarına katılmak, tercih ve görüşlerini açıklamak ve bilgilendirmek olanağı tanınmak ve görüş ve arzuları da dikkate alınmak suretiyle çocuğun en fazla yararına olabilecek çözümlerin bulunması amacına yönelik hükümler içermektedir.

ÜLKEMĠZDE ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL GELĠġĠMĠ

Ülkemizde anayasa düzeyinde çocukların korunmasına ilişkin ilk hükmü, 1961 Anayasası’nda görüyoruz. Bu anayasanın 35. maddesinde devlet, ailenin, ananın ve çocuğun korunması için gerekli tedbirleri almak ve bunun için gerekli kurumları kurmakla yükümlü ve sorumlu tutulmuştur.

7

Yoksul ve korunmaya muhtaç çocuklara Milli Eğitim, Koruma Birlikleri ve Çocuk Esirgeme Kurumu olmak üzere üç ayrı kurum tarafından götürülen hizmetlerde bütünlüğün sağlanması amacıyla 24 Mayıs 1983 tarihinde 2828 sayılı yasayla Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) Genel Müdürlüğü kurulmuştur (11). SHÇEK Kanunu; çocuk, aile, özürlü ve yaşlı kişilere götürülen sosyal hizmetleri düzenlemektedir. Kanun; aileye ve çocuğa sosyal hizmet verme, korunmaya muhtaç çocuklara bakma ve koruma görevini SHÇEK’ya vermiştir (10). Çıkartılan bir kanun hükmünde kararnameyle SHÇEK, 1991 yılında Başbakanlığa bağlanmıştır (16).

Türk hukukunda, ÇHS ışığı altında önemli değişiklikler yapılmıştır. “07.05.2010 tarihli ve 5982 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın Bazı Maddelerinde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”, 1982 Anayasası’nın 41. maddesine olumlu ayrımcılık şeklinde anlaşılması gereken şu hükmü eklemiştir: “Çocuklar, yaşlılar ve engelliler gibi özel surette korunması gerekenler için alınacak tedbirler eşitlik ilkesine aykırı sayılamaz”. Anayasa’nın ailenin korunması başlıklı 41. maddesinde, ailenin Türk toplumunun temeli olduğu, devletin ailenin huzuru ve refahı ile özellikle ananın ve çocukların korunması için gerekli önlemleri alacağı, teşkilatı kuracağı hususu vurgulanmıştır. Çocuklar bakımından bakacak olursak 07.05.2010 tarihli ve 5982 sayılı kanunla 41. maddeye şu hüküm eklenmiştir:

“Her çocuk, korunma ve bakımdan yararlanma, yüksek yararına açıkça aykırı olmadıkça, ana ve babasıyla kişisel ve doğrudan ilişki kurma ve sürdürme hakkına sahiptir. Devlet, her türlü istismara ve şiddete karşı çocukları koruyucu tedbirleri alır” (10).

Özel korunma ihtiyacı olan veya suça sürüklenen çocukların haklarının ve esenliklerinin güvence altına alınması ve çocuk adalet sisteminin düzenlenmesi amacıyla hazırlanan Çocuk Koruma Kanunu 15.07.2005 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Çocuk Koruma Kanunu, hem suça sürüklenen çocuğa hem de suç mağduru olsun olmasın korunmaya ihtiyacı olan çocuğa koruyucu hükümler getirmiştir. Yeni Türk Medeni Kanunu da, çocuğa gerek birey olarak gerek aile içinde özel bir önem vermiş ve ona yönelik koruyucu hükümler koymuştur. Yeni kanun 1 Ocak 2002 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Türk Ceza Kanunu’nda ve Ceza Muhakemesi Kanunu’nda da çocuğu koruma amaçlı düzenlemeler mevcut bulunmaktadır (11).

Konuyla ilgili pek çok yasal ve yönetsel karar ve düzenleme olmasına rağmen, çağın gereklerine uygun kapsamlı bir çocuk koruma politikası oluşturulamamıştır (10). Özellikle son yıllarda, çocukları koruyucu tedbirler yasalarla desteklense de, uygulamada eksikliklerin

8

olduğu açıktır. Bu eksikliklerin giderilmesi ve yasalarla koruma altına alınmış çocuğun gerçekten korunabilmesi için daha çok çaba sarfetmek gerekmektedir (11).

ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TARĠHSEL SÜRECĠ

Yasalarımıza göre, 18 yaş altındaki herkesin çocuk olarak kabul edildiği ülkemizde çocuk istismarı, ciddi yaralanmalara, sakatlıklara ve hatta ölümlere neden olabilen tıbbi, hukuki ve sosyal yönleri olan önemli bir halk sağlığı sorunudur (17).

Çocuk istismarına yazılı tarihin başlangıcından itibaren çeşitli kaynaklarda rastlanmasına karşın, insanlığın konuya dikkati son yüzyıl içinde çekilebilmiştir. Tardieu tarafından 1860 yılında tıbbi literatürdeki ilk tanımlama yapılmadan önce, Hugo ve Dickens’in romanlarında konuya değinildiği görülmektedir. Uzun bir süre sonra Caffey’in 1946’da uzun kemik ya da kosta kırıkları ve subdural hematom ile çocuk istismarı arasındaki ilişkiyi vurgulaması üzerine konu yeniden gündeme gelmiştir. Kempe, 1962’de ilk kez “hırpalanmış çocuk” (“battered child”) terimini kullanmış, daha sonra bu terim yerini “çocuk istismarı” (“child abuse”) terimine bırakmıştır. Günümüze uzanan süreçteki en önemli gelişme ise kuşkusuz 1989’da BM tarafından kabul edilen ÇHS’dir. Sözleşmenin 19. maddesi çocuğun, bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulunu getirmiştir.

Türkiye’de çocuk istismarıyla ilgili çalışmaların başlangıcı çok yeni olup, daha çok adli tıp, sosyal pediatri, çocuk ve ergen ruh sağlığı uzmanlarının öncülüğünde yürütülmektedir. 1991’de tıp doktoru, pedagog, psikolog, hukukçu ve gönüllüler tarafından kurulan, konuyla ilgili ilk dernek olan Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği ile Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Derneği’nin çalışmaları özellikle vurgulanmalıdır (18).

EPĠDEMĠYOLOJĠ

Çocuk istismarı ve ihmali dünyanın her yerinde rastlanan, konunun üzerine gittikçe sıklığının oldukça fazla olduğu anlaşılan bir durumdur. Konu ile ilgili profesyonellerin duyarlılıkları ve bilgileri arttıkça ve olgular için resmi bildirimler yapıldıkça sıklıkla ilgili rakamlar artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 1976’da bildirilen fiziksel istismar olgu sayısı 669.000 iken bu sayı 1995’te 3 milyona çıkmıştır. Bu durum 20 yılda bu ülkede istismar artmıştır diye yorumlanmamalı, yalnızca konuya duyarlılığın artmış olması nedeniyle daha fazla olgunun bildirilmiş olabileceği akılda tutulmalıdır (19). ABD’de 2002

9

yılında 3 milyon kötü muamele kurbanı, çocuk koruma servislerine bildirilmiştir. Bunlardan 896.000’i doğrulanmış olup bu da her 1000 çocuğun 12,3’üne karşılık gelmektedir. Şüpheli olguların dağılımı ise ihmal %60, fiziksel kötüye kullanım %20, cinsel kötüye kullanım %10, duygusal kötüye kullanım %7’dir (5). Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi’nin Mart 2011 raporuna göre bir yıl içinde çocuklara yönelik cinsel istismar olgu sayısının 80.000 olduğu bildirilmekle birlikte rapor edilmemiş olguların sayısının gerçekte çok daha fazla olduğu tahmin edilmektedir (20).

Dünyanın birçok yerinde fiziksel ve cinsel istismar ile ilgili bilgi bulunmaktadır. Örneğin, İsrail’de 2001 yılında Benbenishty ve ark. (21) tarafından 71 okulda 5742 ilkokul öğrencisiyle yapılan bir anket çalışmasında öğrencilerin % 22,2’sinin fiziksel, %29,1’inin duygusal istismara uğradığı öğrenilmiştir. Hong Kong’da Lau ve ark. (22) tarafından 2000 yılında 10 okulda 13-15 yaşları arasındaki 489 ergen üzerinde yapılan bir çalışmada olguların %15,1’i aile bireyleri tarafından yaralanacak derecede dövüldüklerini ifade etmişlerdir. Al-Mahroos (23) tarafından 1987 ile 2005 yılları arasında Arap Yarımadası’ndaki bazı ülkelerde çocuk istismarının boyutları araştırılmış ve çoğu ülkede istismarın ve istismara bağlı ölümlerin azımsanmayacak oranlarda olduğu görülmüştür. Örneğin Kuveyt’te tespit edilmiş olan 27 ÇİVEİ vakasında 3 ölümün meydana geldiği saptanmıştır.

Dünyada, 29 ülkeden 1986 yılında bildirilen rakamlara göre çocuğa kötü davranma sıklığı 16.3/1000 olarak bildirilmiştir. Bu vakalar kanıtlanmış çocuk istismarı vakalarıdır. Bunların da %72’si orta, %15’i ciddi derecede hasar bırakan ve % 0,1’i ise ölümle sonuçlanan vakalardır. Bu veriler bildirilen her 1000 çocuk istismarı vakasından birinin öldüğünü göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre 2000 yılında dünyada bu nedenle 15 yaş altında 57.000 çocuğun yaşamını yitirdiği tahmin edilmektedir. Küçük çocukların (0-4 yaş) ölüm riski, daha büyük çocuklara (5-14 yaş) göre iki kat daha fazladır. Gelir düzeyi yüksek ülkelerde, 5 yaş altında çocuk istismarından ölenlerin oranları yüz binde 2,2 iken, gelir düzeyi orta-düşük ülkelerde yüz binde 6,1’dir. En fazla ölümlerin görüldüğü yer, yüz binde 17,6 ile Afrika bölgesidir. Bununla birlikte, pek çok ülkede rutin postmortem incelemeler yapılmadığı için bu konuda kesin insidans rakamları vermek mümkün değildir (24).

Ülkemizde ise tüm Türkiye’yi temsil eden bir örneklemle yapılan çalışma bulunmamakla birlikte, yapılan bazı yerel çalışmalarda fiziksel, duygusal ve cinsel istismar sıklığına ilişkin sayılar bildirilmiştir. Alikasifoglu ve ark. (25) tarafından 2002 ile 2005 yılları arasında İstanbul’da bulunan 26 okuldaki 9. ve 11. sınıflarda okuyan, rastgele seçilmiş 1955 kız öğrencide yapılan anket çalışmasının sonuçlarına göre fiziksel istismar sıklığı %30-35,

10

cinsel istismar sıklığı ise %13 dolaylarındadır. Gencer ve ark. (26) tarafından 2002 yılında yapılmış bir çalışmada acil servise ev kazası nedeniyle başvuran 72 aydan küçük 87 çocuk incelenmiş ve bunların %16’sının istismar yönünden kuşkulu olduğu saptanmıştır. Karakuş ve ark. (27) tarafından İstanbul’da yapılan bir yayında da 1995-2000 yılları arasında Adli Tıp Kurumunda incelenen, anne babaları tarafından öldürülen 85 çocuk olgusu bildirilmektedir. Öldürülen çocukların ebeveynlerinin yarısından fazlasında psikiyatrik hastalık saptanmıştır. Türkiye’de çocuk istismarına ilişkin ilk olgu serisi de Oral ve ark. (28) tarafından 2001 yılında yayınlanmış, olguların %38’inin babaları, %28’inin anneleri, %34’ünün ise hem anne hem babaları tarafından istismar edildiği saptanmıştır. Bu çalışmada 1996 ile 1998 yılları arasında İzmir’de meydana gelen 50 çocuk istismarı ve ihmali vakası incelenmiş olup olguların %14’ünde ölüm saptanmıştır.

Türkiye’de çocuk istismarı konusunda yapılan araştırmalarda, yüzde 78 gibi yüksek bir oran ile duygusal istismarın ilk sırada olduğu görülmektedir. Eğitimsiz ailelerin yüzde 40’ı çocuklarını istismar ederken, eğitim düzeyi yüksek ailelerde bu oran yüzde 17’dir (17).

Kız ve erkek çocuklara kötü muamele oranları, birçok kötüye kullanım tipinde benzerdir, ancak cinsel kötüye kullanım kız çocuklarında daha sık görülür. En çok 0-3 yaş arası çocuklar kötüye kullanıma uğramaktadır ve bu oranlar yaş ilerledikçe azalır (5). Fiziksel istismara bağlı ölümlerin %42,6’sını 1 yaş altı çocukları oluştururlar (19). Dube ve ark. (29) tarafından 2003 yılında 1. basamak sağlık kuruluşuna başvuran 4665 kadın ve 3948 erkek erişkinde gerçekleştirilen bir retrospektif çalışmada katılımcıların %26,4’ünün çocukluklarında tekmelenme, dövülme, bir cisimle vurulma gibi bir örselenmeye maruz kaldıkları bildirilmiştir. Pless ve ark. (30) tarafından Kanada’da yapılan çalışmada acil polikliniğine kaza nedeniyle başvuran 2211 çocuk incelenmiş ve bunların %1,3-15’inin istismara bağlı olduğu düşünülmüştür.

ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TANIMI VE TĠPLERĠ

Çocuk istismarı ve ihmali kavramı; çocukların ana babaları gibi onlara bakıp gözetmek ve eğitmekle görevli sorumluluk, güç ve güven ilişkisi içinde oldukları kişiler tarafından; bedensel ve/veya psikolojik sağlıklarına zarar verecek, sosyal gelişimlerini engelleyecek biçimde uygulanan tüm fiziksel, duygusal ya da cinsel tutumları, ihmali, ticari amaçlı sömürüyü kapsar (19).

Çocuk istismarı karmaşık nedenleri ve trajik sonuçları olan, tıbbi, hukuki, gelişimsel ve psikososyal kapsamlı ciddi bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütü bir yetişkin tarafından

11

bilerek veya bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışları çocuk istismarı olarak tanımlamaktadır. Çocuk istismarı ihmal, fiziksel, cinsel ve duygusal istismar olarak dört grupta sınıflandırılmaktadır.

Fiziksel Ġstismar

En yaygın rastlanan ve belirlenmesi en kolay istismar türüdür. Çocuğun kaza dışı nedenlerle yaralanması veya ailesi tarafından yeterince gözetilmemesine bağlı gelişen kazaları kapsar. Kaza dışı travmalar genellikle çocuk anne babası tarafından cezalandırılmak istendiğinde veya anne baba kontrolünü kaybettiğinde ortaya çıkar. Bu tür travmalar en sık dövme şeklinde görülür. Tipik başvuru şekli ebeveyn tarafından nasıl meydana geldiği çok iyi açıklanamayan morarmalardır (18). Yaralanma ile gelen her çocukta fiziksel istismar olasılığı akla getirilmelidir (31).

Çocuğun ağzına biber sürmek, sarsmak, kulağını ve saçını çekmek, çocuğun vücudunun herhangi bir yerine hafif şiddette veya parmakla vurmak gibi fiziksel cezalandırmalar orta derecede fiziksel istismar olarak kabul edilirken; çocuğa şiddetli elle veya ayakla vurmak, yakmak, boğmak gibi fiziksel cezalandırmalar ise şiddetli fiziksel istismar olarak kabul edilmektedir (24). Buradaki en önemli sorun fiziksel istismar türü olarak tanımlanan bu cezalandırma şekillerinin, bazı toplum ve kültürlerde istismar olarak algılanmaması veya tanımlanmamasıdır. Hatta bazı toplumlarda ve kültürlerde yer alan bu davranışlar çocuğun disiplini ve terbiye edilmesi için gerekli olarak düşünülmektedir. Örneğin; “Dayak, cennetten çıkmadır”, “Annenin/Öğretmenin vurduğu yerde gül biter”, “Kızını dövmeyen dizini döver” gibi ülkemizde herkesin dilinde olan atasözleri, ebeveynlerin çocuklarına karşı uyguladıkları davranışların toplum tarafından kabul edildiğini göstermektedir (32).

Fiziksel Ġstismarda Risk Faktörleri

Öfke kontrolünün sağlanamaması nedeniyle uygulanan fiziksel şiddet ailenin içinde bulunduğu durum zorlaştıkça artar. Örneğin ekonomik sıkıntılar ve işsizlik çocukların fiziksel istismara uğramasına yol açan en önemli nedenlerden biridir. Benzer şekilde ailenin çok sayıda çocuğu olması hem ekonomik sıkıntıları arttıracağından hem de özellikle anneye çok fazla iş yükü oluşturacağından riski arttırır. Anne baba arasında geçimsizlik olması, aile içi şiddet durumu, anne ve/veya babanın psikiyatrik bozukluğu, alkol ya da ilaç bağımlılığı olması da sayılan diğer riskler arasındadır. Anne baba yaşının küçük olması, geçmişlerinde

12

onların da istismar edilmiş olmaları, çocuğun tek ebeveyninin olması, anne babanın ailelerinden ya da diğer sosyal çevrelerden destek alamamaları çocuğa şiddet uygulanmasına yol açabilir. Anne babaya ait risklere ek olarak çocuğa ait bazı riskler de istismar olasılığını arttırır. Çocuğun istenmeyen bir gebelik sonrası dünyaya gelmiş olması, fiziksel ya da zihinsel engelli olması, sürekli bakım gerektiren kronik hastalığının olması ya da anne babayı çileden çıkaracak düzeyde hareketli olması sayılan riskler arasındadır.

Fiziksel Ġstismarda Klinik Özellikler

Çocuklara yönelik fiziksel şiddet hafif olduğunda vücutta hiçbir iz bırakmayabilir. Daha şiddetli olduğunda ise deri başta olmak üzere pek çok organ ve sistemler bulgu gösterebilir (19).

A-Ġstismarda görülebilecek genel deri bulguları:

1-İnsan ısırıkları: İnsan ısırıkları büyük oranda istismarı gösterir. Bebeklerde görüldüğü yerler ile büyük çocuklarda görüldüğü yerler arasında farklılıklar vardır. Bebeklerde kalça ve genital bölgeye yakın bölgelerde ceza amacıyla yapılırken, daha büyük çocuklarda ise cinsel amaçlı ve saldırıya bağlı olarak oluştuğu bildirilmektedir.

2-Sıyrıklar: Yumuşak doku yaralanmalarında sıyrıklar temel bulgulardandır. Çoğunlukla fiziksel istismar sonucu gelişmektedir. Kaza veya oynarken düşmeye bağlı sıyrıklar özellikle diz ve dirseklerdedir. Bu bölgelerde birbirine paralel fazla sayıda sıyrık olması kemer veya iple vurma gibi olayları düşündürmelidir. Yüz bölgesi dikkatli incelenmesi gereken bölgelerden biridir. Oral mukoza ve dudaklarda da erozyonlar veya laserasyonlar görülebilir. Tırnak izine bağlı sıyrıklar da izlenebilir. Yüz, kulaklar, dudaklar, boyun, göğsün yan kısmı, ön karın, yanak ve göğüs bölgesinde parmak ve el izinin çıktığı durumlarda istismar olasılığının çok kuvvetli olduğu unutulmamalıdır.

3-Ekimozlar: Başlangıçta kırmızı renkte olan bu deri lezyonları zamanla mor, yeşil ve sarıya dönüşüp daha sonra tamamen silinip absorbe edilirler. Vücutta en sık travmanın uygulanmasına bağlı görüldüğü bölgelerin kol ve bacak çevresinde özellikle bilek ve ön kol, kolun üst kısmı, uyluk ve küçük bebeklerde ayak bilekleri çevresi olduğu bildirilmektedir. Uyluktaki ekimozlar daha az sıklıkta görülür. Öte yandan bacağın dış kısmında görülen lezyonlar cinsel amaçlı bir istismarı gösterebilmektedir.

13

4-Yanıklar: Yanıklar kaza, ihmal ya da istismar sonucu meydana gelirler. İstismar amaçlı yanıklar en sık üç ve daha büyük yaşlarda, kaza kökenliler ise en sık iki yaşından önce görülürler.

5-Haşlanmalar: Sıcak su veya içecekler ile meydana gelir. Büller ve erozyonlarla karakterizedir.

6-Temas yanıkları: Sıcak metallerin temasından sonra oluşur. Sınırları belli ve kullanılan objenin şekline uygun kuru bir lezyonla karakterizedir.

7-Friksiyon yanıkları: Çocuğun sıcak zeminde sürüklenmesi sonucu oluşan sürtünme yanıklarıdır. Kemik yapının olduğu yerlerde daha fazla görülür.

8-Kimyasal yanıklar: Deriyi boyar ya da sekel bırakır.

9-Radyasyon yanıkları: Güneşe uzun süre maruz kalanlarda ya da uzun süre ateş kenarında oturanlarda görülür. Vücudun belli bir yanında giysisiz kısımlarda izlenir. Deri eritemlidir ve bül oluşumu gözlenir. Yanıkların derinliği ısıyla ve maruz kaldıkları süreyle doğru orantılıdır.

10-Dermatitis artefakta: Psikoz, mental retardasyon, Oluşturulmuş Hastalık Sendromu gibi birçok değişik psikopatolojik durumun dermatitis artefakta ile birlikteliği rapor edilmişken, istismar ile dermatitis artefakta ilişkisi literatürde çok az ele alınmıştır. Dermatitis artefakta tanısı konan çocuk hastalarda cinsel istismar olabileceği şüphesi mutlaka akılda tutulmalıdır (33).

B-Ġskelet sistemi bulguları: İskelet hasarı, hemen veya daha iyi bir tanı için gerekli

olduğu taktirde iki hafta sonra çekilen röntgen filmi ile tanı alır. Bebek kötüye kullanımının en tanımlayıcı radyolojik bulgusu köşe kırığı (corner fracture) veya kova sapı kırığı (bucket handle fracture) adı verilen metafizyel lezyonlardır. Bunlara ek olarak, posterior kosta kırıkları, skapular kırıklar, spinöz proses kırıkları ve sternal kırıkların olması da çocuk kötüye kullanımında tipiktir, çünkü kaza ile oluşma olasılığı düşüktür (5).

14

C-Ġç organ yaralanmaları: İç organ hasarları en sık karın bölgesinde görülmektedir.

Kafa travmalarından sonra ikinci ölüm nedenidir. Genellikle doğrudan darbe ile oluşurlar. Karın yaralanmaları içinde karaciğer hasarları en sıktır. Travma ve hematom gelişimine en uygun yerler karnın üst ortası ve göbek çevresidir. İnce barsaklarda duodenum ve jejenum hasarın en sık oluştuğu bölgelerdir. Çocuklarda doku kalınlığı az olduğu için kopmalar oluşabilir (19).

D-Santral sinir sistemi: Süt çocuklarında sallama veya başa vurma sonucu kafa içi zedelenme görülebilir. Bu durumda yaygın beyin ödemi gelişebilir veya subdural hematom nedeniyle kafa içi basıncı artabilir. Kafa içi basıncının artışına bağlı huzursuzluk veya letarji, hipotoni, fontanel bombeliği, baş çevresinin artışı, kafa içi kitleye bağlı fokal bulguların varlığı, koma, konvülsiyon, bradikardi, apne veya kardiyopulmoner durma saptanabilir (18).

E-Göz lezyonları: İstismara uğramış çocukların %4-6’sı göz bulguları nedeni ile

başvururlar. Göz yaralanması göz çevresindeki ödem gibi hafif bir bulguyla gelebileceği gibi göz küresinin parçalanmasına kadar giden ağır biçimlerde de karşımıza çıkabilir. Fiziksel istismara uğramış çocukların yaklaşık %40’ında göz bulgusu görülür. O yüzden istismar kuşkusu olan çocuklarda dikkatli bir göz incelemesi yapılması önemlidir. Özellikle retinal kanamalar sarsılmış bebek sendromunda çok sıktır ve bu durum için oldukça tipiktir. İntraoküler retinal kanamaların dışında istismar sonucunda periorbital ekimoz, katarakt ya da sublukse lens, subkonjunktival kanama, optik sinir hasarı ve şaşılık gibi bulgular görülebilir.

Fiziksel Ġstismarın Yol Açtığı Sorunlar

Fiziksel istismar, etkileri hem kısa hem uzun dönemde görülebilen bedensel, duygusal ve sosyal sorunlara yol açabilir.

Bedensel olarak, yukarıda söz edilen yaralanmalar, istismarın derecesine bağlı olarak kalıcı sakatlıklar, hatta ölüm ile sonuçlanabilir. Kafa travmalarına yol açan istismar türlerinde, özellikle sarsılmış bebek sendromunda zihinsel hasar sık karşılaşılan bir sonuçtur.

Süregen bir istismar ve ihmale maruz kalan çocuk, her hareketten kendini tehdit edecek bir anlam çıkarmaya başlayarak aşırı uyarılmışlık durumuna girer. Bu nedenle sosyal, bilişsel ve duygusal deneyimlerden yararlanamaz hale gelir. Kendisine bakım veren kişilerle, olumlu duygusal gelişim için temel şart olan sağlıklı bağlanma ilişkisini kuramaz. Bu nedenle empatiyi, hoşgörüyü öğrenemez ve sonraki ilişkilerinde de başkalarına gösteremez. İnsanları

15

incitmekten etkilenmediği için bu çocuklarda saldırganlık ve suça yatkınlık sık görülür (19). Çocukta vicdan ve ahlak gelişmesi konusunda yapılan çeşitli araştırmalar, çocuklara sık sık uygulanan güç gösterisinin (örneğin çocuğu dövmek, bodruma kapamak, cezaya bırakmak gibi fiziksel cezanın) çocukta zayıf vicdan gelişimi (yani yetersiz iç-denetim) meydana getirdiğini göstermiştir (34).

Fiziksel Ġstismarda Tanı

Yaralanma nedeniyle sağlık kuruluşuna başvuran bir çocukla ilgili olarak alınan öyküdeki bazı durumlar hekimi fiziksel istismardan kuşkulandırabilir (19). Bir hastalık durumunda başvuruda açıklanamayan gecikme, ailenin olayla ilgili farklı öyküler vermesi, çocuğun kilo alamamasının başka nedenlerle açıklanamaması, çocuğun çok bakımsız görünmesi ihmali akla getiren durumlar olmalıdır. Ailenin ya da bakıcının çocuğun yaralanmasına tepkisine dikkat edilmelidir. Yaralanmanın ayrıntıları ile ilgili sorulara tepki gösterme, sinirlenme, kendiliğinden bilgi vermeme, sıklıkla yaralanmaya karşı ilgisiz tutum ya da aksine aşırı ilgili olması kuşku uyandırmalıdır. Çocuğun davranışlarına dikkat edilmelidir. Aşırı ürkek tutum sergilemek, erişkinlerle iletişim kurma konusunda endişe göstermek, ailesi yanında iken aşırı ürkek davranışlar göstermek ve korku belirtileri, dövülmüş çocuk sendromunun belirtileri arasında yer almaktadır (17).

Kliniğe gelen olgular içinde şu özelliklerin bir arada bulunması, fiziksel istismar için patognomonik bulgulardır;

• Çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsız olması. Ağrılı uyaranlara karşı fazla duyarlı olmaması,

• Öyküde, belirtilen süreden daha eski dönemde lezyonların oluştuğunu düşündüren bulguların varlığı,

• Değişik türde yanık ve kesi lezyonlarının birlikte bulunması,

• Tek bir sebebe bağlı çok sayıda lezyonun bulunması (çok sayıda sigara yanığı gibi), • Çeşitli şekillerde flaster veya sargıyla örtülmeye, saklanmaya çalışılan yaraların bulunması,

• Bulunmaması gereken bölgelerde, dil, dudak ve frenulumda lezyonların bulunması (14).

Fiziksel istismara uğradığı düşünülen bazı çocuklarda tanıyı desteklemek için laboratuvar ve radyoloji tetkikleri kullanılabilir. Tam kan sayımı, kanama ve pıhtılaşmaya ait testler, idrar tetkiki ve bazı metabolik taramalar bu amaçla kullanılan laboratuvar

16

testlerindendir. İskelet sistemi yaralanmalarında grafiler kırık olup olmadığını göstermek için kullanılır. Kemik sintigrafisi ise kuşkulu olgularda diafiz kırıkları ve kostalardaki yeni kırıkları göstermek için yararlı olabilir. Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans incelemeleri, ciddi durumlarda, kafa içi ve iç organ yaralanmalarını göstermek için kullanılabilir.

Fiziksel Ġstismarda Tedavi

Fiziksel olarak istismara uğramış bir çocuk hastaneye başvurduğunda genellikle yapılan, yaraları tedavi etmekten ibaret kalır. Oysa ki bu çocuğun bedensel yaralarının tedavi edilmesinin yanı sıra ruhsal olarak da tedaviye ve istismarın sürmesinin önlenmesi için de korunmaya gereksinimi vardır. Bu nedenle istismar olgularına en uygun tedavi ve izlem yaklaşımı multidisipliner bir ekip çalışması ile sağlanabilir. Hastane içinde çocukla ilgili değişik uzmanlık dallarından hekimlerin yer aldığı “Çocuk Koruma Birimleri” kurulması bu nedenle önemlidir ve ideal tedavinin yapılabilmesini sağlar. Ailesi tarafından fiziksel olarak örselenmiş çocuğun SHÇEK’ya bildirilmesi, ailenin sosyal incelemeye alınmasına ve gerekiyorsa çocuğun devlet tarafından korunmasını sağlayacağı için çok önemlidir (19).

SarsılmıĢ Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome)

Çocuk istismarına yol açan olaylar içinde özellikle küçük bebeklere yönelik yapılan ve ölümün ortaya çıkmasına neden olabilecek en önemli olaylardan birisi çocuğun tutulup sarsılması olarak özetlenebilecek Sarsılmış Bebek Sendromudur. Sarsılmış Bebek Sendromu genellikle küçük bebeklerin aşırı kızgınlık içinde kollarından tutulup sarsılmasıyla o dönemlerde çokta güçlü olmayan damarların yırtılması ile beyinde kanama meydana gelmesi olayıdır.

Sarsmanın çoğunlukla bebeğin ağlamasını durdurmak veya huzursuzluğunu ortadan kaldırmak amacını taşıdığı düşünülmektedir. Özellikle çocuklardan gelişimlerinin üstünde beklentisi olan ve çocuğun kendi beklentilerini karşılamasını uman ebeveynlerin ve bakıcıların ciddi istismar potansiyeli taşıdıkları düşünülmektedir (14).

Amerika’da yapılan çalışmada, çocuk servisine başvuran olguların %1,4’ü istismar nedeni ile başvurmakta ve çocuk yoğun bakım ünitesinde ölen çocukların %17’sini kafa travması ile gelen küçük yaş grubundaki (ortalama 9 ay) istismara uğramış çocuklar oluşturmaktadır. Tek taraflı retinal kanama daha az sıklıkla görülmekle birlikte Sarsılmış Bebek Sendromu’nu daha fazla desteklemektedir. İngiltere’de yıllık fiziksel istismara uğrayan

17

çocukların 100.000’de 21-24,6’sında subdural kanama tespit edilmiştir (35). King ve ark. (36) tarafından Kanada’da yapılan 10 yıllık retrospektif bir çalışmada da 5 yaşından küçük 364 Sarsılmış Bebek Sendromu vakası incelenmiş olup olguların ortalama yaşı 4,6 aydır (7 gün ile 58 ay) ve olguların % 45’inin hastaneye konvülsiyon şikâyeti ile getirildiği, olguların %76’sında (%86 bilateral) retinal kanama, %86’sında subdural kanamanın pozitif bulunduğu görülmüştür.

Bizim ülkemizde Sarsılmış Bebek Sendromu tanısı almış olgu sayısı ile ilgili yeterli literatür yoktur. Bunun en önemli sebebi sağlık çalışanlarının çocuk istismarını tanıma açısından bilgi düzeylerinin yeterli olmamasıdır (37).

OluĢturulmuĢ Hastalık Sendromu (Munchausen by Proxy Sendromu)

Bu sendrom özel bir çocuk istismarı formudur. Ailenin ve çoğu kez annenin çocuğuna fiziksel zarar vererek (kemiklerini kırmak, yaralamak, zehirli madde içirmek) çocuğu hekime getirmesi ve “hasta çocuk ailesi” rolü oynamasıdır (4). Munchausen by Proxy Sendromu’nda bir ebeveyn genellikle de anne bir öykü uydurur. Aile doktorlarını ve uzman hekimleri bu öyküye inandırır. Anne yeterli bilgi vererek; ciddi ama anlaşılamayan, kapsamlı ve ağrılı testler gerektiren bir durum yaratır. Çocuk genellikle kendisini anlaşılamayan bir durumun ortasında bulur. Korku doludur ve anne tarafından anlatılan öyküye ters düşer. Bu aldatma içine giren ebeveynin, genellikle narsistik, histrionik veya borderline kişilik bozukluğu vardır ve uydurduğu öykünün tam ortasındadır. Munchausen by Proxy Sendromu bulunan ailelerde birden fazla çocuk aynı anda veya sırayla bu durumun içine düşebilir. Uç olgularda çocuklar ölebilir, ciddi şekilde yaralanabilir, terörize olur ve ilaçların ve diğer tedavilerin ciddi yan etkilerine maruz kalabilirler (5).

Duygusal Ġstismar

Duygusal istismar, istismar türleri arasında en sık rastlanan ama en zor tanınandır. Birleşmiş Milletler Uluslararası Çocuklara Yardım Fonu duygusal istismarı ve ihmali çocuğun nitelik, kapasite ve arzularının sürekli kötülenmesi, sosyal ilişki ve kaynaklarla ilişkisinden sürekli yoksun bırakılması, çocuğun sürekli olarak insanüstü güçlerle, sosyal açıdan ağır zararlar verme ya da terk etme ile tehdit edilmesi, çocuktan yaşına ve gücüne uygun olmayan taleplerde bulunulması ve çocuğun, topluma aykırı düşen çocuk bakım

18

olumsuz duygular, özellikle öfke çocuğa yansıtıldığında yoğun duygusal ve davranışsal sorunlar ortaya çıkar (38).

Çocuğa bağırma, reddetme, aşağılama, küfretme, yalnız bırakma, korkutma, yıldırma, tehdit etme, duygusal ihtiyaçlarını karşılamama, yaşının üzerinde sorumluluklar bekleme, kardeş ayrımı yapma, değer vermeme, önemsememe, küçük düşürme, alaylı konuşma, aşırı baskı ve otorite kurma, lakap takma, bağımlı kılma ve aşırı koruma görülen duygusal istismar türleridir. Duygusal istismar tek başına görülebildiği gibi fiziksel ve cinsel istismarla birlikte de görülmektedir (39).

Cinsel Ġstismar

Cinsel istismar çocuk istismarı tipleri içerisinde saptanması en zor olan, çoğunlukla bildirilmeyen ve gizli kalan, kısa ve uzun dönemli etkileri açısından önemli bir olaydır. Amerikan Ulusal Çocuk İstismarı ve İhmali Merkezi’nin 1991’deki tanımına göre “Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin cinsel uyarımı için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismarı olarak kabul edilir. Cinsel istismar diğer bir çocuk tarafından eğer bu çocuğun diğeri üzerinde belirgin bir gücü veya kontrolü söz konusuysa veya bariz bir yaş farkı varsa da gerçekleştirilebilir”. Yeni Türk Ceza Yasası’na göre çocuklara yönelik cinsel amaçlı saldırılar “Cinsel İstismar” olarak adlandırılmaktadır (40).

Cinsel istismar sık rastlanan ve genelde yıllarca süren bir durum olmakla birlikte sıklıkla gizli kalmaktadır (41). Cinsel istismara uğrayanların yalnızca %15’inin bildirildiği dikkate alınırsa ulaşabildiğimiz olgular buzdağının görünen kısmı ile sınırlı gibi düşünülebilir (19). Gorey ve Leslie (42) tarafından 1997 yılında Kuzey Amerika’da yapılan 16 çalışmanın bulgularının analiz edildiği bir makalede cinsel istismar sıklığı, kadınlar ve erkekler için sırasıyla %16,8 ve %7,9 olarak verilmiştir. Ülkemizde istismar ile ilgili istatistiksel veriler sınırlıdır. Akyüz ve ark. (43) tarafından 2005 yılında Sivas’ta erişkin kadınlarda çocukluk çağı travmalarının araştırıldığı çalışmada 628 ev kadınına anket uygulanmış olup bu araştırmada çocuklukta cinsel istismar oranı %2,5 olarak bildirilmiştir.

Çoğu cinsel istismar fiziksel temas içeren (okşama, cinsel girişim) ve içermeyen (teşhircilik, pornografik film izletme, yaşına uygun olmayan cinsel eğitim verme, çocuğun gözünün önünde cinsel eylemin gerçekleşmesi) olarak ayrılır (44).

19

Cinsel Ġstismarda Risk Faktörleri

Araştırma sonuçları istismara uğramış çocukların yaklaşık üçte birinin istismarcı ebeveynler oldukları üzerinde durulmaktadır. Çocukluk ya da ergenlik döneminde cinsel istismara uğramış kişilerin istismarcı konuma geçebildiklerini aktaran yayınlar vardır. Ailenin parçalanmış olması, evde üvey ebeveyn bulunması istismar ile ilgili nedenler arasında sayılmaktadır. Ebeveynlerin özellikle annenin hastalığı, annenin alkol bağımlılığı, annenin uzamış yokluğu, ciddi evlilik çatışmaları, ebeveyn madde kötüye kullanımı sosyal izolasyon riskini artıran etkenler olarak bildirilmektedir. Ana-babada psikiyatrik bir hastalık ya da kişilik bozukluğunun bulunması çocuğun cinsel istismara uğrama riskini artırmaktadır. Cinsel istismar olgularında alkolün, taciz eden tarafından sıklıkla kullanıldığı ve istismarı tetikleyen önemli bir etken olduğu bildirilmektedir (38).

Cinsel istismarın herhangi bir sosyodemografik grupla bağlantısı saptanmamış ve her sosyoekonomik düzeyde görülebileceği belirtilmiştir. Çocuğun bakımıyla doğrudan ilgilenen babaların daha az istismar uyguladığı saptanmıştır (41).

İstismarcı; çocuğa yabancı biri olabileceği gibi genellikle çocuğun bildiği çevrede yaşayan kişi ya da toplumda saygın ve sevilen birisi de olabilir. Dış görünüşünün ardında çekingen, kendine güveni ve saygısı olmayan bir kişilik yatar. Erişkinlerle ilişki kurmakta zorlanır. Başkalarının üstünde güç gösterilerine ihtiyaç duyduğu için kurbanlarını çocuklardan seçer. Her zaman yaralamak ve zarar vermek amacını taşımasa da, çocuğu incittiğini ve zarar verdiğini kabul etmez (45). Çocuklara cinsel istismar anne, baba, üvey anne, üvey baba, kardeş, akraba, öğretmen, komşu veya herhangi bir yabancı kişi tarafından yapılabilir (46).

Cinsel Ġstismarda Klinik Özellikler

Cinsel istismara uğrayan çocuklarda istismarın dışa vurumu da farklılıklar gösterir, çoğu çocukta davranışsal ve dolaylı belirtiler görülür. İlk tepki olarak korku, kaygı, kaçınma, çökkünlük, öfke, kızgınlık ve uygunsuz cinsel söz ve davranışlar gözlenebilir (38).

Cinsel istismarın tipi, süresi, istismarcının yakınlık derecesi, cinsiyeti, fiziksel şiddetin olup olmaması gibi etkenler klinik belirtileri ve belirtilerin şiddetini etkiler. Cinsel istismara uğrayan çocukların klinik özellikleri yaşa bağlı değişiklikler de gösterir ki bunlar şöyle sıralanabilir:

Küçük yaĢ grubunun (10 yaĢ altı) verdiği tepkiler;

20

- Resimlerde, oyunlarda ve davranışlarda cinsel içerikli temaların olması - Sık veya ortalık yerde yapılan mastürbasyon

- Konuşmasında cinsel içerikli sözcüklerin sık kullanılması

- Yalnız kalmak istememe, uyku sorunları, enürezis, enkoprezis ve diğer regresif tepkiler

- Fobik kaçınmalar (örneğin istismarcı ile aynı cinsiyetteki tanıdıklarından korku) - Özellikle erkek çocuklarda daha sık olarak ateş çıkarma davranışı, hayvanlara kötü

davranma

- Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma - Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar - Ani davranış değişiklikleri

Daha büyük yaĢ grubunun (10 yaĢ üstü) tepkileri;

- Büyük çocuklarda sosyal gelişim nedeniyle açık cinsel uğraşlar daha azdır

- Cinsel istismara uğramış ergenlerde rastgele cinsel ilişkiye girme davranışı ve tekrarlayan istismarlara maruz kalma riski vardır

- Yeme bozuklukları (anoreksiya, bulimiya) - Kaçıp gitme, dissosiyatif belirtiler

- Madde kötüye kullanımı

- Kendini yaralayıcı davranışlar, intihar - Depresyon, sosyal geri çekilme - Suça yönelme

- Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma - Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar - Ani davranış değişiklikleri (38).

Cinsel Ġstismarın Yol Açtığı Sorunlar

Çocukluğunda cinsel istismara uğramış kişilerde erişkin yaşama ait ruhsal bozuklukların araştırıldığı çalışmalarda, istismara maruz kalan bireylerde; “borderline” kişilik bozukluğu, alkol-madde kötüye kullanımı, majör depresyon ve özkıyım, bulimia nervosa, agorafobi ve panik bozukluğunun anlamlı bir şekilde daha fazla görüldüğü belirlenmiştir.

21

Cinsel istismarın bireyde dört önemli etki yaratacağı belirtilmektedir:

1-Zedelenmiş Cinsellik: Cinsel istismar olgularında sıkça görülen bu durum, cinsel gelişimin her alanında normalden sapmayı ifade etmektedir.

2-İhanet Duygusu: Çocukları cinsel yönden istismar edenler genelde onların tanıdığı ve sevdiği kişilerdir. Böylece çocukta şiddetli bir şekilde ihanete uğramışlık duygusu oluşmakta, korku, üzüntü, güven kaybı ile ruhsal çöküntü görülebilmektedir.

3-Acizlik: Çocuk isteği dışında cinsel istismara maruz kaldığı için kendisini aciz ve çaresiz hissedecektir. Bu da; hem çocukluk hem de erişkinlik döneminde öfke, endişe ve korkulu rüyalara, bedensel şikâyetlere, öğrenme güçlüklerine, suça yönelmelere ve intikam duygularına neden olabilmektedir.

4-Damgalanma: Cinsel istismar olayına eşlik eden kötülük, utanç ve suçluluk gibi kavramlar zamanla çocuğun benlik algısını farklılaştırarak, onun kendisini böyle algılamasına neden olabilmektedir. Cinsel istismarın tüm etkilerinin damgalanma duygusuyla birleştiği durumlarda büyük bir soyutlanma duygusu yaşanabilir (47).

Cinsel Ġstismarda Tanı

Cinsel istismarın tanınmasında fizik muayene önemli bir rol oynamaktadır. Ancak tek başına nadiren tanı koydurucudur. Çünkü olay okşama veya oral temas şeklinde olabilir ve istismarın herhangi bir fiziksel bulguya yol açmadığı sanılabilir. Çocukluk çağı cinsel istismarları çoğu zaman hiç kimseye söylenmez. Çoğunlukla günahından dolayı cezalandırılacağı ya da terk edileceğine dair korku yaşanır, utanç ve suçluluk duyguları ile bu şiddet saklanır. Ancak çocuk, cinsel istismar sırasında fiziksel olarak zarar görmüşse ortaya çıkar (45).

Fizik muayene ayrıntılı genel muayene ile başlar, genel durum, hijyen ve duygusal durum değerlendirilir. Genital muayene fizik muayenenin son evresi olmalıdır. Anal bölgedeki morluklar, skarlar, anal yırtıklar ve anal dilatasyon rapor edilmelidir. Anal sfinkterin gevşek olması önemli bir bulgudur (18).

Vulvada eritem en sık karşılaşılan cinsel istismar bulgularındandır. Vulvada abrazyon, ödem, üretrada hassasiyet (pouting), vaginal akıntı, himende yırtık, labiumlarda adezyon, anal

22

bölgede yırtık, eritem, refleks genişleme, aşırı gevşeklik, venöz dilatasyon, skar, pigmentasyonda artış ve viral kondilomlar cinsel istismarın diğer sık karşılaşılan bulgularındandır. Bununla beraber, cinsel istismara uğramış çocuklarda cinsel yolla buluşan hastalık prevalansı kız çocuklarında %2-7 ve erkek çocuklarda ise %0-5 arasında değişmektedir. Cinsel istismar sonrası gelişen kanıtlanmış genital verruka olguları bulunmaktadır. Molluskum kontagiyozum çocuklarda daha sık görülmektedir. Ancak çocuklarda yalnız genital bölgeye lokalize lezyonlarda cinsel istismar mutlaka akla gelmelidir (33).

Cinsel istismara uğramış çocuklarda gonore infeksiyonu da atlanmaması gereken bir hastalıktır. Yapılan bir çalışmada 1-10 yaş arasındaki çocuklarda gözlenen gonore infeksiyonlarının %98’nin cinsel yolla bulaştığı tespit edilmiştir. Çocuk iki yaşından küçük ise istismar kesin olarak kabul edilebilir. Çocuklarda primer sifiliz varlığında istismar hemen hemen kesindir. Bu durumda serolojik testler ile sifiliz takibi mutlaka yapılmalıdır. Trikomoniazis cinsel yolla bulaşmakta olup, infekte anne ve bebeğinde de gözlendiği bildirilmiştir. Puberte öncesi kız çocuklarda bu organizmanın bulunması cinsel aktiviteyi destekler niteliktedir. Perianal herpes simpleks ve varisella infeksiyonu, çocuklarda anogenital bölgede veziküler ekzantem izlendiğinde akla gelmelidir. Öte yandan cinsel istismar sonrası perianal herpes zoster de bildirilmiştir (33).

Çocuk istismarının en önemli bulgularının bulunduğu yerlerden biri ise oral mukozadır. Ancak oral mukoza muayenesi çoğu hekim tarafından ihmal edilebilmektedir. Çocuklarda oral mukoza cinsel istismarın sıklıkla rastlanıldığı bir bölgedir (48). Puberte çağına gelmemiş çocuklarda oral ve perioral gonore veya sifilizin bulunması cinsel istismarın patognomonik bulgularındandır (49). Damak mukozasında nedeni açıklanamayan eritem veya peteşiler özellikle sert ve yumuşak damak bileşke bölgesinde ise oral cinsel istismardan şüphenilmelidir (33).

Cinsel Ġstismarda Tedavi

Cinsel istismarı yaşamış bir çocuk ve ergenin ruhsal tedavisinde güvenli bir terapi ilişkisinin kurulabilmesi önemlidir. Bu güven ilişkisi ilk görüşmeden itibaren başlar (38).

Çocukların yaşadıkları istismarın açıklamasında; anne desteği, kandırma ya da baskı yaşamaları, istismarcı ile ilişkileri, istismarın biçimi ve yaşadıkları stres düzeyi gibi faktörlerin etkin olduğunu ve sıklıkla kendiliğinden açıklama yapmadıkları bildirilmektedir. Bundan dolayı cinsel istismar bildiriminde bulunan çocuklarla yapılacak ilk görüşmenin kolay

23

anlaşılır, açık uçlu olarak tanımlanan sorulardan oluşturularak yapılandırılması gerektiği belirtilmektedir. Çocuklar ile yapılacak görüşmelerin, bu konuda eğitim almış kişiler tarafından, çocuğun dikkatini dağıtmayan ve kendini rahat hissedeceği bir ortamda yapılması büyük önem taşımaktadır (50).

Çocuğu tekrar tekrar aynı olayları anlatarak yeniden travmatize olmasını engellemek için ekip çalışması içinde işbölümü yapılması ve kayıt tutulması önemlidir (38).

Çocukların sözlü anlatımlarının gelişmemiş olması, aile sırlarını açıklamaktan korkmaları ve istismar davranışlarının anlamını bilmemeleri ve çocuklarla yapılan görüşmelerin yeterli olamayabileceğinden çocuklar çizebildikleriyle de kendilerini anlatabilirler. Cinsel istismar göstergeleri; genital bölgenin açıkça çizimi; penis, vagina, pubik kıllar ya da göğüslerin gösterilmesi, genital bölgenin örtülmesi; başka objelerin genital bölgeler üzerine yerleştirilmesi, genital bölgenin atlanması; bedenin orta kısmını ve/veya göğüsleri silme, karşı cins genital organların çizilmesi olmaktadır (50).

İstismarın tanınması, değerlendirilmesi ve tedavisinde hastane temelli multidisipliner ekip çalışmasının önemi 1980’li yıllardan itibaren giderek artan bir ilgi görmüş ve cinsel istismar olguları daha sistemli olarak ele alınmaya başlanmıştır. Ülkemizde de çocuğun cinsel istismarının multidisipliner yaklaşımlarla ele alınmasının önemi ve gerekliliği üzerinde durulmakta pek çok üniversite ve devlet hastanesinde çocuk istismarı ile ilgilenen ekipler oluşturulmaktadır.

İstismara uğramış çocuk ve ergenlerin terapiye alınmaları, yaşadıkları süreç ile ilgili duygu paylaşımı yapabilmeleri açısından önemlidir. Kaygı bozukluğu, depresyon, uyku bozukluğu ve davranış sorunları gibi pek çok psikiyatrik durumda bireysel görüşmeler yanında ilaç desteği de verilir. Sadece çocuğa değil aileye de yaklaşımın önemli olduğu unutulmamalı, özellikle ensest yaşanan ailelerde tıbbi destek yanı sıra sosyal yardımların da sağlanması için ekip desteği gerekmektedir (38).

Aile Ġçi Cinsel Ġstismar: “Ensest”

Ensest; evlenmeleri hukuksal, ahlaki ve dini açılardan yasaklanmış yakın akraba olan kadın ile erkeğin cinsel ilişkide bulunmaları anlamında kullanılmaktadır. Ensest yasakları, toplumsal bir kural oluşturduğundan sosyal ve kültürel bir olgudur. Toplum tarafından ayıplanması ve büyük çoğunlukla çok yakın akrabalar tarafından gerçekleştirilmiş olması gizli tutulmasına neden olmaktadır. Ensest geleneksel olarak biyolojik akrabalığı olan aile bireyler arasındaki ilişki olarak değerlendirilmektedir (38). Koten (51) tarafından 1993 yılında Trakya

24

Üniversitesi’nde yapılan, öğrencilerin cinsel tutum ve davranışlarının araştırıldığı anket çalışmasının sonucuna göre aile içi cinsel istismar sıklığı %1,4 olarak saptanmıştır.

Ensest için risk faktörleri; alkolik baba, annenin hasta olması veya evi terk etmesi, yetişkinlerin çocukla aynı odayı ya da yatağı paylaşmaları, kız çocuklarının babalarından ayrı yaşamaları, aile bireylerinde görülen psikiyatrik bozukluklar, annenin gece çalışmak zorunda olması nedeni ile çocuklara baba ya da üvey babanın bakması, 6-8 yaşlarında ve kız çocuk olmak, küçük kızda aniden gelişen baştan çıkarıcı tavırların varlığı, anne veya babanın ya da her ikisinin ailesinde daha önce ensest ilişkinin varlığı, iktidarsızlık ve psikopatidir (45).

Pedofili

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı Gözden Geçirilmiş 4. Baskı (DSM-IV-TR) (52) tanı ölçütlerine göre pedofili en az 6 aylık bir süre boyunca, kişide ergenlik dönemine girmemiş bir çocukla ya da çocuklarla cinsel etkinlikte bulunma ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantezilerin, cinsel dürtülerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması olarak tanımlanmıştır. Kişinin, bu cinsel dürtülere göre davranmakta olması ya da bu kişinin cinsel dürtüleri ya da düşlemlerinin (fantezileri) belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası sorunlara neden olması tanı için gerekli bulunmaktadır.

Pedofili tanısı konabilmesi için DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre kişinin en az 16 yaşında olması ve cinsel etkinlikte bulunduğu çocuklardan en az beş yaş daha büyük olması gerekmektedir (52,53).

Ġhmal

Çocuğun beslenme, sağlık, barınma, giyim, korunma ve gözetim gibi yaşamsal gereksinimlerinin çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından, daha geniş anlamda sağlık, eğitim, sosyal yardım ve güvenlik gibi kurumları yapısında bulunduran devlet tarafından karşılanmaması anlamına gelir. Fiziksel, duygusal, eğitimsel ve tıbbi ihmal olarak karşımıza çıkabilir. Büyüme-gelişme geriliği olan çocuklarda ve kazalara bağlı lezyonlarda sıklıkla fiziksel ihmal söz konusudur. Fiziksel istismardan daha sık görülmesine karşın, ölüm veya ağır yaralanma ile sonuçlanmadıkça göz ardı edilme olasılığı fazladır, çünkü fiziksel ve cinsel istismara göre tanısı çok daha soyuttur. Fiziksel istismara göre daha az dramatik olmakla birlikte çocukta yarattığı hasar benzerdir. İstismar ve ihmali birbirinden ayıran en önemli nokta, istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir durum olmasıdır (18).

25

ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN ÖNLENMESĠ

Bir halk sağlığı sorunu olan şiddetten korunmada, diğer hasar ve hastalıklarda olduğu gibi sistematik, bilimsel tabanlı, multidisipliner ve kalıcı bir yaklaşım izlemek gereklidir. Eğitim ve danışmanlık, koruyucu sağlık hizmetlerinin bir bileşeni olmalıdır. Ev ziyaretlerinin bu hizmetin bir parçası olarak istismar ve ihmal olgularının sayısında azalma sağladığı gösterilmiştir (18).

Korunma önlemlerini birincil, ikincil ve üçüncül koruma önlemi olarak ele almak olanaklıdır. Birincil koruma şiddetin ortaya çıkışını önlemeye yönelik çalışmaları, ikincil koruma erken tanı ve tedavi çalışmalarını, üçüncül koruma ise şiddete maruz kalmış kişinin rehabilitasyonu çabalarını kapsar (17).

Birincil Korunma

Şiddet olgularının görülmemesi için yapılan çalışmaları kapsar. Birincil koruma sağlık bakımı, riskli grupların saptanması, doğum öncesi ve sonrasında izlem, aile planlaması, anne babalara çocuk bakımı eğitimi verilmesi gibi sağlık hizmetlerinin yanı sıra, kreş ve anaokulu gibi ailelere destek verecek sosyal kurumların yaygınlaştırılması, işsizlik ve yoksullukla mücadele gibi pek çok konuyu kapsar. Sokakta yaşayan ve çalışan çocuklar sık olarak istismara uğrar. Hatta bunların önemli bir kısmı evde istismara uğradığı için sokakta yaşamayı tercih ediyor olabilir. O halde bu riskli grupları bilmek ve bu grupları öncelikli olarak ele almak gerekmektedir. Anne babaları destekleyici yaklaşımlar geliştirilmelidir. Ebe, hemşire ve hekim ev ziyaretlerinde öncelikle aileyi riskler yönü ile değerlendirip, sorunların belirlenmesinde ve çözümünde destek olabilir. Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde istenmeyen gebelik, evlilik dışı doğumlar, genç anne baba, anne babanın ruh sağlığı ve ailede engellilik gibi özellikler yönü ile aile değerlendirilerek riskler belirlenebilir ve yüksek riskli ailelere destek ziyaretleri yapılabilir. Bu ziyaretlerde ailelerin gereksinimleri saptanarak buna yönelik girişimler geliştirilebilir. Örneğin genç anne babalara çocuk yetiştirme konusunda eğitim programları sunulabilir. Anne baba ayrı ya da ekonomik sorunları bulunan aileler için sosyal hizmet uzmanları ve psikologlar ile işbirliği yapılarak psikososyal destek programları geliştirilebilir (17).

Ġkincil Korunma

İstismara uğrayan çocukların erken tanısı, uygun tedavisi ve izlemini içerir. İstismara uğrayanların erken tanı ve etkin tedavisi çocukların görecekleri zararın boyutunu azaltacaktır.

26

İlk başvuruda tespit edilemeyen istismar olgularının %30-50’si tekrar ciddi travmaya maruz kalmakta ve %5-10’u tekrarlayan travma sonrası kaybedilmektedir (54). Erken tanı için sağlık çalışanlarının eğitimi ve konuya duyarlılığı sağlanmalıdır. Herhangi bir nedenle sağlık kuruluşuna getirilen çocuk, istismar göstergeleri açısından da değerlendirilmelidir. İstismar olguları genellikle atlanır. Travma ancak çok ciddi boyutlarda olduğunda çocuk istismarı düşünülmektedir. Ayrıca kanıtların eksikliği, yanlış bilgiler, kültürel ve geleneksel değerler istismarın göz ardı edilmesine yol açabilmektedir. Bu nedenle çocuk istismarının tanı ve tedavisinde etik, ahlaki ve yasal yükümlülükleri olan hekimlerin çocuk istismarının bulgu ve belirtilerini çok iyi bilmeleri erken tanı açısından çok önemlidir. Yasalarımıza göre, görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına karşın, durumu yetkili makamlara bildirmeyen ya da bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden, tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır (Türk Ceza Yasası, Madde 280). Çocuk istismarı yasal olarak suçtur ve kamu davası açılmayı gerektirir. Bu nedenle, bu eylemin en kısa zamanda yasal birimlere bildirilmesi gerekir. Erişkin istismarının tersine çocuk istismarının soruşturulmasında şikâyet aranmaz.

Üçüncül Korunma

İstismarın gerçekleşmesi durumunda zararın hafifletilmesine yönelik, yinelenmesini önleyici, tedavi edici ve rehabilite edici çabaları kapsar. İstismara uğrayanlarla birlikte istismar edenlerin de tedavi ve rehabilite edilmeleri gerekir (17).

Çocuklara karşı yapılan kötü muamelenin kısa ve uzun dönem etkileri sadece bireylerde değil istismarın gerçekleştiği aile ve toplumda da belirgindir. İstismar ve ihmal konusundaki bilgi arttıkça, hekimler tanı ve tedavinin yanı sıra istismarı önlemeye de odaklanırlar (55).

Çocukları istismardan korumak ve aile içi şiddeti önlemek için yalnızca çocuklar ya da ailelerle çalışmak yetmez. Çeşitli alanlarda multidisipliner araştırmalar yapılması gerekir. Bu alanlar:

• Anne-babalar/Aileler • Çocuklar-gençler

• Okullar/Öğretmenler/Eğitimciler • Çocuk-ergen Ruh Sağlığı Çalışanları • Devlet Politikası/Yasalar