‹lkokul Ö¤rencilerinde A Grubu Beta Hemolitik
Streptokok Portörlü¤ü ve Sufllar›n Eritromisine
Duyarl›l›klar›
Mustafa ALTIND‹fi (*), F.Sefa DEREKÖY (**), Ayhan ÇER‹ (***)
ÖZET
Çal›flmada Afyon bölgesi ilkokul ö¤rencilerinde, A grubu beta hemolitik streptokok (GABHS) tafl›y›c›l›¤›n›n ve izole edilen sufllar›n eritromisine duyarl›l›klar›n›n araflt›rmas› amaçlanm›flt›r. Her birinden 200 ö¤renci olmak üzere farkl› iki semtteki ilkokuldan yafllar› 10-12 aras› (ortalama 10.7±2.3) toplam 400 ilkokul ö¤rencisi çocuktan al›nan bo¤az sürüntüsü örneklerinden %5 koyun kanl› agara ekim yap›larak besiyerleri 37°C’de 18-24 saat inkübe edilmifltir. GABHS tan›s›, sufllar›n koloni morfolojisi, basitrasine duyarl›l›klar› belirlenerek gerçeklefltirilmifltir. Sufllar Lateks aglütinasyon yöntemiyle serotiplendirilmifltir. ‹zole edilen bütün GABHS’lar›n eritromisine duyarl›l›klar› NCCLS önerileri do¤rultusunda disk difüzyon yöntemi ile saptanm›flt›r.
Toplam 72 (% 18.0) ö¤rencide GABHS belirlenmifl, iki ayr› ilkokulda GABHS üremesi s›ras›yla % 7.0(14/200) ve % 29.0(58/200) olarak saptanm›fl ve aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (x2:14.03, p<0.05). Sufllar›n alt›s›(% 8.3) eritromisine dirençli bulunmufltur.
Anahtar Kelimeler: A grubu beta hemolitik streptokok, portörlük, eritromisin
SUMMARY
Investigation of Group A Beta Hemolytic Streptococci Carriers in Primary School Students and Susceptibility of the Strains to Erythromycin
The aim of this study is to investigate the carrier state of group A beta hemolytic streptococci (GABHS) in students of two primary schools and to determine the presence of resistance to erythromycin.
Throat swabs of 400 healthy students 200 from each school, of two different primary schools, were obtained and isolation of microorganisms was performed on blood agar containing 5% blood.
In the primary school of them, 14 students (7.0 %) had GABHS in their throats, while other school there were 58 streptococcal carriers (29.0 %)(x2:14.03, p<0.05). The incidence of GABHS carriers was 18.0 % among all students (n: 72). Six of these strains (8.3 %) were resistant to erythromycin.
Key Words: Group A beta hemolytic streptococcus carriage, erythromycin
(*)Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Afyon (**)Kocatepe Üniversitesi Kulak Burun Bo¤az Anabilim Dal›, Afyon
(***) Akflehir Devlet Hastanesi, Akflehir
G‹R‹fi
‹lkö¤renim ö¤rencili¤i insan hayat›nda toplu ve kalabal›k yaflam›n ilk paylafl›ld›¤›, bulafl›c› hastal›klar aç›s›ndan riskli sürecin bafllad›¤› kritik bir dönemdir. A grubu beta hemolitik streptokoklar›n (GABHS) en s›k rastland›¤› yafl grubu da, ilkokul ça¤›na denk gelmektedir (1). Bu mikroorganizma tafl›y›c›lar›n›n, içinde bulunduklar› topluma, patojen
sufllar› bulaflt›rabildikleri bildirilmifltir (2). Bu grup streptokoklar›n önemi, 5-15 yafl çocuklar›nda farenjit etyolojisinde primer etken olmalar›n›n yan› s›ra, tonsillofarenjit, orta kulak iltihab›, yumuflak doku infeksiyonlar›, akut eklem romatizmas› (AER) ve akut glomerülonefritin fizyopatolojisinde bafll›ca rolü oynamalar›ndand›r (3). Tedavide ilk seçenek penisilindir; penisilin allerjisi olanlarda ise eritromisindir. Çal›flmalarda tonsillere kolonize etmifl
beta-laktamaz üreten bakterilerin ve stafilokoklar›n, varl›¤›nda etkisizleflen penisilinin, GABHS infeksiyonun tedavisini olanaks›zlaflt›rd›¤› gösteril-mifltir (4). Bugüne kadar GABHS sufllar› için invitro penisilin direnci bildirilmemifl olmas›na ra¤men klinik çal›flmalarda %20’nin üstünde tedavi baflar›s›zl›¤›ndan söz edilmektedir. Son y›llarda eritromisine karfl› dirençli sufllar›n oranlar›n›n da artt›¤› bildirilmektedir (5).
Sosyo-ekonomik ve kültürel flartlar da, hijyen kurallar›na uyulmas› konusundaki bilinç aç›s›ndan toplum sa¤l›¤›n› yak›ndan ilgilendirmektedir. Bu çal›flmada Afyon il merkezindeki iki ayr› ilkokulun ö¤rencilerinde GABHS yayg›nl›¤› ve izole edilen sufllar›n eritromisine duyarl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmada, Ekim - Kas›m 1999 tarihlerinde, flehrin sosyoekonomik aç›dan farkl› bölgelerinden iki ayr› ilkö¤retim okulunun 4. ve 5. s›n›f ö¤rencilerinden 200’er bo¤az sürüntüsü örne¤i al›nm›flt›r. Ö¤rencilere atefl, bo¤az a¤r›s›, yutma güçlü¤ü, halsizlik ve benzeri yak›nmalar› olup olmad›¤› sorulmufl, bu semptom-lar›n olmad›¤› belirlenen 238’i (% 59.5) k›z, 182’si (%40.5) erkek olan toplam 400 ö¤renci çal›flmaya al›nm›flt›r. Örnekler bir saat içinde laboratuvara ulaflt›r›l›p, % 5’lik koyun kanl› agara tek koloni ekimi yan› s›ra, özenin bir kaç kez besiyeri içine bat›r›lmas›yla ekilmifl ve besiyerleri 37°C’de 18-24 saat inkübe edilmifltir. Üreme saptanmayanlarda inkübasyon 48 saate kadar sürdürülmüfltür. Oluflan küçük, kabar›k grimsi, renkteki hafif bulan›k ve etraf›nda genifl bir beta hemoliz bulunan kolonilerden al›nan saf kültürler katalaz etkinlikleri, basitrasine ve sulfametoksazole duyarl›l›klar› ve lateks aglütinasyon testi ile identifiye edilmifl, eritromisine karfl› duyarl›l›klar› National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) önerileri do¤rultusunda, Bioanalyse ticari diskleriyle % 5 koyun kanl› Mueller Hilton agarda disk difüzyon yöntemi ile saptanm›flt›r (6). Her iki okulun sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda ki-kare testi kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Olgular›n yafl› 10-12 aras›nda olup, yafl ortalamas› 10.7±2.3 y›ld›. Okullar aras›nda, sosyokültürel
seviye, gelir düzeyi ve bölgelere sunulan hijyen hizmetleri aç›s›ndan farklar› yan› s›ra s›n›flara düflen ortalama ö¤renci say›s› da de¤iflik olup, birisinde ortalama 28, di¤er okulda s›n›flarda yaklafl›k 40’ar ö¤renci bulundu¤u saptanm›flt›r.
‹lkö¤renim okullardan birinde ö¤rencilerden 14’ünün bo¤az kültüründe GABHS üremesi olurken (% 7.0), di¤er okulda bu say› 58 (% 29.0) olarak bulunmufltur (Tablo 1). ‹statistiksel anlamda, her iki okulun sonuçlar› aras›nda önemli düzeyde farkl›l›k saptanm›flt›r (x2:14.03, p<0.05). Toplam izole edilen GABHS say›s› 72 (% 18.0) olup ö¤rencilerden izole edilen mikroorganizmalar›n alt›s›n›n (% 8.3) eritromisine dirençli oludu¤u saptanm›flt›r.
TARTIfiMA
Çocuklarda 5-10 yafl aras›nda görülen akut farenjit olgular›n›n % 30’undan GABHS’lar sorumludur (7). GABHS tonsillofarenjitlerinin tedavisinin baflar›s›z olmas› halinde, akut eklem romatizmas› ve glomerülonefrit gibi ciddi sorunlarla karfl›lafl›-labilmektedir. Penisilin tedavisi sonras›nda befl hastadan birinin bo¤az kültüründe, streptokokun üremesi devam etmektedir (8). Bu tablo tedavi baflar›s›zl›¤› olarak nitelendirilebilir ve bu portörlerin akut infeksiyon geçirenlere göre komplikasyonlara yakalanmas› çok beklenmez. Yafl artt›kça portörlük oran›n›n azalmas›, ba¤›fl›kl›¤›n artmas›yla aç›klanmaktad›r (9).
Eskiflehir bölgesinde yap›lan bir çal›flmada, potansiyel infeksiyon riski tafl›yan GABHS’lar›n ilkokul çocuklar›ndaki prevalans› % 13.16 olarak bulunmufltur (10). Pichichero ve ark. (11) bu oran› % 2.5 olarak aç›klarken, Takeuchi ve Kawakita (12) 41,373 ilkokul ö¤rencisinin % 12.2’sinde GABHS izole ettiklerini bildirmifllerdir. Bizim çal›flmam›zda bulunan ve di¤erlerine göre daha yüksek olan
1.Okul 2.Okul Toplam 200 200 400 7.0 29.0* 18.0 14 58 72 1 5 6
GABHS Eritromisin direnci N % N % 7.1 8.6 8.3 Ö¤renci Say›s›
Tablo 1. ‹ki farkl› ilkö¤retim okulundaki ö¤rencilerde GABHS s›kl›¤› ve izolatlar›n eritromisin direnci.
portörlük oran›n› (% 18.0), s›n›flardaki ö¤renci say›s›n›n fazlal›¤›na ba¤lamak mümkündür. Gerçekten GABHS nükslerindeki art›fl, çal›flman›n yap›ld›¤› dönemde okullardaki e¤itimin yo¤un olmas› ve s›n›flardaki kalabal›k ö¤renci ortam›yla aç›klanmaktad›r (13). Bu araflt›r›c›lara göre, GABHS tonsillofarenjitlerine en s›k Ekim ile Mart aras›ndaki dönemlerde rastlanmaktad›r. Çal›flmam›z da bu aylar içinde gerçeklefltirilmifltir. Portörlük prevalans›, co¤rafi yerleflim ve mevsimlere göre de de¤iflmektedir (3). Örne¤in Ingvarsson ve ark. (14), sa¤l›kl› çocuklarda yapt›klar› kültürlerin % 5.0’inde GABHS üretmifllerdir.
Afl›r› kalabal›k, kötü beslenme ve yetersiz havaland›rma tonsillit salg›nlar›n› kolaylaflt›ran faktörlerdir (8). Gecekondu mahallelerinde yaflayan okul ça¤› çocuklar›nda, AER prevalans› % 0.6 düzeyindeyken, sosyoekonomik yönden iyi durumdaki semtlerde bu oran 0.2-0.5 / 100,000 olarak bildirilmektedir (15). Stollerman (16), evdeki yaflam koflullar›n›n ve sosyoekonomik düzeyin iyileflmesi sonucu, AER’nin giderek azald›¤›na dikkat çekmifltir.
Portörlerin tedavisi konusunda farkl› görüfller vard›r. Gerber ve ark.(17), tafl›y›c›lar›n klinik bulgular› oldu¤unda veya di¤er toplum bireylerinde infeksiyona yol açt›klar› düflünüldü¤ünde, antibiyoterapi uygulanmas› gerekti¤ini vurgulam›fllard›r. Dillon (18) ise portörlük halinin ortadan kald›r›lmas›na ihtiyaç duyulmayabilece¤ini bildirmifltir. Portörler, yak›n çevreleri için infeksiyon kayna¤› olabilirler. Tedavileri yüksek oranda baflar›s›z oldu¤undan, asemptomatik olgularda rutin kültür takiplerine gerek olmad›¤› bildirilmektedir (3). Ancak ayn› klasik bilgiler aras›nda, olgunun kendisinde AER hikayesi varsa veya ailenin AER’lilerle temas› varsa ya da yak›n çevrede AER’li olgu varl›¤› biliniyorsa, hem tedavi hem de takip endikasyonu oldu¤u yer almaktad›r. Brook ve ark (4), pek çok klinisyenin, antibiyotik kürlerine cevap vermeyen kronik tafl›y›c›larda, tonsillektomiyi tercih etti¤ini bildirmifltir. Ülkemizde GABHS infeksiyonu sonras›nda geliflen AER prevalens› % 0.3-3, akut glomerulonefrit oran› ise % 0-39.0 (Ortalama % 5) olarak aç›klanmaktad›r (19). Karademir ve ark.(20) 1990-1992 y›llar› aras›nda, Ankara’da 228 AER’li
olgu saptam›fl ve bu rakam›n 1980’lere oranla artt›¤›n› bildirmifllerdir. AER’nin ülkemiz için halen önemli bir morbidite oldu¤unu vurgulayan yazarlar hastal›¤›n kontrol edilebilmesi için tek çarenin GABHS eradikasyonu oldu¤unu aç›klam›fllard›r. Penisilin GABHS’lar›n eradikasyonundaki yüksek baflar›s›ndan ötürü, orofarenks infeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›lan ilk seçenektir. Berkiten ve Gürol (21) izole ettikleri 514 GABHS suflunda, penisiline karfl› direnç saptamad›klar›n› bildirmifllerdir. Yine baflka bir çal›flmada da bo¤az sürüntü örneklerinden izole edilen 100 adet GABHS suflunda penisilin direncine rastlanmam›flt›r (22). Kiraz ve ark. (23) da tüm GABHS sufllar›n›n penisiline duyarl› oldu¤unu göstermifllerdir.
GABHS’lu hastalarda penisilin kullan›m› sonras›nda, tonsillit infeksiyonunun nüksü görülebildi¤i gibi portörlük geliflimine de rastlanmaktad›r (4). Gastanaduy ve ark. (24) penisilin tedavisi uygulad›klar› hastalar›n tedavi sonras› kültürlerinde % 25.0 oran›nda, tekrar tedaviyi takiben ise, kalanlar›n % 42.0’sinde GABHS üredi¤ini aç›klam›fllard›r. Ortaya ç›kan direncin nedeni olarak beta laktamaz üreten aerobik ve anaerobik mikroorganizmalar›n infeksiyona efllik etmesi gösterilmifltir. Haemophilus parainfluenzae ile birlikte ayn› ortamda üreyen GABHS’lar›n direncinde bir art›fl oldu¤u iddia edilmifltir (25). Tonsil yüzeyinden ve çekirde¤inden al›nan kültürlerin farkl› bakteri izolasyonlar› gösterdikleri ve bu nedenle de rutinde kullan›lan bo¤az kültürlerinin gerçek infeksiyon ajanlar›n› göstermedi¤i ortaya konulmufltur (26).
Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada % 4 oran›nda eritromisin direnci bildirilirken, yurtd›fl›nda yap›lan araflt›rmalarda GABHS izolatlar›na karfl› % 4.4 ile % 43 aras›nda direnç gösterdi¤inden söz edilmektedir (22, 27, 28). Çal›flmam›zda saptanan eritromisine dirençli GABHS oran› % 8.3’tür. Berkiten ve Gürol’un (21) bildirdikleri, eritromisine karfl› geliflen % 9.0’luk direnç oran› ise bizim sonuçlar›m›za yak›nd›r. Ayn› yazarlar ilac›n yayg›n kullan›m› ve y›llara göre de¤iflen sufllar›n özelli¤ine göre bu direncin artt›¤›n› bildirmifllerdir.
Çal›flmam›zda GABHS tan›s› basitrasine (B) duyarl›l›k sulfametoksazole (SXT) ise direnç
özelli¤iyle konulmufl, do¤rulama gerektiren izolatlarda lateks aglütinasyon testi de çal›fl›lm›fl, B-SXT skalas› ile lateks aglütinasyon testi aras›nda uyumsuzluk saptanmam›flt›r. Fakat Yavuzdemir ve ark.(29) lateks agglütinasyon testi ile GABHS belirlenen sufllar›n % 47.54’ünün SXT’ye duyarl› oldu¤unu göstermifltir. Bu nedenle SXT’ye duyarl› sufllardan da GABHS ç›kabilmektedir. Bu nedenle GABHS tan›s›nda lateks grupland›rma üzerinde durulmaktad›r.
Sonuç olarak, çal›flmam›zda farkl› bölgeden iki ayr› ilkö¤retim okulundaki ö¤rencilerde GABHS portörlük oran›n› birbirinden farkl› bulunmufltur. Bölgemizde ortalama GABHS tafl›y›c›l›¤› ve izolatlar›n eritromisine direnci di¤er çal›flmalara k›yasla yüksek saptanm›fl, bo¤az kültürlerinden izole edilen beta hemolitik streptokok sufllar›n›n grupland›r›lmas›, antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n belirlenmesi gereklili¤i ve bölgede y›llar itibariyle eritromisine direnç oranlar›n›n izlenmesinin yararl› olaca¤› düflünülmüfltür.
KAYNAKLAR
1- Howard JB, Mc Craken GH: The spectrum of group B streptococcal infection in infancy. Am J Dis Child 128: 815 (1974).
2- Stollerman GH: The nature of rheumatogenic streptococci. Mt Sinai J Med 653: 144 (1996).
3- Bisno AB: Streptococcal Infections. “Braunwald E, Isselbacher KJ, Peterdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AC, (eds.) Harrison’s Principles of Internal Medicine.” McGraw-Hill Book Company 543 (1987).
4- Brook I, Yokum P, Friedman EM: Aerobic and Anaerobic Bacteria in tonsils of children with recurrent tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 90: 261 (1981). 5- Phillips G, Paratt D, Orange GV, Harper I, McEwan H, Young N: Erythromycin-resistant streptococcus pyogenes. J Antimicrob Chemother 25 (4): 723 (1990). 6- National committee for clinical laboratory standarts: Performance standarts for antimicrobial disk susceptibility tests, approved standart M2-A5 5th.ed, vol.13, no.5 NCCLS Villanova (1993).
7- Mc Cracken AW, Land GA: Microbiology. In: Gleeson M, ed. Scott-Brown’s Otolaryngology. Basic Sciences. Great Britain: Bath Press, 196 (1997).
8- Zalzal GH, Cotton RT: Pharyngitis and
Adenotonsillar Disease. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, ed. Otolaryngology Head and Neck surgery. St Louis: Mosby Year Book, 1180 (1993).
9- Itzhak B: The clinical microbiology of Waldeyer’s ring. Otolaryngol Clin North Amer 20: 2592 (1987).
10- Metintafl S, Kalyoncu C, Etiz S, Kiraz N, Ünsal N: Çifteler ilçesi ilkokul çocuklar›nda A grubu beta hemolitik streptokok prevalensi. Anadolu T›p Dergisi 13 :17 (1991). 11- Pichichero ME, Marsocci SM, Murphy ML, Hoeger W, Green JL, Sorrento A: Incidence of streptococcal carriers in private pediatric practice. Arch Pediatr 153 :624(1999).
12- Takeuchi T, Kawakita S: A follow-up study of throat carriers of streptococci among school children in Otsu city. Jpn Circ J. 49 :1254 (1985).
13- Pichichero ME, Green JL, Francis AB, Marsocci SM, Murphy AML, Hoeger W: Recurrent group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 17: 809 (1998).
14- Ingvarsson L, Lundgren K, Irving J: The bacterial flora in the nasopharynx in healthy children. Acta Otolaryngol (Suppl) 386:94(1982).
15-McLaren MJ, Markowitz MM, Gerber MA: Rheumatic heart disease in developing countries: the consequence of inadequate prevention. Ann Intern Med 120: 243(1994).
16- Stollerman GH: Rheumatic fever. Lancet 29: 935 (1997).
17- Gerber MA, Randolph MF, Mayo DR: The group A carrier state. A reexamination. Am J Dis Child 142 : 562(1988).
18-Dillon HC Jr: Streptococcal pharyngitis in the 1980’s. Pediatr Infect Dis J 6: 123 (1987).
19- Cengiz T: Streptococcus. “Ustaçelebi fi, (ed). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Günefl Kitabevi, 360 Ankara (1999).
20- Karademir S, Demirçeken F, Atalay S, Demircin G, Sipahi T, Tezic T: Acute rheumatic fever in children in the area in 1990-1992 and comparison with a previous study in 1980-1989. Acta Pediatr 83 : 862(1994).
21-Berkiten R, Gürol SD: Beta hemolitik streptokoklar›n solunum yolu infeksiyonlar›ndaki yeri ve eritromisin direnci. Türk Mikrobiyol Cem Derg 28:37 (1998). 22- Kalo¤lu G, Tuncer ‹, Baysal B: Bo¤az kültürlerinden izole edilen A grubu beta hemolitik streptokoklarda penisilin tolerans› ve eritromisin direncinin araflt›r›lmas›. Mikrobiyol Bült 32: 9(1998).
23- Kiraz N, Akflit F, Koço¤lu T: Bo¤az kültürlerinden izole edilen A grubu streptokoklarda antibiyotik hassasiyeti. Mikrobiyol Bült 24 : 237(1990).
24- Gastanaduy AS, Kaplan EL, Huwe BB, McKay C, Wannamaker LW: Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis. Lancet 2: 498(1980).
25- Scheifele DW, Fussell SJ: Frequency of ampicillin resistant Haemophilus parainfluenzae in children. J Infect Dis 143: 498 (1981).
26-Mevio E, Giacobone E, Galioto P, Perano D, Bulzomi AG: Evolution of the bacterial flora in recurrent adenotonsillitis. Adv Otorhinolaryngol 47:134(1992).
27- Liassine N, Gervaix A, Hegi R, Strautman G, Suter S, Auckenthaler R: Antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens in the oropharynx of healthy children. Eur J Clin Microbial Infect Dis 18 : 217 (1999).
28- Esposito S, Noviello S, Ianniello F, D'Errico G: Erythromycin resistance in group A beta hemolytic
streptococcus. Chemotherapy 44 : 385 (1998).
29- Yavuzdemir fi, Bengusun JS: Bo¤az kültürlerinden izole edilen beta hemolitik streptokok gruplar› ve antibiyotikleri duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›. Mikrobiyol Bült 31 :149 (1997).
