K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 111-114, 2002
111
D
Drr.. H
Hü
üsseey
yiin
n Ç
ÇE
EL
LÝÝK
K*
*,, D
Drr.. A
Allttu
uð
ð Ö
ÖZ
ZA
AÐ
ÐA
AÇ
Ç*
*,,
D
Drr.. ÝÝsstteem
miih
haan
n A
AK
KIIN
N*
*
TONSÝLLARY KAPOSÝ SARCOMA NOT RELATED TO HIV
H
HIIV
V''E
E B
BA
AÐ
ÐL
LII O
OL
LM
MA
AY
YA
AN
N T
TO
ON
NS
SÝÝL
L K
KA
AP
PO
OS
SÝÝ S
SA
AR
RK
KO
OM
MU
U
ÖZET
Kaposi sarrkomu genelde AIDSS ile birrlikte izlenen birr malignitedirr. En sýk kutanöz tutulum izlenirr. Genel olarrak nadirr görrülürr. Vücudun herr yyerrinde görrülebilirr. Köken aldýðý hücrre tipi hakkýndaki görrüþþ birrliði hala saðlanamamýþþtýrr. Tedavisi için yyerrleþþimine ve boyyutuna bað-lý olarrak kemoterrapi, rradyyoterrapi veyya kombine tedavi uyygulanýrr. SSon yyýllarrda Kaposi sarrkomunun özellikle HSSV ile iliþþkili olabileceði dü-þþünülmektedirr. Eðerr bu ispatlanýrrsa antivirral tedavi gündeme gelecektirr. Baþþ ve boyyun bölgesinde orral kavitede bildirrilmiþþ nispeten sýk va-ka yyanýnda tonsil kayynaklý Kaposi sarrkomu çok nadirrdirr. Biz AIDSS'e baðlý olmayyan ve muhtemelen HSSV ile alakalý birr tonsil Kaposi sarr-komu vakasý sunuyyorruz.
Anahtarr kelimelerr: Orofarenks, kaposi sarkomu, tonsil.
SUMMARY
Kaposi sarcoma is a malignity seen common with AIDS. Cutenous involvement is most common.It is a rare neoplasm.It can be seen anyw-here in the body. The origin of Kaposi sarcomas cells remain unclear altough several hypothesis are issued. Kaposi sarcomas are treated by chemotherapy, radioterapy or combination threrapy depending on involved site and size of the tumor. Recently, it is thougt that it can be related to HSV. Ýf it was true, then antiviral therapy may be an option. Kaposi sarcomas reported in the head and neck region, in oral ca-vity are very rare especially when seen on the tonsils. We present a Kaposi sarcoma case not related to HIV but probably related to HSV.
Keyy worrds: Oropharynx, kaposi sarcoma, tonsil.
*SSK Ankara Eðitim Hastanesi 1.KBB Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Ankara Eðitim Hastanesi Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 18.07.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 20.04.2002
Yazýþma Adresi : Dr. Hüseyin ÇELÝK, Çevreli Cad. Mehmetçik Sok. No:1/1 Subayevleri/ANKARA
GÝRÝÞ
Kaposi sarkomu AIDS ile birlikte en sýk görülen malig-nitedir. Vücudun her yerinde görülebilmekle birlikte deri tu-tulumu sýktýr. Baþ boyun bölgesinde genel olarak nadir görü-lür. Son yýllarda AIDS'e baðlý olmayan Kaposi sarkomlarý da sýk bildirilir olmuþtur. Bu vakalarda özellikle Tip 8 insan HSV suçlanan ajan olmuþtur. Erken safhalarda aerodigestif trakt Kaposi sarkomu genelde belirti vermez ancak boyutu artýnca obstrüktif semptomlar ön plana çýkar (2,6,12,18,19,21).Bu nedenle tanýsý geç konur.Yaygýn lez-yonlarda yayýlýmý tam deðerlendirmek için CT öneri-lir(2).Oral kavite ve orofarenkste çok çeþitli lezyonlarla kar-þýlaþýlabilir. Bunlarýn ayýrýcý tanýsýnda Kaposi sarkomu özel-likle AIDS þüphesi olan durumlarda akýlda tutulmalýdýr.
OLGU SUNUMU
67 yaþýndaki erkek hasta kliniðimize baþka bir merkez-den boyunda bilateral kitle olmasý nemerkez-deniyle lenfoma ön ta-nýsýyla sevkedildi. Hastanýn 4 aydýr çene altý her iki tarafta þiþlikleri mevcuttu. Ateþ ve halsizliði arada oluyordu. Gece terlemeleri olmuyordu.Son dönemde kilo kaybý olmamýþtý. Hasta alkol ve sigara kullanmýyordu. Tüberküloz öyküsü yoktu. Hastanýn yapýlan muayenesinde angulus mandibula altýnda bilateral yaklaþýk 2 cm çaplý lenfadenopatiler yanýnda sol tonsil loju alt kutbunda, tonsilden kaynaklanýp epiglot üzerine uzanan, mavi-mor renkli, düzensiz yüzeyli, vasküla-ritesi artmýþ görünümde yaklaþýk 4 cm çaplý kitle saptan-dý(Resim 1). Bunun üzerine hastanýn enfeksiyonlara yönelik testleri ve rutinleri istendi. Kitle endoskopik olarak ta deðer-lendirildi. Endoskopik nazal muayene sýrasýnda nazofarenks normal olarak deðerlendirildi ancak boyunda bilateral kitle-leri de olduðundan multipl kör biyopsiler alýndý. Sonuç kro-nik inflamasyon olarak geldi. Ek özellik saptanmadý. Hasta-nýn Hb:12.9g/dl, BK: 5900, sedimentasyon hýzý: 90mm/sa idi.Biyokimya deðerleri normal sýnýrlarda idi. Akciðer grafi-sinde bronkovasküler dallanma artmýþtý. Boðaz kültürü nor-mal boðaz florasý olarak rapor edildi. Ýdrar tetkiki nornor-mal idi. VDRL negatif idi. Ig A ve IgG normal sýnýrlarda, IgM 8.359 g/dl(N: 0.5-3.20) olarak tespit edildi.
Anti HIV 1 ve 2 negatif, Anti EBV IgM negatif olarak tespit edildi.PCR ile yapýlan HSV DNA testinde pozitif so-nuç elde edildi.
Hastaya genel anestezi altýnda sol tonsillektomi ve kit-le eksizyonu yapýldý. Histopatolojik incekit-leme sonucu; "tonsil dokusunda multipl, sýnýrlarý belli olmayan nodüller þeklinde tümöral geliþim izlendi. Tümörün biribiriyle kesiþen spindle hücre demetlerinden oluþtuðu, bu hücrelerin yer yer inkomp-let nodülasyonlar oluþturduðu, çok sayýda kapiller tipte erit-rositle dolu vasküler yapýlar yanýsýra eritrosit ekstravazasyo-nu ve siderofajlar bulunduðu, bazý bölgelerde tümör hücrele-rinin etrafýnda þeffaflaþma olduðu tespit edildi.Tümör dýþý
tonsil dokusunda lenfoid hiperplazi mevcuttur" þeklinde ra-por edildi. Olgu bu bulgularla Kaposi sarkomu olarak kabul edildi.Hasta bundan sonra Onkoloji bölümüne sevkedildi ve kemoterapi baþlandý. Eksizyon sonrasý hastanýn angulus mandibula altýndaki lenfadenopatileri palpe edilemeyecek boyuta geriledi ve subjektif yakýnmalarý tamamen geriledi. Hasta halen þikayetleri olmaksýzýn yaþamaktadýr.
TARTIÞMA
Kaposi sarkomu ilk defa Macar doktor Moritz Kaposi tarafýndan 1872'de tanýmlanmýþtýr(2,18,19). ABD'de tüm ma-lignitelerin %0.02-% 0.06'sýný oluþturur(2). AIDS ile birlikte en sýk görülen malignansidir ve bazý serilerde AIDS'le birlik-teliði %80 oranýna ulaþýr(2). Genelde kutanöz tutulum izle-nir.Bir seride oral vakalarýn yaklaþýk %35 oranýna ulaþtýðý bildirilmiþtir(2,18).Yine de oral kavite ve nazofarenkste nadir görülen ve ayýrýcý tanýda akla gelmeyen bir lezyondur.Oral Kaposi sarkomlarýnýn en sýk yerleþimleri damak; %73 ve gin-giva; % 17 'dir.(7,8,15,23).Özellikle tonsilde ne derece nadir görüldüðü bu istatistiklerde izlenmektedir.
Kaposi sarkomu vaskülarize görünümlü bir lezyon-dur(25). Baþlangýçta irregüler maküller oluþup daha sonra pa-püller veya nodüller oluþur. Genelde hastalýðýn ileri safhala-rýnda mukozal tutulum izlenir(4,25). Lezyon tipleri; %48 no-düler ve %42 makülerdir. Histopatolojik alt tipler; %71 nodü-ler, %27 plak ve % 2 odaksaldýr ( 7,8,15,23 ). Kaposi sarko-munun hücresel kökeni kesin bilinmemektedir (25).Bu konu-da tartýþmalar devam etmektedir. Son zamanlarkonu-da epitelyal kökenli olduðu konusunda kanýtlar aðýr basmaktadýr(10). Bu-na karþýlýk lenfatik (10) veya vasküler endotelyal (10) orijin-li olabileceði de düþünülmektedir. Damarsal yapýlardaki me-zenþimal hücrelerden köken alabileceði düþünülür(25).Histo-lojik olarak belirteçleri "spindle" hücrelerdir (25).
Yakýn zamanda vasküler endotelyal büyüme faktörü 3'ün de (VEGF-3) Kaposi sarkomu vakalarýnda tespit edildi-ði bildirilmiþtir. Bu da Kaposi sarkomunun lenfatik endotel-yal orijinli olabileceðini düþündürür(10,26). Podoplanin'in de tespit edilmesi lenfatik orijini destekler(26).Yine VEGF 'ün anjiogenez ve vasküler geçirgenlikten sorumlu olduðu düþü-nülmektedir( 4,26). Baþka bir çalýþmada Kaposi sarkomu hücrelerinin Bcl- XL açýsýndan daha yoðun olduðu saptan-mýþtýr (11).Bu ajan apoptoziste sorumlu bir faktördür ve apoptozis bozukluðu da neoplazi geliþiminde rol alýr. CD40 antijeninin de Kaposi sarkomu patogenezinden sorumlu ola-bileceði düþünülmüþtür(22).Bir çalýþmada mikobakterilerin Kaposi sarkomu geliþiminde rolü olabileceði saptanmýþ-týr(17).Somatostatin'in anjiogenezi artýrarak Kaposi sarkomu büyümesini uyardýðý tespit edilmiþtir.(1) Bu çalýþmalar da ka-posi sarkomunun kökeni hakkýnda fikir vermektedir.
p53 geni deðiþimleri insan kanserlerinde en sýk bildiri-len mutasyondur. Son dönemlerde Kaposi sarkomunda da p 53 gen deðiþimleri incelenmektedir. Sonuçta p 53 mutasyon-larýnýn Kaposi sarkomu patogenezinde rol alabileceði düþü-nülmektedir(16).
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 111-114, 2002
HIV’E BAÐLI OLMAYAN TONSÝL KAPOSÝ SARKOMU
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 111-114, 2002
Dr. Hüseyin ÇELÝK ve Arkadaþlarý
113
Kaposi sarkomu 4 deðiþik tipe ayrýlýr: Klasik, Afrikan endemik, iatrojenik veya AIDS'e baðlý(25). Günümüzde AIDS tanýsý konmasýna sebep olan dördüncü sýk bulgudur. AIDS tanýlarýnýn %10'dan fazlasýndan sorumludur( 25).
HSV tip 8 DNA Kaposi sarkomunun hemen her türün-de tespit edilmektedir (3,4,8,14,22,24).PCR ile HSV tip 8 ge-nomu olan KS 330233bp tespit edilmiþtir. çalýþmada %95 oraný tespit edilmiþtir( 20). HSV tip 8'in daha agresif seyire neden olabileceði son yýllarda ortaya atýlmýþtýr ( 3).Bizim va-kamýzda da HSV DNA tespit edilmesi etken ajan olarak HSV düþündürmektedir. Özellikle bazý toplumlarda Tip 8 HSV da-ha sýk saptanmaktadýr. Ýlerde geniþ vaka serileri yayýnlanýrsa toplumumuzdaki yayýlým hakkýnda fikir sahibi olunabilir.
Kaposi sarkomunun yaygýnlýðý ve hastanýn
semptomla-rýna göre lokal veya sistemik tedavi uygulanýr(5,7,8,23,9,). Bizim vakamýzda sistemik kemoterapi seçilmiþtir. Eksizyon öncesi taný alan vakalarda intralezyonel kemoterapi uygula-nabilir. Ýntralezyonal vinblastin tedavisi son dönemde popü-ler olmuþtur ( 8,14,).
Radyoterapi de kullanýlabilecek tedavi seçenekleri ara-sýndadýr.
Kaposi sarkomunun HSV tip 8'e baðlý olduðu ispatla-nýrsa etkin antiviral ajanlar gündeme gelebilir.( 8).Bunun için geniþ serilerde yapýlmýþ güvenilir çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Bize düþen baþ boyun bölgesindeki kitlelerde Kaposi sarko-munu ayýrýcý tanýda aklýmýzda tutmaktýr.
KAYNAKLAR
1. ALBÝNÝ A., FLORÝO T., GIUNCIUGLIO D., MASÝELLO L., CARLONE S., CORSARO A., THELLUNG S., CAI T., NO-ONAN D.M., SCHETTÝNÝ G. Somatostatin controls Kaposi's sarcoma tumor growth through inhibition of angiogenesis. Fa-seb J., 1999; 13: 647-55.
2. ATKÝNSON D.S., KWONG M.D., ERBAY N., ROWE D.W., BERT R.J., PTAK T. Kaposi's sarcoma of the nasopharynx, oropharynx and hypopharynx. Am. J. Roentgen., 1999; 173(3): 807-08.
3. BORALEVÝ F., MASQUELÝER B., DENAYROLLES M. Study of human herpes virus 8 variants from Kaposi's sarcoma in France: is HHV-8 subtype a responsible for more agresive tumors? J. Ýnf. Dis., 1998; 178(5): 1546-47.
4. CORNALÝ E., ZÝETZ C., BENELLÝ R., WENÝNGER W., MASÝELLO L., BREÝER G., ALBÝNÝ A. Vascular endothelial growth factor regulates angiogenesis and vascular permeabi-lity in Kaposi's sarcoma. Am. J. Path., 1996; 149(6): 1851-60. 5. EBSTEÝN J.B. Treatment of oral Kaposi's sarsoma With
intra-lesional vinblastine. Cancer,1993; 71: 1722-25.
6. EMERGY C.D., WALL S.D., FEDERLE M.P., SOOY C.D. Pharyngeal Kaposi's sarcoma in patients with AIDS. AJR, 1986; 147:919-22.
7. FÝCARRA G., BERSON A.M., SÝLVERMAN S., Kaposi's sarcoma of the oral cavity. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1988; 66: 543-50.
8. FLAÝTZ C.M., JÝN Y.T., HÝCKS M.J., NÝCHOLS C.M., WANG Y.W. Kaposi's sarcoma -associated herpesvirus-like
sequences in oral AIDS -Kaposi's sarcoma. Oral surg. Oral Med. Oral Path., 1997; 83(2): 259-64.
9. FLAÝTZ C.M., NÝCHOLS C.M., HÝCKS M.J. Role of intrale-sional vinblastine administration in treatment of intraoral Ka-posi's sarcoma in AIDS. Eur. J. Cancer, 1995; 31B:280-85. 10. FOLPE A.L., VEÝKKKOLA T., REÝJA VALTOLA., WEÝSS
S.W. Vascular endothelial growth factor receptor-3: a marker of vascular tumors with presumed lymphatic differantiation. Modern Pathology, 2000; 13(2): 180-85.
11. FOREMAN K.E., SMÝTH T.W., BOÝSE L.H., THOMPSON C.B., POLVERÝNÝ P.J., SÝMONÝAN P.L., NUNEZ G. Kapo-si's sarcoma tumor cells preferentially express Bcl-XL. Am. J. Path., 1996; 149(3): 795-803.
12. GREENBERG J.E., FÝSCHL M.A., BERGER J.R. Upper air-way obstruction secondary to AIDS related Kaposi's sarcoma. Chest,1985; 88: 638-40.
13. INAGÝ R., KOSUGE H., NÝSHÝMOTO S., YOSHÝKAWA K., YAMANÝSHÝ K. Kaposi's sarcoma associated herpes virus se-quences in premalignant and malignant skin tumors. Arch. Vi-rol., 1996; 141: 2217-23.
14. JÝN Y.T., TSAÝ S-T. , YAN J-J., CHEN F-F. Presence of human herpesvirus -like DNA sequence in oral Kaposi's sarcoma. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1996; 81: 442-44. 15. LEMMERMAN H.,FREEDMAN P.D., KERPEL S.M. CALE
A.E. Oral Kaposi's sarcoma. Oral Surg. Oral Med. Oral Pat-hol., 1988; 65:711-16.
16. LÝ J.J., HUANG Y., COCKERELL C.J., ZHANG W.G., NÝ-COLAÝDES A., KÝEN A.E. Expression and mutation of the tu-mor supressor gene p53 in AIDS-associated Kaposi's sarcoma.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 111-114, 2002
HIV’E BAÐLI OLMAYAN TONSÝL KAPOSÝ SARKOMU
114
Am. J. Dermatopath., 1997; 19(4): 373-78.
17. LOGANÝ S., LUCAS D.R., CHENG C.D., IOACHÝM H.L., ADSAY N.V. Spindle cell tumors associated with mycobacte-ria in lymph nodes of HIV- positive patients. The AM. J. Surg. Pathol., 1999; 23(6): 656-61.
18. MARCUSEN D.C., SOOY C.D. Otolaryngologic and head and neck manifestations in AIDS. Laryngoscope,1985; 95:401-05.
19. MOCHLOUÝS G., IRWING R:M:; FRANT H.R., MÝLLER R.F. Laryngeal Kaposi's sarcoma in patients with AIDS. J. Laryngol. Otol., 1996; 110:1034-37.
20. NAGY S., GYULAI R., KEMENY L. Iatrogenic Kaposi's sar-coma. Transplantation, 2000; 69(10): 2230-31.
21. PAHOW C.A., STARK T.W., FÝNDLAY P.A. Pharyngeal obstruction by Kaposi's sarcoma in a homosexual man with AIDS. Otolaryngol. HNS, 1984; 92:713-16.
22. PAMMER J., PLETTENBERG A., WENÝNGER W., DÝLLER B., MÝLDNER M., UTHMAN A., ISSING W., STURZL M. CD40 antigen is expressed by endothelial cells in Kaposi's sar-coma. Am. J. Path., 1996; 148(5): 1387-96.
23. REÝCHART P.A., LANGFORD K.A., POHLE H.D. Epidemi-ologic orofacial Kaposi's sarcoma. Eur. J. Cancer, 1993;29B:
187-89.
24. SHALLÝNG M., ERMAN M., KAAYA E.E., LÝNDE A., BÝ-BERFELD P. A role for a new herpes virus (KSHV) in diffe-rent forms of Kaposi's sarcoma. Nat. Med., 1995; 1: 707-08. 25. SUNG J.C.Y., LOUÝE S.G., PARK S.Y. Kaposi's sarcoma:
ad-vances in tumor biology and pharmacotherapy. Pharmacothe-rapy, 1997; 17(4): 670-83.
26. WENÝNGER W., PARTANE T.A., GELEFF S.B., MAYER C., KOWALSKÝ H., MÝLDNER M., PAMMER J., STÜRZL M. Expression of vascular endothelial growth factor receptor-3 and podoplanin suggests a lymphatic endothelial origin of Ka-posi's sarcoma tumor cells. Lab. Ýnvest., 1999; 79(2): 243-51.
