Abdominal tüberküloz - Demir ve ark. Ek-48
Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51
Giriş
Mycobacterium tuberculosis, her yıl yaklaşık 8.8 milyon yeni vaka ile 1.1 milyon ölüme neden olduğu bildirilen tüm dünyada yaygın olarak görülen bir enfeksiyon hasta-lığıdır (1). Organ ya da sistemlerde çeşitli klinik şekiller-de ortaya çıkabilen tüberküloz, özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık problemidir. Daha çok intra-torasik yapıları ve özellikle akciğerleri tutan tüberküloz, lenfohematojen yayılımla hemen hemen tüm organları enfekte edebilir (2).
Ekstrapulmoner tüberküloz tüm tüberküloz vakalarının %15-20’sini oluşturur. Abdominal tüberküloz ise eksta-pulmoner tüberküloz olgularının yalnızca %3’ünü kapsar. Abdominal tüberküloz, visseral ve parietal peritona ek olarak omentum, intestinal bölge, karaciğer, dalak, lenf
nodları ve genital bölgeyi tutabilir (3,4).
Bu olgu sunumunda; izole karaciğer ve dalak tutulumu ile seyreden bir tüberküloz olgusu sunulmuştur.
Olgu
On sekiz yaşında kadın hasta yaklaşık on gündür olan üşüme, titreme ile yükselen ateş, halsizlik, iştahsızlık ve kabızlık şikayetleri ile Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Polikli-niğine başvurdu. Anamnezinden bu şikayetleri nedeni ile bir haftadır oral trimetoprim-sülfometaksazol ve siprof-loksasin kullandığı, ancak fayda görmediği öğrenildi. Has-ta ateş etyolojisi araştırılmak üzere servisimize yatırıldı. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik mu-ayenesinde ateş:38.7°C, nabız:98/dk, kan basıncı:100/60 mmHg, solunum sayısı: 20/dk idi. Halsiz görünümde olan hastanın farenksi hiperemikti, aort odağında 2/6 sistolik ejeksiyon üfürümü mevcuttu ve batın muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyeti vardı. Diğer sistem muayeneleri doğal olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin: 11.1 g/dl (12-15 g/dl), hematokrit: 33.8,
lö-OLGU SUNUMU
Genel Tıp Dergisi
Gözden kaçabilen bir enfeksiyon: Abdominal tüberküloz
Mycobacterium tuberculosis, en sık pulmoner tutulumla seyreden ve halen dünyada yaygın olarak görülmeye devam eden bir en-feksiyon hastalığıdır. Ekstrapulmoner tüberküloz tüm tüberküloz vakalarının %15-20’sini oluştururken, abdominal tüberküloz ise ekstapulmoner tüberküloz olgularının yalnızca %3’ünü kapsar. Bu yazıda yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık şikayetleri ile başvuran, dirençli ateşin nedenini bulmaya yönelik yapılan araştırmalar sırasında izole karaciğer ve dalak tutulumu saptanan bir tüberküloz olgusu sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Abdominal tüberküloz, ekstrapulmoner tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis An infection that can be overlooked: Abdominal tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis is an infectious disease which progresses mostly with pulmonary involvement and continues to be seen extensively worldwide. While extrapulmonary tuberculosis comprises 15-20% of all tuberculosis incidences, abdominal tuberculosis comprises only 3% of extrapulmonary tuberculosis cases. This paper presents a case of tuberculosis where the patient had complaints of high fever, weariness and loss of appetite and was diagnosed with isolated liver and spleen involvement during the examinations carried out to find the reason for such resistant high fever.
Key words: Abdominal tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis
Nazlım Aktuğ Demir, Şua Sümer, Özge Yiğit, Onur Ural
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya
Yazışma Adresi: Şua Sümer
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya
Abdominal tüberküloz - Demir ve ark. Ek-49 Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51
kosit: 10.100/mm3 (4.000-10.000/mm3) , eritrosit sedi-mentasyon hızı: 95 mm/saat (0-20 mm/saat), C-reaktif protein (CRP): 211 mg/L (0-5 mg/L), prokalsitonin: 6.8 ng/ml (<0.1 ng/ml), AST: 73 U/L (5-34 U/L), ALT: 63 U/L (0-55 U/L) olarak saptandı. Tam idrar tetkiki, elekt-rokardiyografisi, akciğer grafisi ve diğer tetkikleri normal olarak değerlendirildi. Periferik yaymasında; %32 lenfosit %26 nötrofil, %36 bant formu, %2 eozinofil, %4 monosit tespit edilirken, nötrofillerde toksik granülasyon izlendi. Atipik lenfosit görülmedi. Kan, idrar, boğaz ve gaita kül-türü alınan hastaya ampirik olarak intravenöz seftriakson 2x1 gr başlandı. Ateşli dönemlerinde hastadan toplam 3 set kan kültürü alındı. Kültürlerinde anlamlı bir üreme olmadı. TORCH paneli gönderildi; EBV, CMV geçirilmiş enfeksiyon ile uyumlu iken Toxoplazma IgG ve IgM nega-tif olarak saptandı. Tiroid fonksiyon testleri normal olarak değerlendirildi. Seftriakson tedavisinin 3. gününde ateşi 38°C’nin üzerinde devam eden hastanın akut faz reak-tanlarının yüksek olması üzerine tedavisine levofloksasin 1x500 mg intravenöz tedavisi eklendi. Hasta infektif en-dokardit açısından kardiyoloji kliniği ile konsülte edildi. Kardiyoloji kliniği tarafından yapılan transtorasik EKO’da vegetasyon izlenmedi. Yatışının 4. gününde öksürük şika-yeti başlayan hastaya, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi ve pürifiye protein derivesi (PPD) testi yapıldı. To-raks BT’si normal olarak değerlendirilen hastanın PPD’si negatif olarak saptandı. Seftriakson tedavisinin 6., levof-loksasin tedavisinin 4. gününde ateşi düşmeyen, CRP ve prokalsitonin değerleri yüksek olan hastanın tedavisi imi-penem 4x500 mg ve vankomisin 2x1 gr intravenöz olarak değiştirildi. İmipenem + vankomisin tedavisinin 4. gü-nünde prokalsitonin ve CRP yanıtı mevcut iken hastanın ateş cevabı yoktu. Tarama amacıyla çekilen batın BT’de ka-raciğerde multiple, dalakta birkaç adet milimetrik çaplı hi-podens nodüler lezyonlar ve yaygın batın içi lenfadenopa-tiler saptandı. Bunun üzerine üst batın manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile değerlendirilen hastada karaciğer ve dalak tutulumu ile seyreden abdominal tüberküloz ön tanısı konuldu (Şekil 1). Tanıyı kesinleştirmek için gö-rüntüleme eşliğinde karaciğer biyopsisi yapıldı. Alınan materyalden mikrobiyolojik tetkikler (tüberküloz DNA ve tüberküloz kültürü) ile histopatolojik inceleme yapıl-dı. İmipenem ve vankomisin tedavisinin 7. gününde iken hastanın patoloji sonucunda; kazeifiye granülom yapıları ve Langhans tipi dev hücreler görüldüğü, tüberküloz ile uyumlu olduğu bildirildi. Ayrıca hastanemiz
Mikrobiyo-loji Laboratuvarı’nda yapılan incelemede biyopsi örneğin-de PCR ile incelenen Mycobacterium tuberculosis DNA’sı pozitif idi. Hastanın mevcut antibiyoterapisi kesilerek hastaya izoniazid 1x300 mg, rifampisin 1x600 mg, etam-butol 1x1500 mg ve pirazinamid 1x2000 mg tablet tedavisi başlandı. Antitüberküloz tedavisinin 6. gününde hastanın ateşi normal değerlere düştü. Genel durumu düzeldi. Has-ta ilk 2 ay dörtlü antitüberküloz tedavi aldıkHas-tan sonra ikili (izoniyazid ve rifampisin) tedavisine geçildi. Hastanın tü-berküloz kültüründe üreme olmadı. Takiplerinde karaci-ğer ve dalaktaki lezyonlarda anlamlı gerilemeler izlendi. Genel durumu iyi olan hasta tedavisinin 5.ayında olup takip ve tedavisi devam etmektedir.
Tartışma
Dünya Sağlık Örgütü’nün 2011 yılı raporunda dünya nü-fusunun yaklaşık 1/3’ünün tüberküloz basili ile infekte olduğu ve basilin infeksiyöz nedenler içinde en sık morta-liteye neden olan ikinci patojen olduğu bildirilmiştir (5). Tüberkülozun halen en sık görülen şekli pulmoner tüber-küloz olmakla birlikte, vakaların yaklaşık %10-20’sinde ekstrapulmoner tutulum da saptanabilmektedir (6). Genel olarak bakıldığında tüm dünyada pulmoner tüberküloz insidansının azalmakta olduğu, ancak abdominal tüber-küloz insidansının giderek arttığı görülmektedir (6,7). Tüberküloz gelişmiş ülkelerde HIV gibi immun sistemi baskılayan virus infeksiyonlarına veya sistemik kemotera-piye bağlı olarak görülmekte iken, ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde immun sistemi normal kişilerde de yetersiz hijyen, kalabalık aile ortamı gibi sebeplerle halen görül-meye devam etmektedir (5,8).
Şekil 1: Karaciğerde multipl milimetrik boyutlarda nodüler
Abdominal tüberküloz - Demir ve ark. Ek-50
Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51 Tüberkülozun abdominal tutulumunda gastrointestinal
sistem, periton, lenf bezleri, dalak, karaciğer ve adrenal bezler etkilenir. Batında asit ve kitle bulunabilir. Abdomi-nal tüberkülozda, BT ve ultrasonografi (USG)’de saptanan lenfadenopati (%55) en sık görülen bulgudur. Genellikle diffüz tutulumla birlikte hepatomegali, dalakta milimetrik nodüller izlenir. İzole dalak tutulumu nadir olup, daha çok bağışıklığı baskılanmış olgularda görülür (2). Olgumuz-da periaortik lenfadenopatiler, diffüz karaciğer tutulumu ve hepatomegali, dalakta hipodens multiple lezyonlar ve splenomegali saptanmıştır.
Abdominal tüberkülozun klinik bulguları karın ağrısı, ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, ishal veya kabızlık, asit gelişi-mi, daha nadir olgularda da hepatomegali, splenomegali şeklinde olmaktadır (10,11). Bizim olgumuzda ateş, hafif bir karın ağrısı, bulantı şikayeti mevcuttu.
Abdominal tüberküloz tanısı öncelikle klinik şüpheye ve görüntüleme yöntemlerine dayanmaktadır. Ancak basilin gösterilmesi veya üretilmesi oldukça güçtür (7,10). Şüp-helenilen hastada aile öyküsü ve özgeçmişin tüberküloz yönünden ayrıntılı sorgulanmasının ardından akciğer grafisi ve/veya tomografisi, balgam kültürü, PPD testi ya-pılması önemlidir (12,13). Bunlarda pozitiflik saptanması tanıyı destekleyebilir ancak negatif olması hastalığı ekarte ettirmez. Hastamızda aile öyküsü bulunmamakla birlikte görüntüleme yöntemleri ile yapılan taramalar sonucunda abdominal tüberkülozdan şüphelenilmiştir.
Abdominal tüberkülozda batın USG’de çoğunlukla hipo-ekoik lezyonlar ve kompleks kitleler saptanırken, abdo-minal BT’de soliter veya multipl fokal kitleler görülebilir. Ancak, radyolojik olarak malignitenin ekarte edilmesi mümkün değildir. Ayrıca, piyojenik karaciğer apsesi ve amip apsesinin de ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir (1). Hastamızın batın BT’sinde karaciğerde multiple, dalakta birkaç adet milimetrik çaplı hipodensnodüler lezyonlar ve yaygın batın içi lenfadenopatiler tüberkülozda görülebilen bulgulardır. Olgumuzda gastrointestinal sistemde başka bir tüberküloz odağının saptanmamış olması nedeniyle, primer tüberkülozun hematojen yayılımı ve karaciğerde reaktivasyonu olduğu düşünülmüştür. Karaciğer ve dalak-ta sapdalak-tanan kalsifik odaklar da bu mekanizmayı doğrula-maktadır.
Hepatik tüberkülozun miliyer formunda perkütan kör karaciğer biyopsisi ile başarı oldukça yüksektir. Histolojik
olarak kazeifikasyon gösteren granülom tanı koydurucu-dur. Ancak, kazeifikasyonun gösterilemediği olgularda tanının doğrulanması için biyopsi materyalinde mikroor-ganizma bulunması ve/veya kültürde M.tuberculosis üre-tilmesi gerekir. Son yıllarda hepatik tüberkülozlu hasta-larda M.tuberculosis’in tanısında PCR ile daha yüksek oranda sonuç alındığı bildirilmektedir (9). Olgumuzda abdominal USG eşliğinde yapılan karaciğer ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucunda histopatolojik olarak tü-berküloz tanısı konuldu. Alınan materyalden tütü-berküloz DNA pozitif olarak saptanırken, tüberküloz kültüründe üreme olmadı.
Klasik tedavi seçeneği dörtlü antitüberküloz ilaçların kul-lanılmasıdır. Farklı yayınlarda farklı tedavi süreleri bildi-rilse de tedavinin en az 9 ay olması konusunda çoğu yazar ortak görüştedir (5,11,14). Hastamıza antitüberküloz te-davi başlanmış olup, tete-davinin 6. gününde ateşi düşmüş-tür. Hasta antitüberküloz tedavisinin 5. ayındadır ve ta-kipleri devam etmektedir.
Tüberküloz çok eski çağlardan beri bilinen bir hastalık olmasına rağmen tanıdaki zorluklar günümüzde de de-vam etmektedir. Özellikle ekstrapulmoner tüberküloz tanısında bakteriyolojik, serolojik yöntemler ve görüntü-leme yöntemleri yetersiz kalmaktadır. Bu olgu abdominal tüberküloz tanısının güçlüğünü vurgulamak ve ampirik antibiyoterapiye laboratuvar yanıtı olduğu halde ateşi düş-meyen, klinik yanıtı olmayan bir hastada tüberküloz ta-nısının akılda tutulması gerektiğini hatırlatmak amacıyla sunulmuştur.
Kaynaklar
1. Sevgi DY, Derin O, Alpay AS, et al. Extrapulmonary tuberculosis: 7 year-experience of a tertiary center in Istanbul. Eur J Inter Med 2013;24:864–7.
2. Güldaval F, Bilaçeroğlu S, Çıkırıkoğlu B, Aydoğdu Z, Perim K. Lenfomayı Taklit Eden Diffüz Bir Tüberküloz Olgusu. Toraks Derg 2001;2:103-6.
3. Kundu PR, Mathur SK, Singh S, et al. Isolated tuberculous splenic abscess in an immunocompetent individual. Asian Pac J Trop Med 2011;4:81-2.
4. Ozşeker B, Ozşeker HS, Kav T, et al. Abdominal tuberculosis lea-ding to portal vein thrombosis, mimicking peritoneal carcinoma-tosis and liver cirrhosis. Acta Clin Belg 2012;67:137-9.
Abdominal tüberküloz - Demir ve ark. Ek-51 Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51
Available at: http://www.who.int/tb/publications/global_re-port/2011/gtbr11 _full.pdf (erişim tarihi 14.03.2014)
6. Ihekwaba FN. Abdominal tuberculosis: a study of 881 cases. J R Coll Surg Edinb 1993;38:293-5.
7. Braun MM, Byers RH, Heyward WL, et al. Acquired immunode-ficiency syndrome and extrapulmonary tuberculosis in the United States. Arch Intern Med 1990;150:1913-6.
8. Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273:220-6.
9. Gökırmak M, Soysal Ö, Baysal T ve ark. Karaciğerde Tüberküloz Apsesi. Toraks Derg 2000;1:61-4.
10. Bolukbas C, Bolukbas FF, Kendir T, et al. Clinical presentation of abdominal tuberculosis in HIV seronegative adults. BMC Gastro-enterol 2005;5:21.
11. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment
Pharmacol Ther 2005;22:685-700.
12. Dulger C, Adali E, Avcu S, Kurdoglu Z. Large mesenteric cyst mi-micking tuberculous ascites. Case Rep Med 2010;2010:725050. 13. Yönal O, Hamzaoğlu HO. What is the most accurate method
for the diagnosis of intestinal tuberculosis? Turk J Gastroenterol 2010;21:91-6.
14. Chou CH, Ho MW, Ho CM, et al. Abdominal tuberculosis in adult: 10- year experience in a teaching hospital in central Taiwan. J Mic-robiol Immunol Infect 2010;43:395-400.
15. Chow KM, Chow VC, Szeto CC. Indication for peritoneal biopsy in tuberculous peritonitis. Am J Surg 2003;185:567-73.
16. Chow KM, Chow VC, Hung LC, et al. Tuberculous peritonitis as-sociated mortality is high among patients waiting for the results of mycobacterial culture of ascitic fluid samples. Clin Infect Dis 2002;35:409-13.
