Karaci¤er Kitle Biyopsilerinde Ay›r›c› Tan›da
‹mmünhistokimyan›n Yeri
IMMUNOHISTOCHEMISTRY IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF
THE LIVER MASSES
Dr. Mine G. GÜLLÜO⁄LU, Dr. Yasemin ÖZLÜK, Dr. Özlem F‹DAN, Dr. Dilek DEM‹R, Dr. U¤ur ÇEV‹KBAfi
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›
ÖZET
Karaci¤er, neoplastik ya da nonneoplastik, selim ya da habis, primer ya da metastatik çok çeflitli tiplerde kitle lez-yonlar›n rastlanabildi¤i bir organd›r. Tru-cut i¤ne biyopsisi, karaci¤er kitlelerine tan›sal yaklafl›mda ince i¤ne aspi-rasyonundan sonra en s›k olarak baflvurulan örnekleme yöntemidir. Bu çal›flmada, üç ayl›k karaci¤er tru-cut i¤ne biyopsisi materyalimizde uygulad›¤›m›z immunhistokimyasal incelemeler ile koydu¤umuz tan›lar›n dökümünü yapt›k ve bu biyopsilere yaklafl›m›m›z› de¤erlendirdik.
Toplam 40 hastan›n karaci¤er i¤ne biyopsisi bu çal›flma dahilinde de¤erlendirildi. Yirmiyedi (%67,5) vakada im-munhistokimyasal çal›flmalara ihtiyaç duyuldu. Sitokeratin 7, 20, 19, HepPar1, alfafetoprotein ve di¤er spesifik tü-mör markerlar› ay›r›c› tan›da kullan›ld›. Hastalardan 24’ü (%60) erkek, 16’s› (%40) kad›n olup, yafl ortalamas› 40 (1-83) idi. Kitlelerden 12’si (%30) primer, 21’i (%52.5) sekonder tümördü. Biyopsilerden biri (%2.5) nonneoplas-tik kitle tan›s› ald›. Alt› biyopsi (%15) yetersiz olarak de¤erlendirildi. Primer tümörlerden 6’s› hepatosellüler karsi-nom, 3’ü kolanjiokarsikarsi-nom, birer vaka anjiosarkom, infantil hemanjioendotelyom ve hemanjiom idi. Sekonder kit-lelerden 13’ü (%61) gastrointestinal sistemden kaynaklan›rken, bunlardan 5’i histomorfolojik ve immunhistokim-yasal olarak endokrin karsinom özellikleri tafl›maktayd›. Dört adet (%10) sekonder tümörün kayna¤› ayd›nlat›la-mad›.
Karaci¤er kitlelerinde, klinik, radyolojik ve histomorfolojik özelliklere göre belirlenen immunhistokimyasal panel, tümörün hücre orijinini belirlemede %75 oran›nda yarar sa¤lamaktad›r. Paneli klinik, radyolojik ve histomorfolo-jik bulgulara göre düzenlemek ve sitokeratin 7 ve 20’yi tan›ya gidiflte yönü belirlemede ilk basamak olarak kul-lanmak kesin tan› oran›n› art›rabilecek bafll›ca faktörlerdir.
Anahtar sözcükler: Karaci¤er, i¤ne biyopsisi, metastaz, hepatosellüler karsinom, immunhistokimya SUMMARY
Liver is an organ which can harbour a wide variety of masses neoplastic and nonneoplastic; benign and malig-nant; primary and metastatic. Tru-cut biopsy is a frequently performed sampling method for diagnosis of liver mas-ses. We evaluated our diagnostic approach to this kind of biopsies by reviewing our three month-tru-cut biopsy experience.
We reviewed 40 patients biopsied for the diagnosis of liver masses. We performed immunohistochemistry on 27 (67.5%) of them and used cytokeratins 7, 20, 19, HepPar1, alpha-fetoprotein and several specific tumor markers for differential diagnosis.
Forty patients with an age range between 1-83 years and a mean of 40 years, were 24 (60%) males and 16 (40%) females. Twelve (30%) patients had primary, 21 (52.5%) had secondary tumors and one (2.5%) patient had a mass lesion diagnosed as nonnoplastic. Six (15%) biopsies were reported to be unsatisfactory for diagnosis. There we-re 6 hepatocellular carcinomas, 3 cholangiocarcinomas, one angiosarcoma, one infantile hemangioendothelioma and one hemangioma among the primary tumors. Thirteen of the secondary masses originated from gastrointesti-nal system and five of them had the features of endocrine carcinoma histomorphologically and
immunohistoche-Bu çal›flman›n bir bölümü XVII. Ulusal Patoloji Sempozyumu’nda (Gaziantep, 1-6 Ekim 2004) poster bildirisi olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Karaci¤er, neoplastik ya da nonneoplastik, se-lim ya da habis, primer ya da metastatik çok çeflit-li tiplerde kitle lezyonlar›n rastlanabildi¤i bir or-gand›r(1). Gerek radyolojik ve endoskopik
görün-tüleme yöntemlerindeki, gerekse histopatolojik, immunhistokimyasal ve moleküler yöntemlerde son y›llarda kaydedilen birçok geliflmeye ra¤men karaci¤er lezyonlar›n›n ay›r›c› tan›s› hala vaka ba-z›nda problemlerle karfl›lafl›lan alanlardan biri-dir(2-6). Karaci¤er i¤ne biyopsisi karaci¤er
kitleleri-ne tan›sal yaklafl›mda ince i¤kitleleri-ne aspirasyon yönte-minden sonra en s›k baflvurulan invaziv tan› yön-temlerindendir(1). Bu yöntemin, baflta bilgisayarl›
tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüle-mesi (MRI) olmak üzere radyolojik görüntüleme yöntemleri ile kesin tan›s› konulamayan karaci¤er kitlelerinde son seçenek olarak baflvurulmas› gere-ken bir tan›sal yöntem oldu¤unu savunan yazarlar vard›r(3). Di¤er taraftan, özellikle metastatik
oldu-¤u düflünülen bir kitle söz konusu olduoldu-¤unda, mikroskopik patolojik incelemelerin maliyetinin baz› ayr›nt›l› radyolojik görüntüleme yöntemlerin-den çok daha düflük oldu¤u da belirtilmekte-dir(7,8).
Bu çal›flmada, birimimizde üç ayl›k bir süre içerisinde patolojik incelemesini yapt›¤›m›z kara-ci¤er tru-cut i¤ne biyopsi materyallerinde koydu-¤umuz tan›lar›n dökümünü yapt›k ve bu biyopsi-lere yaklafl›m› de¤erlendirdik.
MATERYAL-METOD
May›s-Temmuz 2004 döneminde birimimizde mikroskopik de¤erlendirmesi yap›lan 40 adet ka-raci¤er kitle biyopsisi bu çal›flma kapsam›na al›n-d›. Hastalara ait klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgular elde edildi. Bu bulgular ve izlenen tü-mörlerin histomorfolojik özellikleri göz önüne al›-narak tümör kökenini belirlemeye yönelik immun-histokimyasal incelemeler yap›ld›. Bütün tümör-lerde sitokeratin 7 (SK7) ve sitokeratin 20 (SK20),
klinik ve histomorfolojik özellikleri hepatosellüler karsinom kuflkusu yaratan tümörlerde SK7 ve SK20’nin yan› s›ra Hepatosit Parafin 1 (HepPar1), sitokeratin 8/18 (SK 8/18), alfafetoprotein (AFP) antikorlar› uyguland›. Histomorfolojik özellikler, klinik ve radyolojik bulgular nedeniyle ay›r›c› tan› gereklili¤i duyulan vakalarda daha spesifik im-munhistokimyasal belirleyicilere baflvuruldu.
‹mmunhistokimyasal yöntem:
Parafin bloklardan poly-L-lizin ile kaplanm›fl lamlar üzerine al›nan 2-3 mikron kal›nl›¤›ndaki kesitler 56°C’de 60 dakika bekletildi. Daha sonra kesitler ksilol ile deparafinize, ard›ndan s›ras› ile absolü ve %96 alkoller ile rehidrate edildi. Doku-daki maskelenmifl antijeni a盤a ç›karmak amac›y-la, kesitler pH6 sitrat buffer solüsyonu içerisinde 1 atm bas›nç alt›nda 2 dakika kaynat›ld›. CD117 için di¤er antikorlardan farkl› olarak bu amaçla EDTA kullan›ld›. Düz kas aktini (SMA) immunhis-tokimyas› yap›lacak olan kesitlerde ise antijen aç›-¤a ç›karmak amac›yla herhangi bir ifllem yap›lma-d›. Yirmi dakika so¤umalar› beklendikten sonra, kesitler üzerine hidrojen peroksitin sudaki %3 v/v lük çözeltisi damlat›l›p 20 dakika bekletilerek do-kudaki endojen peroksidaz aktivitesi bloke edildi. Nonspesifik ba¤lanmalar› engellemek için, kesit-ler 10 dakika UltraBlock Nonspecific Blocking Re-agent (LabVision Corporation, Union City, CA, ABD) ile inkübe edildi. PBS (phosphate buffered saline) solüsyonu ile y›kanmalar›n›n ard›ndan ke-sitler üzerine primer antikor uyguland›. Kullan›lan monoklonal antikorlar›n özellikleri ve uygulama flekilleri Tablo 1’de gösterilmifltir. Primer antikor ile tabloda gösterilen süreler içinde inkübe edilen kesitler üzerine, 25 dakika süreyle biotinlenmifl keçi anti-fare IgG sekonder antikoru (UltraVision-LabVision Corporation, Union City, CA, ABD) uy-guland›. Ard›ndan iflaret (label) olarak peroksidaz konjuge streptavidin (UltraVision Streptavidin/ HRP, LabVision Corporation, Union City, CA, ABD) damlat›larak 25 dakika bekletildi. Antijen mically. We were unable to find out the origin of four metastatic masses.
With an immunohistochemistry panel arranged in the guidance of clinical and radiological information and his-tomorphological features, it is possible to detect the cellular origin of the tumor in 75% of the patients. In order to take as much benefit as possible from this diagnostic method, the importance of clinical and radiological informa-tion should always be kept in mind. Arranging the immunohistochemistry panel in the guidance of sufficient cli-nical and radiological information, and the usage of cytokeratins 7 and 20 as the first step in the immunohistoc-hemical evaluation are the most important factors to achieve the correct diagnosis.
unmasking aflamas›ndan sonraki bütün uygulama-lar oda s›cakl›¤›nda yap›lm›fl, her uygulama sonra-s› kesitler PBS (phosphate buffer saline) solüsyonu ile y›kanm›flt›r. ‹mmunreaksiyonu gözlemlemek amac›yla AEC (3-amino-9-etilkarbazol) kromojen sistemi (LabVision Corporation, Union City, CA, ABD) kullan›ld›. Kesitlerin çeflme suyu ve distile su ile y›kanmas›n›n ard›ndan z›t boya olarak Ma-yer hematoksilen uyguland›.
SONUÇLAR
Karaci¤er kitle biyopsileri de¤erlendirilen top-lam 40 hastan›n 24’ü (%60) erkek, 16’s› (%40) ka-d›n olup, yafl ortalamas› 55 (1-83) idi.
De¤erlendirilen toplam 40 biyopsiden 6’s›nda (%15) biyopsi materyalinde kitleye ait alan izlen-medi. Bir (%2.5) biyopsiye parazitik kitle tan›s› konurken, mikroskopik incelemesi yap›labilen toplam 33 (%82.5) tümöral kitleden 12’sine (%36.4) primer, 21’ine (%63.6) sekonder maligni-te tan›s› kondu.
Primer tümörlerden 6’s› (%50) hepatosellüler karsinom idi (Resim 1). Bu vakalardan 4’ünde
(%67) SK7(-)/SK20(-), ikisinde (%33) SK7(+)/ SK20(-) immunfenotip (Resim 2) dikkati çekti. HepPar1 immunreaksiyonu (Resim 3) farkl› dere-celerde dört (%67) vakada izlendi. Di¤er primer tümörlerden 3’ü (%25) kolanjiokarsinom olup ta-mam›nda SK7(+)/SK20(-)/SK19(+) immunfenotip gözlendi. Birer vaka anjiosarkom, infantil heman-jioendotelyom ve hemanjiom tan›s› ald›.
Tablo 1. ‹mmunhistokimyasal incelemelerde kullan›lan primer antikorlar ve kullan›m özellikleri.
Antikor Klon Üretici Dilusyon ‹nkübasyon süresi
Sitokeratin 7 OV-TL 12/30 NovoCastra 1:100 60 dakika
Sitokeratin 20 KS20.8 NovoCastra 1:50 120 dakika
Sitokeratin 19 b170 NovoCastra 1:100 60 dakika
HepPar1 OCH1E5 Dako 1:50 60 dakika
Alfafetoprotein AT04 NeoMarkers 1:50 60 dakika
CD117 (c-kit) Poliklonal NeoMarkers 1:100 60 dakika
CD34 QBEnd/10 NeoMarkers 1:200 60 dakika
SMA 1A4 NeoMarkers 1:50 30 dakika
S100 4C4.9 NeoMarkers 1:200 60 dakika
Dezmin D33 NeoMarkers 1:100 60 dakika
TTF-1 SPT24 NovoCastra 1:100 60 dakika
ÖR SP1 NeoMarkers 1:100 120 dakika
PSA ER-PR8+PA05 NeoMarkers 1:100 60 dakika
SMA: Düz kas aktini
TTF-1: Tiroid transkripsiyon faktörü ÖR: Östrojen reseptörü
PSA: Prostat spesifik antijen
Resim 1. Mikrotrebeküler tipte orta derecede diferansiye hepatosellüler karsinom (H&E, orijinal büyütme x100).
Tan›s› konan toplam 21 sekonder kitleden 10’unda (%47) histopatolojik inceleme öncesi pri-mer tümör varl›¤› bilinmekteydi. Metastatik tü-mörlerden 13’ü (%61) gastrointestinal sistemden kaynaklan›rken, bunlar aras›nda üç kolon SK7(-)/SK20(+), birer mide SK7(+SK7(-)/SK20(+), periampul-ler tümör, Klatskin tümörü, safra kesesi tümörü SK7(+)/SK20(-) ve gastrointestinal stromal tümör (CD117(+)/CD34(+)/SMA(-)/S100(-)/desmin (-)) metastaz› vard›. Di¤er 5 tümör endokrin karsinom özellikleri (kromogranin, sinaptofizin, NSE (+)) ta-fl›maktayd› (Resim 4a,4b) ve SK7(-)/SK20(-) idi. Di-¤er metastatik tümörler akciDi-¤er (SK7(+)/SK20(-)/ TTF-1(+)) (Resim 5a,5b), meme (SK7(+)/SK20(-)/ ÖR (+)) ve prostat (SK7(-)/SK20(-)/PSA(+)) kaynakl› idi. Sekonder kitleler aras›nda bir adet lenfoma mevcut idi. Dört adet (%10) metastatik tümörün kayna¤› ayd›nlat›lamad›.
TARTIfiMA
Bu retrospektif çal›flmada, klinik, radyolojik ve laboratuvar veriler eflli¤inde de¤erlendirdi¤imiz karaci¤er kitle tru-cut i¤ne biyopsilerinde, histo-morfolojik ve immunhistokimyasal bulgular ile koydu¤umuz tan›lar›n dökümünü yaparak, bu tür biyopsilere olan yaklafl›m›m›z› de¤erlendirdik.
Karaci¤erin kitle lezyonlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda izlenecek algoritmada en baflta kitlenin be-nign/malign ayr›m›n› yapmak gelmektedir. Bu ay-r›m, radyolojik yöntemler ile genellikle yüksek bir baflar› yüzdesi ile yap›labilmektedir(2,9). Karaci¤er
kitlelerine tan›sal yaklafl›mda metastatik karsinom-lar›n primer tümörlerden ay›r›c› tan›s›n› yapmak ise s›kça rastlanan, çok say›da klinik ve radyolojik inceleme gerektiren klinik bir problemdir(10).
Bu-nunla birlikte, klinik hikaye, serum tümör belirteç-lerinin seviyeleri, ultrasonografi ve bilgisayarl› to-mografi bulgular› birlikte de¤erlendirilerek,
biyop-Resim 2. Hepatosellüler karsinomda sitokeratin 7 immunreaksiyonu (SK7, Mayer hematoksilen, orijinal büyütme x200).
Resim 3. Hepatosellüler karsinom hücrelerinde intrasitoplazmik karakteristik kaba granüler HepPar1 immunreaksiyonu (HepPar1, Mayer hematoksilen, orijinal büyütme x400).
Resim 4b. Ayn› tümörde diffüz kuvvetli intrasitoplazmik sinaptofizin immunreaksiyonu (Sinaptofizin, Mayer hematoksilen, orijinal büyütme x100).
Resim 4a. Metastatik endokrin karsinom (H&E, orijinal büyütme x100).
siye gerek duyulmadan hepatosellüler karsinom-metastaz ay›r›c› tan›s› yap›labilmektedir(11). Bu
de¤erlendirmeler eksik oldu¤unda ya da güvenilir tan›ya ulaflt›rmad›¤›nda doku tan›s› gereklili¤i or-taya ç›kmaktad›r.
Biyopsinin de¤erlendirilmesi s›ras›nda, malign bir kitlenin analizinde iki basamakl› bir yol izle-mek sistemik bir yaklafl›m aç›s›ndan önemlidir. ‹lk basamak primer tümör ile metastaz aras›nda ayr›-m› yapmak, ikinci basamak ise primeri bilinmeyen metastatik karsinomlarda metastaz›n organ kayna-¤›n› ayd›nlatmak ya da primer tümörün olas› kay-naklar›n› belirterek klinik ve radyolojik inceleme-lere yön vermektir.
Hepatosellüler karsinomun histolojik özellikle-ri tipik ise, tümör normal karaci¤eözellikle-rin yap›sal özel-liklerine benzer bir yap›lanma gösteriyorsa histo-patolojik tan›y› koymak genelde problem yarat-mayan bir durumdur. Ancak tümör psödoglandü-ler ya da az diferansiye bir morfoloji sergilemekte
ise tümörün metastatik bir karsinomdan ya da ko-lanjiokarsinomdan ay›r›c› tan›s›n› yapmak için im-munhistokimyaya baflvurmak kaç›n›lmazd›r(12,13).
Tan›s›n› koydu¤umuz 6 hepatosellüler karsinom vakas›nda %67 oran›nda SK7(-)/SK20(-), %33 ora-n›nda SK7(+)/SK20(-) immunfenotip dikkati çekti. Tümöral sitokeratin ekspresyonu konusunda yap›-lan genifl bir meta-analizde bu oranlar s›ras› ile %78 ve %15 olarak verilmektedir(14).
Hepatosellüler karsinomlara tan›sal yaklafl›m-da son y›llaryaklafl›m-da yarar› savunulan HepPar1 immu-nogen olarak rejekte olmufl allograft karaci¤er do-kusuna karfl› al›c› taraf›ndan üretilen monoklonal fare antikorudur(15,16). Bu antikor hepatositlerde
bulunan ve henüz tam olarak tan›mlanamam›fl bir antijen ile immunreaksiyona girmektedir(16).
Ça-l›flmam›zda HepPar1 hepatosellüler karsinomlar-da %67 oran›nkarsinomlar-da (+) sonuç verdi. HepPar1 (-) olan iki tümörün az diferansiye olmas› dikkat çe-kici olmakla birlikte, bu sonuç literatür bilgisi ile uyumlu idi. Gerçekten de, bu antikorun, az dife-ransiye hepatosellüler karsinomlarda negatif so-nuç vermeye e¤ilimli olmas› çeflitli çal›flmalarda ortaya konmufl bir sonuçtur(13,15,17,18). Di¤er
ta-raftan, baflta kolonik, gastrik ve pankreatik orijinli karsinomlar olmak üzere, baz› ekstrahepatik karsi-nomlarda düflük bir oranda da olsa pozitif Hep-Par1 immunreaksiyonu gözlenmifltir(13,16). Bu
an-tikorun iflaretledi¤i epitopun hepatosite spesifik mad›¤›n›, mitokondrilerde bulunan bir epitop ol-du¤unu savunan yazarlar, elde edilen tipik kaba granüler sitoplazmik immun boyanman›n nedeni-ni de buna ba¤lamaktad›rlar(16,18,19). HepPar1, bu
özellikleri ile ay›r›c› tan›da tek bafl›na kullan›labi-lecek kadar yeterli derecede sensitif ve spesifik bir belirleyici de¤ildir. Hepatosellüler karsinomlar›n ay›r›c› tan›s›nda spesifik bir belirleyici olmad›¤›n-dan, farkl› spesifisitelere ve sensitivitelere sahip immunhistokimyasal belirleyicilerden oluflan bir panel uygulanmal›d›r(3).
Kolanjiokarsinom/metastatik karsinom ay›r›c› tan›s› s›k karfl›lafl›lan bir problemdir(20). Bu tip
ay›-r›c› tan› problemlerinde histopatolojik bulgular genelde s›n›rl› ölçüde yararl› oldu¤undan SK7 ve SK20 immunhistokimyas›ndan yararlan›lmaktad›r. SK7 ve SK20 basit glanduler epitel hücrelerin-de bulunan sitokeratin tiplerinhücrelerin-dendir. SK7, SK19 ile birlikte hemen hemen tüm basit tek s›ral› kana-liküler epitellerde, psödostratifiye solunum epite-linde ve ürotelyal epitelde bulunur. SK7 ekspres-yonu glanduler ve duktuler epitel kaynakl› adeno-karsinomlarda izlenir. Akci¤er, over, uterus,
me-Resim 5a. Akci¤er kaynakl› adenokarsinom metastaz› (H&E, orijinal büyütme x100).
Resim 5b. Ayn› tümörde intranükleer TTF-1
immunreaksiyonu (TTF-1, Mayer hematoksilen, orijinal büyütme x100).
me, pankreas, tükrük bezi, tiroid, safra kanal› ve ürotelyal epitel kaynakl› adenokarsinomlarda SK7 ekspresyonu vard›r. SK20 ise bafll›ca gastrointesti-nal kagastrointesti-nal epitelinde ekspresyonu olan bir sitokera-tindir. SK7’den farkl› olarak daha s›n›rl› bir tümör grubunda pozitifli¤i vard›r. Kolorektal karsinom grubunda %90 oran›nda pozitifli¤i bildirilmekte-dir(14). SK7/SK20 kombinasyonu metastatik
kolo-rektal karsinomlar ile kolanjiokarsinomlar›n ay›r›-c› tan›s›nda kullan›labilecek ilk s›rada gelen im-munhistokimyasal yaklafl›mlardand›r(14,21). Rullier
ve arkadafllar›, diffüz kuvvetli bir SK20 immunpo-zitivitesi gösteren bir tümörün, SK7 immunhisto-kimyas›n›n negatif sonuç vermesi durumunda, ko-lorektal karsinom metastaz›n›n yüksek oranda (%93 pozitif prediktif de¤er) olas› oldu¤unu belirt-mektedirler. Çal›flmalar›nda, SK7(+)/ SK20(+)li¤in-de periferik yerleflimli olmayan kolanjiokarsinom-lar›n, SK7(+)/SK20(-)li¤inde ise periferik yerleflimli kolanjiokarsinomlar›n ön planda düflünülmesi ge-rekti¤ini savunmaktad›rlar(21). Ancak, di¤er
metas-tatik karsinom tipleri olas›l›¤›n›n varl›¤› bu sonuç-lar› pratik aç›dan kullan›lmaz hale getirmektedir. Metastatik karsinomlar en s›k görülen karaci-¤er kitleleridir(1). Bunlar›n %60’›nda primer odak
klini¤e ilk baflvuru s›ras›nda bilinmemektedir. Ge-nifl radyolojik ve endoskopik incelemeler pahal›, zaman ve iflgücü kayb›na yol açan incelemeler-dir(8).
Tot ve arkadafllar›, 93 vakal›k otopsi serilerin-de SK7(-)/SK20(+) immunprofile sahip karaci¤er metastazlar›nda kayna¤›n %78 oran›nda ko-lon/rektum oldu¤unu belirtmektedirler. Ayn› seri-de SK7(+)/SK20(+) immunprofile sahip tümörlerseri-de tümörün pankreas ya da bilier sistemden kaynak-lanma olas›l›¤› %75 olarak verilmektedir6. Hasta grubumuzdaki üç kolorektal kanser metastaz›n›n üçünde de immunprofil SK7(-)/SK20(+) idi. Bizim hastalar›m›z aras›ndaki birer periampuller tümör, Klatskin tümörü ve safra kesesi tümörü ise SK7(+)/SK20(-) idi. SK7(+)/SK20(-)li¤i s›k olarak karfl›lafl›lan, tümör tipini direkt olarak belirleyici olmayan bir immunprofildir. Genel olarak, meme, akci¤er, endometrium, over (endometrioid, seröz papiller ve berrak hücreli tipler), tiroid (folliküler, papiller ve medüller tipler) ve tükrük bezi kaynak-l› adenokarsinomlar SK7(+)/SK20(-)tir. SK7(-)/ SK20(-)li¤i hepatosellüler karsinomlar d›fl›nda, ad-renal kortikal karsinomlar, prostatik karsinomlar ve gastrointestinal sistem kaynakl› endokrin karsi-nomlarda görülmektedir(14).
Histopatolojik inceleme öncesi primeri
konu-sunda klinik ve radyolojik bilgi verilen 10 vaka-dan 8’inde (%80) kesin patolojik tan›ya ulaflt›k. SK7/SK20 paneli primer tümör konusunda bir ön fikir sa¤larken, tümör tipine daha spesifik belirle-yiciler kesin tan›ya ulaflmada yard›mc› oldular.
Tan›sal yaklafl›mda patolo¤un rolü, metastaz›n organ kayna¤›n› ayd›nlatmak ya da primer tümö-rün olas› kaynaklar›n› belirterek klinik ve radyolo-jik incelemelere yön vermektir. Karaci¤erdeki me-tastatik bir kitlenin primerini tan›mlamak için ge-nellikle sadece histomorfoloji yeterli olmamakta-d›r(12). Bu konuda SK7 ve SK20
immunhistokim-yas› ise ancak s›n›rl› oranda yarar sa¤lad›¤›ndan, kesin tan› için tümörün histomorfolojisi, SK7 ve SK20 immunhistokimyas›, hastan›n klinik leri ve kitlenin ya da kitlelerin radyolojik özellik-leri birlikte de¤erlendirilerek olas› organ kaynakla-r› belirlenebilir. Bu organlardan kaynaklanan tü-mörlerin spesifik immunhistokimyasal belirleyici-leri ikinci aflamada kullan›larak kesin tan›ya gidi-lebilir. Ancak, spesifik immunhistokimyasal belir-leyicileri olmayan tümörler söz konusu oldu¤un-da, patolojik incelemeler kesin tan›ya gidiflte ileri radyolojik ve klinik incelemelere yön vermek ile s›n›rl› kalmaktad›r.
Günlük rutin tan›sal incelemelerde az say›da immunhistokimyasal belirleyici içeren basit pa-nellerin kullan›lmas› yöntemin mümkün olan en düflük maliyet ile baflar›l› olmas›n› sa¤lamak aç›-s›ndan önemlidir. Daha kar›fl›k ve genifl paneller incelemenin maliyetini art›r›rken yorumlanmas› zor sonuçlara zemin haz›rlamaktad›r. Patolojik in-celemeden önce klinik bilgi elde edilmesi mutla-ka gereken noktalardan biridir. Hastada daha ön-ceden var oldu¤u bilinen bir tümörün belirtilmesi, patolo¤a immunhistokimyasal paneli do¤ru flekil-lendirerek kesin tan›ya gidebilmesi için önemli öl-çüde yarar sa¤lamaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Anthony PP. Tumours and tumour-like lesions of the li-ver and biliary tract: aetiology, epidemiology and pat-hology. In: MacSween RNM, Burt AD, Portmann BC, Is-hak KG, Scheuer PJ, Anthony PP, eds. Pathology of the liver. NewYork: Churchill Livingstone; 2002. 4th ed. p 7 1 1 - 8 2 5 .
2. Kim J, Ahmad SA, Lowy AM, Buell JF, Pennington LJ, Moulton JS, Matthews JB, Hanto DW. An algorithm for the accurate identification of benign liver lesions. Am J Surg 2004;187:274-279.
3. Ros PR, Davis GL. The incidental focal liver lesion: pho-ton, propho-ton, or needle? Hepatology
1998;27:1183-1 1998;27:1183-1 9 0 .
4. Bennett WF, Bova JG. Review of hepatic imaging and a problem-oriented approach to liver masses. Hepatology 1 9 9 0 ; 1 2 : 7 6 1 - 7 7 5 .
5. Ayoub JP, Hess KR, Abbruzzese MC, Lenzi R, Raber MN, Abbruzzese JL. Unknown primary tumors metasta-tic to liver. J Clin Oncol 1998;16:2105-2112.
6. Tot T. Adenocarcinomas metastatic to the liver. The va-lue of cytokeratins 20 and 7 in the search for unknown primary tumors. Cancer 1999; 85: 171-177.
7. DeYoung BR, Wick MR. Immunohistologic evaluation of metastatic carcinomas of unknown origin: an algo-rithmic approach. Semin Diagn Pathol 2000;17:184-1 9 3 .
8. Hainsworth JD, Greco FA. Treatment of patients with cancer of unknown primary site. N Eng J Med 1993; 329: 257-263.
9. Souto E, Gores GJ. When should a liver mass suspected of being a hepatocellular carcinoma be biopsied? Liver Transpl 2000;6:73-75.
10. Varadhachary GR, Abbruzzese JL, Lenzi R. Diagnostic strategies for unknown primary cancer. Cancer 2004; 100: 1776-1785.
11. Torzilli G, Minagawa M, Takayama T, Inoue K, Hui AM, Kubota K, Ohtomo K, Makuuchi M. Accurate preopera-tive evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. Hepatology 1999;30:889-893.
12. Pecciarini L, Giulia Cangi M, Doglioni C. Identifying the primary sites of metastatic carcinoma: the increasing ro-le of immunohistochemistry. Curr Diagn Pathol 2001; 7: 1 6 8 - 1 7 5 .
13. Lau SK, Prakash S, Geller SA, Alsabeh R. Comparative immunohistochemical profile of hepatocellular carcino-ma, cholangiocarcinoma and metastatic adenocarcino-ma. Hum Pathol 2002; 33: 1175-1181.
14. Chu PG, Weiss LM. Keratin exprssion in human tissues and neoplasms. Histopathol 2002; 40: 403-439. 15. Lamps LW, Folpe AL. The diagnostic value of
hepatocy-te paraffin antibody 1 in differentiating hepatocellular neoplasms from nonhepatic tumors: a review. Adv Anat Pathol 2003; 10: 39-43.
16. Wennerberg AE, Nalesnik MA, Coleman WB. Hepa-tocyte paraffin 1: a monoclonal antibody that reacts with hepatocytes and can be used for differential diag-nosis of hepatic tumors. Am J Pathol 1993;143:1050-1 0 5 4 .
17. Leong AS, Sormunen RT, Tsui WM, Liew CT. Hep Par 1 and selected antibodies in the immunohistological dis-tinction of hepatocellular carcinoma from cholangi-ocarcinoma, combined tumours and metastatic carcino-ma. Histopathology 1998;33:318-324.
18. Minervini MI, Demetris AJ, Lee RG, Carr BI, Madariaga J, Nalesnik MA. Utilization of hepatocyte-specific anti-body in the immunocytochemical evaluation of liver tu-mors. Mod Pathol 1997;10:686-692.
19. Fasano M, Theise ND, Nalesnik M, Goswami S, Garcia de Davila MT, Finegold MJ, Greco MA. Immunohistoc-hemical evaluation of hepatoblastomas with use of the hepatocyte-specific marker, hepatocyte paraffin 1, and the polyclonal anti-carcinoembryonic antigen. Mod Pathol 1998;11:934-938.
20. Leroy X, Copin MC,Boman F, Gosselin B. Cytokeratin 7 and 20: aid in tumor typing. Ann Pathol 1998; 18: 103-1 0 9 .
21. Rullier A, Le Bail B, Fawaz R, Blanc JF, Saric J, Biolac-Sage P. Cytokeratin 7 and 20 expression in cholangi-ocarcinomas varies along the biliary tract but still differs from that in colorectal carcinoma metastasis. Am J Surg Pathol 2000; 24: 870-876.
