Turkish Journal of Geriatrics 2012; 15 (2) 219-222
Yasemin BENDERL‹ C‹HAN Kayseri E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyasyon Onkoloji Klini¤i KAYSER‹ Tlf: 0352 336 88 84 e-posta: cihany@erciyes.edu.tr Gelifl Tarihi: 06/03/2011 (Received) Kabul Tarihi: 11/09/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
Kayseri E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyasyon Onkoloji Klini¤i KAYSER‹ Yasemin BENDERL‹ C‹HAN
INTRADURAL INTRAMEDULLARY SPINAL CORD
METASTASIS IN AN ELDERLY CASE WITH
LYMPHOMA
YAfiLI LENFOMALI OLGUDA ‹NTRADURAL
‹NTRAMEDÜLLER SP‹NAL KORD METASTAZI
Ö
Z‹
ntradural intramedüller spinal kord (‹‹SK) metastaz› oldukça nadir görülür. Tüm intramedüllerspinal kord lezyonlar›n›n %1-3’ünü; spinal metastazlar›n ise %0.9-2.1’ini oluflturur. ‹‹SK metas-tazlar› s›kl›k s›ras›na göre akci¤er, meme, kolorektal, prostat, böbrek, lenfoma ve malign mela-nom kaynakl›d›r. Her on hastadan birinde primer orijin bilinmemektedir. Prognozu belirleyen en önemli faktör, tümör lezyonun yeridir. Di¤er faktörler aras›nda hastan›n yafl›, cinsiyeti ve lezyon tespiti sonras›nda hastan›n genel durumu yer al›r. Manyetik Rezonans Görüntüleme kitlelerin sap-tanmas›nda ve ay›rt edici özelliklerin belirlenmesinde temel bir rol oynar. Tedavide cerrahi, kemo-terapi ve/veya radyokemo-terapi önerilir. Bu yaz›da 65 yafl›nda diffüz büyük B hücreli lenfoma tan›s› ile takip edilen erkek hastada geliflen ‹‹SK metastaz› literatür eflli¤inde sunuldu.Anahtar Sözcükler: Lenfoma; Spinal Kord Tümörü.
A
BSTRACTI
ntradural intramedullary spinal cord (IISC) metastases are considered to be quite rare. Theyaccount for 1 to 3% of all intramedullary spinal cord lesions, and 0.9-2.1 % of spinal metas-tases. IISC metastases have been also reported to arise from primary lesions such as lung, breast, colorectal, prostate, lymphoma, renal cell carcinoma and malign melanoma. Primary origins of each 1/10 patients are obscure. Prognostically location is the most important feature, but the clinical presentation, patient’ age and gender are also important. Magnetic resonance imaging plays a central role in the detection of masses and their discriminative characteristics. Treatment is generally surgery, chemotherapy and/or irradiation. In this study, we describe a rare case of IISC metastases in an old patient with lymphoma and together with a review of the literature.Key Words: Lymphoma; Spinal Cord Neoplasm.
O
LGUS
UNUMUC
ASER
EPORTG
‹R‹fiK
anser tedavisindeki geliflmelerle birlikte hastalar›n yaflamsüreleri de uzamaktad›r. Kanser tedavisinin daha etkili hale gelip, hastalar›n ömrü uzad›kça nadir görülen metastaz lokalizasyonlar›n›n insidans›nda da art›fl gözlenmektedir (1,2).Kanser hastalar›n›n iskelet sistemindeki tutulum %70 ora-n›nda olmakla birlikte bunlardan sadece %10’u semptomatik-tir. ‹skelet sistemi metastazlar› en s›k omurgada görülür. Ver-tebraya metastazlar %95 extradural yerleflimli olup, genellikle medulla spinalis bas›s›na neden olur. Saf intradural metastaz-lar oldukça seyrektir; %0.9-2.1 oran›nda görülmesine ra¤men bunlardan sadece %0.1-0.4’ü semptomatiktir (1-4).
Metastazlar s›kl›k s›ras›na göre lumbal, torakal ve servikal bölgeye olmas›na ra¤men semptomatik lezyonlar›n %70’i to-rakal, %20’si lumbal ve %10’u servikal bölgede görülür (5-8).
Bu yaz›da, diffüz B hücreli lenfoma nedeni ile takip edi-len hastada geliflen ve nadir görüedi-len intradural intramedüller spinal kord metastazl› olgu literatür eflli¤inde sunuldu.
O
LGUA
ltm›fl befl yafl›nda erkek hastan›n, sol testisinde fark etti¤iyaklafl›k 2x2 cm büyüklü¤ünde, sert, a¤r›s›z kitle nede-niyle üroloji poliklini¤ine baflvurdu¤u ö¤renildi. Yap›lan skrotal ultrasonografide, sa¤ testisin ultrasonografik görünü-mü normal iken sol testis parenkiminde 32x23 mm boyutla-r›nda, hipoekoik kitle tespit edilmifl. Hastaya d›fl merkezde sol orfliektomi yap›lm›fl. Histopatolojik de¤erlendirme de dif-füz büyük B hücreli lenfoma tan›s› konulmufl ve hematoloji bölümüne sevk edilmifl.Hastan›n fizik muayenesinde periferik lenfadenopati ve he-patosplenomegali yoktu. Orofarinks, nazofarinks, kardiyovas-küler ve solunum sistem muayenesi normaldi. Laboratuvar analizlerinde; sedim: 90 mm/saat, Hb: 9.5 gr/dl, Hct: %29.6/cm3, lökosit: 6.000/mm3ve trombosit: 250.000/mm3,
LDH: 399 UI/L (normali:190-380) idi. Di¤er biyokimya de-¤erleri ve idrar tetkik sonuçlar› normaldi. Özgeçmiflinde hi-pertansiyon, KOAH ve kalp hastal›¤› vard›. Tüm abdominal ve kranial tomografileri (BT) normaldi. Toraks BT lenfoman›n akci¤er parankim tutulumu olarak rapor edildi. Kemik ili¤i biyopsisi ve aspirasyonu hiposelüler kemik ili¤i olarak de¤er-lendirildi. ECOG: 1–2 ve BOS:2 idi. Atefl, kilo kayb›, gece terlemeleri ve akci¤er tutulumu olan hastaya Ann Arbor evre-leme sistemine göre Evre 4B diffüz büyük B hücreli tan›s› ko-nuldu. Olguya R-CHOP kombinasyon kemoterapisi baflland›.
Üçüncü küre geldi¤inde, hasta skrotal bölgesinde yeni kitlele-rin olufltu¤unu, kilo kayb› ve gece terlemesi bulundu¤unu ta-rif etmesi üzerine tetkikler yap›ld›. Fizik muayenede skrotum-da ele gelen birkaç adet, hareketli ve sert kitle tespit edildi. Skrotal ultrasonografide sa¤ skrotumda 38x22 mm ve 21x15 mm ve sol skrotal kesede 39x23 mm ölçüsünde hipoekoik kit-leler izlendi¤i rapor edildi. Eski ve yeni toraks BT karfl›laflt›r›l-mas›nda kitleler regresyon lehine de¤erlendirildi. Üst ve alt bat›n BT normal olarak rapor edildi. Primer tedaviye refrakter kabul edilip second line kemoterapi planland› (2 kür M‹N‹-ICE sonras› OK‹T). Hastan›n kemoterapiyi kabul etmemesi üzerine radyoterapi önerildi. Skrotumda yeni oluflan kitleleri-ne yökitleleri-nelik radyoterapi planland›. Hasta radyoterapinin 1. haf-tas›nda yaklafl›k 15 gündür olan her iki alt ekstremitede git-tikçe artan bir kuvvet kayb› ve bel bölgesinde a¤r› flikâyeti ol-du¤unu belirtti. Çekilen torako-lomber Manyetik Rezonans Görüntülemede (MRG) T12, L1,ve L2 vertebra korpuslar› dü-zeyinde spinal kordu ve tekal keseyi tamamen dolduran, kor-du infiltre eden, minimal kontrast tutulum gösteren intrakor-du- intradu-ral intramedüller kitle izlendi¤i ve bu kitlenin metastaz aç›s›n-dan anlaml› kabul edildi¤i rapor edildi. Hastan›n genel duru-munun iyi olmamas› üzerine operasyon önerilmedi. Antiödem tedavisi baflland› (Deksametazon 4x8 mg/gün). T11 ve L3 böl-gesine 30 Gy radyoterapi planland›.
T
ARTIfiMAK
anser iskelet sisteminde en s›k vertebra bölgesine metas-taz yapar. Tüm kanserli hastalar›n %5-10’unda spinal metastaz görülür. Spinal metastazlar›n %95’i ekstradural, %5’i intradural ekstramedüller yerleflimlidir (1-5). Perrin ve ark.lar› 200 spinal metastazl› vakalar› bildirdikleri çal›flma-s›nda %94’ünün ekstradural, %0.5’inin intramedüller ve %5’inin ise intradural ekstramedüller oldu¤unu belirtmifller-dir (3). Edelson ve ark.lar› 175 vakal›k çal›flmalar›nda %3.4’ünü intramedüller, %96.6’s›n›n ekstradural oldu¤unu rapor etmifl ve intradural hiçbir vaka saptamad›klar›n› söyle-mifllerdir (5). Lee ve ark.lar› 138 intramedüller metastazl› hastan›n %54’ü akci¤er, %11’i meme, %9’u renal cell, %8’i malign melanom, %6’s› primeri bilinmeyen ve %4’ünün len-foma kaynakl› oldu¤unu bildirmifllerdir (6). Okamoto ve ark.lar› 1215 akci¤er kanserli hastalar›n 20’sinde (%1.65) ‹‹SK metastaz› tespit etmifl ve bu hastalar›n %50’sinin küçük hücreli akci¤er kanseri oldu¤unu söylemifllerdir (7). Her 15 hastadan birinde intradural metastaz, epidural spinal kord kompresyonu ile birlikte bulunur. Genellikle bu hastalar›nINTRADURAL INTRAMEDULLARY SPINAL CORD METASTASIS IN AN ELDERLY CASE WITH LYMPHOMA
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(2) 220
kanserleri ileri evre olup, %40’›ndan fazlas› beyin metastaz› ile birlikte görülür (2,3,6-8).
‹‹SK metastazlar›n yay›l›m› arteriel, venöz, spinal epidu-ral pleksus yolu ile veya direkt olmaktad›r. Gerçek hematojen yay›l›m çok nadir görülüp daha çok lenforetiküler malignite-lerde gözlenir. Torakal bölge, semptomatik vertebra metas-tazlar›n›n %70’inin yerleflti¤i bölgedir. Lomber vertebralara %20, servikal vertebralara ise %10 oran›nda metastaz olur. Yani metastazlar›n vertebrada yerlefltikleri bölge, bölgenin uzunlu¤u ve kemik kitlesi ile orant›l›d›r (2,5-8).
‹‹SK metastazl› olgular›n yak›nma süreleri ortalama dört haftad›r. ‹lk ve en s›k yak›nma a¤r›d›r. Ayr›ca motor kayb›, sfinkter problemleri ve duyu bozukluklar› da görülür. A¤r› genelde hafif bafllar ve ilerleyicidir. Muayenede spinal duyar-l›l›k, özellikle perküsyon ile uyand›r›lan a¤r› önemlidir. Tan›
için direkt röntgenogram, BT, kemik sintigrafisi, MRG, ge-rekirse PET-CT’ye baflvurulur (1,4,8-10).
Spinal metastazlar›n tedavisinde cerrahi yöntem faydal› gö-rülmekle birlikte farkl› hasta gruplar›nda radyoterapi, kemote-rapi ve de¤iflik kombinasyonlar konusundaki tart›flmalar hala devam etmektedir. ‹‹SK metastazl› hastalar›n tedavisinde bir-kaç amaç vard›r. Bunlardan biri a¤r›n›n giderilmesidir. Bir di-¤er amaç ise hastan›n hali haz›rdaki nörolojik durumunun ko-runmas› ve yap›labilirse daha iyi hale getirilmesidir. Bu amaç-la tan› konur konmaz glukortikoid tedavisine baflamaç-lan›l›r. E¤er hastada lenfoma düflünülüyorsa kortizon verilmesi tümörü or-tadan kald›raca¤› için tan›y› güçlefltirebilir. Radyoterapi de¤i-flik hasta gruplar›nda önerilecek di¤er bir tedavi flekli olup, be-lirgin etkisi a¤r› üzerinedir. S›kl›kla 300 cGy dozun 10 seans-ta verildi¤i flemalar kullan›l›r. Kemoterapinin, lenfomaya
YAfiLI LENFOMALI OLGUDA ‹NTRADURAL ‹NTRAMEDÜLLER SP‹NAL KORD METASTAZI
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2012; 15(2) 221
fiekil 1— S›ras›yla T2A sagittal, post kontrast T1A sagittal ve post kontrast T1A aksiyel MRG görüntülerde tekal keseyi tamamen dolduran, kordu
ikincil geliflen omurilik bas›lar›nda radyoterapi ile birlikte kullan›lmas›n›n yarar sa¤lad›¤› görülmüfltür (2,4,8-10).
‹‹SK metastazlar›n lokalizasyonlar›, büyüme h›zlar›, bun-lara ba¤l› geliflen nörolojik durum ve hastan›n performans› prognozu belirleyen önemli paremetrelerdir. Prognoz genel-likle kötüdür. Ortalama yaflam süresi 3-4 ayd›r. Hastalar›n %25’i alt› ay, %12’si ise 12 ay yaflamaktad›r (6-10).
Literatür gözden geçirildi¤inde bu olgu ‹‹SK metastazla-r›n nadir görülmesi ve s›kl›kla bir ay›r›c› tan› sorununa yol aç-mas› nedeniyle önemli bulundu. Ayr›ca bu olgu kemik ili¤i tutulumu olmadan intradural infiltrasyon görülmesi nedeniy-le de özellikli idi. Olgunun hem genel durumu bozuk oldu-¤undan hem de yayg›n kemik tutulumu bulunmad›¤›ndan, dolay›s›yla patolojik fraktür ve instabilite beklenmedi¤inden cerrahi düflünülmedi. Lenfoman›n radyosensitif olmas›ndan dolay›, lenfomadaki nörolojik tablonun düzelmesinde radyo-terapinin etkili olabilece¤i düflünüldü¤ünden tutulan bölgeye palyatif radyoterapi baflland›.
Sonuç olarak, lenfomal› olgularda genellikle kemik metas-taz› ekstraduraldir. Nadir de olsa intradural intramedüller olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. MRG tümörün s›n›fland›r›l-mas›nda ve karekterinin ayr›m›nda çok büyük kolayl›klar sa¤-lamaktad›r. Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavi seçe-nekleri aras›ndad›r.
N
OTHastadan bilgilendirilmifl onam formu al›nd›.
K
AYNAKLAR1. Erkol G. Kanser hastas›na nöro-onkoloji prati¤i aç›s›ndan yak-lafl›m. Klinik Geliflim 2004;17:62-76.
2. Kosmas C, Koumpou M, Nikolaou M et al. Intramedullary spinal cord metastases in breast cancer: report of four cases and review of literature. J Neuro-Oncol 2005;71:67–72. (PMID:15719278).
3. Perrin RG, Livingston KE, Aarabi B. Intradural extramedul-lary spinal metastasis. J Neurosurg 1982;56:835-37. (PMID:7077385).
4. Khan SN, Donthineni R. Surgical management of metastatic spine tumors. Orthop Clin N Am 2006;37:99–104. (PMID:16311115).
5. Edelson RN, Deck MD, Posner JB. Intramedullary spinal cord metastasis: Clinical and radiographic findings in nine cases. Neurology 1972;22:1222-31. (PMID:4346871).
6. Lee SS, Kim MK, Sym SJ et al. Intramedullary spinal cord me-tastases: a single-institution experience. J Neuro-Oncol 2007;84:85–9. (PMID:17010265).
7. Okamoto H, Shinkai T, Matsuno Y, Saijo N. Intradural pa-renchymal involvement in the spinal subarachnoid space asso-ciated with primary lung cancer. Cancer 1993;72:2583–8. (PMID:8402479).
8. Kalayci M, Cagavi F, Gul S, Yenidunya S, Acikgoz B. Intrame-dullary spinal cord metastases: diagnosis and treatment–an il-lustrated review. Acta Neurochirurgica 2004;146:1347–54. (PMID:15526223).
9. Altafl M, Çerçi A, Silav G, Ifl›k N, Elmac› ‹. Servikal spinal metas-taz: olgu sunumu T›p Araflt›rmalar› Dergisi 2009;7(2):118-21. 10. Lyding JM, Tseng A, Newman A, Collins S, Shea W.
Intrame-dullary spinal cord metastasis in Hodgkin’s disease. Cancer 1987;60:1741–4. (PMID:355201).
INTRADURAL INTRAMEDULLARY SPINAL CORD METASTASIS IN AN ELDERLY CASE WITH LYMPHOMA
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(2) 222
