Karotis arter darlıklarında Sonografik Nascet İndeks'in doppler parametresi olarak kullanımı

TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi

Prof. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR

KAROTİS ARTER DARLIKLARINDA SONOGRAFİK

NASCET İNDEKS’İN DOPPLER PARAMETRESİ

OLARAK KULLANIMI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Umut UĞUR

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm hocalarım Prof. Dr. Kemal DEMİR’e, Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ’ye, Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK’e, Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ’a, Yrd. Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ’e, Uzm. Dr. Bekir ÇAĞLI’ya, Uzm. Dr. Sedat TUNCEL’e, tez hocam Prof. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR’e ve tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

... ..1

GENEL BİLGİLER

... ..3

ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ ... ..3

KAROTİS ARTER ANATOMİSİ ... ..9

ATEROSKLEROZ ... 12

KAROTİS ARTER STENOZLARINA TANISAL YAKLAŞIM ... 14

GEREÇ VE YÖNTEM

... 22

BULGULAR

... 28

TARTIŞMA

... 35

SONUÇLAR

... 39

ÖZET

... 40

SUMMARY

... 42

KAYNAKLAR

... 44

EKLER

 

4

KISALTMALAR

ACAS : Asemptomatik Karotid ateroskleroz çalışması (Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study) ADY : Anjiografik darlık yüzdesi

AKA : Ana karotis arter BT : Bilgisayarlı tomografi C : Servikal

DSA : Dijital Subtraksiyon Anjiografi

ECST : European Carotid Surgery Trial (Avrupa Karotid Cerrahi Çalışması) EDV : End diastolik volüm

EKA : Eksternal karotid arter İKA : İnternal karrotis arter KE : Karotis Endarterektomi

LDL : Low density lypoprotein (Düşük Dansiteli Lipoprotein) MRA : Manyetik rezonans anjiografi

MRG : Manyetik rezonans görüntüleme MRL : Minimal rezidüel lümen

NASCET : North American Symptomatic Endarterectomy Trial (Kuzey Amerika semptomatik Endarterektomi çalışması) NL : Normal lümen

5  

PDUS : Power Doppler ultrasonografi

PRF : Atım Yenileme Frekansı (Pulse Repetition Frequency) PSV : Pik Sistolik Volüm

PTA : Perkütan Translüminal Anjiyoplasti RDUS : Renkli Doppler Ultrasonografi ROC : Receiver Operating Curve SA : Subklavian arter

SD : Standart deviasyon

SNI : Sonografik NASCET indeks Th : Torakal TOF : Time-of-flight US : Ultrasonografi V : Volt VA : Vertebral arter  

 

 

1

GİRİŞ VE AMAÇ

İnme, gelişmiş ülkelerde tüm ölüm nedenleri arasında kalp hastalığı ve kanserden sonra 3. sıklıkta ölüm nedenidir. İnme ayrıca önde gelen kalıcı sakatlık nedenidir (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 700.000'den fazla inme vakası görülmektedir (2,3) ve hastalara, hastanelere ve topluma yıllık maliyeti yaklaşık 51 milyar dolardır (3). Serebral tromboembolik olayların yaklaşık %90’ının nedeni aterosklerozdur (4). Aterosklerozun görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve inme gelişme olasılığı damardaki darlık derecesi ile yakından ilişkilidir. Kranioservikal ateroskleroz sıklıkla karotis bifurkasyonunda görülür ve tüm inme olgularının %90’ından sorumludur (3). Karotis arter stenozu sıklıkla embolik, nadiren de hemodinamik olarak beyinde iskemi oluşturur (5). Şiddetli karotis stenozu olan ve geçici iskemik atak geçiren olgularda tedavisiz izlemde ilk yıl inme riski %12-13, semptomların başlangıcından itibaren 5 yıllık dönemde ise %30-37’ye çıkmaktadır. Hastalığın yaygınlığı ve yol açtığı ciddi sekeller nedeniyle tanısı ve tedavisi büyük önem taşımaktadır. Yapılan araştırmalar, akut inme atağı sırasında uygulanan tedavilerin mortalite ve morbidite oranları üzerinde gerçekten etkili olmadığını, ancak risk faktörlerine yönelik uygun koruyucu tedaviyle inme geçirme olasılığının belirgin olarak düşürülebileceğini göstermiştir (6).

Araştırmalar internal karotis arterin (İKA) ciddi darlıklarında karotis endarterektominin yararını (KE) ortaya koymuştur (7,8). KE  %50-69 arası karotis darlıklarında ılımlı, %70’ten daha fazla darlıklarda belirgin yarar sağlamaktadır (7,9,10). Son yıllarda gelişen teknolojilerle karotis arteri stenozlarında Perkütan Translüminal Anjioplasti (PTA) ve stent uygulaması KE’ye alternatif olarak yaygın kullanım alanı bulmuştur (3,11). Konvansiyonel serebral anjiografi karotis darlıklarını saptamada altın standart olsa da invaziv

2

olması, sahip olduğu %1-4 oranında nörolojik defisit ve ölüm riski (12) ile pahalı bir yötem olması, ultrasonografi (US), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi invaziv olmayan ya da minimum düzeyde invaziv olan görüntüleme tekniklerinin daha da geliştirilmesine sebep olmuştur. Bu modaliteler arasında Renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS), morfolojik ve hemodinamik bilgi sağlayan, rölatif olarak daha doğru ve anjiografinin risklerini minimize eden önemli bir tarama yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır (13). Ayrıca sonografinin hızlı, taşınabilir, noninvaziv, tekrarlanabilir, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması gibi avantajları da bulunmaktadır (3). Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound)’nin 2003’teki konsensusuna göre Doppler sonografi karotis stenozlarının ameliyat öncesi değerlendirilmesinde artan şekilde tek yöntem haline gelmektedir. Panelistler, Amerika Birleşik Devletleri’ nde KE’ye giden hastaların %80’inde operasyon öncesi çalışması olarak yalnızca ultrasonografinin kullanıldığını belirtmişlerdir (9,14). Ancak BT ve MR incelemelerle beyinde hemoraji, tümör ya da büyük intraserebral anevrizma olmadığı öncelikle gösterilmelidir (15)

Karotis darlıklarını saptamada günümüze kadar birçok sonografik parametre kullanılmıştır. Bu parametrelerin hiçbiri NASCET (North American Symptomatic Endarterectomy Trial) ölçüm metodolojisini yansıtmamaktadır. Sonografik NASCET İndeks (SNI) terminolojisi ve daha önceleri karotis darlıklarının sonografik değerlendirilmesinde en sık kullanılmış parametre olan Pik Sistolik Volüm (PSV)’e göre doğruluğunun daha fazla olduğu fikri bir çalışmada ortaya atılmıştır (14). Ancak başka çalışmalarla desteklenmelidir. Prospektif olarak planladığımız bu çalışmada, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji departmanında yapılan anjiyografi tetkiklerinde İKA’sında %50’den fazla darlık saptanan olgularda SNI’nın anjiografi ile olan korelasyonunun, karotis Doppler incelemede en doğru parametre olarak kabul edilen PSV’ninkinden daha yüksek olduğunu göstermeyi amaçladık.

Ayrıca karotis intima hasarı ve dolayısıyla ateroskleroz oluşumunda etkili olduğu düşünülen düşük dansiteli lipoprotein (LDL) değerinin de karotis darlığı ile korele olup olmadığını istatistiksel olarak göstermeyi hedefledik.

3

GENEL BİLGİLER

ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ

Tanısal ultrasonografide kullanılan enerji, yüksek frekanslı sestir. Vücuda gönderilen ses doku yüzeylerinden yansır ve görüntüler yansıyan bu sesin amplitüdü ve dönüş süresi ile oluşturulur. Yankının geldiği derinliğin saptanabilmesi için ses kısa atımlar (pulslar) şeklinde gönderilir (16).

Ultrasonun Temel Özellikleri

Ultrasonun tanımı: Bir ortam içinde oluşan mekanik titreşimlerin birim zaman (sn) içindeki tekrarlama sayısı 16-20.000 arasında olduğu zaman insan kulağı bu titreşimleri algılayabilir ve buna ‘‘SES’’ adı verilir. Titreşimlerin tekrarlama sayısı 20’den az olduğunda infrases, 20.000’den fazla olduğunda ultrases (ultrason) adını alır. Birim zaman (sn) içindeki titreşim sayısına frekans denir ve birimi Hertz olarak kabul edilmiştir. Tanı amacıyla kullanılan ultrason dalgaları genellikle 1 ile 15 megahertz (MHz) arasındadır (17).

Ultrasonun elde edilmesi: Günümüzde yüksek frekanslı ses elde etmek için piezo-elektrik olaydan yararlanılmaktadır. Elektrik enerjisini mekanik titreşimlere, mekanik titreşimleri de elektrik sinyallerine dönüştürme metoduna piezo-elektrik olay denmektedir. Bu amaçla üretilmiş seramik disklere çevirici anlamına gelen transdüser adı verilir. Transdüserler prob adı verilen bir başlıkta taşınmaktadır. Transdüserin kalınlığı arttıkça frekans artar. Ultrasesin frekansı arttıkça dalga boyu kısalır (16). Sesin frekansı arttıkça spasiyal rezolüsyon da artar (18).

4

Dalga özelliği taşıyan her enerjide olduğu gibi, ses enerjisinin de bir frekansı (f) ve dalga boyu (λ)vardır. Buna bağlı olarak bir de ortam içindeki yayılım hızından (v) bahsetmek gerekir. Sesin yayılma hızı (v), dalga boyu (λ) ve frekans (f) arasında: v= λ x f denkleminde görülen ilişki vardır (16).

Akustik intensite: Ultrason pulsunun kesitsel ünite alanı başına düşen gücü olarak da tanımlanır. Birimi Watt/cm2 veya mWatt/cm2’dir. Yoğunlaştırılmış ve odaklanmış bir ultrason demeti, aynı güce sahip, ancak daha geniş bir alana yayılmış ultrason demetine göre daha yüksek intensiteye (yoğunluğa) sahiptir (18).

Akustik impedans: Gelen ultrason pulsunun dokular arasındaki etkileşiminde en önemli nokta dokuya ait bir özellik olan akustik impedans (Z)’tır. Akustik impedans, ortamın sesin yayılımına gösterdiği direnç olarak tanımlanır ve sesin yayıldığı ortamın yoğunluğu (d) ile sesin o ortamdaki hıza (v) bağlıdır (Z=d.v) ve frekanstan bağımsızdır (18,19).

Ses dalgasının doku ile etkileşimi: Ses dalgası akustik impedansı değişmeyen bir doku içerisinde ilerlerken yönünde durmaksızın ilerleyecektir. Eğer yayıldığı ortamın akustik impedansından farklı bir ortamla karşılaşırsa şu durumlar ortaya çıkar:

Yansıma: Ses demeti iki doku arasındaki sınıra ulaştığı zaman, sesin bir kısmı geri yansıyacak, kalanı ise doku içerisinde ilerleyecektir. Yansıyan eko miktarını yansıtıcının boyutu ve yüzey özellikleri ile  akustik empedanslar arası fark etkiler. Büyük akustik empedans farklılıkları olan ara yüzeylerde (kemik ve hava ara yüzeyi gibi) ses enerjisinin büyük kısmı yansıtılır (18). Daha az akustik empedans farkı olan dokuların oluşturduğu sınırdan ise (yağ ve kas doku sınırı gibi) ses enerjisi çok az yansıyarak yoluna devam eder. Eğer dokuların empedansları aynı ise yansıyan eko oluşmaz (20). Yansımayı etkileyen diğer bir faktör de insidans açısıdır (17).

Kırılma: Ses dalgalarının bir ortamdan diğerine geçerken gösterdiği yön değişikliğidir. Kırılma; görüntü rezolüsyonunda kayba, spasiyal distorsiyona ve artefaktlara yol açması nedeniyle istenmeyen bir etkidir (16). Ses demetinin dalga boyu, çarptığı ortamın dalga boyundan daha küçük olduğunda ortaya çıkar (17).

Saçılma: Frekans ile doğru orantılıdır. Yansıtıcı yapılar sesin dalga boyunda ya da daha küçük ise özel bir saçılma şekli ortaya çıkar. Hemen hemen her yöne eşit miktarda

5

(izotropik) olan bu saçılma şekline Rayleigh saçılması denir. Bu saçılma, organların karakteristik parankim görüntüsünü oluşturur (21).

Atenüasyon: Ultrason demeti doku içerisinde ilerlerken intensitesinde bir azalma meydana gelir, yani atenüe olur. Atenüasyonun nedeni yansıma ve saçılmaya bağlı olarak pulstaki intensitenin azalması, ses demetinin diverjansı ve sürtünme benzeri kayıplardır. Bu kayıplar puls tarafından indüklenen osilatuvar doku hareketinden kaynaklanır ve mekanik enerjinin ısı enerjisine dönüşümüne neden olur. Lokalize ısınmaya bağlı enerji kaybına absorpsiyon denir ve ultrasonografide en önemli atenüasyon kaynağıdır. Dokudaki atenüasyon desibel/cm/MHz cinsinden ifade edilir. Bunun da nedeni dokudaki ultrason atenüasyonunun total yol uzunluğu ve ultrason frekansı ile orantılı olmasıdır (18). Düşük frekanstaki ultrason dalgaları daha derindeki dokulara kadar nüfuz ederler (16,19).

Sesin demet yapısı ve uzanımı: Normalde kulağımız tarafından duyulan sesin dalga boyu santimetreler düzeyindedir. Dalga boyu böyle uzun olan sesin bir ortamdan yayılımı kaynaktan bağımsız olup, küreseldir. Frekans arttırılıp, dalga boyu küçüldükçe ses dalgaları konik yayılım göstermeye başlar. Frekans daha da arttırılırsa, ses dalgaları kaynak düzeyine dik demetler halinde yayılım gösterir. Transdüserden çıkan ses hiçbir zaman ışık fotonu gibi doğrusal olmayıp, dışa doğru açılan yapraklar şeklindedir. Ses dalgaları arasında oluşan etkileşimler sonucu ses intensitesi değişik alanlarda artar veya azalır. Transdüserden çıkan ses dalgalarının oluşturacağı alan ses cephesi (wavefront) olarak adlandırılır (18). Bu cephenin iki önemli bölümü vardır: 

  Yakın alan (Fresnel zon): Transdüsere yakın olan kesimi oluşturur. Ses demetinin lineer olarak seyrettiği kesimdir. En iyi görüntü çözünürlüğü yakın alanda sağlanmaktadır. Transdüser yüzeyi boyunca oluşan alana ana lob denirken, ses enerjisinin yanlara doğru ana akstan uzaklaşarak ilerlediği kısma ise yan lob adı verilir. Yan lobdaki ultrason intensitesi ana loba göre zayıftır ve tüm transdüserlerde bulunan, artefakt sebebi bir durumdur (18).

Uzak alan (Fraunhofer zon): Transdüserden uzak kalan kesimi oluşturur ve diverjans gösteren, ancak çok daha uniform intensiteli ses dalgalarını içerir. Bu alanda ses demeti paralelliğini kaybetmekte ve yelpaze gibi açılmaktadır. Rezolüsyon daha düşük olup, görüntü alanının periferindeki objeler distorsiyone olarak algılanmaktadır (18).

Çözünürlük (Rezolüsyon): Birbiriyle yakın komşulukta iki ayrı doku veya organa ait arayüzeyin ayırt edilmesi olarak tanımlanabilir. İki tip çözünürlük vardır:

6

Aksiyel çözünürlük: Ultrason demetiyle aynı doğrultudaki iki farklı noktayı ayırt edilebilme yeteneğidir. Frekans arttıkça ya da dalga boyu azaldıkça puls uzunluğu azalmakta ve aksiyel rezolüsyon artmaktadır (17,18).

Lateral çözünürlük: Ses dalgasının doğrultusuna dik düzlemdeki iki noktanın ayırt edilebilmesi yeteneğidir. Prob boyutu arttıkça lateral çözünürlük artar. Lateral çözünürlük odak uzaklığı mesafesinde en iyidir. Frekans arttıkça çözünürlük de artmakta, ancak dalgaların daha derin dokulara nüfuz etmesi azalmaktadır (17,18).

Ultrasonografik Gösterim

Dokulardan elde edilen sinyaller monitörde üç değişik biçimde gösterilmektedir:

A (amplitüde) Mod: Transdüsere geri dönen yansımış sesin oluşturduğu elektrik sinyallerinin bir monitörde yalnızca amplitüdlerini aktaran grafikler şeklinde gösterilmesine Amplitüd Mode veya kısaca A-Mod adı verilir. Amplitüdler arası mesafe incelenen yapıların derinliğini, amplitüdlerin yüksekliği ise yapıların yoğunluğunu göstermektedir (16).

B (brightness) Mod: Ekranda görülen amplitüd grafiklerine tepeden bakıyor gibi bu amplitüdleri parlak ışık noktaları olarak gösterme yöntemine Brightness Mode veya kısaca B-Mod adı verilir. Gri skala gösterimde her doku, intensitesiyle uyumlu bir parlaklık derecesinde monitöre yansıtılmakta ve ara yoğunluklar gri rengin tonları şeklinde tanımlanabilmektedir. Oluşan görüntü saniyede 16’dan daha fazla sayıda tekrarlanırsa, insan gözü tıpkı sinema filmi gibi, görüntüleri kesikli değil devamlı olarak algılar. Böylece ekranda organları canlı olarak izleme imkanı doğar. Buna ‘Real-time’ ultrasonografi denir (16).

M (motion) Mod: Hareketli yapılardan yansıyan dalga zaman/pozisyon grafiği şeklinde monitöre aktarılır. Kardiyak fonksiyonları izlenmede (ekokardiografi) kullanılır (19).

Doppler Ultrasonografi

Doppler olayı: Enerji üreten kaynağın hareket etmesi ve algılayıcı sisteme göre pozisyonunu değiştirmesi sonucu enerjinin yapısında ortaya çıkan değişikliklerdir (16). Sabit dokularda ultrasonografik ses dalgasının dalga boyu ve frekansı, yansıma sonrası proba ulaşan dalganın dalga boyu ve frekansı ile aynıdır. Hareketli yansıtıcı yüzeylerde ise geri dönen ses dalgalarında frekans farklılığı meydana gelir. Bu frekans farklılığı Christian Johann Doppler

7

tarafından tanımlanan “Doppler kayması” ile açıklanmaktadır (16,17,18,22). Buna göre, kaynak ve yansıtıcı yüzey birbirine yaklaşıyorsa yansıyan ses dalgaları boşlukta birbirine yaklaşır, dalga boyu azalır ve alıcıya yüksek frekansta ulaşır. Eğer kaynak ve yansıtıcı yüzey birbirinden uzaklaşıyorsa yansıyan ses dalgaları boşlukta uzaklaşır, dalga boyu artar ve alıcıya düşük frekansta ulaşır (18). Buna dayanarak damar içinde akan kanın yönü ve hızı tesbit edilmektedir. Doppler ultrasonografide akım bilgisi eritrositlerin yüzeyinden yansıyan ses dalgalarının frekans değişiminden yararlanılarak oluşturulur (23). Geri dönen ultrason frekansının yansıtıcının hızıyla ilişkisi Doppler denklemi ile tanımlanmıştır. Doppler kayması şu formülle gösterilir;

Df = 2 fo x v x Cos Ө / c Df = Doppler kayma frekansı v = Kaynağın hızı

Ө = Ses demetinin açısı c = Ses hızı (1540 m/sn)

fo = Gönderilen ultrason dalgasının frekansı

Doppler eşitliğinde diğer parametreler önceden belirlenmiş olduğundan frekans farkı ağırlıklı olarak açıya bağlı olur. Teorik olarak Doppler açısının 0 olması durumunda en yüksek frekans farkı elde edilecektir (cos 0o= 1). Ancak bu pratikte mümkün değildir. Ayrıca küçük açılarda ses dalgalarının tümünün damar duvarında yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde güçlükler ortaya çıkar (18,24). Doppler açısı 90o olduğunda cos 90o sıfıra eşit olduğu için Doppler frekans farkı ve akım kodlaması saptanmaz. 90o’ye yaklaşan açılarda antegrad ve retrograd akımların ayırtedilme özelliği bozulduğundan bazal çizginin altunda ve üstünde eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi ortaya çıkar. Ayrıca Doppler açısı 60o’yi geçtiği durumlarda açıdaki küçük değişiklikler, açının kosinüs değerinde büyük değişikliklere neden olur(18,25). Tüm bu nedenlerle, ses dalgaları ile akım yönü arasında 30-60o açı olacak şekilde inceleme yapılması gerekmektedir.

Doppler Ultrasonografinin Uygulamaları

Sürekli dalga Doppler: Probda biri sürekli ses dalgası yayan, diğeri ise yansıyan ekoları saptayan sırt sırta yerleştirilmiş iki transdüser vardır. Doppler verilerini değerlendirmenin en kolay yöntemidir. Frekans kaymalarına çok duyarlı olmasına rağmen, bu kaymaya sebep olan yapıyı lokalize edemez (16,18). Frekans değişikliği ses olarak verilir.

8

Deneyimli bir inceleyici dinleyerek akımın hızı, pulsatilitesi ve türbülansını değerlendirebilir (26). Taşınabilir ve ucuz olması nedeniyle yatak başı değerlendirmede faydalıdır (18).

Puls dalga Doppler: Ultrason demeti aralıklı olarak gönderilir. Gönderilen ve geri dönen ses dalgası arasında belli bir süre kalması (TE) ile ortaya çıkan Doppler şifti, sesin hangi düzeyden geldiğini gösterir. Pratikte B-mod görüntüleme ile entegre edilerek kullanılır ve dupleks Doppler adını alır (18).

Bir saniye içinde gönderilen ses dalgası pulsuna puls tekrarlama frekansı (pulse repetition frequency= PRF) denir. PRF en fazla 1/TE kadar arttırılabilir. İncelenen derinlik arttıkça, ses dalgalarının dönüşü için daha fazla zaman gerekeceğinden PRF azalır. Bu da puls Doppler ile akım hızı ölçümünde üst limit oluşturur. Sonuç olarak yüksek akım hızları yüksek PRF değerleri ile, düşük akım hızları düşük PRF değerleri ile ölçülebilir (18).

Doppler spektrumunda zaman, saniyelere bölünmüş horizontal çizgi üzerinde gösterilir. Frekans ya da hız ise, kHz ya da cm/sn olarak y ekseni üzerinde gösterilir. Kan akımının yönü, horizontal çizginin alt ve üst tarafları ile belirlenir. Periferik damar çalışmalarında genellikle transdüserden uzaklaşan akım çizginin üstünde, yaklaşan akım ise altında gösterilir. Akım içindeki hız dağılımı spektrumun genişliğini belirler (23).

Renkli Doppler ultrasonografi: Renkli akım görüntülemede, Doppler ölçümlerinden elde edilen akım bilgileri, B-mod görüntü ile birlikte gösterilir (18,25). Bu, hareketli yapılardan kaynaklanan frekans şiftlerinden oluşturulmuş bir renk haritasıdır. Birçok örnekleme ile elde edilen akım bilgisi, akımın transdüsere göre yönü ve hızına göre renklendirilip, gri skala damar görüntüsüne yerleştirilirse RDUS elde edilir (18). RDUS akım hakkında kalitatif bilgiler sağladığı için akımın değerlendirilmesinde ve stenozun derecelendirilmesinde genellikle spektral analiz ile birlikte kullanılmalıdır (18,23). RDUS aslında bir spektral görüntülemedir. Ancak spektral değerler grafikle değil, renklerle gösterilir. Görüntüde izlenen renkler, akımın yönünü yansıtır. Transdüserden uzaklaşan akım mavi, yaklaşan akım ise kırmızı ile gösterilir. Renk ne kadar parlaksa akımın görece hızı o kadar yüksektir. Renk parlaklığı ayrıca ses dalgası ve damar arasındaki açı değişikliklerinden de etkilenir. 90o’lik açıda kırmızı ve mavi segmentlerin birleşmesi sinyal kaybı ile sonuçlanır ve parsiyel okluziv trombüs ile karıştırılabilir (18).

Doppler incelemenin spektral analizinde spektral genişleme şeklinde görülen türbülan akım, RDUS'de renk karmaşası olarak izlenir (23). Dupleks cihazda gözden kaçabilen,

9

stenotik jet ve fokal türbülans alanları belirlenir. Açı bağımlılığı, “aliasing” artefaktı, tüm Doppler spektrumunun gösterilememesi ve gürültü RDUS 'nin sınırlamalarını oluşturur (27).

Power Doppler ultrasonografi: RDUS’de görüntüyü oluşturmada temel prensip Doppler şifti iken power Doppler ultrasonografide (PDUS) Doppler sinyallerinin gücüdür. RDUS’de akımın yön bilgisi korunur ve akım yönü transdüsere göre değiştiğinde, rengi de değişir. Fakat PDUS’de Doppler sinyalindeki hız ve yön bilgisi kullanılmaz, sadece Doppler kaymasının intensitesi ile görüntü oluşturulur (18). Doppler sinyalindeki güç, hareket eden ve Doppler kayması oluşturan eritrositlerin toplam sayısına bağlıdır (18,23,28). Eritrositlerin değerlendirilmesinde açı değiştirildiğinde Doppler kayması değişir ancak gücü değişmez. PDUS, dupleks ve RDUS uygulamalarından farklı olarak Doppler açısına bağlı değildir ve “aliasing” ortadan kalkmıştır, tortiyoze seyirli damarları daha başarılı görüntüler (29). Ayrıca RDUS incelemede önemli bir sorun oluşturan gürültü, PDUS’de daha az problem meydana getirir, çünkü Doppler sinyalindeki herhangi bir gerçek akım gürültü ile karşılaştırıldığında daha fazla güce sahiptir ve PDUS incelemelerinde zemin gürültüsünü ortadan kaldırarak kendini gösterir (18). Bu nedenle power Doppler’in düşük hızda akıma duyarlılığı renkli Doppler ultrasonografinin yaklaşık 3-5 katıdır (30).

Power Doppler ultrasonografi tekniği gri skala bilgisi içermez. Yalnızca akım olan ve akım olmayan alan ayrımını yapar. Gürültü, akım bilgisini ifade eden renkten farklı homojen bir renkle; akım bilgisi ise amplitüdün büyüklüğüne bağlı değişen parlaklıkta başka renklerle kodlanır ve gri skala görüntüsüne eklenir (31). En önemli dezavantajı ise harekete aşırı duyarlı olmasıdır. Bu nedenle kan akımını yumuşak doku hareketinden ayırt etmek güç olabilir (18). Buna bağlı artefaktları en aza indirmek amacıyla, PRF mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır (32).

KAROTİS ARTER ANATOMİSİ  

Beyin, vücut ağırlığının sadece %2'sini oluşturduğu halde, kardiyak debinin %15'ini almakta, bazal durumda vücuttaki oksijenin %20'sini tüketmektedir (3). Beyni besleyen arterler iki adet İKA ve iki adet vertebral arterden (VA) oluşur (33) (Şekil 1).

Arkus aortadan 3 ana dal çıkar. Bunlardan ilki brakiosefalik trunkus, ikincisi sol ana karotis arter (AKA) ve üçüncüsü sol subklavian (SA) arterdir.

   

10

Şekil 1. Beyne giden ana arteryel damarları gösteren ekstrakranial serebrovasküler anatomi (3)

Brakiosefalik trunkus (innominat arter), arkus aortadan çıktıktan 4-5 cm sonra, sternoklavikuler eklem hizasında bifurkasyon yaparak sağ subklavian arter ve sağ ana karotis artere ayrılır. Sol AKA direkt arkus aortadan çıktığı için hemen daima sağdan uzundur. Sağ AKA'nın sadece servikal, sol AKA'nın ise torasik ve servikal parçaları bulunmaktadır.  AKA’lar, juguler ven ve nervus vagus ile birlikte karotid kılıf içerisinde seyreder. AKA genellikle tiroid kartilaj üst konturu seviyesinde (C3-C4 ya da C4-C5 seviyelerinde) ikiye ayrılır (karotis bifurkasyonu). Bu dallardan birincisi yüz, kafanın dış kısmı ve boynun büyük bölümünü besleyen eksternal karotis arter (EKA), ikincisi ise beynin ön bölümünü ve orbitanın dolaşımını sağlayan İKA'dır. Bazen bifurkasyon düzeyi C (servikal) l vertebra düzeyi kadar yüksek olabildiği gibi Th (torakal) 2 vertebra düzeyi kadar düşük konumlu da olabilir. Bifurkasyon kısa boyunlu kişilerde daha yüksek konumlu iken uzun boyunlu kişiler ve çocuklarda daha düşük konumludur (34). Servikal İKA’nın tortüyöz seyirli olması veya ‘kinking’'i hem gençlerde hem de ileri yaş grubunda sık görülmektedir, ancak genellikle servikal segment düzgün bir seyir izler (34).

İnternal karotis arter, genellikle EKA’nın posteriolateralinde yerleşmiş olup bulbus, servikal, petröz, intrakavernöz ve supraklinoid segment olmak üzere 5 segmentten oluşur. İKA'nın başlangıcında veya karotis bifurkasyosunda hafif bir açıyla belirgin bir fokal dilatasyon bulunur "karotid sinus" ya da "bulbus" adını alır (35). Bu bölgede sistemik arteryel

11

basıncı düzenleyen reseptör benzeri hücreler bulunmaktadır. Bifurkasyon hizasında ayrıca kemoreseptör olarak işlev gören "karotid cisimcik" yer almaktadır. Normal bulbus çapı yaklaşık 7,5 mm, uzunluğu 1 cm olup, AKA çapı 7 mm, bulbus distalindeki İKA çapı ise 4,7 mm'dir. Arter, temporal kemiğin petröz parçasına kadar olan servikal bölümünde hiç dal vermez. Kanalis karotikustan kranyum içine giren İKA'nın petröz parçası, bu seviyede timpanik, karotikotimpanik ve pterygoid arterleri, kavernöz parçası ise kavernöz, hipofizyel, gangliyonik ve anterior meningal dalları verir. Hemen kavernöz sinus bitiminde ise oftalmik dal ayrılır. Oftalmik arter optik kanaldan orbitaya girer, orbitada EKA’nın dallarıyla anastomoz yaptığı için İKA ve EKA arasında kollateral dolaşım sağlayabileceği kabul edilir. Daha sonra klinoid proçesleri geçen İKA, nervus optikus ve nervus okulomotorius arasında seyreder, henüz duramater içerisindeyken posterior kommunikan arterleri verir. Bu arterler daha sonra Willis poligonuna katılırlar. Durayı geçtikten sonra arteria koroidea anterior dalını verir. Daha sonra anterior serebral arter ve Median serebral arter uç dallarına ayrılır. Anterior serebral arter, süperior ve medial hemisferik yüzeyleri sular. Median serebral arter, lateral hemisferik yüzey ve anterior temporal lobu kanlandırır.

Beynin arka sirkulasyonu SA’lerin en kalın dalı olan VA tarafından sağlanır. Sol vertebral arter arkus aorta orijinli olabilir. VA boynun derin bölümlerinde SA'dan çıkarak C6 foramenine girerler. Daha sonra üst servikal vertebraların foramina transversusları içerisinde ilerlerler. Foramen magnumdan kranyal kaviteye giren VA’lar, pontomeduller seviyede birleşerek baziller arteri meydana getirirler. VA boyunda spinal ve muskuler, kranyum içerisinde ise meningeal, posterior spinal, anterior spinal, posterior inferior serebellar ve meduller dalları verirler. Baziller arter ise pons ile serebellumun üst ve ön bölümlerini besleyen dallar vermektedir (3).

İnternal karrotis arterlerin serebral parçaları ile VA, basis krani'de birleşerek Willis poligonunu oluştururlar. Bu poligon beyin içi dolaşımda en önemli kollateral yollardan biridir. Poligon, önde anterior kommunikan arterler ve bu iki grubu birleştiren posterior kommunikan arterlerin hekzogonal şekilde anostomozundan meydana gelir (3). Willis poligonu komponentlerinin kalibrasyonları arasında farklılık mevcut olup poligonun yapısında en az dokuz konjenital varyasyon vardır. En sık görülen anomali bir veya her iki kommunikan arterde hipopilazi veya aplazidir (3).

Vücut serebral dolaşımın herhangi bir noktasında bir tıkanıklık olması halinde devreye girebilecek mükemmel bir kolletaral ağ kurmuştur. Bu ağın en önemli elemanı Willis poligonudur. Poligonda normal koşullarda iki taraf arasında karşılıklı kan akımı çok az

12

olduğu halde, bir tıkanıklık olduğunda bu anastomoz ağı açılır. İki EKA arasında, SA ve VA arasında gereğinde kollateral akımı sağlayacak anastomozlar da önemli kollateral yollardandır.

Eksternal karotid arter genellikle İKA’dan dardır ve ekstrakranial yapıların ve boynun kanlanmasını sağlar. Normal şartlarda beyne kan göndermez, ancak İKA veya VA’da oklüzyon olduğunda birçok dalı önemli kollateral dallar oluşturur. EKA’nın dalları; arteria

tiroidea superior, arteria faringea asendens, arteria lingualis, arteria fasialis, arteria oksipitalis, arteria aurikülaris posterior, arteria temporalis süperfisialis ve arteria maksillaris’tir.

ATEROSKLEROZ

Ateroskleroz, aterom denilen, arterlerin nekrotik hücreler, lipid ve kolesterol kristallerinden oluşan ve lümene doğru büyüyen plaklarla karakterize dejeneratif hastalığı olup en sık arkus aorta, karotis arterler, torakal ve abdominal aorta, femoral arter ve koroner arterleri tutar (36,37). Serebrovasküler olayların %90'ından sorumludur. Erkeklerde ateroskleroz eğiliminin yüksek olduğu, menopoz döneminden sonra kadınlarda da eğilimin arttığı, ileri yaşlarda erkeklere yakın düzeye eriştiği saptanmıştır (36). Ateroskleroz dışında darlıkların oluşumunda fibromusküler displazi, arterde büküntü, damara ekstrensek bası, travma, inflamasyon, intima diseksiyonu, radyasyon ve daha nadir olarak da fibrinoid nekroz, amiloidozis, vaskülitler sorumludur (38).

Aterosklerozun gelişiminde üç hipotez öne sürülmektedir: Lipid hipotezi, hasara yanıt hipotezi ve birleşik teori (39). Birleşik teoride intima üzerindeki tekrar eden yaralanmalar aterosklerozun başlamasında en önemli adımdır. Bu teoriye göre dolaşan endotoksinler, hiperkolesterolemi, diyabet, sigaraya bağlı oluşan hipoksi ürünleri, hipertansiyon, virüsler, immünolojik etki, homosistein gibi çeşitli faktörler endotelde zedelenmeye neden olabilir. Ancak esas etkili olanların hemodinamik bozukluklar ve hiperkolesteroleminin olumsuz etkileri olduğu düşünülmektedir. Aterosklerozun başlangıcında endotel, düşük dansiteli lipoproteine (LDL) duyarlı hale gelir. LDL subendotelyal bölgeye yerleşir ve oksidanların da etkisiyle monositleri bu bölgeye çeker. Monositler makrofajlara dönüşür ve LDL'yi yutarak köpüksü hücreleri meydana getirir. Makrofajlar intimada da çoğalırlar. Bu arada trombositler de endotele tutunurlar. Daha sonra arter duvarındaki düz kas hücreleri mediadan intimaya göç eder, birikir, çoğalır ve bazıları lipidleri alarak köpüksü hücrelere dönüşürler. Sonuçta hiperkolesterolemi devam ederse intimada makroskopik olarak ‘yağlı çizgilenme’ şeklinde

13

köpüksü hücre agregatları oluşur. Birçok kişi bunların tam gelişmiş ateromların öncül lezyonu olduğuna inanır. Köpüksü hücre odakları etrafında düz kas hücrelerinin çağalmasıyla yağlı çizgiler matür yağlı-fibröz ateroma çevrilir. Daha sonra bu ateromda kollajen, elastin ve proteoglikan depolanmasından oluşan bir bağ doku oluşur (37). Son olarak düz kas hücreleri fibroblastlara dönüşerek plak içinde bir kollajenöz (fibröz) başlık oluşturur (3).

Plak gelişiminde inflamasyonun önemli patolojik rol oynadığına dair artan kanıtlar vardır. İnflamasyon köpük hücrelerinin ve plağın diğer komponentlerinin yıkılmasına ve inflamatuvar debris birikmesine neden olur. İnflamatuvar hadise plağın yapısını parçalar, fibröz başlığı zayıflatır ve intimaya uzanır (3).

İki geniş aterosklerotik plak kategorisi vardır: Ankomplike ve komplike. Ankomplike veya stabil plağın yapısı büyük oranda uniformdur ve subintimal başlık ile sarılıdır. Komplike plağın yapısı uniform değildir. Plak gelişiminde bugünkü düşüncenin merkezi stabil-ankomplike plağın koplike plağa dönüşme eğiliminde olduğu yönündedir (3). Bu dönüşüm dört şekilde olabilir (37):

1-İlerlemiş hastalıkta plaklar sıklıkla odaksal ya da masif kalsifikasyona giderler ve arterler adeta kurşun borulara dönüşürler.

2-Luminal yüzeyin fissürleşmesi veya ülserasyonu ile plağın rüptürü debrilerin kan akımına geçişine neden olabilir (kolesterol embolisi).

3-Fissürleşmiş ya da ülsere lezyonların üzerinde trombüs gelişebilir.

4-Endotelyal bütünlüğün kaybından kaynaklanabilen ve damar lümeninden progresif kan girişine yol açan ya da tanımlanan plak çevresindeki kapillerlerden gelişebilen plak içine kanama gelişebilir, kanama ise plağın şişmesine ve rüptürüne yol açabilir.

Aterosklerotik lezyonlar en sık bifurkasyon ve bulbus düzeyinde başlar. Büyük bir bölümü İKA’nın başlangıcından itibaren 2 cm'lik bölümde bulunur. Daha az sıklıkta da karotid sifonun intrakraniyal parçasında, anterior ve orta serebral arter sapı başlangıç düzeyinde bulunur (3).

Bir aterom plağının damarda oluşturduğu darlığın hemodinamik olarak anlamlı olabilmesi için plağın proksimali ve distali arasında bir basınç gradiyenti oluşturması gerekir. Basınç gradiyenti oluşturan plaklar çapta en az %50 azalmaya neden olan plaklardır ve bu da damar lümeninde %70 alan darlığına karşılık gelmektedir. İnme kliniği ile gelen ve karotis darlığı olan hastalarda %50’den fazla daralma izlenmektedir (3). Bu bölgede türbülan akım oluşur ve RDUS ile izlenir. Anjiyografi ise bu akımı göstermekte çok başarılı değildir (3).

14

Karotis arter darlığının doğal seyri izlendiğinde yapılan çalışmalarda darlığa neden olan plakların zamanla progresyon gösterdiği belirtilmektedir. Yaklaşık hastaların %30’unda bir yıl içerisinde %25’ten fazla progresyon gösterdiği tespit edilmiştir (7,40).

KAROTİS ARTER STENOZLARINA TANISAL YAKLAŞIM  

Karotis arter plaklarının tedavisine yaklaşımda stenoz oranının belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. Uzun yıllardır anjiyografi karotis arter stenozlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Ancak girişimsel bir işlem olması, kontrast madde kullanılması ve işleme bağlı gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle alternatif görüntüleme yöntemlerinin kullanılması gündeme gelmiştir.

B-Mod Ultrasonografi ve Doppler Ultrasonografi

Kolay uygulanabilmesi, non-invaziv olması, iyonizan radyasyon içermemesi, stenoz oranının ve plak yapısının değerlendirilmesine imkan sağladığı için rutin değerlendirmelerde en sık kullanılan yöntemdir.

Karotis arter ultrasonografi endikasyonları şunlardır (3):

1-Karotis arter sulama alanına uyan transiskemik atak ya da inme semptomları

2-Karotis üfürümü

3-MR anjiyografi gibi diğer görüntüleme yöntemlerinde karotis stenozu şüphesi olması

4-Preoperatif karotis stenozu taranması

5-Yüksek kardiyovasküler risk faktörlü hastaların değerlendirilmesi

Hasta supin pozisyonda yatırılmalıdır. Hastanın boynu hafif ekstansiyonda ve başı incelenen tarafın tersine çevrili durumda olmalıdır. Hastanın aynı taraftaki omzunu mümkün olduğu kadar aşağı indirmesi istenir (hasta kalçasına doğru uzanmalıdır) (3). İncelemede 5 MHz ile 10 MHz arası problar kullanılabilir. Gri skala inceleme transvers projeksiyonda başlar. Özellikle %50’nin altındaki karotis darlıklarının değerlendirilmesinde B-mod görüntüleme sonuçları çok iyidir (41). İnceleme supraklaviküler çentikten mandibüler açıya kadar tüm servikal karotis arteri kapsar. Supraklaviküler bölgede probun inferiora açılandırılması AKA orijininin görüntülenmesini sağlar. Eğer transvers incelemede stenoz saptanırsa stenozun yüzdesi gri skala incelemede saptanabilir. Longitudinal inceleme transvers incelemeyle gösterilen damarların seyrine göre yapılır. Değişik transdüser pozisyonları kullanılmakla birlikte genellikle posterolateral ve uzak posterolateral pozisyonlar

15

karotis bifurkasyonu ve İKA’yı göstermek için en kullanışlı olanlardır (3). Olguların çoğunda longitudinal inceleme oblik düzlemde yapılır. Birkaç anatomik farklılık İKA'yı EKA'dan ayırmamıza yardımcı olur. Hastaların %95’inde İKA, EKA'nın posterolateralindedir. İKA’nın orijininden hemen sonra ampüller bölgesi vardır ve genellikle EKA'dan daha geniştir. EKA, İKA'nın tersine dallanma gösterir. Süperior tiroid arter, EKA'nın ilk dalıdır. EKA'yı ayırmada kullanılan bir metod, aynı taraf süperfisiyal temporal artere seri ve aralıklı bası yapmaktır. Kompresyon sonucu oluşan pulsasyonlar spektral incelemede testere dişleri şeklinde izlenir. Fakat bunlar arasında en önemli olanı İKA’da düşük dirençli, EKA’da yüksek dirençli bir akım paterninin izlendiği Doppler bulgusudur (3).

Gri skala inceleme tamamlandıktan sonra bunu RDUS ve spektral Doppler inceleme takip eder. Gri skala ile RDUS görüntüleri birbirini tutmayan olgularda bunun nedeni araştırılmalıdır. Karotis bifurkasyonunun hemen proksimalindeki AKA; proksimal, orta ve distal İKA ve EKA orjininden spektral dalga formları elde edilmelidir. İlave dalga formları gri skala veya renkli akım imajlarının işaret ettiği, şüpheli stenoz alanlarından elde edilir (3). Genel olarak gri skala ultrasonografi ve RDUS ile yapılan inceleme düşük dereceli darlıkları göstermekte daha iyi iken spektral Doppler ultrasonografi ile yapılan inceleme yüksek dereceli darlıkları göstermekte daha iyidir (42). Gri skala utrasonografi ile yapılan incelemede normal ve patolojik yapıların değerlendirilmesi:

Damar duvar kalınlık ölçümü: Normal karotis arter duvarında birbirine paralel iki tane ekojenik çizgi ve bunların ortasında hipo veya anekojen alan bulunur. Damar lümenine komşu birinci ekojenik çizgi intima-media interfazını, hipo veya anekojen alan media-adventisya interfazını gösterir. Bu çizgiler arasındaki uzaklık intima-media kalınlığını gösterir (43). İntima-media kalınlığının 0,9 mm veya daha fazla olması anormal olarak kabul edilmektedir (3). Bu kalınlığın artması aterosklerotik hastalığın en erken göstergesidir. Aterosklerotik plak sonografik olarak, ilk önce intima-media kalınlık artışı ve daha sonra arteryel lümene uzanan ekojenik materyal olarak ortaya çıkar. İntima-media kalınlığı ölçümü görünür plakları içermemelidir (3). Damar duvar kalınlığının artışı veya fokal plak oluşumu asemptomatik hastalarda kardiyovasküler semptom gelişme riskini artırır (44).

Plak karakterizasyonu: Ateromatöz karotis plakları, plak uzanımını, lokalizasyonunu, yüzey konturunu ve lüminal stenozu belirlemek için dikkatlice incelenmelidir. Stenozlardan ziyade emboliler geçici iskemik atakların en büyük sebebidir.

16

Geçici iskemik atağı olan hastaların yarısından azında belirgin stenoz vardır. Emboli için nidus görevi gören kanama ve ülserasyon içeren düşük dereceli aterosklerotik lezyonları saptamak önemlidir.

Plak yapısı düşük, orta veya yüksek ekojeniteli ve homojen veya heterojen yapılı olarak karakterize edilir. Homojen plağın tek bir ekosu vardır ve yüzeyi düzgündür (45). Heterojen plak daha kompleks ekoya sahiptir ve en az bir veya daha fazla sonolusent alan içerir. Heterojen plak, plak içi kanama ve/veya lipid, kolesterol ve protein materyalleri içerir. Sonografi plak içi kanamayı doğru olarak belirleyebilir. Plak içi kanamanın karakteristik bulgusu çok sayıda sonolüsent alan içeren “ İsviçre peyniri” görünümüdür (46). Genel olarak ülsere plakların hepsi plak içi kanama içerir.

Plak ülserasyonu bulguları:

1- Fokal depresyon veya plak yüzeyinde yırtık.

2- Damar lümenine uzanan plak içindeki anekojen alan.

3- RDUS incelemede plağın hipoekojen alanlarında yavaş hareket eden renk demetleri izlenmesi (47).

Problem, ultrasonografinin küçük ülser kraterleri ve diğer plak deformitelerini birbirinden ayırt etmedeki yetersizliğidir. NASCET (North American Symptomatic Endarterectomy Trial) çalışmasında, bu parametrelerin çıkarılmasında gösterildiği gibi, plak ülserasyonunun anjiyografik olarak gösterilmesi bile güvenilir değildir (3).

Yağ içeriğine oranla kollajen ve selüler içerik arttıkça ultrasonografi ekojenitesi de artar. Büyük miktarda lipid materyali içeren “fibro-fatty” plak düşük ekojeniteli olup bazen ultrasonografide görmek zordur. Kollajenin baskın komponent olduğu fibröz plak orta dereceli ekojenitedir ve ultrasonografide kolaylıkla görülür. Plakta distrofik kalsifikasyonlar meydana geldiğinde distal akustik gölgelenmenin eşlik ettiği yüksek ekojenite izlenir (3).

Gray-Weale ve arkadaşları ile Geroulakos ve arkadaşları tarafından önerilen, yaygın olarak kullanılan görsel değerlendirme metodu, kolayca tanımlanan beş plak kategorisi kullanır. Bunlar (3):

Tip 1: Uniform olarak hipoekojen plaklar

Tip 2: Hipoekojen ancak fokal hiperekojen alanlar içeren plaklar

Tip 3: Dominant olarak hiperekojen ancak fokal hipoekojen alanlar içeren plaklar

17

Tip 5: Kalsifikasyona veya zayıf görüntülenmeye bağlı olarak klasifiye edilemeyen plaklar

Tip 1 ve Tip 2 plaklar plak içi kanama ve ülserasyon içerirler ve anstabil olarak kabul edilirler. Tip 3 ve Tip 4 plaklar fibröz doku ve kalsifikasyondan oluşur. Bu tip plaklar stabil plaklar olup asemptomatik olgularda bulunur (48). Tip 3 plaklar Tip 1 ve 2 plaklara göre, Tip 4 plaklar ise Tip 3 plaklara göre daha az semptom riski taşırlar. Tip 5 plakların semptom riski ise bilinmemektedir (3).

Stenozun değerlendirilmesi: Damar çapı ve alan daralmasınının ölçümü transvers planda, damarın uzun eksenine dik planda yapılır. Longitudinal düzlemde yapılan ölçümler stenozu abartmamıza neden olur. Çap stenozunun yüzdesi ve alan stenozunun yüzdesi her zaman lineer olarak tutmayabilir. Asimetrik stenozlar, alan stenozu yüzdesi ile daha doğru olarak hesaplanabilir (49). Stenozun derecesi ne kadar artarsa gri skala ultrasonografi görüntüsünün kalitesi o kadar düşer. Plak kalsifikasyonu gölge oluşturur ve bu da damar lümeninin net olarak ortaya konulmasını engeller. Yumuşak plakların ekojenitesi damar lümenindeki kan ekojenitesine benzer. Bu nedenle bu plaklar net izlenmeyebilir. Daha aşırı olgularda, total olarak oklüde damarlarda az miktarda plak görülebilir. Bu nedenlerle gri skala inceleme yüksek dereceli stenozların görüntülenmesinde tek başına yeterli değildir (50).

Stenoz derecesi genellikle RDUS yöntemi ile longitudinal ya da aksiyel planda belirlenir. Sistolde rezidüel çap ya da alan ölçülür. Bu alan patoloji içermeyen kesimden yapılan lümen ölçümü ile oranlanır. Sıklıkla stenoz oranının hesaplanmasında spektral Doppler bilgisinden de yararlanılır. Doppler dalda formları longitudinal planda elde edilmelidir. Genellikle maksimum sistolik akım hızı değerleri darlığın belirlenmesinde kullanılan en önemli spektral parametredir. Normal erişkinlerde bildirilen İKA PSVaralığı 54-88 cm/sn aralığında değişmektedir (3). EDV daha nadir kullanılan bir parametre olmakla birlikte ileri düzeydeki darlıkların değerlendirilmesinde yararlanılır. Ayrıca hız oranlarının bilinmesi de değerlidir. Sistolik hız oranı (VICA/VCCA); İKA’sında patolojinin olduğu yerde saptanan maksimum sistolik hızın AKA’sındaki maksimum hıza bölünmesi ile elde olunur. Karotis darlığı tanısı üç alana odaklanır: Prestenotik, stenotik ve poststenotik segment.

Prestenotik segment: Yüksek dereceli İKA stenozu varlığında AKA dalga formu EKA’nın yüksek akım rezistans karakteristiklerini kazanır, diyastol sonunda sıfır veya sıfıra yakın akım meydana gelir. Ek olarak, PSV ve tüm akım hızı azalmış karotis arter akımına

bağlı nin a teme ciddi cm/s radyo edile multi ileri-akım Tabl İKA: yarar arası sekan sürel bunla ı olarak nor artışıyla birl Stenotik el ölçütüdür ileşince hız n üzerindek ologları cem ebilirliklerin idisipliner k Poststeno -geri akım mının veya tü lo 1. İntern ultras İnternal karo Manyeti Manyetik rlanılarak a ında maksim ns “time-of leri, hareket arın yerine k rmalden öne likte baştan segment: r. Stenoz şi zla artar. Bu ki İKA akım miyeti (So nin karotis konsensus k otik segme ile işeret ed ürbülansın n nal karotid sonografi v

tid arter; AKA

ik Rezonan k rezonans anjiyografi b mum kontra f-flight” ve t ve satürasy kontrastlı M emli ölçüde başa artmış Stenozda il ddeti progr u nedenle E m hızı potan ciety of R Doppler kriterleri bel ent: Spektra dilen bozul neden olduğ d arter ste ve doppler t A: Ana karotid ns Anjiyogr s anjiyogra benzeri gör asta yol açan

e faz kontra yon etkilerin MRA sekans 18 düşük olab ş akım hızı g lk önce PS rese olurken EDV yükse nsiyel olara Radiologist incelemesi lirlemiştir (T al kenarın lmuş akım ğu spektral nozu tanıs tablosu (3) d arter. rafi afide (MRA rüntüler eld n sekanslar asttır. Ancak ne maruz ka sları kullanı bilir. Ayrıca gösterebilir V artar; bu n EDVrelat ek dereceli ak anormal in Ultrasou ile doğru Tablo 1). netliğinde izlenir. Ste genişleme g sında Ultra A), MRG’n de edilir. Ha tanımlanmı k günümüzd almaları ned ılmaktadır. a karşı taraf r (3). u nedenle P tif olarak ge stenoz için değerlendir und) karoti u şekilde d zayıflama enoz distalin görülür (3). ason Radyo nin akıma areket eden ıştır. MRA’ de bu sekan deniyle pek f AKA, özel PSV stenoz eri kalır, an n iyi bir iş rilmelidir (3

is darlıklar değerlendiri

ve sistolde nde ise boz

ologları Ce olan hass n kan ve sa da kullanıla nslar daha u k kullanılma llikle EDV’ z şiddetinin ncak stenoz arettir. 100 3). Ultrason rının tedavi ilmesi için e simultane zulmuş kan emiyeti’nin asiyetinden abit dokular an iki temel uzun çekim amakta olup n z 0 n i n e n n n r l m p

19

Kontrastlı MRA, hızlı T1 ağırlıklı görüntüleme sekansları ile kontrast maddenin birlikte kullanıldığı bir MRA tekniğidir. Klinik olarak kullanışlıdır. Teknikte intra-venöz kontrast madde verilmesi ile damar içerisindeki kanın T1 süresi kısaltılıp sinyali artırılır.

Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi

Bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA) önceleri konvansiyonel ya da helikal cihazlarda yapılabilirken günümüzde çok kesitli BT’lerin kullanıma girmesiyle daha yüksek rezolüsyonla elde olunabilmektedir. Bu yeni cihazlarla daha uzun segmentler ve atrom plakları arteriyel fazda rahatça görüntülenebilmektedir (22).

Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi’nin MRA’ya karşı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Daha yüksek çözünürlüklü olması, daha kısa sürmesi, klostrofobisi olan olgulara ve kalp pili, cerrahi klips, stent, protezi bulunanlara uygulanabilmektedir. İyonizan radyasyon içermesi ve kullanılan kontrast ajanın güvenilirliğinin MRA’da kullanılandan daha az olması olumsuz özellikleridir. Ayrıca işleme bağlı komplikasyon oranının çok düşük olması, damar duvarı ve mural trombüs hakkında bilgi vermesi gibi anjiyografiye üstün olan yanları vardır.

Anjiyografi

Aortanın proksimal kesimindeki ateromlar serebral iskemi için bir risk faktörü oluştururlar. Bu nedenle incelemeye arkus aorta ile başlanır. Genellikle tek bir sol anterior oblik projeksiyon ana damarların orijinlerinin belirlenmesinde yeterlidir. Karotis bifurkasyon düzeyi en az iki projeksiyonda görüntülenmelidir.

Karotis arterde sadece bifurkasyonun görüntülenmesi yeterli değildir. Karotis sifonu ve intrakraniyal damarlar da görüntülenmelidir. Karotis arterin bifurkasyonundaki lezyonlara yönelik yapılan incelemelerin %20’sinde karotis arterin sifonunda ya da intrakraniyal damarlarda anevrizma, vasküler malformasyon ya da stenoz gibi bulgulara rastlanmıştır. Aterosklerotik damar hastalığının en sık bulguları; lüminal düzensizlik, değişen oranlarda stenoz, oklüzyon ve trombüstür. Stenoz oluşturmayan lüminal düzensizlik en sık görülen bulgudur, ancak plak yüzeyinin ve morfolojisinin anjiyografik olarak değerlendirilmesinin çoğunlukla mümkün olmaması nedeniyle bu bulgunun tanısal önemi düşüktür. Stenozun konfigürasyonu ve uzanımı çok çeşitlilik göstermektedir. Düzgün sınırlı asimetrik damar duvarı tutulumu ile birlikte subintimal kitle etkisi, genellikle plak içi kanama ile uyumludur. Lüminal düzensizliğe yol açan yaygın çevresel stenozlar fibrotik plaklarla uyumlu kabul

edilir Ülser lümin başar NAS kulla (MR bir a hesap kulla bulbu karşı 100. r. Plak ülse r varlığına i nal düzen rılıdır. Anjiyog SCET ve anılmıştır (1 RL) çapı ölçü landan norm planır: % St Europea anılmıştır. B usunun dış ılaştırılır. St Şekil 2 erasyonları v işaret edebi sizliktir. U rafide sten ACAS (A 15). Bu yön ülür. Daha s mal lümen ( tenoz = (NL an ya da “E Bu yöntemd ından haya tenoz oranı 2. Ölçüm Sympto (d-a/d) yüzdesi ve lüminal ilecek bulgu Ultrasonogra nozların ölç Asymtomat ntemde sten sonra steno (NL) çapı ö L –MRL) / N E” Yöntemi: de minimal ali çizgi çe aşağıdaki d yöntemler omatic End ×100, Euro i (b-a/b)×10 20 trombüsler ular ülser ni afi ve M çüm yöntem tic Carotid nozun en fa z distalinde ölçülür ve k NL x 100. : ECST (Eu l residüel lü kilerek en denklem ile rinin şem darterectom opean Caro 00 şeklinde serebral mi işinin göster MR ülserasy mleri: Nort d Atheros azla olduğu e İKA duva karşılaştırılır uropean Car ümen çapı dar yerind e hesaplanır matik göste my Trial ç otid Surger hesaplanm ikro emboli rilmesi, çift yonun tanı th American clerosis S u yerden mi arlarının par r (7). Steno rotid Surger ölçülür ve de olması g : % Stenoz erimi (15) çalışmasına ry Trial çal maktadır.

inin ana kay t kontur göz ısında anji n ya da “N Study) çalı inimal rezid ralel olduğu z oranı şu d ry Trial) ça subjektif o gereken (NL = (NL –MR ):  North a göre darl lışmasına g ynaklarıdır. zlenmesi ve iyografiden ” Yöntemi: ışmalarında düel lümen u düşünülen denklem ile alışmasında olarak İKA L) çapı ile RL) / NL x American lık yüzdesi göre darlık . e n : a n n e a A e x n i k

21

Karotis endarterektomi çalışmaları: NASCET çalışmasından elde edilen verilere göre %70-99 oranında stenozu olan semptomatik olgular KE’den yarar görürler (7). KE ve medikal tedavi uygulanan grupta ipsilateral nonfatal inme oranı 18 aylık süre için %7 iken, medikal tedavi uygulanan grupta %24 olarak bulundu. Aradaki fark oldukça anlamlıdır. Ameliyat olanlar ile olmayanların 2 yıl içerisinde inme geçirme riski farkları: %90-99 oranında stenoz için %26; %80-89 oranında stenoz için %18 ve %70-79 oranında stenoz için %12’dir (7,51).

European Carotid Surgery Trial çalışmasında ise hafif derecede (%0-29) stenozu olan olgularda uzun dönemde cerrahi müdahalenin getirilerinin, komplikasyonların gerisinde kaldığı görülmüştür. Orta derecede (%30-60) stenozlarda cerrahi müdahalenin medikal tedaviye olan avantajları tam olarak kanıtlanamamıştır. Yüksek stenoz (%70-99) oranına sahip olgularda ise cerrahi müdahalenin avantajları, operasyona bağlı komplikasyonların belirgin olarak üzerinde bulunmuştur (52).

22

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma üniversitemiz bünyesinde etik kurul tarafından onay alınarak gerçekleştirilmiştir (Ek 1).

Mayıs 2009 ve Ağustos 2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı’nda yapılan serebral anjiyografi tetkiklerinde İKA’sında %50’den fazla darlığı saptanan, stent ve KE tedavisine aday yaşları 51 ile 74 arasında değişen (Tablo 2) 16 hastaya (12 erkek ve 4 bayan), her birinden izin alarak (Ek 2), prospektif karotis Doppler ultrasonografi tetkiki yaptık. Doppler ultrasonografi tetkiki, karotis anjiyografi tetkikini izleyen ilk 3 gün içerisinde yapıldı. İpsilateral KE ya da stent ile tedavi edilen, karotis sisteminde tam oklüzyonu olan, %50’den az darlığa sahip olan, İKA’sında stenotik alandaki sonografik sinyali engelleyen geniş kalsifikasyon alanı bulunan, yüksek karotis bifurfasyonuna sahip olan ve İKA dışında ve intrakraniyal damarlarında darlığı bulunan hastaları çalışmamıza almadık. Bu grupta karotis anjiyografi tetkiklerinde NASCET metodu kullanılarak tesbit edilmiş %50-99 arasında darlığa sahip 16 adet hastada toplam 17 adet İKA darlığı tesbit edildi.

Tüm hastaların LDL değerleri, serebral anjiyografideki darlık yüzdeleriyle ilişkisini arştırmak amacıyla tek tek kaydedildi (Tablo 2).

Hastaların anjiyogramları, intraarteriyel Dijital Subtraksiyon Anjiografi (DSA) yöntemiyle yapıldı. DSA’lar, Neurostar Plus (Siemens, Germany, Sistem no: 792AXA 20416) biplan anjiyografi ünitesinde gerçekleştirildi. Tüm işlemler steril şartlarda Seldinger metodu kullanılarak femoral arterin kateterize edilmesi şeklinde aynı hekim tarafından yapılmıştır. Her tetkikte AKA’lara selektif enjeksiyonlar yapılmış olup tüm servikal arterler ve

23

intrakraniyal damarlar gözlemlenmiştir. Her bir karotis bifurkasyonundan en az 2 projeksiyonda (anteroposterior ve lateral) görüntü elde edilmiştir. Her projeksiyon için 8 ml kontrast ajan 4 ml/sn hızla enjekte edilmiştir. Her bir İKA’nın anjiografik stenoz yüzdeleri, NASCET metoduna uygun olarak hesaplandı.

Karotis Doppler ultrasonografi incelemeleri anabilim dalımızdaki deneyimli 2 radyolog tarafından gerçekleştirildi. Çalışmamızda tüm incelemeler son teknoloji ultrasonografi cihazı ile yapıldı (Esaote MyLabTM60, İtaly). İncelemelerde 5-13 MHz lineer prob kullanıldı. Her hasta supin pozisyonda yatırıldı ve boynu hafif ekstansiyona, başı incelenen tarafın tersine çevrili duruma getirildi. Hastanın aynı taraftaki omzunu mümkün olduğu kadar aşağı indirmesi istendi. İncelemede öncelikle transvers projeksiyonda gri skala inceleme yapıldı. Supraklaviküler çentikten mandibüler açıya kadar tüm servikal karotis sistemi incelendi. Ardından longitudinal inceleme transvers incelemeyle gösterilen damarların seyrine göre yapıldı.

Gri skala inceleme tamamlandıktan sonra incelemeye RDUS ve spektral Doppler inceleme ile devam edildi. Tüm incelemelerde AKA ve İKA’lar proksimal, orta ve distal tüm segmentleri boyunca izlendi. Her incelemede proksimalde maksimum stenoz bölgesinden ve stenoz bölgesinin yaklaşık 3 cm distalinden, longitudinal planda PSV ve EDV değerleri ölçüldü. Daha sonra ölçülen değerlerden kuralına uygun olarak SNI değerleri hesaplandı. Çalışmamıza alınan hastalardan 16 no’lu, anjiyografi tetkikinde %60 sol İKA darlığına, darlık düzeyinde 180,5 cm/sn ve darlık distalinde 130,9 cm/sn PSV akım hızlarına sahip 64 yaşında, erkek hastanın anjiyografi ve spektral ultrasonografi görüntüleri Şekil 3’te gösterilmiştir.

Çalışmamıza alınan hastalardan 4 no’lu, anjiyografi tetkikinde % 90 sol İKA darlığına, darlık düzeyinde 298,3 cm/sn ve darlık distalinde 150,9 cm/sn PSV akım hızlarına sahip 64 yaşında, erkek hastanın anjiyografi ve spektral ultrasonografi görüntüleri Şekil 4’te gösterilmiştir.

Çalışmamıza alınan hastalardan 7 no’lu, anjiyografi tetkikinde %70 sol İKA darlığına, darlık düzeyinde 210,8 cm/sn ve darlık distalinde 112,5 cm/sn PSV akım hızlarına sahip 52 yaşında, erkek hastanın anjiyografi ve spektral ultrasonografi görüntüleri Şekil 5’te gösterilmiştir.

24 Şekil 3. 64 yaşında erkek hastanın;

a. Anjiyografi tetkikinde sol internal karotis arterinde %60 darlık, b. Darlık düzeyinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 180,5 cm/sn, c. Darlık distalinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 130,9 cm/sn ölçülmüştür.

25 Şekil 4. 64 yaşında erkek hastanın;

a. Anjiyografi tetkikinde sol internal karotis arterinde %90 darlık, b. Darlık düzeyinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 298,3 cm/sn,

c. Darlık distalinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 150,9 cm/sn olarak ölçülmüştür.

26 Şekil 5. 64 yaşında erkek hastanın;

a. Anjiyografi tetkikinde sol internal karotis arterinde %70 darlık, b. Darlık düzeyinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 210,8 cm/sn,

c. Darlık distalinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 112,5 cm/sn olarak ölçülmüştür.

27

Sonografik NASCET İndeks’ in Elde Edilmesi (14)

Kütle balansı prensibine göre dallanma göstermeyen tek bir damarın farklı iki noktasındaki net akım birbirine eşittir. Bunu IKA’ya uyarlayacak olursak; İKA’nın proksimalin p noktasındaki (İKA’daki maksimal stenoz noktası) akım ile distalinde d noktasındaki (daha distaldeki normal İKA lümeninin izlendiği nokta) akıma eşit olmak zorundadır. Bu durumun matematiksel olarak uyarlanmasıyla Hathout ve arkadaşları tarafından NASCET metoduna uygun aşağıdaki sonografik darlık yüzdesi hesaplama metodu geliştirilmiş ve adına Sonografik NASCET İndeks (SNI) denmiştir. Bu formül aşağıdaki gibidir:

SNI = [1- (PSVd/ PSVp) 1/2 ] 100%

Bu eşitlikte; SNI değerini hesaplamak için, orijinal olarak PSV olarak rapor edilen hız maksimal stenoz noktası PSVp ve ipsilateral İKA’daki stenoz distalinden ölçülen hız ise PSVd olarak kullanıldı.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ 

  Çalışmamızda istatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 ve Medcalc 11.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile değerlendirildi. SNI, PSV ve EDV düzeyi için Receiver Operating Curve (ROC) analizi ile cut-off değerleri hesaplandı. Ayrıca SNI, PSV ve EDV düzeylerinin anjiyografi darlık yüzdesini açıklama yüzdelerini bulmak için lineer regresyon yapıldı. Değişkenler arası ilişki değerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi yapıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak aritmetik ortalama ve standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

28

BULGULAR

Çalışmamızda yaşları 51 ile 74 arasında değişen 16 hasta (12 erkek ve 4 bayan) yer almaktadır.

Çalışmamıza alınan hastaların PSVp (Proksimal pik sistolik volüm), PSVd (Distal Pik Sistolik Volüm), EDV (End Diastolik volüm), SNI (Sonografik NASCET indeks), ADY (Anjiyografik darlık yüzdesi), LDL (Düşük dansiteli lipoprotein) değerleri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Çalışmamızda toplam 17 İKA stenozu yer almakta olup bunların 14’ü preokluziv olmayan ciddi darlıklardı ve PSV, EDV ve SNI değerleri standart lineer regresyon modeline uyuyordu. Darlıkların 3’ü ise preoklüziv kritik darlıklar olup PSV, EDV ve SNI değerlerinin her biri düşük değerlerdeydi. Bu nedenle darlıklar, darlık yüzdelerine göre %50-95 ve >%95 olarak ikiye ayrıldı.

Çalışmamızdaki yaşları 51 ile 74 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 64,29 olarak, yaş ortanca değeri ise 65 olarak saptandı. LDL değerlerinin ortalaması 136,71 olarak, LDL ortanca değeri 137 olarak saptandı. Yaş ve LDL’ye ait tanımlayıcı istatistikler Tablo 3’te gösterilmiştir.

%50-95 darlık yüzdesine sahip darlıklarda ölçülen PSV, EDV ve SNI değerlerinin her biri için anjiografi darlık yüzdeleri (ADY) ile lineer regresyon analizi yapılmış ve ROC analizleri ile cut-off değerleri hesaplananmıştır.

29 Tablo 2. Çalışmamıza aldığımız hastalara ait veriler

PSVp: Proksimal pik sistolik volüm; PSVd: Distal pik sistolik volüm; EDV: End diastolik volüm; SNI:

Sonografik NASCET indeks; ADY: Anjiyografik darlık yüzdesi; LDL: Düşük dansiteli lipoprotein.

Tablo 3. Yaş ve düşük dansiteli lipoproteine ait tanımlayıcı istatistikler

LDL: Düşük dansiteli lipoprotein.

Sonografik NASCET indeks açıklama yüzdesi (r2) 0,52 dir. (p=0,004). ADY ≥%70 ve üzeri alındığında SNI için cut-off değeri 25,347 hesaplanarak SNI’ın duyarlılığı ve seçiciliği %100 olarak bulunmuştur. Eğri altında kalan alan 1 olup ileri düzeyde anlamlıdır (p=0,005) (Şekil 6).

Sıra no Cinsiyet Yaş PSVp PSVd EDV SNI ADY LDL

1 K 52 367,0 112,0 124,0 44,70582 85 171 2 K 68 285,5 22,8 114,8 71,74051 90 95 3 E 66 65,5 50,7 23,0 12,02013 60 121 4 E 71 298,3 150,9 122,4 28,8757 90 136 5 E 51 263,4 110,1 48,2 35,34743 98 174 6 E 66 244,7 78,3 36,3 43,4329 85 138 7 E 52 210,8 112,5 110 26,91405 70 135 8 K 63 156,0 127,3 47,4 9,665862 50 123 9 K 74 244,9 122,4 85,4 29,30376 60 171 10 E 64 173,0 27,6 94,1 60,05785 90 157 11 K 50 71,2 26,9 14,0 38,53383 99 241 12 E 61 471,5 158,7 254,9 41,98402 95 96 13 E 70 46,6 36,0 8,0 12,10619 95 127 14 E 74 105,4 60,9 39,1 23,98692 50 146 15 E 74 189,2 75,3 65,3 37,91343 80 146 16 E 64 180,5 130,9 64,5 14,84087 60 105 17 E 57 73,8 52,7 26,9 15,49603 99 187

Değişken x±SS Ortanca (Min-Max)

YAŞ 64,29±8,033 65 (51-74)

PSV bulun Şekil 6. Pik Sisto için cut-of nmuştur. Eğ Sonografik regresyon olik Volüm ff değeri 1 ğri altında k k NASCET n analizi ve açıklama y 58,5 hesapl kalan alan 1 30 T indeks iç e sensitivite yüzdesi (r2) lanarak PSV olup ileri d çin anjiyog e-spesifite g ) 0,49’dur. A V’nin duya düzeyde anl rafik darlı grafileri ADY ≥%7 arlılığı ve s amlıdır (p= ık yüzdeler 70 ve üzeri seçiciliği % =0,005) (Şek ri ile lineer alındığında %100 olarak kil 7).  r a k

Şekil 7. Pik Sistoli analizi ve s k Volüm iç sensitivite-31 çin anjiyog -spesifite gr grafik darlı rafileri

alınd %10 içeris End dias dığında EDV 0 olarak bu Preokluz sinde değer Şekil 8. stolik volüm V için cut-o lunmuştur. ziv olarak rlendirilmiş . End Dia regresyon m açıklama off değeri 4 Eğri altında saptanan 3 olup sayı az astolik Vo analizi ve s 32 yüzdesi (r2 7,5 hesapla a kalan alan 3 darlık ise zlığından do lüm için sensitivite-2_{) 0,27’ dir.} anarak EDV n 0,950 olup e PSV, ED olayı istatis anjiyograf spesifite gr . (p=0,053) V’nin duyarl p anlamlıdır DV ve SNI stiksel analiz fik darlık rafileri . ADY ≥%7 lılığı %90 v r (p=0,011)  I değerleri z yapılmam yüzdeleri 70 ve üzeri ve seçiciliği (Şekil 8). için kendi mıştır. ile lineer i i i r

33

Pik Sistolik Volüm için ADY ve PSV cut-off değerleri Tablo 4’te gösterilmiştir. Buna göre Seçicilik=4/4=1, Duyarlılık=10/10=1, Doğruluk=(10+4)/14=1 olarak hesaplanmaktadır.

Tablo 4. Pik Sistolik Volüm için anjiyografik darlık yüzdesi ve Pik Sistolik Volüm

cut-off değerleri

PSV: Pik Sistolik Volüm.

Sonografik NASCET indeks için ADY ve SNI cut-off değerleri Tablo 5’te gösterilmiştir. Buna göre Seçicilik=4/4=1, Duyarlılık=10/10=1, Doğruluk=(10+4)/14=1 olarak hesaplanmaktadır.

Tablo 5. Sonografik NASCET İndeks için anjiyografik darlık yüzdesi ve Sonografik NASCET İndeks cut-off değerleri

SNI: Sonografik NASCET İndeks.

End diastolik volüm için ADY ve EDV cut-off değerleri Tablo 6’da gösterilmiştir. Buna göre Seçicilik=9/10=1, Duyarlılk=4/4=1, Doğruluk=(9+4)/14=0,93 olarak hesaplanmaktadır.

Anjioygrafik darlık yüzdesi

PSV cut-off değerleri ≥158,5 <158,5 ≥70 <70 10 0 0 4

Anjioygrafik darlık yüzdesi

SNI cut-off değerleri

≥25,346 <25,346 ≥70 <70 10 0 0 4

34

Tablo 6. End Diastolik Volüm için anjiyografik darlık yüzdesi ve End Diastolik Volüm cut-off değerleri

EDV: End Diastolik Volüm.

Sonografik NASCET indeks ve PSV’nin her ikisinin de seçicilikleri, duyarlılıkları ve doğrulukları %100 çıkmasına rağmen SNI’nın ADY’yi açıklama yüzdesi (r2 = 0,52, p= 0,004), PSV’ye (r2 = 0,49, p= 0,004) göre daha yüksektir. EDV’nin ise hem SNI hem de PSV’ye göre ADY’yi açıklama yüzdesi (r2 _{= 0,27, p= 0,053) ve seçicilikleri (%90) daha} düşüktür.

Preokluziv olarak saptanan 3 darlığın ikisinde hem PSV hem EDV hem de SNI değerleri anjiyografik darlık yüzdesi ile kıyaslandığında düşük, birinde ise PSV ve EDV değerleri düşük, SNI değeri ise yüksek saptanmıştır.

Düşük dansiteli lipoprotein ile ADY arasında ise ilişki yoktur (r=0,073, p=0,804). Anjiyografik darlık yüzdesi

EDV cut-off değerleri

≥47,5 <47,5 ≥70 <70 9 0 1 4

35

TARTIŞMA

Tarihsel olarak karotis arter hastalığı, semptomatik ve asemptomatik olarak ikiye ayrılmıştır. Semptomatik hastalar tipik olarak karotis arterlerden emboliye bağlı nörolojik bir hadise (inme, geçici iskemik atak ya da amorozis fugaks) yaşamış olanlardır. Bu grup NASCET ve ECST gibi çok iyi bilinen çalışmalara dayanarak oluşturulmuştur (7,40). Asemptomatik grup, nörolojik hadise yaşamamış hastaları içerir. ACAS’ta bu grup hastalar nörolojik hadise yaşamamasına rağmen difüz aterosklerozun tipik klinik işaretlerine sahip hastalar olarak tanımlanmıştır (2). Semptomatik hastalarda belirgin stenotik hastalık (> %50) prevelansı %18-20 arasında değişmekte iken; karotis görüntülemeye gönderilen asemptomatik hastalardaki prevelans %14’tür. Asemptomatik gruptaki İKA hastalık prevelansı semptomatik hastalarınkine yaklaşmaktadır (9,21).

Doppler ultrasonografi, karotis arter hastalığının en yaygın kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemidir. Bu görüntüleme modalitesi, karotis stenozlarının ameliyat öncesi değerlendirilmesinde artan şekilde kullanılmaktadır. Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound)’nin 2003’teki konsensusunda panelistler, Amerika Birleşik Devletleri’nde KE’ye giden hastaların %80’inde operasyon öncesinde sadece ultrasonografinin kullanıldığını belirtmişlerdir. Bu görüntüleme modalitesinin güvenilir bilgi vermesi büyük önem taşımaktadır (9).

Son yirmi yılda teknolojinin ilerlemesine bağlı olarak gri skala çözünürlüğünde artış ve RDUS gibi Doppler metodlarındaki dönüm noktası ilerlemeler sayesinde karotis arterlerin ultrasonografik değerlendirmesinde kalite artmıştır. Teknolojinin yaygın kullanımı ile birlikte,

36

araştırma sonuçları ve devam eden medikal eğitim sayesinde görüntüleme ile uğraşan kişiler karotis ultrasonografide uzmanlaşmışlardır (9).

Karotis darlıklarını saptamada günümüze kadar birçok sonografik parametre kullanılmıştır (PSV, EDV, VICA/VCCA oranı gibi) (9,13-15,41,53-57). Bu parametrelerin İKA darlıklarının tanısında kullanımı laboratuvardan laboratuvara hatta laboratuvarların kendi içinde de değişiklik göstermektedir. Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound)’ nin 2003’teki konsensusunda: “İKA darlıklarını saptamada PSV değeri ve gri skala ile RDUS’de plak varlığı tanı ve evrelemede kullanılan parametreler olmalıdır.” denmiştir (9). Bilinen diğer parametrelerin ise, PSV değerinin hastalık yaygınlığını tesbit edemediği durumlarda kullanılabileceği söylenmiştir. Örneğin birden fazla darlık, karşı İKA’da yüksek dereceli stenoz, plak görünümü ile PSV arasında uyuşmazlık, artmış AKA hızı, hiperdinamik kardiyak durum ve düşük kardiyak output varlığında kullanımları yayarlı olabilir.

Literatürde İKA darlıklarının kategorizasyonu amacıyla yayınlanmış çok sayıda PSV değerleri vardır. Önceleri yapılan çalışmalarda her radyoloji laboratuvarının kendi diagnostik değerlerini belirlemeleri gerektiği konusunda görüş birliği vardı, ancak hangi değerlerin en doğru olduğu hakkında aralarında görüş birliği yoktu. Bu değerler Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound)’nin 2003’teki konsensusunda, panelistler tarafından analiz edilerek tavsiye şeklinde bir tablo geliştirilmiştir (Tablo 1). Ancak tüm bu gelişmelere rağmen yeni ultrasonografik parametrelerin geliştirilmesi gerektiği konusunda görüş birliğine varmışlardır.

Sonografik NASCET İndeks terminolojisi ilk kez Hathout ve ark. (14) tarafından ortaya atılmıştır. Bu parametreyi geliştirmelerindeki sebebin ise PSV dahil hiçbir mevcut sonografik parametrenin NASCET metodolojisini yansıtmaması olduğunu ortaya koydular. Yayınladıkları makeleye göre bu yeni parametrenin NASCET metodolojisine daha uygun olduğu söylenmiş ve anjiyografi ile korelasyonunun PSV’nin anjiyografi ile korelasyonundan daha fazla olduğu bulunmuştu. Bizim de çalışmaya başlamaktaki amacımız ortaya atılan bu yeni parametrenin, karotis arter darlıklarının sonografik değerlendirilmesinde en değerli parametre olarak kabul edilen PSV’ye karşılık kullanılabilirliğini araştırmak oldu.

Daha önce yapılan çalışmalardakinden farklı olarak karotis darlıklarını preokluziv ve preokluziv dışı olanlar olarak ikiye ayırdık. Bunun sebebi preokluziv darlıklarda PSV değerlerinin düşük çıkmasıydı ve ayrı olarak değerlendirilmesi uygundu. Hathout ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise preokluziv darlıklar çalışmaya alınmamıştı. Bunun sebebi