69
Osteoporozlu ‹ki K›z Kardeflte Kalsitonin ile
Geliflen Allerjik Rinit: Olgu Sunumu
Development of Allergic Rhinitis with Calcitonin in Two Sisters with Osteoporosis: Case Report
Ö Özzeett
52 ve 67 yafllar›ndaki iki k›z kardefl s›rt ve yayg›n a¤r› flikayetleriyle po-liklini¤imize baflvurdu. Fizik muayene ve tetkikler sonucunda her iki has-tada osteoporoz tespit edildi ve tedavi için kalsitonin nazal sprey verildi. 2-3 ay sonra hastalarda burun ak›nt›s›, hapfl›rma ve burun kafl›nt›s› orta-ya ç›kt›. Laboratuvar tetkiklerinde total IgE seviyeleri artm›fl olarak bu-lundu (s›ras›yla, 38,4 ve 42 kU/ml). Kalsitoninle intradermal testler yap›l-d› ve her iki hastada pozitif olarak de¤erlendirildi. ‹ki k›z kardeflte kalsito-ninle geliflen allerjik rinit tan›s› konuldu. Nazal kalsitoninin kesilmesinden sonra rinite ba¤l› semptomlar düzeldi.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):69-70 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kalsitonin, allerjik rinit
S
Suummmmaarryy
Two sisters aged 52 and 67-years applied to our outpatient clinic with back and generalized pain complaints. After physical examination and some investigations, the diagnosis of osteoporosis was made in both pa-tients, and calcitonin nasal sprays were given to both of the patients for treatment. After 2 or 3 months, rhinorrhoea, sneezing and nasal itching occurred in the patients. In the laboratory measurements, total IgE le-vels were found to be increased (38.4 and 42 kU/ml, respectively). Intra-dermal tests with calcitonin were performed and these tests were eva-luated as positive in both patients. Allergic rhinitis due to calcitonin was diagnosed in two sisters. After discontinuation of nasal calcitonin, symp-toms of rhinitis relieved. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):69-70 K
Keeyy WWoorrddss:: Calcitonin, allergic rhinitis
Olgu Sunumu / Case Report
Saliha KARATAY, Kadir YILDIRIM, Kaz›m fiENEL
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Erzurum
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Saliha Karatay-Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 25240, Erzurum
Tel: 0442 2361212/1625 Faks: 0442 2361301 e-posta: skaratay73@hotmail.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Eylül 2004
G
Giir
riifl
fl
Kalsitonin tiroid bezinin C hücrelerinden salg›lanan bir hormon-dur. Osteoklastik aktiviteyi inhibe etme özelli¤i nedeniyle osteoporoz ve Paget hastal›¤›n›n tedavisinde kullan›lmaktad›r. Tedavi amac›yla, insan kalsitonininden 40-50 kat güçlü oldu¤u için salmon bal›¤›ndan elde edilen kalsitonin kullan›lmaktad›r (1). Kalsitoninin yan etkileri bu-lant›, kusma, kar›n a¤r›s›, yüz ve ellerde eritem, verilifl yerinde lokal reaksiyonlar ve nadiren de allerjik reaksiyonlar olarak belirtilmekte-dir. Nazal sprey fleklindeki uygulamada %1-10 oran›nda gastrointesti-nal belirtilere ek olarak nazal kuruluk, rinitis benzeri belirtiler, nazal ülserasyon ve allerjik reaksiyonlar görülmektedir (2). Her yabanc› proteinde oldu¤u gibi salmon kalsitonini verilmesinden sonra da vü-cutta allerjik reaksiyonlar›n ortaya ç›kmas› muhtemeldir. Literatürde bu hormona ba¤l› allerjik reaksiyon geliflen çok az say›da olgu rapor edilmifltir (2,3). Bu olgu sunumunda, iki osteoporotik k›z kardeflte na-zal kalsitonin kullan›m›ndan bir süre sonra allerjik rinit geliflimi ve ne-denleri literatür ve klasik bilgiler eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.
O
Ollg
gu
u 11
52 yafl›ndaki kad›n hasta s›rt a¤r›lar› nedeniyle poliklini¤imize baflvurmufltu. Özgeçmiflinde 40 yafl›nda bilateral histerosalpingo-ovoferektomi geçirdi¤i ö¤renildi. Fizik muayenesi ve rutin laboratu-var tetkikleri normaldi. Yap›lan kemik mineral dansitometresinde ver-tebra (L1-L4 T skoru -3,94) ve femur (Femur boyun T skoru -3,12) böl-gelerinde osteoporoz tespit edildi. Hastada sekonder osteoporoz ne-denleri araflt›r›ld› ve herhangi bir patoloji tespit edilmedi. Daha önce osteoporoz yönünden tedavi almayan hastaya kalsitonin nazal sprey 100 U 1x2 puff ve kalsiyum effervesan tablet 1x1 fleklinde medikal te-davi baflland›. Hasta hiçbir yan etkiyle karfl›laflmadan ilaçlar›n› düzen-li olarak kullan›rken 2-2,5 ay sonra nazal spreyin uygulanmas›n› taki-ben arka arkaya 3-5 kere hapfl›rma, fleffaf renkte burun ak›nt›s› ve burunda kafl›nt› hissi ortaya ç›kt›¤› ö¤renildi. Semptomlar›n bafllama-s›ndan yaklafl›k 10 gün sonra hasta tekrar poliklini¤imize baflvurdu.
Hastan›n fizik muayenesinde ve rutin laboratuvar tetkiklerinde patolojik bir özellik yoktu. Hastan›n serumunda çeflitli g›da ve inhaler
allerjenlere karfl› oluflmufl antikorlar de¤erlendirildi, ancak hepsi ne-gatifti. Serumda total IgE 38,4 kU/ml ve yüksek olarak bulundu (<20 kU/L: allerji ihtimali yok). Kulak-Burun-Bo¤az bölümünde yap›lan mu-ayenede nazal konjesyon ve konka hipertrofisi tespit edildi. Hastaya kalsitonin intradermal testi yap›ld› (4). Bunun için katk› maddesi içer-meyen kalsitonin ampulden dilüe edilerek 1 U intradermal olarak uy-guland›. Testin sonucu pozitif olarak de¤erlendirildi. Sonuçta hastaya kalsitonine karfl› geliflen allerjik rinit tan›s› konuldu. Kalsitonin nazal spreyin kesilmesinden yaklafl›k 2 hafta sonra tüm bulgular kayboldu. Hastan›n osteoporoz tedavisi için bifosfonat grubu oral tablet ve kal-siyum effervesan tablet baflland›.
O
Ollg
gu
u 2
2
Olgu 1’in ablas› olan 67 yafl›ndaki hasta da kardefliyle beraber s›rt ve yayg›n vücut a¤r›s› flikayetleriyle poliklini¤imize baflvurmufltu. Fi-zik muayenesi ve rutin laboratuvar tetkikleri normaldi. Kemik mine-ral dansitometresinde vertebra (L1-L4 T skoru -3,91) ve femur (Femur boyun T skoru -2,15) bölgelerinde osteoporoz tespit edildi. Bu hasta-ya da kalsitonin nazal sprey 100 U 1x2 puff ve kalsiyum effervesan tablet 1x1 fleklinde medikal tedavi baflland›. Ancak yaklafl›k 3 ay son-ra kardefli gibi nazal spreyin kullan›m›n› takiben hapfl›rma, burun ak›nt›s› ve burunda kafl›nt› hissi bafllayan hasta tekrar poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n fizik muayenesi ve rutin laboratuvar tetkikleri normaldi. Hastan›n serumunda çeflitli g›da ve inhaler allerjenlere kar-fl› antikorlar negatif olarak de¤erlendirildi. Serumda total IgE 42 kU/ml fleklinde yüksek olarak bulundu (<20 kU/L: allerji ihtimali yok). Kulak-Burun-Bo¤az bölümünde yap›lan muayenede nazal konjesyon tespit edildi. Hastaya uygulanan kalsitonin intradermal testi flüpheli pozitif olarak de¤erlendirildi. Kalsitonine karfl› geliflen allerjik rinit teflhisiyle ilaçlar› kesilerek bifosfonat grubu oral tablet ve kalsiyum effervesan tablet baflland›. Kalsitoninin kesilmesinden yaklafl›k 20 gün sonra rinite ba¤l› semptomlar› düzeldi.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Kalsitoninin intranazal kullan›m›nda intramüsküler verilifle göre daha az yan etki görülmektedir (1). Parenteral kalsitonini tolere ede-meyen hastalara intranazal kalsitonin uyguland›¤›nda ya hiç yan etki görülmedi¤i ya da daha az yan etkiyle karfl›lafl›ld›¤› rapor edilmifltir (5). ‹ntranazal kalsitonin alan hastalarda %1-10 oran›nda lokal uygu-lamaya ba¤l› yan etkiler gözlenmekte, bunlar›n ancak %4’ünde ilac›n kesilmesi gerekmektedir. Bu yan etkilerin ço¤unlu¤unun ilk kullan›m s›ras›nda ortaya ç›kt›¤› ve zamanla geriledi¤i kaydedilmektedir (6).
Allerjik rinit nazal mukozan›n allerjenlere maruz kalmas› sonucu, IgE arac›l›¤›yla oluflan inflamasyonla karakterize bir tablodur. Allerjen-le karfl›laflma sonras›nda hapfl›rma, burun ak›nt›s›, burun t›kan›kl›¤›, koku alma bozuklu¤u, burunda kafl›nt› ve gözlerde sulanma gibi belir-tiler ortaya ç›kmaktad›r. Allerjik rinit tan›s›nda en önemli olan hastan›n hikayesidir. Bazen yap›lan testler negatif sonuç verse bile hastan›n ti-pik öyküsüne göre tan› konulabilmektedir. Allerjide önemli rol oynayan antikor olan IgE’nin total serum düzeyinin belirlenmesi allerji teflhisi-ne yard›mc› olacak en öteflhisi-nemli ve basit laboratuvar testidir (7). Kanda yüksek düzeyde IgE antikorunun bulunmas› genellikle allerji ile iliflkili-dir. Allerjenlerin belirlenmesinde özel allerjenlere karfl› uygulanan al-lerji deri testleri de en s›k tercih edilen yöntemlerdendir. Deri testi in vivo bir test olup perkütan, intradermal ya da çizik yoluyla yap›labilir. En çok kullan›lan ve güvenilir olan intradermal testtir. Bazen flüpheli hikaye veren hastalarda testler yap›lamad›¤›nda muhtemel allerjen-den uzak durmaya karfl› al›nan yan›t da tan›ya götürebilir (8).
Burada tart›fl›lan iki olguda da bu tan›sal basamaklar›n tümü uy-guland›. Her iki hastada da nazal spreyin uygulanmas›n› takiben or-taya ç›kan arka arkaya 3-5 kere hapfl›rma, fleffaf renkte burun ak›nt›-s› ve burunda kafl›nt› fleklinde tipik klinik hikaye vard›. Laboratuvar tetkiklerinde serum total IgE de¤erleri her ikisinde de yüksekti. Ar-d›ndan kalsitoninle intradermal deri testi uyguland›. Test sonucu
ol-gulardan birinde pozitif, di¤erinde ise flüpheli pozitif olarak de¤erlen-dirildi. Son aflama olarak hastalar›n spreyi kesildi¤inde klinik tama-men düzeldi ve bir daha allerjik atak olmad›. Bütün bu bulgular kalsi-tonin allerjisini desteklemekteydi.
Allerjenler genellikle protein içerikli olup insanda IgE antikor ya-n›t›n› indüklerler. Bir maddenin allerjenik olmas› için vücudun immün sistemine ulaflm›fl olmas›, vücut s›v›lar›nda çözünebilmesi ve immün sistem taraf›ndan yabanc› olarak tan›mlanmas› gereklidir (9). Allerji mekanizmas›nda antijen sunumunu takiben allerjen olan peptid, HLA s›n›f II antijenleriyle bir kompleks oluflturmaktad›r. Bu evrede genetik faktörlerin önemli rol oynayaca¤› aç›kt›r. Son zamanlarda yap›lan araflt›rmalarda çeflitli çevresel allerjenlere karfl› spesifik IgE cevab›-n›n, HLA yap›s› ve T hücre yan›t›n› kodlayan gen taraf›ndan kontrol edildi¤i düflünülmektedir (10). ‹kiz çal›flmalar›nda total IgE’nin gene-tik faktörler taraf›ndan belirlendi¤i, spesifik IgE immün yan›t›nda ise çevresel faktörlerin daha etkili oldu¤u bildirilmifltir (11). Bu anlamda iki k›z kardeflte birbirine hemen hemen yak›n sürelerde kalsitonin al-lerjisinin ortaya ç›kmas› benzer HLA ve gen yap›lar›na sahip olmala-r›yla aç›klanabilir. Öte yandan, allerjik rinitte patolojik olaylar allerjen-le ilk temas an›nda bafllamakta ve tekrarlayan karfl›laflmalarla klinik giderek a¤›rlaflmaktad›r. ‹ntranazal kalsitonin kullan›m›na ba¤l› nazal yan etkiler de genellikle ilk kullan›mdan sonra bafllamaktad›r. Bizim olgular›m›zda ise allerjik rinit tablosu spreye baflland›ktan yaklafl›k 2-3 ay sonra ortaya ç›km›flt›r. Ayr›ca her iki kardeflte de bu allerjinin or-taya ç›kma süresi birbirine yak›nd›r. Burada konakç› faktörleri daha ön plana ç›kmaktad›r. Genetik faktörlerin yan›nda hastalar›n kalsito-nine karfl› spesifik antikor oluflturma süreleri de önem kazanmakta-d›r. Yap›lan çal›flmalarda uzun süre kalsitonin kullanan hastalar›n yak-lafl›k %40-60’›nda 6 ay-1 y›l içinde kalsitonine karfl› antikor geliflebil-di¤i rapor edilmifltir (1). Bu iki hastada allerjiye yatk›n bir genetik ya-p› nedeniyle 2-3 ay içinde antikor geliflimi ve kalsitoninle immünolo-jik reaksiyon bafllam›fl olmas› mümkündür.
Öte yandan kalsitonin vücutta ya bütün halinde ya da parçalanma s›ras›ndaki ürünleriyle hapten rolü oynayabilir. Haptenler, penisilin gi-bi tek bafllar›na IgE antikor yan›t›n› indükleyemeyen, ancak konakç› proteinleriyle birlefltikleri zaman immünojenik olabilen küçük molekül a¤›rl›kl› maddelerdir (7). Hapten yap›s› kazanan kalsitonin de t›pk› pe-nisilin gibi belli bir dozdan sonra allerjiye neden olmufl olabilir.
Salmon kalsitonini nadir olarak allerjiye neden olabilen bir hor-mondur. Literatürde kalsitonine ba¤l› allerjik reaksiyon geliflen çok az say›da olgu rapor edilmifltir. Tedavi öncesi kalsitoninle yap›lacak int-radermal deri testleri bu hormona karfl› oluflabilecek allerjik olaylar› ve antikor geliflimini önlemede yard›mc› olabilir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Plosker GL, McTavish D. Intranasal salcatonin (salmon calcitonin). A re-view of its pharmacological properties and role in the management of postmenopausal osteoporosis. Drugs Aging 1996;8(5):378-400. 2. Porcel SL, Cumplido JA, de la Hoz B, Cuevas M, Losade E. Anaphylaxis
to calcitonin. Allergol Immunopathol (Madr) 2000;28(4):243-5. 3. Piccone U, Pala M, Caprari M. Calcitonin-induced anaphylactic shock.
Minerva Cardioangiol 1994;42(9):435-41.
4. Deglin JH, Vallerand AH, editors. Davis’s Drug Guide for Nurses, 5th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company; 1997: p. 21-2.
5. Reginster JY, Franchimont P. Side effects of synthetic salmon calcito-nin given by intranasal spray compared with intramuscular injection. Clin Exp Rheumatol 1985;3(2):155-7.
6. Clissold SP, Fitton A, Chrisp P. Intranasal salmon calcitonin. A review of its pharmacological properties and potential utility in metabolic bone disorders associated with aging. Drugs Aging 1991;1(5):405-23. 7. Berger WE. Overview of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol
2003;90(6 Suppl 3):7-12.
8. Li JT. Allergy testing. Am Fam Physician 2002;66(4):621-4.
9. Boulay ME, Boulet LP. The relationships between atopy, rhinitis and asthma: pathophysiological considerations. Curr Opin Allergy Clin Im-munol 2003;3(1):51-5.
10. Temoçin AK, Alt›ntafl DU, Kendirli SG. Allerjik hastal›klarda geneti¤in rolü. Çukurova Üniversitesi Arfliv Kaynak Tarama Dergisi 1996;5:28-36. 11. Wuthrich B, Baumann E, Fries RA, Schnyder UW. Total and specific IgE
(RAST) in atopic twins. Clin Allergy 1981;11(2):147-54.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):69-70 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):69-70 Karatay ve ark.
Kalsitonin ve Allerjik Rinit
