ÖZET
Böbrek transplantasyonu öncesinde psikiyatrdan beklenen, alýcýnýn, ruhsal durum muayenesini yapmasý, psikiyatrik öyküsünü sorgulamasý, psikiyatrik hastalýk öyküsü varsa yineleme riskini deðerlendirmesi, organ yetmezliði nedeniyle olasý farmakokinetik ve farmakodinamik deðiþiklikleri ve baðýþýk-lýk dizgesini baskýlayan ilaçlarla psikotrop ilaçlar arasýndaki et-kileþimleri dikkate almasýdýr. Tedaviye uyum öyküsü, aile ve sosyal desteðin yeterli olup olmadýðý, transplantasyona biliþsel ve duygusal yönlerden ne ölçüde hazýr olunduðu, karar verme yetisi, transplantasyonla ilgili beklentilerin gerçekçi olup olmadýðý, baþetme düzenekleri, engellenme eþiði ve dürtü kontrolü gözden geçirilmesi gereken diðer unsurlardýr. Çoðu merkez için psikiyat-rik deðerlendirmenin organ transplantasyonlarýnda kullanýl-masýnýn baþlýca nedeni tedaviye uyum göstermeme olasýlýðý olan hastalarý önceden belirleyip programdan dýþlamaktýr.
Vericilerin psikiyatrik deðerlendirmelerine iliþkin standart bir uygulama bulunmamaktadýr. Vericinin, böbreðini baðýþlamasýnýn yol açabileceði zararlar ile organ reddi olasýlýðý hakkýnda yeterli bilgiye sahip olup olmadýðý, transplantasyonla ilgili beklentileri, karar verme yetisi, psikiyatrik öyküsü, bilinç ya da bilinç dýþý süreçlerdeki güdülenmeleri, aile dinamikleri ve transplantasyon sonrasý alýcý-verici iliþkisinin zedeleneceðine iþaret eden etkenler gözden geçirilmelidir.
Alýcý ve verici adaylarýnýn seçimi, böbrek transplantasyonu sürecinde alýcý ve vericilerde gözlenen ruhsal sorunlar ve bu sorunlarýn yaþam niteliði üzerine olan etkileri bu yazýda gözden geçirilmesi amaçlanan belli baþlý konulardýr.
Anahtar Sözcükler: Böbrek transplantasyonu, alýcý, verici, psikiyatrik morbidite.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2003;6:225-234
SUMMARY
Kidney Transplantation and Psychiatry
Preoperative psychiatric evaluation of a recipient in kidney trans-plantation includes doing his/her mental state examination, tak-ing the psychiatric history; if there is a psychiatric disorder con-sidering its relapse risk, paying attention to the probable phar-macokinetic and pharmacodynamic changes due to renal failure and to the interactions between the immunosupressant and psy-chotropic drugs. History of treatment compliance, degree of fam-ily and social support received by the patient, preparedness to transplantation process in terms of cognition and emotion, abil-ity of judgment, degree of expectations from the transplantation procedure and whether they are realistic, coping skills, frustra-tion tolerance and impulse control of the recipient are the other factors those have to be evaluated. For most of the centers the primary reason of psychiatric evaluation during the transplanta-tion process is to identify the possible noncompliant patients in advance and exclude them from the program.
There are no standard psychiatric evaluation criteria for the donors. The psychiatric evaluation of a donor include inquiry into the donor's mental stability, degree of ambivalence, ability to assume responsibility for his or her decision, whether he/she has information about the possible complications of the donation and probability of rejection of the donated kidney, past psychi-atric history, the motivation to donate, family dynamics and signs of hazard to donor-recipient relationship post-operatively. In this paper, selection of recipient and donor candidates,
psychi-Gamze ÖZÇÜRÜMEZ*, Nilgün TANRIVERDÝ**, Leyla ZÝLELÝ***
* Uz. Dr., ** Yrd. Doç. Dr, *** Prof. Dr., Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ANKARA
atric problems during the transplantation process and the effect of these problems onto the quality of life are aimed to be reviewed.
Key Words: Kidney transplantation, recipient, donor, psychiatric morbidity.
GÝRÝÞ
Son 50 yýlda organ nakli deneysel olmaktan çýkmýþtýr. Özellikle böbrek transplantasyonu, geliþen cerrahi teknikler ve baðýþýklýk dizgesini baskýlayan ilaçlarla birlikte sýk uygulanýr hale gelmiþtir. Çoðu araþtýrmacý, organ naklinin, kronik böbrek yetmezliðinde (KBY) olabildiðince iyi rehabilitasyon saðladýðýný, hastalarý doyurucu ve üretken bir yaþama döndürdüðünü (Evans ve ark. 1985, Carlson ve ark. 1987, Iwashige ve ark. 1990), diyalize kýyasla ruhsal açýdan daha olumlu etkilere sahip olduðunu ve hastalarýn yaþam kalitesini arttýrdýðýný bildirmiþtir (DeNour ve Shanan 1980, Simmons ve ark. 1984, Churchill ve ark. 1984, Morris ve Jones 1988, Simmons ve Abres 1990, Insensé ve ark. 1999). Ancak hastalarýn bir kýsmýnda umutlarýn, beklentilerin yaný sýra fiziksel, ruhsal sorunlar ile yeni duruma uyum saðlama güçlükleri ortaya çýkmaktadýr. Özellikle bu tür transplantasyon alýcýlarý organik beyin sendromu, depresyon, anksiyete ve özkýyým açýsýndan risk grubudur (Surman 1989). Ayrýca fizyolojik ve ruhsal deðiþiklik-lerle birlikte beden imge ve cinsel iþlev bozukluklarý da sýk görülmektedir (Levy 1993).
Organ baðýþýndaki yetersizlik, diyalizin pahalý ve yaþam süresini kýsaltan bir tedavi yöntemi olmasý gibi etkenler klinisyenleri daha çok canlýdan organ nakli yapmaya yöneltmektedir. Ülkemizde olduðu gibi organ baðýþýnýn yetersiz olduðu yerlerde, akrabalar, transplantasyon için önemli organ kaynaklarýdýr. Akrabadan organ saðlamanýn ek kazançlarý alýcý sað kalým oranlarýndaki artýþ ve operasyon zamanla-masýnýn olabildiðince iyi planlanmasýdýr (Bilgin ve ark. 1999). Ülkemizin sosyal ve kültürel özellikleri, alýcýlarýn aileleri içinden verici bulmayý kolaylaþtýr-maktadýr (Haberal ve ark. 1999). Ülkemizde yaklaþýk olarak böbrek transplantasyonlarýnýn %85'i birinci ve ikinci derece akrabalar ve eþlerden gerçekleþtirilmek-tedir.
Böbrek naklinde psikiyatrik deðerlendirmenin amacý, alýcýya, vericiye ve aileye fiziksel ve duygusal olarak geçtikleri zorlu aþamalarda destek olmaktýr (Fricchione 1989). Yazýn tarandýðýnda vericilerin transplantasyon sürecinden ne þekilde etkilendiðini
araþtýran çalýþmalarýn sýnýrlý sayýda olduðu, ancak son yýllarda, alýcýlar kadar vericilerin de seçimine ve nakil sonrasý uyumlarýna odaklanýldýðý dikkati çek-miþtir.
Ülkemizde 1997 yýlý verilerine göre her yýl %85'i canlý-dan, %15'i kadavradan olmak üzere 360 adet trans-plantasyon yapýlmaktadýr. Saðlýk Bakanlýðý'na bildirilen 3000'den fazla böbrek nakli sonucunda, 2024 hasta iþlevini gören böbrekle yaþamýný sürdürmektedir (Erek 1999). Böbrek transplantas-yonunun psikiyatrik yönlerini irdeleyen uluslararasý araþtýrmalar "PubMed" taramasý ile, ulusal araþtýr-malar ise "Psikiyatri Dizini" adlý bilgisayar programý ile belirlenip son 30 yýlýn yazýný ýþýðýnda gözden geçi-rilmiþtir.
Transplantasyon Öncesi Dönemin Psikiyatrik Yönleri
Böbrek transplantasyonu öncesinde psikiyatrik deðer-lendirme yapýlmasý, hastanýn operasyona ve operas-yon sonrasý döneme hazýrlanabilmesi açýsýndan önemlidir. Uygun psikiyatrik yaklaþýmla aðýr ruhsal sorunlarý olan hastalarda bile baþarýlý bir transplan-tasyon programý gerçekleþtirilebilmektedir (DiMartini ve Twillman 1994). Psikiyatrdan beklenen, hastanýn, nakil öncesi psikiyatrik muayenesini yapmasý, psiki-yatrik öyküsünü sorgulamasý, psikipsiki-yatrik hastalýk öyküsü varsa yineleme ve alevlenme risklerini deðer-lendirmesi, organ yetmezliði nedeniyle olabilecek far-makokinetik ve farmakodinamik deðiþiklikleri ve olasý ilaç etkileþimlerini dikkate almasýdýr (Fricchione 1989). Psikiyatrik deðerlendirme sýrasýnda hastanýn tedaviye uyum öyküsü, aile ve sosyal desteðinin yeter-li olup olmadýðý, nakile biyeter-liþsel ve duygusal yönlerden ne ölçüde hazýr olduðu, karar verme yetisi, nakille ilgili beklentilerinin gerçekçi olup olmadýðý, baþetme düzenekleri, engellenme eþiði ve dürtü kontrolü göz-den geçirilmelidir (Rundell ve Hall 1997). Baþarýlý cer-rahi sonucu engelleyebilecek psikolojik etkenler belir-lenmeli ve tarafsýz bir þekilde transplantasyon ekibi ile birlikte gözden geçirilmelidir. Ayný þekilde operasyon sonrasý psikiyatrik komplikasyon olasýlýðýný azalta-bilecek stratejiler transplantasyon ekibi ile beraber deðerlendirilmelidir (Strouse ve ark. 1996a).
Ülkemizde yapýlan bir çalýþmada, böbrek nakli aday-larýnýn dörtte üçünün hekimleri tarafýndan operasyon hakkýnda bilgilendirilmedikleri saptanmýþtýr (Saðduyu ve Özer 2000). Yazarlar, hastanýn tedaviye uyumunun nakil sonrasý prognozu etkileyen önemli bir etken olduðunu vurgulayarak hekimlerin hastayý
bilgilendirme konusunda daha özenli olmalarý gereði-ni hatýrlatmýþlardýr. Bilgilendirme sürecinde; trans-plantasyonun bilinen risk ve yararlýlýk oranlarý, operasyonun olasý komplikasyonlarý, kullanýlacak ilaçlarýn olasý yan etkileri ve ilaç etkileþimleri, operasyon sonrasý dikkat edilmesi gereken düzen-lemeler ve kýsýtlamalar hastaya açýklanmalý, hastanýn beklentileri gerçekçi kýlýnmalý, varsa yanlýþ inanýþlar düzeltilmeli ve her aþamada bilginin doðru anlaþýldýðýndan emin olunmalýdýr (Strouse ve ark. 1996b).
Transplantasyon bekleyen hastalarda organik beyin sendromuyla ve psikolojik stresle baþ etmede týbbi gi-riþimler her ne kadar birincil öneme sahiplerse de (Mai ve ark. 1986, Surman 1986) hastalarýn destekleyici psikiyatrik yardýma ve sosyal hizmetlere de ihtiyaç duyduklarý ortadadýr. Operasyon öncesi dönemde uygulanan psikiyatrik giriþimlerin etkisini araþtýran çalýþmalarý gözden geçiren Mumford ve arkadaþlarý (1982), psikiyatrik yardým alan hastalarýn hastanede yatýþ sürelerinin kontrollere kýyasla daha kýsa olduðu-na dikkati çekmiþlerdir. Sosyal hizmetler, hastalar ve aileleri için duygusal destek saðlamanýn yaný sýra mali deðerlendirme ve çeþitli düzenlemelere yardým etme gibi konular için de kullanýlmaktadýr (Surman ve ark. 1987, McAleer ve ark. 1985). Hastalar, baþarýlý nakil sonucu böbrek iþlevsellikleri iyi olan alýcýlarla yapýlan toplantýlardan ve hasta merkezli organizas-yonlara katýlmaktan yarar görmektedirler. Aile toplan-týlarý, hasta yakýnlarýnýn hastalýðý ve transplantas-yonu gerçekçi bir anlayýþla kavrayýp benimsemesine yardým etmektedir (Christopherson 1979). Konsültan psikiyatr hastalar ve aileleri ile uyumlu çalýþabilmek için, yaþadýklarý stresin ve organ yetmezliði yüzünden baþ etme becerilerinin ne kadar engellediðinin farkýn-da olduðunu hissettirmelidir. Bir sonraki basamak özgül psikiyatrik bozukluklarý tanýmak ve uygun psikoterapötik, psikofarmakolojik ve/veya psikososyal müdahalelerde bulunmaktýr.
Transplantasyon adayý olan KBY hastalarýnda en sýk görülen ruhsal bozukluklar, uyum bozukluðu, depresyon, anksiyete bozukluklarý (House 1987, Saðduyu ve Erten 1998) ve madde kötüye kullaným bozukluðudur (Rundell ve Hall 1997). Tüm bu ruhsal bozukluklar yüksek oranda iþlev kaybýyla birlikte-dirler. Bu nedenle operasyon öncesi dönemde hasta-lara sunulmak üzere, anksiyolitik ve antidepresan ilaç tedavisi ve madde kötüye kullanýmýna yönelik danýþ-manlýk hizmeti el altýnda tutulmalýdýr. Psikotrop ilaçlar, böbrek yetmezliði olan hastalarda, sýklýkla iyi
tolere edilirler. Genellikle de saðlýklý bireylerde kul-lanýlan dozdan daha düþük dozlara gereksinim duyarlar (Strouse ve ark. 1996c).
Psikofarmakolojik tedavi dýþýndaki yaklaþýmlarýn, örneðin fobik duyarsýzlaþtýrmanýn, pre-operatif anksiyetesi olan hastalarda etkin olabileceði göste-rilmiþtir (Surman 1986). Hemodiyaliz hastalarý ara-sýnda algýlanan kontrol kaybý duygusunu deðiþtirmek için biliþsel-davranýþçý tekniklerin ve hipnozun kul-lanýlabileceði belirtilmiþtir (Surman ve ark. 1987).
Dünyada ve Ülkemizde Böbrek Transplantasyonu-nun Tarihçesi, Etik ve Yasal Yönleri
Organ naklinin modern devri, 1933 yýlýnda kadavradan ilk böbrek transplantasyonunu gerçek-leþtiren Voronay tarafýndan baþlatýlmýþtýr. Ýlk canlýdan böbrek transplantasyonu 1954 yýlýnda tek yumurta ikizleri arasýnda yapýlmýþtýr. 1960'lý yýllarda henüz karaciðer, kalp ve pankreas nakli laboratuar düze-yinde denenirken, böbrek nakli klinik olarak uygulan-maktaydý. Transplantasyon giderek dünya çapýnda popülerlik kazanmýþ, KBY'nin kesin tedavi þekli olarak benimsenmiþtir (Haberal ve ark. 1996). Geçmiþte KBY hastalarýnýn %90'ý diyaliz ile tedavi edilirken, 1985 yýlý itibariyle, özellikle 55 yaþ altýndakilerin oluþturduðu populasyonda ve sosyal güvencesi olan hastalarda transplantasyonun daha çok tercih edildiði ortaya konmuþtur (Eggers 1988). Þimdilerde organ trans-plantasyonunun baþarýyla yapýlmasý, arz ve talep arasýndaki dengesizliðin belirginleþmesine neden olmuþtur. Örneðin, Amerika Birleþik Devletleri'nde yýlda yaklaþýk 10000 böbrek transplantasyonu gerçekleþtirilirken, 150000 hasta bekleme lis-tesindedir. Japonya'da ise yýlda ancak 600 adet nakil yapýlabilmektedir (Fukunishi ve ark. 1997).
Ülkemizde ilk canlýdan böbrek nakli, 1975 yýlýnda Hacettepe Üniversitesi'nde, anneden saðlanan dokuy-la gerçekleþtirilmiþtir. Yasal düzenlemelerin olmamasý nedeniyle ilk kadavradan böbrek nakli, 1978 yýlýnda, Eurotransplant kuruluþu tarafýndan saðlanarak Almanya'dan gönderilen böbrekle uygulanabilmiþtir. Haziran 1979'da, organ saðlanmasý, saklanmasý ve transplantasyonu ile ilgili yasa çýkartýlmýþ ve hemen ardýndan ilk ulusal; kadavradan böbrek transplantas-yonu gerçekleþtirilmiþtir (Haberal ve ark. 1998). Ulusal organ paylaþýmý programýnýn 1989 yýlýnda baþlatýlmasýyla, yurt çapýnda organ daðýtýmý kolay-laþtýrýlmýþ, merkezler arasý iletiþim geliþtirilmiþtir. Ülkemizde 22 transplantasyon merkezi bulunmak-tadýr (Erek 1999).
Geliþmiþ ülkelerde bile organ naklinin yasal ve etik yönleri kiþisel haklar ve hasta ihtiyaçlarý anlamýnda eksiklikler göstermektedir. Din, kültür ve gelenekler gibi sosyal etkenler ve beyin ölümü tanýmý organ naklini son derece karmaþýk bir süreç haline getirmek-tedir. Çoðu transplantasyon yasasýnda ölümü neyin temsil ettiði özgül bir tanýmlamayla açýklanmamakta, bu nedenle de doktorun son kararý belirleyici olmak-tadýr. Ülkemiz yasalarýna göre beyin ölümü tanýsý, bir kardiyoloji, bir beyin cerrahisi, bir nöroloji ve bir anestezi uzmanýndan oluþan ekip tarafýndan kon-maktadýr (Haberal ve ark. 1996).
Canlýdan transplantasyonda temel etik sorun Hipokrat'ýn "primum nil nocere (önce zarar verme)" ilkesidir. Bu nedenle verici nakil öncesi büyük bir titiz-likle muayene edilmekte ve tüm tetkikleri gözden geçirildikten sonra programa kabul edilmektedir. Cerrahi komplikasyona baðlý verici ölümü nadirdir ve tahmini mortalite hýzý %0.03-%0.09 arasýdýr (Levey ve ark. 1986, Starzl 1987). Vericilerin %2 ile %3'ünde ise ciddi ancak tedavi edilebilir komplikasyonlar mey-dana gelmektedir (Levey ve ark. 1986). Diðer taraftan verici deðerlendirmelerinde, daha önce fark edilmeyen bir hastalýðýn saptanmasý ve yaþam kurtaran bir gi-riþimin uygulanmasý gibi ilginç durumlarla da karþýlaþýlmaktadýr.
Transplantasyon Adaylarýnýn Seçimi
Amerika Birleþik Devletleri'nde 1984 yýlýnda baþlatýlan Ulusal Transplantasyon Hareketi ile organ nakli merkezleri belli standartlara tabi tutulmuþtur. Eðer merkezin karaciðer, pankreas, böbrek ve kalp nakli sonrasý hayatta kalma oranlarý %5 düzeyindeyse hasta seçimi ve uygulanan cerrahi iþlemler gözden geçirilmekte, lisansý iptal edilebilmektedir (Surman 1989). Geliþtirilen standartlar hasta seçimini et-kilemiþ ve merkezler arasýnda farklý seçim ölçütlerinin kullanýlmasýna neden olmuþtur. Sonuç olarak dene-yimli ve iyi sonuçlara sahip merkezlerin yüksek riskli veya bölge dýþýnda yaþayan hastalarý tedaviye alma olasýlýðý diðer merkezlere göre daha fazla olmaktadýr. Ülkemizde ise bu anlamda yapýlandýrýlmýþ bir denetim sisteminin olduðunu söylemek güçtür.
Bazý merkezlerde psikiyatrik deðerlendirmenin baþlýca amacý tedaviye uyum göstermeme olasýlýðý olan hastalarý önceden belirleyip programdan dýþlamaktýr. Nakil sonrasý tedaviye uyumsuzluk özellikle ergen hasta grubunda uyum yanýtýnýn bir parçasý olarak ortaya çýkabilmektedir. Benzer þekilde major depres-yonu, madde kötüye kullanýmý ve organik beyin
sendromu olan alýcýlarda da immunosupresan ilaçlarýn düzenli kullanýlmamasý söz konusu olabilir. Hastanýn nakil için uygun olmadýðýna iþaret ettiði düþünülen etkenlerin baþýnda madde kötüye kullaným öyküsü gelmektedir (Schroeder ve Hunt 1987). McAleer ve arkadaþlarý (1985), araþtýrmaya katýlan onbir kalp nakli merkezinin altýsýnda, hangi hasta-larýn programa kabul edileceðinin psikiyatrik ölçütler-le saptandýðýný belirölçütler-lemiþölçütler-lerdir. Frierson ve Lippmann yaptýklarý çalýþmada (1987), kalp nakli için deðer-lendirilen 70 hastanýn 13'ünün psikiyatrik nedenlerle reddedildiklerini bildirmiþlerdir. Programdan dýþlanan hastalara konan tanýlarýn, madde kötüye kullanýmý, antisosyal kiþilik bozukluðu ve biliþsel iþlevlerde bozukluk olduðunu belirtmiþlerdir. Öte yandan, operasyon öncesi psikiyatrik bozukluk tanýsý alan 17 hastanýn yalnýz dördünde operasyon sonrasý belirgin düzeyde tedavi uyumsuzluðu saptamýþlardýr.
Psikiyatrik bulgular nedeniyle hastalar nakil prog-ramýndan çýkartýlýrken titiz davranýlmasý gereði vur-gulanmaktadýr. Ancak psikiyatrik tanýnýn bir pre-ope-ratif risk olduðu da unutulmamalýdýr. Freeman ve arkadaþlarý (1988), kalp nakli olan ve DSM-III ölçüt-lerine göre psikiyatrik bir taný konan hastalarda operasyon sonuçlarýnýn daha az doyurucu olduðunu bildirmiþlerdir. Cooper ve arkadaþlarý (1984), 39 hastalýk kalp nakli serisinde, tedaviye uyum göster-memenin 27 ölümün yedisindeki esas etken olduðunu belirlemiþlerdir. Yazarlar, 40 yaþýn altýnda olmayý, düzensiz iþ öyküsünü, bekar olmayý ve nakil merkezi dýþýnda yaþamayý tedavi uyumunu bozan etkenler olarak saptamýþlardýr. Yine de genel görüþ psikiyatrik nedenlerle nakil programýndan hastayý çýkartma kararýnýn çok uç koþullarda verilmesi gerektiði yönündedir. Örneðin Mai ve arkadaþlarý (1986), karaciðer naklinde, yakýn dönem alkol/madde kötüye kullaným bozukluðu hariç hastalarý psikiyatrik ölçüt-leri temel alarak programdan dýþlamamak gerektiðini, uygun tedavilerle nakil sürecinin baþarýyla tamam-lanabileceðini bildirmiþlerdir.
Bazý çalýþmacýlar ise tedaviye uyum göstermemenin zannedilenden çok daha düþük olasýlýkla organ red-dine neden olduðunu düþünmektedir. Örneðin, tedaviye uyum göstermemenin etkilerinin incelendiði bir çalýþmada, 460 böbrek nakli hastasýnýn yalnýz 11'inde böbrek kayýplarýnýn bu sebepten olduðu ve bu hastalardan yalnýz birinin psikiyatrik bozukluk taný ölçütlerini karþýladýðý bildirilmiþtir (Armstrong ve ark. 1981). Beþyüzotuzbir transplantasyon alýcýsý ile yapýlan bir çalýþmada, tedaviye uyum göstermemeye
baðlý böbrek kaybý sýklýðýnýn %4.7 olduðu bildirilmiþtir (Didlake ve ark. 1988). Araþtýrmacýlar, tedaviye uyum göstermemeye baðlý böbrek kaybý meydana geldiðini belirleyen geçerli ve güvenilir belirleyicilerin bulun-madýðýna da dikkati çekmiþlerdir. Benzer þekilde Surman (1989), tedavi uyumlarý düþük olan diyaliz hastalarýnda transplantasyon sonrasý doku kaybý olup olmayacaðýný önceden kestirmenin güç olduðunu vur-gulamýþtýr. Bir taraftan terminal hastalýkla yüzleþtik-lerinde hastalarýn motivasyon örüntüleri deðiþe-bilmekte, diðer taraftan bedensel hastalýklarda psiki-yatrik taný koymak daha güç olmaktadýr. Çeþitli araþ-týrmacýlar, tedaviye uyum göstermemeye baðlý doku kaybýnýn nadir bir sonuç olduðunu ve bu nedenle seçim süreçlerini belirgin þekilde etkilemesinin doðru olmadýðýný vurgulamýþlardýr (Mai ve ark. 1986, Watts ve ark. 1984, Craven ve ark. 1987). Dört yüz sekiz böbrek nakli hastasýyla gerçekleþtirilen geriye dönük bir çalýþmada, madde kötüye kullanýmýnýn, depres-yonun ve 31 yaþ altýnda olmanýn tedaviye uyum göstermeme nedeniyle böbreklerini kaybeden %1.7 hastadaki ortak bulgular olduðu bildirilmiþtir (Surman 1989).
Bazý araþtýrmacýlar transplantasyon öncesi deðer-lendirmenin sosyal bir yargýlamaya dönüþebileceði endiþesini taþýmaktadýr (Loewry 1987). Klinisyenlerin bu tehlikeyi fark etmek ve engellemekle yükümlü olduklarý vurgulanmaktadýr. Transplantasyon psikiyatrlarýndan beklenen psikiyatrik açýdan duyarlý hastalarýn iyi sonuç alma þanslarýný arttýracak psikososyal ve týbbi müdahaleleri operasyondan önce gerçekleþtirmeleridir (Surman ve ark. 1987, Christopherson ve Lunde 1971).
Verici Katýlýmý
Yaþayan akrabadan böbrek saðlamanýn en önemli avantajlarý, doku uyumunun artmasý ve postoperatif immunosupresan ilaç gereksiniminin azalmasýdýr. Kadavradan böbrek nakli için çoðunlukla uzun süre beklenilmesi ve son yýllarda uygulanan baþarýlý im-munosupresan tedavi, transplantasyon merkezlerini akraba olmayan vericileri de programý kabul etmeye yöneltmiþtir. Biyolojik yakýnlýðý olmayan vericiler ya eþ ya da çok yakýn arkadaþ gibi hastayla kuvvetli duy-gusal baðý bulunan kiþilerdir (Levey ve ark. 1986, Sollinger ve ark. 1986, Haberal ve ark. 1999). Psikiyatrik deðerlendirmede, vericinin, böbreðini baðýþlamasýnýn yol açabileceði potansiyel zararlar ve organ reddi olasýlýðý hakkýnda yeterli bilgiye sahip olup olmadýðý, transplantasyonla ilgili beklentilerinin
gerçekçi olup olmadýðý, üzerinde herhangi bir baský unsuru bulunup bulunmadýðý, ambivalans derecesi, karar verme yetisi, psikiyatrik öyküsü, bilinç ya da bi-linç dýþý süreçlerdeki psikolojik güdülenmeleri, aile dinamikleri ve transplantasyon sonrasý alýcý-verici iliþkisinin zedeleneceðine iþaret eden etkenler bulunup bulunmadýðý gözden geçirilmelidir. Örneðin iliþkilerinde ciddi çatýþma yaþayan çiftler arasýnda yapýlan nakil, iliþkiye ek bir yük bindirmekte, bazý vakalar boþanmayla sonuçlanabilmektedir (Fricchione 1989). Kemph (1966), vericinin kendini feda etme duygu ve motivasyonuyla transplantasyon kararý almasýnýn, operasyon sonrasýnda, depresyon, incinme ve öfkeye yol açtýðýný bildirmiþtir. Abram (1972) psikiyatrik deðerlendirmede amacýn, gerçek gönül-lülük ile mazokizm ve dürtüsellik gibi nörotik güdüleri birbirinden ayýrt etmek olduðunu belirtmiþtir. Çoðu merkezde verici psikiyatrik açýdan transplantas-yona uygun bulunmadýðýnda nedeni biyolojik bir uygunsuzlukla açýklanmaktadýr. Ancak bu uygula-mayý doðru bulmayan ve alýcýlarla olasý vericilerin doðru bilgilendirilme hakkýna sahip olduklarýný düþü-nen klinisyenler vardýr. Bu ikinci görüþü savunan kli-nisyenler, psikiyatrik nedenlerle reddedilen bir vericinin bir baþka transplantasyon ekibinden fikir almayý seçebileceðini veya daha sonra yapýlan psiki-yatrik müdahalelerle programa kabul edilebilir hale gelebileceðini düþünmektedirler (Surman 1989). Transplantasyon sürecindeki vericilerde psikiyatrik morbiditenin %2-3 olduðu öngörülmekte ve en sýk depresyon, somatik yakýnmalar ve psikososyal sorun-lar gözlenmektedir (Bholme ve ark. 1981). Eldeki kanýtlarýn çoðu, böbrek baðýþlamanýn, vericide olumlu ruhsal sonuçlar doðurduðuna iþaret etmektedir. Fellner ve Marshall (1968) 12 böbrek vericisi ile yap-týklarý çalýþmada, hepsinin katýlýmýnýn kendiliðinden olduðunu ve deneyimlerini izlem süresi boyunca hep olumlu olarak aktardýklarýný vurgulamýþlardýr. Sadler ve arkadaþlarý (1971), genetik akrabalýðý bulunmayan 18 vericiyle görüþmüþler ve tüm katýlýmcýlarda operasyon sonrasý dönemde benlik saygýsýnda artýþ olduðunu belirlemiþlerdir. Alýcý ile akraba olan verici-lerle yapýlan seri çalýþmalarda, benzer þekilde, benlik saygýsýnda artýþ olduðu ve operasyon sonrasý döneme baþarýlý bir þekilde uyum saðlandýðý bildirilmiþtir (Bernstein ve Simmons 1974, Simmons ve ark. 1981). Beþ merkezden 536 vericiyle yapýlan bir çalýþmada, %97'sinin kararýný tekrar doðruladýðý ve hiçbir piþ-manlýk hissetmediði belirlenmiþtir (Smith ve ark. 1986).
Hirvas ve arkadaþlarý (1976) transplantasyonun baþarýsýzlýkla sonuçlanmasýnýn vericilerde ruhsal bozukluklara yol açtýðýný bildirmiþlerdir. Böbrek baðýþlamanýn psikolojik sekel býrakýp býrakmadýðýný araþtýran Sharma ve Enoch (1987), 14 böbrek vericisi-ni 5-10 yýl arasý sürelerle izlemiþler ve transplantas-yon sonucundan baðýmsýz olarak psikiyatrik mor-biditede artýþ saptamamýþlardýr. Öte yandan alýcýnýn ölümünün ardýndan intihar eden iki olgu bildirilmiþtir. Her iki olgu da alýcýlarýyla birinci derece akraba olup intihar ettikleri sýrada DSM-III-R ölçütlerine göre depresyon tanýlarý bulunmaktaymýþ (Weizer ve ark. 1989). Böbrek baðýþlamanýn psikososyal etkilerini araþtýran bir çalýþmada, katýlan 167 vericiden %90'ýnýn þimdi olsa yine ayný seçimi yapacaklarýný aktardýklarý, %15'inin transplantasyonun saðlýklarýný olumsuz yönde etkilediðine inandýklarý ve %23'ünün maddi açýdan kayba uðradýklarýný belirttikleri bildirilmiþtir. Transplantasyon öncesinde alýcýyla çatýþmalý bir iliþkinin olmasý, vericinin operasyon öncesi bilgilendirmenin yetersiz olduðu görüþü ve saðlýðý veya maddi kazancýnýn zarar gördüðü inancý verici memnuniyetsizliðiyle yakýndan iliþkili bulun-muþtur. Bulgular vericilerin çoðunluðunun, karar alma aþamasýnda çok az ambivalan olduklarý, uzun dönem izlemlerinde seçimleri açýsýndan huzurlu his-settikleri ve saðlýk, maddi kazanç ve aile iliþkileri anlamýnda olumsuz sonuçlarla karþýlaþmadýklarý yönündedir. Organ reddi yaþayan alýcýlarýn verici-lerinin yalnýz %6'sý baðýþlama kararlarýndan dolayý piþmanlýk hissettiklerini ifade ederken %8'i organ red-dine baðlý suçluluk hissettiklerini, %11'i de bir dönem özkýyýmý düþündüklerini aktarmýþlardýr (Schover ve ark. 1997). Böbrek baðýþlamanýn yaþam kalitesine etkilerini araþtýran bir çalýþmada (Johnson ve ark. 1999), 524 vericiye Genel Saðlýk Taramasý Kýsa Formu (MOS Short Form General Health Survey) ile trans-plantasyon hakkýnda ne ölçüde bilgilendirildiklerini, transplantasyonla iliþkili yaþadýklarý stresi, maddi kayýplarýný, fiziksel ve duygusal deðiþikliklerini, alýcýyla olan yakýnlýk derecelerini ve sosyodemografik özelliklerini deðerlendirmeye yönelik 25 soruluk bir bilgi formu uygulanmýþtýr. Yalnýz %4'ü memnuniyetsiz olduðunu ve kararýndan piþmanlýk duyduðunu bildirirken, %4'ü de tüm deneyimi son derece stresli bulduðunu söylemiþtir. Aðýrlýklý olarak birinci derece akrabalar dýþýndaki vericiler ile alýcýsý ilk yýl içinde ölen vericiler þimdi olsa baðýþlama kararý almayacak-larýný belirtmiþlerdir. Yazarlar, birinci derece akraba olmayan vericilere programa kabul edilmelerinden
önce daha ayrýntýlý psikososyal deðerlendirme yap-manýn yararlý olacaðýný bildirmiþlerdir. Kadýn vericiler tüm deneyimi daha stresli olarak nitelendirmeye göre-celi olarak meyilli bulunmuþlardýr. Deneyimlerini en az düzeyde stresli diye nitelendiren vericilerin ise çok iyi bilgilendirildikleri ve operasyon öncesindeki ve sonrasýndaki beklentilerinin gerçekçi olduðu belirlen-miþtir. Sonuç olarak vericilerin büyük çoðunluðunun olumlu bir deneyim yaþadýklarý ve mümkün olsa tekrar baðýþta bulunacaklarý saptanmýþ, ulusal norm-dan daha iyi yaþam kalitesi bildirdikleri de vurgulan-mýþtýr.
Ýkilemde olan (ambivalan) vericinin tipik þekilde plan-lanan tetkikleri yaptýrmayarak durumu çözmeye çalýþtýðý gözlenmiþtir (Simmons ve Klein 1972). Psikiyatr, bu tür verici adaylarýna onur kurtarýcý bir çýkýþ yolu bulmalarýnda yardýmcý olabilir, böylelikle sonradan kendilerini aþaðý görmelerini ve suçluluk hissetmelerini azaltabilir (Fricchione 1989). Psikiyatrik müdahale, verici, kararýyla ilgili aile çatýþ-masý yaþadýðýnda, vericide belirgin psikiyatrik özgeçmiþ ya da sürmekte olan psikiyatrik bozukluðun klinik kanýtlarý bulunduðunda veya operasyon öncesi anksiyetenin azaltýlmasý gerektiðinde önerilmektedir (Surman 1986).
Transplantasyon Sonrasý Psikiyatrik Bozukluklar ve Tedavi
Böbrek transplantasyonunu takiben yüksek hýzlarda psikiyatrik morbidite görüldüðü bildirilmektedir. Bazý araþtýrmacýlar alýcýlarýn %50'sinden fazlasýnýn trans-plantasyondan yýllar sonra bile anksiyete yaþadýk-larýný (Muthny 1984), depresyon, hipokondriyazis ve organik beyin sendromu taný sýklýklarýnýn da yüksek olduðunu belirlemiþlerdir (Simmons 1982). Bir araþtýrmada, alýcýlarýn %15'inin izlem dönemi içinde intihar ettiði bildirilmiþtir (Washer ve ark. 1983). Genel olarak araþtýrmacýlar transplantasyon alýcýlarý için çok daha düþük psikiyatrik morbidite yaygýnlýðý saptarlarken, hastalarda ve hastalarýn aile birey-lerinde ortaya çýkan uyum bozukluklarýnýn ve psiki-yatrik belirtilerin organ yetmezliðinin neden olduðu ek-hastalýk düzeyine ve týbbi ve cerrahi giriþimlerdeki baþarýya baðlý olduðunu düþünmektedirler (Morris ve Jones 1988, Simmons ve Abres 1990, Insensé ve ark. 1999).
Yapýlan literatür taramasýnda, KBY tedavi seçenekleri-ni karþýlaþtýran çalýþmalara kýyasla, transplantasyon öncesi ile sonrasýný karþýlaþtýran izlem çalýþmalarýnýn çok az sayýda olduðu gözlenmiþtir. Sensky (1989),
bekleme listesindeki 51 kronik diyaliz hastasýný anksiyete, depresyon ve sosyal uyum açýsýndan incelemiþ, %33'ünde psikiyatrik bozukluk belirlemiþtir. Daha sonra içlerinden transplantasyon uygulanan 18'ini bir yýl süreyle takip etmiþtir. Yalnýz üçünde operasyon sonrasý psikiyatrik bozukluk saptamýþtýr. Operasyon öncesi psikiyatrik bozukluk öyküsünün, izlem sýrasýnda ortaya çýkan psikiyatrik belirtilerin temel yordayýcýsý olduðunu vurgulamýþtýr. On altý has-tanýn transplantasyondan bir yýl önce alýndýklarý ve operasyon sonrasý bir yýl takip edildikleri bir çalýþma-da, hemodiyaliz dönemi psikiyatrik bozukluk sýklýðý %43.8 (major depresyon ve distimik bozukluk), operasyon sonrasý psikiyatrik bozukluk sýklýðý ise %18.8 (major depresyon, distimik bozukluk ve atipik psikoz) olarak belirlenmiþtir. Yazar, geçmiþ psikiyatrik öykünün transplantasyon sonrasý ortaya çýkan psiki-yatrik bozukluklarý yordamadýðýný, psikipsiki-yatrik bozuk-luklarýn tümünün organ reddi ile iliþkili olduðunu vurgulamýþtýr (Fukunishi 1992). Fukunishi (1993), bir önceki çalýþmada deðerlendirdiði 16 hastanýn anksiyete sýklýklarýnýn, transplantasyondan bir ay önce %68.8, transplantasyondan bir ay sonra %81.3 olduðunu bildirmiþtir. Anksiyetenin, dokunun iþlevini ne kadar süre koruyacaðý, ölüm korkusu, operas-yonun hastalýk öncesi yaþam niteliðine ve iþlevselliðe dönüþü ne ölçüde saðlayacaðý ile ilgili olabileceðini belirtmiþtir. Alýcýnýn transplantasyonla ilgili umudu ne kadar fazlaysa anksiyetesinin de o kadar belirgin olduðunu gözlemiþtir. Otuz altý hastayla yapýlan bir baþka çalýþmada psikiyatrik morbidite yaygýnlýðý, transplantasyondan bir hafta önce %11.1, transplan-tasyon sonrasý ilk iki ay içinde ise %36.1 olarak sap-tanmýþtýr. Þizofren olan bir hasta dýþýnda transplan-tasyon sonrasý 2-6 aylýk dönemde hiçbir hastada psikiyatrik bozukluk izlenmemiþtir (Fukunishi ve ark. 1997). Ülkemizde yapýlan ve alýcýlarda transplantas-yon sonrasý erken ve geç dönem psikiyatrik bozukluk-larý saptamayý amaçlayan bir çalýþmada (Enderer ve ark. 1994) ilk 1 ay içinde en sýk görülen tanýnýn %33.3'lük bir oranla anksiyeteli uyum güçlüðü olduðu bildirilmiþtir. Transplantasyon sonrasý süre uzadýkça psikiyatrik morbidite oranýnýn belirgin biçimde azaldýðý saptanmýþtýr.
Transplantasyon sonrasý beklenen sonuç, merkezi sinir sistemi (MSS) iþlevlerinde düzelmedir. Ancak transplantasyonun hemen sonrasýnda en sýk ortaya çýkan psikiyatrik bozukluklar, organik beyin sendro-mu ve organik duygudurum bozukluðudur (Dubovsky ve Penn 1980, Bertoli ve ark. 1988, Watanabe ve
Hiraga 1999). Böbrek alýcýlarýnda organik beyin sendromu, hastalara yüksek doz kortikosteroid ile immunosupresif tedavinin uygulandýðý 1960'lý ve 1970'li yýllarda çok daha sýk görülmekteydi (Penn ve ark. 1971). Yüksek doz kortikosteroid alanlarda sýk-lýkla geçici uyku bozukluklarý, deðiþen algý düzeyi ve deðiþken (labil) duygudurum ortaya çýkmaktadýr. Kortikosteroidler, hastadan çok çevredekilerin farkýn-da olduðu duygudurum deðiþikliklerinden ve huzur-suzluktan sorumlu olabilmektedirler (Strouse ve ark. 1996c). Steroidlerin yan etkilerinden limbik sistemde-ki deðiþikliklerin sorumlu olabileceði düþünülmekte-dir (Feldman ve Davidson 1966).
Bir baþka immunosupresif ilaç olan siklosporinin organik beyin sendromu, tremor, nöbetler veya baþka türlü açýklanamayan nörotoksisite etiyolojisinde olasý rolü bulunduðu üzerinde durulmaktadýr (Strouse ve ark. 1996b). Simmons ve Abress (1987) ise, sik-losporin ve prednizon ile immunosupresyon saðlanan 51 hastanýn yaþam kalitelerinin, antilenfosit globulin, azatropin ve prednizon alan 40 hastanýnkinden daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir. Bu farký enfeksiyon ve organ reddi oranýnýn daha düþük olmasý ile açýk-lamýþlardýr.
Alýcýlarýn çoðunda nakil sonrasý dönemde belli ölçülerde organ reddi meydana gelmektedir. Ýlk organ reddi deneyiminden önce beklenti (anticipatory) anksiyetesi ortaya çýkabilmektedir. Benzer týbbi durumlarda kötü sonuçlarla karþýlaþan akrabalarý ya da arkadaþlarý olan alýcýlar arasýnda beklenti anksiyetesi daha belirgindir. Ýmmunosupresif tedavi dozlarý ve ilaç saatleri düzene girer girmez alýcýlar bir miktar rahatlarlar. Ancak anksiyete, sýklýkla alýcý has-taneden taburcu olana kadar gözlenen bir durumdur. Taný konmamýþ týbbi komplikasyona baðlý anksiyete benzeri belirtilere karþý da uyanýk olunmalýdýr. En iyi araç, ortaya çýkan yakýnmanýn hikayesini dikkatli almak ve cerrahi ekiple dayanýþma içinde çalýþmaktýr (Surman 1989). Belli ölçülerdeki organ reddine çoðu kez içe çekilme, depresyon ve daha önce varolan saðlýk sorunuyla iliþkili duygularýn tekrar su yüzüne çýkmasý eþlik eder. Bu tür bozukluklar baþarýlý immunosupresif tedaviyle hýzla düzelmektedir (Surman ve Parker 1981).
Enfeksiyon, nakil sonrasý ilaç tedavisinin önemli bir komplikasyonudur ve bilinç durumu dalgalan-malarýnýn ayýrt edici tanýsýnda akýlda tutulmalýdýr (Surman ve Parker 1981). Ayrýca transplantasyon son-rasý dönemde gözlenen depresyonun önemli bir
nedenidir. Özellikle sitomegalovirüs enfeksiyonu olan hastalar arasýnda depresyon yaygýndýr (Surman 1986, Rubin ve ark. 1977). Depresyon, nakille ilgili gerçekçi olmayan beklentiler nedeniyle de ortaya çýkabilmekte-dir (Penn ve ark. 1971).
Sonuç olarak nakilden bir süre sonra hemen tüm hastalarda belirli düzeyde anksiyete ve depresyon gözlendiði bildirilmektedir. Yine de iþlevini gören doku, alýcýnýn duygusal iyilik halinde belirgin bir düzelme saðlamaktadýr (Gulledge ve ark. 1983). Operasyon öncesinde alýcý adayý ile ilk kez karþýlaþan konsültan psikiyatr kapsamlý bir deðerlendirme yap-mak zorundadýr. Ancak bu þekilde operasyon sonrasý ortaya çýkabilecek aile stresi veya týbbi kriz gibi durumlara uygun müdahalelerde bulunabilir. Alýcýnýn, vericiye karþý hissettiði suçluluk duygularýný dile getirmesinin desteklenmesi gerektiðini öneren araþtýr-macýlar vardýr (Kemph 1971). Bazý merkezler, alýcýlara, organ baðýþlamanýn olumlu yönleri hakkýn-da bilgi vermenin yararlý olduðunu bildirmektedir. Biliþsel davranýþçý yaklaþýmlar da bunaltýlý hastalarda yaþamlarý ve saðlýklarý üzerinde algýladýklarý kontrolü güçlendirerek olumlu sonuçlar saðlayabilmektedir (Buchanan 1981).
Bunaltýlý ve çok gergin hastalarda anksiyolitikler ilk seçenek ilaçlardýr. Ancak aþýrý sedasyon yapma olasýlýklarý göz önünde tutularak dikkatli kullanýl-malýdýrlar. Anksiyolitiklere cevap vermeyen hastalar-da antipsikotik ilaçlar denenebilir (Iwashige ve ark. 1990). Uyuma baðlý depresyon belirtileri olan alýcýlar en çok destekleyici psikoterapiden yarar görmekte-dirler. Operasyon sonrasý geliþen organik beyin sendromu genellikle týbbi müdahaleye ya da organ reddini önleyen ilaçlarýn düzenlenmesine yanýt
ver-mektedir. Bir yakýnýnýn sürekli hastanýn yanýnda kalmasý nöroleptik ihtiyacýný ortadan kaldýrabilir. Pek çok araþtýrmacý deneyimleri sonucunda nöroleptik-lerin yüksek dozlarda kullanýlmasýna gerek olmadýðýný vurgulamaktadýr (Surman 1989).
SONUÇ
Geliþen cerrahi ve týbbi tekniklerle böbrek nakli yaygýnlaþmakta, arz ve talep arasýndaki uçurum da her geçen gün büyümektedir. Organ baðýþý kampan-yalarý ile kadavradan transplantasyon olasýlýðý art-týrýlmaya çalýþýlsa da, din, kültür ve gelenek gibi çeþitli etkenler sürece farklý güçlükler katmaktadýr. Sonuçta çoðunlukla canlýdan saðlanan böbrekle transplantas-yon gerçekleþtirilmektedir. Dolayýsýyla alýcý ve verici-lerin ruh saðlýklarý ve yaþam nitelikleri pek çok araþtýrmacýnýn ana çalýþma konusudur. Alýcýlarýn %50'sinden fazlasýnýn transplantasyondan yýllar sonra bile anksiyete yaþadýklarýný, depresyon, hipokondriyazis ve organik beyin sendromu taný sýk-lýklarýnýn da yüksek olduðunu belirleyen bazý araþtýr-ma sonuçlarý dýþýndaki bulgular, transplantasyonun alýcý ve vericinin ruh saðlýðýný bozmadýðý, yaþam niteliðini ise arttýrdýðý yönündedir.
Transplantasyondan önce ve sonra alýcý ve vericilerde ruhsal bozukluk sýklýðýný ve þiddetini ölçmek, trans-plantasyondan sonra psikososyal sorunlarýn yýllar içindeki deðiþimini incelemek, transplantasyonun yaþam niteliði üzerine etkisini araþtýrmak, alýcý ve verici gruplarý arasýndaki psikososyal farklýlýk ve ben-zerlikleri gözden geçirmek her iki gruba da daha nite-likli ruh saðlýðý hizmeti verilmesini saðlayabilir. Böylelikle transplantasyonun her iki grup için de uzun süreli olumlu etkilere sahip olma olasýlýðý arttýrýlabilir.
Abram HS (1972) Psychological dilemmas of medical progress. Psychiatry Med, 3:51-58.
Armstrong S, Johnson K, Hopkins J (1981) Stopping immuno-suppressant therapy following successful renal transplanta-tion: two year follow-up. Psychonephrology I, Psychological Factors in Hemodialysis and Transplantation, Levy NB (Ed), New York, Plenum.
Bernstein DM, Simmons RG (1974) The adolescent kidney donor: the right to give. Am J Psychiatry, 131:1338-1343. Bertoli M, Romagnoli GF, Margreiter R (1988) Irriversible dementia following cyclosporin therapy in a renal transplant patient. Nephron, 49:333-334.
Bholme L, Gabel H, Brynger H (1981) The living donor in renal transplantation. Scand J Urol Nephrol, 64:143-151.
Bilgin N, Moray G, Karakayalý H ve ark. (1999) Analysis of 1167 consecutive kidney transplants at our center. Transplant Proc, 31:3107-3109.
Buchanan DC (1981) Psychotherapeutic intervention in the kidney transplant service. Psychonephrology I: Psychological Factors in Hemodialysis and Transplantation, NB Levy (Ed), New York, Plenum.
Carlson DM, Johnson WJ, Kjellstrand CM (1987) Functional status of patients with end-stage renal disease. Mayo Clin Proc, 62:338-344.
Christopherson L, Lunde DT (1971) Selection of cardiac trans-plant recipients and their subsequent psychosocial adjust-ment. Psychiatric Aspects of Organ Transplantation, P Castelnuovo-Tedesco (Ed), New York, Grune & Stratton. KAYNAKLAR
Christopherson L (1979) Cardiac transplantation: need for patient counselling. Nurs Mirror, 5:34-36.
Churchill DN, Morgan J, Torrance GW (1984) Quality of life in end-stage renal disease. Peritoneal Dial Bull, 4:20-23. Cooper DKC, Lanza RP, Barnard CN (1984) Noncompliance in heart transplant recipients: the Cape Town experience. J Heart Transplant, 3:248-253.
Craven JL, Rodin GM, Johnson L ve ark. (1987) The diagnosis of major depression in renal dialysis patients. Psychosom Med, 49:482-492.
DeNour AK, Shanan J (1980) Quality of life of dialysis and transplanted patients. Nephron, 25:117-120.
Didlake RH, Dreyfus K, Kerman RH ve ark. (1988) Patient non-compliance: a major cause of late graft failure in cyclosporine-treated renal failure. Transplant Proc, 20(Suppl 3):63-69. DiMartini A, Twillman R (1994) Organ transplantation and paranoid schizophrenia. Psychosomatics, 35:159-161. Dubovsky SL, Penn I (1980) Psychiatric considerations in renal transplant surgery. Psychosomatics, 21:481-491.
Eggers PW (1988) Effect of transplantation on the medicare end-stage renal disease program. N Engl J Med, 318:223-229. Enderer M, Turgay M, Özkan S (1994) Böbrek transplantas-yonu yapýlmýþ hastalarda psikiyatrik morbidite. XXX. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Kongre Kitabý, s.188.
Erek E (1999) Nephrology, dialysis and transplantation in Turkey. Nephrol Dial Transplant, 14:851-852.
Evans RW, Manninen DL, Garrison LP ve ark. (1985) The qual-ity of life of patients with end stage renal disease. N Engl J Med, 312:553-559.
Feldman S, Davidson JM (1966) Effect of hydrocortisone on electrical activity, arousal thresholds and evoked potentials in the brains of chronically implanted rabbits. J Neurol Sci, 3:462-472.
Fellner CH, Marshall JR (1968) Twelve kidney donors. JAMA, 206:2703-2707.
Freeman AM III, Folks DG, Sokol RS ve ark. (1988) Cardiac transplantation: clinical correlates of psychiatric outcome. Psychosomatics, 29:47-54.
Fricchione GL (1989) Psychiatric aspects of renal transplanta-tion. Aust NZJ Psychiatry, 23:407-417.
Frierson RL, Lippmann SB (1987) Heart transplantation patients rejected on psychiatric considerations. Psychosomatics, 28:347-355.
Fukunishi I (1992) Psychosomatic problems surrounding kid-ney transplantation. Psychother Psychosom, 57:42-49. Fukunishi I (1993) Anxiety associated with kidney transplan-tation. Psychopathology, 26:24-28.
Fukunishi I, Hasegawa A, Ohara T ve ark. (1997) Kidney transplantation and kiason psychiatry, part I: anxiety before, and the prevalence rate of psychiatric disorders before and after, transplantation. Psychiatry Clin Neurosci, 51:301-304. Gulledge AD, Bustza C, Montague DK (1983) Psychosocial aspects of renal transplantation. Urol Clin North Am, 10:327-335.
Haberal M, Karakayalý H, Bilgin N ve ark. (1996) Kidney trans-plantation activities in Turkey. Transtrans-plantation Proceedings, 28:408-409.
Haberal M, Bilgin N, Arslan G ve ark. (1998) Twenty two years of experience in transplantation. Transplant Proc, 30:683-684. Haberal M, Týrnaksýz MB, Moray G ve ark. (1999) Intrafamilial organ transplantation: a solution to organ shortage in devel-oping countries. Transplant Proc, 31:3383-3384.
Hirvas J, Enckell M, Kuhlback B ve ark. (1976) Psychological and social problems encountered in active treatment of chron-ic uraemia, II. The living donor. Acta Med Scand, 200:17-20. House A (1987) Psychosocial problems of patients on the renal unit and their relation to treatment outcome. J Psychosom Res, 31:441-452.
Johnson EM, Anderson JK, Jacobs C ve ark. (1999) Long-term follow-up of living kidney donors: quality of life after dona-tion. Transplantation, 67:717-721.
Insensé B, Vilardell J, Aranzabal J ve ark. (1999) Quality of life in renal, hepatic and heart transplant patients. Transplant Proc, 31:2647-2648.
Iwashige T, Inoue K, Nakajima T (1990) Renal transplantation: aspects and interventions. Jpn J Psychiatr Neurol, 44:7-18. Kemph JP (1966) Renal failure, artificial kidney and kidney transplant. Am J Psychiatry, 122:1270-1274.
Kemph JP (1971) Psychotherapy with donors and recipients of kidney transplants. Psychiatric Aspects of Organ Transplantation, P Castelnuovo-Tedesco (Ed), Grune & Stratton, s.86-88.
Levey AS, Hou S, Bush HL (1986) Kidney transplantation from unrelated donors: time to reclaim a discarded opportunity. N Engl J Med, 314:914-916.
Levy NB (1993) Chronic renal failure and its treatment: dialy-sis and transplantation. Psychiatric Care of the Medical Patient, A Stoudemire, BS Fogel (Ed), New York, Oxford University Press, s.629-630.
Loewry EH (1987) Drunks, livers, and, values: should social value judgments enter into liver transplant decisions? J Clin Gastroenterol, 9:436-441.
Mai FM, McKenzie FN, Kostuk WJ (1986) Psychiatric aspects of heart transplantation: preoperative evaluation and postopera-tive sequelae. Br Med J, 292:311-313.
McAleer MJ, Copeland J, Fullner J ve ark. (1985) Psychological aspects of heart transplantation. J Heart Transplant, 4:232-233.
Morris PLP, Jones B (1988) Transplantation versus dialysis: a study of quality of life. Transplant Proc, 1:23-26.
Mumford E, Achlesinger HJ, Glass GV (1982) The effects of psychological intervention on recovery from surgery and heart attacks: an analysis of the literature. Am J Public Health, 72:144-151.
Muthny FA (1984) Postoperative course of patients during hospitalization following renal transplantation. Psychother Psychosom, 42:133-142.
experi-ence with patients receiving renal and hepatic transplants. Psychiatric Aspects of Organ Transplantation, P Castelnuovo-Tedesco (Ed), New York, Grune & Stratton, s.112.
Rubin RH, Cosimi AB, Tolkoff-Rubin NE ve ark. (1977) Infectious disease syndromes attributable to cytomegalovirus and their significance among renal transplant recipients. Transplantation, 24:458-464.
Rundell JR, Hall RCW (1997) Psychiatric characteristics of con-secutively evaluated outpatient renal transplant candidates and comparisons with consultation-liaison inpatients. Psychosomatics, 38:269-276.
Sadler HH, Davison L, Carroll C ve ark. (1971) The living, genetically unrelated kidney donor. Psychiatric Aspects of Organ Transplantation, P Castelnuovo-Tedesco (Ed), New York, Grune & Stratton, s.354-357.
Saðduyu A, Erten Y (1998) Hemodiyalize giren kronik böbrek hastalarýnda ruhsal bozukluklar. Türk Psikiyatri Dergisi, 9:13-22.
Saðduyu A, Özer S (2000) Böbrek nakli adaylarýnda ruhsal sorunlar ve yetiyitimi. Türk Psikiyatri Dergisi, 11:103-112. Schroeder JS, Hunt S (1987) Cardiac transplantation update 1987. JAMA, 258:3142-3145.
Schover LR, Streem SB, Boparai N ve ark. (1997) The psycho-logical impact of donating kidney: long-term followup from a urology based center. J Urol, 157:1596-1601.
Sensky T (1989) Psychiatric morbidity in renal transplanta-tion. Psychother Psychosom, 52:41-46.
Sharma VK, Enoch MD (1987) Psychological sequelae of kid-ney donation. A 5-10 year follow up study. Acta Psychiatr Scand, 75:264-267.
Simmons RG, Klein SD (1972) Family noncomunication: the search for kidney donors. Am J Psychiatry, 129:687-692. Simmons RG, Kamstra-Hennen L, Thompson CR (1981) Psychosocial adjustment five to nine years posttransplant. Transplant Proc, 13:140-143.
Simmons RG (1982) Long-term reactions of renal recipients and donors. Psychonephrology II, NB Levy (Ed), New York, Plenum, s.275-287.
Simmons RG, Anderson C, Kamstra L (1984) Comparison of quality of life of patients on continous ambulatory peritoneal dialysis, hemodialysis, and after transplantation. Am J Kidney Dis, 4:253-255.
Simmons RG, Abress L (1987) Quality of life on cyclosporine versus conventional therapy. Transplant Proc, 19:1860-1861. Simmons RG, Abress L (1990) Quality of life issues for
end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis, 15:201-208. Smith MD, Kappell DF, Province MA ve ark. (1986) Living relat-ed kidney donors: a multicenter study of donor relat-education, socioeconomic adjustment, and rehabilitation. Am J Kidney Dis, 8:223-233.
Sollinger HW, Kalayoglu M, Belzer FO (1986) Use of the donor specific transfusion protocol in living-unrelated donor-recipi-ent combinations. Ann Surg, 204:315-321.
Starzl TE (1987) Living donors. Transplant Proc, 19:174-176. Strouse TB, Skotzko CE, Wolcott DL ve ark. (1996a) Organ transplantation. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, JR Rundell, MG Wise (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.642-655.
Strouse TB, Skotzko CE, Wolcott DL ve ark. (1996b) Organ transplantation. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, JR Rundell, MG Wise (Eds), Washington DC, American Psychiatric Press, s.668-672.
Strouse TB, Skotzko CE, Wolcott DL ve ark. (1996c) Organ transplantation. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, JR Rundell, MG Wise (Eds), Washington DC, American Psychiatric Press, s.675-676.
Surman OS, Parker SW (1981) Complex partial seizures and psychiatric disturbance in end stage renal disease. Psychosomatics, 22:1077-1080.
Surman OS (1986) Hemodialysis and renal transplantation. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, TP Hackett, NH Cassem (Ed), 2. Baský, Littleton, Mass, PSG, s.308-402.
Surman OS, Dienstag JL, Cosimi AB ve ark. (1987) Liver trans-plantation: psychiatric considerations. Psychosomatics, 28:615-621.
Surman OS (1989) Psychiatric aspects of organ transplanta-tion. Am J Psychiatry, 146:972-982.
Washer GF, Schroter GPJ, Starzl TE ve ark. (1983) Causes of death after kidney transplantation. JAMA, 250:49-54. Watanabe T, Hiraga S (1999) Psychiatric symptoms during the week after renal transplantation. Transplant Proc, 31:251-253.
Watts D, Freeman AM III, McGiffin DG ve ark. (1984) Psychiatric aspects of cardiac transplantation. J Heart Transplant, 3:243-247.
Weizer N, Weizman A, Shapira Z ve ark. (1989) Suicide by related kidney donors following the recipients' death. Psychother Psychosom, 51:216-219.
