2-6 YAŞ GRUBU FENİLK ETO NÜRİLİ VE SAĞ LIK LI
ÇO CUK LARIN DİYETLE ALDIK LARI ÇİNKO
M İKTARINA GÖRE SERUM ÇİNKO DÜZEYLERİNİN
SAPTANM ASI VE BÜYÜM E VE G ELİŞM E LER İN İN
İNCELENM ESİ
Doç. Dr. Gülden K O K SA L */Stj.D yt. N ezahat BAĞ**
T ü r k i y e ' d e ç i n k o e k s i k l i ğ i s o r u n u n u n ö n e n ı l i b o y u t l a r d a o ld u ğ u çeşitli ç a lı ş m a l a r d a g ö sterilm iştir . En sık g ö r ü l e n b i r a m i n o a s i t m e t a b o l i z m a s ı b o z u k l u ğ u o l a n f e n i l k e t o n ü r i l i 2 - 6 y a ş g r u b u v e s a ğ l ı k l ı a y n ı y a ş g r u b u ç o c u k l a r ı n d i y e t l e t ü k e t t i k l e r i e n e r j i , p r o t e i n v e ç i n k o d ü z e y le r in e bakılmıştır. A ra ştırm a gru b u o la r a k 20 sağl ık lı ve 20 f e n i lk e to n ü r i li ç o c u ğ u n , O c a k - M a y ı s 1994 d ö n e m i n d e üç g ü n l ü k b e s i n t ü k e t i m d u r u m l a r ı s a p t a n a r a k , t ü k e t t i k l e r i d i y e t l e r d e k i ç i n k o d ü z e y l e r i n e v e k an ç i n k o d ü z e y l e r i n e b a k ı l m ı ş , b ü y ü m e v e g e l i ş m e e ğ r i l e r i h e r ik i g r u p k a r ş ı la ş t ır ı la r a k d e ğ e r le n d i r il m i ş ti r .
GİRİŞ
Mineraller, bitki veya hayvan dokularının yakılması sonucu kül halinde geriye kalan inorganik maddelerdir. İnsan v ücudunun sadece % 3-4'ünü oluşturan mineraller asit-baz dengesinin korunmasında, enzim tepkimelerinde elektron taşınm asında kofaktör olarak rol oynarlar. V ü c u t için önem li eser * ELÜ. Beslenme ve D iyetetik Bölümü Ö ğretim Ü yesi
elem entlerden olan çinko, erişkin organizm asında 1.4 - 2.3 g bulunm aktadır. Çinko organlar arasında başta gözün karoid ve retina tabakası o lm a k ü zere, prostat bezinde, deri, tırnak ve saç uzantılarında yüksek m ik tard a b u lu n u r
(O-Besinlerle alınan çinkonun % 15-30'u d u o d e n u ın d a n emilir. Ç in ko emilimi, düşük molekül ağırlıklı çinko bağlayıcı protein (ligand) tarafından kolaylaştırılır. Emilimini fıtat, lifli besinler, fosfat, kalsium oksalat, bakır, kadmiyum, inorganik demir, kalay, toprak ve kil azaltır. Protein, kazein, laktoz ve Vitam in D ise artırır. Ç in ko y etersizliğinde hücresel bağışıklık, pitu iter gonadotrapin kollagen do k u y a p ım ın d a azalm a, saç fol 1 ikiillerinin atrofisi, b ü y ü m e ve g e l i ş m e d e d u r g u n l u k , D N A , R N A s e n t e z i n d e a z a l m a gözlenmektedir (2,3). Fenilketonüri, fenilalaninin tirozine dönüşün ü sağlayan enzim atik yoldaki bir blok sonucu oluşan, kalıtsal bir protein m eta b o liz m a hastalığıdır. Bu enzim veya kofaktörü olan tetrahidro bio pteıin iıı (B H 4 ) m etabolizm asında gerekli olan enzim lerden birinin çalışm asındaki bozukluk sonucu değişik tipte hiperfenilalaninemiler oluşur. Hepsi d e o to z o m a l resessif geçiş gösterirler. Ülkemizde yapılan tarama çalışmalarında, klasik fenilketonüri sıklığı 1/2800 olarak saptanm ıştır (4).
Klasik fenilketoniiride diyet tedavisi uygulanır. Yenidoğan bebeğin topu ğun d an, do ğar d o ğm az bir d a m la kan alınarak yapılan ta ra m a ile tanısı konan hastaya uygulanan kısıtlı fenilalanin tedavisi, oluşabilecek beyin hasarını önler. Tedavi edilmemiş hastalarda en belirgin bulgu mental ve motor geriliktir. Hastaların bir kısmı fenilalanin veya m eta bo litle ıinin tirozinaz enzim ini engellem esi sonucunda, m elanin s entezinin b ozulm ası d o lay ısıy la açık cilt, saç ve göz rengine sahiptirler. 0-1 yaş içinde tedavi edilm e ye n bebeklerin lQ'larında yaklaşık 50 puanlık bir a zalm a olduğu s a p ta n m ıştır (5).
Tedavide amaç, kan fenilalanin düzeyini beyin hasarına yol aç m a y a ca k düzeylere indirirken, büyüme ve gelişme için yeterli enerji, protein ve esansiyel bir aınino-asit olan fenilalanini sağlamaktır. Kan fenilalanin düzeyi 2-6 m g / dL arasında tutu lm aya çalışılır. Bu n edenle verilecek g ü n lü k protein ve fenilalanin düzeyleri kan fenilalanin düzeylerine göre ayarlanmalı ve çocuğun büyüm e h ızına göre enerji, vitam in, m ineral ve iz e le m e n t gereksin im i karşılanmalıdır (6).
Fenilalanin yapı taşı olarak bütün proteinli yiyeceklerde bulunduğundan fenilalaninden kısıtlı beslenm e aynı z a m a n d a p roteinden fakir b e s le n m ey e de neden olabilir. O y sa süt çocukluğu ve küçük ç o c u k lu k çağı, hızlı b üy ü m e dönemidir. Bu çocuklarda sınırlı olan hayvansal kaynaklı proteinler, özel bazı amino asit karışımları ile sağlanmakta ve çocukta oluşabilecek kötü beslenm e
önlenebilm ektedir (7).
Diyetteki protein m iktarı ile çin ko n un em ilim i a ra s ın d a bir ilişki bulunmaktadır. Düşük düzeylerde protein alındığında çinko emiliminin düşük olduğu plazma, karaciğer ve ince barsak çinko düzeylerinde a zalm a olduğ u bildirilmektedir. Diyetteki protein miktarı kadar, sağlandığı kaynağın d a ç in k o emilimine etkisi olduğu bilinmektedir. Aynı zam anda bireylerin çinkoya olan gereksinimleri de çinko emilimi üzerine etkilidir. Diyetle alınan çinko miktarı gereksinme düzeyinin üzerinde olduğunda, emilim azalmakta, endojen çinko atımı artm aktadır (8,11).
Bu araştırmada 2-6 yaş okul öncesi fenilketonürili ve sağlıklı çocukların diyetlerindeki (hesapla bulunan) çinko düzeyinin ve serum çinko düzeyinin s a p ta n m a s ı ve h e r iki g ru p k a r ş ı la ş t ır ıl a r a k , ç o c u k la r ı n b ü y ü m e ve gelişmelerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
A R A Ş T IR M A Y Ö N T E M İ V E A R A Ç L A R I
Araştırma, Ocak-M ayıs 1994 dönem inde Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Ç ocuk Hastanesi M etabolizm a Bölüm üne gelen fenilketonüri tanısı konmuş, Diyet ve Beslenm e B ölüm ünce diyet tedavisi uygulanan 2-6 yaş grubu 20 fenilketonürili çocuk ile A nkara ili Gülveren A n a Ç o c u k M erkezine gelen 2-6 yaş sağlıklı 20 çocuk üzerinde yapılmıştır.
Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Metabolizma bölüm ünde fenilketonürili çocukların % 35'i doğduğundan beri, % 5 5’i 6-12 aylıkken, % lO’ıı da 12 aydan sonra özel diyet tedavisi alm ay a başlam ıştır
(4).
Araştırm a dört aşamalı olarak planlanmıştır.
Birinci aşam ada örneklem le fenilketonürili 2-6 yaş arası çocuğ u olan aileler saptanmış, bu ailelerin dönemsel kontrol günlerinde 26 soruluk bir anket uygulanmıştır. Bu anket fo rm u nd a aile ve ço c u ğ a ilişkin sorular sorulm uş çocuğun iştahı, dikkati, algı ve öğrenmesi gibi konulard a annenin gözlemleri öğrenilmiş, çocuğun yediği besinlerin türü, bunların pişirilme ve saklanm a yöntemi, miktar olarak çocuğun günlük besin tüketimi ve geçirdiği hastalıklar öğrenilmiştir.
Daha sonra ailelere çalışına hakkında bilgi verilmiş ve önerilen diyet do ğrultusunda çocuğun evde üç günlük besin tüketimi anket form larına işle ne re k p o sta y o lu y la v e y a A n k a ra 'd a otu ra n ların e v le rin e g id ilere k toplanmıştır. Bu aileler özel diyet uyguladıklarından, besinleri evlerinde ölçerek verdiklerinden, besinleri gram değerleri ile yazmaları istenmiştir. Ölçü aleti
olmayanlarda da, diyet önerileri doğrultusunda öğretilen değişim listelerinden ya ra rla n ıla rak verilen besinlerin m iktarları saptanm ıştır. Ö n e rile n diyet, çocuğun o g ün kü ağırlık, boy ve yaşı göz ö n ü n e alınarak, kan fenilalanin düzeylerine göre enerji, protein ve fenilalanin miktarı hesaplanarak, özel amino asit karışımları ve düşük fenilalaninli yiyecekler kullanılarak düzenlenmiştir.
İkinci a şa m a d a 20 fenilketonürili çocuktan aç k a rn ın a k e le b e k setle 1 da m la kan a lın arak cam tüp lere k o n m u ş ve s e ru m la r ayrıld ıktan sonra, flu orom etrikyöntem le kan fenilalanin düzeyleri ölçülmüştür.
Ü çü ncü a şam a d a kontrol grubu o lara k a ra ş tırm a k a p s a m ın a alınan A nk ara ili Gülveren A n a Ç o c u k Sağlığı m erk e zin e gelen ve herhang i bir hastalığı olm adığı bilinen, fizik m u ayenesi norm al 2-6 yaş gru b u 20 ç o c u k rastgele örneklem yöntem i ile belirlenm iştir. Bu a ra ş tırm a için ailelerle gö rüşülm üş ve izin a lınarak 26 so ruluk bir an ket fo rm u uygulanm ıştır. Bu anket fo rm u n a göre çocukların b e sle n m ele rin e ve genel sağ lık d u ru m la rın a yönelik fiziksel, zihinsel gelişimleri, b eslen m e alışkanlıkları, sosyo-kültiirel durumları hakkında bilgi edinilmeye çalışılmıştır. Sağlıklı çocukların ailelerine de evde uyguladıkları beslen m e şeklini ö ğ ren m e k a çısından besin grupları ve ölçüleri hakkında bilgi verilip üç günlük besin tüketim lerine bakılmıştır.
D ö rdü ncü a şam a olarak h er iki ç o c u k g ru bu nd an da 4 cc kan a lınarak serum çinko düzeylerine bakılmıştır.
Araştırma kapsam ına alınan 40 çocuğun (20 sağlıklı - 2 0 fenilketonürili) evde uyguladıkları besin tüketimlerinden enerji, protein, çinko ve diğer besin öğeleri hesaplanmış, çinko düzeylerinin çocukların boy ve ağırlıkları üzerindeki etkilerine bakılmıştır. Her iki grupta da çocukların yaşa göre boy ve ağırlıkları K öksal'ın T ü rk Ç o cu k ları için geliştirdiği s ta n d a rtla rla k a rş ıla ş tırıla ra k gruplandırılmıştır (12).
Toplanan üç günlük besin tüketimi değişim listelerine göre gruplandırılmış y em ek içine giren besin miktarları tek tek hesaplanmıştır. Böylece, gerek tek b aşına gerekse y e m e k olarak tüketilen besinlerin enerji, protein, çin k o ve diğer besin öğeleri besin bileşimleri cetvellerinden yararlanarak h esaplanm ış ve bir günün ortalaması bulunmuştur. Bu ortalam a değerler ya şa göre önerilen enerji ve besin öğesi m iktarlarıyla karşılaştırılarak yetersiz, sınırda, norm al ve normalin üstü olarak dört g ru p ta incelenmiştir.
A n a liz y ö n t e m i : Serum çinko analizleri H acettepe İhsan D oğram acı Ç o cu k Hastanesi M e tabolizm a B ölüm ü lab o ra tu v a rla rın d a sabah saat 8.00 - 10.00 arasında çocuklar açken bir sefer kullanılıp atılan (disposible) plastik bir enjektör ile yaklaşık 4 cc kan dem ineralize tüpler içine alınarak, santrifüj
edilmiş ve elde edilen çözelti atomik absorpsiyon spektrofotometri yöntemiyle a n a l i z e d i l m i ş t i r ( 1 3 ) . B u a m a ç l a V a r i a n a t o m i k a b s o r p s i y o n spektrofotometresi kullanılmıştır.
İstatistiksel Değerlendirme
: Araştırm am ıza alınan çocukların genel sağlık durumuna ilişkin bilgilerle bir günlük ortalama enerji ve besin öğeleri değerleri, analiz sonucu elde edilen çinko düzeyleri ve laboratuvar bulgularının genel dağılımları ile ortalamalar arasındaki fark M ann-W hitney U ve kikare testleri ile yorumlanmıştır. Diyet serum çinko düzeylerinin birbiri ile olan ilişkileri basit korelasyon yöntemi ile incelenmiştir.B U L G U L A R
Ö rneklem i oluşturan 20 fenilketonürili çocuğun annelerinin % 95'i ev kadını olup, % 60'ı da ilkokul mezunudur. Babaların ise % 85'i işçi olup, % 35'i de (7 kişi) ortaokul mezunudur. İncelenen 20 sağlıklı çocuğun annelerinin % 80'i babalarının % 60'ı ilkokul mezunudur. Annelerin tü m ü ev hanım ı, babaların % 45'i mevsimlik işçidir.
Tablo 1: F enilketonürili Çocukların Yaş ve Cinsiyete G öre D ağılım ı
Yaş K IZ E R K E K T O P L A M
tay;
Say ı % Sayı % Sayı %
2 4 - 3 6 5 45.5 6 66.6 11 55.0 3 7 - 4 8 2 18.2 2 22.3 4 20.0 4 9 - 6 0 3 27.3 1 11.1 4 20.0 61 - 72 1 9.0 - - 1 5.0 T o p lam 11 100.0 9 100.0 20 100.0 % 55 45 100.0
Sağlıklı çocukların % 35'i kız, % 65'i erkektir. Fenilketonürili çocukların 2-15 gün süre ile anne sütü aldıkları ve hemen hastalığın tanım lanm asından sonra özel amino asit karışımları ve düşük fenilalaninli besinlerle beslenildiği öğrenilmiştir.
Sağlıklı çocuklar arasında doğum dan sonra 3 ay sadece anne sütü ile beslenenler % 19.2 ; 4-6 ay süre ile anne sütü alanlar % 12.9 ; altı a ydan bir
yaşına k ad ar anne sü tü a lan lar % 15 ve bir y a şın d a n s o n ra an n e sütü v e e k besinle beslen enler % 52.9 oranındadır.
Tablo 2: F enilketoniirili Ç ocukların Yaş ve C insiyete G öre Boy U zunluğu D eğerleri (cin)
Yaş K IZ E R K E K T O P L A M (ay) n x _+ S x n x _+ S x n X ± S"x 2 4 - 3 6 5 86.1 + 1.66 6 88.5 + 2.59 11 87.3 + 1.87 3 7 - 4 8 2 88.1 + 0.88 2 98.5 + 4.0 4 96.0 + 2.9 4 9 - 6 0 3 93.3 + 1.66 1 104 + 0.00 4 101.7 + 1.7 61 - 72 1 106.0_+0.00 - - 1 106.0 ± 1.7 T oplam 1193.4_+ 2.34 9 91.21 + .3 .4 6 U = 59 p < 0.05 20 92.3 ± 2.29
Tablo 3: F enilketoniirili Ç ocukların Yaş ve C insiyete G öre O rtalam a A ğ ırlık D eğerleri (kg) Yaş /_,r\ K IZ E R K E K T O P L A M (ay) n x +_ S x n X _+ S x n x +. S x 2 4 - 3 6 5 11.99 + 0.78 6 12.24 + 1.16 11 12.28 + 0.68 3 7 - 4 8 2 15.4 + 1.59 2 15.4 + 1.61 4 15.4 + 0.92 4 9 - 6 0 3 17.76 + 3.33 1 16 + 0.00 4 17.32 + 2.59 61 - 72 1 18.50 _+ 0.00 - - - 1 18.50 +_ 0.00 T o p la m 11 14.77 + 1.20 9 13.36 + 0.97 20 14.14 + 0.81 U 59 P < 0.05
Enerji tüketimi normal düzeyde olan fenilketoniirili çocukların oranı % 40, yetersiz olanların oram % 20'dir. Diyetle alınan top lam protein tüketim durum u % 40 yeterli, % 20 normal, % 30 sınırda, % 10 yetersiz bulunmuştur.
Enerji tüketimi normal d ü zey d e olan sağlıklı çocu kların oranı % 30 yetersiz, % 20 de sınırdadır. Diyetle alınan toplam protein oranı % 60 normalin üstü, % 15 yetersiz, % 20 yeterli bulunm uştur.
Sağlıklı çocukların klinik m uay enelerin de çinko yetersizliği belirtileri araştırılmış hiçbirinde kaşık tırnak, dudak kenarında çatlaklar, deride solukluk gibi bulgulara rastlanmamıştır.
FENİLKETONÜRİLİ ve SAĞLIKLI ÇOCUKLARIN ÇİNKO MİKTARI
1
6 7Tablo 4: Feıtilkelonürili Çocukların Enerji ve D iğer Besin Ö ğelerinin Yaşa Göre O rtalam a Tüketim M iktarları
E nerji ve D iğer Besin Ö ğeleri
Ya? (Yıl) Besin Ö ğesi T ü k e tim D u ru m u
1 - 3 4 - 6 Y etersiz S ınırda Y eterli N o rm a l
ü s tü x +. Sx I i Si S % S % S % S % E nerji (kkal) 12.31^36.8 13.17_+_36.1 4 20 5 25 8 40 3 15 P ro te in (g) 25.48+.1.31 27.4+.1.9 2 10 6 30 8 40 4 20 Kalsiyum (mg) 129.42+^12.9 134.71+.7.7 20 100 D em ir (mg) 3.34 + 0.34 3.6 8+.0.17 19 95 - 1 5 -V it A (TU) 237.7 6 ^ 3 2 .5 726 + 8.05 20 100 V it c (m g) 1.97+0.11 3.2 + 0.26 20 100 -T iam in (mg) 4.8+.0.64 4.46+.0.46 - - 1 5 - 19 95 Riboflavin (mg) 0.25 + 0.01 0 .3 ^ 0 .0 2 20 100 N iasin (mg) 0.22+.0.02 0.27 +.0.01 20 100 U = 28.2 p < 0.05
Fenilketoniirili çocukların sosyal ve fiziksel gelişimini öğrenmek, çevreye a d a p ta sy o n u h a kk ın da bilgi e d in m ek am acıyla sorulan s o ru la rd a % 45 d ik k atle rin in n orm al ya ş ıtla rın d a n az, % 50 algılam a, % 60 ö ğ r e n m e yeteneklerinin yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır. Sağlıklı çocuklarda ise
Tablo 5: S ağlıklı Ç ocukların E n erji ve D iğ er B esin Ö ğelerinin Yaşa G öre O rtalam a Tüketim M iktarları E nerji ve D iğ er Besin Ö ğ eleri
Yaş (Yıl) B esin Ö ğ esi T ü k e tim D u r u m u
1 - 3 4 - 6 Y ete rsiz S ınırda Y e te rli N o rm a l ü stü ~x +_ Sx 7 + Sx S % S % S % S % E n erji (kcal) 1400 + 52.4 1629+.70.56 4 20 4 20 6 30 6 30 P ro te in (g) 3 6 .4 ^1 .2 3 36.45+ 2.49 3 15 1 5 4 20 12 60 Kalsiyum (mg) 6 4 5 .2 5 ^ 8 1 .8 498.04 + 35.1 4 20 3 15 6 30 7 35 D e m ir (m g) 6.21+ 0.34 7.21 + 0.48 11 55 2 10 7 35 -V it A (IU ) 3 54+ 24.5 398j+41.1 20 100 -V i t C (mg) 4.2 + 0.24 4.4+.0.37 20 100 - - - -T iam in (m g) 5.2 + 0.62 6.2 + 0 .8 2 - - 1 5 - 19 95 Riboflavin (mg) 0.57 + 0.04 0 .6 ^ 0 .0 5 5 25 2 10 10 50 3 15 N iasin (mg) 1.12 +_0. 11 0.89+.0.06 20 100 -U = 24 p < 0.05
bu d u ru m % 75 'inin n o rm a l d ik k ate sa hip o ld u ğ u , % 7 0'inin a lg ıla m a yeteneğinin normal, % 90'ının öğrenm e yeteneğinin normal, % 85'inin fiziksel gelişiminin normal olduğu saptanmıştır. Sağlıklı çocukların % 35'inin iştahı iyi,
D Ü Z E L T M E (Cilt 23, Sayı 2)
2-6 YAŞ G R U B U F E N İL K E T O N Ü R İL İ V E S A Ğ L IK L I Ç O C U K L A R I N D İ Y E T L E A L D I K L A R I Ç İN K O M İK T A R IN A G Ö R E S E R U M Ç İN K O D Ü Z E Y L E R İN İN S A PT A N M A SI V E B Ü Y Ü M E V E G E L İŞ M E L E -R İN İN İN C E L E N M E S İ konulu araştırm a y az ısın d a bazı yan lış y a z ım v e basım hataları olmuştur.
1- T a b l o 2 ,3 ,4 , 5 d e k i U v e P d e ğ e r l e r i h e r b i r g r u p iç in a y r ı a y rı hesap lan m ad ığı için çıkarılması gerekmektedir.
2- Tablo 6 a şağıdaki gibi olacaktır.
Tablo 6. Fenilketonürili Çocukların Cinsiyetlerine Göre Diyetle Aldıkları Çinko M iktarları
Diyet Erkek Kız Toplam
Çinkosu (mg/gün) Sayı % Sayı % Sayı % 4.7 ve az 4 100.0 11 68.7 15 75.0
4.8 ve yukarı - - 5 31.3 5 100.0
Toplam 4 100.0 16 100.0 20 100.0
Fisher khi kare= 0.2817p>0.05 3- Tablo 7 a şağıdaki gibi olacaktır.
Tablo 6. Fenilketoniirili Çocukların Cinsiyetlerine Göre Diyetle Aldıkları Çinko M iktarları Diyet Çinkosu (mg/gün) Erkek Sayı % Kız Sayı % Toplam Sayı % 4.7 ve az 4 20.0 16 80.0 20 100.0 4. Tablo 8 ve 9 da verilen çinko değerleri ç o cukların ağırlıklarına gö re değil
C İ N S İY E T L E R İN E olarak değiştirilmelidir.
5. Kaynakları bölümünde 13 ııolu kaynak aşağıdaki kaynakla değiştirilmelidir. Schermaider AJ, O'Connor LH, Yearson KH. Semi-automated determination of zinc, chromium in whole blood and serum by Zeeman electrothermal atomic ab sorption spectrophotometry, Clin. Chim. Acta, 12: 123-34, 1985.
y e m e ğ e engel oldu ğu kanısına varılmıştır. Fenilketoniirili çocukların ise % 55' inin iştah du rum u nun iyi olduğu, verilen besinlerin tü m ü n ü bitirdikleri bildirilmiştir.
Besin tüketim i so n u c u n d a hesaplanan enerji ve diğer besin ö ğelerinin ya ş la ra göre o rta lam a tüketim miktarı Tablo 4 ve Tablo 5'de gösterilmiştir. Toplam enerji, protein, yağ, çinko, demir, Vitamin A, tiamin, niasin ve Vit C yönünden fenilketonürili kız ve erkek çocukların arasında fark bulunmamıştır. (p<0.05).
Fenilketonürili çocuklarda kanda fenilalanin ve serum çinkosuna, sağlıklı çocuklard a ise sadece serum çinko düzeylerine bakılmıştır. A raştırm anın bu a şam asın da hesaplanan diyet çinkosu ve elde edilen analiz so nu çlarına göre çocukların dağılımı tablo 6 ve 9'd a verilmiştir.
Tablo 6: F enilketonürili Çocukların A ğ ırlık D uru m u na g ö re D iyetle A ld ık ta n Ç inko M iktarı
D iy e t Ç in k o su K IZ E R K E K T O P L A M
(mg/ gün)
Sayı % Sayı % Sayı %
4.7 ve az 4.8 - 6.8 6.9 - 8.9 9 .0 - 11.1 11 68.7 4 25.00 1 6.3 4 100.00 15 4 1 75.00 20.00 5.00 Toplam 16 100.00 4 100.00 20 100.00 x 2 = 1.84 p > 0.05
Tablo 7: S ağlıklı Çocukların A ğırlık D urum una g ö re D iyetle A ldıkları Ç inko M iktarı
D iy e t Ç in k o su K IZ E R K E K T O P L A M
(m g/gün)
Sayı % Sayı % Sayı %
4.7 ve az 4.8 -6 .8 6.9 - 8.9 9 .0 - 11.1 17 85.0 3 15.0 20 100.0 T o p lam 17 100.0 3 100.0 20 100.0 x 2 = 1.67 p > 0.05
Bu günlük diyetle tüketilen ortalam a çinko miktarı 3.34.+0.37 m g olarak bulunm uştur. Bu yaş g rubu için d iyetle alınm ası ö nerilen çin k o miktarı 10 mg'dir. Bu değerin + % 10'u normal kabul edilirse bu çocukların hepsi normal değerin altında çinko tüketmektedirler.
Sağlıklı ç ocukların diyetleriyle tükettikleri ortalam a çinko 0.94 + 0.05 m g olarak b u lu n m uş ve bu d eğerlerin de standardın a ltın d a o lduğ u kabul edilmiştir.
Fenilketonürili ç o c u k la rd a o rta lam a seru m çinko düzeyi 70.22 +- 4.46 flg/dL'dır ve her ikisi de normal kabul edilen (65 - 150 |!g/dL) düzey içindedir.
Fenilketonürili çocukların % 45'inin serum çink o değerleri norm alin altında bulunmuştur, za y ıf olanlarda ise serum çinko düzeyi % 75 daha düşük saptanmıştır.
Çocukların serum çinko düzeyi ile diyetteki çinko miktarları arasındaki k o rela sy o n ö n e m s iz d ir. S ağlıklı ç o c u k la r d a (p = 0 .0 7 ) fe n ilk e to n ü rili çocuklarda (p = 0.023 ) bulunm uştur. Fenilketonürili çocukların % 80'ninde kan fenilalanin düzeyleri yü k se k b u lu n m u ş (2-6 |ig /d L üstü) bu n e denle de Tablo 8: Sağlıklı Ç ocukların A ğırlık D u ru m u n a g ö re S eru m Ç inko D üzeyleri
Serum Ç in k o fl 1 cr/rIT 'i
K IZ E R K E K T O P L A M
IJlg/ CU.J
Sayı % Sayı % Sayı %
65 - _ _ _ . _
65 - 150 16 94.1 3 100.0 19 95.0
150 1 5.9 - - 1 5.0
T o p la m 17 100.0 3 100.0 20 100.0
Tablo 9: F enilketonürili Çocukların A ğ ırlık D uru m u na g ö re S erunı Çinko D üzeyleri
S erum Ç in k o K IZ E R K E K T O P L A M
m g /
Say 1 % Sayı % Sayı %
< 6 5 6 37.5 3 75.0 9 45.0
65 - 150 10 62.5 1 25.0 11 55.0
150 < - - -
diyete ek bazı besinlerin tüketildiği veya doym am a nedeniyle çocukların diyeti bozdukları anlaşılmıştır. Nitekim, diyetle birlikte ek besinlerin tüketilmesinin, s e ru m ç in k o d ü z e y in in n o rm a l s ın ır la r iç in d e b u l u n m a s ın a yol açtığ ı görülmektedir
TARTIŞMA
G elişm ekte olan ülkelerdeki çocukların üçte birinde görülen be sle n m e yetersizlikleri insanların ve ulusların gelişimini engellemektedir. Ç o cu klarla ilgili be sle n m e yetersizliklerinin d ü şü k bir m aliyet karşılığı b ü y ü k o ra n d a önlenebileceği bir gerçektir. Dünyanın hemen her ülkesinde görülebilen çinko eksikliğinin ülkemizde de önemli bir büyüm e ve gelişme sorunu olduğu çeşitli çalışm alarla gösterilmiştir.
Türkiye'de yaşayan nüfusun yaklaşık 7 m ilyonu 2-6 yaş grubu çocuk lar o lu ştu rm a k ta d ır (14). Dolayısıyla bu çalışm a yine önem li bir sağlık so ru n u olan fenilketonüri tanısı konmuş ve özel diyet tedavisine alınmış 2-6 yaş grubu çocuklarla, hiç bir hastalığı olmayan sağlıklı 2-6 yaş grubu çocukların beslenme d u ru m u n a göre büyüm eyi yak ınd an ilgilendiren serum çink o dü zeylerinin saptanm ası a m a ç la n a rak düzenlenmiştir. Sağlık için diyetin enerji, protein, vita m in ler y ö n ün d e n olduğ u kadar, eser ele m en tler açısından da dengeli ve yeterli olm ası gerekir. İki farklı g ru p ta bulunan çocukların fiziksel b ü y ü m e ve gelişmeleri besin tüketim durumları ve günlük diyetleriyle tükettikleri çinko nun serum çinko düzeyine etkilerine bakılmıştır.
Büyüyen ve gelişen organizmanın işlevleri için çinko elzemdir. Bu eser elem entin ço k az bir miktarı bile enzim yapısı ve m eta b o lik işlevler için gereklidir.
A ra ş tırm a m ız d a fen ilk eto nü rili ço cu k la rın % 4 5'inin se ru m çink o düzeyleri norm alin altında bulunm uştur. Bu gruptaki z a y ıf ç o c u k la rd a se rum çinko düzeyi % 75 daha düşük olarak saptanmıştır. Aynı çalışma, sağlıklı ç o c u k la rd a yapıldığında, normal ağırlığa sahip olan 16 ç o c u k ta ( % 9 4 .1 ) s e rum çin k o su 65-150 |lg /dL arasında % 5.9'unun serum ç inkosu y ü k se k (150 |ig /d L ) üzerinde bulunmuştur. Ç av d ar ve a rkadaşları,(15) T ü r k ç o c u k ve gençleri üzerinde yaptıkları bir a raştırm ada % 37.1 o ra n ın d a boy kısalığı olduğunu, bunların % 78.2'siııin serum ç inko düzeylerinin d ü şü k old u ğ u n u bildirmişlerdir. Karaağaoğlu (16), yaptığı çalışm ada 2-6 yaş arası çocukların % 44 'ü n d e saç çinko düzeylerini norm alin altında, ç ocukların serum çin k o düzeylerini normal sınırlar içinde bulmuştur. G üneral ve arkadaşları, (17),
A n k a ra ili Gülveren g ecekondu bölgesindeki kız adolesanların % 7 5 'in d e plasm a çinko düzeyini düşük bulmuşlardır.
Diyetteki aşırı çinko eksikliği, hayvanlarda ve insanlarda genellikle düşük plazm a veya serum çinkosu ile sonuçlanmaktadır. A ncak diyetteki aşırı çinko eksikliğinin, sınırda b eslenm e yetersizlikleri için iyi bir gö ste rge o lm ad ığı düşünülm ektedir (11). Bu çalışm ada d a sağlıklı çocuklardaki d iyetle s ın ırd a çinko aliminin serum çinko düzeyini düşürmediğini saptam ış bulunm aktayız. Eser elementlerin diyetle alınan miktarları ile serum çinko düzeyleri arasında ilişki var ise de, büyüm e ve gelişme sürecinde, fizyolojik değişim ler, e s e r elementleri taşıyan proteinlerin yapımı, stress, hormonal değişim ler ve kişisel farklılıklar rol oynamaktadır. Buna ek olarak serum ç ink o d e ğ e rlerin in , organizmanını çinko duru m u n u gösteren belirgin bir olgu olm adığı ve doku düzeylerinin incelenmesinin gerekliliği üzerinde de durulm aktadır
( 18-20 ).
Baltimore'da klinik sorunu olm ayan p readolesan ç ocukların b ü y ü m e göstergelerine göre, büyüm e hızları saptanm ış ve y a ş a göre göreli b ü y ü m e eğrisi oluşturulmuştur. En düşük plazma çinko düzeylerinin, hızlı b üyüm enin söz konusu olduğu bebeklikte ve adolesan d ön e m in d e olduğu g ö s te rilm iştir (2 1).
Fenilketonürili çocuklarda serum çinkosunun düşük düzeyde olmasının nedeni diyet çinko aliminin azlığına bağlanabil ir. Bilindiği gibi fenilalanin bir esansiyel am ino asittir ve p ro tein den zen g in et, süt, y u m u r t a ve ku ru baklagillerde yüksek oranda bulunmaktadır. Bu çocukların diyetlerinde pro tein ve fenilalaninin kısıtlı olması, protein gereksinimleri için fenilalaninden kısıtlı besin ve özel amino asit karışımı fo rm ulalar ku llanm aları ve diy etle sebze ve meyve, çok az m iktarda da ekm ek grubu besinler a lm aları, çin k o eksikliğinin bir nedeni olabilir.
Fenilketonürili çocukların % 75'inin diyet çinkosu 4.7 m g /gü n'den az, % 25'inin ise diyet çinkosu 4.8 - 8.0 mg/gün a rasınd a bulunm uştur. Bu yaş grubunda diyetle alınması gereken çinko miktarı yaklaşık 10 m g/gün olarak önerilmektedir (22).
Sağlıklı çocukların ortalama serum çinko düzeyi 100.5 ± 5.32 |Ig/dL'dır Bu çocukların serum çinko düzeyleri normal kabul edilen d eğerler içindedir. Oysa, diyetle aldıkları çinko miktarları un yada undan yapılmış bazlama, erişte, tarhana gibi yiyeceklerin diyetin ana besinleri olduğu kuru baklagil tüketiminin ise yetersiz olduğu öte yandan et, peynir, süt gibi hayvansal besinlerin diyette çok az yer aldığı saptanmıştır. Buna bağlı olarak da, bu ç o c u k la rd a diyet çinkosu miktarları oldukça düşük saptanm ıştır (0.94 + 0.05 m g/gün).
FENİLKETONÜRİLİ ve SAĞLIKLI ÇOCUKLARIN ÇİNKO MİKTARI 1 7 3
M c M urry ve arkadaşları, (23) kan fenilalanin düzeyi y ü k s e k 26 f e n ilk e to n ü r ili ç o c u k ta p la z m a ç in k o s u v e e ritro s it ç in k o s u n u d ü ş ü k bulmuşlardır. Bizim araştırmadaki 2 0 fen ilketo nürü li çocuğun d a % 80'inde kan fenilalanin düzeyi yüksek bulunmuştur.
C la ık e ve arkadaşları (24) 10 fenilketonürili çocuğun diyet kayıtları, kan örnekleri ve idrar numunelerine bakarak yaptıkları çalışmalarda, deneklerin
% 67'sinin çinko alımlarını düşük bulmuşlardır. Taylor ve arkadaşları (25) 19 fenilketonürili hastanın 8'inde (%42) plazma çinko düzeyini normal sınırların altında bulmuş ve fenilketonürili hastalardaki çinko eksikliğini, diyetle dü şü k protein alımına bağlamıştır.
A costo, ve arkadaşlarının (26) yaptıkları bir ç a lışm a d a fenilalanin gereksinimlerini bitkisel kaynaklı ve düşük proteinli diyet alan 22 fenilketonürili çocuğun çinko al im lan ve büyümeleri değerlendirilmiştir. Çinko y o ğ u n lu ğ u 6 6 . 6 ± 3 . 3 (ig/dL olarak bulunmuştur. D iy e tle çin k o alımları 8.56 + 2.68 m g/ gün olarak saptanmıştır. Bu sonuç bu çalışm a ile paralellik gösterm ektedir.
Yapılan üç günlük besin tüketim i hesaplam ası s o n u c u n d a elde edilen o rtalam a bir günlük enerji ve besin öğelerinin miktarı, yaşa göre salık verilen tüketim miktarı ile karşılaştırıldığında, genellikle bütün yaş gruplarında, sınırda ve yetersiz enerji ve protein tüketenlerin oranı yüksek bulunmuştur. S ınırda ve yetersiz enerji tüketen fenilketonürili çocukların oranı % 45; sağlıklı çocukların oram % 49'tır (Tablo 13,14).
Güneyli'nin (27) Türkiye için salık verilen günlük enerji ve besin öğeleri m ik ta rla rın a bağlı k alarak geliştirdiği besin tü k etim d e ğ e rle n d irm e le ri incelendiğinde yeterlilik, s ta n d a rd ın + % 10'u ile belirlenmiştir. Buna göre 4- 6 yaş g rubu için önerilen ortalam a enerji 1700 kaloridir. Bu ara ştırm a d a 4-6 yaş grubu fenilketonürili çocuklar için saptanan 1312 kalori, sağlıklı çocuklar için saptanan 1629 kalori yetersiz düzeyde bulunmuştur.
36 aydan küçük fenilketonürili çocukların tükettiği ortalam a enerji 1231 kalori, sağlıklı çocukların tükettiği ortalam a enerji ise 1400 kalori o lara k hesaplanmıştır. O ysa önerilen 1300 kaloridir ve buna göre fenilketonürili ç ocuk lar % 5.3 oran ın d a yetersiz enerji tüketmektedirler.
G ü n lü k toplam protein tüketimi fenilketonüı üli ç o c uklarda sın ırd a ve yetersizlik durum u % 40 ; sağlıklı çocuklarda ise % 20 oranındadır. Diyetteki toplam protein ve hayvansal kaynaklı protein miktarı çinkonun em ilim i üzerinde etkilidir (7,26). Hayvansal kaynaklı protein, çinko emilimini vealkalen fosfatazı uyararak çinko metallo enzim lerinin işlevlerini artırıp çinko n un organizmada kullanılabilir hale gelmesini sağlamaktadır.
Araştırmamızda incelediğimiz sağlıklı çocukların tüketimlerinin az olması ailelerin sosyo-ekonom ik durum larının uygun o lm a m a sın a bağlanabilir. En zengin çinko kaynakları et (2.0 m g/100 g), k araciğer (4.0 m g /1 0 0 g), b alık (0.5 m g /100 g), tavuk eti (2.0 m g/100 g), kuru baklagiller (1.02 m g /1 00 g), kuruyem işler (2.2 m g/100 g) olup, bunların hepsi pahalı besinlerdir.
H am bidg e ve arkadaşları (28), okul öncesi ç o c u k la rd a y a p tık la rı çalışmada düşük plazma çinko düzeyinin akut ve kronik enfeksiyonlarla ilişkisini göstermişlerdir. Enfeksiyon hastalıkları da vücudun çinko düzeyini etkileyen etmenlerden biridir. Bu araştırmada, klinik muayene sırasında boğazı hiperemik, tonsillit olan veya postnazal akıntısı olan çocuklar, bulguları e tk ile m e m e k açısından inceleme kapsam ına alınmamıştır.
X ue-C un ve arkadaşları (29), 1-6 y a ş g r u b u n d a b ü y ü m e ge riliği, anoıeksia ve pika belirtileri olan çocukların saç ve plazm a çinko düzeylerinin kontrol grubundan daha düşük olduğunu, bu çocuklara, ek olarak çinko sülfat verildiğinde, büyümenin olumlu yönde etkilendiğini göstermişlerdir. Bir başka çalışm ada da Kreps ve arkadaşları, (30) bir yıl süre sin ce çinko eklem esi yapılan 2-6 yaş grubu ço cuklarda boy uzu n luğunda önemli artışlar o ld u ğu saptanmıştır. 7-11 y a şın d a 101 ç o c u k ta yap ıla n bir ç a lış m a d a ise (3 1 ) çocukların % 23.7'sinde serum çinko düzeyleri düşük o lara k sa p ta n m ış ve 90 gün süreyle çocuklara çinko ilaveli ek m ek verilerek, iştahın ve kalori aliminin arttığı ve çocukların kilo aldığı saptanmıştır.
SONUÇ VE ÖNERİLER
fenilketonürili çocukların % 15'inin boyları, % 20'sinin ağırlıkları, sağlıklı çocukların % 15'inin boyları, % 15'inin ise ağırlıkları standardın altındadır. Fenilketonürili çocukların ağırlıkları üçüncü, boyları ise dö rd ü n cü yaştan itibaren gerileme göstermektedir.
Fenilketonürili çocukların % 45'inde, sağlıklı çocukların ise % 40'ınd a yetersiz ve sınırda enerji tüketimi bulunmuştur.
Fenilketonürili çocuklarda % 40, sağlıklı çocuk lard a % 20 proteinin yetersiz ve sınırda tüketimi gözlenmiştir.
Çocukların diyette tükettikleri hesapla bulunan o rtalam a çinko miktarı sağlıklı çocuklarda 0.94 + 0.05 mg, fenilketonürili çocuklarda 3.34 + 0.37 mg'dir.
Çinko yetersizliğinin daha iyi belirlenmesi için büyüm e geriliği gösteren ç o c u k la rd a ; serum alkalen fosfataz düzeyi eritrosit ve lökosit çinko düzeyleri diyet çinkosu ile incelenmelidir.
Bizim ç a lışm am ızd a d a gü nlük besin tüketimi içinde ç ink on un ö nem i saptanm ıştır. Özel diyet tedavisi alm akta olup büyüm esi duraklam ış olan hastalarda serum çinko düzeyi ölçüldükten sonra çinko verilmesi önerilebilir. Fenilketonürili hastalar için hazırlanan proteinsiz ekmek içinde veya toz olarak çinko sülfat kullanılabilir.
SUM M ARY
TH E DETERM INATION OF SERUM ZINC LEVEL OF
PHENYLKETONURIC AND HEALTHY CHILDREN 2-6
YEARS OF AGE, AND TH EIR GROW TH AND
DEVELOPMENT
K oksal, G., Bağ, N.
Several surveys have show n the ex istence o f an im portant pro b lem o f zinc deficiency, in Turkey. The growth and developm ent status o f two groups o f children, is com paratively evaluated, acco rding to the levels o f energy, protein and zinc c o nsu m ed with the diet, one group o f children h av ing phenylk eto n uria, a m ost frequently observed am ino-acid m eta b o lism d e fi ciency, and the other group o f children bein g selected as a healthy control group. T w enty phenylketonuric children o f 2-6 years, an d 20 healthy c h il dren have been observed, as to their food c o nsum ption habitudes d u rin g 3 days betw een January and M ay 1994, and th eir growth an d d e v e lo p m e n t c urves have been evaluated. In conclusion, in 4 5% o f pheny lketon u ric ch il dren, and in 4 0 % o f healthy children insufficient or at the m inim al normal level o f energy, and in 2 0% o f all children, insufficient protein consu m p tion has been observed.
A lthough the d ifference betw een the zinc levels o f diet and serum has not been found statistically relevant, in 4 5 % o f phenylketonuric children, serum zinc has been found ju s t b elow the normal serum zinc level.
KAYNAKLAR
1. Rosenberg, I.H., Solomons, N .W .: Biological Availability ofM inerals and Trace Elements: A N utritional Overview, Am J C lin N u tr, 35: 781, 1982.
2. Jonathan, Cl, Shaw FRCP: Trace Elem ents in the Fetus and Y oung Infant, A m J Clin N utr, 1 3 4 :7 6 , 1980.
3. G ibson RS: P rinciples o fN u tritio n al A sessm ent, O xford U niversitiy Press. O xford, N ew York, Toronto 555-7, 1990.
4. Ö zalp,
t
C oşkun, T. K itapçı, F. Aydın, A.: "Fenilketonüri v e Ü lkem izde G örülm e Sıklığı, Ç ocuk Sağ. H ast D ergisi 1: 108, 1986.5. Collins, J.E., L eonard, J.V.: T he D ietary M anagem ent o f inborn E rrors o f M etabolism , H um an N utrition, A pplied N utrition, 39 A: 1985.
6. K rassner, M .B .: D iet and B rain Function, Nutr. Rev, 44 (Supp): 6: May, 1986.
7. K oksal, G.: D üşük Fenilalaninli Y iyeceklerin H azırlanm ası v e F enilketonürili Ç ocuklarda K an Fenilalanin D üzeyini etkisi, B eslenm e ve D iyet D ergisi, 18: 47-61, 1989.
8. O.Dell. B.L., Sevage, J.E.: Effects o f Phytic Acid on Z inc B ioavailability, N utr. Rev., 42: 322, 1984.
9. Sandstrom , B., A rvidson, B., C eberbland, A: Z inc A bsorption from C om posite M eals, Am J Clin N utr, 33: 739, 1980.
10. S hal,B .G ., Belonge, B.: Biovailability o fZ in c in B eefw ith and w ithout Plant Protein, 40: 855, 1981.
11. Walter, M.: A ssessm ent o f the Trace Elem ent N utritional Status, Nutr. Rev., (Supp I.) 169, 1985
12. Koksal, O . : Türkiye 1974 Beslenm e, Sağlık ve G ıda Tüketim i A raştırm ası, H.Ü. A nkara, 1977.
13. W ijn, J.F., Field G uide for the A ssessm ent o fN u tritio n al H ealth International C ourse in Food Science and N utrition, Wageningen, 1977.
14. N üfus ve Sağlık A raştırm ası: Sağlık Bakanlığı, AÇSAP Gn. M d.lüğü, H.Ü. N üfus Etütleri Enstitüsü, 1993.
15. Çavdar, A., Arcasoy, A., G özdeşeoğlu, S.: Türk Ç ocuk ve G ençlerinde A nem i O ranı, D em ir E ksikliği, İz Elem entler, TÜBİTAK Yayım N o: 58 A nkara, 1976.
16. Karaağoğlu, N.: Okul Öncesi Ç ocuklarda D iyetle alm an Ç inkonun Saç, Serum , İdrar Çinko Düzeyleri ile Büyüme ve Gelişmeye Etkisi, H.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, D oktora Tezi, 1987.
17. Güneral, F., Avcıoğlu, F., Özalp, İ., Gülveren G ecekondu Bölgesindeki K ız A dolesanlarda Serum Çinko, M agnezyum ve B akır D üzeylerinin D iyet ile İlişkisi. B eslenm e ve D iyet Dergisi 17:207-220,1988.
18. Forbes, G. B.: N utritional Requirem ents in A dolescence, In: Suskid R.E. (ed) Textbook o f Pediatric N utrition, N ew York, Raven P ress 381, 1981.
19. H enkin, R.I. A anodt, R.L.: A Redefinition o f Zinc D eficiency In: Ing. Vett G.E. (ed) N u tritional B ioavailability o f Zinc Wash. D.C. American Chemical Society, 83, 1983. 20. F ickel, J.J., Freeland-G raves J.H., Roby, M .J.: Zinc Tolerance Tests in Z inc D eficient
and Z inc S upplem ented Diets, Am J Clin N utr 43: 47, 1986.
21. Saloners, N.W .: On the Assessm ent o f 2n and Cu N utrition in M an, Am J Clin N utr, 32: 856, 1989.
22. G ordon, E.F., G ordon, R.C., Passal, D.B.: Zinc Metabolism: Basic Clinical and Behavioral A spects. J. Pediatr, 99: 341, 1981.
23. M cM urry, M .P., C han, G .M ., Leonard G.O.: B one M ineral Status in Children w ith P henylketonuria, Am J Clin N utr 1992.
24. C larke, N . W enz, E.: Trace Elem ents Status ofP K U Children Ingesting and Elem ental D iet, P arenteral Enteral Nutr. M ay-Jun, 11(3), 1987.
25. Taylor, C. J., M oore, G., Davidson, D .C .: The Effect o f Treatm ent on Zinc, Copper and C alcium S tatus in C hildren w ith Phenylketonuria, J Inherited M etabolic D isease, 7 (4) :
160-4, 1984.
26. A costo, P R ., FernhofT, P.M, Warshow, H.S., Elsons LJ (ed) Zinc Status and Growth o f C hildren U n d erg oingT reatm entofP henylketonuria, J. Inherited Metab. Dis, 5(2), 1982. 27. G üneyli, U .,: Besin Tüketim D urum unun Saptanması, Beslenme ve D iyet Dergisi, 11:
69, 1982.
28. H am bidge, K .M ., W alravens, P.A., Brow n, R.M ., Webster, J., W hite, S., Antony, M., R oth, M.L: Z in c N u tritio n o f Preschool Children in theD en v erH ead Start Program. Am. J. C lin. N utr., 29: 734, 1976.
29. X ue-C un, C., Jin-S heng, H. ( e d ) : Low Levels o fZ in c in H air and Blood, P ica A norexia and P oor G row th in C hineese Preschool Children, Am J Clin N utr, 42: 694, 1985. 30. K rcps, N .F., H am bidge, M., W alvarens, P A . : "Increased Food Intake o f Y oung Children
R eceiving a Z inc S upplem ent", AJDC, 138 : 270 - 273, 1984.
3 1. K ılıç, İ , : 7-11 Yaş Okul Ç ocuklarının Serum ve Lökosit Çinko Düzeyleri, Çinko E ksiklikliğinin T edavisinde Ç inko İçeren Ekmeğin Yeri Uzm anlık Tezi, H.Ü., A nkara
