POSTTRAVMAT‹K D‹YAFRAGMAT‹K HERN‹YE SEKONDER
GEL‹fiEN GASTROPLEVRAL F‹STÜL
GASTROPLEURAL FISTULA AS A SECONDARY TO
POSTTRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA
Gökhan YUNCU1 fieyda ÖRS KAYA 1 Ahmet ÜÇVET 2 Serpil SEV‹NÇ 1 Kenan Can CEYLAN 2 ‹brahim KOKULU 3
1 Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli
2 Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim Hastanesi, 1. Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir 3 Atatürk E¤itim Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Gastroplevral fistül, diyafragma hernisi Key words: Gastropleural fistula, diaphragmatic hernia
‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XIX, Say› 1, 2005
OLGU
Solda gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, öksürük ve atefl yak›nmalar›yla klini¤e yat›fl› yap›lan 37 yafl›ndaki erkek hasta iki y›l önce gö¤sünün sol taraf›ndan kesici-delici alet yaralanmas› geçirdi¤ini ve herhangi bir giriflim yap›lma-d›¤›n› ifade etmekteydi. Fizik muayenede sol 7. interkostal aral›k ile orta aksiller hat kesiflim yeri ile bat›n sol alt kadranda 2 cm.’lik iki adet eski kesi skar› saptand›. G‹R‹fi
Travmatik diyafragma hernisi sonras› geliflen gastroplevral fistül son derece nadirdir ve gerek akut gerek kronik fazda, ay›r›c› tan›da düflünülmedi¤i sürece gözden kaçmaktad›r. Toraksa nafiz kesici-delici alet yaralanma-s›ndan 2 y›l sonra hidropnömotoraks nede-niyle klini¤imize kabul edilen olguda gastro-plevral fistül saptanarak cerrahi onar›m› ba-flar›yla yap›lm›flt›r.
ÖZET
Travmatik diyafragma h ernisi tan›s› gerek akut gerek kronik fazda, ay›r›c› tan›da düflünülmedi¤i sürece gözden kaçmaktad›r. Toraksa nafiz bir kesici-delici alet yaralanmas›ndan 2 y›l sonra hidropnömo-toraks nedeniyle klini¤imize kabul edilen olguda gastroplevral fistül saptanarak cerrahi onar›m› baflar›yla yap›lm›flt›r.
Travmatik diyafragma hernisi sonras› geliflen gastro-plevral fistül son derece nadirdir. Araflt›rmam›za göre daha önce travmatik diyafragma hernisini takiben ampiyem ve pnömotoraksla ortaya ç›kan baflka olgu bildirilmemifltir.
SUMMARY
Traumatic diaphragmatic hernia diagnosis can not consider at the acut or chronic phase when in the distinctive diagnosis do not suggest. We report on a patient who applied to our clinic for hydropneumothorax 2 year after penetrating thoracic trauma, diagnosed as gastropleural fistula and surgical treatment was successfully done. The presentation of a traumatic diaphragmatic hernia as a gastropleural fistula has been rarely reported. To our knowledge, empyema with pneumothorax secondary to gastropleural fistula following a traumatic diaphragmatic rupture has not been described previously.
Resim 2. Mide duodenum grafisinde plevral bofllu¤a
opak madde geçifli.
Mide-duodenum grafisinde; mide fundusun-dan diafragma üstünde plevral bofllu¤a opak madde geçifli izlendi (Resim 2). Özofago-astroskopide ise mide fundusunda 3 mm çap›nda fistül a¤z› görüldü ve peptik ulkus bulgusu saptanmad›.
Bu bulgularla gastroplevral fistül düflünülen hasta Genel Cerrahi Klini¤ine nakledildi. Yap›lan laparotomide travmatik diyafragma hernisi ve mide fundusunda strangülasyona ba¤l› nekroz saptanan hastaya, mide fun-dus rezeksiyonu yap›ld› ve 5x6 cm çap›nda ki diyafragma defekti "Gore-Tex" greft kul-lan›larak onar›ld›. Postoperatif dönemde to-rakstan ampiyem vasf›nda s›v› drenaj› de-vam etmesi nedeniyle kapal› sualt› drena-j›na devam edildi. Hastaya dekortikasyon amaçl› cerrahi giriflim planland› ancak ope-rasyonu kabul etmeyen hasta aç›k drenaj ile tedavi edildi.
GASTROPLEVRAL F‹STÜL
Resim 1. Tan› öncesi hidropnömotoraksl›
akci¤er grafisi.
Çekilen akci¤er grafisinde sol kostafrenik sinüs küntlü¤ü d›fl›nda belirgin bir patoloji saptanmazken, toraks bilgisayarl› tomogra-fisinde (BT); Sol akci¤er alt lobda plevral efüzyon, hava bronkogramlar› içeren konso-lide alan ve bazal kesimde hava-s›v› sevi-yesi içeren kaviter lezyon izlendi. Nonspe-sifik antibiyotik tedavisi bafllanan hastan›n flikayetlerinde gerileme olmad› ve tedavinin 3. gününde aniden nefes darl›¤› artt›, genel durumu bozuldu. Çekilen akci¤er grafisinde sol hemitoraksta hidropnömotoraks saptan-d› (Resim 1).
Yap›lan torasentezde hava ve pürülan s›v› al›narak tüp torakostomi uyguland› ve kapal› sualt› drenaj›na ba¤land›. Plevra s›v›s› koyu yeflil renkte, bulan›k, tortulu, pH: 7.0, Rivalta: (+++), glukoz: 192 mg/dl, protein: 0.5 g/dl, LDH: 4692 U/L, mikroskobik incelemede bol lökosit/mm3 saptand›. Sitolojik incelemesi
benigndi ve yap›lan kültür antibiyogramda alfa hemolitik streptokok üredi.
Hastan›n dikkat çekecek miktarda günlük drenaj› (1000 cc/gün) pürülan olarak devam ederken içinde yiyecek art›klar› bulundu¤u görüldü. Hastada oral al›m kesildi, ‹V bes-lenme baflland› ve ikili nonspesifik antibio-tik tedavisi verildi.
TARTIfiMA
Mide ile plevra aras›nda fistüller son derece nadirdir (1,2). Bir diyafragma rüptüründe her-niye olan midenin starangülasyonu sonucu geliflen perforasyon bu son derece nadir patolojinin nedeni olabilir. Tedavi edilmeyen olgularda mortalite ve morbiditenin yüksek olmas› nedeniyle erken tan› ve tedavi önem-lidir (3).
Gastroplevral fistül de¤iflik flekillerde olufla-bilir. Bunlar, travmatik diafragma hernisi veya hiatal herniden toraksa geçen midenin perforasyonu ile intraabdominal malign veya nonmalign nedenle organ perforasyonu ile oluflan absenin toraksa fistülize olmas›d›r (4,5).
Diyafragma hernilerinin ço¤u olgumuzda ol-du¤u gibi solda oluflmaktad›r. Bunun nede-ni sol diyafragman›n sa¤a göre k›smen daha güçsüz olmas› ve sa¤da karaci¤erin koruyu-cu etkisidir. Negatif intratorasik bas›nç abdo-minal organlar›n toraksa herniasyonuna ve diyafragmatik defektin genifllemesine neden olmaktad›r.
Olgumuzda bafllang›ç semptomlar› pyopnö-motoraksla ilgili oldu¤undan drenaj
s›v›s›n-da g›s›v›s›n-da art›klar› görene kas›v›s›n-dar fistülden kufl-kulanmad›k. Kesin tan› üst gastrointestinal endoskopi ve baryumlu grafi ile konuldu. Travmatik diyafragma hernisi tan›s› güçtür. Akci¤er grafileri tan›da kuflkulanmakta yarar sa¤larken kesin tan› için yeterli de¤ildir. To-raks BT tan›da yararl› olmas›na ra¤men olgu-muzda yeterli olmam›flt›r. Künt diyafragma rüptürlerinde bir seride BT’nin tan›sal de¤eri %76.5 olarak bulunmufltur (6). Spiral BT ve manyetik rezonans görüntüleme konvans-iyonel BT’den daha yararl› olabilir.
Olgumuzda oldu¤u gibi, travmaya ba¤l› her-niye olan mide zamanla strangülasyona u¤ra-yarak perfore olabilir ve gastrik içerik plev-ral alan› kontamine ederek pnömotoraks ve ampiyem meydana getirebilir. Ampiyem ve pnömotoraks›n birlikte bulunmas›n›n, bron-koplevral fistül kadar, özellikle travma öyküsü olan bir hastada olas› vissero-plevral kaça¤›n bir göstergesi olabilece¤i de unutulmamal›-d›r. ‹yi kalite kontrast görüntüleme çal›flma-lar› ve titiz endoskopik ifllemler tan›n›n elde edilmesinde önemlidir (7).
Gastroplevral fistül sepsis nedeniyle fatal son-lanabilece¤inden acil cerrahi giriflim gerek-lidir.
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
KAYNAKLAR
1. Seelig MH, Klingler PJ, Schönleben K. Tension fecopneumothorax due to colonic perforation in a diaphragmatic hernia. Chest 1999; 115 (1): 288-91.
2. Montresor E, Bortolasi L, Modena S, Ragni E, Attino M, Mangiante G, Mainente M, Puchetti V. G. Chir 1997; 18 (5): 295-6.
3. Schwab RJ, Jarvic JG. Tension pneumothorax secondary to a gastropleural fistula in a traumatic diaphragmatic hernia. Chest 1991; 99(1): 247-9.
4. Rotsrein OD, Pruett TL, Simmons RL. Gastro-pleural fistula. Report of three cases and review of the literature. Am J Surg 1985; 150(3): 392-6. 5. Warburton CJ, Calverley PM. Gastropleural
fistula due to gastric lymphoma presenting as
tension pneumothorax and empyema. Eur Respir J 1997; 10 (7): 1678-9.
6. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassiou M, Vernikos P, Skrekas G, Poultsidi A, Bellenis I. Blunt diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15(4): 469-74.
7. O'Keefe PA, Goldstraw P. Gastropleural fistula following pulmonary resection. Thorax 1993; 48 (12): 1278-9.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Ahmet ÜÇVET
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Gö¤üs Cerrahi Klini¤i, Yeniflehir/‹ZM‹R
Tel: 0232 433 33 33/104 Faks: 0232 458 72 62 E-posta: ahmetucvet@ttnet.net.tr
