T.C
DĠCLE ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
PREEKLAMPSĠDE SERUM TROPONĠN I DÜZEYĠNĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
Dr. Sibel Sak
TEZ DANIġMANI
Yrd. Doç. Dr. Mahmut Erdemoğlu
DĠYARBAKIR
( 2009)
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca; değerli bilgileri ve deneyimlerinden yararlanmamı sağlayan ve iyi bir eğitim almamdaki katkılarından dolayı sayın hocam Prof. Dr. Umur Kuyumcuoğlu’na tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimleri ile yardımlannı esirgemeyen Yard. Doç. Dr. Mahmut Erdemoğlu’na ve Kadın Hastalıklan ve Doğum Anabilim Dalı’ndaki diğer öğretim üyelerine , Prof. Dr. Talip GÜL, Doç. Dr. Ahmet Yalınkaya, Yrd. Doç Dr. Nurten Akdeniz, Yrd. Doç. Dr. Ahmet Kale, Yrd. Doç. Dr. M. Sıddık Evsen’e, birlikte çalıştığım tüm mesai arkadaşlanma, tezimin hazırlanmasında katkıları olan Bioistatistik Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Yusuf Çelik’e , Otomasyon Merkezinden Cengiz Bardakçı’ya ve her zaman yanımda olan ve emeklerini asla ödeyemeyeceğim eşime, anneme ve babama teşekkür eder, sevgi ve saygılarımı sunarım.
Dr. Sibel SAK Diyarbakır 2009
PREEKLAMPDĠDE SERUM TROPONĠN I DÜZEYĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr.Sibel Sak
Uzmanlık Tezi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Tez Yöneticisi: Yrd Doç.Mahmut Erdemoğlu
Eylül 2009, sayfa :48
ÖZET
Preeklampsi (PE) gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin en önemli maternal ve perinatal morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Henüz etyopatogenezi tam aydınlatılmamış olup tanısında spesifik bir belirteç yoktur. Troponin I düzeyleri, normal gebelikte etkilenmez.Bu nedenle gebelikte myokard infarktüsü belirteci olarak kullanılmaktadır. Ancak bir çok çalışmada preeklamptik gebelerde troponin I’nın yükseldiği gösterilmiştir.
Bu çalışmanın amacı; preeklamptik gebelerde troponın I düzeylerini araştırmak,kontrol grubu değerleri ile karşılaştırmak ve ayrıca preeklampsinin şiddeti ile troponin I düzeyleri arasında ilişki olup olmadığını araştırmaktır.
Bu çalışmada, 01.02.2009-01.07.2009 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıklan ve Doğum Anabilim Dalı’na başvuran, ardışık 83 preeklamptik gebe ile medikal problemi olmayan kontrol grubu olarak alınan 40 gebede serum troponin I düzeyleri ölçülmüş ve karşılaştırılmıştır.
Çalışmamızın sonucunda preeklampsi ile yükselmiş troponin I seviyeleri arasında ilişki bulunamadı.Yüksek troponin I düzeyi saptanan preeklamptik gebelerde ileri kardiyolojik tetkik yepılmasının gerekli olduğu değerlendirildi.
EVULATĠON OF SERUM TROPONĠN I LEVELS ĠN PREECLAMPSĠA Dr. Sibel Sak
Residency Thesis, Department of Obstetrics and Gynecology Coordinator: Dr. Mahmut Erdemoğlu
September 2009, 48 pages.
ABSTRACT
Preeclampsia is a disease of one of the most important cause of maternal and perinatal mortality and morbidity in developing and developed countries. İts etiopathogenesis hasn’t been understood clearly yet and no specific marker in its diagnosis has been found.
Troponin I is a cardiac marker used to detect myocardial injury that is commonly used in pregnancy because values have been shown to remain unaffected by normal labor. Case reports and a cross sectional study have suggested that serum troponin levels were higher in women with preeclampsia.
Our objective was to determine if troponin increases with severity of preeclampsia and indicate some degree of cardiac myofibrillary damage in these disorders.
This study was performed with 83 preeclamptic pregnant women(mild: 25,severe:58) and 40 pregnant women control group having no medical problems who has admitted to the Obstetrics and Gynecology Clinic of Dicle University Medical Faculty between 1st February 2009 and 1st July 2009. Preeclampsia was not associated with a rise in troponin I levels in our study. So patients with preeclampsia and elevated troponin levels should have further cardiac investigations and close cardiovasculer follow-up.
ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa TEġEKKÜR ... ÖZET... ABSTRACT... ĠÇĠNDEKĠLER ... SĠMGELER VE KISALTMALAR ... TABLOLAR ġEKĠLLER... 1.GĠRĠġ ... 2.GENEL BĠLGĠLER... 2.1.GiriĢ... 2.2.Terminoloji-Sınıflama... 2.3.Preeklampside risk faktörleri ...
2.4.Preeklampside patogenez... 2.5.Preeklampside etiyopatogenez
2.6. Preeklampsinin komplikasyonları... 2.7.Preeklampsinin öngörüsü ve önlenmesi
2.8. Preeklampsinin tedavisi
2.9.Kardiyak tropinlerin klinik önemi
3.MATERYAL METOD... 4.BULGULAR... 5.TARTIġMA... 6.KAYNAKLAR ...
SĠMGELER VE KISALTMALAR
ACE: Angiotensin Converting EnzymeACOG: American Collage of Obstetricians and Gynecology DM: Diabetes Mellitus
EDRF : Endotelyal Kaynaklı Relaksing Faktör EDTA: Etilen Diamin Tetra Asetik Asit
EVT:Extravasküler Trofoblast GST: Glutatyon S Transferaz
HELLP: Hemolysis, Elevated Liver, Low Platelet HT: Hipertansiyon
ICAM-I: İntersellüler Adezyon Molekülü-1 IL: İnterlökin
IUGR: İntrauterin Gelişme Geriliği KB: Kan Basıncı
KVH: Kardiyovasküler Hastalık MAP : Ortalama Arteryel Basınç NO: Nitrik Oksit
PE: Preeklampsi PGI2: Prostasiklin
VCAM-I: Vasküler Hücre Adezyon Molekülü VKI : Vücut Kitle İndeksi
ALT: Alanin Transferaz AST: Aspartat Transferaz CRP: C-Reaktif Protein
FFA: Serbest yag asidi (Free Fatty Acid)
HDL: Yüksek Dansiteli Lipoprotein (High Density Lipoprotein) IL: interlökin
IFN: interferon
IUGR: intrauterin Gelisme Geriligi KVS: Kardiyovasküler Sistem
LDL: Düsük Dansiteli Lipoprotein (Low Density Lipoprotein) LDH: Laktat Dehidrogenaz
MI: Myokard infarktüs
VEGF : Vaskuler endotelyal büyüme faktörü sFlt-1/sVEGFR-1 : Solubl fms benzeri tirozin kinaz-1
PlGF : Plasenta kökenli büyüme faktörü CTB : Sitotrofoblast
STB : Sinsityotrofoblast
DIC/DIK : Dissemine intravasküler kaogülasyon PIH : Gebeligin neden oldugu hipertansiyon ECM : Ekstraselüler matriks
VSM : Vasküler sitoplazma membranı COX : Siklooksijenaz
RAAS : Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi SGA : Gebelik haftasına göre küçük
HLA-G : insan lökosit antijeni-G
PECAM : Plasental endotelyal hücre adezyon molekülü ET-1 : Endotelin-1
TABLOLAR
Tablo No Tablo Adı Sayfa
Tablo 1 Uluslararası hipertansiyon cemiyetinin kabul ettiği sınıflama
Tablo 2 Ağır ve hafif preeklampsinin ayırım kriterleri
Tablo 3 Preeklampside risk faktörleri
Tablo 4 Anne ve fetusta preeklampsi riskleri Tablo 5 MgSO4’ün terapötik ve toksik etkileri
Tablo 6 Hastaların tanımlayıcı özelliklerinin karşılaştırılması
Tablo 7 Preeklamptik hastaların yaşa göre dağılımı
Tablo 8 Kontrol grubu ile preeklamptik hastaların gravide ve paritelerinin karşılaştırılması Tablo 9 Kontrol grubu ile preeklamptik hastaların
paritelerinin karşılaştırılması
Tablo 10 Hastaların ilk geliş kan basıncı (KB) ve Lab. Parametrelerinin karşılaştırılması Tablo 11 Hafif preeklampsi, şiddetli preeklampsi ve
kontrol grubunda troponin I düzeylerinin karşılaştırılması
Tablo 12 Serum troponin I düzeyi, VKİ, yaş, kan basıncı ve lab.parametreleri arasındaki korelasyon
ŞEKİLLER
Şekil 1. Plasental(erken başlangıçlı) ve maternal(geç başlangıçlı)preeklampsi
Şekil 2.Preeklampsi gelişiminde preklinik(evre1) ve klinik(evre2) süreç
Şekil 3.İntervillöz aralığın kanlanması
Şekil 4.Trofoblast hücre invazyonu
Şekil 5.Endotel disfonksiyonu, aktivasyon etkenleri ve sonuçları
Şekil 6.Kontrol grubu, hafif PE ve ağır PE’de troponin I düzeyi
1.GĠRĠġ VE AMAÇ
Obstetrik tanı ve tedavideki büyük gelişmelere rağmen, preeklampsi gelişmekte olan ülkelerle birlikte gelişmiş ülkelerdede maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerindendir. Farklı oranlar bildirilmekle beraber, tüm gebeliklerin %7-%10'unda görülür (1). Preeklampsi; proteinüri, ödem ve sıklıkla diğer organlara ait bozuklukların eşlik ettiği gebelikle oluşan bir hipertansiyon sendromudur. Bu durum gebe insana özgüdür ve en çok primigravidalarda görülür ( 2). Progresif niteliktedir ve ancak doğumda plasenta ve eklerinin vücuttan ayrılması ile son bulur. Tanım olarak; gebeliğin 20. haftasından sonra, trofoblastik hastalık ve çoğul gebelik varlığında 20. haftadan önce, ortaya çıkan hipertansiyona ödem ve proteinürinin eklenmesine preeklampsi denir (3). Erken tanı ile tedavisi veya buna bağlı komplikasyonların önlenmesi mümkün olabildiğinden fizyopatolojik mekanizması çözümlendiğinde tedavi alanında önemli bir gelişme kaydedilecektir.
Etyopatogenezinde uterin kan damarlarının anormal trofoblast invazyonu, vasküler endotelyal disfonksiyon, anormal nitrik oksit ve lipid metabolizması, fetoplasental doku ile maternal doku arasında immünolojik intolerans, gebeliğin inflamatuvar ve kardiyovasküler değişimlerine uyumsuzluk, genetik anomaliler, metabolik ve nutrisyonel faktörler bildirilmektedir (4).
Preeklampsinin fizyopatolojisinde vazospazm esas faktördür. Vazospazm muhtemelen vasküler hasarın da ortaya çıkışına öncülük etmektedir. Preeklampsi fizyopatolojisinin temelinde rol oynayan endotel hasarı ve yaygın vazospazm, azalmış organ perfüzyonuna neden olur. Vazospazm ve bozulmuş organ perfüzyonu, tüm anne organlarını etkilemektedir.
Troponın I, periferik kanda myokardial iskemi sonucu artan myosit hasarının en spesifik ve sensitif yeni nesil biokimyasal belirteçlerinden olup aktin ve miyozinin kalsiyumla etkileşimini düzenleyerek, miyokard kontraksiyonunda görev alan düzenleyici bir proteindir. Troponin I düzeyi, normal gebeliklerden etkilenmediğinden gebelerde myokardial infarkt şüphesinde en yaygın kullanılan kardiak markırdır.
Preeklampsinin, klinik tablo oluşmadan önce tanınması, hekime önemli bir avantaj sağlar. Bu durumda hastalıktan korunma ve klinik tablonun başlamasını geciktirme mümkün olabilir.Böylece maternal ve neonatal olumsuzluklar önlenebilir. Bu çalışmadaki amaç, preeklampsinin erken tanısı ve şiddetinin önceden belirlenebilmesi ve prenatal erken dönemde
önlem alınabilmesi için serum troponın I seviyesinin risk faktörü olarak kullanılıp kullanılamayacağının ve subklinik (minör) kardiyak hasarın saptanmasıdır.
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. GiriĢ
Tüm gebeliklerin % 6-20’sinde hipertansiyon saptanır. Hipertansiyon tüm dünyada hem maternal hem de perinatal mortalitenin en sık saptanan dört nedeni arasında yer alır. Preeklampsi, nulliparlarda sık görülen, 20. haftadan sonra ortaya çıkan, hipertansiyon proteinüri ve/veya ödem birlikteligi ile seyreden, insidansı % 6–8 olan, ’ bilinmeyen etiolojiler kompleksi ‘olarak tanımlanan bir gebelik patolojisidir (5). Progresif olarak ilerler ve ancak doğumda plasenta ve eklerinin vücuttan ayrılması ile son bulur. Bu durum gebe insana özgüdür ve en çok primigravidalarda görülür (2).
Berg ve arkadaşları, ABD’de 1991- 1997 yılları arasında görülen maternal ölümün %16
nedeninin gebelik ile ilişkili hipertansiyon olduğunu bildirmişlerdir. Yine aynı çalısmada, preeklampsiye bağlı maternal ölümün siyah ırkta 3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. (6).
2.2. TERMĠNOLOJĠ-SINIFLAMA
Son yıllarda, gebelikle birlikte görülen hipertansif hastalıkların tanımında tarif etmedekullanılan terminoloji ve sınıflandırma giderek daha karışık ve yanıltıcı olmaktadır. Gebelikten önce de mevcut olan hipertansiyon ile gebeliğin neden olduğu hipertansiyon (PIH = pregnancy induced hypertension) ayırımı kritiktir. Bu iki klinik tablonun patofizyolojileri, maternal ve fetal prognozları farklı olup, bunlara bağlı olarak tedavileri de farklıdır. Ulusal Yüksek Kan Basıncı Egitim Programı (NHBPEP) çalısma grubu (7), gebelikte hipertansiyon tanısı konusunda uzun süredir var olan karmaşık terminolojiyi belli bir düzene sokmak için, yeni bir sınıflandırma sistemi önermiştir. Bu sınıflandırma sistemine göre, gebelikle iliskili hipertansif hastalıklar; gestasyonel hipertansiyon, kronik hipertansiyon, kronik hipertansiyon zemininde süperempoze preeklampsi, preeklampsi ve eklampsi olmak üzere 5 formda tanımlanmıştır. Bu sınıflamadaki temel amaç, gebelikten önce var olan hipertansiyon ile çok kötü prognoza sahip olabilen preeklampsinin ayrımını yapabilmektir. Ancak ikisinin bir arada olabileceği unutulmamalıdır.
Gebelikte hipertansiyon, en az 6 saat ara ile iki defa yapılan ölçümlerde kan basıncının 140/90 mmHg veya üzerinde olması durumudur (8).
Tablo I. Uluslararası Hipertansiyon Cemiyeti’nin kabul ettigi sınıflama sistemi
Gestasyonel Hipertansiyon Preeklampsinin Major Kriterleri PreeklampsininMinör Kriterleri Eklampsi
Süperimpoze Preeklampsi Kronik Hipertansiyo n Proteinüri (-) TA≥160/110 mm Hg saptanması 20. haftadan sonra TA≥ 140/90 mm Hg saptanması Konvülzyon Hipertansiyonu olduğu bilinen hastada 20. hafta sonra proteinüri saptanması Tansiyonun gebelikten veya 20. haftadan önce TA ≥140/90 mm Hg olması ilk kez gebelikte saptanan TA≥ 140/90 mm Hg olması Proteinürinin 2gr/24h veya stikle
iki veya daha fazla pozitiflik 24 saatlik idrarda 300 mg proteinüri veya stikle bir pozitif proteinüri varlığı 20. gebelik haftasından sonra hipertansiyon ve proteinürisi olduğu bilinen hastada proteinüri ve tansiyon artışı veya Plt < 100.000/mm3 olması. 12.haftadan sonra devam eden ve 20. haftadan önce saptanan TA≥ 140/90 mm Hg olması. Tansiyonun 12. haftada normale dönmesi beklenir Serum Cre > 1,2mg/dl Sadece postpartum tanı mümkün Plt < 100.000 mm3 Hasta preeklampsinin diger bulgularını gösterebilir Mikroanjiopatik hemoliz veya LDH artışı AST ve ALT artışı Baş ağrısı, vizüel veya serebral bozukluk Epigastrik ağrı
A- Gestasyonel Hipertansiyon
Gestasyonel hipertansiyon tanısı için kan basıncı 140/90 mmHg ya da daha fazla değere ilk defa gebelik sırasında yükselmiş olmalı, proteinüri eşlik etmemeli ve postpartum 12. haftaya kadar kan basıncı değeri normal değerine dönmelidir. Bu yüzden gestasyonel hipertansiyon tanısı ancak doğumdan sonra mümkün olur (9).
Gestasyonel hipertansiyon, tüm doğumların %5-10’unda görülmektedir. Görülme sıklığı sağlıklı nullipar kadınlarda sıklığı %6-17, sağlıklı multipar kadınlarda ise %2-4’tür (10). Görülme sıklığı daha önce preeklampsi geçiren ve çoğul gebeliği olanlarda artmaktadır. Tanı esnasındaki gestasyonel yaşa bağlı olarak gestasyonel hipertansiyon preeklampsiye ilerleyebilmektedir. Otuzuncu gebelik haftası öncesi gestasyonel hipertansiyon gelişen kadınlann %50’sinde preeklampsi gelişmektedir (11).
B- Kronik Hipertansiyon
Kronik hipertansiyon tanı kriterleri(9):
- Gebelikten önce de kan basıncının 140/90 mmHg üzerinde olması
- 20. gebelik haftasından önce kan basıncının 140/90 mmHg üzerinde ölçülmesi
- Postpartum 12. hafta sonrasında da kan basıncının 140/90 mmHg üzerinde devam etmesi Kronik hipertansiyon genellikle multpar, obez, 30 yaş üstü, diğer organ patolojileri (diabet, renal hastalık, SLE, v.b.) olan hastalarda sık görülmektedir. Etyolojisi multifaktöriyel olmasına karşın, büyük bir kısmında hipertansiyon sebebi bilinememektedir (esansiyel hipertansiyon). Hipertansiyonda güçlü bir aile hikâyesi mevcuttur. Hasta gebe olsun veya olmasın kronik hipertansiyon ventriküler hipertrofi ve buna bağlı kardiovasküler yetersizlik, serebrovasküler olay ve böbrek hasarına neden olur. Ayrıca önemli bir morbidite nedenidir. Gebelikte kronik hipertansiyonu olan kadınlarda süperimpoze preeklampsi, dekolman plasenta, fetal gelişme geriliği ve prematürite riski artmıştır (9).
C- Kronik Hipertansiyon Zemininde GeliĢen Preeklampsi
Kronik hipertansiyon tanısı almış bir gebede, 20. gebelik haftasından sonra kan basıncının yükselmesi ve buna proteinüri eklenmesidir. Kronik hipertansif bir gebede preeklampsi gelişmesi, gebe için önemli bir tehlikedir. Kronik hipertansif gebelerin %25 ve fazlasında süperimpoze preeklampsi görülür. Ayrıca bu hastalarda plasenta dekolmanı riski de belirgin olarak artmıştır (12).
Kronik hipertansiyonu olan gebeler tipik olarak 24. gebelik haftasından sonra daha da kötüleşir ve kronik hipertansiyon olmadan preeklampsi gelişen gebelere göre daha ağır seyreder. Ayrıca kronik hipertansiyon zemininde preeklampsi gelişen gebelerde fetal gelişme geriliği insidansı da artmıştır. (9).
D- Preeklampsi
Preeklampsi sadece insan gebeliklerine özgü, endotel disfonksiyonu ve vazospazma sekonder azalmış organ perfüzyonu ile seyreden bir klinik tablodur. Primatlarda da çok seyrek olarak görülebileceği rapor edilmiştir. Nulliparların bir hastalığı olarak bilinen preeklampsi primigravidalarda %10-14, multiparlarda %5.7-7.3 oranında görülür. Genel populasyonda ortalama insidans %6-7 olarak kabul edilmektedir. Geçirilmiş preeklampsi öyküsü olanlarda insidans %18’dir (13). İkiz gebelerde tek gebeliği olanlara oranla preeklampsinin şiddeti de artmaktadır (14).
15 yaş altındaki gebelerde preeklampsi gelişme riski 30-40’lı yaşlara oranla 2.8 kat artış gösterir. Preeklampsi, genellikle primigravidalarda 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon (sistolik kan basıncı\diastolik kan basıncı 140/90 ya da MAP(ortalama arter basıncı) değerinin>106 olması ) (MAP=[diastolik kan basıncı x 2 + sistolik kan basıncı]\3) ve proteinüri (300mg/24 saat) olarak tarif edilir. Ancak gestasyonel trofoblastik hastalıklar, çoğul gebelik ve hidrops fetalis gibi durumlarda 20. gebelik haftasından önce de görülebilir..
Normal gebeliklerin %40’ında ödem bulunabileceği gibi, preeklampside ödem bulunmayabilir. Preeklampsinin ödemi patolojiktir ve elleri, yüzü, tüm vücudu içerir. Chesley’e göre ödem güvenilir bir belirti değildir (15). Proteinüri yokluğunda preeklampsi tanısı, gestasyonel hipertansiyona; baş ağnsı, görme bulanıklığı, bulantı ve kusmaya eşlik eden sağ üst kadran veya epigastrik ağrı, intrauterin gelişme geriliği, trombositopeni ve karaciğer enzim yüksekliği gibi bulguların eşlik etmesiyle konulabilmektedir.
Daha önceleri sistolik kan basıncının 30 mmHg, diastolik kan basıncının 15 mmHg ve üzerinde artışı preeklampsi tanısında kullanılan bir kriterdi. Ancak Levine ve ark. (2000) bu değerlerin sonuçlar üzerinde etkili bir prognostik faktör olmadığını göstermişlerdir . Bunun üzerine Hipertansiyon Working Grup bu değerleri preeklampsi tanı kriterlerinden çıkarmış ancak bu kadınların daha yakın takibini önermiştir(14) .Kan basıncındaki günlük değişimler ve ikinci trimesterde kan basıncının düşüp sonradan yükselmesi, kronik hipertansif gebelerin yanlışlıkla
preeklamptik olarak değerlendirilmesine yol açabilir (9). Preeklampside hipertansiyon, olguların erken ve kesin bulgusudur.
Proteinüri, glomerüler hasarın göstergesidir. 24 saatlik idrarda 300 mg ve üstü protein saptanması, 6 saatlik veya daha fazla ara ile alınan en az 2 idrar örneğinde 1+ veya daha fazla proteinüri olması patolojik proteinüri tanısı için yeterlidir ( 16).
Yapılan çalışmalarda idrarda dipstik ile tespit edilen protein düzeyi ve 24 saatlik idrardaki protein miktarı arasında zayıf bir korelasyon vardır. Bu nedenle, 24 saatlik idrarda protein miktarının kantitatif tayini proteinüri için ana belirleyici test olmalıdır (14). Preeklampsi, zaman zaman renal damarlardaki spazm ile karakterize bir durum olduğu için farklı idrar örneklerinde değişen miktarlarda protein bulunur. İdrardaki protein miktarı, kan, bakteri, vaginal sekresyon ve amnion sıvı kontaminasyonuyla değişebilir. Dansitenin 1010 altında ya da 1030 üstünde olması, pH’nın 8 üzerinde olması, egzersiz ve postür de proteinüri miktarını değiştirebilir( 9).
Preeklampsi ağır ve hafif olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu ayrımın doğru ve kesin olarak yapılması klinik olarak önemli olabilir.
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), aşağıdaki kriterlerden bir veya birden fazlasının bulunması durumunu şiddetli preeklampsi olarak tanımlamıştır (17). - Kan basıncının 160/11O veya MAP değerinin >126 oluşu
- Proteinüri 5gr/24saat veya stick testte 3+/4+’lik olması - Oligüri (<5OOm1/24 saat)
- Görme bozukluğu
- Serebral bozukluk, konvülziyon, baş ağnsı - Epigastrik ağn, bulantı, kusma
- Serum kreatininde yükselme (>1.2 mg/dl) - Trombositopeni (<100.000/ mm3)
- Karaciğer fonksiyonlannda veya periferik yaymada bozulma - Pulmoner ödem ve siyanoz
- Anormal umblikal arter doppler bulgulanyla beraber IUGR (intrauterin gelişme geriliği) veya oligohidramniozis varlığı
-Şiddetli preeklampsinin bir şekli olan HELLP (hemolysis, elevated liver enzym, low platelet) sendromu multisistemik bir hastalık olup, mikroanjiopatik hemolitik anemi, karaciğer enzimlerinde artış ve trombositopeni ile karakterizedir. HELLP sendromu, şiddetli preeklampsilerin %4-12’sinde görülür (18). Olguların yalnızca %50’ sinde şiddetli hipertansiyon vardır. %15’inde ise hipertansiyon ve proteinüri görülmez (19).
Tablo 2 ağır ve hafıf preeklampsı kriterleri
Renal tutulum ağır olduğu zaman, renal damar vazospazmı ve glomerüler filtrasyondaki azalmaya bağlı olarak plasma kreatinin seviyesi artar. Plasma ürik asit konsantrasyonu, ağır
epigastrik ağrı ise hepatoselüler nekroz, iskemi ve ödemden kaynaklanır. İskemi sonucu infarkt hatta subkapsüler kanama oluşarak şiddetli ağrıya yol açabilir ve nadir de olsa karaciğer rüptürü gelişebilir (1).
Trombositopeni, endotel aktivasyonu sonrası oluşan vazospazm ve sonucunda trombosit aktivasyonu ve agregasyonu ile seyreden mikroanjiopatik hemolize bağlı olarak gelişir. (9).Mikroanjiopatik hemoliz nedeniyle hemoglobinemi, hemoglobinüri ve hiperbilirübinemi oluşması hastalığın ağırlığını gösterir (1). Görme bozukluğu preeklampside izlenebilir. Ancak körlük sık izlenen bir bulgu değildir ve geçicidir. Retinal arter vazospazmı ve retina dekolmanı körlük etyolojisinde sorumlu tutulan iki faktördür (9).
Preeklamptik hastalarda eklampsi gelişiminin nedeni, tam olarak bilinmemektedir. Eklampside serebral kan akımında değişiklik olmaktadır. Patofizyolojik olayın serebral vazospazm olduğu düşünülmektedir ( 2).
E-Eklampsi
Eklampsi, preeklampsi tablosuna tonik- klonik konvülziyonlann eklenmesidir. Nöbetlerin %50’si doğum öncesi, %30’u doğum esnasında, %20’si doğum sonrasında oluşur. İnsidansı gelişmiş ülkelerde 1/2000, gelişmekte olan ülkelerde ise 1/100–1700dir (20). Eklampsi, preeeklamptik hastaların %1‘inde ve tüm doğumların %0.1-0.5’inde görülür ( 19). Eklamptik konvülziyonlar hipertansiyon düzeyleriyle korelasyon göstermez. Patogenezinin; trombosit trombüsü, lokalize vazokonstriksiyon, hipoksi veya korteksteki lokal hemorajiler sorumlu tutulmaktadır. Postpartum konvülziyonların %50’si, doğumdan sonraki ilk 48 saatte ortaya çıkar, ancak en geç postpartum 6. haftaya kadar oluşabilmektedir ( 21).
Mattar ve Sibai 2000, 399 eklamptik hastayı değerlendirmiş ve major komplikasyonları; dekolman plasenta (%10), nörolojik defekt (%7), aspirasyon pnömonisi ( %7 ), pulmoner ödem (%5), kardiovasküler arrest (%4), akut böbrek yetmezliği ( %4 ), maternal ölüm (%1) olarak tespit etmişlerdir (9).
2.3.Preeklampside risk faktörleri:
Gebelik; hipertansiyonu ortaya çıkaran etkenlerin başında gelir, mevcut hipertansiyonu ise olumsuz etkiler. Olayın olusması için trofoblastik dokunun varlıgı gerekli olup, fetus oluşması/varlığı şart degildir. Preeklampsi risk faktörleri tablo 3. de gösterilmiştir.
Tablo 3. Preeklampsi Risk Faktörleri
2.4.Preeklampsi patogenezi:
Preeklampsi, plasental ve maternal preeklampsi olarak iki farklı hastalık şeklinde düsünülebilir (22). Plasental preeklampside, trofoblast invazyon yetersizliği ve bunun sonucunda gelişen hipoksik mikroçevre, patogenez için baslangıç noktasını oluşturmaktadır.
Maternal preklampside ise plasental gelisim normaldir, fakat annede zeminde bir mikrovasküler hastalık vardır. Metabolik bir hastalık varsa, normal bir plasentasyonun getirdigi ek oksidatif stres ve enflamatuar süreç bile klinik tablo olusturmaya yeter ( şekil–1).
ġekil 1: Plasental (erken baĢlangıçlı) ve maternal (geç baĢlangıçlı) preeklampsi
2.4.1. Plasental preeklampsi
Plasental preeklampsi, diger bir deyimle erken baslangıçlı preeklampsi olarak anılabilir. Preeklampsi iki evreden oluşmaktadır: Preklinik ve klinik evre (Şekil 2). Erken plasentasyon döneminde, adezyon molekülleri ekstravillöz trofoblastlar ile hücre dışı matrikse olan bağlantıda önemli rol oynamaktadır. Trofoblastların spiral arterlerin endotel ve muskularis media tabakalarına invazyonu, gebeliğin erken döneminde başlamakta ve süreç progresif olup bu arterlerin myometrial kısımlarına kadar gebeligin 20. haftasında tamamlanmaktadır. Bu invazyon süresince trofoblast hücreleri bir yüzey hücre adezyon molekülü olan integrin ekspresyonunu değistirerek, endotel hücresi hüviyeti kazanmakta endotel hücresi ve kas hücresini litik etkiye uğratmaktadır. Ayrıca trofoblastik invazyonun ilk döneminde (8–12 hafta) spiral arterlerin desidual kısmına ulaştığı, 13–14. haftadan itibaren ise (ikinci trofoblast dalgası) myometrial segmentlere uzadığı belirtilmektedir. Preeklampsi olgularında bu vasküler şekillenme olmamakta ve ekstravillöz trofoblast invazyonunda sınırlanma olmaktadır. Her zaman yetersiz invazyon preeklampsi ile sonuçlanmamakta, IUGR olan bebeklerde de yetersiz invazyon görülmektedir (4).
2.4.2 Maternal Preeklampsi
Çoğunlukla geç başlangıçlı preeklampsi olarak da tanımlanan bu durumda plasentasyon normaldir. Trofoblast invazyon eksikliği, hipoksik bir plasental mikroçevre söz konusu değildir. Annede önceden var olan bir takım mikrovasküler hastalıklar, insülin direnç artışı ile giden obezite, DM gibi durumlar vardır. Normal bir plasentasyon olsa da plasentadaki fizyolojik enflamasyon ve oksidatif stres ürünlerindeki artış annede yaygın bir enflamatuar yanıt ve klinik tablo oluşturmaya yeterlidir (Şekil–2).
ġekil 2: Preeklampsi gelisiminde preklinik (evre1) ve klinik (evre 2) süreç
2.5. Preeklampsi OluĢumundaki Etyopatogenez
Preeklampsi etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır, birçok teori mevcuttur. Etyolojisi ve patogenezi ile ilişkili teoriler şunlardır (22):
2.5.1.Anormal trofoblastik invazyon
intravasküler invazyondur. İnterstisyel invazyonun plasentanın yerinde tutulmasında rolü olabileceği düşünülmektedir. İntravasküler invazyonda endovasküler trofoblastik hücrelerin maternal spiral arterleri invaze etmesi söz konusudur. Bunu gerçekleştirirken endometriumun yerini alıp arter duvarının elastik ve musküler dokusunu harap ederler ve arter duvannda fıbrinoid bir yapının oluşmasına yol açarlar (18).
Bu oluşum desiduamyometrial bileşkeyi kapsayarak 1. trimester sonunda tamamlanır. Sonrasında, myometriumun derinliklerindeki radial arterlerden köken alan spiral arterlerin lümeninde, ikinci bir invazyon dönemi başlayıncaya kadar süren dinlenme fazı başlar. Daha sonra 14-16. haftalarda ikinci aşama başlayarak, spiral arterlerin elastik ve musküler tabakasındaki fibrinoid değişiklikler devam eder. Bu durum damar duvannda incelme ve spiral arterlerde kese görünümü meydana gelmesine neden olur. (23). Bu değişimler, normal gebelikte 20-22. haftaya kadar tamamlanır (24). Uteroplasental yatak düşük rezistanslı, düşük basınçlı ve yüksek akımlı hale gelir ( 25). Sonuç olarak; bu çarpıcı transformasyon, plasental kan akımını arttırarak fetusun yeterli oranda gelişmesine olanak sağlar. Preeklampside plasenta invazyonunda parsiyel yetersizlik mevcuttur (26). Plasental yataktaki tüm spiral arterler trofoblastik invazyona uğramaz. İnvazyona uğrayan spiral arterlerde ilk faz normal olurken ikinci faz gelişmez ve spiral arterlerin myometrial kısımlarının reaktif muskuloelastik duvarları kaybolmaz. Bununla birlikte preeklampsili hastaların spiral arterlerinin myometrial segmentinde akut ateroz gelişir. Bu lezyon arter duvarının fibrinoid nekrozu, hasarlı duvarda lipid ve lipofaj birikimi, damar çeperinde mononükleer hücre infiitrasyonu ile karakterizedir. Akut ateroz lümeni daraltır ve plasental infarkt alanlannda damar obliterasyonuna kadar ilerleyebilir. Spiral arterlerde normalde gebelikte olması gereken değişiklikler olmadığından kan akımı gereksinimi karşılanamaz (27). Tüm bunlar plasental hipoperfüzyonla sonuçlanır. Bu nedenle fetüs erken gebelik döneminde daha az intervillöz kan akımına maruz kalır, bu da intrauterin gelişme geriliği veya düşük doğum ağırlığına neden olur. Spiral arteriollere defektif trofoblastik invazyondan, trofoblastik farklılaşmadaki anormallik sorumlu tutulmaktadır. Bunun da immünolojik ya da genetik nedenlere bağlı olabileceği öne sürülmektedir (28). Normal farklılaşma sırasında, invaze olan trofoblastlar adezyon molekülleri ekspresyonunda degişiklik yaparak, epitele özgü adezyon molekülleri (integrin alfa VI/beta I, alfa V/beta V ve E-cadherin) yerine, endotele özgü adezyon moleküllerini (integrin alfa I/beta I, alfa V/beta III, Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule ve Vascular Endothelial-Cadherin) eksprese etmeye başlarlar. Bu süreç psödovaskülogenez
olarak adlandırılır (29). Preeklamptik kadınlardan elde edilen trofoblastlarda, endotele özgü adezyon molekülü ekspresyonu veya psödovaskülarizasyon gösterilememiştir (30) .
ġekil 4. Trofoblast hücre invazyonu yetersiz olduğgunda spiral arterlerin eksik transformasyonu oluĢur. Kan akımının bozulması plasental villus dallanmasını bozar bu da fetusun geliĢimini bozar.
2.5.2 Endotel hasarı
Hastalığın patogenezinde rol oynadığı ileri sürülen endotelyal hücreler; vazodilatatör maddelerin sekresyonu, vasküler kompartmanın bütünlüğünün sağlanması ve intravasküler koagülasyonun önlenmesi gibi çesitli önemli fonksiyonlara sahiptir. Endotelyal hücrelerin disfonksiyonu, preeklampside gözlenen birçok patofizyolojik degişikliğin sebebini izah eder. Endotelyal hücreler prostasiklinin, trombositler ise tromboksanın primer kaynağıdır. Prostasiklin vazodilatatör, tromboksan ise vazokonstriktör özelliklere sahip olduğundan endotelyal hücre harabiyeti; tromboksan /prostasiklin oranında artmaya, bu da aşırı vazospazma yol açar.İlaveten endotelyal hücreler aynı zamanda endotelyal kaynaklı genişletici faktör gibi vazodilatatör maddeler ürettiklerinden, disfonksiyonları bu gibi faktörlerin üretimini de azaltır .
Endotel kaynaklı gevşetici faktör [EDRF =NO(Nitrik oksit)] ve endotelin, endotel kaynaklı maddelerdir. EDRF etkili bir vazodilatatör, endotelin ise vazokonstriktördür. PIH gelişen gebelerden elde edilen umblikal kan örneklerinde umblikal kord endotelinden salınan EDRF’de belirgin azalma saptanmıştır (31). Yapılan bir çalışmada (32), plazma endotelin-1 preeklampsili gebelerde normal gebelerden daha yüksek bulunmuştur. Vasküler endotelyal hücre disfonksiyonu sonucu normal gebelikte varolan tromboksan A2 (TxA2)/ prostasiklin (PGI2) ’nin dengesi bozulur. PGI2 güçlü bir vazodilatatör ve platelet agregasyon inhibitörüdür,TxA2 güçlü bir vazokonstriktör ve platelet aktivatörüdür. Hasarlanmış endotelde PGI2 üretimi azalır, TxA2 üretimi artar (33). TxA2/PGI2 oranının artışının, uteroplasental kan akımını azaltacağı, spiral arterlerde tromboz ve plasental infarktlara neden olabileceği düşünülmektedir (34). Preeklampsi; vazospazm, koagulasyon sistem aktivasyonu ve anormal hemostaz ile birliktelik gösterir. Preeklampsideki hemostatik değişikliklere vasküler endotel hasarı neden olmaktadır (4). Endotel hasarı ile birlikte, mikrodolaşımda trombosit aktivasyonu ve aşırı pıhtılaşma olduğu gösterilmiştir. Endotel hücre hasarının morfolojik kalıntıları olan glomerüler endotelyosis, plasental yataktaki ultrastrüktürel değişiklikler ve uterin arterdeki değişiklikler preeklampsinin karakteristik lezyonlandır (35). Yapılan çalışmalarda endotel hasarının sonucu olarak adezyon moleküllerinin arttığı saptanmıştır. Hücreler arası tutunma ve invazyon fonksiyonlarında önemli görevleri olan adezyon molekülleri, gebeliğin ilk trimesterinde sitotrofoblast invazyonunda görev alır. Preeklampsili hastalarda plasental yataktan alınan biyopsilerle yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, preeklampsililerde sitotrofoblast hücrelerinde anormal şekillenen adezyon
adezyon molekülleri ve integrinler: ct-1 -12 ve 13-4 integrinler, matrix metalloproteinaz-9, E-cadherin, VE E-cadherin, platelet endotel adezyon molekülü 1, vasküler endotel adezyon molekülül, osteopontin, laminin, selektinler, intercellular adhesion molecule (ICAN-I), vasculer cell adhesion molecule (V-CAM) dır (36). Preeklampside adezyon moleküllerindeki artışın nötrofil aktivasyonundan sorumlu olabileceği savunulmuştur. Endotel hasarının ve nötrofil aktivasyonunun işaretleyicisi olan VCAM–1, ICATVI-1 ve P-selektin preeklamptik gebelerin serumlarında artmaktadır (37).
2.5.3. Oksidatif stres
Gebelik, bir oksidatif stres durumudur. Preeklampside geç gebelik döneminde etkin antioksidan defansın yetersizliği görülmüş ve bunun trofoblast apopitozisi ve plasental vasküler reaktivitede değişikliğe yol açtığı düşünülmüştür. Preeklampsi ve fetal gelişme geriliği gibi durumlarda reaktif oksijen radikallerinin daha fazla üretildiği gösterilmiştir (38). Oksidatif stresin diğer sonuçları arasında; koagülasyonun aktivasyonu (trombositopeni) ve artmış kapiller permeabilite (ödem ve proteinüri) aterozisin karakteristik bulgusu olan mikrovasküler lipid yüklü makrofajların (köpük hücreleri) üretimi sayılabilir (9).
2.5.4. Çok Düsük Dansiteli Lipoproteinleri
Preeklamptik hastaların serumlarında hem FFA/albumin oranı yüksektir hem de lipolitik aktivite artmıştır. Bunun sonucunda endotel hücrelerinin FFA alımı ve bunların trigliseritlere esterifikasyonu artar. Linoleik ve oleik asitler trombin ile stimüle edilen prostasiklin salınımını azaltırlar. Düşük toksisite engelleyici aktivite/VLDL oranı endotel hücrelerinde sitotoksisiteye ve trigliserit birikimine neden olmaktadır. Düşük albumin konsantrasyonu olan hastalarda ekstra FFA’ları adipoz dokudan karaciğere taşıma işi, toksisite engelleyici aktiviteyi, VLDL toksisitesini ortaya çıkaracak kadar düşürerek endotel hasarına neden olabilir (39).
2.5.5. Renin anjiotensin sisteminde değiĢiklikler
Preeklamptik kadınların bütün vazokonstrüktörlerin etkilerine normal gebe kadınlardan daha hassas oldukları bilinmekte olup, içlerinde en iyi çalışılanı, anjiyotensin-II’dir. Anjiyotensin-II’ye artmış hassasiyetin vasküler sitoplazma membranındaki(VSM) artmış anjiyotensin-II reseptörlerini yansıttığı düsünülmektedir. Preeklamptik gebelerde ise plazma renin konsantrasyonu, plazma renin aktivitesi ve aldosteron düzeyleri düşük bulunmuştur. Anjiotensin II düzeyi ise gebe olmayan kadınlardaki kadardır. Preeklampside, A-II düzeyleri normal gebelerdekinden düşük olmasına karşın; A-II, renin ve aldosterona karşı artmış vasküler cevap görülmektedir (40).
2.5.6. Ġmmünolojik etkiler
Preeklampsi gelişmesinde immünolojik olayların rol oynadığı düşünülmektedir. İlk gebeliklerde ve artmış trofoblast kitlesi ile sık görülmesi, eş değiştirdikçe tekrarlanması, aynı kan grubundan evliliklerde, akraba evliliklerinden olan evliliklerde ve kan transfüzyonundan sonra oluşan evliliklerde daha az görülmesi, geniş plasental gebeliklerde daha sık görülmesi, damar içi koagulasyon geçirenlerde ve daha önce düşük yapmış olanlarda daha az görülmesi bunu destekler.Yapılan epidemiyolojik çalışmalar preeklampsinin annenin bebeğe karşı immünolojik bir maladaptasyon olduğunu düşündürmektedir.Kadın genital yolunda biriken sperm bazı allerjik olayları başlatmaktadır. Peter ve ark.(41) uzamış sperm maruziyetinin mukozal alloimmünizasyona neden olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu durum sınırlı sperm maruziyeti olan gençlerde neden preeklampsinin fazla görüldüğünü açıklayabilir. Preeklampsi gelişen primigravidalarda gebeliklerinin ikinci yarısında T-helper düzeyleri, normotansif gebelere göre daha düşük tespit edilmiştir (21). Paternal ve fetal antjenlere daha önce maruz kalan gebelerde preeklampsiye karşı koruyuculuk geliştiği ileri sürülmüştür. Preeklampsi insidansı, bariyer yöntemi kullananlarda ve donör spermi ile intrauterin inseminasyon yapılanlarda, eşinin spermi kullanılanlara göre daha yüksektir (42). NK hücreleri ve EVT hücreleri arasındaki etkileşimin plasental implantasyonu kontrol ettiği varsayılmaktadır. Preeklampside maternal ve paternal genler arasındaki uyumsuzluğun, artmış NK aktivitesine neden olarak anormal plasental implantasyonu indüklediğine inanılmaktadır. Maternal NK hücreleri üzerindeki KIR (killer immünglobulin reseptörleri) ve fetal HLA-C halotip polimorfizmleri üzerine yapılan genetik çalısmalarda, KIR-AA genotipli ve fetal HLA-C2 genotipli kadınlarda büyük ölçüde artmıs preeklampsi riski görülmüştür (43). Otörler, preeklampsinin immünogenetik tespit çalış
malarında, maternal, paternal ve fetal HLA tipleri arasındaki etkileşimi incelemenin, herhangi bir genotipi tek başına incelemekten daha önemli olduğuna dikkat çekmişlerdir. Preeklamptik kadınlardan alınan plasental yatak biyopsilerinde, preeklamptik desidual dokuda artmıs dendritik hücre infiltrasyonu açığa çıkarılmıştır. Dentritik hücre sayısında artış, desiduadaki maternal ve fetal antijenlerin sunumunda değişikliğe neden olabilir, bu da fetal antijenlere karşı anormal maternal immünolojik cevaba ve sonuç olarak anormal implantasyona yol açar (44).
2.5.7. Genetik Etkiler
Preeklampsiye güçlü ailesel yatkınlık gösterilmiştir. Preeklampsiye en iyi uyan kalıtım paterni halen tartışmalıdır. Henüz maternal genlerin mi yoksa fetal genlerin mi preeklampsiye yatkınlık yarattığı sorusu cevaplanmamıştır. Yapılan çalısmalarda, ailesel preeklampsi hikayesi olan (örnek; anne veya kızkardeşi etkilenmiş) primigravid kadınlarda, aile hikayesi olmayan primigravidlere göre, preeklampsi riskinin 2–5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (45). Preeklampsinin gelişimine maternal katkı imprinte olan genlerle kısmen açıklanabilmektedir (46). Preeklampsili anneden doğan erkeklerin eşlerinde preeklampsi gelişme riski, annesinde preeklampsi öyküsü olmayan erkeklerin eşlerine göre yüksek bulunmuştur (47). Bir erkeğin eski eşinde preeklampsi öyküsü varsa, yeni eşinde preeklampsi gelişme riski, daha önceki eşi normotansif olan erkeğin eşine göre, daha yüksek olduğu görülmüstür (48). Bu veriler, defektif plasentasyon ve sonrasında preeklampsi gelişiminde, fetal genlere hem maternal hem de paternal katılımın rol oynadığını göstermektedir.
İlk kez 1873 yılında Eliot Lara tarafindan eklampsinin ailesel sıklığı bildirilmiştir. Söz konusu ailede 5. gebeliği sırasında eklampsiden ölen bir kadının dört kızının üçü de daha sonra eklampsiden ölmüştür. Brocklehurst ve Ross (49 ), bir ailenin 4 neslinde 11 eklampsi vakası bildirmişlerdir. Chesley ve ark. (50), 1931–1951 yıllar arasında eklampsi geçiren 122 kadından olan 363 kız çocuğunun %96’sında izleme dayalı detaylı aile çalışmalan yapmışlardır. 187 kız çocuktan olan 426 gebelik, 16 kız torun ve 76 evlilik yoluyla aileye dâhil olan gelinler incelenmiş ve ilk gebeliklerde preeklampsi-eklampsi insidansının kız çocuklarda %26, kız torunlarda %25 ve gelinlerde ise %8 olduğu gözlenmiştir. Bu fetal veya paternal değil maternal genetik etkinin baskın olduğuna işaret eder. Cincotta ve Brennecke’nin ( 51), 368 primigravid gebe üzerinde yaptıkları prospektif bir incelemede 34 (%9.2) gebede preeklampsi gelişmiştir. 368 gebenin 18’inde (%4.9); anne [12] , kızkardeş [5] veya her ikisi [1] olmak üzere preeklampsi aile hikayesi tespit edilmiştir. Bu 18 gebeden 5’inde (%27.8) ağır preeklampsi gelişmiştir. Aile hikayesi olmayan 29 (%8.3) gebede preeklampsi saptanmıştır. Preeklampsi ve pozitif aile hikayesi olan gebelerin 4’ünde (%22.2) preeklampsinin ağır seyrettiği gözlenmiştir. Buna karşılık ağır preeklampsi, aile hikayesi olmayan 18(%5.1) gebede izlenmiştir. Bir primigravidada aile hikayesinin olması şiddetli preeklampsi geliştirme riskini 4 kat artırmaktadır. Klinik uygulamaya aile hikayesinin sorgulanmasının mutlaka dahil edilmesi gerektiği önerilmiştir. Maternal gen
ikizlerinde preeklampsi gelişimi açısından uyumsuzluk (52) ve fetal triploidi(53), molar gebelik (54)ve trizomi 13 (53) ile preeklampsi birlikteliği olaya fetal gen katılımını veya fetüsteki genetik farklılıklara maternal maladaptasyonu düşündürür.
2.5.8. Metabolik ve nutrisyonel faktörler
Yapılan birkaç çalışmada protein ve tuz kısıtlanmasının, çinko, magnezyum, balıkyağı, C ve E vitamini takviyesinin, heparin , diüretik ve diğer antihipertansif ilaç kullanımının preeklampsiyi önleyici etkisi incelenmiş, Sonuçta bazı çalışmalarda minimum fayda bazılarında hiçbir fayda tespit edilememiştir. Birkaç gözlemsel çalışmada heparinin trombofilili hastalarda rekürren preeklampsi riskini azalttığı belirtilmiştir (55). Obezite, DM, hiperlipidemi, hiperhomosistineminin preeklampside endotelyal disfonksiyona neden olduğu belirtilmektedir. Homosistein seviyesi, folik asit ve vitamin B12’nin diyetsel eksiklikleriyle artar. Birkaç çalışmada erken gebelikte hiperhomosistineminin preeklampsi insidansı ve IUGR gelişmesinde rolü olduğu saptanmıştır (56).
2.5.9. Maternal enflamatuar cevapta artıĢ
Sağlıklı gebeliğin kendisi de özellikle 3.trimesterde enflamatuar durumda artış ile karakterizedir, preeklampside enflamasyonda aşırı artış mevcuttur ve enflamatuar cevabı tetikleyen faktörler (enfeksiyonlar ve romatolojik hastalıklar) preeklampsi gelişme ihtimalini artırır (55).Preeklampside endotel hasarını başlatan spesifik nedenler tam bilinmemekle birlikte, koagulasyon sisteminin, trombositlerin ve nötrofillerin aktivasyonuyla ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Normal gebelikte periferik kan lökositleri artar, preeklampside bu artış daha fazladır.
Preeklampside ana sebeplerden biri olan azalmış plasental kan akımı, plasentada oksidatif strese neden olur. Bunun sonucunda sinsityotrofoblast debrisi (sflt- 1), vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi plasental faktörler aşırı miktarda dolaşıma salınır, bu maddeler enflamatuar cevap ve endotel disfonksiyonu tetikler. Preeklampsinin tedavisi henüz antienflamatuar ajanları içermese de yeni araştırmalar enflamasyon ve oksidatif stresi azaltmaya odaklanmaktadır(57).
2.6.Preeklampsi komplikasyonları
Preeklampsinin baslıca riskleri Tablo-4’de gösterilmistir
Tablo-4. Anne ve Fetüste Preeklampsi Riskleri
2.7. Preeklampsi öngörüsü ve önlenmesi
Preeklampsinin önceden belirlenmesi ve erken yakalanması için sayısız klinik, biyofizik
ve biyokimyasal testler önerilmiştir. Ancak bu testlerin çoğu, düşük sensitivite ve düşük pozitif belirleyicilik değerlerine sahip olduklarından klinikte rutin kullanım için uygun değildirler (58). Preeklampsi için hiçbir tarama testi tek başına güvenilir, uygulanabilir ve mali açıdan etkin bulunmamıştır (58). Ürik asit en yaygın kullanılan testlerden biridir. Sadece %33 pozitif belirleyicilik değeri vardır ve preeklampsinin önceden belirlenmesinde yararlı olduğu kanıtlanmamıştır (59).Uterin arter Doppler akım hızı, düşük preeklampsi riski taşıyan kadınlar için yararlı bir test olarak bildirilmemiştir (60).Preeklampsi hastalığın etyolojisinin multifaktöriyel olması ve tam olarak bilinememesi nedeniyle yapılan tedavilerin hiçbiri hastalığı önlemede tam olarak etkili değildir.Diyetin düzenlenmesi, düşük doz aspirin tedavisi ve antioksidanlar preeklampsiyi önlemeye yönelik güncel girişimlerdir.
2.8.Preeklampsinin Tedavisi
2.8.1. Preeklampside Antihipertansif Ġlaçlar
1.Hidralazin 2.Metildopa 3.Nifedepin 4.Prozasin 5.Nitroprussid 6.Diazoksit2.8.2. Preeklampsinin Tedavisi
Preeklampsi, hem anneyi hem de fetusu etkilemektedir. Geleneksel olarak preeklampsili hastalar fetal durum dikkate alınmaksızın doğurtulurlar. Doğum, anne için uygun tedavi olmasına rağmen fetüs için termden uzaklaştıkça prematüriteden dolayı mortaliteyi ve morbiditeyi arttırmaktadır. Ciddi preeklampsili 2.trimestrdeki hastalar için doğum kararını vermek hem obstetrisyen hem de anne için oldukça zor bir karardır.Bu durum yüksek perinatal mortalitelere sebep olmaktadır. Sonuç olarak yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki hospitalizasyon süresi uzar ve bu, yaşayanlarda uzun süreli problemlere yol açar. Hamileliği sürdürmekle fetal sonuçlar iyileşsirse de bu defa da anne için potansiyel morbidite söz konusu olmaktadır. Bu yüzden anne ve fetusla ilgili riskler ve yararlar mutlaka karşılaştırılmalıdır (61).
2.8.2.1.Gestasyonel YaĢa Göre Değerlendirme
Genelde ciddi preeklampsinin yönetimi, gestasyonel yaşa bağımlıdır. 34 haftadan büyük fetusu olan hastalar 24 saat içinde doğuma alınır. 33–34 haftalık immatür hastalar; fetal akciğer maturasyonunu hızlandırmak için steroid alırlar ve maternal veya fetal herhangi bir durum degişikliğinde son doz steroidden 24 saat sonra doğuma alınırlar. 28–32 haftalık hastalar gözlem periyodundaki klinik yanıta göre yönetilir. 27 haftadan küçük ciddi preeklampsili hastalar, beklemeye dayalı yönetimin risk ve faydaları hakkında detaylı olarak bilgilendirilmelidir. 24 haftadan daha büyük gebeliklerde 1 veya 2 haftalık kazanım perinatal yaşamı belirgin derecede degiştirmekte ve neonatal morbiditeyi azaltmaktadır. Anne ve fetus durumundaki herhangi bir kötüleşme hali acil müdahaleyi gerektirmektedir (Doğum/sezaryen). Maternal ve fetal komplikasyonların erken saptanması veya klinik durumun kötüleşmesi durumunda acil tedavi veya müdahale maternal komplikasyonların sıklığında azalmaya yol açmıştır.
2.8.2.2. İntrapartum Değerlendirme
Doğum kararı verildiğinde, vajinal doğum tercih edilmeli ve kısa bir zaman içinde gerçekleştirilmelidir. Genel görüş olarak preeeklamptik kadınlar doğum esnasında diğer normotansif hamile kadınlara kıyasla konvülziyon açısından yüksek risk altındadırlar. Konvülzyon riski, preeklamptik sürecin şiddeti ile orantılıdır. Özellikle termden uzak, serebral bulguları olan ve HELLP sendromlu şiddetli preeklamptik kadınlar en yüksek risk grubunu oluşturmaktadır. MgSO4 tedavisinde preeklamptik kadınlarda eklampsi insidansı % 0,15-0,3 iken, MgSO4 tedavisi almayanlarda bu oran % 1,2’dir. Konvülziyon riski preeklamptik sürecin şiddeti ile orantılıdır. MgSO4, ABD’de uzun süredir eklamptik atakların profilaksisinde tercih edilen ilaç olmuştur. Diğer ajanlar (diazepam, hometkrazole, barbiturat ve fenitoin) aynı amaçla kullanılmıştır. Fenitoinin, eklampsi ve preeklampside efektif bir antikonvülzan oldugu ispatlanmıştır ve bazılarınca MgSO4’a alternatif olarak gösterilebilir. Özellikle de fenitoinin daha hızlı servikal dilatasyon yapması ve hematokritte daha az düşmeye neden olması ve daha az yan etkisinin olması nedeni ile tercih edilmektedir..
MgSO4 rejimleri:
Pritchard’ın rejimi (62):- Yükleme dozu: 10 gr IM (her iki kalçaya 5 gr) - İdame dozu: 5 gr IM 4 saatte bir
Zuspan’ın rejimi (61): - Yükleme dozu: 4 gr IV - İdame dozu: 1-2 gr IV/saat
Sibai’nin rejimi (63): - Yükleme dozu: 6 gr IV -idame dozu: 2-3 gr IV/saat
Renal klirens, yüksek oranda değişkenlik gösterdiği için idame dozunun serum seviyesi tarafından belirlenmesi idealdir. Aşırı yüklemelerde toksisite riski olduğundan infüzyon esnasında 6 saatte bir serum seviyesi kontrol edilmelidir. Terapötik ve toksik dozlar Tablo.5’de gösterilmektedir.
Tablo-5. MgSO4’ın Terapötik ve Toksik Etkileri
MgSO4 tedavisi esnasında patella refleksi mevcut olmalı, 4 saatte bir idrar miktarı 100 ml yi aşmalı, solunum sayısı >14/dk olmalıdır. Hastanın tam olarak çıkardığı sıvı ölçülmelidir. Toksisitesine karşı % 10’luk kalsiyum glukonattan 10 ml hazır bulundurulmalıdır. Tedaviye postpartum en az 24 saat devam edilmelidir. MgSO4, profilaktik ve terapötik etkili bir antikonvülzan olmasına karşılık, terapötik seviyelerde tedavinin başarısız olduğu olgular rapor edilmiştir. Böyle durumlarda 5-10 mg diazepam veya 125 mg fenobarbital gibi ikinci bir ajanın tedaviye eklenmesi tavsiye edilmektedir. Konvülziyon profilaksisinde MgSO4’a alternatif olarak fenitoin kullanılmaktadır. Yükleme dozu maternal ağırlığa göre ayarlanır. MgSO4 kadar etkili olmasına karşılık daha düşük oranda yan etkisinden bahsedilmektedir. İnatçı konvülziyonlarda küçük dozlardan 250 mg’a kadar değişen dozlarda IV sodyum amobarbital tavsiye edilmektedir.
2.9. Kardiyak troponinlerin klinik önemi
Kardiyak troponinler (cTn) aktin ve miyozinin kalsiyuma bağlı etkileşimini düzenleyerek miyokard kontraksiyonunda görev alan ve cTn-T, cT-I ve cTn-C olmak üzere üç alt formu bulunan düzenleyici proteinlerdir. Bu proteinlerin dokuya özgü birçok izoformu bulunmaktadır. cTn-C’nin düz kasta bulunan troponin izoformu ile aynı olduğu için kardiyak özgüllüğü yoktur. Oysa cTn-T ve I farklı genlerce kodlandıkları için iskelet kasındaki troponinlerden tamamıyla farklıdır. Renal disfonksiyonlu hasta grubu dışında cTn-T ve I’in özgüllük ve duyarlılıkları benzerdir ve miyokard hasarı için oldukça yüksektir. Bu proteinler miyositte,sitozolik havuzda ve kontraktil aparatusta bulunmaktadır (64). Sitozolik havuzda bulunan cTn miktarı kreatin kinaz-miyokard bandı (CK-MB) izoenziminin miktarı ile aynıdır; ancak, kontraktil aparatusta da önemli miktarda cTn bulunması nedeniyle, miyokardın gramı başına cTn miktarı CK-MB miktarının 13-15 katıdır. Bu durum, erken dönemde c-Tn duyarlılığının CK-MB’den daha fazla
olmasını ve 1 gram altındaki miyokard doku hasarında (iskemi, infarkt, travma, toksik hasar veya inflamasyon nedeniyle), periferik kanda CK-MB düzeyleri normalken dahi cTn’nin neden yüksek bulunduğunu açıklar (65). Bu nedenle, hem ACC (American College of Cardiology) hem de ESC (European Society of Cardiology) tarafından akut miyokard infarktüsünün tanısında tercih edilecek biyokimyasal belirteç olarak önerilmektedir (66). Sağlıklı bir kişide periferik kanda cTn düşük düzeylerdedir. Ancak, miyosit hasarı durumunda, erken dönemde sitozolik havuzdan, geç dönemde ise kontraktil aparatustan periferik kana salınma nedeniyle ölçülebilen düzeylere erişmektedir. Akut miyokard hasarı sonrası 2-4 saat içinde kan düzeyleri yükselmekte, 24 saatte zirveye ulaşmakta, sonrasında yaklaşık 2-3 hafta kadar kan cTn düzeyleri yüksek seyretmektedir. CK-MB düzeyinden farklı olarak uzun süreli yüksekliğinin nedeni, cTn’nin geç dönemde kontraktil aparatustan salınımının devam etmesidir. Kardiyak troponinlerin koroner iskemiyi belirlemek için duyarlılık ve özgüllükleri oldukça yüksek olmasına karşın, farklı klinik durumlarda da periferik kanda yükselebilecekleri bilinmektedir. Aşağıda akut koroner sendrom dışında cTn’nin yüksek görülebildiği klinik durumlar gösterilmiştir. Trombotik olmayan troponin yükselmesi, yani koroner arterlerde iskeminin olmadığı ancak periferik kan örneklemesinde troponin yüksekliğinin görüldüğü klinik durumlarda tedavi, bu duruma neden olan patolojinin düzeltilmesini amaçlamalıdır.
Akut koroner sendrom dıĢında, troponin yüksekliği ile seyreden klinik
durumlar
- Kalp yetersizliği (akut ve kronik)
- Aort diseksiyonu, aort kapak hastalıkları veya hipertrofik kardiyomiyopati
- Kardiyak kontüzyon, kardiyoversiyon, ablasyon, pacing, endomiyokardiyal biyopsi - Miyokardit ve perikardit gibi inflamatuvar hastalıklar
- Hipertansif kriz
- Taşiaritmi ve bradiaritmiler
- Pulmoner embolizm veya ciddi pulmoner hastalık - Hipotroidizm
- Akut nörolojik olaylar (inme ve kanama, vb.) - Kronik veya akut renal yetersizlik
- Rabdomiyoliz,vücudun %30’undan fazlasını kapsayan yanık - Ciddi genel durum bozukluğu (sepsis, solunum yetersizliği, vb.)
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü’ne Şubat 2009 ile Temmuz 2009 tarihleri arasında başvuran, 24-40 hafta arası 83 preeklamptik gebe ile herhangi bir medikal problemi olmayan 40 normal gebe dahil edildi. Preeklamptik hasta seçimi ve sınıflandırılması ACOG kriterlerine göre yapıldı. Buna göre preeklampsi tanısı; gebelikten önce normotansif olan 20. gestasyonel haftadan büyük olan gebelerde en az 6 saat ara ile yapılan 2 ölçümde, kan basıncının 140/90 mmHg ve idrarda 300mg/L protein (en az +1, dipstik ile) olması ile konuldu. Şiddetli preeklampsi kriterleri kan basıncının 160/110, proteinüri 5gr/24saat veya stick testte 3+/4+’lik olması, oligüri (500ml/24 saat), görme bozukluğu, serebral bozukluk, konvülziyon, baş ağrısı, epigastrik ağrı, sağ omuz ağrısı, bulantı, kusma, serum kreatininde yükselme, trombositopeni (<100000/mm3), karaciğer fonksiyonlarında veya periferik yaymada bozulma, pulmoner ödem ve siyanoz, anormal umblikal arter doppler bulgularıyla beraber intrauterin gelişme geriliği veya oligohidramnioz olarak alındı. Preeklampsi tanısına uyan
ancak ağır preeklampsi kriterlerini taşımayan hastalar hafif preeklampsi olarak sınıflandırıldı Çoğul gebelik, diabetus mellitus, kronik hipertansiyon, infektif hastalıklar, erken memran
rüptürü, polihidramnios ve renal hastalık gibi gebelik öncesi herhangi medikal problemi olanlar çalışmaya dâhil edilmedi.
Kontrol grubuna gebelik öncesi herhangi bir medikal ve obstetrik problemi olmayan böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve kan basıncı normal değerlerde olan gebeler dahil edildi. Her iki grubun sosyodemografik, reproduktif, medikal ve laboratuvar bilgileri, fetüsün ultrasonografik bilgileri hasta takip formlarına kaydedildi. Proteinüri, preeklamptik ve kontrol grubundaki gebelerden alınan spot idrar örneklerinde Combur 10 Test S stripleri kullanılarak Roche Urisys1800 cihazında ölçüldü. Preeklamptik ve kontrol grubundaki gebelerden, 2 adet antikogülanlı bir adet antikoagulansız vakumlu tüpe 5’er ml kan alındı. Hemogram Cell –dyn 3700 cihazında çalışıldı. Biyokimya tetkikleri ARCHİTECT C 800 cihazında çalışıldı. 3000 ppm’de 10 dakika santrifüj edilerek ayrıştırılan Troponin I serumları, (-80 °C)‘ de analiz edilecek tarihe kadar saklandı. Troponin I, Immulate 2500 cihazında STAT Troponın I (Siemens Medical Solution Diagnostics) kiti kullanılarak analitiksel sensivitesi ;0.1ng/ml olan chemiluminescent immunometrik assay yöntemi ile çalışıldı.
değişkenlerin iki grup ortalamasını karşılaştırmak için student’s t testi kullanıldı. Kesikli değişkenlerin iki grup medianlarını karşılaştırmak için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Üç ayrı gurubun ortalamasını karşılaştırmak için ANOVA testi kullanıldı. Çapraz tabloların değerlendirilmesinde yates düzeltmeli Khi-kare testi kullanıldı. Korelasyon katsayıları ve analizi için Pearson korelasyon analizi kullanıldı. İstatistik değerlendirmelerde SPSS 15.0 for Windows(SPSS inc. Chicago,IL,USA) paket programı kullanıldı. Değerlendirmelerde, p<0.05 anlamlı farklılık olarak kabul edildi.
4. BULGULAR
Preeklampsi grubunda 83 hasta (25 hafif preeklampsi, 57 şiddetli preeklampsi), kontrol grubunda 40 hasta mevcuttu. Hastaların tanımlayıcı özelliklerinin karşılaştırılması tablo 6 ’da verilmiştir.
Tablo 6. Hastalarn tanımlayıcı özelliklerinin karĢılaĢtınlması
Kontrol (n:40) Ortalama±sd Preeklampsi(n=83) Ortalama±sd p Yaş(yıl) 29.76±7.46 29.24±7.17 0.741 Gebelik haftası 32.79±4.81 32.84±4.11 0.957 VKİ(kg\ m2) 27.34±2.76 30.23±3.46 <0.001Student’s t testi kullanılmıştır.(p<O.O5 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir),sd:standart sapma
Kontrol grubunda yaş ortalaması 29.76±7.46, PE grubunda 29.24±7.17 bulunmuştur. Gebelik haftası ortalaması ise, kontrol grubunda 32.79±4.81 iken PE grubunda 32.84±4.11 dir. Vücut kitle indeksi (VKİ) kontrol grubunda 27.34±2.76, PE grubunda 30.23±3.46 dır. Kontrol grubu ile preeklampsi arasında yaş ve gebelik haftası açısından istatistiksel farklılık saptanmazken, vücut kitle indeksi PE hastalannda kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Tablo.6).
Tablo 7. Preeklamptik hastaların yaĢlara göre dağılımı
Yaş aralığı Hasta sayısı(n:83) Oran(%)
17-33 61 73.5
34-41 17 20.5
>42 5 6
Preeklamptik hastaların 61’i(%73.5) 17-33yaş araliğında,17’si(%20.5) 34-41 yaş aralığında , 5’i (%6) ise 42 ve üzeri yaşta saptandı (Tablo 7).
Tablo 8. Kontrol grubu ile preeklamptik hastaların gravide ve paritelerinin
karĢılaĢtırılması
Kontrol(n: Median Preeklampsi(n: Median p Gravide 3 3 0.456 Parite 2 1 0.303Mann Whitney U testi kullanılmıştır (p<O.O5 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir). Kontrol grubunun median gravida 3, parite 2, preeklamptik grubun median gravida 3, parite
1 bulunmuştur. Kontrol grubu ve preeklamptik grupta gravida ve parite açısından anlamlı fark bulunmamıştır (tablo 8).
Tablo 9. Kontrol grubu ile preeklamptik hastaların paritelerinin
karĢılaĢtırılması
Kontrol Preeklampsi Toplam
Nulliparite(%) 11(23.4) 36(76.6) 47
Multiparite(%) 29(38.2) 47(61.8) 76
Toplam 40 83 123
Khi-Kare testi kullanılmıştır (p<O.O5 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir). (Khi-Kare=2.247 p=0.13)
Çalışmaya dahil edilen 47 nulliparın 36’sı(%76.6) preeklamptik idi. Çalışmaya dahil edilen 76 multiparın 47’si(%61.8) preeklamptik idi (tablo 9). Kontrol grubu ve preeklamptik grupta nulliparite ve multiparıte arasında anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 9).
Tablo 10. Hastaların ilk geliĢ kan basıncı (KB) ve laboratuvar parametrelennin karĢılaĢtırılması
Student’s t testi kullanılmıştır. (p<O.O5 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir), sd: standart sapma
Hastalann laboratuvar ve kan basıncı değerleri karşılaştınldığında , sistolik ve diastolik
kan basınçları, ALT, LDH, üre,hemoglobin, hemotokrit değerleri preeklamptik grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Trombosit sayısı, preeklamptik grupta kontrol grubuna göre anlamlı düşük bulunmuştur. AST ve kreatinin değerleri açısından her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (tablo10).KONTROL ortalama±sd PREEKLAMPSİ ortalama±sd p Sistolik KB(mmHg) 113.10±13.12 146.75±20.3 <0.000 DiastolikKB(mmHg) 68.97±9.390 93.17±15.38 <0.000 Trombosit(mm3) 286.55±113.77 242.27±99.31 0.049 Hemoglobin(gr\dl) 11.79±1.37 12.95±1.93 0.004 Hemotokrit (%) 34.55±4.47 39.19±5.81 <0.000 ALT(U/L) 16.10±4.39 57.02±143.93 0.011 AST(U/L) 18.48±3.89 85.11±209.04 0.090 LDH (U/L) 153.86±41.91 496.19±468.26 <0.000 ÜRE(mg/dl) 15.86±3.36 25.81±10.41 <0.000 kreatinin(mg\dl) 0.71±0.15 0.82±0.27 0.053
Tablo 11. Hafif PE, Ģiddetli PE ve kontrol grubunun troponın I seviyelerinin
karĢılaĢtınlması
Kontrol (n:40) Ortalama±sd Hafif preeklampsi(n:25) Ortalama±sd Ağır Preeklampsi(n:57) Ortalama±sd p Troponin I 0.325+0.55 0.196+0.17 0.504+0.703 0.501ANOVA testi kullanılmıştır. (p<O.O5 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir), sd: standart sapma
Üç grubun Troponin I düzeyleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık
saptanmamıştır (p<0.501) (tablo11).Troponin I
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 1 2 3ġekil 6. Kontrol gurubu(1),hafif preeklampsi(2) ve ağır preeklampside(3) troponin I düzeylerinin ortalaması
Tablo 12. Serum troponın I seviyesi ile VKĠ yaĢ, kan basıncı ve laboratuvar
parametreleri arasındaki korelasyon
r (Korelasyon katsayısı) p cTnI-VKİ 0.075 0.359 cTnI-YAŞ -0.13 0.17 cTnI-Sistolik.KB -0.089 0.436 cTnI-Diastolik.KB -0.102 0.295 cTnI-ALT -0.048 0.619 cTnI-AST -0.047 0.031 CTnI-LDH -0.037 0.701 cTnI-Kreatinin 0.152 0.114 CTnI-Üre 0.160 0.096 cTnI-Trombosit -0.012 0.900 cTnI-Hemoglobin 0.130 0.047 cTnI-Hemotokrit 0.191 0.001
r=pearson korelasyon katsayısı, >0.50 olması anlamlıdır. -0-0.25 arası hiç ilişki yok veya çok zayıf
-0.25-0.50 arası zayıf-orta korelasyon -0.50-0.75 arası iyi dercede korelasyon var -0.75-1 çok iyi derecede ilişki
Serum cTnI seviyesi ile yaş, VKİ, trombosit sayısı, sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı ALT, AST, LDH, üre, kreatinin, hemotokrit hemoglobin değerleri arasında ilişki saptanmamıştır.
Grafik 1. Vakaların troponin I değerleri ile, diastolik ve sistolik kan basınçları arasındaki ilĢkiyi gösteren grafik.
Sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri ile troponin değerleri arasında korelasyon olmadığı Grafik 1’de görülmektedir.
Diastolik kan basıncı ve troponin arasında korelasyon katsayısı r = -0.102 ve önem düzeyi p=0.295 bulundu. Sistolik kan basıncı ve troponin arasında korelasyon katsayısı r = -0.089 ve önem düzeyi p=0.359 bulundu. (r>0.50, p<0.05)
5.TARTIġMA
Preeklampsi, genellikle primigravidalarda ; molar gebelik,hidrops fetalis ve çoğul gebelikler dışında 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan ve sadece plasental doku mevcudiyetinde gelişen hipertansiyon (140/90) ve proteinüri (300mg\24 saat veya en az 1+ dipstick ile) ile seyreden hastalık olarak tarif edilir. Gebe populasyonda ortalama insidans %6–7 olarak kabul edilir
Etyopatogenezinde uterin kan damarlannın anormal trofoblast invazyonu, vasküler endotelyal disfonksiyon, anormal nitrik oksit ve lipid metabolizması, fetoplasental doku ile maternal doku arasında immünolojik intolerans, gebeliğin inflamatuvar ve kardiyovasküler değişimlerine uyumsuzluk, genetik anomaliler ve metabolik ve nutrisyonel faktörler bildirilmektedir ( 4).
Maternal mortalite ve morbidite nedeni olan preeeklampsi ve eklampsi aynı zamanda perinatal mortalite, gelişme geriliği, erken doğum eylemi sonucu prematurite gibi önemli fetal komplikasyonlara da neden olmaktadır ( 67).
Akut miyokardial infarkt gebelikte nadirdir(1/10000-1/30.000). Ancak çocuk doğurma yaşının artması ve reprodüktif teknolojinin ilerlemesi daha ileri yaştaki kadınların gebe kalmasına neden olmakta ve sonuç olarak myokardial infarktın gebelikte oluşma sıklığını artırmaktadır (68). Gebelik AMI riskini 3-4 kat artırmaktadır (69).
AMI, gebeliğin her döneminde özellikle multiparlarda görülmektedir (%66). AMI görülme yaş aralığı 19-44 olup %72’den fazlası 30 yaşından büyüktür. %78 ön duvar lokalızasyonludur (69).
AMI tanısında kullanılan belirteçlerden myoglobin, myosit hasarının en erken göstergesidir ve kalp için spesifik değildir (69).
AMI tanısında CK,CK-MB kullanımı yaygındır. Ancak bu metodla gebelik sırasında AMI tanısı koymak zordur çünki CK-MB, uterus ve plasentada da bulunmaktadır.
Abramov ve ark. (70), yaptıkları bir çalışmada, doğum esnasında ve erken puerperıum döneminde CK, CK-MB seviyelerini araştırmışlar; 50 normal gebeliği olan ve normal doğum yapan kadında doğum öncesi, doğum sırası ve erken puerperium döneminde CK, CK-MB, AST ve LDH düzeyini araştırmışlar ve hastaların kardiyak durumunu EKG ve fizik muayene ile
