YENİDOĞANDA AĞRI: DEĞERLENDİRME VE YÖNETİM
Esma DEREBENT *, Rana YİĞİT **
ÖZ
1980’li yıllara kadar yenidoğanların ağrı hissetmediği, ağrı deneyiminin de yenidoğanı olumsuz etkilemediği gibi yanılgı ve etik kaygılar nedeniyle yenidoğanda ağrı ve etkileri incelenememiştir. Bu yıllardan sonra yapılan çalışmalarda yenidoğanların ağrıyı çok iyi algıladıkları, hatırladıkları ve intrauterin yaşamdan itibaren ağrıyı hissedebildikleri kanıtlanmıştır. Bebekler yaşadıkları ağrı sonucunda fizyolojik, psikolojik ve metabolik sorunlar yaşamaktadır. Bu nedenle de yenidoğanın ağrı durumunun acilen değerlendirilmesi ve ele alınması gerekir. Ağrı duyusunu değerlendirmek için davranışsal, fizyolojik değişkenler, hormon düzeyleri ve metobolik parametreler kullanılmakta ve etkin ağrı yönetiminde, farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler uygulanmaktadır. Bu makale yenidoğan ağrısını değerlendirme yöntemleri, ağrı yönetimi ve sağlık profesyonellerinin rollerini güncel literatür doğrultusunda açıklamaktadır
Anahtar Sözcükler: Yenidoğan, ağrı, ağrı yönetimi, hemşirelik uygulamaları
ABSTRACT
Paın In Newborn: Assesment And Management The pain in newborn could not been examined because of the fallacies and moral anxiety that newborns do not feel pain and the pain experience does not influence newborns until 1980s. After 1980s, it was proved that the newborns could percept and remember pain very well, and they could feel pain by the time the intrauterin life started. Newborns have physiological, psychological, and metabolic problems because of the pain. For this reason, the pain of the baby should be examined and evaluated immediately. In order to evaluate the pain conditions, behavioural and physiological variables, hormone levels, and metabolic parameters are used. Moreover, pharmacologic and nonpharmacologic methods are used in effective pain management. The paper explains evaluation methods of newborn’s pain, pain management and roles of health professionals in the light of contemporary literature.
Key Words: Newborn, pain, pain management, nursing ımplementations
GİRİŞ
Ağrıyı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonomi Komitesi vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku hasarına bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişindeki deneyimlerinden etkilenen ve istenmeyen durumu uzaklaştırmaya yönelik hoş olmayan biyokimyasal ve duygusal bir durum ya da davranış olarak tanımlamaktadır (Kocaman 1994, Whetsell ve ark 2003). 1980’li yıllara kadar ağrı duyusunun iletimi için sinir liflerinin myelinizasyonun tamamlanmış olmasının gerektiği düşünülmekteydi. Yenidoğanlarda myelinizasyonun tamamlanmamış olması nedeniyle sinir sisteminin yeterince gelişmediği, ağrı deneyimleri için henüz belleklerinin olgunlaşmadığı ve bu nedenle ağrıyı algılama ve yorumlamada yetersiz
oldukları düşüncesi yaygındı. Yine bu yıllarda analjeziklerin uygulanmasında yan etki ve bağımlılık riskinin yüksek olduğu, ağrı deneyiminin yenidoğanı olumsuz etkilemediği gibi yanılgı ve etik kaygılar, yenidoğanda ağrı ve etkilerinin incelenmesini engellemiştir (Dönmez 2005, Efe ve Öncel 2005, Howard and Thurber 1998, Reyes 2003, Örs 1998, Yılmaz ve ark.2002).
1980’li yıllardan sonra yapılan çalışmalarda yenidoğanların ağrıyı çok iyi algıladıkları ve hatırladıkları kanıtlanmıştır. Bu dönemden itibaren ağrı impulslarının erişkinlerde bile miyelinize olmayan ya da ince miyelinize liflerle iletildiği, ağrıyı algılamak için myelinizasyonun gerekmediğini gösteren çalışmalar yapılmış ve araştırmalar sonucunda merkezi sinir
* Arş.Gör., Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Mersin ** Yrd.Doç.Dr., Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Mersin
sistemine çevresel uyaranların da etkilerinin olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmalar sonucunda özellikle hastanelerde yatan yenidoğanların ağrılarının önlenmesi ya da en alt düzeye indirilecek biçimde yenidoğan yoğun bakım ünitelerini yeniden düzenlenmesi yoluna gidilmiştir (Dönmez 2005, Johnston ve ark 1995, Kocaman 1994, Reyes 2003, Özyağcıoğlu ve Çelebi 2005). Ağrının intrauterin yaşamdan itibaren hissedildiği yapılan çalışmalarla belirtilmiştir. Yapılan bir çalışmada gebeliğin 20 ve 24. haftalarından itibaren bebeğin ağrıya yanıt verme yeteneğinin geliştiği gözlenmiştir (Reyes 2003).
Günümüzde ağrı ve analjezi konusu yoğun biçimde ele alınmaktadır. Ağrı ile ilgili çalışmalar 1960’lardan beri yapılmasına karşın, ağrının tanılama ve giderilmesi ile ilgili çalışmalar devam etmekte ve önemini korumaktadır (Akyürek 2002, Brady-Fryer ve ark 2005, Karadeniz 1997, Yılmaz ve ark. 2002). Bu çalışmaların devam etmesine rağmen yenidoğanın ağrısı ile ilgili günümüzde geçerliliğini koruyan yanlış inanışlar bulunmamaktadır. Bunlar Tablo 1’de gösterilmektedir. (Tablo 1)
Yaşamının ilk haftasını yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde geçirmek zorunda kalan preterm ve term yenidoğanlar sayısız ve çok farklı nedenlerle ağrı ve stres yaşarlar. Analjezi uygulanmadan birçok invaziv girişime maruz (günde 2-3 veya 8-10 kez) kalırlar. Bu girişimler arasında topuktan kan alma, venöz girişimde bulunma, arteriyel kateter uygulaması, lomber ponksiyon, yenidoğan muayenesi, pansuman değişimi, gavaj tüpü takılması, İM enjeksiyon, postüral drenaj, dikişlerin alınması, sünnet vb girişimler sayılabilir. Tüm bu ağrılı girişimler, stres verici olumsuz ortam bebeklerin klinik seyrini etkilemektedir. Bebeğin yaşadığı ağrı, davranışlarını, aile bebek etkileşimini, bebeğin dış dünyaya uyumunu engelleyebileceği gibi beyin ve duyuların gelişiminde de değişikliklere neden olmakta ve büyüme olumsuz etkilenmektedir (Dönmez 2005, Canadıan Paedıatrıc Socıety 2000, Efe ve Öncel 2005, Kültürsay 2005, Reyes 2003, Savaşer 2000, Taddio ve ark 1998).
Yenidoğan yaşadığı ağrı sonucunda yukarıda sözü edilen davranışların yanı sıra fizyolojik ve metabolik sorunlar da yaşamaktadır. Bunlar arasında aşırı protein harcanması, elektrolit dengesizliği, bağışıklık sisteminin zayıflamasına bağlı sepsis, metabolik asidoz, pulmoner ve kardiyak yetersizlik ve ölüm sayılabilir (Howard ve Thurber 1998, Reyes 2003). Bu nedenle de yenidoğanın
ağrı durumunun acilen değerlendirilmesi ve ele alınması gerekmektedir.
Tablo 1: Bebeklerde Ağrı Hakkında Bilinenler (Canadıan
Paedıatrıc Socıety 2000, Hesselgrave 2005, Kocaman 1994, Lemons and Blackmon 2000,Ovalı 2002)
Bebeklerde Ağrı Hakkında Bilinenler
Yanlış Doğru
*Yenidoğanlar ağrı duymaz *Hemşireler bebeğin görünümüne veya aktivitesine bakarak, ağrısını doğru olarak tahmin edebilir
*Aktivitesini veya uykusunu sürdüren çocuğun ağrısı yoktur
*Narkotik analjezikler, yan etkilerinden dolayı çocuklarda kullanılmaz *Ağrı çekmenin çocuğa bir zararı olmaz
*Çocuk ağrı çekmediğini söylüyorsa ona inanılmalıdır *Bebekler ağrıya
yetişkinlerden daha iyi dayanır
*Bebekler neresinin acıdığını söyleyemez
*Yenidoğanlar ağrı duyar *Hemşireler, bebeklerin ağrısını, olduğundan daha az tahmin ederler
*Bazı çocuklar ağrıyı bastırıp aşırı ağrıdan dolayı uyuyabilir *Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde bile narkotik analjezikler rahatlıkla kullanılabilir
*Yenidoğanlarda ağrı ile birilikte siyanoz ve bradikardi gelişebilir.
*Ağrının yenidoğan daki fizyolojik stresi tam olarak bilinemez
*Çocuklar başka ağrılı girişimlerden korunmak veya ceza korkusu ile ağrıyı söylemeyebilirler
Yenidoğanda ağrının algılanması ve yanıtın oluşmasında çeşitli faktörler etkilidir. Bu faktörler; bebeğin gebelik yaşı, cinsiyeti, uyanıklık durumu, ağrılı uyaranların tipi, süresi ve genel sağlık durumu, doğum şekli, hastalığın şiddeti, geçmiş deneyimler, bireysel farklılıklar ve baş etme yeteneğidir (Akyürek 2005, Uyar 2005).
Yenidoğanların ağrı duyusunu değerlendirmek için, ağrının kısa dönem değerlendirilmesinde davranışsal ve fizyolojik değişkenler, saatler ve günler süren ağrı durumlarında ise hormon düzeyleri ve metobolik parametreler daha yararlı olabilmektedir (Chiswick 2000, Dönmez 2005, Örs 1998, Uyar 2005). Yenidoğanlarda ağrının şiddetini ölçmeye ve değerlendirmeye yönelik çalışmalar dünyada ve
ülkemizde gelişmekte ve bu ölçümlerin geçerlilik ve güvenirliğini araştıran çalışmalar artmaktadır.
Yenidoğanda ağrıyı değerlendirirken karşılaşılan en önemli sorun ağrı yanıtının sözel ifadesinin olmamasıdır. Yenidoğanın ağrıyı anlatan ancak sözel olmayan bir repertuarı vardır. Bu belirtiler Tablo II de gösterilmektedir. (Tablo 2)
Tablo 2. Yenidoğanda Ağrı Belirtileri: (Bozkurt 2003,
Brady-Fryer et al 2005, Chiswick 2000, Efe ve Öncel 2005, Mathew and Mathew 20003, Örs 1998)
DAVRANIŞSAL DEĞİŞİKLİKLER FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Vokalizasyonlar *Ağlama *İnleme Yüz ifadeleri *Yüz buruşturma *Kaş ve alında kırışmalar *Göz sıkma
Vücut Hareketleri
*Genel ve yaygın vücut hareketleri *Kol/bacakta çekilmeler, kuvvetli darbeler *Çırpınma Artmalar *Kalp hızı *Kan basıncı *İntrakranial basınç *Solunum hızı ve efor *Kaslarda gerilme *Karbondioksit (transkütönöz kısmi basıncı, kısmi karbondioksit basıncı) *Ortalama hava yolu basıncı Tonusta değişmeler *Tonusta artma/gerilme/yumruk sıkma *Tonusta azalma/gevşeme *Dokunmaya zıt tepkiler Azalmalar *Solunum derinliği *Oksijenizasyon *Solgunluk/kızarma *Diaforez/palmer terleme HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Artmalar
*Plazma renin aktivitesi *Katekolamin düzeyleri (epinefrin/norepinefrin) *Kortizol düzeyleri *Büyüme hormonu, glukagon, aldesteron salınımı Durumlar
*Uyuma, uyanma periyotlarında değişmeler/uyanıklık *Aktivite düzeyinde değişmeler: Huzursuzlukta artma /irritabilite/ *Beslenme güçsüzlükleri *Rahatlama, sakinleşme ve sessizlik oluşmasında güçlük *Bireylerde etkileşim yeteneğinde bozulma Azalmalar *İnsülün salınımı
Ağrının şiddeti beden ısısı, kan basıncı, nabız gibi objektif olarak ölçülemez. Bu yüzden, ağrının kontrol edilebilmesi için iyi bir tanılama gerekmektedir. Tanılama sorununu gidermek için ağrı şiddetini tanımlamada yardımcı olacak çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. Bunlar;
CRIES Skalası: Krechel ve Bildner (1995) tarafından geliştirilen ölçek ameliyat sonrası dönemde fizyolojik ağrı yanıtlarını ölçer. Değerlendirme Apgar puanına benzeyen bir puanlama sisteminden faydalanı-larak yapılır (Akdovan 1999, Hesselgrave 2005, Stevens and Granau 1995). Bu skala genellikle gebelik yaşı 32 haftanın üzerinde ve postoperatif dönemde olan be-beklerde kullanılır (Krechel and Bildner 1995). (Tablo 3)
Tablo 3. CRIES Neonatal Postoperatif Ağrı Ölçüm Skorlaması
Kategoriler 1 2 3
Ağlama Yok Yüksek
sesle Durdurulamaz O2 gereksinimi Yok < %30 >%30 Yaşam bulgularında artış Artış % 10 kadar Artış % 11- 20 arasında Artış % 21’den fazla Görünüm İyi Yüz buruşturma Yüz buruşturma ve inleme
Uykusuzluk Yok Sık uyanır Sürekli uyanık
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale): Lawrence ve arkadaşları (1993) tarafından geliştirilmiş, Akdovan(1999) tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır. Prematüre ve yenidoğanlar için geliştirilmiş bir skaladır (Akdovan 1999, Lawrence ve ark 1993, Stevens ve ark 1996, Savaşer 2000). (Tablo 4)
Tablo 4: NIPS Yenidoğan Ağrı Skalası (Neonatal Infant Pain Scala)
Kategoriler 0 1 2
Yüz İfadesi Sakin Yüz, Doğal İfade Gergin Yüz kasları, Kırışık alın ve çene
Ağlama Sessiz, Ağlamıyor Hafif inilti, aralıklı ağlama Çığlık, feryat, yüksek
sesli sürekli ağlama
Solunum Şekli Her zamanki alışılmış solunumu Değişken, düzensiz, her zamankinden hızlı solunum, iç çekme
Kollar Kas rijiditesi yok, sıklıkla
gelişigüzel kol hareketleri Gergin, düz kollar, sert ve / veya hızlı Ekstansiyon/ Fleksiyon
Bacaklar Kas rijiditesi yok, sıklıkla
gelişigüzel kol hareketleri Gergin, düz bacaklar, sert ve / veya hızlı Ekstansiyon/ Fleksiyon
Uyanıklık Hali Sessiz, huzurlu, uyuyor
ve/veya sakin Canlı, huzursuz ve sakinleştirilemeyen
FLACC Ağrı Tanılama Skalası: FLACC skalasında beş davranışsal kategorinin değerlendirilmesi ile ölçüm yapılmaktadır. Bu skala kendi ağrısını ifade
edemeyen ve iletişim kurulamayan 3–7 yaş arası çocuklarda, postoperatif dönemde kullanılır (Willis et al 2003, Emir ve Cin 2004).(Tablo 5)
Tablo 5: FLACC:Ağrı değerlendirme Skalası
Kategoriler 0 1 2 Face (Yüz İfadesi) Özel bir ifade yok Hafif kaşlarını çatma, yüzünü ekşitme Yüzünü Buruşturm Dişlerini sıkma Legs (Bacaklar) Normal pozisyonda Gergin, rahatsız Sağ, sola Tekmeler savurma Activity (Hareketler)
Sakin Öner arkaya
dönme
Yay gibi kıvrılma, silkinme
Cry (ağlama) Ağlama
yok Sızlanma, İnleme Şeklinde ağlama Bağıra Bağıra ağlama, çığlıklar atma Consolabity (avutma) Rahat Sarılma ve Dokunmayla avutulabilme Hiçbir Şekilde Avutulama- ma
NFCS (Neonatal Face Coding System): Granau ve arkadaşları (1987) tarafından geliştirilmiştir. Yüz hareketleri; kaş çatma, gözlerini yumma, burun kanatlarında(nasolobial) genişleme, açık dudaklar, gergin ağız, dudak büzme, gergin dil, çene titremesi gibi kriterler değerlendirilir. Bu skala preterm ve term yenidoğanlarda ve dört aydan küçük bebeklerde kullanılır. Bu ölçekle bebek değerlendirilirken bebeğin
durumu ve gebelik yaşına dikkat edilmelidir (Brady-Fryer ve ark 2005, Grunau ve ark 1994, Stevens and Granau 1995).
PIPP (Prematüre Infant Pain Profile): Stevens ve arkadaşları (1996) tarafından 28–36 haftalık prematüre bebekler için geliştirilmiş bir ağrı tanılama skalasıdır (Stevens ve ark 1996, Hesselgrave 2005). (Tablo 6)
Tablo 6: Prematüre Bebek Ağrı Profili (PIPP)
Kategoriler 0 1 2 3
Gebelik Yaşı >= 36 hafta 32 hafta-35 hafta 6
günlük
28 hafta-31 hafta 6 günlük
< 28 hafta
Davranışsal Durum Aktif/uyanık,
gözler açık, yüz hareketle var
Sakin/ uyanık, gözler açık, yüz hareketleri yok
Aktif/uyuyor gözler kapalı, yüz hareketleri var
Sakin/uyuyor gözler kapalı, yüz hareketleri yok
Maksimum Kalp
Atım Hızı Dakikada 0–4 atım artış
Dakika da 5–14 atım artış Dakika da 15 – 24 atım artış Dakikada ki atım 25 ve üzeri Minimum Oksijen
Saturasyonu %2.4 azalma %2.5-%4.9 azalma %5-%7.4 azalma %7.5 ve daha fazla azalma
Alnını kırıştırma Yok
(Zamanın % 9 > = ) En az (Zamanın % 10 ) Orta (Zamanın % 40) En çok (Zamanın % 70 <=)
Gözlerini Kısma Yok
(Zamanın % 9 > = ) En az (Zamanın % 10) Orta (Zamanın % 40) En çok (Zamanın % 70 <=) Burun kanatlarında
genişleme Yok (Zamanın % 9 > = )
En az (Zamanın % 10 ) Orta (Zamanın % 40 ) En çok (Zamanın % 70 <=)
Yukarıda verilen ağrı tanılama ölçeklerin yanı sıra profesyonel bir hemşire bebekteki fizyolojik, davranışsal ve hormonal değişiklikleri dikkatle gözleyerek yenidoğanın ağrısını değerlendirmeli ve bireyselleşmiş gelişimsel bakımı sağlamalıdır (Akyürek 2002, Dönmez 2005).
YENİDOĞANDA AĞRI YÖNETİMİ
Yenidoğan ağrı yönetiminde amaç ağrının hafifletilmesi ve yenidoğanın ağrı ile baş etmesine yardım etmektir. Değerlendirme için ağrının kontrolünde kullanılacak yöntemlerin seçimi önemlidir ve ağrı değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken noktalar vardır:
Değerlendirmede geçerli ve güvenilir ölçekler kullanılmalıdır.
Davranışsal ve fizyolojik belirtileri içeren çok boyutlu değerlendirme yapılmalıdır.
Değerlendirme düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Bebeğe bakan kişinin gözünden kaçan davranışları,
güç algılanan değişimleri, aile bireyleri daha iyi saptayabilecekleri için aile değerlendirme kapsamında yer almalıdır (Kocaman 1994, Lemons ve ark 2000, Stevens and Granau 1995,).
Yenidoğanların yaşadıkları ağrı sıklıkla yapılan invaziv girişimler sırasında olmaktadır. İnvaziv girişimlerde ağrıyı azaltmak için pek çok farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar arasında; otomatik delme aleti kullanma, emzik verme, sallama, müzik dinletme, şarkı söyleme ve konuşma, sukroz solüsyonu, glukoz solüsyonu, EMLA gibi anestezik krem ve parasetamol gibi analjezik ilaçlar ve bebeği anne kucağına verme gibi uygulamalar yer
almaktadır. Geliştirilen bir çok ağrı giderme yöntemine rağmen milyonlarca bebek akut ya da kronik ağrı çekmektedir. Bu durum, ağrı sağaltımında sağlık personelinin istendik sorumluluğu üstlenmemesinden de kaynaklanıyor olabilir (Akdovan 1999, Johnston ve ark 2003, Joyce ve ark 2001, Taddio et al 1998, Yılmaz ve ark 2002).
Ağrının farmakolojik yöntemlerle giderilmesi tüm ekip üyelerinin sorumluluğundadır. Ekip üyeleri içinde yer alan hemşirenin, diğer yöntemlerin yanı sıra ağrının farmakolojik yöntemlerle kontrolünü de bilmesi ve bu bilgileri diğer ekip üyeleri ile birlikte etkin bir şekilde paylaşması gereklidir (Akdovan 1999, Kocaman 1994).
Farmakolojik tedavi yöntemlerinin uygulanmasında hemşireler, yenidoğanlarda uygulanan ilaçların yan etkileri, emilimi, dağılımı, metabolizması ve atılımının büyük çocuklardan ve yetişkinlerden çok farklı olduğunu bilmeli ve ilaç uygulama ilkelerine dikkat etmelidir (Bozkurt 2003).
İlaç kullanılmadan ağrının kontrolü için yapılan tüm uygulamalar, nonfarmakolojik uygulamalar olarak tanımlanmaktadır. Ağrı algılamasını azaltmak için uygulanan nonfarmakolojik teknikler, analjeziklerle birlikte kullanıldıklarında ilaçların etkinliğini arttırmaktadırlar (Kılıç b 2001, Mathew ve Mathew 2003).
Günümüzde ağrının giderilmesinde nonfarmakolojik yöntemlere de yer verilmektedir. Bu yöntemle ilgili çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Bunlardan Gray ve arkadaşlarının yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada (2000) topuk kanı alınırken 30 yenidoğandan annesi ile ten teması sağlananların, sağlanmayanlara göre ağlama sürelerinin (%82) ve yüz buruşturma davranışlarının (%65) azaldığı saptanmıştır (Gray ve ark
2000). Yılmaz ve arkadaşlarının çalışmasında da (2002) topuktan kan alma sırasında hemşire kucağına alınan bebeklerin, alınmayanlara göre daha az ağladıkları tespit edilmiştir (Yılmaz ve ark 2002). Savaşer’in yaptığı bir başka çalışmada da (2000) topuktan kan alma sırasında anne kucağının emzik kullanmaya göre daha etkili olduğu kanıtlanmıştır (Savaşer 2000). Yapılan çalışmalardan da anlaşıldığı gibi nonfarmakolojik yaklaşımlar bebeğin ağrı deneyimi ile baş etmesinde yardımcı olmakta ve daha az ağrı yaşamasını sağlamaktadır.
NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
Pozisyon değiştirme;Yenidoğanın ağrısı olduğunda pozisyon değiştirmenin yenidoğana önemli bir rahatlık sağladığı belirtilmektedir. Prone pozisyonu, topuktan kan alma gibi akut işlemlerden sonra ağrı ve stresi azaltan, stabiliteyi sağlayan bir pozisyondur. Yapılan araştırmalarda prone pozisyonunun ağlama süresini azalttığı belirtilmiştir. (Akdovan 1999, Chang ve ark 2002 )
Kanguru Bakımı;İnvaziv işlemler sırasında oluşan ağrıyı azaltmak için doğal, ekonomik, hazırlık gerektirmeyen, anne–bebek bağlılığını sürdürmede etkili olan kanguru bakımı yöntemi gerek anne gerekse hemşireler tarafından kolaylıkla kullanılacak bir yöntem olarak tercih edilen bir uygulamadır (Efe ve Öncel 2005, Gray ve ark 2000, Johnston ve ark 2003, Tessier ve ark 1998). Aynı zamanda kanguru bakımı ailelerin bebekleri ile ilgili anksiyete ve korkularının, bebeklerin de yoğun bakım stresinin azalmasını sağlar (Dönmez 2005). Yapılan bir çalışmada yenidoğan bebeklerde ağrı veren uygulamalarda kanguru bakımının endorfin salınımını arttırarak analjezik etki yaptığı görülmüştür (Johnston ve ark 2003).
Masaj;Masajla derideki dokunma reseptörleri uyarılarak ağrının dar bir alanda lokalize olması sağlanmaktadır. Ritmik ve tekrarlayıcı hareketlerin yatıştırma ve ağlamayı azaltma yoluyla ağrıyı azaltıcı etkisi olduğu düşünülmektedir Dokunma ve masaj vücut temasını sürdürmek ve güvende olma hissini güçlendirmek açısından yenidoğan için önemlidir (Dönmez 2005, Kılıç a 2001, Kılıç b 2001).
Emzik verme;Yalancı emzik uygulamasının, bebeğin canlılık düzeyini ve ağlama süresini azaltarak sessiz uyanıklık durumunu arttırma yoluyla ağrıyı hafifletici etki sağladığı düşünülmektedir. Yapılan araştırmalarda emmenin seratonin salgılanmasını tetiklediği, bunun doğrudan ya da dolaylı olarak ağrılı uyaranların iletimine etkisi olduğu ileri sürülmüştür(Akdovan 1999, Gray ve ark 2000).
Tatlı Maddeler;Sukroz ya da diğer tatlı maddelerin tek başına ya da emzik ile uygulanması yenidoğanlarda ağrılı girişimler sırasında oluşan ağrıyı azaltmada etkili bir yöntem olduğu belirlenmiştir (Gray ve ark 2000, Hesselgrave 2005, Örs 1998, Thompson 2005).
Anne Sütü;Anne sütünün yenidoğanlarda topuktan kan alma işlemi sırasında oluşan ağrıyı azaltmada analjezik etkisinin olduğu bilinmektedir. Emzirme yöntemi hazırlık gerektirmemesi, ekonomik ve doğal bir yöntem olması nedeniyle ağrılı girişimlerde tercih edilen bir uygulamadır (Carbajal ve ark 2003, Efe ve Öncel 2005).
Çevresel Uyaranları Azaltma;Parlak ışıklar, gürültü vb. uyaranlar yenidoğanın aşırı uyarılmasına neden olabilir. Bu nedenle çevresel uyaranların azaltılması bebeğin sakinleşmesine ve dolayısıyla ağrısının azalmasına neden olmaktadır (Ovalı 2002).
Müzik;Kullanım kolaylığı nedeniyle ağrı tedavisinde kullanılan doğal bir yöntemdir. Müzik terapisinin ağrıyı hangi mekanizmayla giderdiği tam olarak bilinmemektedir. Gevşeme ya da dikkati başka yöne çekme etkisi olduğu düşünülmektedir (Akdovan 1999, Brady-Fryer ve ark 2005, Kılıç 2001).
Bireyselleşmiş gelişimsel bakım; Bireyselleşmiş gelişimsel bakım ve standart bakım alan bebeklerin sonuçları karşılaştırıldığında, gelişimsel bakım alanların büyüme, beslenme, yardımlı solunum ve oksijen desteği, hastanede yatış süresi ve maliyetleri üzerine olumlu kısa dönem kazançlarının olduğu düşünülmektedir. Aynı zamanda dil gelişimi, aile ve arkadaşlarıyla ilişkilerinde daha başarılı ve daha az davranış sorunu yaşayan bireyler oldukları gözlenmektedir (Dönmez 2005, Kültürsay 2005).
YENİDOĞANDA AĞRI YÖNETİMİNDE HEMŞİRENİN SORUMLUKLARI
Etkili ağrı yönetimi için yenidoğanların yaşadığı ağrının doğru ve zamanında tanımlanması önemlidir. Yenidoğan ve bebeklerde ağrının yönetiminde hemşirenin etkin bir rol alabilmesi; ağrının değerlendirilmesi, tedavisi, uygun girişimlerin seçilmesi ve bakımın planlanmasıyla başlar. Yenidoğanlarda ağrının tedavisinde yapılacak uygulamaların istenilen düzeyde olması için multidisipliner bir ekip yaklaşımı gerekir.
Bundan yola çıkarak hemşire;
9 Kanıta dayalı uygulamalara daha fazla yer vermeli ve bu alanda yapılmış çalışmaları izlemeli,
9 Bireyselleşmiş, aile merkezli gelişimsel bakım vermeli (bireyselleşmiş bakım bebekle karşılıklı ilişkiye dayanan bir tedavi modeli oluşturulur) 9 Anne babanın olabildiğince erken, bebeğin
multidisipliner bakım planında ve yapabilecekleri işlemlerde rol alabilmesini sağlamalı
9 Yenidoğan ünitelerinde, bebeğin gelişimini destekler şekilde, stres bulgularını azaltmak, stabilite bulgularını arttırmak için, bireysel bakım düzenlenmesini amaçlayan direkt bakım uygulamalı,
9 Tıbbi uygulamalar ile iyi primer bakım arasındaki dengeyi koruyarak bebeklerin stres, ağrı, endişe belirtilerinin azalmasını sağlamalı,
9 Uygun zamanlı ve etkili famakolojik, nonfarmakolojik ağrı yönetimi stratejileri uygulayarak bakım planını sürekli olarak değerlendirmeli,
9 Ağrıyla oluşan değişiklikleri sürekli ve karşılaştırmalı olarak değerlendirmeli,
9 Hasta yakınları ve ekip üyelerinin ağrı ile ilgili yanlış inanç ve düşüncelerini eğitim yolu ile düzeltmeli, 9 Fizyolojik değişikliklerin ağrı belirtilerinden sadece
birisi olduğunu unutmadan, bebeğin fizyolojik değişikliklerden öncede ağrı çekiyor olabileceğini tahmin edebilmeli,
9 Çevresel uyaranların azalmasını sağlamalı (Yüksek ses (radyo, monitör), yenidoğanın uyuduğu alandaki ani ve sarsıcı hareketler, ışıklar)
9 Ağrı belirtilerini ajitasyon ve irritasyon belirtilerinden ayırt edebilmeli,
9 Huzursuzluk yaratacak, ağrılı işlemleri olabildiğince bir arada yapmalı ve ekibin buna uymasını sağlamalı,
9 İşlem sırasında bebeğe rahat edebileceği uygun pozisyon vermeli,
9 İşlem sırasında ailenin çocuğun yanında kalmasını sağlamalı,
9 Ağrılı girişimler öncesinde ve arasında dinlenme periyotları kullanmalı,
9 Bebek stabil olur olmaz anne ile yakın temasını (kanguru bakımı) sağlamalı
9 İnvaziv girişimlerin deneyimli sağlık personelleri tarafından en kısa zamanda yerine getirilmesini sağlamalı ve
9 Rutin uygulanan invaziv girişimlerin en aza indirilmesini sağlamalıdır (Bozkurt 2003, Brady-Fryer ve ark 2005, Dönmez 2005, Efe ve Öncel 2005, Erdem ve Kutluk 2005, Kocaman 1994, Mathew and Mathew 2003, Örs 1998, Ovalı 2002).
Sonuç olarak; Multidisipliner bir ekip yaklaşımıyla etkili bir ağrı yönetimi için yenidoğanlarda ağrı doğru tanımlanmalı ve ağrıya neden olan faktörler en aza indirilmelidir. Ağrı durumunda farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler uygulanarak bakım planı sürekli olarak değerlendirilmelidir
Yenidoğan ünitelerinde, bebeğin gelişimini destekler şekilde, stres bulgularını azaltmak, stabilite bulgularını arttırmak için, bireysel bakım düzenlenmesini amaçlayan direkt bakım sağlanmalıdır.
Hemşirelik araştırmalarının sayısı arttırılmalı, teoriler oluşturulmalı ve hemşirelik uygulamaları kanunlara dayalı olarak geliştirilmelidir.
Bundan yola çıkarak yenidoğan ile çalışan sağlık profesyonellerinin ağrının yenidoğan gelişimine etkisi, yenidoğanda ağrı belirtileri ve ağrı yönetimi konusunda kanıta dayalı uygulama yapmaları önerilir.
KAYNAKLAR
Akdovan T (1999) Sağlıklı yenidoğanlarda ağrının değerlendirilmesi, emzik verme ve kucağa alma yönteminin etkisinin incelenmesi. Yüksek lisans tezi, İstanbul, Marmara Üniversitesi
Akyürek B (2002) Yenidoğan bebeklere uygulanan iğneli girişimlerde non-farmakolojik ağrı giderme yöntemlerinin etkinliğinin incelenmesi. Yüksek lisans tezi, İzmir, Ege Üniversitesi
Akyürek B (2005) Yenidoğanda ağrı tanılaması yönetimi ve etik. 13. Ulusal Neonatoloji Kongresi, Kayseri, s.462- 473 Bozkurt H (2003) Yenidoğan yoğun bakım hemşirelerinin yenidoğanda ağrı yönetimi. Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, Marmara Üniversitesi
Brady-Fryer B, Wiebe N, Lander JA (2005) Pain relief for neonatal circumcision. The Cochrane Library
Canadıan Paedıatrıc Socıety (2000) Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics, 105:454-461
Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Vill Y (2003) Analgesic effect of breast feeding in term neonates:Randomised controlled tria. British Medical Journal, Academic Research Library, 326 (7379): 13-15
Çelebioğlu A, Polat S (2004) Yenidoğanda ağrı değerlendirmesi, Sendrom Tıp Dergisi, 16(4):99-101
Chang YJ, Anderson G.C, Lin C.H (2002) Effects of prone and supine positions on sleep state and stress responses in mechanically ventilated preterm infants during the first postnatal week. Issues and ınnovatıons ın nursıng practıce. Blackwell Science Ltd. Journal of Advanced Nursing. 40(2):161–169
Chiswick ML (2000) Assessment of pain in neonates, The Lancet, 355(1): 6 – 8
Dönmez K (2005) Yenıdoğan ünitelerınde yatan bebeklerde ve annelerinde oluşan stres etkilerinin azaltılmasında kanguru bakım modelinin etkisi. Yüksek lisans tezi, İzmir, Ege Üniversitesi
Efe ÖE, Öncel, S (2005) Yenidoğanlarda Minör İnvaziv İşlemlerde Anne Sütünün Ağrıyı Azaltmadaki Etkisi. Hemşirelik Forumu, Mayıs-Haziran, s 42-46.
Emir S, Cin S (2005) Çocuklarda ağrı: Değerlendirme ve yaklaşım. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 57(3): 153-160
Erdem Y, Kutluk Ş (2005) Doğum sonu bebekleri yoğun bakım ünitesinde yatan annelerle,yanında olan annelerin kaygı düzeylerinin karşılaştırılması. (UNEKO-13) ve Yenidoğan Hemşireliği Kongresi Kitabı. Kayseri. sf: 480-481
Gray L, Watt L, Blass EM (2000) Skin to skin contact is analgesic in healthy newborns, Pediatrics, 105(1):14 Grunau RV, Whitfield MF, Petrie JH (1994) Pain sensivity and temperament in extremely low-birth-weight prematüre todlers and preterm and full term controls, Pain, 58: 341-346 Hesselgrave J (2005) Sukroz: Çocuklar için sihirli iksir. Kanıta dayalı hemşirelik uygulaması: Çocuklarda acı ve üzüntünün önlenmesine yönelik Hemşirelik Sempozyum Kitabı. İstanbul. Howard VA, Thurber WF (1998) The İnterpretation of infant pain. Physiological and behavioral indicators used by NICU nurses, JOGNN, 13(3):164-174,
Johnston CC, Stevens B, Pinelli J, Gibbins S, Filion F, Jack A, Steele S, Boyer K, Veilleux A (2003) Kangaroo care is effective in diminishing pain response in preterm neonates, Arch Pediatr Adolesc Med, 157(11):1084-1088
Johnston CC, Stevens BJ, Yang F, Horton L (1995) Differential response to pain by very premature neonates, Pain,61: 471-479
Joyce BA., Keck JF, Gerkensmeyer J (2001) Evaluation of pain management Interventions for neonatal circumcision pain, Journal of Pedıatrıc Health Care, 15(3): 114-124
Kılıç M(a) (2001) Dokunma ve masajın önemi. XI. Ulusal Neonatoloji Kongre Kitabı. Samsun. s.225-234
Kılıç M(b) (2001) Çocuklarda ağrı yönetiminde nonfarmakolojik tedavi ve hemşirenin rolü. 23. Pediatri Günleri ve 3. Pediatri Hemşireliği Günleri. Bilimsel program ve özet kitabı, İstanbul
Kocaman G (1994) Ağrı- Hemşirelik Yaklaşımları, İzmir, Saray Tıp Kitabevi
Krechel SW, Bildner J (1995) Paediatr anaesth,5(1):53-61. Kültürsay N (2005)Hasta bebeklerde sevgi ve şefkat ister: yenidoğan yoğun bakımda soft care”, UNEKO-13 ve Yenidoğan Hemşireliği Kongresi, Kongre Kitabı, Kayseri. sf: 138 – 139.
Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray S.B, Dulberg C (1993) The devolopment of a tool to assess neonatal pain, Neonatal Network, 12(6): 59- 64
Lemons AJ, Blackmon RL et al (2000) Prevention and management of pain and stress in the neonate, Pediatrics, 105(2):454- 461
Mathew P J, Mathew J L (2003) Assessment and management of pain in infants, Postgraduate Medical Journal, Health & Medical Complete, 79:438-443
Ovalı F (2002) Yenidoğanlarda ağrının önlenmesi. İçinden; Dağoğlu T, Görak G.(eds) Temel neonatoloji ve hemşirelik ilkeleri, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, s.695- 702
Örs R (1998) Yenidoğan bebeğin ağrı yanıtına anne sütü ve sukrozun etkisi, Yan dal uzmanlık tezi, İstanbul, Marmara Üniversitesi
Özyağcıoğlu N, Çelebi A (2005) Hemşirelik yüksek okulu öğrencilerinin “Yenidoğanda ağrı”ya ilişkin görüşleri. 13. Ulusal Neonatoloji Kongre Kitabı. Kayseri.
Reyes S (2003) Nursing assessment of infant pain.Journal of Perinatal & Neonatal Nursing; Academic Research Library, 17(4): 291-303
Savaşer S (2000) Yenidoğanda topuktan kan alınması sırasında oluşan rahatsızlığı azaltmada anne kucağının etkisi, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 7(1):13- 19
Stevens B.J, Granau R.V.E (1995) Issues af assessment of pain and discomfort in neonates, JOGNN, 24(9): 849-855 Stevens B, Johnston C, Patrica P, Anna T (1996) Premature ınfant paınpProfile: Devolopment and ınıtıal validatıon, Clinical Journal of Pain,12(1):13- 22
Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren GA (1998) Systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates, Pediatrics, 101:1-9 Tessier R, Cristo M, Velez S, Girón M, Ruiz-Paláez J.G, Charpak Y, Charpak N. (1998) Kangaroo mother care and the bonding hypothesis, Pediatrics, 102:17-27
Thompson D.G. (2005) Utilizing an oral sucrose solution to minimize neonatal pain, JSPN,10(1)
Uyar M (2005) Çocukluk çağı kanser ağrıları ve sağaltımı, 1. Pediatrik Onkoloji Hemşireliği Kurs Kitabı, İzmir,119-126 Whetsell MV, Coffın DA, Lızardo LM, Macdougall BJ, Madayag TM, Marcus MS (2000) Pediatric Nursing. America, The McGraww-Hill Companies,143-145
Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S (2003) Pediatr Nurs, 29(3):195-198.
Yılmaz G, Gürakan B, Saatçi Ü (2002) Topuk kanı alınma sonrası bebeklerin ağlama sürelerine etki eden faktörler, Çocuk sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2002, 45: 233–236
