Variables affecting burnout levels among medical doctors working in internal and surgical branches and the relationship of burnout with work engagement and organizational commitment

Cerrahi ve dahili branþ hekimlerinde

tükenmiþlik düzeyini etkileyen deðiþkenler

ve tükenmiþliðin iþe baðlýlýk ve örgütsel

baðlýlýk ile iliþkisi

Variables affecting burnout levels among medical doctors working in

inter-nal and surgical branches and the relationship of burnout with work

engagement and organizational commitment

2Psk., 3Uzm. Dr., Bakýrköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Saðlýðý ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 4Doç. Dr., Özel Terapi Týp Merkezi, Antalya

SUMMARY

Objective: Burnout has been especially reported in

indi-viduals who do "people-work" and medicine is consi dered among professions that carry a higher risk of burnout. The aims of this study are to investigate vari-ables affecting burnout levels among medical doctors working in internal and surgical branches, and examine the relationship of burnout with work engagement and organizational commitment. Method: Eighty-two

med-ical doctors, working in a private university hospital, were included in the study which was designed as cross-sectional. Sociodemographic and professional data forms, Maslach Burnout Inventory, Organizational Commitment Scale and Work Engagement Scale were completed. Results: Three participants who did not fully

complete study forms were exluded, and the data of 79 people were evaluated. Among participants, 40 (50.6%) people were working in internal and 39 (49.4%) people in surgical branches. There was no difference between branches, in sociodemographic features and scale scores. Gender and having children were sociodemo-graphic features; income and duration of employment were professional features affecting scale scores. Positive and negative relationships between three scales and their subscales were detected in correlation analyses.

Conclusion: Our findings suggest that there is no diffe

rence between medical doctors working in internal and surgical branches in burnout; but gender, having child ren, income and duration of employment may affect burnout level. Organizational commitment and work engagement are among variables affecting burnout level, therefore efforts which will be spent for ameliora-tion in these fields may provide benefit in the reducameliora-tion of medical doctors' burnout.

Key Words: Burnout, organizational commitment, work

engagement, medical doctor

ÖZET

Amaç: Tükenmiþliðin özellikle "insanlarla çalýþan"

meslek-lerde ortaya çýktýðý vurgulamakta, hekimlik tükenmiþlik açýsýndan en fazla risk oluþturan meslekler arasýnda sayýl-maktadýr. Çalýþmamýzda cerrahi ve dahili branþ hekim-lerinde tükenmiþlik düzeyini etkileyen deðiþkenleri karþýlaþtýrmalý olarak incelemek ve tükenmiþliðin iþe baðlýlýk ve örgütsel baðlýlýk ile iliþkisini araþtýrmak amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntem: Kesitsel araþtýrma

olarak planlanan çalýþmaya özel bir üniversite has-tanesinde çalýþan 82 hekim dahil edilmiþtir. Katýlýmcýlara sosyodemografik ve mesleki veri formu, Maslach Tükenmiþlik Ölçeði, Örgütsel Baðlýlýk Ölçeði ve Ýþe Baðlýlýk Ölçeði doldurtulmuþtur. Bulgular: Formlarý tam

doldur-mamýþ olan 3 kiþi çalýþma dýþýnda býrakýlarak 79 kiþinin verileri deðerlendirilmeye alýnmýþtýr. Katýlýmcýlardan 40'ý (%50.6) dahili, 39'u (%49.4) cerrahi branþlarda çalýþmak-ta olup branþlar arasýnda sosyodemografik özellikler ve ölçek puanlarý açýsýndan fark saptanmadý. Cinsiyet ve çocuk sahibi olma ölçek puanlarýný etkileyen sosyode-mografik özellikler, gelir düzeyi, statü meslekte çalýþma süresi ölçek puanlarýný etkileyen mesleki özellikler arasýn-daydý. Korelasyon analizlerinde her üç ölçek arasýnda pozitif ve negatif yönde iliþkiler saptandý. Sonuç:

Bulgularýmýz dahili ve cerrahi branþ hekimleri arasýnda tükenmiþlik açýsýndan anlamlý fark bulunmadýðýný, cin-siyet, çocuk sahibi olma, gelir düzeyi ve meslekte çalýþma süresinin tükenmiþlik düzeyini etkilediðini göstermekte-dir. Örgütsel baðlýlýk ve iþe baðlýlýk da tükenmiþlik düzeyi-ni etkileyen deðiþkenler arasýndadýr ve dolayýsýyla bu iki önemli alanda iyileþmeye yönelik yapýlacak çalýþmalar hekimlerin tükenmiþlik düzeyini azaltmada katký saðlaya-caktýr.

Anahtar Sözcükler: Tükenmiþlik, örgütsel baðlýlýk, iþe

baðlýlýk, hekim

(Klinik Psikiyatri 2016;19: 176-184) DOI: 10.5505/kpd.2016.92485

GÝRÝÞ

Tükenmiþlik iþe baðlý süreðen strese özgün bir yanýt biçimi olarak tanýmlanmaktadýr (Lee ve ark. 2013). Ýþ stresinin kiþide fiziksel ve duygusal bitkinlik yaratmasý, kiþinin mesleðinden uzaklaþmasý, iþine, birlikte çalýþtýðý kiþilere, hatta kendisine yönelik olumsuz duygular beslemeye baþlamasýdýr (Algül 2014). Maslach ve Jackson (1986) tükenmiþliðin üç boyutunu ortaya koymuþtur. Ýlk boyut bireyin duy-gusal kaynaklarýnýn tükenmesiyle iþinden duyduy-gusal olarak uzaklaþmasý, kendini iþine verememesi, yýpranmasýdýr (emotional exhaustion). Ýkinci boyut bireyin çalýþtýðý kiþilere yönelik olumsuz, aldýrmaz, alaycý duygu ve tutumlar geliþtirmesi ile ifade edilen duyarsýzlaþmadýr (depersonalization). Üçüncü boyut ise kiþisel baþarýda azalma hissi (diminished personal accomplishement) olup, bireyin iþiyle ilgili kendisini olumsuz deðer-lendirmesi, baþarýsýz bulmasýdýr (Maslach ve Jackson 1986).

Maslach ve Jackson (1981) tükenmiþliðin özellikle "insanlarla çalýþan" mesleklerde ortaya çýktýðýný vurgulamaktadýr. Yazýnda hekimlik ve hemþirelik tükenmiþlik açýsýndan en fazla risk oluþturan meslekler arasýnda sýralanmýþtýr (Sayýl ve ark. 1997). Saðlýk alanýnda çalýþmanýn, yoðun iþ yükü, düzensiz ve uzun mesai saatleri, aðýr ve ölümcül hastalara bakým verme, hasta ve yakýnlarýyla empati kurma, belirsizlik karþýsýnda sorumluluk alma, alandaki yenilikleri takip etme zorunluluðu gibi nedenlerle stres ve gerginliðe yol açtýðý ifade edilmektedir. Ayrýca saðlýk sistemindeki yetersizlik-lerin de etkili olabildiði belirtilmektedir (Sünter ve ark. 2006, Sayýl ve ark. 1997).

Yapýlan çalýþmalarda hekimlerin önemli bir oranýn-da, özel ve mesleki yaþamdaki verimliliði etkileye-cek düzeyde, tükenmiþlik görüldüðü bildirilmiþtir (Martini ve ark. 2004, Shanafelt ve ark. 2002, Gundersen 2001, Deckard ve ark .1992). Yazýnda hekimlerin tükenmiþlik düzeyi ile sosyodemografik özellikler, týp branþlarý, çalýþma koþullarý, mesleki deneyim ve ünvan, iþ ve yaþam doyumu, sosyal destek gibi çeþitli deðiþkenlerin iliþkisini arttýran çalýþmalara rastlanmaktadýr (Þerik ve ark. 2016, Uzun ve ark. 2013, Arýca ve ark. 2011, Havle ve ark. 2008, Erol ve ark. 2007, Sünter ve ark. 2006,

Panagopoulou ve ark. 2006, Martini ve ark. 2004, Gundersen 2001, Ünal ve ark. 2001, Sayýl ve ark. 1997). Ayrýca hemþirelerde (Derin ve Demirel 2012), ambulans ve acil bakým teknikerlerinde de bu alanda yapýlmýþ çalýþmalar bulunmaktadýr (Çýnar ve Kavlak 2009). Ancak ülkemizde hekim-lerde tükenmiþlik düzeyi ile bunu etkileyebilecek iki önemli deðiþken olan iþe baðlýlýk ve örgütsel (organizasyonel) baðlýlýk arasýndaki iliþkiyi araþtýran çalýþmaya bilgimiz dahilinde rastlan-mamýþtýr.

Örgütsel baðlýlýk çalýþýlan kurum ve çalýþan iliþkisi sonucunda geliþmektedir ve çalýþanýn kuruma karþý hissettiði baðýn gücünü ifade etmektedir (Uygur 2009). Çalýþanýn kurumsal amaç ve deðerleri be nimsemesi, bu amaçlara ulaþýlmasý yönünde çaba harcamasý ve kurum üyeliðini devam ettirme arzusunu içermektedir (Durna ve Eren 2005). Sadakat ve örgütte kalma eðiliminin örgütsel baðlýlýðýn temelinde yatan iki önemli kavram olduðu belirtilmektedir. Ayrýca örgütsel baðlýlýk üç alt boyut içermektedir. Bunlar örgütsel amaçlarýn ve deðerlerin benimsenmesi ve bu amaçlara güçlü bir inanç gösterme, örgüt lehine olacak þekilde önemli bir çaba harcama istekliliði, gönüllü ve istekli, bir çalýþma gayreti içinde bulunma ve örgüt-sel üyeliði sürdürmek için güçlü ve kesin bir arzu duymak olarak sýralanmaktadýr (Uygur 2009, Durna ve Eren 2005, Özdevecioðlu 2003).

Ýþe baðlýlýk ise çalýþanýn yaptýðý iþe yönelik içsel bir motivasyon duymasý, yaptýðý iþin önemli ve yararlý olduðu konusunda deðerler geliþtirmesi olarak tanýmlanmaktadýr. Ýþini yaþamýn merkezinde görme, iþe etkin katýlým, iþini kendisine özsaygýsýnýn temeli olarak algýlama ve kendisini iþteki perfor-mansý ile tanýmlama özellikleriyle betimlenmekte-dir (Uygur 2009).

Araþtýrmamýzda özel bir üniversite hastanesinde çalýþan cerrahi ve dahili branþ hekimlerinde tüken-miþlik düzeyini etkileyen deðiþkenleri karþýlaþtýr-malý olarak incelemek ve tükenmiþliðin iþe baðlýlýk ve örgütsel baðlýlýk ile iliþkisini araþtýrmak amaçlanmýþtýr.

GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem

Çalýþma 2014 Aralýk-2015 Mart zaman dilimi içerisinde kesitsel bir araþtýrma olarak planlan-mýþtýr. Belirtilen zaman diliminde Acýbadem Üniversitesi Atakent Hastanesi'nde çalýþan hekim sayýsý 88 olarak belirlenmiþtir. Tüm hekimler çalýþ-maya davet edilmiþ, aydýnlatýlmýþ onam vererek çalýþmaya katýlmayý kabul eden 82 hekim dahil edilmiþtir. Sosyodemografik veri formu ve ölçekler çalýþmacýlar tarafýndan katýlýmcýlara ulaþtýrýlmýþ ve elden geri toplanmýþtýr. Sosyodemografik ve ölçek formlarýndaki eksiklikler göz önünde bulunduru-larak 3 kiþi çalýþma dýþýnda býrakýbulunduru-larak 79 kiþinin verileri deðerlendirilmeye alýnmýþtýr.

Çalýþma formlarý anonim hazýrlandýðý, herhangi bir týbbi özgeçmiþ bilgisi içermediði ve saðlýklý popülasyona uygulandýðý için etik kurul onayý isten-memiþ, fakat çalýþmanýn yürütüldüðü kurumun bil-gisi ve izni dahilinde gerçekleþtirilmiþtir.

Veri Toplama Araçlarý

Sosyodemografik veri formu: Çalýþmanýn amaçlarý doðrultusunda araþtýrmacýlar tarafýndan hazýrlan-mýþ, yaþ, cinsiyet, medeni durum gibi sosyode-mografik özelliklerin yaný sýra çalýþma süresi, mesai süresi, gelir, statü gibi meslek ve çalýþma durumuy-la iliþkili bilgileri sorgudurumuy-layan formdur.

Maslach Tükenmiþlik Ölçeði (MTÖ): Maslach ve Jackson (1981) tarafýndan geliþtirilen ölçek bireylerde tükenmiþlik düzeyini ölçmeyi amaçla-maktadýr. Her biri 5'li Likert tipi ("1-Hiç" ile "5-Çok sýk" arasýnda yer alan) yanýt seçeneði içeren 22 sorudan oluþan ölçeðin, Duygusal Tükenme, Duyarsýzlaþma ve Kiþisel Baþarýda Düþme olmak üzere üç alt boyutu bulunmaktadýr. Puanlar her alt ölçek için ayrý ayrý hesaplanmaktadýr (Maslach ve Jackson 1986). Ölçek deðerlendirilirken Duygusal Tükenme (alt ölçek ile ölçülen) ve Duyarsýzlaþma (alt ölçek ile ölçülen) boyutlarýndan alýnan puan ne kadar yüksekse, buna karþýn Kiþisel Baþarýda Düþme hissinden (alt ölçek ile ölçülen) alýnan puan ne kadar düþükse, yaþanan tükenmiþliðin o derece

fazla olduðu kanaatine varýlmaktadýr (Dikmetaþ ve ark. 2011). Ölçeðin Türkçe geçerlik güvenirlik çalýþmasý Ergin (1992) tarafýndan yapýlmýþ ve Türkiye'de saðlýk çalýþanlarýnda sýnanmýþtýr (Ergin 1996).

Örgütsel Baðlýlýk Ölçeði (ÖBÖ): Allen ve Meyer (1990) tarafýndan geliþtirilen ölçek Duygusal Baðlýlýk, Devam Baðlýlýðý ve Normatif Baðlýlýk olmak üzere üç alt boyuttan oluþmaktadýr. Toplamda 18 sorudan oluþan ölçek 5'li Likert tipi (1"-Kesinlikle katýlmýyorum" ile "5-Kesinlikle katýlýyorum" arasýnda yer alan) olarak puanlan-maktadýr. Alt ölçeklerden alýnan yüksek puanlar daha fazla baðlýlýk hissedildiðine iþaret etmektedir. Ölçeðin Türkçe'ye Wasti (2003) tarafýndan uyarlan-mýþtýr.

Ýþe Baðlýlýk Ölçeði (ÝBÖ): Schaufeli ve arkadaþlarý (2002) tarafýndan çalýþanlarýn iþe baðlýlýklarýný ölçmek için geliþtirilen ölçek 17 maddeden oluþ-maktadýr. Puanlamasý 5'li Likert tipi ("1-Hiç uygun deðil" ile "5-Tamamen uygun") þeklinde yapýlan ölçekten alýnan yüksek puanlar iþe baðlýlýðýn yüksek olduðunu göstermektedir. Ölçek Ýþe Ýstek Duyma, Ýþe Adanma ve Ýþe Yoðunlaþma olmak üzere üç alt boyuttan oluþmaktadýr. Ölçeðin Türkçe uyarlamasý Eryýlmaz ve Doðan (2011) tarafýndan yapýlmýþtýr.

Veri Analizi

Araþtýrma verileri deðerlendirilirken istatistiksel analizler için SPSSA 20 for Mac kullanýldý. Tanýmlayýcý istatistikler (ortalama, standart sapma, frekans) yapýldý. Normal daðýlým gösteren paramet relerin iki grup arasýndaki karþýlaþtýrmalarýnda tek yönlü MANOVA, Student t test, normal daðýlým göstermeyen parametrelerin iki grup arasýndaki karþýlaþtýrmalarýnda ise Mann Whitney U testi kul-lanýldý. Niteliksel verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda Ki-Kare testi ve Fisher Exact testi kullanýldý. Ýkiden fazla grubun niceliksel verilerinin karþýlaþtýrýl-masýnda parametrik varsayýmlarý karþýlamayan deðiþkenler için Kruskal Wallis ve farklýlýða neden olan grubun tanýmlanmasýnda Mann Whitney U testi kullanýldý. Ordinal veriler arasýndaki iliþki Spearman's rho ile deðerlendirildi. Korelasyon analizleri Bivariate Pearson korelasyonu ile yapýldý. Ýstatistiksel anlamlýlýk p<0.05 düzeyinde kabul

edildi.

BULGULAR

Çalýþmada toplam 79 hekimin verileri deðer-lendirilmiþ olup katýlýmcýlardan 40'ý (%50.6) dahili, 39'u (%49.4) Cerrahi branþlarda çalýþmaktaydý. Katýlýmcýlarýn sosyodemografik ve meslek ve çalýþ-ma durumuyla iliþkili özellikleri Tablo 1'de ve rilmiþtir. Dahili ve cerrahi branþ hekimleri arasýnda sosyodemografik özellikler açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý fark bulunmadý (p>0.05). Meslek ve çalýþma durumuyla iliþkili özelliklere bakýldýðýnda, cerrahi branþlarda (%33.3 n=13) nöbet tutanlarýn oranýnýn dahili branþlara (%10.0 n=4) göre anlam-lý derecede yüksek olduðu saptandý (X2=6.4 p=0.012), diðer özellikler açýsýndan gruplar arasýn-da farklýlýk bulunmadý (p>0.05).

Dahili ve cerrahi branþ hekimlerinin çalýþmada kul-lanýlan MTÖ, ÖBÖ ve ÝBÖ ve alt ölçeklerinden aldýklarý puanlar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark bulunmadý (p>0.05), bu karþýlaþtýr-maya iliþkin verilerin daðýlýmý Tablo 2'de ve rilmiþtir.

Sosyodemografik özelliklere bakýldýðýnda MTÖ ve ÖBÖ alt ölçeklerinden alýnan puanlar açýsýndan cinsiyetler arasýnda anlamlý fark saptandý. Erkek hekimlerin MTÖ alt ölçeði olan Duyarsýzlaþma puanlarý kadýn hekimlerden yüksek bulundu (F=9.9 P=0.002). Benzer þekilde erkek hekimlerin ÖBÖ alt ölçekleri olan Devam Baðlýlýðý ve Normatif Baðlýlýk puanlarý da kadýn hekimlerden anlamlý derecede yüksek saptandý (sýrasýyla F=5.4 P=0.02, F=11.8 P=0.001). Çocuðu olan ve olmayan hekimler arasýnda MTÖ alt ölçeði olan Duyarsýzlaþma puanlarý açýsýndan anlamlý fark sap-tandý. Çocuðu olmayan hekimlerin Duyarsýzlaþma puanlarý çocuðu olanlara göre daha yüksek bulun-du (F=4.9 P=0.03). MTÖ, ÖBÖ ve ÝBÖ alt ölçek-lerinden alýnan puanlarda diðer sosyodemografik özellikler açýsýndan gruplar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark bulunmadý (p>0.05).

Meslek ve çalýþma durumuyla iliþkili özelliklere bakýldýðýnda ise gelir düzeyinin algýlanan yeterliliði ile MTÖ alt ölçekleri Duygusal Tükenme ve Kiþisel Baþarýda Düþme arasýnda negatif yönde (r=-0.3

P<0.01), ÝBÖ alt ölçekleri Ýþe Ýstek Duyma (r=0.4 P<0.01) ve Ýþe Yoðunlaþma (r=0.2 p<0.05) arasýnda pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlý bir iliþki gösterildi. Statü ile ÖBÖ alt ölçeði olan Duygusal Baðlýlýk arasýnda pozitif yönde anlamlý bir iliþki saptandý (r=0.3 p<0.01). Meslekte çalýþ-ma süresi MTÖ alt ölçekleri Duyarsýzlaþçalýþ-ma (r=-0.3 p<0.05), Kiþisel Baþarýda Düþme (r=-0.3 p<0.01), ÖBÖ alt ölçeði olan Devam Baðlýlýðý (r=-0.2 p<0.05) ile negatif yönde, ÝBÖ alt ölçeði olan Ýþe Ýstek Duyma ile pozitif yönde (r=0.2 p<0.05) anlamlý bir iliþki göstermektedir. Meslek ve çalýþma Tablo 1. Çalýþmaya katýlan tüm hekimlerin sosyodemografik, meslek ve çalýþma durumuyla iliþkili özellikleri

S=79 S(%) Sosyodemografik özellikler Cinsiyet Erkek 53(%67.1) Kadýn 26(%32.9) Yaþ 25-30 6(%7.6) 31-36 22(%27.8) 37-42 31(%39.2) 43-49 16(%20.3) 50 ve üzeri 4(%5.1) Medeni Durum Evli 51(%64.6) Bekar 18(%22.8) Boþanmýþ/Dul 10(%12.7) Çocuk Yok 50(%63.3) Var 29(%36.7)

Meslek ve çalýþma durumuyla iliþkili özellikler

Mesai Süresi (Saat)

8 ve altý 2(%2.6) 9-12 64(%82.1) 13-16 11(%14.1) 17 ve üzeri (%1.3) Meslekteki Çalýþma Süresi (Yýl) 1-10 yýl 29(%37.7) 11-20 yýl 42(%53.2) 21 yýl ve üstü 6(%7.6) Meslek Seçimi Kendi Seçimim 67(%85.9) Aile Ýsteði 10(%12.8) Tesadüfi 1(%1.3) Nöbet Durumu Tutuyor 17(%21.5)

Tutmuyor 62(%78.5) Statü

Öðr. Üyesi 39(%49.4) Uzman Dr. 37(%46.8) Pratisyen Dr. 3(%3.8) Gelire Dair Düþünce

Yeterli 39(%50.6) Yetersiz 25(%32.5) Kararsýz 13(%16.9) Sosyal Güvence Kendim ö düyorum 68(%87.2) Hastane Ödüyor 10(%12.8)

Hobi Var 33(%41.8)

Yok 46(%58.2)

Sosyal Etkinlik Var 35(%44.3)

durumuyla iliþkili diðer özellikler açýsýndan MTÖ, ÖBÖ ve ÝBÖ alt ölçeklerinden alýnan puanlarda gruplar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark bulunmadý (p>0.05).

Korelasyon analizlerinde MTÖ, ÖBÖ ve ÝBÖ ve alt ölçek puanlarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý iliþkiler saptanmýþ olup, yapýlan analizler Tablo 3'te verilmiþtir.

TARTIÞMA

Hem çalýþanlar, hem hizmet verilen kiþiler, hem de kurumlar açýsýndan yol açtýðý olumsuz sonuçlar nedeniyle, tükenmiþlik uzun yýllardan bu yana psikoloji ve psikiyatri alanlarýnda önemli bir çalýþ-ma konusu olagelmiþtir. Özellikle insanlarla yüz yüze çalýþan mesleklerde ortaya çýktýðý vurgulanan tükenmiþliðin, hekimler, hemþireler, psikologlar, öðretmenler, polisler, çocuk bakýcýlarý gibi meslek gruplarýnda yüksek oranda görüldüðü bildirilmiþtir (Türk Tabipleri Birliði 2005). Yazýnda hekimlik Tablo 2. Çalýþmaya katýlan hekimlerin branþlarýna göre ölçek puanlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý

N=79 Branþ

Ölçekler Dahili (s=40) Cerrahi (s=39)

F p Wilks’ë Ort+Ss Ort+Ss MTÖ Duygusal Tükenme 12.82±6.83 13.11±5.91 0.393 0.533 0.880 p=0.588 Duyarsýzlaþma 7.46±3.02 7.43±2.98 3.144 0.081 Kiþisel Baþarýda Düþme 8.76±3.26 9.53±3.61 0.096 0.758 ÖBÖ Duygusal Baðlýlýk 16.76±3.14 17.15±4.06 0.042 0.839 Devam Baðlýlýðý 17.65±3.12 18.82±2.66 0.785 0.379 Normatif Baðlýlýk 16.32±2.82 16.94±3.26 0.181 0.672 ÝBÖ Ýstek Duyma 23.47±5.94 21.67±4.09 1.176 0.282 Adanma 19.87±2.47 19.15±3.27 2.010 0.161 Yoðunlaþma 23.17±3.78 21.56±4.86 1.518 0.223 Tek yönlü MANOVA

Tablo 3. Çalýþmaya katýlan hekimlerin ölçek puanlarý arasýndaki iliþkiler

MTÖ ÖBÖ ÝBÖ Duygusal Tükenme Duyarsýz laþma Kiþisel Baþarýda Düþme Duygusal Baðlýlýk Devam Baðlýlýðý Normatif Baðlýlýk Ýstek Duyma Adanma Yoðun laþma Duygusal Tükenme - Duyarsýzlaþ ma 0.416** - Kiþisel Baþarýda Düþme 0.279* 0.173 - Duygusal Baðlýlýk -0.072 0.167 0.004 - Devam Baðlýlýðý 0.146 0.259* 0.041 0.408** - Normatif Baðlýlýk 0.110 0.241 0.173 0.513** 0.365** - Ýstek Duyma -0.347** 0.035 -0.402** 0.065 0.085 -0.153 - Adanma -0.314** -0.073 -0.352** 0.242* 0.106 -0.036 0.533** - Yoðunlaþma -0.320** -0.151 -0.295** 0.262* 0.023 0.024 0.601** 0.730** - Bivariate Pearson korelasyon, *p<0.05, **p<0.05

tükenmiþlik açýsýndan en fazla risk oluþturan meslekler arasýnda sýralanmýþ ve hekimler arasýnda tükenmiþlik düzeyinin %60'lara varabildiðinin altý çizilmiþtir (Sayýl ve ark. 1997, Shanafelt ve ark. 2002). Deckard ve arkadaþlarý (1992) hekimlerin %30-40'ýnýn kiþisel ve mesleki verimliliklerini et kileyecek düzeyde tükenmiþlik yaþadýðýný bildirmiþtir. Tükenmiþlik uzmanlýk öðrencilerinde daha da yüksek oranlarda tespit edilmiþtir (Martini ve ark. 2004, Shanafelt ve ark. 2002). Týp öðrenci-lerinde de tükenmiþliðin görülebildiði saptanmýþ, hatta bir çalýþmada, son sýnýf öðrencilerinde tüken-miþlik düzeylerinin birinci sýnýf öðrencilerine göre daha yüksek olduðu bulunmuþtur (Topak ve ark. 2015). Türk Tabipleri Birliði'nin tabip odalarýna kayýtlý 1754 pratisyen ve uzman hekimle yaptýðý çalýþmada, tükenmiþliðin hekimleri etkileyen yaygýn bir saðlýk sorunu olduðu sonucuna varýlmýþtýr (Türk Tabipleri Birliði 2005). Ülkemizde yapýlan bazý çalýþmalarda ise, hekimlerde ciddi bir düzeyde tükenmiþlik saptanmamýþ, tükenmiþliðin alt boyut-larýnda hafif ya da orta düzeyde artýþ belirlenmiþtir (Uzun ve ark. 2013, Sayýl ve ark. 1997). Çalýþ-mamýzda katýlýmcýlarýn genel olarak ve duygusal tükenmiþlik, duyarsýzlaþma ve kiþisel baþarýda düþme boyutlarý göz önünde bulundurulduðunda tükenmiþlik düzeyleri ülkemizde yapýlan diðer çalýþmalarla (Öztürk ve ark. 2012, Türk Tabipleri Birliði 2005, Ünal ve ark. 2001, Sayýl ve ark. 1997) uyumlu olarak deðerlendirilebilir.

Yazýnda tükenmiþliðe yol açan deðiþkenler genel olarak üç grupta incelenmiþtir. Bu gruplar iþ ve rol özellikleri, örgütsel özellikler ve bireysel özellikler-den oluþmaktadýr (Cordes ve Dougherty 1993). Ýþ ve rol özellikleri arasýnda, müþteriyle daha doðrudan, sýk ve uzun süreli iliþki kurmak ve müþ-terinin "kronik" sorunlarýnýn olmasý daha yüksek düzeyde tükenmiþlik ile iliþkili bulunmuþtur. Yine rol çatýþmasý, belirsizliði ya da aþýrý yüklenme de tükenmiþlikle iliþkili özellikler arasýnda bildirilmiþtir (Courdes ve Dougherty 1993). Bu doðrultuda saðlýk alanýnda çalýþmanýn, yoðun iþ yükü, düzensiz ve uzun mesai saatleri, aðýr ve ölüm-cül hastalara bakým verme, hasta ve yakýnlarýyla empati kurma, belirsizlik karþýsýnda sorumluluk alma, alandaki yenilikleri takip etme zorunluluðu gibi iþ ve rolle ilgili özellikler nedeniyle tükenmiþlik açýsýndan risk oluþturduðu ifade edilmektedir.

Ayrýca saðlýk sistemindeki yetersizliklerin de ek zorluklar getirdiði vurgulanmaktadýr (Erol ve ark. 2007, Contag ve ark. 2010, Golub ve ark. 2008, Sünter ve ark. 2006, Sayýl ve ark. 1997, Panagopoulou ve ark. 2006, Johnson ve ark. 1993). Uzun ve arkadaþlarýnýn (2013) çalýþmasýnda alýnan ücret, kurum içinde görev ve yetki daðýlýmlarýndaki dengesizlik, iþ için gerekli araçlar, iþ arkadaþlarýn-dan destek alma, eðitim ve araþtýrmalar için kurum-dan izin alabilme gibi iþle ilgili deðiþkenler tüken-miþlik açýsýndan anlamlý bulunmuþtur. Þerik ve arkadaþlarýnýn (2016) çalýþmasýnda ise tükenmiþlik-le iliþkili baþka bir deðiþken olarak þiddete maruz kalma verilmiþtir. Ayrýca hekimlikte geçirilen süre ve mesleki deneyim arttýkça tükenmiþliðin azaldýðý belirlenmiþtir (Erol ve ark. 2007, Arýca ve ark. 2011). Çalýþmamýzda da benzer þekilde iþle ilgili özellikler arasýnda meslekte çalýþma süresinin yani deneyimin artmasýnýn ve algýlanan gelir düzeyinin yükselmesinin tükenmiþliði azalttýðý belirlenmiþtir. Bu deðiþkenler arasýnda neden sonuç iliþkisinin kurulabilmesi için ileri araþtýrmalara gereksinim vardýr.

Yazýnda farklý branþ hekimleri arasýnda tükenmiþ-lik düzeyi sýkça karþýlaþtýrýlmýþtýr. Bazý çalýþmalarda cerrahi branþ hekimlerinde yüksek (%2-4 arasýnda oranlarda) ve orta (%66-73 arasýnda oranlarda) düzeyde tükenmiþlik bildirilmiþtir (Contag ve ark. 2010, Golub ve ark. 2008, Johnson ve ark. 1993). Dahili branþ hekimlerinde yapýlan çalýþmalarda ise deðiþen oranlarda (%14-76) katýlýmcýda tükenmiþ-lik ölçütlerinin karþýlandýðý belirlenmiþtir (Shanafelt ve ark. 2002, Fields ve ark. 1995). Erol ve arkadaþlarý (2007) cerrahi branþlarda çalýþan hekimlerde duyarsýzlaþma puanlarýnýn dahili branþ hekimlerine göre daha fazla olduðunu bulmuþtur. Martini ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda (2004) en yüksek tükenmiþlik oranlarý (%75) kadýn doðum hekimlerinde görülürken, aile hekimlerinin en düþük (%27) tükenmiþlik oranlarýna sahip olduðu bildirilmiþtir. Bazý çalýþmalarda ise dahili, cerrahi ve temel týp bilimleri arasýnda tükenmiþlik açýsýn-dan fark saptanmamýþtýr (Marakoðlu ve ark. 2013). Çalýþmamýzda da cerrahi ve dahili branþ hekimleri arasýnda tükenmiþlik düzeylerinde fark saptan-mamýþtýr.

Örgütsel özelliklere bakýldýðýnda, koþulluluk (ör. performansa baðlý olarak ödül ya da

cezalandýr-manýn olmasý), baðlam (ör. çalýþma koþullarý, çevresi, saatleri) gibi özelliklerin tükenmiþliði et kileyebileceði belirtilmektedir (Courdes ve Dougherty 1993). Hekimlerde yapýlan bir çalýþma-da kötü yönetim ve destek hissedilmemesinin iþ memnuniyeti, iþ stresi ve tükenme ile iliþkili olduðu bildirilmiþtir (Visser ve ark. 2003). Çalýþmamýzda örgütsel özellikler konusunda derinlemesine bilgi alýnamamýþ olup, örgütsel baðlýlýk ve iþe baðlýlýk gibi yakýn deðiþkenlerin tükenmiþlikle iliþkili olduðu bulunmuþtur.

Yazýnda sosyodemografik özellikleri de içeren bazý bireysel özelliklerin tükenmiþlikle iliþkili olduðu ileri sürülmektedir. Cinsiyet birçok çalýþmada tükenmiþliði etkileyen bir deðiþken olarak öne çýk-maktadýr (Dikmetaþ ve ark. 2011, Sünter ve ark. 2006, Türk Tabipleri Birliði 2005). Yaþ bir çok çalýþ-mada tükenmiþlik açýsýndan risk faktörü olarak bildirilmekle birlikte (Ramirez ve ark. 1996), yaþ deðiþkeninin tükenmiþlik üzerinde etkili olmadýðýný bildiren çalýþmalar da mevcuttur (Uzun ve ark. 2013). Medeni durumun da tükenmiþlik açýsýndan risk faktörü olabileceði belirtilmiþtir (Ramirez ve ark. 1996, Martini ve ark. 2004). Bununla birlikte yaþ, cinsiyet, medeni durum gibi sosyodemografik özellikler ile tükenmiþlik arasýnda iliþki bildirmeyen çalýþmalar da bulunmaktadýr (Marakoðlu ve ark. 2013, Erol ve ark. 2007). Ayrýca bedensel hastalýðýn varlýðý duygusal tükenmiþliði arttýran bireysel bir özellik olarak belirlenmiþtir (Sayýl ve ark. 1997, Türk Tabipleri Birliði 2005). Bunlarýn yaný sýra beklentilerin ve iþlevsel baþa çýkma becerilerinin de tükenmiþliði önleyen özel-likler olduðuna yer verilmiþtir (Courdes ve Dougherty 1993). Kendisini baþarýlý görmeme, mesleki yaþamda tatminsizlik, egzersize ya da baþka bir ilgi alanýna zaman ayýrmama gibi etmenler de tükenmiþlikle iliþkili bulunmuþtur (Shanafelt ve ark. 2002, Fields ve ark. 1995). Ayrýca bireyin sosyal destek sistemleri tükenmiþliðin önüne geçen önem-li faktörler arasýnda gösterilmektedir (Uzun ve ark. 2013). Bir çalýþmada akrabalar ve iþ arkadaþlarýyla kurulan iliþkilerin tükenmiþlik düzeyini azalttýðý bulunmuþtur (Ramirez ve ark. 1996). Çalýþmamýz-da sosyodemografik özelliklerden yalnýzca cinsiyet ve çocuk sahibi olma tükenmiþlikle iliþkili bulun-muþ, diðer sosyodemografik özellikler açýsýndan bir fark gözlenmemiþtir. Erkek ve çocuðu olmayan kiþilerde tükenmiþliðin boyutlarýndan biri olan

duyarsýzlaþmanýn yüksek olmasý, hem bu durumun olasý nedenlerinin araþtýrýlmasý, hem de bu kiþilere yönelik tükenmiþliði önleyici ve giderici çalýþ-malarýn daha aðýrlýklý olarak planlanmasýný gerek-tirmektedir.

Yazýnda örgütsel baðlýlýðýn, hem iþ verimliliðini artýrma, hem de iþe geç kalma, devamsýzlýk ve iþten ayrýlma gibi kurum açýsýndan olumsuzluk yaratan durumlarý azaltmasý açýsýndan önem taþýdýðý aktarýlmýþtýr (Uygur 2009). Saðlýk çalýþanlarýnda yapýlan bir çalýþmada örgütsel baðlýlýk ile iþ doyumu arasýnda olumlu yönde bir iliþki bulunmuþtur (Top 2012). Gemlik ve arkadaþlarýnýn (2010) saðlýk çalýþanlarýnda yaptýðý çalýþmada tükenmiþlik ile örgütsel baðlýlýk arasýnda bir iliþki olabileceðine iþaret edilmiþtir. Çalýþmamýzda elde edilen bulgu-lar bu çalýþmabulgu-larla uyumludur. Ayrýca baþka bir çalýþmada saptanan, iþ doyumu ile tükenmiþlik arasýndaki olumsuz iliþki (Erol ve ark. 2007) bul-gusu, çalýþmamýzda elde edilen, örgütsel baðlýlýk ile tükenmiþlik arasýndaki olumsuz iliþkiyi de açýkla-makta katký saðlaaçýkla-maktadýr.

Lee ve arkadaþlarý (2013) tükenmiþliðin önüne geçebilmek için üç düzeyde de gerekli müda-halelerin yapýlmasý gerektiðini ileri sürmüþtür. Bu üç düzey, tükenmiþliði etkileyen deðiþkenlerle (iþ ve rol özellikleri, örgütsel özellikler ve bireysel özel-likler) uyumlu olacak þekilde, bireysel (saðlýklý yaþam ve davranýþ biçimi, uygun baþa çýkma yön-temleri), birey ve çevre (sosyal destek sistemleri, iliþkiler, birey-örgüt uyumunun artýrýlmasý) ve örgütsel (uygun çalýþma koþullarý ve yapý) alanlarý kapsamaktadýr (Lee ve ark. 2013). Dolayýsýyla deðiþtirilebilecek bireysel özellikleri güçlendirmek, iþle ilgili bilgi, beceri ve deneyimleri arttýrmak, iþle ve çevreyle ilgili olumsuz özellikleri iyileþtirmek, iþe uyumu ve iþ doyumunu artýrabilecek örgütsel baðlýlýk, iþe baðlýlýk gibi deðiþkenleri ele almak için harcanacak çabanýn tükenmiþliðin önlenmesinde etkili olacaðý düþünülmektedir.

Çalýþmamýzýn temel kýsýtlýlýðý, araþtýrmanýn özel bir üniversite hastanesinde çalýþan belirli bir sayýda hekim üzerinde yapýlmýþ olmasýdýr. Bu durum örneklem sayýsýný kýsýtlamakta, araþtýrma sonuçlarýnýn hem ülke genelinde diðer kurumlarda çalýþan hekimler, hem de ayný kurumda çalýþan

diðer hekimler açýsýndan genellenmesini mümkün kýlmamaktadýr.

Sonuç olarak tükenmiþlik hem çalýþanlar, hem hizmet verilen kiþiler, hem de kurumlar açýsýndan ciddi sonuçlar doðurabilecek bir olgudur ve hekim-ler tükenmiþliðin yüksek oranda görülebildiði meslek gruplarý arasýndadýr. Bulgularýmýz dahili ve cerrahi branþ hekimleri arasýnda tükenmiþlik açýsýndan anlamlý fark bulunmadýðýný göstermekte-dir. Tükenmiþliðe yol açan deðiþkenler genel olarak iþ ve rol özellikleri, örgütsel özellikler ve bireysel özelliklerden oluþmaktadýr ve çalýþmamýzda cin-siyet, çocuk sahibi olma gibi bazý sosyodemografik özelliklerin ve gelir düzeyi ve meslekte çalýþma süresi gibi bazý iþle ilgili özelliklerin tükenmiþlik düzeyini etkilediði saptanmýþtýr. Örgütsel

özellik-lerden örgütsel baðlýlýk ve iþe baðlýlýk da tükenmiþ-lik düzeyini etkileyen deðiþkenler arasýndadýr. Dolayýsýyla tükenmiþliðin önüne geçebilmek için bireyin güçlendirilmesi ve sosyal destek sistem-lerinin arttýrýlmasýnýn yaný sýra, iþ yerindeki koþullarýn düzeltilmesi, adaletsizliklerin giderilme-si, iþ doyumunu arttýrýcý önlemlerin alýnmasý gerek-mektedir. Ayrýca örgütsel ve iþe baðlýlýðý güçlendirmeye yönelik yapýlacak çalýþmalar da hekimlerin tükenmiþlik düzeyini azaltmada katký saðlayacaktýr.

Yazýþma adresi: Klin. Psk. Reyhan Algül. Acýbadem Üniversite-si Atakent HastaneÜniversite-si reyhanalgul@hotmail.com

KAYNAKLAR Allen N, Meyer JP (1990) The measurement and antecedents of

affective, continuance, and normative commitment to the orga-nization. Journal of Occupational Psychology, 63:1-8.

Algül R (2014) Bugün Ýþe Gitmesem Ýþ Yaþamýnda Tükenmiþlik Sendromu. Birinci Baský, Ýstanbul, Mitra Yayýnlarý.

Arýca SG, Özer C, Arý M ve ark. (2011) Cerrahi ve dahili bölüm asistanlarýnda tükenmiþlik düzeyleri ve etkileyen faktörler. Smyrna Týp Dergisi, 6-9.

Contag SP, Golub JS, Teknos TN ve ark. (2010) Professional burnout among microvascular and reconstructive free-flap head and neck surgeons in the United Stataes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 136:950-956.

Cordes CL, Dougherty TW (1993) A review and an integration of research on job burnout. Acad Manage Rev, 18:621-656. Çýnar Ý, Kavlak O (2009) Ýzmir ilinde çalýþan ambulans ve acil bakým teknikerlerinde iþ doyumunun ve buna etki eden faktör-lerin incelenmesi. Akademik Acil Týp Dergisi, 8:33-37. Deckard GJ, Hicks LL, Hamory BH (1992) The occurrence and distribution of burnout among infectious disease physicians. J Infect Dis, 165:224-228.

Derin N, Demirel ET (2012) Tükenmiþlik sendromunun örgüt-sel baðlýlýðý zayýflatýcý etkilerinin Malatya merkezde görev yapan hemþireler üzerinde incelenmesi. Süleyman Demirel Üniversite-si Ýktisadi ve Ýdari Bilimler FakülteÜniversite-si DergiÜniversite-si, 17:509-530. Dikmetaþ E, Top M, Ergin G (2011) Asistan hekimlerin tüken-miþlik ve mobbing düzeylerinin incelenmesi. Turk Psikiyatri Derg, 22:137-149.

Durna U, Eren V (2005). Üç baðlýlýk unsuru ekseninde örgütsel baðlýlýk. Doðuþ Üniversitesi Dergisi, 6:210-219.

Ergin C (1992) Doktor ve hemþirelerde tükenmiþlik ve Maslach Tükenmiþlik Ölçeði'nin uyarlanmasý. VII. Ulusal Kongresi Bilimsel Çalýþmalarý. Bayraktar R, Dað Ý (ed.), Ankara, VII. Ulusal Psikoloji Kongresi Düzenleme Kurulu ve Türk Psikologlar Derneði Yayýný, s.143-160.

Ergin C (1996) Maslach Tükenmiþlik Ölçeðinin Türkiye saðlýk personeli normlarý. 3P Dergisi, 4:28-33.

Erol A, Sarýçiçek A, Gülseren Þ (2007) Asistan hekimlerde tükenmiþlik: iþ doyumu ve depresyonla iliþkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8:241-247.

Eryýlmaz A, Doðan T (2012) Ýþ yaþamýnda öznel iyi oluþ: Ultrecht Ýþe Baðlýlýk Ölçeðinin psikometrik niteliklerinin ince-lenmesi. Klinik Psikiyatri Dergisi, 15:49-55.

Fields AI, Cuerdon TT, Brasseux CO ve ark. (1995) Physician burnout in pediatric critical care medicine. Crit Care Med 23:1425-1429.

Gemlik N, Sisman FA, Sigri U (2010) The relationship between burnout and organizational commitment among health sector staff in Turkey. Journal of Global Strategic Management, 8:137-149.

Golub JS, Johns MM, Weiss PS ve ark. (2008) Burnout in acad-emic faculty of otolaryngology-head and neck surgery. Laryngoscope, 118:1951-1956.

Gundersen L (2001) Physician burnout. Ann Intern Med, 135:145-148.

Havle N, Ýlnem MC, Yener F, Gümüþ H (2008) Ýstanbul'da çalýþan psikiyatristlerde tükenmiþlik, iþ doyumu ve bunlarýn çeþitli deðiþkenlerle iliþkisi. Düþünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 2:4-13.

Johnson JT, Wagner RL, Rueger RM ve ark. (1993) Professional burnout among head and neck surgeons: results of a survey. Head Neck, 15:557-560.

Lee RT, Seo B, Hladkyj S ve ark. (2013). Correlates of physician burnout across regions ans specialities: a meta-analysis. Hum Resour Health, 11:48.

Marakoðlu K, Kargýn NÇ, Armutlukuyu M (2013) Týp fakültesi araþtýrma görevlilerinde tükenmiþlik sendromu ve iliþkili faktör-lerin deðerlendirilmesi. Genel Týp Derg, 23:102-108.

com-parison among residents bin different medical specialties. Acad Psychiatry, 28:240-242.

Maslach C, Jackson SE (1981) The measurement of experienced burnout. J Occup Behav, 2:99-113.

Maslach C, Jackson SE (1986) Maslach Burnout Inventory, 2nd edition, Palo Alto, Consulting Psychologists Press.

Özdevecioðlu M (2003) Algýlanan örgütsel destek ile örgütsel baðlýlýk arasýndaki iliþkilerin belirlenmesine yönelik bir araþtýr-ma. DEÜÝÝBF Dergisi, 18:113-130.

Öztürk G, Cetin M, Yýldýran N ve ark. (2012) Hekimlerde tükenmiþlik ve iþ doyumu düzeyleri. Anatol J Clin Invest, 6:239-245.

Panagopoulou E, Montgomery A, Benos A (2006) Burnout in internal medicine physicians: differences between residents and specialists. Eur J Int Med, 17:195-200.

Ramirez AJ, Graham J, Richards MA ve ark. (1996) Mental health opf hospital consultants: the effects of stress and satisfac-tion at work. Lancet, 347:724-728.

Sayýl I, Haran S, Ölmez Þ ve ark. (1997) Ankara Üniversitesi hastanelerinde çalýþan doktor ve hemþirelerin tükenmiþlik düzeyleri. Kriz Dergisi, 5:71-77.

Schaufeli WB, Salanova M, Roma VG ve ark. (2002) The mea-surement of engagement and burnout: a two sample confirma-tory factor analytic approach. Journal of Happiness Studies, 3:71-92.

Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE ve ark. (2002) Burnout ans self-reported patient care in an internal medicine residency pro-gram. Ann Intern Med, 136:358-367.

Sünter AT, Canbaz S, Dabak Þ ve ark. (2006) Pratisyen hekim-lerde tükenmiþlik, iþe baðlý gerginlik ve iþ doyumu düzeyleri.

Genel Týp Derg, 16:9-14.

Þerik B, Erdoðan N, Ekerbiçer HÇ ve ark. (2016) Sakarya'da Aile Saðlýðý Merkezlerinde çalýþan aile hekimlerinin tükenmiþlik düzeyleri ve iliþkili faktörler. Sakarya Med J, 6:60-66.

Top M (2012) Hekim ve hemþirelerde örgütsel baðlýlýk, örgütsel güven ve iþ doyumu profili. Ýstanbul Üniversitesi Ýþletme Fakültesi Dergisi, 41:258-277.

Topak OZ, Karan CB, Toktaþ SN ve ark. (2015) Bir grup týp öðrencisinde öðrenim sürecinde tükenmiþlik düzeylerinin karþýlaþtýrýlmasý: týð eðitim süreci tükenmiþlik düzeylerini etk-iliyor mu? Klinik Psikiyatri, 18:90-96.

Türk Tabipleri Birliði (2005) Türkiye'de tabip odalarýna kayýtlý olan bir grup hekimde tükenmiþlik sendromu ve etkileyen fak-törler. Ankara, Türk Tabipleri Birliði Yayýnlarý.

Uygur A (2009) Örgütsel Baðlýlýk ve Ýþe Baðlýlýk. Birinci Baský, Ankara, BRC.

Uzun Þ, Karacaoðlu B, Akýncý SB ve ark. (2013) Anestezioloji ve dahiliye asistanlarýndaki iþ stresi ve tükenmiþlik durumu. JARSS, 21:224-229.

Ünal S, Karlýdað R, Yoloðlu S (2001) Hekimlerde tükenmiþlik ve iþ doyumu düzeylerinin yaþam doyumu düzeyleri ile iliþkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi, 4:113-118.

Visser MRM, Smets EMA, Oort FJ ve ark. (2003) Stress, satis-faction and burnout among Dutch medical specialists. CMAJ, 168:271-275.

Wasti AS (2003) Organizational commitment, turnover inten-tions and the influence of cultural values. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 76:303-321.