• Sonuç bulunamadı

Tiroit cerrahisinde gamma prob kullanımının yeri, alınan sonuçlara göre tedavinin planlanması

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Tiroit cerrahisinde gamma prob kullanımının yeri, alınan sonuçlara göre tedavinin planlanması"

Copied!
78
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES

KADIN HASTALIKLARI VE DO UM

ANAB L M DALI

Ba kan: Prof. Dr. Onur B LG N

STRES ÜR NER NKONT NANS OLGULARININ CERRAH

TEDAV S NDE TRANSVAJ NAL TAPE (TVT) VE

TRANSOBTURATOR TAPE (TOT)

UYGULAMALARININ ETK NL

N N VE YA AM

KAL TES ÜZER NE ETK LER N N KAR ILA TIRILMASI

UZMANLIK TEZ

HAZIRLAYAN

Dr. Mahir MEHD YEV

TEZ DANI MANI

Prof. Dr. Niyazi A KAR

(2)

ÖNSÖZ

Uzmanlık e itimi sürecinde bilgi ve tecrübelerinden faydalandı ım, akademiysen ufkumun ekillenmesinde büyük rolü olan ba ta klini imizin ba kanı sayın Prof. Dr. Onur B LG N hocam olmak üzere tüm hocalarıma

te ekkürlerimi bildiriyorum.

Tez çalı malarım sırasında her konuda bana yol gösterici olan, tecrübelerinden devamlı faydalandı ım tez danı manım sayın

Prof. Dr. Niyazi A KAR hocama ve çalı mamın her a amasında yardımlarını esirgemeyen sayın Prof .Dr. smail T L hocama te ekkürlerimi bildiriyorum. Ayrıca çalı mamdaki hastalarla birebir ilgilenen tetkik ve takiplerinde bana yardımcı olan Ürodinami Labaratuar sorumlu hem iresi Ayfer SÖNMEZ’ e

te ekkürlerimi bildiriyorum.

Uzmanlık e itimi sürecinde birlikte çalı tı ım asistan arkada larıma, hem ire ve personel ekibine ilgi ve destekleri için te ekkür ederim.

Yo un çalı ma sürecim içinde bana her zaman sonsuz maddi ve manevi destekte bulunan aileme ve e ime minnettarlı ımı bildiriyorum.

(3)

Ç NDEK LER 1. Kısaltmalar 4 2. Giri ve amaç 5 3. Genel bilgiler 6 4. Materyal ve metot 52 5. Bulgular 56 6. Tartı ma 62 7. Sonuçlar 66 8. Özet 68 9. Kaynaklar 69

(4)

KISALTMALAR

TVT- Tension free vaginal tape (Gergisiz vajinal askı) TOT- Tension free obturator tape (Gergisiz obturator askı) SÜ - Stres üriner inkontinans

CS- nternational continence society SY- ntrensek sfinkter yetmezli i VLPP- Valsalve leak point pressure ATFP- Arkus tendineus fasya pelvis ATLA- Arkus tendineus levator ani U - Urge inkontinans

D - Detrussor instabilitesi DH- Detrussor hiperrefleksisi DÜSG- Direk üriner sistem grafisi USG- Ultrasonografi

VP- ntravenöz pielografi CA- Kolporafi anterior

MMK- Marshall-Marchetti-Krantz MÜ - Mikst üriner inkontinans

-QoL- ncontinence quality of life ( nkontinansın ya am kalitesi) BK - Beden kitle indeksi

(5)

G R ve AMAÇ

Üriner inkontinans toplumda sık rastlanan ve özellikle bayanları etkileyen, ya la insidansında artı görülen patolojik fonksiyonel bir durumdur.

Günümüzde bayanların e itim düzeylerinin artması, cinsel ya am süresinin uzaması ve ya am kalitesine verilen önemin artması sonucu ‘bu ikayetin ya ile ortaya çıkması normaldir’ inancı, yerini ‘bu ikayet tedavi edilebilir bir hastalı ın belirtisidir’ bilgisine devretmekte ve idrar kaçırma nedeniyle doktora ba vuran hastaların sayısı giderek artmaktadır. Üriner inkontinansın kadınlarda en yaygın tipi olan stres üriner inkontinansın (SÜ ) tedavisi genellikle cerrahi olmaktadır. SÜ cerrahi tedavisinde son on yılda popülarite kazanan suburetral sling prosedürleri, üretral suspansiyon ameliyatlarının yerini alarak, daha ön plana çıkmaktadırlar. Bu yöntemler arasında da bir-birine kıyasla daha az invazif olanlar ba arı oranından taviz verilmeksizin ke fedilmekte. Gergisiz vajinal askı (TVT) ve gergisiz obturator askı (TOT) sling prosedürlerindendir. Benzer endikasyonlar için uygulanan bu ameliyatlardan TOT daha kısa surede ve daha az komplikasyon olu arak uygulanmaktadır.

Çalı mamızda, TOT ve TVT ameliyatlarının ba arı oranlarının benzer oldu unu ve hastaların ya am kalitelerini e it derecede iyi yönde etkilediklerini göstererek, daha az invazif olan TOT uygulamasının yaygınla tırılmasına ön ayak olunması amaçlanmaktadır.

(6)

GENEL B LG LER

Üriner inkontinans tüm ya larda insanları etkileyebilen istemsiz idrar kaçırma sorunudur. Üriner inkontinansın sıklı ı, 20 ya üstü genç eri kin bayanlarda % 20-30, orta ya larda % 30-40 ve daha sonraki ya larda % 30-50 olarak rapor edilmi tir (1).

CS ( nternational Continence Society) tarafından ‘sosyal yada hijyenik problem haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma ‘ olarak tanımlanmaktadır (2).

Üriner inkontinans ya am kalitesini olumsuz etkileyen, tıbbi oldu u kadar sosyal bir problemdir. Hayatı tehdit eden bir sorun olmasa da devamlı ıslaklık ve tahri e ba lı rahatsızlık, depresyona kadar varan duygusal sorunlara neden olabilmektedir. Cinsel ya amları, günlük i ve ev içi aktiviteleri etkilenen hastalar, sosyal ve fiziksel aktivitelerini azaltmakta, sıvı alımlarını kısıtlamaktadırlar.

Son yıllarda üriner inkontinans artan bir sa lık problemi olarak dikkati çekmekte, kadının fiziksel ve mental durumunu olumsuz olarak etkilemekte, özellikle ya lı nüfusun fazla oldu u endüstrile mi ülkelerde sa lık bakım harcamalarını önemli ölçüde artırmaktadır.

Üriner inkontinans kadınlarda erkeklere oranla 2-5 kat daha fazla görülmektedir. Genellikle ya lı multipar kadınları etkileyen bir durum olarak dü ünülmesine ra men, genç, nullipar kadınlarda da özellikle fiziksel aktivite sırasında görülebilmektedir.

Türkiye’de Maral ve ark. Ankara Gölba ı bölgesinde yaptıkları çalı mada üriner inkontinans prevalansını %20.8 olarak bulmu lardır, Demirci ise postmenopozal kadınlarda bu oranı %56.7 olarak saptamı tır (3,4).

(7)

Üriner inkontinans u ana ba lıklar altında sınıflandırılabilir (5):

Stres inkontinans (Gerçek-Anatomik stres inkontinans ve intrensek sfinkter yetmezli i)

Urge (Sıkı ma) inkontinansı Nöropatik inkontinans

Yalancı (Ta ma) inkontinans

Travma veya giri im sonrası inkontinans Sürekli (Fistülöz) inkontinans

Stres inkontinans: Kadınlarda üriner inkontinansın en yaygın görülen tipi, öksürme, gülme, a ır kaldırma gibi karın içi basıncın arttı ı durumlarda istemsiz idrar kaçırma olarak bilinen stres üriner inkontinanstır (SÜ ). Gerçek SÜ ürodinamik olarak detrusor kontraksiyonu olmaksızın, intravezikal basıncın üretral kapanma basıncını a ması sonucu geli en istemsiz idrar kaybıdır. Primer olarak pelvik taban yetmezli ine ba lı olarak vezikoüretral segmentin hipermobilitesi sonucu olu ur. Temel karakteristikleri primer sa lam bir sfinkterik mekanizma, zayıf bir pelvik taban deste i ve bir anatomik bozukluktur. Temel patoloji karın içi basıncın arttı ı durumlarda üretral basıncın mesane içindeki basınca kar ı koyamamasıdır. Üretranın retropubik pozisyonundaki de i iklik ve hipermobil olmasından dolayı üretraya olan basınç aktarımının azalması ve vajina ön duvarı ile periüretral destek dokulardaki defektler nedeni ile karın içi basıncın arttı ı durumlarda üretrada yeterli sıkı manın olu amaması bunun nedenlerinden bilinenleridir.

ntrensek sfinkter yetmezli i ( SY): Dü ük karın içi basınçlarında ( 30 cm H2O un altında olan) hastaların idrar kaçırdı ı inkontinans tipidir.

SÜ -ın konservatif ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Cerrahi tedavideki amaç üretranın anatomik pozisyonunun ve deste inin düzeltilmesidir.

(8)

Rehabilitasyondaki amaç ise pelvik taban kaslarının gücünü arttırarak üretral stabiliteyi sa lamaktır.

Özellikle cerrahi tedavi dü ünülen olgularda, üriner inkontinans incelemesinde, inkontinans tipinin belirlenmesi tedavi ba arısını etkileyebilmektedir. Bu amaçla anamnez, fizik inceleme, öksürük-stres testi, i eme çizelgesi ve ped testi temel inceleme yöntemleridir (6).

Stres inkontinansın tedavisinde birçok ameliyat ekli bulunmakta ve bunlardan biri olan sling ameliyatları çok eskilere dayanmaktadır. 1907‘de Von Giordano gracilis kasını, 1910’da Goebell piramidalis kasını kullanarak ilk sling operasyonlarını gerçekle tirmi lerdir. Sling ameliyatları ba larda VLPP‘si (Valsalve Leak Point Pressure = Valsalva Kaçak Nokta Basıncı) dü ük olan ( SY) veya stres inkontinans cerrahisi sonrası ba arısız olgularda kullanılırken, son zamanlarda her tip stres inkontinans olgularında önerilen ilk seçenek ameliyat konumuna gelmi tir. Sling ameliyatlarında otolog ya da sentetik materyal kullanılabilir.

Chaikin ve ark. yaptıkları çalı mada tip ayırt etmeksizin pubovaginal sling ameliyatı ile 251 hastada 3,1 yıl sonunda % 92 tam kuruluk elde etmi tir (7).

.

Sling cerrahisi öncesi ürodinamik testlerin yapılmasının gereklili i tartı malıdır. 1995 yılına kadar ürodinamik incelemelerin yapılmasının gereklili i kuvvetle vurgulanırken, bu tarihten sonra temel incelemelerin içinde ürodinamik testlerin yapılmasının gereksiz oldu una yönelik yayınlarda artı görülmektedir (8). SY‘nin ürodinamik olarak önceden tespit edilmesi tedavi biçimini de i tirmekteydi. Son yıllarda ise stres inkontinansın cerrahi tedavisinde sling yönteminin geni uygulama alanı bulması ile SY’nin olup olmaması tedavi ba arısını etkilememektedir. Urge inkontinansı olmaksızın stres

(9)

inkontinansta sensitivitesi %78, spesifisitesi %84 ve pozitif öngörü de eri %84 olarak bulunmu tur. Bu sonuçlar ürodinamik incelemenin yerini tartı malı hale getirmektedir.

Buna kar ın de i ik nedenlerden dolayı ameliyat öncesi rutin ürodinamik incelemeyi öneren ve yapan gruplar da vardır. Hastalardaki fizyopatolojinin ne oldu unun ö renilmesi daha do ru tanı koyduracak ve daha efektif tedavi sa layacaktır. Ayrıca yeni tedavi yöntemlerinin geli mesine de katkıda bulunacaktır.

Anamnez ile ürodinamik inceleme korele çıkmayabilir. Pelvik organ prolapsusu olan olgularda gizli stres inkontinans varlı ı %25 oranında tespit edilmi tir. Bunu ürodinamik inceleme yapmadan tespit etmek mümkün de ildir. Yapılan bazı çalı malarda stres inkontinansı olanlarda ürodinamik inceleme yapılmadan a ırı aktif detrusorun tespit edilemeyece i de vurgulanmaktadır.

Cerrahi sonrası uzamı üriner retansiyon (%5-20) görülmesi obstrüksiyonun yanı sıra hastada mevcut olan zayıf detrusor kontraksiyonuna da ba lanmaktadır (valsalva ile i eme-detrusor i eme basıncı 12 cm H2O‘nun

altında olması). Bu nedenle ön inceleme a amasında ürodinamik çalı ma yapılarak üriner retansiyon olabilirli inin öngörülmesi ve cerrahi i lem esnasında sling gerginli inin normalden daha az tutulması ile cerrahi sonrasında retansiyon olu umu azaltılabilir.

Miller ve ark. yaptıkları bir çalı mada zayıf detrusor ve/veya abdominal i eyen kadınlarda, sling ameliyatı sonrası üriner retansiyon geli mesinin daha fazla oldu u tespit edilmi ler ve ameliyat öncesi ürodinamik

(10)

GEN TOÜR NER S STEM N FONKS YONEL ANATOM S

Pelvik taban: Abdominopelvik kavitenin alt sınırını olu turarak karın içi basınç artı ı esnasında abdominopelvik kavitenin deste ini sa lamaktadır. Üstte pelvik organlar ve periton ile altta ise vulva, perine ve anal deri ile sınırlanmı tır. Pelvik taban dört tabakadan olu maktadır:

1. Endopelvik fasya: ç organlar ve vasküler yapıları çevreler. Üretra, mesane, vajina, uterusun alt bölümü ve rektumu çevreleyen üç kısımdan olu maktadır. Pelvik organlar endopelvik fasya ile dinamik olarak desteklenmi ler ve birbirine yakın pozisyondadırlar. Endopelvik fasya a a ıdakilerden olu ur:

a. Uterusu destekleyen kardinal ve uterosakral ligamentler

b. Serviks, mesane ve vajinayı destekleyen puboservikal fasya ve rektumu destekleyen rektovajinal fasya

c. Üretral pozisyonu destekleyen puboüretral ligament. Mesane boynu pubovezikal kas ile arkus tendineus fasya pelvisin (ATFP) ön ve orta kısmı ile ba lanır. Vajina levator ani kasına sadece ATFP kaudalinde ba lanır. Üretra ve vajinanın yakın ili kisinden dolayı vajinolevator ba lantı üretral pozisyon ve mobilitenin kontrolünden sorumlu yapılardan biridir. Pelvik kasların kontraksiyonu süresince vajinolevator ba lantı üretrovajinal açının yükselmesine yardımcı olmaktadır. Do um

(11)

travması ve yükselen intraabdominal basınç vajinal destek yapısının yetersizli inde temel nedenlerdendir.

d. Arkus tendineus fasya pelvis: fibroz bir banttır. Pubik kemikten spina ischiadikuma kadar uzanır. ATFP-in anterior kısmı levator ani kasının iç yüzeyine uzanmaktadır.

2. Pelvik taban kasları: levator ani kası, pubisten koksikse pelvik kaviteyi boydan boya geçen bir diafram olan, pelvik taban kası olarak bilinir. Levator ani kası a a ıdakilerden olu maktadır:

a. Pubokoksigeus kası: levator ani grubunun en büyük kasıdır. Arkus tendineus levator aninin (ATLA) proksimal parçası ve pubik kemi in iç kısmından ba alar. Anüs içinde internal ve eksternal sfinkterler arasında sonlanır. Kasıldı ında horizontal planda rektum, vajina ve üretrayı destekler. Mesaneye destek sa lar.

b. Puborektalis kası: pubisin arkasından rektumun posterior kısmını ve levator hiatusu ters dönen U eklinde bir askı olu turur. Perineal cisme lifler gönderir. Distal kolonun kontinans kontrolünü sa lar, rektumu öne tutar. Mesane boynu, vajina, üretra orta kısmı ile arkasına ve pelvik tabana destek sa lar.

c. leokoksigeus kası: ATLA’ nin arkasında internal obturator kasın iç yüzeyi üzerindeki membranöz bir insersiyondan ba lar. Alt sakral vertebra ve koksiksin lateral kenarı boyunca uzanır ( ekil 1).

(12)

ekil 1: Pelvik diyaframın eması, pubovisseralis (PV), iliokoksigeus (IK), koksigeus (K), obturator internus (OI), arkus tendineus (AT) (10)

3. Ürogenital diafram (perineal membran): derin transvers perineal kas ile fasyası ve eksternal üretral sfinkter kası ile fasyasından olu ur ( ekil 2).

ekil 2 : Perineal membran ve kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkterle ili kisi (10).

(13)

4. Çıkı taki yüzeyel kaslar:

a. Anterior : bulbospongiozus, ischiokavernozus, süperfisiyal transvers perineal kas

b. Posterior: eksternal anal sfinkter kası

Pelvik taban yapılarındaki laksite ve güçsüzlük pelvik organların parsiyel veya total prolapsusuna neden olur (desensus uteri, üretrosel, sistosel, enterosel, rektosel).

Perine: Önde urogenital üçgen vardır. Ürogenital üçgende perineal cisim, vajina ve üretranın dı açılımları vardır. Arkada anal üçgen bulunur. Bu üçgende yüzeyel perineal kaslar, sakrotuberöz ligamanlar ve anüs bulunur.

Mesane: Üst yüzeyi ve arka yüzeyinin 1-2 cm kısmı peritonla örtülü olan, eksraperitoneal bir organdır. Pubik kemik ile sıkı kom uluktadır. Pubik kemik ile mesane duvarı arasında adipoz doku, pubovezikal ligament ile kas ve venöz pleksus yer almaktadır. Mesane alt kısmı alt uterin segment ve anterior vajinaya sıkıca yapı ıktır. Mesane endopelvik fasya tarafından örtülür.

Mesane duvarı içten dı a do ru mukoza, submukoza, müsküler ve seröz tabakalardan olu ur. Müsküler tabaka detrusor, trigon ve sfinkter kaslarından olu ur. Detrusor kasının lifleri mesanenin internal orifisine yakla tıkça iç longitudinal, orta sirküler ve dı longitudinal olmak üzere üç belirgin tabakaya ayrılırlar. Üretra içine mukoza altından giren iç longitudinal tabaka tüm üretra boyunca devam eder. Mesane boynunda fonksiyonel iç sfinkterin yapısına katılan orta sirküler tabaka önde en kalındır. Dı longitudinal tabaka kadında çizgili sfinkter ile birle erek sonlanırken erkekte prostatın distalinde sonlanır.

(14)

Trigonun fonksiyonları:

1. drar depolama fazında idrar çıkı ının engellenmesi

2. eme fazında huni eklini alarak mesanenin efektif bo altımını kolayla tırmak

3. eme fazında vezikoüreteral reflüyü engellemek

Kadın üretrası, 4-5 cm boyunda olup, iç longitudinal ve dı sirküler olmak üzere iki kas tabakasından olu maktadır. Bu bölge α-adrenerjik inervasyona sahiptir ve disfonksiyonu açık mesane boynuna sebep olmaktadır. Gerçek SÜ vakalarında açık mesane boynuna sık rastlanmaktadır.

Mesane boynunda anatomik sfinkter bulunmaz. Mesane boynundan ve posterior üretranın bir bölümünden olu an fizyolojik iç sfinkter bulunur. Buraya fizyolojik sfinkter denmesinin sebebi mesane dolumu sırasında bu bölge tonusunun giderek artmasıdır. Böylelikle üretral basınç intravezikal basınçtan daha yükse e çıkarak idrar kontinansı sa lanmaktadır.

Eksternal üretral sfinkter çizgili kas liflerinden olu maktadır. Erkekte membranöz üretrayı kadında ise orta üretrayı sarar. Eksternal üretral sfinkter kontinansın sa lanması ve istemli i emede önemlidir.

Pelvis anatomisi ve fonksiyonları arasındaki açık zıtlıkların bazılarını açıklayan De Lancey tarafından yeni görü ler ileri sürüldü. De Lancey kontinansin devamı için üç faktörün önemini vurgulamı tır:

1-) Üretra ve mesane duvarının tam deste i 2-) nternal sfinkter

3-) Eksternal sfinkter (11).

(15)

ekil 3: Üretra (Ü), vajina (V), arkus tendineus fasya pelvis (ATFP) ve levator ani kasının süperior fasyasının(SFLA) kesitsel görünümü, pubovezikal kas (PVK), paraüretral vasküler pleksusun (PVP), üretral destek (ÜD), levator ani (LA), levator ani kasının süperior fasyasına (SFLA), musküler yapı ma (My), fasyal yapı ma (Fy), vajina duvar kasları (VK), rektum (R), rektal pillar (RP) (10).

Orijinal görü e göre intraabdominal basıncın üretraya aktarılması için, üretranın pelvik tabanın üzerinde bulunması gerekmekteydi. Bu görü sistoseli olan bir çok kadının kontinant kalmasını açıklamamaktadır.

De Lancey’e göre artmı intraabdominal basınç, üretra ve vajina ön duvarına itici bir etki yapar. Vagina ön duvarı her hangi bir seviyede destekli ise üretra bu basınçla ön duvar arasında komprese olur ve kontinans sa lanır. Bu görü e göre vajina ön duvarının deste i, üretradan daha önemlidir. Kolposüspansiyon ameliyatlarında üretradan çok paravaginal doku fikse edilmelidir. Üretral skar olu umu üretranın komprese olmasını engelledi inden,

(16)

kontinans sa lanamaz. Buna göre ATFP, levator ani kası ve üretra ile vajina etrafındaki endopelvik fasya destek komponentlerini olu turmaktadır ( ekil 3).

Üretral sfinkter De Lancey tarafından ikiye ayrılmı tır. nternal sfinkter üretrovesikal bile kede bulunur. Burada kapanma detrusor tarafından sa lanır (12).

Eksternal sfinkter üç farklı elementin birle mesiyle olu mu tur: 1-) Sirküler bant- proksimal bölümdür

2-) Üretrovajinal sfinkter- üretranın distalindedir.

3-) Kompresör üretra- üretranın distalinde perineal membrandan kaynaklanır ( ekil 4).

ekil 4 : nternal ve eksternal sfinkter mekanizmalarının bile enleri ve yerleri (10).

Pelvis tabanının; miksiyon, defekasyon, koitus ve do um gibi çok önemli i levleri vardır. Pelvis tabanın i levlerinin bozulması, “pelvik taban yetmezli i” adını alır. Pelvis tabanının anatomisi ve üriner inkontinans konusunda yapılan çalı malar, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın sa lanması için mesane boynu ve proksimal üretranın destek sistemi

(17)

ile retropubik pozisyonda olması gerekti ini vurgulamaktadır ( ekil 5) (11). Gerçekten iki yanda pelvik diyaframa tutunan ön vajina duvarı mesane boynu ve proksimal üretraya bir askı olu turmakta, bu kısımların yaslandı ı bir stabil taban te kil etmektedir. Stres ile artan karın içi basınç, bu ekilde mesane ve proksimal üretraya da e it düzeyde aktarılmakta ve kontinans sa lanmaktadır. Üretranın etkin bir ekilde kapanmasına, üretranın pelvisteki pozisyonundan ziyade subüretral tabakanın stabilitesinin daha önemli oldu u da vurgulanmaktadır (11).

ekil 5: A, stres esnasında normal mesane boynu; B, subüretral destek doku azaldı ında stres esnasında mesane boynu; C, sistosel varlı ında stres esnasında mesane boynu .

Sfinkter üretra kasları üretranın proksimal ve orta kısmında bulunur. Pelvik sinirle uyarılan bu kaslar Tip I liflerinden olu ur ve istirahat üretra tonusundan sorumludur.

Kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkter kasları pudendal sinirle uyarılır. Tip II liflerinden olu mu lardır. Bu kaslar abdominal basınç artı ı esnasında kasılarak, üretral basınç artı ını güçlendirir.

(18)

SÜ fizyopatogenezinde bir ba ka yeni teori P.E.Petros ve U.Ulmsten tarfından ortaya atılmı tır (13). ntegral teori olarak bilinen bu teoriye göre genellikle do umu takiben vajen ba dokusu ve destek ligamanlarının gev emesi sonucu patoloji ortaya çıkmaktadır. Pubouretral ligamanların (anterior bölge hasarı), orta vajenin ve uterosakral ligamanların (posterior bölge hasarı) gev emesi normalde mevcut olan vajenin üç yönlü deste ini yetersiz yapmaktadır. Pelvik yapılara gere ince tutunamayan vajen nedeniyle, batın içi basıncın yükseldi i durumlarda veya i eme esnasında pelvik tabanın relaksasyonu sırasındaki normal nöromüsküler olaylar sırasıyla uretral kapanma veya açılma eylemine yeterince dönü ememekteler. Böylece anatomik bozukluk nedeniyle nöromüsküler disfonksiyon ortaya çıkmaktadır.

Fizyoloji : Normal i eme anatomik yapının intakt olmasına ve sinir sisteminin kontrolünün normal olmasına ba lıdır. Anatomi veya nöroanatomini bozan herhangi bir patoloji bu kompleks süreci önemli derecede etkiler.

Kontinans mekanizmaları:

1. drar depolama fazı: i eme siklusunun depolama fazında kontinans mesane basıncının dü ük, üretral basıncın yüksek tutulması ile sa lanır. ntarüretral basınç mesane boynu ve üretranın internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları ile pelvik tabanın istirahat kas tonusuyla devam ettirilir. Serebral korteks i emeye inhibitör etki yapar. Mesane distansiyonu ve a rı, aferentlerle modifiye edilir. Sosyal olarak uygun zaman ve i eme yeri modifikasyonu yapılır. Mesane dolmaya ba layınca mesane duvarı gerginli i artar. Sempatik detrussor inhibe edici refleks detrusor kontraktilitesini baskılar. Detrusor gerginli i arttı ında sempatik sfinkter konstüktör refleks, sfinkterik düz kası kontraktilitesini uyarır. Pelvik taban ve perineal kaslarda istemli olarak artan gerginli e cevaben detrusor kontraksiyonu perineodetrussor inhibe edici refleks tarafından engellenir. Proksimal üretrada idrar varlı ı veya trigon gerginli inin

(19)

artması sonucu üretranın eksternal sfinkterinin kasılması üretrosfinkterik koruma refleksi tarafından uyarılır.

2. eme fazı: i eme esnasında pelvik taban EMG aktivitesi azalır ve detrusor kontraksiyonundan önce üretral basınç dü er. ntravezikal basıncın artması i eme hissini uyarır ve istemli i eme ba latılır. Mesane içinde 300-400 ml idrar birikti inde sosyal olarak uygun yer ve zaman varlı ında pelvik taban kasları bilinçli olarak gev er. Mesane duvarının gerilimi arttı ında proksimal üretra ve mesane boynu kontraksiyonu detrussoüretral inhibe edici refleks tarafından baskılanır. Detrusosfinkterik inhibe edici refleks üretral sfinkterin çizgili eksternal komponentini inhibe eder. Üretrada idrar bulunması sonucunda detrusor kası üretrodetrusor uyarıcı refleks tarafından uyarılır. Mesane basıncı intraüretral basıncın üzerine çıktı ında sfinkterik mekanizmanın gev emesiyle birlikte detrusor kasılır ve i eme ba lar.

3. emenin sonlandırılması: normal ko ullar altında mesane tamamen bo altılmadan da i eme istemli olarak durdurulabilir. Perineal ve pelvik taban kaslarının istemli kasılması perineobulbar detrusor inhibe edici refleks yoluyla detrusorun kasılamasını inhibe eder. Bu refleksle i eme durdurulur ve depolama fazı ba lar (14).

Alt üriner sistemin fonksiyonel bozuklukları

Tümör, inflamasyon veya enfeksiyon yoksa alt üriner sistem disfonksiyonu nörolojik veya fizyolojik kontrol bozuklu u, müsküler problemler veya yapısal anormalliklere ba lı olabilir.

(20)

CS alt üriner sistem disfonksiyonlarını u ekilde sınıflandırmaktadır: 1. Depolama fazı

Mesane fonksiyonu:

a. detrusor aktivitesi: normal veya a ırı aktif

b. mesane duyarlılı ı: normal, hipersensitif, hiposensitif veya duyarsız

c. mesane kapasitesi

Üretra fonksiyonu: normal veya yetersiz 2. eme fazı

a. Detrusor fonksiyonu: normal, atonik veya hipotonik mesane

b. Üretra fonksiyonu: normal veya obstruktif

Spontan veya provokasyonla meydana gelen ve tamamıyla baskılanamayan mesane kontraksiyonları bilinen bir nörolojik durumla açıklanamıyorsa unstabil mesane, açıklanabiliyor ise hiperrefleks mesane adını alır. Genellikle üriner urgensi ile birliktedir. Aktif detrusor fonksiyonunda artı söz konusu ise duyusal urgensi olarak adlandırılır.

Üriner inkontinans tiplerinin sınıflandırılması:

1. Gerçek stres inkontinans (SÜ ): öksürme, hap ırma, a ır kaldırma, ko ma vs batın içi basıncın artı ına neden olan fiziksel aktiviteler esnasında istemsiz idrar kaçırma durumudur. Bu durumda detrusor aktivitesi olmaksızın intravezikal basıncın maksimum uretral kapanma basıncını a ması gözlenmektedir.

2. Urge inkontinans (U ): ani ve güçlü i eme iste i ile istemsiz idrar kaçırma durumudur. nhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları var ise motor urgensi veya detrusor instabilitesi (D ), yoksa duyusal urgensi veya detrusor hiperrefleksisi (DH) olarak adlandırılır.

(21)

3. Mikst üriner inkontinans(MÜ ): hem stres hem de urge inkontinans semptomlarının bir arada görülmesi durumudur.

4. Detrusor sfinkter dissinerjisi: ba ka bir deyi le refleks inkontinans, i eme sırasında normalde mevcut olan üretra sfinkterinin gev emesi ile detrusor kasının kontranksiyonu arasındaki koordinasyonun kayboldu u durumdur. Genellikle omurilik lezyonlarında veya pelvik kasları gev etememe durumunda ortaya çıkar.

5. Ta ma inkontinansı: çıkı obstuksiyonu, detrusor atonisi veya duyusal nöropatiye ba lı mesanenin a ırı gerildi i durumlarda istemsiz idrar kaçırma durumudur. Omurilik yaralanmaları, diabetik nöropati, bazı ilaçların kullanımı ve pelvik prolapsus veya geçirilmi inkontinans cerrahisine ba lı mesane çıkı ı obstuksiyonu gibi durumlarda kar ımıza çıkmaktadır.

6. Fonksiyonel inkontinans: tuvalete ula mayı engelleyen bili sel, psikolojik veya fiziksel durumlarda görülmektedir. D APPERS kısaltması mevcut etken durumları özetlemektedir:

D: Delirium : nfeksiyon

P: Farmokoloji anlar: sedatifler, diuretikler, antikolinerjikler, kalsium kanal blokerleri ve s.

P: Psikolojik: depresyon E: Endokrin nedenler R: Hareketin kısıtlanması S: Stool (dı kı) baskısı

7. Anatomik anomali ve fistüller: uretral fistül veya divertikül, ektopik ureter ve s.

drar inkontinansı: sosyal ve hijyenik problemlere neden olabilen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırmadır. Üriner inkontinans normal ya lanma süreci de ildir. Ancak kadınların bir ço u bu durumu çocuk

(22)

do urma ve ya lanmanın do al bir sonucu olarak algılamaktadırlar. Üriner inkontinansı ya ayanların ancak üçte biri bunu bir sorun olarak ifade eder .

Pelvik Nöroanatomi

Mesane ve onun çıkı yolu olan üretranın primer olarak iki fonksiyonu vardır. Birincisi, dü ük basınçlarda sızdırma olmaksızın idrarın depolanması ve ikinci olarak da, gev emi çıkı yolu direnciyle periyodik olarak idrarın atılmasıdır. Bu olaylar periferal, otonomik, somatik ve santral sinir sisteminin koordinasyonunu gerektirir. Alt idrar yollarının nöroanatomi ve nörofizyolojisinin bilinmesi hayvan ve insan deneyleriyle ortaya çıkarılmı tır. Nöral olayların karma ık integrasyonundan dolayı alt idrar yollarının inervasyonu metabolik bozukluklar, nörolojik hastalık, travma, ilaçlar ve ya lanmadan etkilenir.

1. Efferent Parasempatik Yollar: Mesaneye giden parasempatik uyarı sakral parasempatik nükleustan köken alır (15,16). Sakral parasempatik nükleus S2’den S4’e spinal kordun lamina VII’ sindeki interomediolateral hücre sütununda bulunur. Kolinerjik preganglionik nöronlar pelvik siniri olu turmak için ventral spinal sinirlerle spinal korddan çıkarlar. Preganglionik lifler aynı zamanda mesanede intramural ganglionlarla sinaps yaparlar (17). Pelvik pleksus rektuma giden lateral pelvik fasya içindeki sinir liflerinin bir a ıdır. Sa ve sol pelvik pleksuslar rektumun arkasında birbirleriyle ba lanır (18). Pelvik pleksus sempatik ve parasempatik liflerin bir karı ımını içerir ( ekil-6) (17).

(23)

ekil 6. Mesane ve üretranın sempatik ve parasempatik inervasyonu.

2. Efferent Sempatik Yollar

Pelvik iç organları uyaran sempatik sinirler torakolomber spinal kordan çıkarlar. Mesaneyi ve üretrayı uyaran preganglionik nöronlar T11’den L2’ye kadar intermedial hücre sütunundan, spinal korddan ve nükleus interkalatustan çıkarlar. Bu kolinerjik preganglionikler ventral köklerden spinal korddan ayrılırlar. Pelvik sinirler hem sempatik hem de parasempatik komponentleri içerir (19, 20, 21).

Eksternal üretral sfinkter veya rabdosfinkter ve pelvik taban kas yapısını inerve eden nöronlar S2’den S4’e spinal kordun ön boynuzundan köken alır. Bu motor nöronlar Onuf’un nükleusu olarak isimlendirilen alandan çıkarlar (22). Bu nöronların aksonları pelvik diyafram kasları ve eksternal üretral siniri inerve etmesi için spinal korddan pudental sinir olarak çıkarlar. Eksternal üretral

(24)

ekil 7. Mesane ve üretranın somatik afferent ve efferent inervasyonu.

3. Afferent Parasempatik Yollar

Mesaneden gelen parasempatik yolun afferent dalları insanda S2’den S4’e kadar uzanan dorsal kök ganglionlarından köken alır (23). Bu nöronlar bipolardır ve üretraya oldu u gibi mesanenin düz kasları ve epiteliyumuna uzanan kollar gönderir. Mekanoseptif afferentler pelvik sinirde i eme uyarısının ba lamasından sorumludurlar (24,25,26).

Hipotalamus multipl organ sistemleri arasındaki otonomik aktiviteyi koordine eder. Di er yandan pons i emeyi de içeren iç organ fonksiyonlarını kontrol eder (27,28).

(25)

4. Afferent Sempatik ve Somatik Yollar

Sempatik afferent yollar T11’den L2’ye dorsal kök ganglionlarında yerle mi tir. Eksternal üretral sfinkterden gelen somatik afferentler pudental sinir içinde yol alırlar ve mesaneden gelen pelvik sinirlerdeki parasempatik afferentler ile çakı an bölgelerde sonlanır (28,29).

Özet olarak kadın idrar tutma mekanizmasını pelvik diyaframı olu turan levator ani kasları ve fasyal uzantıları ile birlikte üretral sfinkterik sistemin nöroanatomik bütünlü ü sa lar. Ya lanma, hormonal de i iklikler, do um travması ve nörojenik hastalıklar gibi çe itli nedenler ile bu bütünlük bozuldu unda pelvik organ prolapsusu, stres tipte idrar kaçırma ya da di er mesane i lev bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Üriner inkontinansın nedenleriyle, belirti ve fizyopatolojik belirtilerinin ili kisi Tablo 1’de özetlenmi tir.

(26)

Tablo 1: Üriner inkontinansın nedenleriyle, belirti ve fizyopatolojik belirtilerinin ili kisi ( 30 ).

Semptom Hastalık Tıbbi veya Cerrahi Nedenler diopatik Nörojenik drar yolu enfeksiyonları Çıkım obstrüksiyonu Sıkı ma inkontinansı Detrusor a ırı aktivitesi Mesane kanseri Sfinkter hipermobilitesi Pelvis duvarı gev ekli i ntrensek sfinkter yetmezli i Geçirilmi üretral, vezikal veya pelvik cerrahi Stres inkontinans Nörojenik Detrusor a ırı aktivitesi diopatik, nörojenik Sfinkter patolojileri Geçirilmi üretral,

vezikal veya pelvik cerrahi Üretra dı ı idrar kaçırma Fistüller Farkına varılmayan idrar kaçırma Ektopik üreter Sfinkter patolojisi Detrusor kontraktilitesinde bozulma Nörojenik Geçirilmi üretral, vezikal veya pelvik cerrahi Üretra dı ı idrar

kaçırma

Ektopik üreter Sürekli idrar

kaçırma

Üriner/ vajinal fistül Sfinkter patolojileri diopatik, nörojenik Noktürnal enürezis Detrusor a ırı aktivitesi Çıkım obstrüksiyonu Postsfinkterik idrar birikimi diopatik eme sonrası damlama Üretra divertikülü Vezikoüretero veya üretrovajinal fistül

Travma, cerrahi veya di er giri imler

Ekstraüretral inkontinans

(27)

NKONT NANSIN ET YOLOJ VE PATOGENEZ

Çok etmenli olan stres inkontinansta mekanik, nörolojik, hormanal ve biokimyasal de i iklikler suçlanmaktadır.

Obezite, do um, sigara, sıvı alımı, ilaçlar ( diüretikler gibi ), daha önceki inkontinans cerrahisi ve histerektomi inkontinans için risk faktörleridir (1).

Stres inkontinansın potansiyel etyolojik faktörleri a a ıda özetlenmi tir:

Stres nkontinansın Potansiyel Etiyolojik Faktörleri (31) 1- Ya ve cinsiyet

2- Östrojen yetersizli i 3- Irk

4- Do um travması

5- Üretral kollajen sentezinin azalması, ba dokusu özelli i 6- Sigara kullanımı, kronik konstipasyon ve obezite

7- Geçirilmi pelvik cerrahi 8- Radyoterapi

9- Üriner trakt enfeksiyonu 10- Nörolojik hastalıklar

1.Ya ve cinsiyet: Ü kadınlarda erkeklerden daha sık görülür . Prevalans ya la birlikte artar. Ancak genç ya larda da görülebilmektedir. leri ya larda eklenen kalp yetersizli i, demans, diyabet, böbrek hastalıkları ve azalmı hareketlilik gibi problemler üriner inkontinansın iddetlenmesine katkıda bulunur. Ya lanma SÜ 'nın direk nedeni olmamasma ra men, üriner sistem i levlerindeki ya a ba lı de i imler nedeni ile daha çok ya lı kadınlarda

(28)

SÜ prevalansında artı beklenmektedir. Ya lanan hastalarda inkontinans ile birlikte artmı idrar yapma sayısı, noktüri ve urgency görülebilir; bunlar da santral sinir sisteminin alt üriner sistem üzerindeki kontrol mekanizmalarındaki ya lanmaya ba lı de i ikliklere i aret etmektedir (32,33).

2. Seks hormonları: Ortak embriyolojik kökenleri dü ünüldü ünde, kadınlarda üriner ve genital sistemin her ikisinin de kadın seks hormonlarının etkisine duyarlı olması sürpriz de ildir. Vajina, üretra, mesane ve pelvik tabanda östrojen ve progesteron reseptörleri mevcuttur. Gebelik, menstruel siklus esnasında ve menopozu takiben alt üriner sistemde semptomatik, sitolojik ve ürodinamik de i iklikler gözlenmi tir.

Menopozla ili kili ovaryan fonksiyon yetersizli i endojen östrojen üretiminde bir azalma ve dizüri, nokturi, urgensi ve inkontinans gibi üriner semptomların görülme sıklı ında bir artı la sonuçlanır. Postmenopozal dönemde üriner inkontinans her ne kadar yaygın olsa da, östrojen eksikli inin rolü kesin de ildir. Bazı çalı malar östrojen replasman tedavisinin SÜ semptomlarını iyile tirece ini göstermi tir (34). Fakat 1500 kadının 4 sene izlendi i bir çalı mada östrojen replasman tedavisinin semptomları a ırla tırdı ı izlenmi tir (35).

Gebelikte mesanenin kapasitesi ve kompliansı artmaktadır. Gebelikte sıklıkla inkontinans görülebilir, fakat genellikle geçicidir ve do umdan kısa süre sonra kaybolur (36). Benzeri de i iklikler menstruyel siklusun luteal fazında da gözlenmi tir. Progesteron düz kaslarda gev etici etki yaptı ı için D olan hastalarda yararlı olabilir.

3. Irk: Üriner ikayetlerin ifade ve algılanması kültürel faktörlere göre de i iklikler gösterdi inden, üriner inkontinansın prevalansını farklı ırklarda de erlendirmek güçtür. Mevcut verilere göre üriner inkontinans Çinli, Eskimo ve siyah kadınlarda daha az görülmektedir.

(29)

4. Do um: Tüm ya gruplarında do urmamı kadınlarda inkontinans görülme sıklı ının daha az oldu u bilinmektedir. Do um sayısı SÜ insidansında artı a neden olurken, D insidansını etkilememektedir. Gerçek SÜ ‘ ta do um travması major etiyolojik faktör olarak bildirilmekte. Vajinal yolla zor do umlar özellikle makat geli i sırasında çizgili sfinkter bebe in ba ı ile pubis kemi i arasında sıkı ıp ezilmekte, zafiyete u ramaktadır. Do um sonrası sa lıklı genç kadınların % 3’ ünde stres inkontinans görülmektedir. Do umu takiben pelvik taban yaralanması histolojik ve elektromiyografik bulgular ile gösterilmi tir. ne elektromiyografisi kullanılarak yürütülen prospektif çalı malarda Deindl ve ark. do um yapmı ve yapmamı kadınlar arasında ortalama motor ünite potansiyelleri, pubokoksigeal kasın aktivasyon kalıpları açısından herhangi bir farklılık olmamasına ra men özellikle multipar kadınlarda istemli sfinkter kasma süresinin kısaldı ını, asimetrik ve koordinasyonsuz levator kası aktivasyon kalıplarının görüldü ünü bildirmi lerdir. Çok do um yapmı bazı kadınlarda da pudendal sinir iletimi yava lamı , fonksiyonel üretra uzunlu unun ve üretra kapanma basıncının dü tü ü gözlenmi tir. Travaysız sezeryan ile do urtulan kadınların do um sonrası pelvik taban kasları daha güçlüdür ve bunlarda daha az üriner inkontinasa rastlanmaktadır (37).

5. Ba dokusu özelli i: Tip I kollagen tip III kollagene göre daha kalın ve güçlüdür. Keane ve ark. gerçek SÜ oldu u ürodinamik olarak do rulanmı nullipar 30 kadında periüretral biopsi yaparak tip I ve tip III kollagen miktarlarını kar ıla tırdıklarında tip I kollagen miktarını dü ük bulmu lardır. Aynı zamanda kontrol grubuna göre gerçek SÜ olan grupta total kollagen miktarını dü ük bulmu lardır (38). Norton ve ark. Falconer ve ark. genital prolapsusu ve SÜ olan nullipar kadınlarda benzer bulgular rapor etmi lerdir (39,40).

(30)

6. Sigara, obezite ve kabızlık: ntraabdominal basıncın kronik olarak artı ına neden olan herhangi bir durum SÜ geli imi veya artması için bir risk faktörüdür.

Obezite pelvik taban organlarına intraabdominal basıncı arttırır. BK en çok SÜ ile ili kilidir (41). Obez olan ve olmayan inkontinanslı hastalarda ürodinamik parametreler arasında anlamlı bir fark tespit edilmemi tir (42). Sigara içenlerde üriner inkontinans görülme riski 2-3 kat yüksektir. Bu muhtemelen güçlü ve sık öksürmeye ba lıdır.

7. Geçirilmi pelvik cerrahi (43) - Antiinkontinans cerrahi - Üretral divertikülektomi - Radikal histerektomi

- Rektum’un abdominoperineal rezeksiyonu - Üretrotomi

- Mesane boynu rezeksiyonu veya insizyonu

Histerektomi : Üriner inkontinans histerektominin bir komplikasyonu olabilir. Histerektominin SÜ riskini arttırdı ını gösteren çalı malar oldu u gibi (44), laparoskopik histerektomi sonrasında SÜ riskinin azaldı ını gösteren çalı ma da vardır (45). Radikal histerektomi üretrovezikal disfonksiyon riskini arttırmaktadır (46). Histerektomi sonrası SÜ olu ma riski, urge inkontinansa göre yüksek bulunmu tur. Muhtemel nedenler kas, fasya, pelvik sinir yaralanması veya östrojen eksikli idir.

8. Radyoterapi : Evre I endometrium kanserinde uyulanan radyoterapi sonrası hastaların yakla ık % 50 –de stres inkontinans, sık idrara çıkma ve urgensi geli mektedir. Bu semptomlar fibrotik mesane hasarı ve kısmen rabdosfinkterin denervasyonu sonucu geli mektedir (47).

(31)

9. Üriner sistem enfeksiyonu. 10. Nörolojik hastalıklar (43):

-Myelodisplazi

-Anterior spinal arter sendromu -Lumbosakral nörolojik durumlar -Shy-Drager sendromu

STRES NKONT NANSTA DE ERLEND RME VE TANI YÖNTEMLER

Üriner inkontinansın ön de erlendirilmesi öykü, i eme çizelgesi ve fizik muayeneyi içerir.

Üriner Öykü

- Üriner inkontinansın süresi ve özelliklerini

- Gündüz ve gece idrar yapma ve kaçırma sıklı ını

- Beraberinde var olan veya e lik eden di er üriner sistem dı ı yakınmaları - Beraberinde seyreden di er alt üriner sistem yakınmalarını

- Sıvı alı düzenini

- Daha önceki hastalıkla ilgili tedaviler ve sonuçlarını

- Ped veya di er koruyucuları kullanıp, kullanmadı ını içermelidir (48). eme Çizelgesi

eme günlü ü 24 saatlik periyotlarla hastanın sıvı alım ve atım miktarını gösterir. Ayrıca gün içindeki da ılım ve bir seferdeki i eme miktarı belirlenir. Bu günlü e sıkı ma ve sıkı ma kaçırması aralıklarını, kullanılan pet sayısı i aretlenir. Dü ük hacimli i emeler kompliyansı azalmı mesaneyi dü ündürür. Gündüz az miktarda ve sık olan i emelerin gece normal olması psikojenik durumu dü ündürür.

(32)

Fizik Muayene

Karın muayenesi yapılır. Ameliyat skarı, herni varlı ı, glop veya karında kitle varlı ı ara tırılır. Pelvik muayene yapılır. Eksternal genitalya muayenesi yapılır. nternal genitalyada anormal vajinal sekresyon, östrojen eksikli i bulguları, pelvik organ prolapsusu ve anormal kitlenin varlı ına bakılır. Vajende idrar görülmesi, fistül, üretrada bir defekti veya ektopik üretrayı dü ündürür. Prolapsusun varlı ı ara tırılır. Stres üriner inkontinans ile pelvik organ prolapsusu ayrı hastalıklardır, ancak birlikte de görülür.

Rektal muayene sfinkter tonusunu ve fekal birikmeyi anlamak için yapılır.

Nörolojik muayenede anal sfinkter tonusu, istemli anal kontraksiyonu ve perine duyusuna bakılır. Bir bozukluk saptanırsa kapsamlı nörolojik muayeneye geçilir.

eme sonrası rezidü miktarı de i kendir ve gün içinde de i iklikler gösterir. 50 ml altındakiler normal, 200 ml üstündekiler patolojik kabul edilmelidir.

Öksürük-Stres testi: Stres inkontinans dü ünülen hastada mesane doldurulduktan sonra yatar pozisyonda ve gerekirse ayakta iken hastanın öksürmesi istenir. drar kaça ı görülür.

Ped testi: drar kaçırmanın miktarını, idrarın pette yaptı ı a ırlı a spesifik olarak belirlemek için yapılan bir testtir. 24 saatlik test en güvenilir sonucu verir, 4 gram ve üstündeki a ırlık artı ı pozitif olarak kabul edilir.

(33)

Ürolojik de erlendirme

1.Direk Üriner Sistem Grafisi (DÜSG):

DÜSG ta hastalı ı üphesinde ilk uygulanan görüntüleme yöntemidir. yi bir DÜSG, T12 vertebra ve simfizis pubisi içine almalı ve batın temiz olmalıdır. Tanı için primer tetkik olarak veya VP çekiminde kontrast madde öncesi düz film olarak çekilir. Ta tanısında kullanıldı ı gibi kemik yapılarda, ba ırsak gaz paterninde ve bazı yumu ak doku anormalliklerinde de tanıya yardımcı olabilir. Karaci er, dalak, böbrekler, mesane, çevre mezenter ve retroperitoneal ya dokusu ile kar ıla tırılarak kontrast veren yo unlukları ile direk filmde tanınabilirler. Böbrek sınırları ve intrarenal kalsifikasyonlar, intrarenal kitleleri saptamak için yardımcı olabilir. Psoas kası gölgesinin silinmesi retroperitoniumda sıvı veya kitle dü ündürtebilir. Uterin fibroidler ve distandü mesane DÜSG’ de saptanabilir. DÜSG’ de saptanan spina bifida, sakral agenezis, kemik kırık ve metastazları ürolojik anormalliklerin önemli ipuçları olabilir.

2. Ultrasonografi (USG):

Ultrasonografi, yüksek frekanslı ses dalgalarının kullanıldı ı renal morfoloji ve perfüzyonu ile mesane hakkında de erli bilgiler veren a rısız non invaziv bir yöntemdir. Bir transdüser tarafından üretilen yüksek frekanslı ses enerjisi hastaya iletilir. Bu enerji dokunun tipine göre abzorbe edilir veya yansıtılır. Örne in, hava bu enerjiyi %100 oranında yansıtırken, kemik %100 oranında abzorbe eder.

USG birçok avantajlar içerir. Hasta uyumlulu u, fleksibilitesi, radyasyon içermemesi, intravasküler kontrast ajan gerektirmemesi avantajlı yönleridir. Dezavantajları ise fonksiyonel bilgi vermemesi, dilate olmamı

(34)

üreteri ve retroperitoniumun birçok bölgesini gösterememesidir. Ayrıca USG yapan ki iye, ekipman kalitesine de ba lı bir yöntemdir.

3. Ürodinami:

Ürodinamik inceleme detrussor sfinkter ili kisinin idrarı depolama ve bo altma i levindeki etkinli ini hidrodinamik yöntemler aracılı ı ile sayısal verilere dayanarak grafik eklinde göstermenin ötesinde, pelvik adalelerin aktivitelerinin de elektromyografik olarak ölçümünü sa lar. Bu ba lamda ürodinami terimi üroflovmetri, sistometri, üretral basınç profili, basınç akım çalı ması, videoürodinami ve pelvik taban kaslarının elektromyografisini kapsayan geni bir kavramdır (49).

Ürodinami alt üriner trakt patofizyolojisinin de erlendirilmesinde kullanılan fonksiyonel bir yöntemdir. Ürodinamik çalı ma bir seri testleri içerir. De erlendirilmek istenen fonksiyon iyi belirlenmeli ve hasta için en uygun test seçilmelidir.

Klinikte inkontinan bir hastada ürodinamik çalı ma u durumlarda gereklidir ;

- nkontinansa sebep olan faktörleri tanımlamak ve ayırıcı tanı sa lamak

-Alt üriner sistem disfonksiyonunun di er nedenlerini belirlemek -Üst üriner traktusu etkileyen disfonksiyonu belirlemek

-Planlanan bir tedavinin ba arı ve istenmeyen yan etkilerini belirlemek

-Tedavinin etkinli ini belirlemek

- nkontinans için daha önce uygulanmı tedavinin ba arısızlı ını ara tırmak.

(35)

Kısaca ürodinamik çalı malar, alt üriner trakt fonksiyon ve disfonksiyonunu belirleyerek inkontinans ve e lik eden patolojilere en uygun tedaviyi sa lamak için uygulanır.

ÜROD NAM UYGULAMASININ GENEL KURALLARI 1.Çalı ma öncesi de erlendirme:

Ürodinamik çalı ma öncesi iyi bir hikaye alınmalıdır. Fizik muayene ve i eme çizelgesi çalı ma öncesi gereklidir. Bu bilgiler hangi ürodinamik çalı manın seçilece ini belirlemek açısından gereklidir. Hasta ürodinami öncesi yazılı veya en azından sözel olarak bilgilendirilmelidir. lem öncesi alt üriner sistemi etkileyecek ilaç kullanımı kesilmelidir.

2.Hastanın pozisyonu:

Ürodinami yapılan ki i, çalı ma esnasında uyanık olmalı, anestezi almamalıdır. Hasta pozisyonu dikkate alınmalı (otururken, yatarken, ayaktayken) ve raporda belirtilmelidir. Hasta pozisyonunu de i tirilirse, ekipmanın referans seviyelerine göre tekrar ayarlanması gereklidir. Bazı durumlarda hasta pozisyonu hastanın genel durumuna göre belirlenmelidir.

3.Çalı macı :

Ürodinamiyi uygulayan çalı macının rolü çok önemlidir. Çalı macı artefaktları belirleme ve minimale indirme, hasta ile ileti im gibi faaliyetlerle tüm çalı mayı yönlendirmelidir. Çalı macı hasta ile devamlı konu malı, hastanın hissettiklerini ö renmelidir. Sonuçlar net de ilse çalı ma tekrarlatılmalı, gerekti inde ekstra testler yapılmalıdır.

(36)

4.Kateterler ve transduserler:

Çalı ma esnasında mesane dolumu ve basınç ölçümü için kullanılan kateterler mümkün oldu unca ince olmalıdır. E er eksternal basınç transduserlerı kullanılıyorsa iki adet tek lümenli kateter veya çift lümenli kateterler, mesane doldurma/bo altma ve intravezikal basınç ölçümü için kullanılabilir. Ayrıca raporda rektal kateterlerin modeli ve üretici firması da ayrıntılı olarak belirtilmelidir.

5.Basınç ölçümü:

Ürodinamik çalı mada temel olarak ölçülen basınçlar intravezikal basınç, abdominal basınç ve üretral basınçtır. ntravezikal basınçtan abdominal basınç de eri çıkarılarak detrusor basıncı hesaplanır. Basınç ölçümleri ürodinamik testlerin temel amacıdır. Basınç ölçümlerinde meydana gelebilecek artefaktlar önemli sorunlardandır. Bu artefaktları anlayabilmek için dolum fazına ba lamadan önce, dolum fazı esnasında her 60 saniyede bir veya her 50 ml. serum infüzyonu sonrası ve çalı ma tamamlandıktan hemen sonra hasta öksürtülmelidir. Bu öksürükler vezikal ve abdominal basınçlarda aynı artı lara neden olmalıdır. Hastaya takılan kateterler ve ba lantı tüpleri kısa ve fleksibl olmalıdır. Ba lantı noktalarında kaça a ve herhangi bir basınç de i imine sebep olmamalıdır. lem öncesi sistem tüm hava kabarcıklarından temizlenmelidir.

a) ntravezikal basınç (Pves): Pves, mesane içine doldurulan ve fiziksel

olarak hissedilen gerçek basınçtır. ntravezikal basınç mesane duvarına etki eden internal basınç ve mesaneyi çevreleyen organlardan olu an güçten meydana gelir.

Pves = Pdet + Pabd

b) Abdominal basınç (Pabd): Pabd, mesaneyi çevreleyen organların

mesaneye uyguladı ı net etkileri temsil eder. Rektum ve vajenden ölçülen basınç abdominal basıncı yakla ık olarak belirler. Pabd’i ölçmek için eksternal

(37)

basınç transdüseri kullanılıyorsa, intravezikal basınç transdüseri gibi i lemden önce sıfırlanmalı ve vezikal basınç transdüseri ile aynı seviyeye getirilmelidir.

c) Detrusor basıncı ( Pdet): Detrusor basıncı intravezikal ve abdominal

basınç bulunarak hesaplanır. Detrusor basıncı detrusor kasına etki eden aktif ve pasif güçleri gösterir. Öksürme, hastanın kendini kasması gibi eksternal etkiler elimine edilerek sadece detrusorun kendi hareketleri hesaplanır.

Pdet = Pves – Pabd

d) Üretral basınç (Pura): Üretra içindeki basınç, dolum veya i eme

esnasında ölçülebilir. Dolum esnasında üretra kapalı oldu u için Pura ölçümü

dolum fazında zordur. Bu evrede üretrada sıvı bulunmadı ı için gerçek basınç saptanamaz. Pura, kapalı olan üretranın açılmasına ve idrarın rahatça akmasına

neden olan sıvı basıncı olarak tanımlanmaktadır. Pura’dan Pves çıkarılması ile

üretral kapanma basıncı hesaplanır.

Üretral kapanma basıncı = Pura – Pves

6. drar kaça ının izlenmesi:

nkontinan hastalarda en önemli husus idrar kaça ının izlenmesi olmasına ra men kaça ı tespit etme metodu halen standardize edilememi tir. Distal elektrik iletiminin ölçülmesine dayanan elektriksel bir metod üretra içindeki idrarı belirlemek için sensitif bir yöntem gibi görünmektedir. Videoürodinami mevcut ise de, floroskopi ile idrar kaça ını gözlemek mümkündür. Hastanın altına yerle tirilen flovmetre idrar kaça ını kaydedebilir. Birçok yerde ölçüm, çıplak gözle kaça ın izlenmesi ile olur . E er kaçak çok ise sorun olmamakta fakat idrar kaça ı birkaç damla ise bu gözden kaçabilmektedir. Kuru bir pamuk veya koyu renkli bir bez çalı macıya idrar kaça ını takip etmek

(38)

7.Ürodinami ekipmanları :

Ürodinami ekipmanı en azından iki basınç kanalı (Pves, Pabd) ve Pdet

hesaplama, kaydetme kapasitesinde olmalıdır. Pdet kanalı pozitif de erleri

hesaplayabildi i gibi negatif de erleri de kaydedebilmelidir. Testlerin kompleksli i arttıkça infüze edilen sıvı için bir kanal olmalıdır. Üretral basınç, i eme akım oranı, i enen hacim ve EMG için kayıt ve görüntüleme yapılabilmelidir.

8.Çalı ma sonuçlarının de erlendirilmesi :

Ürodinamik test sonuçları klinik bulgu ve semptomlarla birlikte de erlendirilmelidir. Hastanın klinik verileri ile de i ik ürodinamik bulgular elde edilebilir veya de i ik semptomları olan hastalardan benzer ürodinamik sonuçlar elde edilebilir.

Valsalva Kaçırma Noktası Basınçları (VLPP): VLPP mesane kontraksiyonu olmadı ında idrar kaçırmaya neden olan basıncı ifade eder. Bu inceleme üretra fonksiyonunun alternatif bir de erlendirmesidir. Sistometri sırasında mesane 150-200 ml doldurulur. leri derecede a ırı aktivite varsa mesane kapasitesinin yarısına kadar doldurulur daha sonra hastaya idrar kaçırana kadar Valsalva manevrası yapması söylenir. nkontinansın olu tu u en dü ük abdominal basınç VLPP olarak tanımlanır.

VLPP inkontinansın boyutu ile korelasyon gösterir. Mesanenin a ırı dolulu unda VLPP de erleri dü ük olarak kaydedilebilir. leri derecede SY’nde VLPP 30 cm H2O’nun altındadır.

(39)

Ürodinami tetkiklerindeki normal de erler:

Sistometri: Maksimum sistometrik kapasite: 350-550

lk hissetme:150cc Komplians:%100

Üroflovmetri: Qmax: 15-25ml/sn

(40)

STRES NKONT NANSIN TEDAV S

Kadında yukarıda sözü edilen tanısal yöntemlerle nedensel faktörler tanımlandıktan sonra, cerrahi tedaviyi dü ünmeden önce hasta konservatif seçeneklerle tedavi edilmelidir. Konservatif tedavide olu acak zaman kaybını da dü ünerek, tedavi için hasta ikayetlerinin hayat kalitesi üzerine etkisini de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle direkt cerrahi tedavi de dü ünülebilir. Konservatif tedavide ba arısız olunursa pelvik taban gev ekli i, üretral hipermobilite, sfinkter yetmezli ini düzeltmek için cerrahi tedavi seçenekleri dü ünülmelidir.

Stres inkontinanslı hastaların tedavi seçenekleri a a ıda gösterilmi tir (50).

CERRAH DI I TEDAV : Sıvı kısıtlaması

Pelvik taban egzersizleri Östrojenler

Biyolojik geribildirim Alfa sempatomimetikler Koruyucu iç çama ırları Kateter drenajı

(41)

CERRAH TEDAV (51):

• Kolporrafi anterior ve Kelly mesane boynu plikasyonu

• Üretral hipermobiliteye ba lı inkontinansı düzeltmeye yönelik abdominal mesane boynu süspansiyon operasyonları

- Retropubik: Burch kolposuspansiyon (açık/laparoskopik), Marshall-Marchetti-Krantz

- Paravajinal: Paravajinal defekt tamir, vajinal-obturator raf operasyonu

- ne süspansiyonu: Pereyra ve modifikasyonları (Stamey, Raz, Gittes)

• ntrinsik sfinkter yetmezli ine ba lı inkontinansı düzeltmeye yönelik operasyonlar

- Askı (sling) operasyonları

- Otolog materyaller: Rektus fasyası, fasya lata - Heterolog materyaller: Domuz dermisi, dura mater

- Sentetik materyaller (midüretral askılar): Tension-free vaginal tape (TVT), intravajinal slingplasti, suprapubik ARC, obturator askı, tension-free vaginal tape obturator sistem

- Periüretral enjeksiyon: Teflon, kollajen - Yapay sfinkter

(42)

A. Kolporafi Anterior (CA) ve Kelly Plikasyonu: lk olarak 1911’de Howard Kelly’nin geli tirdi i CA ve üretranın plikasyonu ameliyatıdır (52). Vajina ön duvarına üçgen eklinde insizyon yapılarak mukoza eksize edilir. Diseksiyonla mesane serbestle tirilerek yukarı do ru mobilize edilir. Üretrovezikal birle im yerinin tabanına büklüm yapıcı sütürler konur ve bunlarla üretrovezikal bile ke yukarı itilerek desteklenmeye çalı ılır. Yani endopelvik fasya, yine endopelvik fasya ile desteklenmektedir. Subjektif kür oranları %48-90 gibi geni bir marjda de i kendir (53). Objektif kür oranları %30-70 arasındadır (54,55). Vajina ön duvarı prolapsusunun tedavisinde muhtemelen en iyi ameliyat olmakla birlikte, SÜ tedavisinde en iyi ameliyat olmadı ı kesindir. Komplikasyonları arasında mesane, üretra ve üreter yaralanması, üriner retansiyon ve hematom olu umu sayılabilir. Uzun dönemdeki objektif ba arı oranının dü ük olması nedeniyle uygulanma sıklı ı hızla azalmı tır ve günümüzde ürojinekologlar tarafından tercih edilmemektedir. Yapılan prospektif randomize bir çalı mada CA/Kelly plikasyonu, i ne süspansiyonu ve Burch kolposuspansiyonu 3. ay, 12.ay ve 5. yıl sonuçları kar ıla tırılmı ve CA/Kelly plikasyonunun di er inkontinans müdahalelerine oranla daha az etkin oldu u görülmü tür. Dolayısı ile CA üretral sfinkter yetmezli inin tedavisinde önerilmemektedir (56). Morbiditesinin dü ük, uygulamasının nispeten kolay ve postoperatif a rısının az olması nedeniyle özellikle ya lı hastalarda endikasyon alanı bulabilir.

B. Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Ameliyatı: Kelly ameliyatını takip eden geli me, destekleyici periüretral dokuların pelvis içindeki de i ik yapılara retropubik fiksasyonu oldu. MMK i lemi, 1949 da tarif edilmi tir. Bu ameliyatta periüretral dokuların os pubisin periostuna asılması ile mesane yükseltilmektedir (57). Subjektif ba arı oranı %89-90’a varan yüksek oranlarda bildirilmi se de, objektif de erlendirme sonuçları daha dü üktür (%70-%89)

(43)

(58,59). Ba lıca komplikasyonu, %2,5-7 oranında görülen osteitis pubis (58) ve apse olu umudur. MMK ameliyatının kısa ve orta dönemde ba arı oranı % 82 olup daha uzun vadede bu oran % 33’e inmektedir (60,61).

Ba arı oranlarının istenildi i kadar yüksek olmaması ve komplikasyonları nedeniyle zaman içinde popülaritesi azalmı ve yerini yava yava yeni yöntemlere bırakmı tır.

C. Burch kolposüspansiyonu: MMK ameliyatının sistoselleri ortadan kaldırmadı ının görülmesi üzerine 1961’de Burch, Cooper ligamanını kullanarak yeni bir retropubik askı ameliyatı tanımladı. Bu ameliyatta fiksasyon için simfizis pubis yerine ileopectineal ligamanlar kullanıldı ından üretral hamak daha anterolateralde olu makta ve küçük ve orta büyüklükteki sistoseller ortadan kalkmaktadır. TVT'nin uzun dönem sonuçları henüz elde edilemedi inden, bazı ara tırmacılar tarafından halen gold standard olarak kabul edilmektedir (62). Bu teknikte 2-3 adet geç emilen ya da emilmeyen sütür ipsilateral paravajinal fasya ile iliopektineal (Cooper) ligament arasına konulur. En proksimal sütür mesane boynu hizasına atılır; geri kalan sütürler l cm aralıklarla distale konulur. Burch tarafından bildirilen orijinal subjektif ba arı oranı %100 (63), daha sonra yine kendisi tarafından bildirilen daha geni bir çalı mada %93 (64) ise de objektif sonuçlar %73-90 arasındadır (58,65). Uzun dönemde % 69 oranında ba arılı oldu u bildirilmi tir (66). 1991 yılından beri laparoskopik olarak da yapılmaktadır (67).

D. Vajinal ve suprapubik teknikler: 1959’da Pereyra, periüretral dokuları anterior rectus fasyasına sabitleyen ilk transvajinal mesane boynu süspansiyonunu yapmı tır (68). Bu cerrahi teknik, daha sonra geli tirilen Stamey (69), Raz (70), Gittes-Loughlin (71) ve daha ba ka tekniklerin temelini olu turmu tur. Yeni tekniklerin farkı, periüretral dokulara yapılan diseksiyonun geni li i, graft maddesi kullanımı, periüretral dokuları destekleyen sütürlerin sayısı ve lokalizasyonundaki farklar ve farklı i ne ta ıyıcılarının kullanılmasıdır.

(44)

yükseltirler fakat ek bir subüretral destek sa lamazlar. Objektif ba arı oranları, Pereyra için 1 yıllık takipte %63-70’tir (72). Gittes için %83, Stamey için %40-83 (73) arasındadır. Raz yönteminin ba arısı genelde %75-90 arasında bildirilmi tir (74). Ne yazık ki, uzun dönem sonuçları bu kadar iyi de ildir. Trockman ve ark. yaptı ı 10 yıllık izlemde ba arı oranını

% 20 civarında bulmu lar (75).

Bu operasyonların ba arısı doku iyile mesine de il, iki tarafta da atılan sütürlerin kalitesine ba lıdır. Dolayısı ile cerrahinin optimal olmadı ı ko ullarda rekürrens oranı yüksektir (76).

E. Periüretral Enjeksiyon: lk kez 1938 yılında Murless tarafından ortaya atılmı tır; fakat uygun materyal bulunmadı mdan uzun yıllar popüler hale gelmemi tir (77) Enjekte edilecek madde, sistoskopi ya da ultrasonografi altında periüretral ya da transüretral yoldan enjekte edilebilir. Mesane boynunun submukozası altına enjekte edilerek mesane boynunun kapanması sa lanır. Enjeksiyon 2 ya da daha fazla noktaya yapılır, standart hacim 5 ml'dir. Hasta öksürtülerek ya da üretroskopi ile yeterli mesane boynu kapanması sa lanıp sa lanmadı ı kontrol edilir. lk kez politetrafluoroetilen mikropolimer parçacıkla (Teflon) 1973 yılında Berg tarafından kullanılmı ancak parçacıkların vücutta da ılıp granülomlar olu turması nedeni ile terkedilmi tir (78). Otolog ya dokusu kolay yıkıldı ı için uzun dönemde etkisizdir. Günümüzde sı ır dermisinden üretilen kolajene çapraz ba lı glutaraldehid (Contigen), silikon içermeyen bir ta ıyıcı jel içinde süspansiyon hale getirilmi polidimetilsiloksan (Macroplastique), hyalurinik asit (Microplastique) karbon kaplı zinkonyum bilyeleri (Durasphere) en sık kullanılan ajanlardır. Kısa dönem kontinans oranları %70 civarında olsa da, etkinli i zaman içinde azalarak 2 yıllık kontinans oranı %48'e kadar dü er. Sık reenjeksiyon gerekmektedir (62).

(45)

F. Sling ameliyatları: Stres inkontinansın tedavisinde birçok ameliyat ekli bulunmakta ve bunlardan biri olan sling ameliyatları çok eskilere dayanmaktadır. 1907‘de Von Giordano gracilis kasını, 1910 da Goebell piramidalis kasını kullanarak ilk sling operasyonunu gerçekle tirmi lerdir. Sling ameliyatları ba larda VLPP‘si dü ük olan SY veya stres inkontinans cerrahisi sonrası ba arısız olgularda kullanılırken, son zamanlarda her tip stres inkontinans olgularında tavsiye edilen ilk seçenek ameliyat konumuna gelmi tir. Sling ameliyatlarında otolog ya da sentetik materyal kullanılabilir.

Askı ameliyatlarının ortak noktası, üretra ya da mesane boynunun tamamen altından geçip karın duvarına asılan erit eklinde bir materyal kullanılmasıdır. Kombine vajinal ve abdominal yol, yalnızca vajinal yol, üretra ve mesane tabanı altından kör disseksiyon ile askı uygulanması eklinde pek çok teknik öne sürülmü tür. Fakat hangi cerrahi giri imin di erlerine üstün oldu u konusunda görü birli i yoktur. Daha çok kullanılan materyal ve askının gerginli i askı cerrahisinin ba arısını etkilemektedir (79). Hem mesaneyi yükseltmeleri, hem de daha güçlü bir subüretral destek sa lamaları nedeniyle popüler hale gelmi lerdir. Bu amaçla, vajina ön duvarı, otolog kas veya fasya (fasya lata, rektus fasyası, m. gracilis), kadavra fasyası ve sentetik maddeler (Teflon, Gore-Tex, Mersilene ve Marlex) kullanılmı tır. Amerikan Üroloji Derne i ve Kadın Stres Üriner nkontinans Klinik Önerileri Paneli, 1997 yılında, sling i lemi ve retropubik süspansiyonların kadın stres inkontinansında en etkili cerrahi tedaviler oldu u sonucuna varmı tır (80).

Endikasyonları arasında, gerçek stres inkontinans (internal sfinkter yetmezli i ve/veya üretral mobiliteye ba lı) ve MÜ vardır. MÜ ’de hastaya yapılacak ameliyatın stres komponentine yönelik oldu u, urge komponentinin düzelebilece i, aynı kalabilece i ya da iddetlenebilece i hastaya anlatılmalıdır. Sentetik materyal kullananlarda sling erozyonlarının daha fazla oldu u

(46)

de vajinal duvar slingidir. Raz tarafından 1989’da tarif edilen bu teknikte sling için orta hattan bir vajinal flep, vajen mukozası ve altındaki periüretral destek ile birlikte yukarı asılarak hamak olu turulur. Sistosel tamiri yapılaca ı zaman beraberinde sling ameliyatını da yapmak ve olası bir inkontinansı önlemek gerekir. Üretra divertikülleri ve çe itli nedenlerle doku kaybına u ramı üretralarda Martius flap veya benzeri bir tamir i lemini takiben sling ameliyatı yapılıp inkontinans önlenmelidir. Sonuç olarak ister otolog, ister alloplastik, isterse de sentetik materyallerle yapılsın sling ameliyatları son yıllarda çok popülarite kazanmı ve her tip stres inkontinansta kullanılır hale gelmi tir.

De i ik serilerde pubovajinal sling ameliyatlarının uzun dönem ba arı oranı %73 ile %97 arasında bildirilmi tir (Tablo 2).

Tüm yararlarına kar ın sling ameliyatları sonrasında bazı istenmeyen komplikasyonlar görülebilir. Bunların en belirgin olanları erozyon, detrusor a ırı aktivitesi, idrar retansiyonu, infeksiyon ve pelvik hematomdur (Tablo 3).

Tablo 2: Bazı ara tırmacılara göre pubovajinal sling ameliyatlarının ba arı oranları (81).

Ara tırmacı Hasta sayısı zlem süresi (ay) yile me oranı (%) Chaikin 251 37 92 Raz 163 17 97 Wright 33 16 94 Morgan 247 51 92 Carbone 154 11 90

(47)

Tablo 3: Rektus fasyası kullanılan pubovajinal sling ameliyatlarının komplikasyonları (82).

Operasyon ba arısızlı ı % 3,2 A ırı gergin, üretrayı sıkı tıran askı % 2,4

Pelvik hematom % 0,8

nsizyonel herni % 0,8 Derin ven trombozu % 0,4 Akci er embolisi % 0,4

Miduretral sling prosedürleri: 1. TVT Operasyonu:

lk olarak 1995 yılında Ulmsten tarafından “intravajinal slingplasti” adı altında tarif edilmi tir (83). Daha sonra bu orijinal ameliyat modifiye edilerek “tension-free vaginal tape” (TVT) olarak adlandırılmı tır (84). SÜ 'nın cerrahi tedavisinde minimal invazif ameliyatlar arasında dönüm noktasıdır. Lokal, rejyonel ya da genel anestezi altında uygulanabilir. Di er askı ameliyatlarından farklı olarak TVT'de askı mesane boynuna de il midüretraya yerle tirilmektedir ( ekil 8). Operasyonun üretral mobiliteyi etkilemedi i dü ünülmektedir.

(48)

ntraabdominal basıncın arttı ı durumlarda üretral kompresyona neden olarak kontinansı sa lamaktadır. Askı materyali polipropilen banttan olu maktadır. Üzerindeki deliklerden fîbroblastlar geçerek hızla sert nedbe dokusu olu ur ve bu doku askıyı yerinde tutar. Ek sütürlere gerek yoktur. Bantın yerle tirilmesi için ucunda demir bir rehber bulunmaktadır. Materyalin iki taraftan geçirilebilmesi için sistem birbirine polipropilen bant ile ba lı iki ayrı trokardan olu maktadır. Yapılmı 5 yıllık takiplerde saptanan ba arı oranları (çe itli çalı malar 80-90% oranında ba arı bildirmektedirler (85) bu yöntemi günümüzde ‘altın standart ‘tedavi tekni i haline getirmi tir.

2. TOT Operasyonu: transobturator gergisiz askı operasyonu (TVT), altın standart olması yanında uygulama ekli ve yeri nedeni ile ilgili görülen komplikasyonlar cerrahları, miduretral slingin geçirilmesinde alternatif ve daha az komplikasyon olu turacak bir yolu ara tırmaya sevketmi tir. Ve De Lorme tarafından ilk kez 2001 yılında TOT operasyonu tarif edilmi tir (86). Minimal invazif prosedürler arasında olan TVT vertikal yoldan yerle tirildi inde olu abilecek mesane perforasyonu gibi komplikasyonlar göz önünde tutularak, bu komplikasyonları azaltacak bir yöntem öne sürülmü tür. Operasyon için hastalar litotomi pozisyonuna, bacaklar hiperfleksiyona alınır. Karın ile bacaklar arasında 120° açı elde edilmeye çalı ılır. Üretranın orta 1/3'üne tüm vajinal duvarı geçecek ekilde vertikal orta hat insizyonu yapılır. nsizyondan ba lanarak makas yardımı ile 1,5cm'lik uzunlukta alanda iki tarafta vajina üretradan ayrılır, ischiopubik ramusa ula ıldı ında diseksiyona son verilir. Diseksiyon vezikovajinal fasya ile üretra arasında sa lanmalıdır. Vezikovajinal fasya ile vajinal mukoza arasındaki yüzeyel plan uygun diseksiyon alanı de ildir. aret parma ı lateral vajinal fornikse, ba parmak obturator foramenin önüne konularak ischiopubik ramusun lateral kenarı hissedilir. ki tarafta, klitorisin prepisyumu ile aynı hizada horizontal hatta ischiopubik ramusun

Referanslar

Benzer Belgeler

Çocukluk çağında en sık görülen enfeksiyonlardan olan üst solunum yolu enfeksiyonları; nazofarenjit, viral veya bakteriyel tonsillofarenjit, akut otitis media, akut rinosinüzit

The test results for the political connection variable show that politically connected companies pay higher audit fee than companies without political connections, because

6.1 Profil Kirişli Çerçeve Sistem İçin Profil Çözümlerinin Karşılaştırılması Farklı de ğ i ş kenler kullanılarak elde edilen on sekiz adet profil kiri ş li

The Artificial Intelligence Based MPPT Techniques for PV Applications, and, a Forecasting System of Solar PV Power Generation using Wavelet Decomposition and

• İmplantın bir tarafında kemiğin Yanlış implant açılaması sonucu apikale migrasyonu aksiyal olmayan kuvvet. • Komşu doğal köprü ayağının Yetersiz

Birincil uykusuzluk sonucu gelişen tablolarda da, genel görünüm, diğer hastalık tablolarının belirtileri gibi ortaya çıkabilmektedir.. Arka planda birincil uykusuzluk olduğunda,

Derginin Aralık 2012 sayısında yayımlanan “Sağ ventrikül çıkım yolu rekonstrüksiyonlarında kullanılan kapaklı konduitlerin erken ve orta dönem

Kliniğ imize, bir başka hastanede yapılan ekokardiyografi sonucu ventriküler septal defekt (VSD) ve sağ venırikül çıkım yolu nda obstrüksiyon tanısı ile gönderile