SUMMARY
A delayed posttraumatic hernia
Traumatic diaphragmatic hernia; is the known result of the blunt or penetrating thoracoabdominal trauma, on the other hand it’s commonly ignored complication. The diagnosis can be delayed even month or years if there are no contributing radiologic findings, signs at physical examination after acute period. The most important point at the diagnosis of diaph- ragmatic hernia after blunt or penetrating trauma in the re- membering the possibility if a detailed history is not taken the diagnosis and treatment may be delayed. For this reason a de- tailed history will help the diagnosis. In this article a penetra- ting thoracoabdominal trauma which had clinical signs after 2 months has been discussed accompanied with literature.
Key words:Traumatic diaphragmatic hernia, detailed history Anahtar kelimeler:Travmatik herni, detayl› anamnez
OLGU
Ondört yafl›nda k›z hasta kusma, kar›n a¤r›s› flikayeti ile acil poliklini¤imize baflvurdu. Kusma flikayeti günde 5-6 kez olup 2 haftadan beri mevcutmufl. Özgeçmiflinde 2 ay önce araç d›fl›
trafik kazas› geçirdi¤i, kalça ve gö¤üs bölgesinde zedelenme oldu¤u, ancak herhangi bir cerrahi giriflim yap›lmad›¤› ö¤re- nildi. Fizik muayenesinde; bilinç aç›k, TA 100/70 mmHg, na- b›z 98/dk, solunum sesleri sol hemitoraks›n alt ve orta bölü- münde azalm›flt›, bu alanda ba¤›rsak sesleri duyuluyordu.
Laboratuvar bulgular›: Hb 12.7 g/dl, Htc % 37.7, lökosit 9890/mm3, trombosit 315.000/mm3, SGOT 18Ü/L, Na 142 mg, K 4 mg, üre 19 mg/dl, kreatinin 0.62 mg/dl. ‹drar tetkiki ve bat›n ultrasonagrafisi normal olarak yorumland›. PA akci-
¤er grafisinde sol hemitoraksta hava-s›v› seviyesi ve gaz göl- gesi görüldü ve sol diyafragma yükselmiflti. Olguya, akci¤er grafisi, klinik ve fizik muayene bulgular› ile diyafragma herni- si tan›s› konuldu (Resim 1).
Torakotomi ile sol diyafragma posterior k›s›mda 7-8 cm ça- p›nda defekt saptand› ve mide, kolonun ve ince ba¤›rsaklar›n yar›s›, karaci¤er sol lob lateral segmentinin bu defektten to- raks bofllu¤una girdi¤i görüldü. Organlar bat›n içine redükte
edilerek diyafragmadaki defekt onar›ld›. Postoperatif 7. günde taburcu edildi (Resim 2). Takipte herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.
Gecikmifl bir postravmatik diyafragma hernisi
Esen BESL‹ (***), Atiye FEDAKAR (**), Rüstem ÜÇEL (**), Nadir TOSYALI (****), Müferet ERGÜVEN (*)
Göztepe SSK E¤itim Hastanesi,Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, Klinik fiefi*; Asist. Dr.*; Uz. Dr.***; Op. Dr.****
OLGU SUNUMU Pediatri
Resim 1. Olgunun preoperatif PA akci¤er grafisi.
Resim 2. Olgunun postoperatif PA akci¤er grafisi.
Göztepe T›p Dergisi 20: 178-179, 2005
178
ISSN 1300-526X
TARTIfiMA
Travmatik diyafragma hernisi travmadan dakikalar ya da saatler, hatta y›llar sonra semptom verebilmekte ve tan› almaktad›r (1). Yaklafl›k 2/3 olguda hemen tan› ko- nulmakta, 1/3 olguda ise tan› gecikmektedir. Diyafrag- ma hernilerin içinde travmatik olanlar ancak % 5 ora- n›ndad›r (2). Künt travmalar›n yaklafl›k % 0.8-1.6’s›nda diyafragma rüptürü oluflur. E/K oran› 4/1’dir (3). Olgu- lar›n % 69’unda solda, % 24’ünde sa¤da, % 15’inde ise bilateral herni görülür (3). Bizim olgumuz k›z hasta olup, lezyon sol tarafdayd›.
Travmatik diyafragma hernisi klini¤ine göre akut faz, latent faz ve obstrüktif faz olarak 3’e ayr›l›r. Akut faz;
yaralanmadan hemen sonra bafllar ve birincil yaralar›n iyileflmesine kadar devam eder. Bu dönemde solunum yetersizli¤i, organ hasarlar›, flok ve koma gibi önemli patolojilere ba¤l› diyafragma rüptürünün tan›s› gözden kaçabilir. Baz› olgularda yaralanma olay›n› izleyen asemptomatik bir dönem ortaya ç›kar. Bu dönem latent ya da interval faz olarak adland›r›l›r. Birkaç gün ile bir- kaç hafta, nadiren de y›llarca süren bu dönemde intraab- dominal organlar torasik kavite içine herniye olmaya bafllar. Bu süre içinde gastrointestinal ve solunum semptomlar› ortaya ç›kmaya bafllar. Kronik obstrüktif fazda intestinal organlara ait iskemi, obstrüksiyon ve strangülasyon bulgular› vard›r (4,5). Shah ve ark. 980 ol- guluk çal›flmalar›nda, geçikmifl tan› oran›n› % 14.6 ola- rak bildirmifltir (4). Yine Ramos ve ark.’n›n yafl ortala- mas› 7.5 olan 15 olguluk serilerinde, sadece 8 hastada (% 53) preoperatif tan› konulabilmifltir (6). Diyafragma rüptürünün erken tan›s›nda en önemli nokta, künt ya da penetran travmal› hastalarda her olas›l›¤›n düflünülmesi- dir. Özellikle geç tan› konan olgularda iyi ve detayl› bir anamnezin önemi daha çok artmaktad›r.
En önemli tan› yöntemi akci¤er grafisidir. Akci¤erde kollaps ve hava-s›v› seviyeleri, trakeal flift, diyafragma yükselmesi ve kot k›r›klar›, nazogastrik tüpün pozisyo- nu tan›da yard›mc› bulgulard›r. Yavafl geliflen hernias- yonun saptanmas›nda, tekrarlayan akci¤er grafileri önem tafl›r. Di¤er tan› yöntemleri; ultrasonografi, bilgi- sayarl› tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, ka- raci¤er ve dalak sintigrafisi, pnömoperituan, periton la-
vaj›, torakoskopi ve laparaskopidir (4,7). Sa¤ taraf diyaf- ragma hernilerinin tan›s› zordur. Floroskopi, scannig, baryumlu kontrast grafiler tan› için gereklidir. ‹psilate- ral diyafragma yüksekli¤i, loküle pnömotoraks ve kistik pulmoner lezyonlar diyafragma hernileri ile kar›flabilir.
Pozitif kontrast peritoneografi tan›da yard›mc›d›r (2). Travmatik diyafragma rüptüründen sonra mide ya da kolonun herniasyonu, strangülasyon ve intratorasik per- forasyon geliflebilir. Mide veya kolonun intratorasik perforasyonu pnömotoraks, piyopnömotoraks, fekopnö- motoraks ampiyem, mediastinal flift, kardiyak arrest gi- bi komplikasyonlara yol açabilir (8). Akut diyafragma rüptürü abdominal yaklafl›mla, kronik diyafragma rüp- türü ise torakal yolla tamir edilir. Çocuklarda mortalite
% 18-50 aras›ndad›r (2). Biz olgumuza PA akci¤er grafi- si, klinik ve fizik muayene bulgular› ile tan› koyduk.
Kronik bir olgu oldu¤undan cerrahi giriflim torakal yolla yap›ld›. Postoperatif 7. günde taburcu edildi. Takipte herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.
Sonuç olarak; travmatik diyagragma hernisi travmadan dakikalar ya da saatler hatta y›llar sonra semptom vere- bilmekte ve tan› almaktad›r. Çocuklarda kusma, kar›n a¤r›s› gibi semptomlar nadiren de olsa travmaya ba¤l›
geliflebilir. Bu nedenle, travmatik diyagragma hernisinin erken tan› ve tedavisinde en önemli basamak detayl› bir anamnezdir.
KAYNAKLAR
1. Yuncu G, Akto¤u S, Yoldafl T: Travmatik diyafragma hernisinin geçikmifl prezentasyonu. Toraks dergisi Nisan 2000, cilt 1, say› 1, 76- 79.2. Öztürk R, Do¤ru D, Çamur S: Travmal› hastaya yaklafl›m. Katk›
Pediatri Dergisi 1:64-65, 1995.
3. Article by Jason M Johson, DO: Diaphragmatic Hernias, Acqu- ired, www.emedicine.com
4. R Shah, S Sabanathan, AJ Mearns, AK Choudhury: Travmatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 60:1444-9, 1995.
5. Apayd›n B, Zengin K, Gözifl G, Taflk›n M: Travmatik diyafragma rüptürleri. Ulusal Travma Dergisi 3:142-7, 1997.
6. Ramos Ct, Koplewitz BZ, Babyn PS, Manson PS, Ein SH: What have we learned about traumatic diaphragmatic hernia children?. J Pe- diatr Surg 35(4):601-4, 2000.
7. Clancy TV, Kays CR, Butler PN, Maxwell JG: Shortness of bre- ath and ‘’refractory pneumonia’’. Delayed diagnosis of isolated di- aphragmatic rupture. NCMJ 56:280-2, 1995.
8. Seeling MH, Klingler PJ, Schöleben K: Tension fecopneumotho- rax due to colonic perforation in a diaphragmatic hernia. Chest 115:288-90, 1999.
E. Besli ve ark., Gecikmifl bir postravmatik diyafragma hernisi
179
