I
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI PROF. DR. SAVAŞ KANSOY
OBEZ ÇOCUKLARDA ALTI DAKİKA YÜRÜME
TESTİ İLE FİZİKSEL PERFORMANS
KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
DR. BAHRİYE CEVİZALTI
UZMANLIK TEZİ
TEZ YÖNETİCİSİ
PROF. DR. A. RUHİ ÖZYÜREK
İZMİR
II ÖNSÖZ
Bilimsel ve çağdaş tıp dünyasına katılımımız için, bizlere uygun ortamı sağlayan, mesleğinde kazandığı sınırsız tecrübelerini bizimle paylaşan, örnek aldığımız bilim insanı Çocuk Sağlığı Ana Bilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Savaş Kansoy’a, deneyimleri ile bu çalışmanın ortaya çıkmasına destek veren ve katkılarını esirgemeyen Prof. Dr. Arif Ruhi Özyürek’e, çalışmanın gerçekleşmesinde her türlü yardımı esirgemeyen Çocuk Kardiyoloji Anabilim Dalı ve Endokrinoloji Anabilim Dalı üyelerine, çalışmalarım sırasında olgulara beslenme eğitimi verilmesinde katkılarını esirgemeyen, benim ile birlikte yorulan diyetisyenlik birimi çalışanlarına, sağlıklı yaşam ve egzersiz konusunda bilgilerini ve deneyimlerini bizimle paylaşan Spor Hekimliği Ana Bilim Dalı çalışanlarına, eğitimim boyunca desteklerini esirgemeyen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde görevli tüm hocalarıma, dört yıllık eğitimim süresince bilimsel yolda ilerlememi sağlayan, destekledikleri çalışmalarla başarı ve ödül mutluluğunu tattıran sayın Prof. Dr. Sema Aydoğdu’ya, sayın Doç. Dr. Eylem Ulaş Saz’a ve sayın Doç. Dr. Samim Özen’e, eğitimimde gösterdikleri çaba kadar beni herzaman koruyan kollayan ve ablalık yapan sayın Prof. Dr. Güldane Koturoğlu ve Uzm. Dr. Aslı Kızılgüneşe, tüm asistanlık dönemim boyunca yakın desteğini ve dostluğunu esirgemeyen can arkadaşım Özge Güçlü Köprülü’ye, , başardıklarıyla bu satırları yazabilmemizi sağlayan ulu önderimiz M. Kemal ATATÜRK’e teşekkürü bir borç bilirim.
Bugünlere gelmemde her zaman maddi ve manevi desteğini gördüğüm
aileme, tüm yaşamım boyunca büyük fedakarlıklar gösterip, desteğini hiç
esirgemeyen sevgili can kardeşim Kâmuran Cevizaltı’ ya çok teşekkür ederim.
III ÖZET
OBEZ ÇOCUKLARDA ALTI DAKİKA YÜRÜME TESTİ İLE FİZİKSEL PERFORMANS KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Obezite, başta dolaşım olmak üzere vücudun hemen hemen bütün organ sistemlerini etkilemektedir. Çocukluk çağı obezitesi, erişkin dönem obezitesinin hazırlayıcısı olduğundan ileri yaşlarda kardiyovaskuler hastalıklar açısından önemli bir risk faktörüdür. Obezite kardiyomiyopatisi gelişmeden önce asemptomatik kardiyak tutulumu erken dönemde belirlemek ve önlemini almak önemlidir.
Obezite morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkilemesinin yanı sıra, son derece ciddi sosyal ve ekonomik boyutları da olan bir sorundur.
Bu çalışmada obez çocukların kardiyak fonksiyonel egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi ön koşul olarak alınmıştır. Bunu yaparken efor kapasitesini göstermede 6 dakika yürüme testi kullanılmıştır.
Diyet ve egzersiz sonrası kardiyak fonksiyonları tekrar değerlendirilen olguların, kilo vermenin metabolik ve fizyolojik sonuçlarına ve yürüme kapasitesine olan etkisine bakıldı. Klinik bağlamda, 6 dakikalık yürüme mesafesine ek olarak, test aynı zamanda kan basıncı, kalp hızı, ve oksijen doygunluk seviyeleri üzerinde değerli bilgiler de sundu. Böylece çocuklarda obezitenin metabolik ve klinik sonuçlarının kardiyak fonksiyonlarına olan etkisinin efor kapasitesi ile olan ilişkisi belirlenmeye çalışıldı.
Yaptığımız çalışmada obez çocuklarda asemptomatik kardiyak bulgular olduğunu gösterdik. Obez çocuklar sağlıklı grup ile karşılaştırıldığında bazal oksijen saturasyon değerlerinin daha düşük olduğu, bazal kan basıncı değerlerinin daha yüksek olduğu ve 6 dakika yürüme mesafelerinin daha kısa olduğu görüldü. 3 aylık kilo verme programı sonrasında oksijen saturasyonlarında artma, kan basıncı değerlerinde düşme ve yürüme mesafelerinde artış saptandı.
Çalışmamızın en önemli bulgusu, günlük aktivite sırasında metabolik sınırın azalımı ve fiziksel aktivitenin gelişimini işaret eden kilo kaybı esnasında kardiyak fonksiyonel kapasitenin arttığının gösterilmesidir.
Sonuç olarak, 6DYT fiziksel performans ve yürüyüş kapasitesini değerlendirmek için önemli bir araçtır ve de obez bireyler tarafından tolere
IV edilmiştir. Testin kullanımı kolaydır ve obez çocukların değerlendirilmesine dâhil edilebilmekle birlikte, onların fiziksel aktivite bazında kilo kaybına nasıl tepki verdiklerini de göstermektedir.
V ABSTRACT
THE EVOLUATION OF PHYSICAL PERFORMANCE CAPACITY OF OBESE CHILDREN WITH SIX MINUTE WALK TEST (6MWT)
Obesity imacts not only the circulatory system but almost all the organ systems. Since childhood obesity prepares the ground for the adulthood obesity, it is high risk factor for the cardiac vascular diseases during the adulthood stage. It is very imortant to identfy and take precautions against the asemptomatic cardiac involvement in the very early stages before the developement of the obesity cardiomyopathy.
Beside impacting the mortality and the morbidity , obesity is also an issue with serious social and economical aspect.
This study is based on the evaluatin of the cardiac functional exersize capasityof the “obese” children. The “6 minute walking test” has been used to show the cardiac effort capacity.
After diet and exersizes the cardiac functions of the subjects has been re-evaluated, and the impact of the weight loss on the metabolic, physiological results and on the walking capacity has been analysed. From clinical perspective the test in addition to the the 6 minute walking distance also provides valuable information about the blood pressure, heart rate and oxygen saturation levels. In this way, for children with obesity the impact of the metabolic and clinical results on the cardiac functions in relation to the effort capacity has been identified.
In this study we show the presence of asemptomatic cardiac symptoms in chidren with obesity. In comparision to the healty group, the obese chidren have lower base oxygen level, the base blod pressure level is higher, and the 6 minute walking distance is much shorter. As a result of 3 months weight loss program it has been noted increase in the oxygen saturation level, decrease in th blood pressure levels, and increase in the walking distance.
The most significent discovery of our study is: decrease of the metabolical border level with daily activities, and the increase of the cardiac functional capacity during the weight loss that shows the progress of the physical activity.
As a conclusion 6MWT is valuable tool to evaluate the physical performance and walking capacity and has been tolerated by the obese individuals. The usage of
VI the test is easy, can be used for the evaluation of the obese children, and it shows the reaction to the weight loss based on physical activity.
VII İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ... II ÖZET... III ABSTRACT ... V TABLO VE ŞEKİL DİZİNİ ... VIII KISALTMALAR ... IX
1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Altı Dakika Yürüme Testi ... 3
2.1.1. Tanım ... 3
2.1.2. Test Ölçümlerinde Dikkat Edilmesi Gerekenler ... 5
2.1.3. 6 Dakika Yürüme Testi Kontrendikasyonları ... 8
2.1.4. 6 Dakika Yürüme Mesafesine Etki Eden Faktörler ... 8
2.1.5. 6 Dakika Yürüme Testini Sonlandırma Kriterleri ... 9
2.2. Obezite ... 9
2.2.1. Tanım ... 9
2.2.2. Obezite Prevelans ... 11
2.2.3. Obezite Etiyopatogenezi ... 14
2.2.4. Obezitenin Komplikasyonları ... 16
2.2.5. Obezite ve Kalp-Damar Hastalıkları , insülin direnci ... 19
2.2.6. Obeziteyi Önleme ve Tedavi Yaklaşımı ... 20
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 23
3.1. Yapılan Testler/Laboratuar Tetkikleri ve Müdahaleler ... 23
3.2. Çalışma Metodunun Ayrıntıları ... 24
4. BULGULAR ... 26
5. TARTIŞMA ... 31
6. SONUÇLAR ... 40
KAYNAKLAR ... 42
VIII TABLO VE ŞEKİL DİZİNİ
Tablo-1 Altı Dakika Yürüme Testi Endikasyonları ... 4
Tablo-2 Dünyanın Farklı Ülkelerinde Obezite Prevelans Çalışmaları ... 13
Tablo- 3 Obezitenin Komplikasyonları ... 18
Tablo- 4 Olgu Rapor Formu... 25
Tablo-5 Çalışma grubunun cinsiyet ve yaş dağılımı ... 26
Tablo-6 Çalışma grubunun ağırlık ve boy ölçümleri ... 26
Tablo-7 Çalışma grubunun Kalp hızı ve oksijen saturasyon değeri ölçümleri ... 27
Tablo-8 Çalışma grubunun Kan basıncı ve 6DYM değerleri ... 28
Tablo-9 Obez grubun kan şekeri ve insülin değerlendirilmesi ... 29
Tablo-10.1 Obez çocukların 3 aylık diyet ve egzersiz sonrası değerlendirilmesi ... 29
Tablo-10.2 Obez çocukların 3 aylık diyet ve egzersiz sonrası değerlendirilmesi ... 30
Tablo-11 Tüm grupların 6 Dakika Yürüme Mesafelerinin Karşılaştırılması ... 30
IX KISALTMALAR
AKG Arter kan gazı VKİ Vücut kitle indeksi 6DYT Altı dakika yürüme testi 6DYM Altı dakika yürüme mesafesi SBP Sistolik kan basıncı
DBP Diyastolik kan basıncı
KH Kalp hızı
O2sat Oksijen saturasyonu
EÜTF Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi OW Fazla kilolu
NW Normal kilolu
ACCP Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği ABD Amerika Birleşik Devletleri
TCK Triseps cilt kıvrım kalınlığı RA Rölatif ağırlık
TÖ Test öncesi
TS Test sonrası AKŞ Açlık kan şekeri AİNS Açlık insülini TKŞ Tokluk kan şekeri TİNS Tokluk insülini
1 1. GİRİŞ ve AMAÇ
Çocuk ve gençlerde dengesiz beslenmeye bağlı olarak ortaya çıkan sağlık sorunlarından biri olan obezite ; genel olarak enerji alımının enerji tüketiminden fazla olduğu durumlarda, yağ dokusunun artmasıyla ortaya çıkan klinik bir durumdur. Etiyolojisinde genetik, istirahat metabolik hız, kalori alımı, yağ hücrelerinin özellikleri, yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin rolü vardır. Obezite, mortalite ve morbidite gelişiminde başlı başına bir risk faktörüdür.
Ülkemizde yapılan iki saha çalışmasında çocuklarda obezite prevalansı %9,1 ve %12,8 olarak bulunmuştur.
Obezite, başta dolaşım olmak üzere vücudun hemen hemen bütün organ sistemlerini etkilemektedir. Çocukluk çağı obezitesi, erişkin dönem obezitesinin hazırlayıcısı olduğundan ileri yaşlarda kardiyovasküler hastalıklar açısından önemli bir risk faktörüdür. Obezite kardiyomiyopatisi gelişmeden önce asemptomatik kardiyak tutulumu erken dönemde belirlemek ve önlemini almak önemlidir.
Obezitenin önemli endokrinolojik etkilerinden olan hiperinsülinemi ve insülin rezistansının azalmış insülin duyarlılığına ikincil geliştiği düşünülmektedir. Obezlerde insülin düzeyi obezite şiddeti ve süresi ile paralellik gösterir.
Obezite morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkilemesinin yanı sıra son derece ciddi sosyal ve ekonomik boyutları da olan bir sorundur.
Bu çalışmada obez çocukların kardiyak fonksiyonel egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi ön koşul olarak alınmıştır. Bunu yaparken efor kapasitesini göstermede 6 dakika yürüme testi (6DYT) kullanılmıştır.
6DYT egzersiz kapasitesini objektif olarak gösteren bir testtir. Pulmoner ve kardiyovasküler sistemin birden fazla ölçütünü değerlendirebilir. Sistemik dolaşım, hemodinamik değişiklikler, periferik dolaşım, nöromusküler sistem ve kas metabolizması ile ilgili önemli bilgiler verebilir.
6DYT hastanın kendi eforunu kendisinin ayarlaması sebebiyle daha iyi tolere edilebilir. Günlük aktiviteleri daha iyi yansıttığı için diğer testlere tercih edilir. Kolay uygulanabilir, güvenilir ve tekrarlanabilir, günlük fiziksel aktiviteler için gereken eforla daha uyumlu olan submaksimal egzersiz düzeyini yansıtır. Genç yaştaki çocuklarda, fonksiyonel egzersiz kapasitesini ölçmek için basit ve ucuz bir yol sağlar ve karşılaştırılabilir çalışmalar yaparken değerli olabilir.
2 6DYT kardiyo respiratuvar hastalıklarda rehabilitasyonun, farmasötik girişimlerin, oksijen desteğinin ve cerrahinin yararını araştıran pek çok büyük klinik çalışmada yaygın bir şekilde kullanılmıştır. Bu test girişimlerin, hastanın yürüme dayanıklılık kapasitesi üzerine etkilerini araştırmak için de kullanılmaktadır.
Bu çalışmada obez çocukların fiziksel performans kapasitesinin değerlendirilmesinde 6DYT kullanıldı. Bu test ile 6 dakika yürüme mesafesi (6DYM), kalp atım hızı, tansiyon, oksijen saturasyonu değerlendirildi.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları poliklinikleri tarafından takip edilmekte olan obez olguların 6 dakika yürüme testi ile kardiyak efor kapasiteleri değerlendirilirken bu olgulara 3 aylık diyet ve egzersiz programı uygulamaları önerildi ve daha sonra test tekrarlandı. Elde edilen sonuçlar EÜTF çocuk polikliniğine başvuran sağlıklı çocuklara uygulanan 6 dakika yürüme testi ile karşılaştırıldı.
Diyet ve egzersiz sonrası kardiyak fonksiyonları tekrar değerlendirilen fazla kilolu ve obez olguların, kilo kaybının yürüme kapasitesine olan etkisine bakıldı.
Böylece çocuklarda obezitenin metabolik ve klinik sonuçlarının, çocukların kardiyak fonksiyonlarına olan etkisinin efor kapasitesi ile olan ilişkisi belirlenmeye çalışıldı.
3 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Altı Dakika Yürüme Testi
2.1.1. Tanım
Altı dakika yürüme testi klinik araştırma ve rehabilitasyon çalışmalarında geniş ölçüde kullanılan, zamanlı mesafe testlerine bir örnektir.1 1960’lı yıllarda sağlıklı bireylerde Kenneth H Cooper tarafından geliştirilen 12 dakika yürüme testi fiziksel kondüsyon seviyesini belirlemek için kullanılmaktaydı.2 Bu dönemde Balke tarafından, belirlenen bir zaman aralığında yürüme mesafesinin ölçümü ile fonksiyonel kapasitenin değerlendirildiği basit bir test geliştirildi ve yürüme testi kronik bronşitli hastalarda pulmoner ve kardiyak sekel durumunu belirlemek için kullanılmaya başlandı.
Yapılan çalışmalarda 6 dakika yürüme testinin diğer yürüme testlerine göre daha kolay yönetilmesi, daha iyi tolere edilmesi ve günlük aktiviteleri iyi yansıttığı gerekçeleri ile kardiyak ve solunum yolu hastalığı olan hastalarda kullanımı önerilmektedir.
Amerikan Toraks Derneği tarafından yayınlanan rehbere göre, 6DYT uygulaması kolay, daha iyi tolere edilebilir ve diğer yürüme testlerine göre günlük aktiviteleri daha iyi yansıtan bir testtir.3 Kısıtlı küçük bir alanda, kısa sürede uygulanabilir. Az ekipman gerektirir.
Standardizasyonuyla ilgili sorunlara rağmen kardiyo-pulmoner egzersiz test sonuçları ile uyumlu sonuçlar verir. Hasta ve/veya birey tarafından kolay tolere edilir.
Submaksimal bir test olması nedeniyle diğer egzersiz testlerine göre daha az kardiyopulmoner risk oluşturur. Uygulaması kolay bir testtir. Herkesin alışkın olduğu yürüme aktivitesinde testin yapılması bir diğer avantajdır.
Bir saha testi olarak kullanılan altı dakika yürüme testi, testi yapan kişi için ileri eğitim gerektirmeyen ve egzersiz ekipmanı ihtiyacı olmayan, günlük aktivitelerle uyumlu basit ve ucuz bir testtir.
Bu testte hastanın 6 dakikalık bir periyot süresince düz sert bir zeminde yürüyebildiği kadar maksimum hızla yürüdüğü mesafe ölçülür. Test kliniklerde en
4 çok orta ve ağır şiddetteki kardiyak ve pulmoner hastalığı olan bireylerde yapılan medikal müdahalelere yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Ayrıca tek ölçümle hastaların fonksiyonel durumları belirlenir, bu mortalite ve morbidite için belirleyicidir.
Tablo-1 Altı Dakika Yürüme Testi Endikasyonları
Altı dakika yürüme testi endikasyonları Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalar
Kalp yetmezliği
Pulmoner hipertansiyon Akciğer transplantasyonu Akciğer rezeksiyonu
Akciğer volüm küçültücü cerrahi Pulmoner rehabilitasyon
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında ilaç tedavisi
Fonksiyonel durum belirlenmesi ( tek ölçümlerde )
Kalp yetmezliği
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kistik fibrozis
Periferik vasküler hastalıklar Yaşlı hastalar
Morbidite ve mortaliteyi belirlemek
Kalp yetmezliği
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Pulmoner hipertansiyon
Bazı çalışmalarda altı dakika yürüme testinin, kişinin günlük aktivite performansını, oksijen tüketimine göre daha iyi yansıtmakta olduğu saptanmıştır. Örneğin 6 dakika yürüme testi hayat kalitesi ölçümleri ile daha uyumlu bulunmuştur.4
6 dakikalık yürüme testi submaksimal bir çaba ile gerçekleştirilen bir klinik değerlendirme şeklidir. Bu, belirli bir hasta popülasyonunun sınırlı fiziksel durumuna göre, önceden var olan testlerde yapılan değişikliklerin sonucudur. Test, verilen bir sürede gerçekleştirilen bir egzersiz sırasında fizyolojik değişikliklerin değerlendirilmesine izin vermektedir. 6DYT bir veya daha fazla parametreyi değerlendirerek gerçekleştirilebilir ve fonksiyonel kapasiteyi tahmin edebilir.5,6
Zaman tabanlı test olup sessiz ve kapalı koridorlarda gerçekleştirilmektedir, belirli bir zaman diliminde sarfedilen efor sonucu, oksijen satürasyonu, kalp atım
5 hızı, kan basıncı, solunum sayısı, yürüme mesafesi gibi parametreler kayıt altına alınır.7
6DYT yüksek bir kabul düzeyi getirmektedir, çünkü daha az teknik uzmanlık ve diğer fonksiyonel testlere kıyasla daha az ekipman gerektirmektedir. Bunların yanı sıra mali açıdan da ucuz olup, yönetimi kolaydır.
Bu test, günlük yaşam aktiviteleri sırasında kişinin kapasitesine yönelik dolaylı bir değerlendirme sunmakla beraber, tedavi sırasındaki gelişimi yakalamak için de kullanılabilmektedir.7,8
Amerikan Göğüs Derneği’ne göre (ATS), testte kullanılan değişkenler, yürüyüş mesafesinin yanı sıra, kardiyopulmoner ve kas-iskelet sistemleri gibi diğer sistemlerin 3, 9 değerlendirilmesini de sağlamalıdır.
Yürüyüş mesafesi, fonksiyonel kapasitenin prognozu için bir kriter kabul edilmektedir ve koridorun uzunluğundan etkilenebilmektedir.3, 9,10,11
Çeşitli araştırmalarda, farklı populasyonlarda 6DYT’nin uygulanabilirliği ve etkinliği araştırılmış, geçerlilik, güvenilirlik ve yorumlanabilirliği test edilmiş, bunun sonucu olarak da test sonuçlarını yorumlamak için referans değerler ve denklemler kurulmuştur.12
Bu çalışmalardan bazıları, kalp ve solunum yolu hastalıklarında 6DYT’nin geçerlilik ve uygulanabilirliğinin başarılı olduğunu göstermektedir.13
2.1.2. Test Ölçümlerinde Dikkat Edilmesi Gerekenler
Test öncesinde ısınma periyodu olmamalıdır.
Gün içinde olabilecek değişiklikleri minimale indirmek için, tekrarlayan testler yaklaşık olarak günün aynı zamanında uygulanmalıdır.
Test başlamadan önce hasta en az 10 dakika başlangıç noktasının yakınında sandalyede oturtularak dinlenmelidir. Bu süre içinde hastanın kalp atım hızı, kan basıncı ölçülmeli ve herhangi bir kontrendikasyon oluşturan durumun varlığı araştırılmalıdır.
Hastanın uygun şekilde giyinmiş olması gerektiği unutulmamalıdır.
Pulse oksimetre isteğe bağlı olmakla birlikte eğer bakılacak ise test öncesi kalp hızı ve oksijen saturasyonu mutlaka kayıt edilmelidir.
6 Test sırasında sürekli SO2 takibi yapılmamalı, özellikle SO2 izlemek için
teknisyen hasta ile birlikte yürümemelidir. Yürüyüş sırasında pulse oksimetre cihazları birçok hareket artefaktı oluşturmaktadır.
Yürüme alanı en az 30 m uzunluğunda olmalıdır. Daha kısa bir koridor daha sık dönüş ve yön değişimi için daha çok zaman harcanmasına sebep olur. Çalışmaların çoğu 30 m’lik koridor ile yapılmıştır, ancak 20 m veya 50 m’lik koridor ile yapılan çalımsalar da bulunmaktadır. Çok merkezli yapılan bir çalışmada alan uzunluğunun yürüme mesafesine anlamlı etkisi olmadığı bulunmuştur.14
Kronometre yardımı ile 6 dakika tutulmalı, tur sayıları da 60 metrede bir kaydedilmelidir.
Hastalara testin nasıl yapılacağı anlatılırken;
“ Bu testin amacı 6 dakika süresince yürüyebildiğin kadar hızlı yürümek. 6 dakika boyunca bu koridorda koniler arasında gidip geleceksin. 6 dakika yürümek için uzun bir zaman, dolayısıyla harcadığın gücü kendin ayarlayacaksın. Test sırasında yorulup nefessiz kalabilirsin, istersen yavaşlayabilirsin, dinlenebilirsin ya da testi durdurabilirsin. Dinlenirken duvara yaslanabilirsin fakat olabildiğince erken yürümeye devam etmelisin. “ şeklinde bilgi verilmelidir. Hasta hazır olduğu zaman test sırasında mümkün olduğunca hızlı yürümesi ( koşmamalı) gerektiği hatırlatılarak teste başlanır.
Test sırasında hasta izlenmeli, başkası ile konuşulmamalıdır.
Testin ilk birinci dakikası sonunda hastaya;
“ çok güzel gidiyorsun, yürümen gereken 5 dakika daha var “ 3 dakika kaldığında “ çok güzel, testi yarıladın”
Son 1 dakikada “ aynen devam et, sadece 1 dakika kaldı” şeklinde uyarılar yapılır.
Hastayı cesaretlendirici, teşvik edici kelimeler kullanılmamalıdır.
Hasta test sırasında durdu ise ya da dinlenmek istiyorsa duvara yaslanabileceği, eğer devam edebilecek ise kendini iyi hissettiğinde devam etmesi söylenir. Bu süre içinde süreölçer durdurulmaz.
7 Şekil-1 6DYT örneği
Altı dakika yürüme testi sonucunu birçok faktör etkilemektedir. Kısa boy, ileri yaş, kilolu olmak, bayan cinsiyet, kısa koridor ( daha sık dönüş ), pulmoner hastalıklar ( KOAH, astım, kistik fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı ), kardiovasküler hastalıklar ( angina, miyokard enfarktusu, inme ), kas iskelet sistemi hastalıkları ( artrit, ayak bileği, diz ve kalça yaralanmaları, kas zayıflığı ) gibi nedenlerde altı dakika yürüme mesafesi azalabilir. Egzersiz ile ilişkili hipoksemisi olan hastalarda oksijen desteği ile yürümek, daha önceden testi yapmış olmak, erkek cinsiyet ve uzun boylu olmak, yüksek motivasyon da ise altı dakika yürüme mesafesinde artış olur.
Sonuç olarak altı dakika yürüme testi orta ve ağır bozukluklarda kişilerin fonksiyonel kapasitelerinin bir ölçütü olarak kullanılmaktadır. Özellikle pre operatif ve post operatif değerlendirmede ve pulmoner ve kardiyak hastalıklarda tedavi müdahalelerine yanıtları değerlendirmede çok yaygın olarak kullanılmaktadır.
8 Sağlıklı kişilerde 6 dakika yürüme mesafesi 400- 700 metre aralığındadır. Bunun yanısıra yapılan birkaç çalışmada farklı metotlar uygulanarak çalışmalar arasında beklenen mesafelerde %30’a kadar bir farklılık görülmüştür.
Testte düşük mesafe spesifik ve tanısal değildir. Eğer 6 dakika yürüme mesafesi düşükse; yetersizliğin altında yatan sebepler araştırılmalıdır. İleri aşamada solunum fonksiyonu, kardiyak fonksiyon, kas gücü, beslenme durumu, ortopedik fonksiyon ve kognitif fonksiyon değerlendirmeleri tanıya yardımcı olabilir.
2.1.3. 6 Dakika Yürüme Testi Kontrendikasyonları
Kesin Kontrendikasyon :
▪ Geçmiş ayda, stabil olmayan anjina, ciddi kalp yetmezliği öyküsü ▪ Yakın dönemde geçirilmiş kalp krizi
Rölatif Kontrendikasyon:
▪ Dinlenme esnasında taşikardi (kalp hızı> 120/dk)
▪ Kontrol edilemeyen hipertansiyon (Sistolik kan basıncı >180 mmHg ve Diyastolik kan basıncı > 100 mm Hg)
2.1.4. 6 Dakika Yürüme Mesafesine Etki Eden Faktörler
Mesafeyi Kısaltan Faktörler: ▪ Kısa boy (kısa bacak boyu) ▪ Çok küçük yaş veya İleri yaş ▪ Kilo fazlalığı
▪ Cinsiyet (kadın)
▪ Yürüme koridorunun kısa olması (fazla dönüş) ▪ Pulmoner hastalık
▪ Kardiyovasküler hastalık (Anjina, miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, inme, geçici iskemik atak, periferal vasküler hastalık)
▪ Kas-iskelet sistemine ait hastalık (Artritler; ayak bileği, diz veya kalça yaralanmaları, kas zayıflıkları)
Mesafeyi Uzatan Faktörler : ▪ Uzun boy (uzun bacak boyu)
9 ▪ Erkek olmak
▪ Yüksek motivasyon
▪ Hastanın testi daha önce uygulamış olması
▪ Testten önce performansı etkileyen hastalığına yönelik ilaç kullanımı ▪ Egzersize bağlı hipoksemisi olanlarda ilave oksijen kullanımı
2.1.5. 6 Dakika Yürüme Testini Sonlandırma Kriterleri
▪ Göğüs ağrısı
▪ Tolere edilemeyen dispne ▪ Bacak krampları
▪ Soluk görünüm ve terleme
2.2. Obezite
2.2.1. Tanım
Obezite sağlığı bozacak ölçüde yağ dokularında anormal veya aşırı miktarda yağ birikmesidir.
Diğer bir deyimle obezite vücut yağ oranının artması ve davranış, endokrin ve metabolik değişikliklere sebep olan kompleks, multifaktöryel bir hastalıktır.
Obezite özelliklerine göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir.15 Bunlar:
1. Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre, 2. Obezitenin başlama yaşına göre,
3. Etiyolojide rol oynayan faktörlere göre.
1. Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre:
a. Hiperselüler obezite: Yağ hücre sayısının artışı ile seyreden obezitedir ve çocukluk çağındaki obezite tipidir. Nadiren erişkin dönemde de ortaya çıkabilir.
b. Hipertrofik obezite: Yağ hücrelerinin büyüklüğü ve lipit içeriğindeki artış ile karakterizedir. Erişkin dönemde ve gebelikte başlayan obezite bu tiptedir.
10 c. Yağ dağılımına göre obezite:
i. Android tip obezite (abdominal/santral): Yağ dokusu karın ve göğüste birikmiştir.
ii. Gynoid tip obezite (gluteal/periferal): Yağ dokusu kalça ve uylukta toplanmıştır.
2. Obezitenin başlama yaşına göre: a. Çocukluk yaş grubunda başlayan obezite b. Erişkin dönemde başlayan obezite
3. Etiyolojiye göre:
a. Basit Obezite (Eksojen Obezite)
b. Metabolik ve hormonal bozukluklara sekonder obezite c. Genetik sendromlar ile birlikte olan obezite
i. Endokrin nedenler
1. Hipotalamik bozukluklar
(Frohlich Sendromu, Travma, Tümör (Kraniyofarenjiyoma), Postenfeksiyöz Ensefalit)
2. Cushing hastalığı ve Sendromu 3. Hipotiroidizm
4. Büyüme hormonu eksikliği 5. Psödohipoparatiroidi
6. İnsülinoma, Hiperinsülinizm 7. Polikistik over sendromu
ii. İlaçlar
Çalışmamızda obez çocukların değerlendirilmesinde vücut kitle indeksi (VKİ) kullanıldı. VKİ obez çocukların değerlendirilmesinde kullanılan en pratik ve günümüzde en çok kabul gören metot olarak kabul edilmektedir.
Ölçülen ağırlığın (kg) boyun (m) karesine oranıdır. VKİ= ağırlık (kg) / boy2(m2)
11 VKİ çocuklarda yaşa ve cinse göre değişkenlik gösterir. Yaşa ve cinse göre VKİ persentilleri belirlenmiştir. Buna göre 95. persentil üzerinde kalan vakalar obez olarak değerlendirilmektedir. Ancak bu tanım persentillerin elde edildiği topluma özgü olup genel uygulamaya pek elverişli değildir. Örneğin şişmanlık oranının %25’lere vardığı Amerika Birleşik Devletleri (ABD) çocuklarının 82. persentil değeri, Brezilya çocuklarının yaklaşık 95. persentil değerine ve İngiliz çocuklarının yaklaşık 90 persentil değerine uymaktadır. Bu yüzden dört kıta (Asya, Avrupa, Kuzey-Güney Amerika) çocuklarından elde edilen veriler birleştirilerek 2-18 yaş arası uluslararası VKİ değerleri elde edilmiş ve şişmanlık tanımı için bu ölçütlerin kullanılması önerilmiştir.16
2.2.2. Obezite Prevelans
Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) çocuk nüfusunun % 25'inin obezite kapsamına alınabileceği ifade edilmektedir. ABD'de gerçekleştirilen beslenme ve sağlık taramaları (NHANES) obezite 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 prevalansı hakkında güvenilir bilgiler vermektedir.
NHANES III 1988-1994 yılları arasında gerçekleştirilen taramadır ve sonuçları itibarı ile VKİ'i 95. persentil üzerinde olan 6-11 yaş çocukların oranı %13.7 (erkeklerde %14.7, kızlarda %12.5) ve 12-17 yaş çocukların ise %11.5 (erkeklerde %12.3, kızlarda %10.7) olarak belirlenmiştir. NHANES II dönemine denk gelen 1976 ve 1987 yılları arasında saptanan obezite prevalansı 6-11 yaş grubunda %54 ve 12-21 yaş grubunda ise %64 oranında artış göstermiştir. ABD'de çocukluk çağı obezitesi bir halk sağlığı problemi olarak algılanmakta ve önlem alınması planlanmaktadır.
Avrupa birliği ülkelerinde küçük çocuklarda obezite prevalansı adölesanlara göre düşüktür. Cinsiyetler arasında belirgin bir fark görülmemiştir. Güney ve Doğu bölgelerindeki ülkelerde prevelans daha yüksek saptanmıştır.24
İtalya'da yapılan birçok çalışmada 7-8 yaş grubu çocuklarda obezite prevalansı rölatif ağırlığın (RA) ( Rölatif ağırlık: Ölçülen ağırlığın ideal ağırlığa oranlanması ile hesaplanır. ) %120'nin üzeri olarak kabul edilmiş ve %6 ile % 13.3 arasında, 3-5 yaş ele alındığında aynı kriterler ile %1 ile %6 arasında değişen sonuçlar elde edilmiş, 9-11 yaş aralığında ise %12 ile %16 arasında değerler bulunmuştur.
12 Yunanistan’ da yapılan bir çalışmada 10-15 yaş grubunda RA 95. persentil ve üzeri alınarak obezite prevalansı %32.5 olarak belirlenmiştir.
Hollanda'da VKİ' nin 97. persentil ve üzeri alınarak yapılan bir çalışmada prevelans %8 olarak gösterilmiştir.
İsveç'te gerçekleştirilen ve rölatif ağırlığın %120'nin üzeri olarak kabul edilen çalışmada obezite prevalansı 4 yaş çocuklarda %5, 8 yaş çocuklarda %3 ve 13 yaşındakilerde ise %11 olarak bulunmuştur.
Finlandiya'da aynı popülasyonun 3'er yıllık aralarla izlendiği ve triseps cilt kıvrım kalınlığı (TCK) 90 persentil ve üzeri olarak belirlendiği bir çalışmada 3, 6, 9, 12, 15 yaş gruplarında obezite prevelansları sırası ile erkek %1.1 ve kız %3.8, erkek %9.7 ve kız %8.7, erkek %12.1 ve kız %9.3, erkek %10.2 ve kız %8.5, erkek %10.5 ve kız %9.2 olarak bulunmuştur.
Avusturya'da RA'nın %120 ve üzerinin obezite olarak kabul edildiği bir çalışmada obezite prevelansları 7-9 yaş grubunda; erkek %19 ve kız %16, 10-12 yaş grubunda; erkek %22 ve kız %15, 13-14 yaş grubunda; erkek %24 ve kız %17 ve 15-19 yaş grubunda; ise erkek %29 ve kız %18 olarak bulunmuştur.
İspanya'da yapılan bir çalışmada ise VKİ kullanılmış ve 95. persentil ve üzeri obez olarak kabul edilmiş obezite prevalansı 6-7 yaş grubu erkeklerde %6.4 ve kızlarda %10 olarak bulunmuştur.
1997'de İngiltere'de yapılan bir kesitsel çalışmada VKİ nin 25' ten büyük olduğu durum obezite olarak kabul edilmiş ve 13-14 yaş obezite prevalansı %6.3 olarak belirlenmiştir.
Bulgaristan'da yapılan bir çalışmada obezite RA'nın %120'den yüksek olması şeklinde kabul edilmiş ve 0-1 yaş grubunda %3, 1-3 yaş grubunda %5.8 ve 3-7 yaş grubunda ise %2.9 olarak bulunmuştur.24
Tüm bu çalışmalarda metotlar ve obezite belirlemesinde kullanılan kesme değerlerinde farklılıklar vardır. Bu nedenle çalışmaları yorumlamak ve karşılaştırmak güç olmaktadır.
13 Tablo-2 Dünyanın Farklı Ülkelerinde Obezite Prevelans Çalışmaları
Ülkemizde obezitenin sıklığı ile ilgili çalışmalar çok sınırlı sayıda olmakla birlikte, Türkiye Obezite Derneğinin 1998-2002 yılları arasında yaptığı bir araştırmaya göre, Türkiye nüfusunun % 22,3’ünde obezite olduğu belirlenmiştir.
14 Büyük kentlerimizde okul çağında ve adölesanlarda şişmanlığın % 10-15 gibi yüksek oranlar göstermekte olduğu belirtilmiştir.25
Kocaoğlu ve Köksal’ın araştırmasında, 11-15 yaş arasındaki adölesanlarda yüksek sosyoekonomik düzeydeki çocukların % 7,4’ünde, düşük sosyoekonomik düzeydeki çocukların ise % 15,3’inde obezite saptanmıştır.26
Ülkemizde tüm ülke genelini yansıtan yeterli sayıda çalışma bulunmamakta fakat çeşitli illerde yapılan ve yerel prevalansı bildiren çalışmalar bulunmaktadır.
Aydın ilinde, 9-10 yaşındaki çocuklarda obezite prevalansı % 10,2 olarak saptanmış ve yüksek sosyoekonomik düzey ile obezite arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur.27
Ankara’da 9-16 yaş grubunda 6462 adölesanda çocukta VKİ kullanılarak yapılan değerlendirmede obezite prevalansı % 2,3 olarak saptanmıştır.28
Diğer bir çalışmada 1647 Türk adölesan çocukta VKİ’ye göre obezite insidansı % 3,6 olarak saptanmıştır.29
Edirne’de 12-17 yaş arasında 989 çocukta obezite prevalansı kızlarda % 2,1, erkeklerde ise % 1,6 olarak tespit edilmiş ve obezitenin kentsel kesimde biraz daha yaygın olduğu bildirilmiştir.30
Orta Anadolu’da, Tokat’ta, 8-9 yaş arasındaki çocuklarda obezite prevalansı, Aydın iline benzer bir oranda, % 10,9’dur.
İstanbul’da 7-9 yaş arasındaki çocukların % 16,9’unun obez, % 6,8'inin de aşırı obez olduğu saptanmış ve obez çocukların diğer çocuklara göre daha fazla televizyon seyrettiği belirlenmiştir.31
2.2.3. Obezite Etiyopatogenezi
Obezite enerji alımı ve tüketimi arasındaki dengenin enerji alımı lehine bozulması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Çocukluk çağında başlayan obezitenin, şiddetiyle ilişkili olarak ileri yaşta da devam etme eğiliminde olduğu anlaşılmış olup gelecek dönemde obez olma riski yaş sınırının 11 olduğunu vurgulayan çalışmalar mevcuttur.32
Whitaker, 10 yaşından küçük çocuklar için çocuğun kendisi obez olmasa da anne ve/veya babadan en az birinin kilolu olmasının çocuğun erişkinlikte obez olma riskini arttıran bir faktör olduğunu, 11 yaşından büyük obez çocukların ise ileri yaşta obez olmalarının anne ve/veya baba obezitesinden bağımsız olarak daha önemli bir
15 etken olduğunu bildirmiştir.32 Çocukluk çağında başlayan obezitenin erişkin çağda da büyük oranda devam ettiği bilinmektedir.33, 34
Obeziteye genetik yatkınlığı bulunan bireylerde, farklı çevresel faktörlerin ve alışkanlıkların da obezitenin ortaya çıkmasında önemi bulunmaktadır. Ancak gelişmiş ülkelerde hızla artan obezite prevalansı genetik nedenlerden çok çevresel faktörler ile ilişkilendirilmektedir. Çevresel faktörlerin başında, gelişmiş ülkeler kadar gelişmekte olan ülkelerin de ortak sorunu haline gelen, sedanter yaşam ve kolay erişilebilen, enerji ve yağdan zengin beslenme gelmektedir.
Organizmada kalori alımı, alınan kalorinin harcanması ve depo edilmesi belli bir denge içinde olmakta bu dengenin bozulması ile obezite oluşmaktadır. Obezitenin daha çok artmış kalori alımı ile ilgili olduğu, olguların büyük bir kısmında altta yatan başka bir hastalığın olmadığı görülmektedir. Bu tip obeziteye basit, idiyopatik, eksojen, ya da primer obezite denir. Obez kişilerin büyük kısmı bu gruptadır. Eksojen obezite etiyolojisinde çeşitli faktörler rol almaktadır.
Obeziteye neden olan çok yemenin mekanizmasında hipotalamusun iştah merkezi önemli rol oynamaktadır. İnsan ve hayvanlarda ventromedial hipotalamusun tokluk, lateral hipotalamusun ise açlık sinyallerini alan merkez olduğu gösterilmiştir. Besin alımını etkileyen peptidler; kolesistokinin, ürokortin ve nöropeptid Y (NPY)’ dir. Kolesistokinin ve ürokortin besin alımını azaltırken, NPY ise besin alımını artırmaktadır. NPY beynin pek çok bölgesinde, özellikle de hipotalamus, hipokampus, korteks ve beyin sapı nukleuslarında bulunur. Birçok obezite modelinde paraventriküler ve arkuat nükleus arkında NPY ve NPYmRNA artımı vardır. NPY' nin sentez ve salınımını inhibe ederek kilo alınımını engelleyen ve OB geni tarafından kodlanan leptin vücut ağırlığı ve metabolizmasının düzenlenmesinde önemli rol oynar. Tokluk faktörü olarak leptin besin alımını azaltır ve enerji harcanmasını artırır. Leptin NPY sentezini ve salınımını azaltarak iştahı azaltmaktadır. Obezlerde leptin sinyalinde bir bozukluğa ya da leptin etkisine oluşan dirence bağlı serum leptin düzeyleri artmıştır. NPY kortikotropin salgılatıcı hormon ve kortikotropin salınımını artırır ve insülin ile sürekli etkileşim halindedir.
Obez çocuklarda hiperinsülinemiye rağmen normal glikoz düzeyleri insülin direncinin varlığını gösterir. Önlem alınmadığı durumda insülin direnci nedeniyle glikoz toleransı bozulup hiperglisemi gelişebilecektir.
Vücut ağırlığının artması ile birlikte insülinde de belirgin artış olmaktadır. Yağ hücre kütlesinin büyümesi ve insülin gereksiniminin artmasına karşın reseptör
16 sayısının azalması insülin direncine yol açmaktadır. Bu nedenle özellikle son yıllarda sıklığının gittikçe artmasıyla gündeme gelen adölesan çağda tip II diyabetes mellitus hastalığının obez çocuklarda ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır.35
Eksojen Obezite Oluşumuna Katkıda Bulunan Faktörler 1 Genetik
2. Yaş 3. Cinsiyet
4. Beslenme Alışkanlıkları 5. Fiziksel Aktivite
6. Sosyoekonomik Kültürel Düzey 7. Psikolojik Etkiler
2.2.4. Obezitenin Komplikasyonları
Çocukluk çağı obezitesi son zamanlarda koruyucu hekimliğin önde gelen konularından birini oluşturmaktadır. Çocukluk ve adölesan dönem obezitesinin erişkin dönem hastalıkları ile ilişkisi bunda önemli rol oynamaktadır.
Obezite tehlikeli sonuçlara yol açabilecek bir hastalıktır; Mortalite ve morbidite artışına neden olan birçok kardiyovaskuler risk faktörü, obez çocuk ve adölesanda erken yaşta saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda 5-15 yaş grubunda obez olan çocukların %65 ’i en az bir kardiyovaskuler risk faktörü, %25’ i iki ya da daha fazla risk faktörü taşımaktadır.36
Çocukluk çağı obezitesinde total kolesterol, trigliserid, LDL-kolesterol ve VLDL-kolesterol düzeylerinde artış buna karşılık HDL kolesterol düzeyinde ise azalma saptanmaktadır. Kilo kaybı ile birlikte serum trigliseridi azalırken HDL-kolesterol artar, serum total HDL-kolesterolü ve LDL-HDL-kolesterol de ise kısmi azalma görülebilir.
Bogalusa Kalp Çalışması’nda obez adölesanların erişkin dönemde hipertansif olma riskinin 8.5 kat arttığı gösterilmiştir.37 Obezitede hipertansiyona neden olan faktörler arasında; hiperinsülinemi, sempatik sinir sistem aktivasyonu, artmış sodyum reabsorbsiyonu ve azalmış natriürezise yol açan renin-anjiyotensin-aldosteron aktivasyonu bulunmaktadır. Bu nedenle obez adölesanlardaki kan basıncı
17 sodyum alımına hassastır. Obez olan ve olmayan adölesanlar tuzlu diyetten tuzsuza geçince; obez olanlarda kan basıncının daha belirgin şekilde azaldığı görülmüştür.38
Gastrointestinal sistem komplikasyonları; primer bulgu kolelitiyazistir. Etkilenen ikincil organ karaciğerdir ve karaciğerde steatozis obezitede karakteristiktir. Steatozis hiperinsülinemiye bağlı olarak artmış VLDL üretimi ile ilgilidir. Obez çocukların %20-25’i artmış transaminaz düzeyleri ve ultrasonografik bulgularla steatohepatit bulgular gösterir.39
Solunum sistem komplikasyonları; obezitenin solunum fonksiyonları üzerindeki temel etkisi diyafragma üstüne artmış abdominal basınç sonucu, artmış rezidüel volümdür.40 Ayrıca obezite ilişkili uyku apnesi ciddi problem oluşturabilmektedir.
Endokrin sistem komplikasyonları; Son zamanlarda yapılan bir çalışmada obez çocukların %25’inde ve obez adölesanların %21 ’ inde glikoz toleransı bozuk bulunmuştur.41 Tip II DM ile obezite arasında güçlü ilişki vardır. Tip II DM’ların %80’ inden fazlası obeziteye bağlanabilmektedir. 20 kg’lık kilo alımı ile DM riski 15 kat artarken, 20 kg’lık kilo kaybı ile DM riski sıfıra inmektedir.38 Obez kızlarda menstrüel anomaliler daha sık görülür. Menstrüasyon genellikle vücut ağırlığı 31 kg’a ve vücut yağı %22 ye ulaştığı zaman başlar. Bu nedenle obez kızlarda erken menarş genellikle 10 yaşın altında görülür. Geç menstrüasyon veya amenore de obez kızlarda görülebilir.
Obezite ile birlikte olan amenore ya da oligomenore, insülin rezistansı, hirşutizm, akne, akantozis nigrikans polikistik over sendromunu oluşturur. Obez erkeklerde ise obezitenin derecesi ile ilişkili olarak serum total testosteron düzeylerinde azalma, estradiol ve estron düzeyinde artma görülebilmektedir.38
Nörolojik komplikasyonlar; yapılan çalışmalarda ideal ağırlığın %10’ undan daha fazla olanlarda psödotümör serebri riski 14 kat, ideal ağırlığı %20’sinden daha fazla olanlarda 20 kat daha fazladır.38
Ortopedik komplikasyonlar; obez çocuklarda görülen ortopedik problemlerde, çocuklarda yumuşak kartilajinöz kemiklerin ve birleşmemiş büyüme çizgilerinin bulunması etkilidir. Kapital epifiz kayması olanların üçte ikisinin obez olduğu saptanmıştır. Osteoartrit özellikle diz ve bileklerde, artmış vücut ağırlığının sebep olduğu travma ile ilgili olarak obezlerde artmıştır.42
Kanser riski; erişkinlerde artmış yağ alımı ve obezite, artmış meme , uterin, servikal, kolon, prostat ve pankreas kanseriyle ilişkilidir. Kanser riskinde artışın
18 nedeni tam olarak belli olmamakla birlikte, yağlı diyet alımı ile ilişkili olarak n-6 poliansature yağ asitleri, artmış östrojen ve safra asit üretiminin katkısı olduğu düşünülmektedir.42
Psikososyal komplikasyonlar; obez çocuklar çoğunlukla psikolojik stres altındadır. Obez adölesanlarda, depresyon, özsaygının yitirilmesi, başkaları tarafından küçük görülme, nefret edilme gibi bozuk vücut imajı ile ilgili psikolojik rahatsızlıkların, obez olmayanlara göre daha sık görüldüğü saptanmıştır.43
Tablo- 3 Obezitenin Komplikasyonları
Kardiyovaskuler · Hipertansiyon · Hiperkolesterolemi · Hipertrigliseridemi · Artmış LDL · Artmış VLDL · Azalmış HDL Endokrinolojik · Hiperinsülinemi ve insülin rezistansı
· Tip II Diabetes Mellitus · Kadınlarda
o Fertilitede azalma o Erken menarş o Erken menopoz o Menstrüel bozukluklar o Polikistik over hastalığı · Erkeklerde
o Azalmış testosteron o Artmış estradiol ve estron o Oligospermi
Gastrointestinal
· Safra kesesi ( kolelitiazis) · Hepatik steatoz
İmmünolojik
· Azalmış hücresel immünite
Kas iskelet sistemi
· Blount hastalığı · Gut
· Osteoartritis
· Kapital femoral epifit kayması
Dermatolojik
· Akantozis nigrikans · Fragilis kutis inguinalis Neoplastik
· Kadınlarda: Meme, serviks, endometrium, safra kesesi, over · Erkeklerde: Kolon, rektum,
prostat
Nörolojik
· Psödotümör serebri
Obstetrik
· Hipertansiyon · Artmış sectio frekansı · Uzamış eylem · Toksemi
Pulmoner
· Pick-Wick Sendromu · Obstruktif uyku apnesi
· Primer alveoler hipoventilasyon · Pulmoner fonksiyon bozuklukları Artmış mortalite · Kanser · Serebrovasküler hastalık · Koroner kalp hastalığı · Diabetes mellitus · Sindirim sistemi hastalığı · Genel
19 2.2.5. Obezite ve Kalp-Damar Hastalıkları
Çocukluk döneminde obezite gelişimi ileriki yaşamda kardiyovaskuler risk için majör belirleyicidir. Hipertansiyon ve kardiyovaskuler hastalık gelişimi acısından önemlidir.
Çocukluk döneminde aşırı kilolu olmak ileri yaşlarda da aşırı kilolu olunacağının kuvvetli bir göstergesidir. Fazla vücut ağırlığı kardiyovaskuler ölüm riskini erişkin dönemde artırmaktadır.44
Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, derin ven trombozu ve variköz venler obezitenin kardiovasküler sistemle ilgili komplikasyonlarındandır. Son 10 yılda çocuklarda kalp damar hastalıklarının görülme sıklığında ciddi bir artış olduğu saptanmış olup, bu artışta, aile öyküsü, obezite, yüksek kan basıncı, sigara kullanımı, HDL ve LDL kolesterol düzeylerinin önemli rolü olduğu düşünülmektedir.
Son yıllarda artmış bel/kalça oranı, insülin direnci, hipertrigliseridemi, lipid oksidasyonu, hiperkoagulabilite ve hipofibrinoliz gibi yeni risk faktörleri tanımlanmıştır.
Abdominal obezitenin kardiyovasküler hastalık için ek risk getirdiği gösterilmiştir. Abdominal obezite hem erişkinlerde hem de çocuklarda kardiyovasküler hastalık için daha risklidir. Obez çocuklarda bel çevresinin başta insülin direnci olmak üzere metabolik sendromun komponentleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sonuçta bel çevresi artışı artmış kardiyovasküler hastalık riski ile birliktedir.
Obezlerde aşırı besin alımı, yüksek yağ ve karbonhidratlı gıdalarla beslenmeyle sempatik sinir sistemi aktivasyonu olmakta ve katekolaminlerin salınımı artmaktadır. Artmış katekolaminlerin, direkt etkisi ile kan basıncında ve kalp tepe atımı hızında artış olur.
Vücut yağ oranı ve VKİ arttıkça kan basıncı da artmaktadır. Obez adölesanlarda ve genç erişkinlerde hipertansiyon görülme oranı normallerden iki kat fazladır. Vücut ağırlığı fazla olan çocukların % 30’nun kan basıncı değerleri 90. persentilin üzerinde olup, vücut ağırlığı azaldığında normale dönmektedir.
20 2.2.5. İnsülin ve İnsülin Direnci
İnsülin direnci, artmış serum insülin düzeylerinde periferik glikoz kullanımının ve hepatik glikoz yapımının bozulması ile birlikte VLDL çıkışının baskılanamaması olarak tanımlanmaktadır.
Obezlerde insülin düzeyi obezite şiddeti ve süresi ile paralellik gösterir. İnsülinin artma nedenleri; pankreastan fazla miktarda salınması, karaciğerden atılımının ve reseptör düzeyinde bağlanmasının azalmasıdır.45 Hiperinsülinemi lipoliz inhibisyonu yolu ile obezitenin devam etmesine neden olur.
İnsülin direnci, diyabetli olmayan normotansif obez kişilerde sol ventrikül kitlesinin bağımsız katılımcı faktörüdür.46
Obezlerde insülin direncinin oluşumunda insülin reseptör sayısında azalma, post reseptör düzeyinde bozulma ile birlikte glikoz taşıyıcılarından GLUT-4’ün hücrede azalması rol oynar. Etkili olan diğer faktörler ise; artan serbest yağ asitleri, TNF-α ve rezistin dir. Serbest yağ asitleri glikozla yarışa girerek periferal dokuların glikoz kullanımını engeller, insülinin pankreastan salınımını arttırırlar.45
Obezlerde hiperinsülinemi ve insülin direncinin varlığı ileri yaşlarda Tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalık, hiperlipidemi ve hipertansiyon gelişme riskini arttırmaktadır.
2.2.6. Obeziteyi Önleme ve Tedavi Yaklaşımı
Hipotalamik disfonksiyon, nörolojik patolojiler, psikolojik bozukluklar, endokrinolojik hastalıklar, kromozom bozuklukları, iskelet displazileri, aktiviteyi kısıtlayan hastalıklar ve uzun süre kullanılan ilaçlara sekonder olarak gelişen obezitelerde, tedavi altta yatan hastalığın tedavisi ile mümkündür.
Obezitenin süt çocukluğu döneminden itibaren önlenmeye çalışılması, atılması gereken ilk adımdır. Özellikle şişman anne ve baba çocuklarında obezite riskinin yüksek olduğu bilinmeli, çocuğun tartısı sürekli izlenmeli, diyeti kalori içeriği yönünden iyi düzenlenmeli ve çocuklar düzenli beslenmeye ve fiziksel aktiviteye özendirilmelidir.47 Anne sütü ile beslenme desteklenmeli, ebeveyinler sağlıklı beslenme konusunda bilgilendirilmeli (sebze, meyve, düşük yağ içeren süt ürünleri gibi besinlerin tüketilmesi), televizyon ve video oyunları günde iki saat ile sınırlandırılmalı ve çocuklara ve ailelere obeziteye bağlı erişkin dönemde karşılaşabilecekleri kronik hipertansiyon, dislipidemi, hiperinsülinemi, bozulmuş glikoz toleransı, uyku apne sendromu gibi riskler hakkında bilgi verilmelidir.48
21 Diyet tedavisi: Obezitenin tedavisinde günümüze kadar yağ kısıtlı diyetler ağırlık kazanmıştır. Fakat çeşitli karşılaştırmalı çalışmalarda; gerek kilo vermede gerekse biyokimyasal incelemelerde trigliserid, LDL-kolesterol, total kolesterol düzeylerini azaltmakta ve HDL-kolesterol miktarını artırmada karbonhidrat kısıtlı diyetin yağ kısıtlı diyete oranla daha etkin olduğu gösterilmiştir.49, 50
Diyet tedavisi çocuğun yaşı, büyüme temposu, psikolojik durumu ve içinde bulunduğu çevresel faktörler gibi değişkenler göz önüne alınarak her birey için ayrı ayrı hazırlanmalıdır.51
Obezite diyetinde normal beslenmede olması gereken oranlar (karbonhidrat %55, yağ %30, protein %15) bulunmalıdır. Bu oranların bozulmuş olduğu kısa vadede kilo verdiren diyetler sağlık acısından tehlikelidir ve uzun vadeli olmadıklarından yararsızdır. Düşük kalorili diyetler negatif nitrojen dengesine neden olurlar. Genellikle günde 1000 kalorilik bir diyet birçok çocuk için uygun zayıflama diyetidir. Bu diyette proteinlerin kilogram başına en az 1gr olması gereklidir, bu şekilde çocuğun lineer büyümesi etkilenmez. Haftada 400-500 g’lık ağırlık kaybı amaçlanmalıdır.47, 51 Yüksek glisemik indeksli gıdaların alımından sonra ortaya çıkan metabolik ve hormonal değişikliklerin aşırı besin alımına neden olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle diyet ayarlamasında glisemik indeks de dikkate alınmalıdır.51
Fiziksel aktivite: Obezler genellikle az hareket etme eğiliminde oldukları için, tedavilerinde de egzersiz ihmal edilmemelidir. Düşük kalorili diyetin yanında ağır egzersiz programlarının uygulanması doğru değildir. Çünkü obezlerde egzersizin amacı sadece kilo vermek değil, sağlıklı yaşam için davranış değişikliği kazandırmaktır. Egzersiz, kalori alımında kısıtlama ile kombine edildiğinde kilo verilmesi konusunda başarı artmaktadır. Diyetle bazal metabolizma hızında meydana gelen azalma, egzersizle enerji harcanımı sayesinde kompanse edilerek kilo kaybının kalıcı olması sağlanabilmektedir.51
Obezitenin önlenmesinde tüm ergenlerin her gün egzersiz yapmaları ve bunu hayatlarının bir parçası olarak görmeleri gerekir. Egzersiz ile yağ kaybı artarken, yağsız doku kitlesi korunmaktadır. Böylece egzersiz uzun süreli kilo kontrolünde etkili olup, obezitenin relapsını azaltır. Baltacı ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, adölesanlarda obezite tedavisinde, düşük kalori diyeti ile birlikte verilecek aerobik
22 egzersiz programı ile daha iyi sonuçlar alındığı belirtilmiştir. Derman ve arkadaşları ise; yüzme sporunu düzenli yapan adölesanlarda beslenme alışkanlıklarında olumlu değişiklerin olduğu sonucunu bulmuşlardır.
Yetersiz park ve spor alanları, apartman yaşamı, çok fazla televizyon izlemek ve bilgisayar bağımlılığı, okul ulaşımının genellikle araçlarla yapılıyor olması obezite gelişiminde önemli katkılar olarak sayılabilir.48
İlaç tedavisi: Obezitede ilaç kullanımı; diyet, egzersiz ve davranış düzenlemesi yanında tedavide etkili bir komponent olabilir, fakat ilaç tedavisine başlanılmasına karar verilmesi risk ve faydaların dikkatlice gözden geçirilmesinden sonra olmalıdır. Anti-obezite ilaçları çocukluk çağı ve adölesan yaş grubunda güvenilirlik açısından uzun süreler boyunca kapsamlı bir şekilde test edilmemişlerdir ve ciddi kardiyovasküler yan etkilerle ilişkili olabilirler, bu nedenle kullanımı önerilmemektedir.38, 47
23 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları poliklinikleri tarafından takip edilmekte olan obez çocuklar ve sağlıklı kontrol grubundan oluşmaktadır. Çalışma grubunun 6 dakika yürüme testi öncesi kalp atım hızı, tansiyonu, oksijen saturasyon değeri, vücut kitle indeksi, boyu, kilosu not edildi. Olgulara işaretlenmiş 30m ‘lik iki nokta arasında düz ve kapalı bir koridorda 6 dakika yürüme testi uygulandı ve test sonrası aynı ölçümler tekrarlandı. Çalışma grubunu oluşturan obez çocuklardan çalışma başlangıcında sadece bir kez HbA1c, açlık kan şekeri ve tokluk kan şekeri ölçümleri yapıldı ve tekrar kan alımı işlemi uygulanmadı.
Çalışma grubuna 3 aylık diyet ve egzersiz önerildi ve bu üç ay sonunda olgular kontrole çağırılarak ölçümler ve 6 dakika yürüme testi aynı şekilde tekrarlandı. Olgulardan tekrar kan alıma işlemi yapılmadı.
Sağlıklı kontrol grubundan kan alınmadı, 6 dakika yürüme testi öncesi kalp atım hızı, tansiyonu, oksijen saturasyon değeri, vücut kitle indeksi, boyu, kilosu not edildi, kontrol grubuna 6 dakika yürüme testi uygulandı ve yürüme sonrası aynı ölçümler tekrarlandı.
Obez çocukların diyet öncesi ve sonrası elde edilen verileri hem kendi aralarında hem de sağlıklı çocuklardan elde edilen veriler ile karşılaştırıldı.
3.1. Yapılan Testler/Laboratuar Tetkikleri ve Müdahaleler:
Obez çocuklarda kanda HbA1C değerine ve insülin direncine bakıldı, 6-DYT ile yürüme mesafesi ölçüldü, test öncesi ve sonrası KN, TA ve SO2 bakıldı.
Araştırma kapsamında kan alımı, her bireydeki kan kaybı dört haftalık süre içinde toplam kan hacminin % 3'ünü, tek bir uygulamada da % 1'ini geçmeyecek şekilde ‘’Pediatrik popülasyonda yürütülen klinik araştırmalarda etik yaklaşımlara ilişkin kılavuz’’ doğrultusunda uygulandı.
24 3.2. Çalışma Metodunun Ayrıntıları:
İlk başvuruya ait veriler:
Olgu rapor formlarında yer alan ilk başvuruya ait veriler hasta dosyasındaki bilgiler kullanılarak dolduruldu.
Çalışma ve kontrol gruplarında anket ile anne, baba ve kardeşlerde obezite, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon ve eşlik edebilecek diğer hastalıklar sorgulanarak değerlendirildi.
Olgulara sorularak elde edilen veriler:
Olgular ile ilk görüşmede çalışma yeniden ayrıntılı olarak anlatıldı ve kendilerinden ve/veya ebeveynlerinden çalışmaya katılım için onay alındı. Aile öyküsü hikayesi ve ilaç alım anamnezi sorgulandı.
Fizik bakı bulguları:
Çalışma ve kontrol gruplarının aynı araştırıcı tarafından ayrıntılı klinik muayenesi yapıldı. Ağırlık ölçümleri ve boy ölçümleri Ege Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji Polikliniğinde aynı kişi tarafından yapıldı. Ağırlık ve boy SDS’leri, VKİ ve VKİ, SDS’leri Türk çocukları normlarına göre hesaplandı.
Laboratuar verileri:
Çalışma grubunu oluşturan obez çocukların çalışma başlangıcında sadece bir kez HbA1c, açlık kan şekeri ve tokluk kan şekeri ölçümleri yapıldı ve tekrar kan alımı işlemi uygulanmadı.
Olguların biyokimyasal ve hormonal kan değerleri “Excel” programında istatistik analiz yapılabilecek şekilde sistematik hale getirildi.
SPSS 20 Veri Analiz Programı (SPSS v20 32 bit) ile verilerin analizi ve istatistiksel değerlendirmeler yapıldı.
Olgulara ilk görüşmede çalışma anlatıldı, katılmayı kabul etmesi durumunda her olgu için 1 (bir) işgünü belirlendi.
Hastaya, ulaşabileceği iletişim telefonu verildi ve aksama halinde görüşme ile çalışmayı aksatmayacak şekilde yeni takvim oluşturulmaya çalışıldı.
Olgu rapor formu hazırlandı. Tüm formlar okunaklı bir yazı ile dolduruldu. Her hasta için, olgu rapor formu dolduruldu.
25 Tablo- 4 Olgu Rapor Formu
1. vizit: 08.02.2014 2. vizit: 12.05.2014
Dosya No 2014………..32
Ad-Soyad M.K.
Cinsiyet Kız
Yaşadığı Şehir İzmir
Doğum Tarihi 13.06.1998
Başvuru Tarihi 05.02.2014
Başvuruda yaş 17 yaş
İlaç kullanımı yok
Var ise kulanılan ilaçlar -
Ailede hastalık öyküsü Anne ve dayı HT, Tip2 DM Ağırlık 113 107 Ağırlık – SDS 4,2 3,8 Boy 164 164,5 Boy – SDS 0,32 BMI 42 39 BMI – SDS 3,8 3,35 AKŞ 82 Açlık insülin 24,9 TKŞ 107 Tokluk insülin 60,4 HOMA IR 4,5 HbA1C 7,2
Test öncesi kalp hızı 104 91
Test sonrası kalp hızı 136 138
Test öncesi oksijen satursyonu 97 99 Test sonrası oksijen saturasyonu 99 100 Test öncesi tansiyon 122/81 118/76 Test sonrası tansiyon 128/88 121/82 6 dakika yürüme mesafesi 634,8 metre 663,4 metre
26 4. BULGULAR
Çalışmamızda obez çocukların tanımlanmasında ve seçiminde; 2-20 yaş arası kız ve erkek çocukların yaşa göre hazırlanmış olan VKİ tablosundan 95. Persentil ve üzerinde olan olgular seçildi. Çalışma grubuna bu şarta uyan 30 obez olgu alındı.
Katılımcı ya da ebeveynlerden hiçbirisi 6DYT’nin uygulanmasını reddetmedi. Olguların birkısmı izlemde takibi bıraktı çünkü ya hasta oldular ya da okul zamanına denk geldiğinden testlere vakit ayıramadılar. Bu nedenle çalışma grubu 30’a tamamlanacak şekilde gruba yeni olgular eklendi.
Çalışmada 30 obez çocuk (yaşları; 12,90 ± 3,3 ) ve 30 sağlıklı çocuktan oluşan kontrol grubu (yaşları; 10,93 ± 3,7) veri analizi için elde tutuldu.
Kontrol grubu 14 (%46,7) kız ve 16 (%53,3) erkek, obez grubu 17 (%56,7) kız ve 13 (%43,3) erkek olgudan oluşmaktaydı.
Kategorik verilerde Ki-kare ve Fisher analizi kullanıldı. Obez ve kontrol grup arasında cinsiyet dağılımı açısından anlamlı fark saptanmadı. (p=0,21)
İki grup arasında başvuru yaşına bakıldığında kontrol grubun yaş ortalamasının daha düşük olduğu görüldü, obez grubun yaş ortalamasının daha yüksek olması nedeni ile obez çocukların daha geç yaşta başvurduğu düşünüldü ve bu istatistiksel olarak anlamlı saptandı. (p<0.001)
Tablo-5 Çalışma grubunun cinsiyet ve yaş dağılımı
KIZ ERKEK YAŞ
KONTROL 14 (%46,7) 16 (%53,3) 10,93 ± 3,7 OBEZ 17 (%56,7) 13 (%43,3) 12,90 ± 3,3
T-test p <0.001
Obez ve kontrol grupların demografik ve morfolojik-metrik verileri Tablo 5’de gösterilmiştir. Tasarım gereği, iki grubun bireyleri ağırlıklarına, VKİ ve VKİ-SDS’lerine göre birbirinden farklılık göstermişlerdir. (p<0.001) Konrol grubun ortalama VKİ-SDS’si -0,73±1,05 iken obez grubun ortalama VKİ-SDS’si 3,11±0,61 olarak saptandı. Olguların boyları arasında anlamlı bir fark saptanmadı. (p=0,279)
27 Tablo-6 Çalışma grubunun ağırlık ve boy ölçümleri
GRUP CİNSİYET AĞ AĞ-SDS BOY BOY-SDS VKİ VKİ-SDS Kontrol Kız 39,7±12,4 0,29±0,8 150±14,6 1,18±2 17,1±2,8 -0,61±1,3 Erkek 40,1±11 0,56±0,8 150±13,4 1,36±1,3 17,4±1,6 -0,85±0,8 Obez Kız 79,3±26,9 2,45±0,8 151±21,2 0,44±1,4 33,1±7,5 3,08±0,65
Erkek 73,2±29,5 2,84±0,8 155±24,3 1,31±1,6 29,1±6,4 3,14±0,58
T-test p 0,001 0,279 0,001
Olguların kalp atım hızları ve O2 saturasyonu değerlendirilirken repeater measure anova yöntemi kullanıldı.
Obez gruptaki olguların bazal kalp atım hızlarının daha yüksek olduğu görüldü. Ayrıca obez gruba has olmayıp hem obez grupta (kızlarda 91,5±15,3’den 120,2±13,9’a , erkeklerde 90,6±11,7’den 118,5±16,3’e ) hem de kontrol grubunda (kızlarda 83,2±8,1’den 122,6±12’ye , erkeklerde 89,3±8,3’den 121,7±10,8’e) 6 dakika yürüme testi sonrasında kalp atım hızlarında artış olduğu saptandı. Test ile efor sarfetme sonrası kalp atım hızlarındaki artış her iki grup için istatistiksel olarak anlamlıydı. (p<0,001)
Test öncesi obez grup ve kontrol grubun oksijen saturasyonları değerlendirildiğinde obez grubun (Kız: 97,4±2,03 erkek: 97,9±2,28) bazal oksijen saturasyonu değerinin daha düşük olduğu görüldü bu da istatistiksel olarak p<0,001 anlamlı saptandı.
Test sonrasında hem obez (kızlarda 98,4±1,3’e erkeklerde 98,5±1,9’a) hem de kontrol grubun (kızlarda 99,6±0,4 erkeklerde 99,5±1,03’a) oksijen saturasyonu değerlerinde artış saptandı ve bunun istatistiksel olarak p<0,001 anlamlı olduğu görüldü. Gruplar arasındaki saturasyon farkı sağlıklı kontrol grubunda yine daha yüksek olmak üzere devam etti.
Tablo-7 Çalışma grubunun Kalp hızı ve oksijen saturasyon değeri ölçümleri GRUP Cinsiyet TÖ Kalp Hızı TS Kalp Hızı TÖ O2 Sat TS O2 Sat Kontrol Kız 83,2±8,1 122,6±12 99±1 99,6±0,4
Erkek 89,3±8,3 121,7±10,8 99,1±1 99,5±1,03 Obez Kız 91,5±15,3 120,2±13,9 97,4±2,03 98,4±1,3
Erkek 90,6±11,7 118,5±16,3 97,9±2,28 98,5±1,9 T-test p P<0,001 P<0,001 P<0,001
28 Tablo-8 deki veriler değerlendirildiğinde obez çocukların bazal sistolik (kız 114,7±13,8 erkek 119,6±16,7) ve diyastolik (kız 73,7±12,2 erkek 72,1±15,8) tansiyon değerleri sağlıklı kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı. (p<0.001)
6DYT sonrasında her iki grupta da hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı değerlerinde yükselme saptandı. Bu yükselme her grubun kendi içinde p<0,001 sistolik kan basıncı artışı ve diyastolik kan basıncı artışı anlamlı saptanmışken, obez grup ve kontrol grup tansiyon artış değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p=0,821 ve 0,918).
Kontrol grubunun ( kız 644,34±39metre erkek 675,5±58,7metre) 6DYM obez gruba (kız 546,6±41,9 erkek 530,58±44,6) göre daha uzun saptandı. Kontrol grubunun obez çocuklara göre daha uzun mesafe yürümeleri istatistiksel olarak anlamlı saptandı. (p<0,001)
Kontrol grubu ortalama olarak 121,5m daha uzun mesafe katetmiştir. Sağlıklı kontrol grubu yaş ortalaması daha küçük olmasına rağmen daha iyi bir performans göstermişlerdir. Kontrol grubunda erkeklerin (675,5±58,7) kızlara oranla, obez grubunda kızların (546,6±41,9) erkeklere oranla daha uzun mesafe yürüdükleri görüldü. Bu iki grup arasında yürüme mesafesindeki farkın cinsiyet ile ilgisi gösterilemedi, istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı.
Tablo-8 Çalışma grubunun Kan basıncı ve 6DYM değerleri
GRUP Cinsiyet TÖ Sistol TÖ Diyastol TS Sistol TS Diyastol 6DYM Kontrol Kız 104±8,7 66,5±4,6 107,3±27,2 71±5,8 644,34±39
Erkek 107±11,9 67,3±8 113,3±10,2 71±5,7 675,5±58,7 Obez Kız 114,7±13,8 73,7±12,2 119,5±12,6 76,8±12,2 546,6±41,9 Erkek 119,6±16,7 72,1±15,8 124,4±14 77,1±12,9 530,58±44,6 T-test p O,821 0,918 0,001 0,001 0,001
Çalışmamızda obez çocuklarda açlık insülin düzeyi 22,9±14,6 mU/L saptanırken, tokluk insülini 91±32,8 mU/L bulunmuştur. Bu değerler normal populasyon değerlerinin üzerinde saptanmıştır.
29 Tablo-9 Obez grubun kan şekeri ve insülin değerlendirilmesi
AKŞ AİNS HOMAIR TKŞ TİNS HBA1C Obez 84,17±9,4 22,9±14,6 4,89±2,7 141,3±28,8 91±32,8 6,2±0,47
Ayrıca çalışmamızda obez olguların ailede hastalık öyküsü sorgulandığında, %73,3’ünde hastalık olduğu saptanmıştır. Bunların %48,1’ini kardiyovasküler sistem hastalıkların, %21’ini endokrin sistem hastalıklarının ve kalan %4,2’sini diğer hastalıkların oluşturduğu öğrenilmiştir.
Ortalama 90 günlük egzersiz ve diyet önerisi sonrası, obez katılımcılarda 76,2 ± 22,4 kg dan 72,4±16,8 kg arasında bir kilo azaltımı görüldü. Yaklaşık 3 aylık egzersiz ve diyet programının obez çocuklarda kilo vermede olumlu etkisi istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. ( P <0 .001)
Obez çocukların çalışma başlangıcı ile 3 ay sonraki kalp atım hızları karşılaştırıldığında hem test öncesi (91,05±13,5 ‘den 86,3±7,02 ‘ye) hem de test sonrası kalp atım hızlarının bazal değerlerinde ( 119,3± 15,6 ‘dan 112,06±10,6 ‘ya) düşüş olduğu görüldü. Bu sonuç ki-kare testi ile değerlendirildiğinde kilo verme sonrasında bazal kalp atım hızındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı saptandı. (p<0,001)
Olguların 6DYT öncesi ve test sonrası kalp hızları değerlendirildiğinde hem üç ay öncesinde hem de 3 aylık kilo verme programı sonrasında testten sonraki kalp hızlarında artış saptandı.
Obez grubun 3 aylık kilo verme programı sonrası bazal oksijen saturasyonu değerlerinde (97,7±2,15 ‘den 98,4±1,07 ‘ye) yükselme görüldü. (p<0,001) bu anlamlı saptandı ve olgunun oksijen saturasyonunun 3 ay önceki ölçümlere benzer şekilde 6DYT sonrası daha da arttığı görüldü.
Tablo-10.1 Obez çocukların 3 aylık diyet ve egzersiz sonrası değerlendirilmesi Ağırlık Ağ-SDS TÖ KalpHızı TS Kalphızı TÖ O2sat TS O2sat Obez 72,4±17,9 2,26±1,2 86,3±7,02 112,06±10,6 98,4±1,07 99,7±0,3
Obez çocukların 3 aylık kilo verme program sonrası bazal sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerinde (sistlik kan basıncı 116,6±14,5 ‘den 113,1±10,4 ‘e, diyastolik kan basıncı 76,9±12,6 ‘dan 69,3±8,1 ‘e) düşme saptanmış olup p<0,001 bu istatistiksel
30 olarak anlamlı saptandı. 6DYT ile uygulanan efor sonrası kan basıncı değerleri yükselmiş olup yükselme oranının 3 ay öncesine göre daha az olduğu görüldü.
Tablo-10.2 Obez çocukların 3 aylık diyet ve egzersiz sonrası değerlendirilmesi TÖ Sistol TÖ Diyastol TS Sistol TS Diyastol 6DYM (metre) Obez 113,1±10,4 69,3±8,1 118±10,9 72,8±7,5 596,75±43,1
Obez çocuk ve ergenlerde egzersiz ve diyet önerisi sonrası 6DYM ortalama 538,5 ±41,9m seviyesinden 596,75±43,1m’ye bir artış göstermiştr. Bu artış istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (P < .001). Normal kilolu çocuklardan farklı bir şekilde, 6DYT’de kilolu kızlar, erkeklere göre daha uzun mesafe yürümüşlerdir bu istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. Obez grupta 3 aylık egzersiz ve diyet programı sonrası yürüme mesafesindeki 58,25m ‘lik artış istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. (P < 0,001)
Tablo-11 Tüm grupların 6 Dakika Yürüme Mesafelerinin Karşılaştırılması GRUP Cinsiyet 6DYM
(metre) 3 ay sonra 6DYM 6DYM artışı Kontrol Kız 644,34±39 Erkek 675,5±58,7 Kontrol ort. 659,92 Obez Kız 546,6±41,9 610,8±44,9 64,2 Erkek 530,58±44,6 582,7±43,8 52,2 Obez ort. 538,5 596,75 58,25 T-test p 0,001 0,001 0,001
