Çocuk ve ergenlerode hashimoto tiroiditine eşlik eden psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesi

T.C

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK VE ERGEN RUH

SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

ÇOCUK VE ERGENLERDE HASHİMOTO

TİROİDİTİNE EŞLİK EDEN PSİKİYATRİK

BOZUKLUKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Kıvanç Kudret BERBEROĞLU

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimi süresi boyunca engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, meslek hayatım üzerinde büyük emeği olan, tez danışmanım, saygıdeğer hocam sayın Doç. Dr. Işık Görker’e, tezimi oluşturma aşamasında değerli katkılarını aldığım Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalı öğretim üyesi sayın Prof. Dr. Filiz Tütüncüler’e, rotasyonum süresince emeği geçen Psikiyatri Anabilim Dalı öğretim üyelerine, çalışma ortamımızı huzurlu hale getiren iş arkadaşlarıma ve her koşulda sonsuz desteklerini hissettiğim sevgili eşim ve kızıma içten teşekkürlerimi sunarım.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

TİROİD BEZİNİN GÖREVLERİ VE GUATR ... 3

İMMÜN SİSTEM, OTOİMMÜNİTE VE TİROİD İLİŞKİSİ ... 4

HASHİMOTO TİROİDİTİ TANIMI, EPİDEMİYOLOJİSİ, ETYOLOJİSİ, KLİNİK BULGULARI VE TEDAVİSİ ... 7

İMMÜN SİSTEM VE TİROİD PATOLOJİLERİNİN PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARLA İLİŞKİSİ ... 12

GEREÇ VE YÖNTEM

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

Anti-TG : Anti-tiroglobulin Anti-TPO : Anti-tiroid Peroksidaz

BTA : Başka Türlü Adlandırılamayan C-RP : C-Reaktif Protein

CD 4 : Cluster of Differentation 4

ÇDŞG-ŞY : Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme

Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli

DEHB : Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu DSM : Diagnostic Statistical Manual

GAD 65 : Glutamik Asit Dekarboksilaz GGA : Güçler ve Güçlükler Anketi

KOKGB : Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu MHC : Major Histocompatibility Complex MSS : Merkezi Sinir Sistemi

OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk PTSB : Posttravmatik Stres Bozukluğu T3 : Triiyodotironin

T4 : Tiroksin TH 1 : T Helper 1 TH 2 : T Helper 2

TSH : Tiroid Stimulan Hormon YAB : Yaygın Anksiyete Bozukluğu

GİRİŞ VE AMAÇ

Hashimoto tiroiditi, iyot eksikliğinin olmadığı bölgelerde çocuk ve ergenlerde, guatr ve edinilmiş hipotiroidinin en sık nedenidir. Hashimoto tiroiditi, çocuk ve ergenlerde guatr ve hipotiroidinin en sık nedeni olması nedeniyle önem taşımaktadır. Çocukluk yaş grubunda pubertenin erken ve orta döneminde görülme sıklığı artarken, 4 yaş altında daha ender görülmektedir. Patogenezinde otoimmünite rol oynamakla birlikte, genetik yatkınlık ve çevresel etmenler de önemlidir (1). Yüksek tiroid otoantikor düzeylerinin saptanması Hashimoto tiroiditi tanısı açısından önemlidir ve olgularda %90’lara varan oranlarla anti-tiroidperoksidaz (anti-TPO) pozitifliği olabileceği bildirilmiştir (2). Tiroid fonksiyon bozukluğundan bağımsız olarak tiroid hastalıklarında tiroid otoantikorlarının yüksek düzeylerde olmasının duygudurum düzensizlikleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (3). Ayrıca tiroid bozukluklarının duygudurum bozuklukları ile birlikte bilişsel bozukluklara da yol açtığı bildirilmiştir. Son çalışmalarda subklinik hipotiroidi hastalarında tedavi sonrasında bile beyin metabolizması ve fonksiyonunda anormallikler olduğu FMRI ve PET çalışmalarıyla gösterilmiştir. Yapılan nörogörüntüleme çalışmalarında Hashimoto tiroiditi hastalarında frontal lob perfüzyonunda azalma olduğu gösterilmiştir. Bu durumun yürütücü işlevler ve özellikle dikkat fonksiyonları ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (4).

Yapılan araştırmalar ve gözlemler tıbbi bir rahatsızlığı olan çocukların psikiyatrik ve psikososyal güçlüklerle karşılaşma riskinin genel nüfusa oranla çok daha fazla olduğunu göstermektedir. Örneğin kronik tıbbi hastalığı olan çocuklarda genel nüfusa oranla 2-4 kat daha fazla ruhsal sorun görülmektedir. Kronik tıbbi hastalıklara eşlik eden psikiyatrik bozukluklar; çocuk ve ergenlerde aile ve akran ilişkileri, okul performansı, günlük aktivitelere katılım ve tedaviye uyum gibi işlevsellik alanlarında önemli bozukluklara yol açabilmektedir (5).

Çalışmamızda çocuk ve ergenlerde kronik bir hastalık olan Hashimoto tiroiditine eşlik eden psikiyatrik bozuklukların belirlenmesi amaçlanmaktadır. Böylece bu bozuklukların erken tanı ve tedavisi ile işlevsellik kayıplarının azalması, birey ve toplum sağlığına olumsuz etkilerinin önlenmesine yönelik çalışmalar için yararlı olacağı düşünülmüştür.

GENEL BİLGİLER

TİROİD BEZİNİN GÖREVLERİ VE GUATR

Tiroid bezi trakeanın önünde larenksin altında iki tarafta yer alır. Tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonlarını salgılayarak vücudun metabolik hızını ayarlamada görev alır (6).

Tiroid hormonları içinde aktif olanı T3 tür. T4, T3 hormonunun prekürsörü şeklinde kabul görmektedir.T3 ve T4 hormonu plazmada çeşitli proteinlere bağlı olarak bulunur. T4 ün %0.04 ü, T3 ün de %0.4 ü serbest olarak dolaşımda bulunur. Biyolojik aktivitesi olan, hücre içine girip çıkabilen hali serbest formudur (7).

Tiroid hormonlarının etkileri:

1. Kalp, yağ dokusu ve iskelet dokusunda katekolaminlerin etkilerini ve katekolaminlere olan hassasiyeti reseptör aracılığıyla arttırırlar.

2. Fetusun gelişim sürecinde iskelet sistemi ve santral sinir sisteminin normal gelişiminde etkin bir role sahiptir.

3. Kas iskelet sistemine de etkisi bulunmaktadır. Hipotiroidizmde kemik dönüşümü azalmakta korteks kalınlığı ve trabeküler kemik kitlesi artmaktadır. Tirotoksikozda protein döngüsü hızlanır, kas dokusu kaybı veya myopati oluşabilir. Kreatinüri gelişebilir.

4. Kortizol üretimi ve klirensini arttırır ancak plazma kortizol düzeyi değişmez. Prolaktinde artış, menoraji ve anovulasyon gelişebilir.

5. Yağ metabolizması ile ilişkili en büyük etkisi kolesterol sentez ve degradasyonunu yükseltmesidir.

7. Beyin, testisler ve dalak hariç bütün dokularda oksijen tüketimini arttırır. Eritropoetin üretimini arttırır(8).

Tiroid bezi büyümesine guatr denir. Tiroid bezi büyümesine rağmen tiroid fonksiyonlarının normal aralıkta olması, malign dejenerasyon veya iltihabi reaksiyon bulunmaması durumuna ötiroid guatr denir (9).

Guatr sebeplerini endemik ve nonendemik olmak üzere 2 başlık altında toplayabiliriz. 6-12 yaş arası okul çocuklarının %5 ten fazlasında veya bölge nüfusunun %10 undan fazlasında guatr bulunması durumuna endemik guatr denir. Nonendemik guatr ise endemik olmayan bölgelerde toplumun geneli üzerinde etkisi bulunmayan guatr tipi olarak sınıflandırılır (10).

Türkiye’de guatr sıklığı bölgeden bölgeye değişim göstermekle beraber %30-45 arasında bulunmuştur. Endemik guatr etyolojisinde rol alan en önemli etken iyot yetersizliğidir. İyot yetersizliği dışında tiroid hormonlarının yapımında çeşitli kademeleri etkileyen bazı kimyasal maddeler, selenyum eksikliği, aşırı miktarda iyot alımı ve besin yoluyla alınan guatr yapıcı maddeler de endemik guatra sebep olurlar.

Endemik guatr bölgesinde yaşıyan populasyon için tipik laboratuar bulguları; T4’ ün azalması, T3’ün normal veya fazla oluşu, radyoaktif iyot tutulumu artışı, tiroid stimulan hormon’un (TSH) normal veya yüksek olması ve idrarla iyot atılımının düşük olmasıdır(10).

Nonendemik guatr ise yıllar içinde gelişen multinodüler diffüz tiroid büyümesidir. Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Çocukluk döneminde karşılaşılan iyot yetersizliğinin ileriki yaşlarda yeterli iyot alımı olsa bile bazı mekanizmaları tetikleyerek guatr oluşumuna yol açacağı düşünülmektedir. Ayrıca orta derecede enzim bozuklukları, guatrojen maddeler, IGF-1 gibi büyüme faktörleri, sigara, tiroidin büyümesini stimüle eden antikorlar guatr oluşumunda etkili olabilirler.Hastaların başvuru nedeni genellikle boyunda oluşan şişliktir (10).

Tiroiditler fibrozis, lenfositik infiltrasyon veya inflamasyonun baskın olduğu, farklı klinik prezentasyonlarla kendini gösteren ve çeşitli etyolojik nedenlerle oluşan heterojen inflamatuar hastalıklardır (11).

İMMÜN SİSTEM, OTOİMMÜNİTE VE TİROİD İLİŞKİSİ

İmmün sistem, vücudu yabancı antijenlere karşı koruyan ve kendisine ait olan ile olmayanı ayırt etme yeteneğine sahip komplike bir sistemdir. Yabancı bir antijenle karşılaşıldığı zaman immün sistem tarafından yanıt oluşmasına immünite denir (12). İmmün sistemde hümoral yolak ve hücresel yolak olmak üzere iki yolak vardır. Hümoral yolaktan

plazma hücrelerine dönebilen B lenfositleri oluşurken, daha karışık bir sistem olan hücresel yolaktan T hücreleri oluşur. İmmün sistem pek çok sistemle etkileşim içindedir örnek olarak hipotalamopituiter aks üzerinden endokrin sistemle ve epinefrin ile norepinefrin aracılığıyla otonomik sistemle ilişkidedir. Beyinde bulunan immün sistem elemanı sitokinlerle nörotransmitterlerin çok karışık bir etkileşimi vardır (13).

Bazı lenfositler vücudun kendi dokularına karşı yanıt verme özelliğindedir. Normal şartlarda bu lenfositler baskılanmaktadır. Otoimmünite, immün sistemin kendi yapısını tanıyamamasına neden olan bir bozukluk veya lenfositlerin bu baskılanmadan kaçmasına neden olacak şekilde duraksaması sonucu oluşur. Otoimmünite genellikle bir hastalığa yol açmaz. Genellikle de yaşın ilerlemesiyle bireylerde otoantikorların saptanma olasılığı artar. Bu durumun her zaman otoimmün bir hastalığa yol açmadığı bilinmektedir. Otoimmün reaksiyonlar dokularda hasar meydana getirirlerse otoimmün hastalıklardan bahsedilebilir. Otoimmün hastalıkların bir kısmında sistemik lupus eritematozus gibi tüm vucutta lezyon oluşturan otoantikorlar oluşurken, diğer bir kısmında tip 1 diabetes mellitus veya otoimmün tiroid hastalığında görüldüğü gibi bölgesel doku hasarı yapan tek bir organa veya hücre tipine spesifik otoantikorlar mevcuttur (14).

Otoimmünitenin hangi mekanizma ile tetiklendiği henüz tam olarak ortaya konulmamıştır; fakat virüs, bakteri, toksin ve bazı ilaçlar, genetik olarak yatkın bireylerde otoimmün süreci tetikleyen etmenler olarak suçlanmıştır. Bu şekilde oluşan inflamasyona karşı verilen yanıtla dokularda hasar meydana gelmesi, otoimmün hastalıkların oluşmasına neden olur (14).

Otoimmün hastalıkların toplumda görülme sıklığı %5-10 aralığında olup ciddi bir sağlık sorunudur ve bu hastalık grubunun çoğunluğunu otoimmün endokrin hastalıklar oluşturur. İmmün sistemin otoimmün yanıtı bütün endokrin organları hedef alabilir. Otoimmünitenin sık görüldüğü endokrin organlar; pankreas adacık hücreleri, adrenal korteks ve tiroidtir. Graves hastalığı, tip 1 diyabet ve hashimoto tiroiditi otoimmün endokrin hastalıklar içinde yaygın olarak görülenlerdir (15).

Otoimmün tiroid hastalıkları tiroid bezi fonksiyon bozukluğuna yol açan, organa spesifik otoimmün bozukluklar içinde en fazla görülen otoimmün endokrin hastalıklardır. Batı toplumunun %2-5’ini etkilemektedir. Otoimmün tiroid hastalıkları; Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı, doğum sonrası tiroidit ve çevresel faktörler ya da değişik ilaçlarla tetiklenen tiroiditlerdir. Bu hastalıklara yol açan immünolojik mekanizmalar birbiriyle bağlantılı iken, ortaya çıkan immünolojik cevap farklılığı yüzünden fenotipler farklıdır. Otoimmün tiroid hastalıkları, aynı hastada diğer organa spesifik ya da organa spesifik olmayan otoimmün

hastalıklarla beraber bulunabilir. Bunlar arasında vitiligo, pernisyöz anemi, çölyak hastalığı, myastenia gravis, primer adrenal yetersizlik, romatoid artrit sayılabilir (16).

Otoimmün tiroiditlerin patogenezine baktığımızda hücresel ve hümoral immünitenin beraber rol aldığını görürüz. Bu hastalıkta esas görev Cluster of differentiation 4 (CD4) (+) T hücrelerine aittir. Tiroid antijenleri T helper 2 hücreleri ile etkileşime girerek aktive olur böylece tiroid antikor yapımını uyarır. Sitotoksik etkili olan T helper 1 hücreleridir ve tiroid hücre apoptozisini direkt olarak uyarır. T hücreleri, pek çok görevini salgıladığı sitokinler (interferon gama, tümör nekroz faktör- beta, Interlökin-2, Interlökin-4 ,Interlökin-5) aracılığıyla gerçekleştirir. Hashimoto tiroiditinde baskılayıcı özelliği olan CD8(+) T hücreleri çok azalmıştır. Bu hücrelerin azalması, vücudun kendi doku antijenlerine karşı göstermesi gereken toleransın azalmasına neden olur (17).

T3 ve T4 sentezi aşamalarında anahtar görevi gören enzim tiroid bezindeki tiroid peroksidaz enzimidir. Otoimmün tiroid hastalıklarının temel bulgularından birisi olan anti-TPO antikorlarının da oluşumunda tiroid peroksidaz enzimi otoantijen olarak rol oynar. Anti-TPO antikorları postpartum tiroiditte 2/3, Graves hastalığında %75 ve Hashimoto tiroiditinde %95 oranında pozitiftir(16).

Ötiroid bireylerde anti-TPO antikor pozitifliği %12-26 arasındadır. Bu antikorun tiroid bezinde bulunan lenfositik infiltrat hücreleri tarafından sentezlendiği ötiroid bireylerde anti-TPO antikorunun serum titresinin tiroid dokusunun lenfositik infiltrasyon düzeyiyle bağlantılı olduğu saptanmıştır. Bu bireylerde TSH seviyelerinin normal aralıkta bulunması durumunda dahi, TSH ile anti-TPO titreleri birebir ilişki göstermektedir. Bu açıdan TSH seviyesi ve serum tiroid hormonları normal olduğu durumlarda, anti-TPO nun pozitif olması ileride gelişebilecek tiroid eksikliğinin işareti olarak kabul edilir. 20 yıllık takip çalışması olan Whickham çalışmasında tirotiropin düzeyi normal olan TPO pozitif kadınlarda hipotiroidizmin yıllık gelişme riski %2.1dir. Tiroid otoimmünitesinde çoğunlukla pozitif bulunan başka bir antikor ise anti-tiroglobulindir. Netice itibariyle TSH ve serum tiroid hormonlarının ölçümü aracılığıyla tespit edilemeyen çok hafif derecedeki subklinik hipotiroidizmi, tiroid otoantikorları işaret eder (18).

Otoimmün tiroid hastalıklarında oluşan tiroid inflamasyonunun sebebinin anti-TPO antikorları mı yoksa anti-TPO antikorlarına yanıt olarak oluşan özel T hücreleri mi olduğu bilinmemektedir. Fakat bu inflamasyon, bazı kişilerde hipotiroidizme veya tiroid yetmezliğine sebep olabilir. Etyopatogenezinde genetik faktörlerin %79, çevresel faktörlerin ise %21 oranında etkili olduğu ileri sürülmüştür (19). Başka bir ifadeyle otoimmün tiroid hastalıkların multifaktöryel bir arka planı vardır. Genetik olarak yatkınlığı olan kişilerde, belirli çevresel

uyaranların ardından oluşur (20). Fakat genetik olarak yatkın bireylerde çevresel faktörlerin otoimmüniteyi nasıl tetiklediği ile ilgili kesin bilgiler yoktur. Bu konunun açıklığa kavuşturulmasıyla tiroid otoimmünitesinin önlenmesi ve tedavi edilmesiyle ilgili yeni stratejiler oluşturulacaktır (18).

HASHİMOTO TİROİDİTİ TANIMI, EPİDEMİYOLOJİSİ, ETYOLOJİSİ, KLİNİK BULGULARI VE TEDAVİSİ

1912 yılında Hashimoto, guatrı ve kronik tiroid hastalığı olan 4 hasta tanımladı ve ilk defa bu hastalığı struma lenfomatoza olarak adlandırdı. Bu hastaların tiroid bezleri, fibrozis, bazı asiner hücrelerde eozinofilik değişiklikler, parankimal atrofi ve lenfositik infiltrasyonla karakterizeydi (21,22). Hashimoto’nun bu tanımlamasından sonra hastalığın laboratuar ve klinik çalışmaları yapıldı. Hastalık Hashimoto tiroiditi, lenfositik tiroidit, kronik tiroidit, lenfadenoid guatr ve en son olarak otoimmün tiroidit olarak adlandırıldı. Hastalığın uzun yıllar çok nadir olduğu düşünüldü ve genellikle tanı tiroidektomi sonrası patolog tarafından veya ameliyat esnasında cerrah tarafından konuldu. Antikor seroloji testlerinin ve ince iğne aspirasyon biyopsisinin kullanımının artması, hastalığa tanı konulmasında ciddi bir artışa olanak sağladı (23).

Bu hastalığın immünolojik bir bozukluk nedeniyle oluştuğunun ilk işareti plasma gamma globulin fraksiyonundaki artışın Fromm ve arkadaşları tarafından saptanması ile oldu (24,25). Bu bulguyla berbaber hastalığın otoimmün reaksiyon olabileceğinin başka bir işareti de serum flokülasyon testi sonuçlarındaki bozukluğun saptanması oldu. Daha sonra Hashimoto tiroiditi tanılı hastanın tiroid bezinin kalıntılarının seruma eklenmesiyle bir çökelti oluştuğunu Roitt ve arkadaşları gözledi. Böylece serumun içinde tiroid bezi bileşenlerine karşı antikor olduğu ve bu antikorların hastalığın gelişiminde rolü olabileceği ortaya çıktı (25).

Hashimoto tiroiditi çocuk ve adolesanlarda edinsel hipotiroidizmin, tiroid hastalığının ve guatrın en sık nedenidir (26). Özellikle 30-50 yaşları arasında hastalık daha sık görülür, fakat çocuklar da dahil olmak üzere herhangi bir yaş grubunda görülebilir. Sıklığı klinik olarak tanı konulandan daha fazladır ve giderek arttığı görülmektedir (25). Tanı kriteri olarak serum TSH düzeyi kabul edildiğinde, prevalansı tüm kadın toplumunda %1.9 olarak bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yürütülen bir çalışmaya göre anti-TPO antikorları, aşikar bir tiroid hastalığı bulunmayan nüfusun %11’inde yüksek bulunmuştur (27).

Hashimoto tiroiditi, yeterli iyodun bulunduğu bölgelerde görülen, organa özgü, en sık rastlanan otoimmün tiroid hastalığıdır (28). Tiroid bezinin ultrasonografide tipik hipoekojen patern göstermesi ve anti-TPO ile anti-tiroglobulin (anti-TG) antikor düzeylerinin yüksekliğiyle karakterizedir (29).

Çocuk ve ergenlerde tiroiditler içinde en sık görülen Hashimoto tiroiditidir. Hashimoto tiroiditinde lokal semptomlar belli belirsiz görülür, sinsi seyirlidir ve simetrik tiroid bezi büyümesi görülür. Hastalar ötiroid, hipotiroid, hipertiroid veya tirotoksikoz tablosu ile görülebilir. 6 yaş üstü çocuklarda tiroid büyümesi ve hipotiroidinin en sık nedenidir (30).

Adolesanların %4-6’sında ve okul çağındaki çocukların %1-2’sinde tiroid otoantikorları yüksek olarak bulunmuştur (26). Toplumun tamamına uygulanan bir çalışmada, Tunbridge ve arkadaşları; kadınların %1.9’unun aşikar hipotiroidizminin olduğunu, %1.9-2.7’sinin geçmişte veya çalışma esnasında tirotoksikozu olduğunu, %10.3’ünde anti-TPO antikorunun pozitif olduğunu, %7.5’inin TSH seviyesinde artış olduğunu ve yaklaşık %15’inde ise guatr varlığını tespit etmiştir (31).

Carey ve arkadaşları’nın tiroid hastalığı öyküsü olan ebeveynlerin çocuklarıyla yürüttükleri çalışmada, tiroid bozukluklarının toplam prevalansı %24 olarak tespit edilmiştir (32).

Otoimmün tiroidit prevalansı Japonya‘da 6-18 yaş arası çocuklarda %3, Amerika Birleşik Devletleri’nde 11-18 yaş arası çocuklarda ise %1-2 olarak bildirilmiştir. Kız/erkek oranı erişkinlerde 9/1, çocuklarda 4-7/1’dir. Çocuklarda hastalığın en sık görüldüğü dönemler pubertenin başlangıcı ve orta dönemleridir. Dört yaş altı grupta nadir olarak görülmektedir. Süt çocuklarında olgu bildirimleri bulunmaktadır (17).

Hashimoto tiroiditinde ortaya çıkan tiroid hasarına gerekçe olarak 4 mekanizma ileri sürülmüştür.

1) Virüslerin tiroid hücrelerini infiltre etmesi sonucu oluşan immün yanıt.

2) Genetik olarak hashimoto tiroiditine yatkın olan bireylerde, major histocompatibility complex (MHC) klas II molekülleri, tiroid folikül hücreleri üzerinde bulunur. Herhangi bir gerekçe ile aktive olan T hücrelerinden ortama salınan sitokinlerin etkisi ile bu moleküller ifadelerini, tiroid folikül hücreleri üzerinde gösterirler. Böylece tiroid hücreleri içinden MHC klas II moleküllerini ifade edenler, T hücrelerine antijen sunan hücrelere dönüşür ve T hücrelerini aktive eder.

3) Moleküler benzerlik, otoimmün olayın patogenezinden sorumludur. Yabancı bir antijenin endojen bir moleküle benzerlik göstermesi sonucu bu moleküle karşı immün yanıt oluşmasıyla bu durum açıklanır.

4) Son dönemde gündeme gelen yeni bir mekanizma da tiroid hücre apoptozisidir. Fas bir ölüm reseptörüdür ve tiroid epitel hücre yüzeyinde bulunur. Folikül hücre yıkımında Fas-ligand-Fas-sinyal sisteminin aktivasyonu görev alır. Otoimmün tiroiditte görev alan sitokinler, tiroid folikül hücrelerinde bulunan Fas ve Fas-ligand sinyal sistemini aktive edip apoptozise neden olur (17).

Ailesel olgular otoimmün tiroiditte sık görülür. Hastalığın, etkilenen çocukların ebeveynlerinde veya kardeşlerinde görülme sıklığı %25’lere kadar ulaşabilir(26). Otoimmün tiroidit tanılı hastaların birinci derece akrabalarının yaklaşık olarak yarısında tiroid antikorları saptanmıştır (33). Danimarka‘da gerçekleştirilen bir çalışmada, Hashimoto tiroiditi’nin monozigotik ikizlerde görülme oranı %38, dizigotik ikizlerde ise %10 olduğu bildirilmiştir (34). İngiltere’de gerçekleştirilen benzer bir çalışmada, monozigotik ikizler arasında bu oranın %23-55 arasında bulunduğu bildirilmiştir (35).

Altta yatan genetik eğilimin yanında düşük doğum ağırlığı, glukokortikoidler ve cinsiyet hormonları da tiroid otoimmünitesinde rol oynayabilir. Kadınlarda kronik otoimmün tiroiditlerin sık olması seks hormonlarının etkisine bağlanabileceğini düşündürmekle beraber, yaşlı kadınlarda gençlere göre daha fazla görülmesi östrojenin gerçek anlamda bir predispozan faktör olmadığını göstermektedir (36).

Stresin otoimmün tiroidit gelişiminde rolü olabileceği iddia edilmiş olmasına rağmen, hastalık uzun bir sürede gerçekleştiği için etyolojideki rolü tartışmalı görülmüştür. Ancak strese bağlı yükselen kortizol düzeylerinin immünsupresyona ve takiben immünhiperreaktivite ile hastalığa eğilim yaratabileceği düşünülmektedir (37).

Çevresel faktörler ile ilgili olarak, selenyum eksikliği, yüksek iyod alımı, tütün dumanı gibi kirleticiler, belli bazı ilaçlar (amiodarone, lityum gibi) ve kronik hepatit C gibi bulaşıcı hastalıklar otoimmün tiroidit gelişiminden sorumlu tutulmaktadır (38). Bu faktörlerin kombinasyonuyla hastalığın ilişkisi olabileceğinden ve uzun bir süreden sonra gelişebileceğinden, genellikle tiroid otoimmünitesiyle çevresel faktörler arasında direkt bir ilişki kurmak güçtür (39).

Uzun süre iyoda maruz kalmak, tiroglobulinin iyodinasyonunda artışa sebep olur ve böylece tiroglobulinin antijenikliğini arttırarak duyarlılığı olan kişilerde otoimmün süreci başlattığı düşünülür (25). Yunanistanda non-toksik guatrın çocuklardaki en sık nedeni olarak

hashimoto tiroiditi bildirilmiş ve bunun iyodizasyon programının neticesinde oluştuğu düşünülmüştür (40).

Çocuk ve ergenlerde otoimmün tiroiditin en sık başvuru sebebi guatrdır. Guatr değişken büyüklüklerde olabilir. Genelde yüzeyi düzensiz, ağrısız ve palpasyonda lastik kıvamındadır. Hastaların çoğu ötiroidtir ve bulguları yoktur. Nadir olarak guatr kaynaklı bası bulguları gelişebilir. Guatrın gerekçesi olarak tiroid bezinin lenfosit infiltrasyonu düşünülmektedir (17).

Hashimoto tiroiditli hastaların çoğunluğu asemptomatiktir. Genellikle ultrasonografik inceleme veya rutin fizik muayene sırasında tanı konur. Adolesanlarda ve özellikle büyük çocuklarda, hashimoto tiroiditi hastalarının en sık doktora başvuru sebebi asemptomatik guatrdır(36). Hastalar, genellikle TSH seviyeleri normal veya hafif yükselmiş olması ile beraber tiroid fonksiyonunun korunduğu başlangıç evresinde saptanır. Bu evrede tiroid hastalığının semptom ve bulguları genellikle bulunmaz, ancak tiroid fonksiyonunun bozulması olasılığı nedeni ile hipotiroidizmin metabolik fonksiyonlar ve büyüme üzerine olumsuz etkilerini engellemek için tiroid disfonksiyonunun erken saptanması gerekir (41).

Başlangıç evresinde ötiroid olan çoğu çocuk ötiroid seyretmekle beraber, hastaların bir bölümünde hastalık ilerledikçe önce subklinik, peşinden klinik hipotiroidi gelişir. Subklinik hipotiroidisi bulunan çocukların yaklaşık yarısı yıllar içinde ötiroid olurken, diğer yarısında aşikar hipotiroidi gelişir (26). Belirgin biyokimyasal bozukluk olduğunda bile, hipotiroidizmin semptomlarının anlaşılması zor olabilir (41). Subklinik hipotiroidizmden (artmış TSH normal serum T4’ü) aşikar hipotiroidizme ilerleme yaklaşık olarak her yıl %4.3 oranında gerçekleşir (42). Sonunda miksödem ve tiroid atrofisi gelişebilir. Hastalık genç kadınlarda genellikle guatröz miksödeme yol açar. Guatröz hipotiroidizmi olan hastaların bazen tiroid atrofisine ilerledikleri izlenmiştir (25).

Hashimoto tiroiditinde tiroid disfonksiyonuna yol açan prediktif faktörlerin belirlenmesi amacıyla yapılan çalışmada, Hashimoto tiroiditi bulunan italyan çocuklar 5 yıl boyunca takip edilmiş ve hastaların %50’den fazlasının ötiroid hale geldiği veya ötiroid kaldığı gözlenmiştir (43). TSH ve anti-TPO ‘nun progresif artışına ek olarak, başvuru sırasında artmış anti-TG antikoru varlığı ve guatr varlığı ileride hipotiroidizm gelişiminde rol alan faktörler olabilir (25).

Hastanın başvuru anındaki tiroid hormon düzeyine göre hastalığın diğer klinik bulguları değişir. Hastalar subklinik hipotiroidi, aşikar hipotiroidi, ötiroid veya hipertiroidi kliniği ile başvurabilirler. Yapılan bir çalışmada hastaların %40’ı guatr, %28’i hipotiroidi bulguları (kilo alımı, kabızlık, halsizlik, adet düzensizliği, boy kısalığı, cilt kuruluğu, okul

başarısında azalma) %12’si başka bir gerekçe ile doktora başvurmuşlar, %10’u otoimmünite konusunda yüksek riskli grupta olduğu gerekçesiyle tetkik edilirken tanı almıştır (44).

Hastalığın başlangıç döneminde hasara uğramış tiroid bezinden deşarj olan T3 ve T4 kaynaklı tirotoksikoz tablosu oluşabilir ve bu yüzden hastalar hipertiroidi bulguları(çarpıntı, sinirlilik, kilo kaybı) ile başvurabilirler (17).

Otoimmün tiroidit tanısı TSH, antitiroid antikor düzeyleri ve tiroid hormonları ile konur. Esas olarak tanıyı kesinleştirmek için tiroid biyopsisi yapılması gerekse de tanı için biyopsi genel olarak uygulanmaz. Kanda antitiroid antikor düzeylerinin yüksek titrede saptanması, tanı için tek başına yeterlidir (44). Olguların %90’ında anti-TPO antikoru, %20-50’sinde anti-TG antikoru pozitiftir. Hastalığın erken evresinde antitiroid antikor pozitifliği saptanmayabilir, bu yüzden takipte antikor düzeylerini tekrarlamak pozitifliği saptamak için gereklidir (45).

Hastalar TSH ve tiroid hormon düzeylerine göre 4 farklı grupta değerlendirilebilir. 1) Subklinik hipotiroidi: Normal T4, yüksek TSH

2) Hipotiroidi: Düşük T4, yüksek TSH

3) Ötirod: T4 ve TSH seviyeleri normal sınırda 4) Hipertiroidi: Yüksek T4, baskılanmış TSH

Otoimmün tiroidit tanısı koymak için tiroid ultrasonografisi gerekmemekle birlikte uygulandığı takdirde, dokusu heterojen özellik gösteren, hipoekoik, yaygın, büyük tiroid bezi görülür. İyot organifikasyonunun bozulması nedeniyle perklorat kovma testi, olguların %60-70’inde pozitif saptanır (46).

Otoimmün tiroidit tanısı alan hastalarda eğer hipotiroidi semptomları varsa ve aşikar hipotiroidizm gelişmişse, hastanın tiroid hormonu(L-tiroksin=L-T4) tedavisi altına alınması gerekmektedir. Tedavi dozu (50-150 µg/gün) TSH düzeyini normal aralıkta tutacak şekilde hastaya göre belirlenir.

Tedavinin tartışmalı olduğu durumlardan biri ise subklinik hipotirodizmdir. Hastaların remisyona girmesi ile ötiroidizm gelişme olasılığı vardır. Ancak hekimler genellikle normal büyüme ve gelişmeyi sağlamak için subklinik hipotiroidizmi, çocukluk döneminde tedavi etme eğilimindedir. Subklinik hipotiroidizm tanılı hastaların takibinde puberte tamamlanınca tedavi sonlandırılarak tiroid fonksiyonları tekrar değerlendirilir. Tedavinin tartışmalı olduğu başka bir durum da ötiroidizmi ve guatrı olan hastalardır. Bulgusu olmayan küçük guatrlı hastalara tedavi uygulanmaz. Çok büyük guatrı tespit edilen hastalara, TSH’ı baskılayacak dozlarda tedavi verilebilir. Büyük guatrı varsa ve bu durum bası bulgularına yol açıyorsa veya

hasta tiroid hormon tedavisine yanıt vermiyorsa, cerrahi tedavi tercih edilen bir tedavi yöntemidir (45).

İMMÜN SİSTEM VE TİROİD PATOLOJİLERİNİN PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARLA İLİŞKİSİ

İmmün sistem ile psikiyatrik bozuklukların patogenezinde görev alan endokrin sistem, merkezi sinir sistemi ve psikolojik süreçler arasında kuvvetli bir bağ vardır. İmmün sistem ile merkezi sinir sistemi arasındaki etkileşimler psikiyatriyi 3 şekilde ilgilendirebilir.

1-Hümoral ve hücresel immün işlevindeki bozukluk veya immünite ile bağlantılı hastalıklar, MSS etkinliğinde değişikliklere neden olabilir ve ruhsal semptomlara yol açabilir.

2-Hümoral ve hücresel immün sistemde fagosit ve kompleman fonksiyonlarında oluşan değişiklikler, psikiyatrik sorunları olan bireyleri; otoimmün bozukluklar, enfeksiyon hastalıkları ve kanser gibi immünite ile bağlantılı hastalıklara yatkın hale getirebilir.

3-Psikiyatrik bozukluğa yol açan hastalıklar veya genetik yatkınlık, immün sistem bozukluğunu da kapsayabilir ya da bu duruma yol açabili (47).

Psikiyatrik bozuklukların etyolojisinin heterojen olduğu düşünülmektedir. Diagnostic Statistical Manual (DSM) gibi tanı sistemlerini temel alarak ortak klinik bulguları bir araya getirmek mümkün olsa bile, psikiyatrik bozuklukların etyolojisinden sorumlu olarak tek bir etmeni aramak yanlıştır. Psikiyatrik bozuklukların çevresel, ruhsal ve biyolojik etmenlerin etkileşimi sonucu oluştuğu düşünülür. Olası etmenlerden biri olarak da otoimmünite düşünülmektedir. Depresyon, bipolar bozukluk, şizofreni gibi psikiyatrik bozuklukların çoğunun etyolojisinde immün yanıttaki değişiklikler etyolojide rol alabileceği gibi(12), immüno-endokrin sistemdeki benzer bozuklukların da psikiyatrik bozukluklar ve otoimmün reaksiyonlara sebep olabileceği düşünülmektedir (48).

Merkezi Sinir Sistemi (MSS) gelişiminin ilk dönemlerinde gerçekleşen bir enfeksiyon veya otoimmün bir reaksiyon sonucu erişkin yaşamda psikiyatrik bozukluk ortaya çıkabilir. Genetik yatkınlığı olan bir kişide daha sonra gelişecek olan otoimmün yanıtın ilk tetikleyicilerinden biri viral enfeksiyon olabilir. Böylece inflamatuar yanıt veya bir enfeksiyona ilişkin bulgular olmasa bile, otoimmün mekanizmaların ve geçirilmiş viral enfeksiyonların psikiyatrik bozuklukların etyolojisinde yer alabileceği düşünülmektedir (12).

Duygudurum bozukluğu olan hastalarda eşlik eden bedensel hastalık tanısı sık görülmektedir. Depresyon tanılı hastalarda eşlik eden bedensel hastalığın seyri kötüleşir, morbidite ve mortalitesi yükselir. Bipolar bozuklukta tiroid hastalıkları en fazla görülen bedensel hastalıklardandır (49). Hipotalamo-pituiter-tiroid eksen işlev patolojileri, bipolar

bozukluğun patofizyolojisi ve klinik seyri ile ilgilidir ve etyolojisinde unipolar depresyona göre daha belirgin bir fonksiyonu vardır. Tiroid işlev bozukluğu bulunan hastalarda, bilişsel bozulma ve duygudurum dalgalanmaları gibi birçok nöropsikiyatrik belirti görülmektedir (50).

Bipolar bozukluk ve depresyonda çeşitli tiroid işlev bozuklukları olabilir. Hipotiroidili olgularda bilişsel bozulma ve depresif semptomlar şeklinde psikiyatrik belirtiler başta olmak üzere iştahta ve enerjide azalma, uyku düzensizlikleri, apati ve konsantrasyon güçlüğü gözlenir (51). Ötiroid bireylerde yaşam boyu depresyon gelişme riski %20 iken, subklinik hipotiroidisi olan hastalarda bu risk %56 civarındadır (52).

Tiroid işlev bozukluğunun, bipolar bozukluk ve depresyonun başlaması ile, hızlı döngülülük ve tedaviye direnç ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (53). Fransa ‘da 1090 bipolar bozukluk tip 1 tanısı olan ve bunların %9’u hızlı döngülü olan hastalar ile yapılan bir araştırmada eşlik eden bedensel hastalık araştırılmış ve hızlı döngülülük ile sadece tiroid işlev bozukluğu ilişkili bulunmuştur (54). Hızlı döngülü bipolar bozukluğa hipotiroidinin eşlik etmesinin önemli bir sebebi de lityum tedavisidir (55). Lityum tedavisinin ilk yılında, depresyon şiddeti ve duygudurum epizodlarının sayısı ile düşük serum serbest T4 düzeyleri ilişkili bulunmuştur (56). Lityum tiroglobulin yapısında değişiklik yapıp tiroid hormon salınımını bozarak (57), tiroksine verilen hücresel yanıtta değişiklik yapıp tiroid hormon reseptörlerinin gen ekspresyonuna etki ederek (58), T4’ün T3’e dönüşümünü tip 2 deiyodinaz enzim inhibisyonu ile engelleyerek (59), tiroid hormon salınımını siklik adenozin monofosfat aracılığıyla engelleyerek hipotiroidi gelişimine sebep olur. Hipotiroidi prevalansı ve insidansı, lityum tedavisi alan hastalarda genel populasyona oranla daha fazla saptanmıştır (60). 50 yaş üzeri olmak, kadın cinsiyet, ailede tiroid hastalığı öyküsü bulunması, otoimmün hastalığın olması lityumla tetiklenen hipotiroidi için risk faktörleridir (61,62).

Bazı çalışmalarda tiroid işlevlerinin azalması ile karma epizodlar arasında ilişki olduğu bulunmuştur. İlk epizodu karma ve mani olan bipolar bozukluk tanılı hastalarla yapılan bir çalışmada, karma epizod olan hastaların %33’ünde TSH yüksekliği görülürken, pür manik olan hastaların %7’sinde TSH yüksekliği saptanmıştır (63). Benzer olarak karma ve manik epizod hastalarının karşılaştırıldığı başka bir çalışmada, karma epizod olgularında yüksek TSH ve düşük T4 düzeyleri olduğu saptanmıştır (64).

Tedaviye dirençli unipolar ve bipolar depresyon hastalarında tedaviye T4 ya da T3 eklenmesinin de antidepresan tedaviyi güçlendirdiği ve hızlandırdığı bilinmektedir (50,65). Ayrıca bipolar bozuklukta döngü sıklığını azaltmak için tedaviye tiroid hormonu eklenmesinin de faydalı olduğu bildirilmiştir (53).

Hipertiroidizmde anksiyete ve duygudurum semptomları, irritabilite, psikomotor ajitasyon, uykusuzluk, sık görülen semptomlardır. Bu nedenle manik epizodla benzer belirtileri vardır. Hipertiroidizmle tetiklenen mani nadirdir. Öyküsünde veya aile öyküsünde bipolar bozukluk tanısı olan hastalarda geliştiği gözlenmiştir (66). Ağır psikiyatrik hastalık hipertiroidizm olgularının yaklaşık %10’unda görülür (51).

Duygudurum bozukluklarının etyolojisindeki otoimmün ve viral varsayım ile ilgili yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmaların bir bölümünde, major depresif bozukluğu olan hastalarda kontrol grubuna göre anti-kardiyolipin antikor ve anti-nükleer antikor’ların daha yüksek titrede olduğu tespit edilmiştir.

Melankoliklerde sağlıklı kontroller ve minör depresiflere göre ACA titrelerinin; depresif hastalarda ise sağlıklı bireylere göre ANA titrelerinin belirgin düzeyde yüksek olduğu bildirilmiştir (67).

Unipolar depresyon tanılı 150 hasta ile yapılan bir çalışmada serumda ANA, lenfosit antikorlar, C3 ve C4, tiroid antikorları ve C-reaktif protein (C-RP) değerlendirilmiş. ANA pozitifliğinin ve C-RP yüksekliğinin anlamlı olduğu bulunmuştur (68).

Depresyonda otoantikorların bulunması ve immün sistem aktivasyonunun beraberliği için en az iki olası açıklama vardır. Birincisi immün yanıt bazı otoimmün reaksiyonların oluşmasından sorumludur; ikincisi otoimmünite primer olaydır. Bununla beraber depresyon patofizyolojisinde otoimmünitenin etkisinin boyutu kesin olarak bilinememektedir. Otoimmünitenin psikiyatrik bozukluklara ikincil bir durum olup olmadığı ya da psikiyatrik bozuklukların etyopatogenezi ile ilişkisinin bulunup bulunmadığı henüz net olarak açıklanmamıştır. Depresyonda çeşitli otoantikorların patolojik üretiminin; organa spesifik olmayan membran antijenleri için tolerans kaybına ya da hücre membranının primer hasarına bağlı olduğu varsayımı ileri sürülmüştür.

Duygudurum bozukluğu olanlarda anti-tiroid antikor, ANA gibi otoantikorların ve otoimmün hastalıklara ait diğer belirteçlerin değerlendirildiği çalışmalarda çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Bu çalışmalardan bazıları kontrol grubu içermemeleri, coğrafya, yaş ve cinsiyet gibi etmenlerin dikkate alınmaması ve tanı ölçütlerindeki farklılıklar gibi nedenlerle eleştirilmektedir. Otoimmün bozuklukların, psikiyatrik bozuklukların süreci veya hastalığın etyopatojenitesi ile kesin ilişkisi daha gösterilememiştir. Psikiyatrik hasta alt grupları ve immün sistem arasındaki ilişkiyi açıklayacak büyük örneklemli prospektif çalışmalara gerek duyulmaktadır (12).

Bir çalışmada obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanılı hastaların organ spesifik, non-organspesifik ve nöron spesifik otoantikorları değerlendirilmiş ve otoimmünitenin hümoral kanıtlarının bulunmadığı tespit edilmiştir (69).

Başka bir çalışmada OKB ve PANDAS arasında antinöronal antikor düzeyleri değerlendirildiğinde bir fark tespit edilememiştir(70). Otoimmün belirtileri bulunan ve bulunmayan vitiligo hastalarıyla yapılan bir çalışmada, otoimmün belirteçleri olan grupta obsesyon ve fobi belirtilerinin belirgin olarak daha fazla olduğu tespit edilmiştir(71). Diğer bir çalışmaya göre de, streptokok enfeksiyonu olan OKB tanılı çocuklarla OKB tanısı bulunmayan çocuklar karşılaştırılmış, OKB tanısı bulunan çocuklarda antibazal gangliyon antikor düzeyi yüksek bulunmuş ve OKB tanılı çocukların bir bölümünde santral sinir sistemi otoimmünitesinin etkisi olabileceği kanaatine varılmıştır (72).

Otoimmün hastalıkların tüm vücudu etkileyenlerinden olan sistemik lupus eritematozus’ta, ilerleyen dönemlerde davranışsal ve bilişsel değişikliklerle karakterize bir tablo oluşabilir. Bu tablo; bazı olgularda bipolar bozukluk, depresyon ve hatta şizofreniye benzer klinik durumlarla kendini gösterebilir. Bu durumun da, otoimmünitenin psikopatolojik sonuçlara yol açabileceğine dair önemli bir kanıtı olduğu kabul edilmektedir (12).

Tiroid işlev bozuklukları endokrin hastalıklar içinde en sık nöropsikiyatrik semptomlara yol açan grubu oluşturur. Dolaşımdaki hormonlar anormal düzeylere ulaştıkları zaman oluşan psikiyatrik belirtiler spesifik olmadıkları için, birincil psikiyatrik bozukluk ile tiroid işlev bozukluğunun ayırıcı tanısını yapmak oldukça güçleşir. Literatüre baktığımız zaman, tiroid işlev bozukluğu bulunan hastalarda psikiyatrik bozukluk tanılarını araştıran yayınların yanı sıra, psikiyatrik bozukluk tanısı bulunan hastalarda tiroid işlev bozukluğunu araştıran yayınlar da bulunmaktadır (47).

Merkezi sinir sistemi hafif düzeydeki tiroid hormon eksikliklerine çok duyarlıdır. Özellikle beyin dolaşımında bulunan T4 hormonunu kullanır, bütün organlardan daha önce tiroid hormonu düşüşünden etkilenir. Subklinik hipotiroidizm, klinik belirti göstermeyen bir hipotiroidi olduğu için ciddiyeti yeterince değerlendirilememiştir. Subklinik hipotiroidinin endokrin sistem dışındaki diğer organlarda ciddi etkileri ve sonuçları bulunmaktadır. Bir çalışmada psikiyatrik bozukluğu bulunmayan bir grup hipotiroidi hastasına tiroid hormonu verildiği zaman, Wescsler bellek skorları ve TSH yoğunluğunda iyileşme tespit edilmiştir (73).

Bazı çalışmalarda Hashimoto tiroiditinin psikiyatrik bozukluklarla bağlantısı açık değilken (74,75), bazılarında somatik ve psikiyatrik hastalıklarla (bipolar bozukluk, postpartum depresyon, depresyon) bağlantılı olduğu bulunmuştur (76-78). Fakat depresyon ve

tiroid otoimmünitesi arasındaki yakın ilişki varlığını bildiren çalışmalarda, kontrol grubu eksikliği, küçük örneklem grubu olması ve uygun olmayan metod kullanılması nedeniyle bulgularının genellenmesi zor gözükmektedir (75).

Başka bir çalışmada psikiyatri kliniğine enerji eksikliği ve depresyon nedeniyle başvuran 100 hastanın %15’inde ileri düzey, orta düzey ya da subklinik hipotiroidizm saptanmıştır. Bu 15 hastanın içinde pozitif tiroid peroksidaz antikorları bulunanların sayısı 9 (%60) olarak tespit edilmiştir. Buna göre semptom göstermeyen otoimmün tiroiditin aslında semptomsuz olmadığı, anerjik, deprese ya da atipik hastaların değerlendirilmesinde göz önüne alınması gereken önemli bir tanı olduğu sonucuna varılmıştır (79).

2005 yılında yapılan başka bir çalışmada, tiroid otoimmünitesinin 40-84 yaş arası populasyonda %9-10 oranında bulunduğu, rastgele belirlenmiş büyük bir populasyonda anti-TPO antikorlarının bulunmasının, anksiyete ve depresyon ile ilişkili olmadığı tespit edilmiştir (75). Başka bir çalışmada tiroid disfonksiyonu ile anksiyete ve depresyon varlığı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (80).

Anksiyete ve tiroid otoimmünitesi arasındaki ilişkinin araştırıldığı az sayıdaki çalışmada çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Bir çalışmada tiroid antikorları ve anksiyete bozuklukları arasında yakın ilişki bulunurken (77), 38 sağlıklı kontrol ile 38 panik bozukluk hastasının alındığı başka bir çalışmada, sağlıklıların %5.3’ünde, panik bozuklukluların %10.5’inde anti-TPO antikor titreleri pozitif saptanmış, ancak aralarında anlamlı düzeyde bir fark saptanmamıştır(81). Başka bir çalışmada ise otoimmün tiroiditte sosyal fobi ile yaygın anksiyete bozukluğu oranının yüksek olduğu tespit edilmiştir (3).

Toplumdan seçilen 222 kişi ile yapılan diğer bir çalışmada, major depresif epizod, başka türlü adlandırılamayan (BTA) depresif bozukluk ve BTA anksiyete bozukluğu olanlarda anti-TPO antikor pozitifliği istatistiksel açıdan anlamlı olarak bulunmuştur. Buna göre, toplumda tiroid otoimmünitesi olan bireylerin anksiyete ve duygudurum bozuklukları açısından risk altında olabileceği, otoimmünite ve psikiyatrik bozuklukların immüno-endokrin sistemdeki aynı anormallikten temel alıyor gibi gözüktüğü sonucuna varılmıştır. Duygudurum bozukluklarında tiroid otoimmünitesinin (anti-TPO düzeyi) ve tiroid hastalıklarının sistematik olarak taranabileceği kanaatine varılmıştır (48).

Tiroid fonksiyon bozukluklarının çeşitli psikiyatrik bozukluklarla ilişkisi olduğu ortaya konmuştur. Hipotiroidinin psikoz, bilişsel bozulma, depresyonla ilişkisi bulunmuşken hipertiroidinin anksiyete, hiperaktivite, duygudurum dalgalanmaları, mani, geçici psikoz ve depresyon ile ilişkili olduğu bulunmuştur (82).

Otozomal dominant olarak kalıtılan tiroid hormon beta reseptöründeki mutasyon sonucu, tiroid reseptörlerinin tiroid hormonuna yanıtsız kalmasına yaygın tiroid hormon direnci denir (83).

Tiroid hormon disfonksiyonu ile dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) arasındaki ilişkiyi ortaya koyan ilk bulgular yaygın tiroid hormon direnci bulunan çocuklarda %46-70 oranında DEHB bulunduğunun gösterilmesi ile ortaya konmuştur (84). Konuşma bozukluğu ile tiroid hormon direnci arasında da ilişki olduğu gösterilmiştir (85).

Psikiyatrik hastalıklar arasında tiroid releasing hormon (TRH)’a verilen TSH yanıtlarında farklılıklar mevcuttur. Örneğin major depresyon tanılı çocuk ve ergenlerin %36 sı, davranım bozukluğu tanılıların %20 si, uyum bozukluğu olanların %17 si, madde kullananların %43 ü, TRH’a karşı TSH yanıtı oluşturmazken, DEHB’si veya distimisi olan çocuk ve ergenlerde yanıtsızlık görülmemiş olup plazma T4 ve T3 düzeyleri normal aralıkta kalmıştır (86).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

OLGULAR

Çalışmaya araştırma grubu olarak, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı Polikliniğin’de Kasım 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında Hashimoto tiroiditi tanısıyla ayaktan takip ve tedavi edilen, 6-18 yaşları arasındaki 65 olgu alınmıştır. Kontrol grubu olarak, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Genel Pediatri Polikliniği'ne ebeveynleri tarafından getirilen kronik tıbbi ve nörogelişimsel hastalığı olmayan 65 olgu alınmıştır. Çalışmanın yürütülmesi için Trakya Üniversitesi Yerel Etik Kurulu'ndan etik onayı alınmıştır (Ek1).

Olgu Grubunda Gönüllülerin Araştırmaya Dahil Edilme Kriterleri

1. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalında Hashimoto tiroiditi nedeniyle takip ve tedavi edilen çocuk ve ergenler

2.6-18 yaş aralığında olmak

3. Tiroid hormon düzeyinin yaşa göre normal aralıkta olması 4. Bakımverenin okuma ve yazmayı bilmesi

5. Çalışmaya katılmak için gönüllü olunması.

6. Kronik tıbbi(kronik böbrek yetmezliği, diabetes mellitus ) ve nörogelişimsel hastalık(otizm, mental retardasyon). olmaması.

Kontrol Grubunda Gönüllülerin Araştırmaya Dahil Edilme Kriterleri

1. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilimdalı Genel Pediatri polikliniğine basit üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle başvuran, başka kronik herhangi bir tıbbi, psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan benzer yaş ve sosyoekonomik duruma sahip çocuk ve ergenler

2. 6-18 yaş aralığında olmak

3. Tiroid hormon düzeyinin yaşa göre normal aralıkta olması 4. Bakımverenin okuma ve yazmayı bilmesi

5.Çalışmaya katılmak için gönüllü olunması

Gönüllülerin Araştırmaya Dahil Edilmeme Kriterleri

1. Hashimoto tiroiditi dışında kronik tıbbi (kronik böbrek yetmezliği, diabetes mellitus) ve nörogelişimsel hastalık (otizm, mental retardasyon). olması.

2. 6-18 yaş aralığında olmaması

3. Tiroid hormon düzeyinin yaşa göre normal aralıkta olmaması 4. Bakımverenin okuma ve yazmayı bilmiyor olması

5.Çalışmaya katılmak için gönüllü olmamak

VERİ TOPLAMA ARAÇLARI

Sosyodemografik Veri Formu

Sosyodemografik veri formu pediatrik endokrinoloji hekimlerinin de görüşü alınarak hazırlanmış olup, araştırmacı tarafından olgulardan, aileden ve tedavisini sürdüren hekimden bilgi alınarak doldurulmuştur. Olgu ve kontrol grubu için ad-soyad, cinsiyet, yaş, anne ve babanın yaşları, meslek ve eğitim durumları, psikiyatrik ve tıbbi özgeçmişleri, ailenin sosyoekonomik durumu ve kardeşler ile ilgili bilgiler sorgulanmıştır. Sadece olgu grubunun tiroid açısından medikal tedavi alıp almadığı sorgulanmıştır (Ek 2).

Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi – Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇDŞG–ŞY) (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children – Present and Lifetime Version, K-SADS-PL)

Bu form, DSM-IV ve DSM-III-R tanı ölçütlerine göre çocuk ve ergenlerin şimdiki ve geçmişteki psikopatolojilerini tespit etmek amacıyla, Kauffman ve arkadaşları tarafından, geliştirilmiş yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur (87).

Form üç bölümden oluşmaktadır. İlk bölüm “yapılandırılmamış başlangıç görüşmesi” olarak adlandırılır. Bu bölümde çocuğun sağlık durumu, demografik bilgileri, geçmişte gördüğü psikiyatrik tedavilerin bilgileriyle çocuğun okuldaki durumu, hobileri, arkadaş ilişkileri ve şu andaki yakınması gibi bilgiler elde edilir. İkinci bölüm “tanı amaçlı tarama görüşmesi” olarak adlandırılır. Bu bölümde yaklaşık 200 tane davranış ve özgül belirti değerlendirilir. Her bir belirtiyi değerlendirme amacıyla, belli tarayıcı değerlendirme ölçütleri ve sorular mevcuttur. Tarama görüşmesi neticesinde pozitif belirtiler tespit edilirse tanıyı doğrulamak için 5 tanı alanında ek puanlama uygulanır. Bunlar duygulanım bozuklukları, psikotik bozukluklar, anksiyete bozuklukları, davranış bozuklukları, madde kötüye kullanımı ve diğer bozukluklardır. Her bir ek belirti listesi bozukluğun geçmişteki ve şimdiki en ağır ataklarını değerlendirmek üzere tarama soruları içermektedir. Her bir tanı için DSM-III-R ve DSM-IV için tanı ölçütleri verilmiştir. Çocuğun şu andaki işlev düzeyini belirlemek için düzenlenen üçüncü bölümün ismi “çocuklar için genel değerlendirme ölçeğidir”. ÇDSG-ŞY, belirti derecesini “yok”, “eşik altı” ve “eşik” olarak derecelendirir. ÇDSG-ŞY, tanı konulan kişilerde belirtilerin varlığına ilişkin bilgi verir, belirtilerin derecesini değerlendirmez. ÇDSG-ŞY, çocuğun kendisi ve ebeveynle görüşme yoluyla gerçekleştirilir ve en sonunda tüm kaynaklardan (çocuk, anne, baba, okul, v.b.) elde edilen bilgiler doğrultusunda değerlendirme yapılır. Ergenlerle çalışılıyorsa önce ergenin kendisiyle görüşme yapılır. Ergenlik öncesi döneme uygulanırken anne-baba ile önce görüşme yapılır. Eğer çeşitli kaynaklardan gelen bilgiler arasında uyum yoksa klinisyen kendi klinik yargısını kullanır.

Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi – Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇDSG-ŞY); major depresyon, distimi, mani, hipomani, siklotimi, bipolar bozukluk, şizofreni, şizofreniform bozukluk, kısa tepkisel psikoz, panik bozukluk, agorafobi, ayrılık anksiyetesi bozukluğu, kaçınma bozukluğu, basit fobi, sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu, karşı gelme karşıt olma bozukluğu, enürezis, enkoprezis, anoreksiya nervoza, bulimiya, geçici tik bozuklukları, Tourette Bozukluğu, kronik motor ya

da vokal tik bozukluğu, alkol kötüye kullanımı, madde kötüye kullanımı, travma sonrası stres bozukluğu ve uyum bozukluğu temel tanılarını içerir. Çocuk psikiyatrisinde sık karşılaşılan birçok hastalık açısından güvenilir bir tanı aracı olduğu bildirilen ÇDSG-ŞY'in Türkçe geçerlik ve güvenilirliği Gökler ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir (88).

Güçler Güçlükler Anketi (GGA) - Anne Baba Versiyonu

Orjinal adı “Strengths And Difficulties Questionnairre” (SDQ) olan Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA), Goodman tarafından çocuk ve ergenlerin ruhsal bozukluklarının taranması amacıyla 1997 yılında geliştirilmiştir (89).

Bu anketin 4-16 yaş aralığı için anne-baba ve okul formu ile 11-16 yaş aralığı için ergenin kendisi tarafından doldurulan ergen formu bulunmaktadır. Bu iki form da aynı maddeleri içermektedir. Ebeveynler, ölçeğin anne baba versiyonunu doldurmaktadır. Pek çok maddede bulunan tek fark, üçüncü tekil şahıs yerine birincil tekil şahsın kullanılmasıdır.

Güçler güçlükler anketi 25 soru içermektedir. Önermelerin bazıları olumsuz bazıları olumlu davranış özelliklerini sorgular. Anket kendi içinde; duygusal sorunlar, dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik, davranış sorunları, sosyal davranışlar, akran sorunları, olmak üzere 5 alt başlıkta toplanmıştır. Her başlık kendi içinde değerlendirildiği gibi sosyal davranışlar puanı dışında toplam güçlük puanını, diğerlerinin puanlarının toplamı vermektedir. Sosyal davranışlar alt ölçeğinden alınan düşük puan, diğer alt ölçeklerden ise alınan yüksek puan, o alan için sorunun varlığına işaret eder.

Ölçeğin geçerlik ve güvenilirlik çalışması Güvenir ve arkadaşları tarafından Türkçe'ye çevrilerek yapılmıştır (90) (Ek 3).

Çocuk ve Ergenlerde Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (Atilla Turgay, YDB-TDÖ)

DSM-IV ölçütlerine göre geliştirilmiştir. Ölçeğin DEHB belirtileri gruplarından dürtüselliği sorgulayan 3 maddesi, aşırı hareketliliği sorgulayan 6 ve dikkatsizliği sorgulayan 9 maddesi bulunmaktadır. Ölçekte DSM-IV ölçütleri içerikleri değiştirilmeden soru haline getirilmiştir. Ölçekteki maddeler 0-3 arasında değerlendirilmektedir. DEHB tanısı için hiperaktivite ve dürtüselliği irdeleyen 9 maddenin en az 6’sının 2 ya da 3; dikkat eksikliğini irdeleyen 9 maddenin en az 6’sının 2 ya da 3 olarak derecelendirilmesi gerekmektedir. Karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) tanısı koymak için 8 maddenin en az 4’ünün 2 ya da 3 olarak derecelendirilmesi, davranım bozukluğu içinse 15 maddenin en az 2’sinin 6 ay veya 1

yıl süre ile karşılanması gerekmektedir. Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 2001 yılında Ercan ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (91) (Ek 4).

VERİLERİN TOPLANMASI

Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı tarafından Hashimoto tiroiditi tanısı koyulan olgular dahil edilmiştir. Anabilim Dalımızda yapılan psikiyatrik görüşme sonrasında, olguların psikopatolojilerini saptamak amacıyla yarı yapılandırılmış bir görüşme formu olan ÇDŞG-ŞY uygulanmıştır. Olgu grubunun hem kendileriyle hem de bakım verenleriyle görüşme yapılarak anabilim dalımızda oluşturulan sosyodemografik veri formu doldurulmuştur.

Çalışmaya katılan kontrol grubuyla ve bakım verenleriyle Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğinde psikiyatrik görüşmeye uygun odalarda araştırmacı tarafından sosyodemografik veri formu doldurulmuştur. Kontrol grubunun psikopatolojilerini saptamak amacıyla yarı yapılandırılmış bir görüşme formu olan ÇDŞG-ŞY uygulanmıştır.

Hem olgu grubu hem de kontrol grubunun psikiyatrik sorunlarının detaylandırılması amacıyla GGA uygulanmıştır. Çocuğun yıkıcı davranış bozukluklarını belirleme amacıyla da Turgay ölçeği uygulanmıştır.

VERİLERİN ANALİZİ

İstatistiksel değerlendirme, SPSS 23.0 istatistik programı kullanılarak yapılmıştır. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Simirnov testi ile ölçülmüştür. Nicel verilerin analizinde Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Nitel verilerin analizinde ki-kare testi, ki-kare test koşulları sağlanmadığında Fischer testi kullanılmıştır. Sürekli değişkenler arası ilişkilerin varlığını ya da yokluğunu sınamak amacıyla normal dağılıma uymadığı tespit edilen veri setinde spearman korelasyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak belirlenmiştir.

BULGULAR

Bu çalışmada araştırma grubu, kanser tanısı olan 65 çocuktan, kontrol grubu ise kronik hastalığı olmayan 65 çocuktan oluşmaktadır. Çalışmaya katılan olguların en küçüğü 6 , en büyüğü 18 yaşındadır. Araştırma grubundaki olguların yaş ortalaması 14.4±3,0 yıl, kontrol grubundaki olguların yaş ortalaması 14.7±1,8 yıldır. Araştırma grubu ile kontrol grubunun yaş ortalamaları ve yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05). Araştırma grubundaki olguların 59’u (%90.8) kız çocuklardan, 6'sı (%9.2) erkek çocuklardan oluşmaktadır. Kontrol grubundaki olguların 54'ü (%83.0) kız çocuklardan, 11'i (%17.0) erkek çocuklardan oluşmaktadır. Araştırma grubu ile kontrol grubu arasında cinsiyet bakımından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 1).

Tablo 1. Olguların yaş, yaş grubu ve cinsiyet dağılımları Araştırma Grubu (n=65) AO±SS Kontrol Grubu (n=65) AO±SS p Yaş 14.4±3,0 14.7±1,8 0,966* Cinsiyet Kız _{59(%90,8) 54(%83)} 0.149** Erkek 6(%9.2) 11(%17)

AO: Aritmetik Ortalama, SS: Standart Sapma

*: Mann Whitney U testi **: Ki kare testi.

Çalışmaya katılan araştırma ve kontrol gruplarındaki olguların hepsinin bakım verenleri anneleriydi. Araştırma grubundaki olguların annelerinin yaş ortalaması 40.5±5,4 yıl, kontrol grubundaki olguların annelerinin yaş ortalaması 41.1±4,6 yıldır. Araştırma grubundaki olguların babalarının yaş ortalaması 43.9±5,5 yıl, kontrol grubundaki olguların

babalarının yaş ortalaması 45,4±5,9 yıldır. Araştırma grubundaki olguların ortalama kardeş sayısı 1,9±0,6, kontrol grubundaki olguların ortalama kardeş sayısı 2,2±1,0 olarak bulunmuştur. Araştırma ve kontrol grupları arasında anne ve baba yaş ortalamaları ve kardeş sayıları bakımından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 2).

Tablo 2. Olguların anne-babalarının yaş ortalamalarının ve kardeş sayılarının araştırma ve kontrol grupları arasında karşılaştırılması

Araştırma Grubu(n=65) A.O±S.S Kontrol Grubu(n=65) A.O±S.S p* Anne Yaşı 40.5±5,4 41.1±4,6 0,368 Baba Yaşı 43.9±5,5 45,4±5,9 0,179 Kardeş Sayısı 1,9±0,6 2,2±1,0 0,206

AO: Aritmetik Ortalama, SS: Standart Sapma *: Mann Whitney U testi.

Kontrol grubundaki olguların anne eğitim düzeyleri ve ailenin gelir düzeyleri araştırma grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır.(p<0,05). Babanın eğitim düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.(p>0,05).(Tablo 3).

Tablo 3. Olguların anne-babalarının eğitim düzeylerinin ve gelir düzeylerinin araştırma ve kontrol grupları arasında karşılaştırılması

Araştırma Grubu(n=65) Sayı (Yüzde) Kontrol Grubu(n=65) Sayı (Yüzde) p* Anne eğitimi İlköğretim 41(63,0) 38(58,5) 0,001 Lise 20 (30,8) 9 (13,8) Üniversite 4 (6.2) 18(27,7) Baba Eğitimi İlköğretim 35(53,8) 31(47,6) 0,567 Lise 18(27,7) 17(26.2) Üniversite 12(18,5) 17(26,2) Gelir Düzeyi Düşük 6(9,2) 11(16,9) 0,040 Orta 56(86,2) 40(61,5) Yüksek 3 (4,6) 14(21,6) *: Ki kare testi

Çalışmada araştırma ve kontrol grubunun anne baba eğitim düzeyi ve gelir düzeyleri ile GGA toplam skorları arasında yapılan Spearman korelasyon analizinde korelasyon saptanmamıştır (Tablo 4).

Tablo 4. Araştırma ve kontrol grubunun ailelerinin eğitim ve gelir düzeylerinin toplam GGA skorları ile ilişkisinin incelenmesi.

GGA toplam skoru

Araştırma grubu Kontrol grubu

Rho(r) P* Rho(r) p*

Gelir düzeyi -0,100 0,428 -0,023 0,853

Anne eğitim düzeyi -0,201 0,107 -0,076 0,545

Baba eğitim düzeyi -0,114 0,365 -0,026 0,836

GGA: Güçlük güçlükler anketi. *: Spearman korelasyon testi.

Çalışmada araştırma ve kontrol grubu arasında, olguların anne ve babalarının tıbbi hastalık öyküsü, anne ve babaların psikiyatrik hastalık öyküsü ve akraba evlilikleri bakımından anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 5).

Tablo 5. Araştırma ve kontrol grupları arasında olguların anne-babalarının tıbbi hastalık öyküsü, psikiyatrik hastalık öyküsü, akraba evliliği açısından karşılaştırılması

*fisher kikare diğerleri kikare.

Araştırma Grubu (n=65) Sayı(yüzde) Kontrol Grubu (n=65) Sayı(yüzde) p*

Annede hastalık varlığı 27(41,5) 17(26,1) 0,064

Babada hastalık varlığı 20(30,7) 16(24,6) 0,433

Annede Psikiyatrik Hastalık

varlığı 17(26,1) 11(16,9) 0,201

Babada Psikiyatrik Hastalık

varlığı 4(%6) 3(%5) 1,000*

Araştırma ve kontrol grupları arasında annelerin gebeliklerinde tıbbi sorun olup olmaması, ve doğum şekli arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. (p>0,05) Doğum zamanı açısından araştırma grubunda premature doğum fazlalığı yönünden anlamlı bir fark tespit edilmiştir.(p<0,05) (Tablo 6).

Tablo 6. Araştırma ve kontrol grupları arasında olguların annelerinin gebeliklerinde sorun, olguların doğum zamanı, doğum şekli açısından karşılaştırılması

Araştırma Grubu (n=65) Sayı(yüzde) Kontrol Grubu (n=65) Sayı(yüzde) p*

Gebelikte sorun Var 6(9,2) 8(12,3) 0,571

Doğum zamanı Matur 56(86,1) 63(96,9) 0,027* Prematür 9(13,8) 2(3,0) Doğum Şekli Normal 35(53,8) 30(46,2) 0,380 c/s 30(46,2) 35(53,8) *: Ki kare testi

Araştırma grubu ve kontrol grubu arasında yürüme zamanı ve konuşma zamanı açısından klinik olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.(p<0,05) (Tablo 7).

Tablo 7. Araştırma ve kontrol gruplarının yürümeye ve konuşmaya başlama zamanı açısından karşılaştırılması Araştırma Grubu (n=65) Kontrol Grubu (n=65) p* Yürüme zamanı 12,1±1,8 12,5±3,3 0,264 Konuşma zamanı 13,7±5,3 14,0±4,1 0,132

*: Mann Whitney U testi

Araştırma grubu ile kontrol grubu arasında okumayı öğrenme zamanı açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.(p>0,05) (Tablo 8).

Tablo 8. Okumayı öğrenme zamanı açısından araştırma ve kontrol gruplarının karşılaştırılması. Araştırma Grubu (n=65) Kontrol Grubu (n=65) p* Okumayı Öğrenme yaşı 6,9±0,3 6,9±0,4 0,163

*: Mann Whitney U testi

Kontrol grubunun ders başarısı araştırma grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktür. (p<0,05) (Tablo 9)

Tablo 9. Ders başarısı açısından araştırma ve kontrol gruplarının karşılaştırılması

Araştırma Grubu (n=65) Sayı(yüzde) Kontrol Grubu (n=65) Sayı(yüzde) p* Ders Başarısı Kötü 7(10,8) 20(30,8) 0,019 Orta 12(18,4) 9(13,8) İyi 46(70,8) 36(55,4) *: Ki kare testi

Araştırma grubumuzun %38,4’ü en az bir psikiyatrik tanı almıştır. Çalışmada ÇDSG-ŞY'ye ve DSM-5’e göre tanılar ayrı ayrı değerlendirildiğinde araştırma grubunda sırasıyla % 9,2 depresyon, %1,5 panik bozukluk, %6,1 ayrılık anksiyetesi bozukluğu, %4,6 sosyal fobi, %1,5 yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) , % 20 özgül fobi, % 4,6 OKB, % 1,5 enürezis, %9,2 DEHB, % 6,1 KOKGB, %3,1 tik bozukluğu, %1,5 posttravmatik stres bozukluğu (PTSB) saptanmıştır. Kontrol grubunda ise %49,2’ si en az bir tanı almıştır. Kontrol grubunun %9,2’si depresyon, %4,6’sı AAB, %3,1’i sosyal fobi, %3,1’i YAB, %15,3’ü özgül fobi, %12,3’ü OKB, %3,1’i enürezis, %10,7’si DEHB, %9,2’si KOKGB, %1,5’i tik bozukluğu, %1,5’i PTSB tanılarını almıştır.(Tablo 10)

Tablo 10. Araştırma grubundaki olguların ÇDSG-ŞY ve DSM-5’e göre tanı dağılımları Araştırma Grubu(n=65) Sayı (yüzde) Kontrol Grubu(n=65) Sayı (yüzde) p*

En Az Bir Tanı Alan _{25(38,4) 32(49,2) 0,216} Depresif bozukluk _{6(9,2) 6(9,2) 1,000}

Panik bozukluk _{1 (1,5) 0 1,000}

Ayrılık anksiyetesi bozukluğu _{4 (6,1) 3(4,6) 1,000}

Sosyal fobi 3(4,6) 2(3,0) 1,000

Yaygın Anksiyete Bozukluğu _{1(1,5) 2(3,0) 1,000} Özgül Fobi _{13(20) 12(15,3) 1,000} Obsesif Kompulsif Bozukluk _{3 (4,6) 8(12,3) 0,115}

Enürezis _{1(1,5) 2(3,1) 1,000}

DEHB _{6(9,2) 7(10,7) 0,770}

KOKGB _{4(6,1) 6(9,2) 0,510}

Tik Bozukluğu 2(3,0) 1(1,5) 1,000

PTSB 1(1,5) 1(1,5) 1,000

DEHB: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, KOKGB: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu, PTSB:

Posttravmatik Stres Bozukluğu.

*: Ki kare testi.

Çalışmada ÇDSG-ŞY'ye ve DSM-5’e göre olgular anksiyete bozuklukları, dışa atım bozuklukları ve yıkıcı davranış bozuklukları açısından değerlendirildiğinde hem araştırma grubunun hem de kontrol grubunun %30,1’inde anksiyete bozukluğu, araştırma grubunun %1,5’inde dışa atım bozukluğu, kontrol grubunun %3,1’inde dışa atım bozukluğu, araştırma grubunun %12,3'ünde yıkıcı davranış bozukluğu, kontrol grubunun %13,8’inde yıkıcı davranış bozukluğu saptanmıştır (Tablo 11).

Tablo 11. Olguların anksiyete bozukluğu, dışa atım bozuklukları ve yıkıcı davranış bozuklukları açısından araştırma ve kontrol grubu arasında karşılaştırılması

Araştırma Grubu (n=65) Kontrol Grubu (n=65) p* Sayı(yüzde) Sayı(yüzde) Anksiyete bozuklukları 20(30,1) 20(30,1) 1,000

Dışa atım bozuklukları 1(1,5) 2(3,0) 1,000

Yıkıcı davranış bozuklukları 8(12,3) 9(13,8) 0,795

AO: Aritmetik Ortalama, SS: Standart Sapma, *: Mann Whitney U testi.

Çalışmada GGA skorlarına göre araştırma ve kontrol grubu arasında duygulanım sorunu, davranım sorunu, dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik sorunu, sosyal davranışlar sorunu ve toplam güçlük skorları bakımından anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 12).

Tablo 12. Olguların güçler ve güçlükler anketi skorlarının araştırma ve kontrol grubu arasında karşılaştırılması Araştırma Grubu (n=65) Kontrol Grubu (n=65) p* AO±SS AO±SS Duygulanım 1,9±2,2 2,2±2,4 0,637 Davranım 0.8±1,2 1,0±1,5 0,778

Dikkat eksikliği ve hareketlilik 2,0±2,7 1,6±2,3 0,733

Akran İlişkileri 1,4±1,8 1,8±2,0 0,123

Sosyal Davranış 9,4±0,8 9,2±1,3 0,687

Toplam Güçlük 6,2±6,1 6,7±6,1 0,388

AO: Aritmetik Ortalama, SS: Standart Sapma, *: Mann Whitney U testi.

Çalışmamızda Turgay ölçeğine göre araştırma ve kontrol grubu arasında dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik ve KOKGB açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.(p>0,05) (Tablo 13).

Tablo 13. Olguların Turgay ölçeğine göre dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik ve KOKGB açısından araştırma ve kontrol grubu arasında karşılaştırılması

Araştırma Grubu (n=65) Kontrol Grubu (n=65) p* Sayı(yüzde) Sayı(yüzde) Dikkat eksikliği 6(9,2) 7(10,7) 0,770 Hiperaktivite ve dürtüsellik 4(6,1) 3(4,6) 1,000* KOKGB 2(3,0) 6(9,2) 0,273*

KOKGB: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu

TARTIŞMA

Tiroid otoimmünitesi ve bazı otoimmün belirteçlerin, depresyon, anksiyete ve DEHB gibi çeşitli psikiyatrik bozukluklarla ilişkisini destekleyen ve desteklemeyen çalışmalar bulunmaktadır (48,74,76,92). Çalışmamızda amaçlanan, Hashimoto tiroiditine sebep olan tiroid otoimmünitesinin çocuk ve ergenlerde psikiyatrik sorunlara yol açıp açmadığının değerlendirilmesi ve eğer psikiyatrik bozukluklara yol açıyorsa bunların dağılımının tespit edilmesidir. Bildiğimiz kadarıyla bu çalışma çocuk ve ergenlerde Hashimoto tiroiditinin psikiyatrik bozukluklarla ilişkisini değerlendiren ülkemizde yapılan ilk çalışmadır.

Çalışmamızda Hashimoto tiroiditi tanılı tüm olgular değerlendirildiğinde, ÇDSG-ŞY'ye göre tanı alma sıklığı sırasıyla %30,1 ile anksiyete bozuklukları, %12,3 ile yıkıcı davranış bozuklukları, %9,2 ile duygudurum bozuklukları %1,5 ile dışa atım bozuklukları olarak bulunmuştur. Tanılar ayrı ayrı değerlendirildiğinde olgularda sırasıyla % 20,0 özgül fobi , %9,2 DEHB, %9,2 depresyon, %6,1 AAB, %6,1 KOKGB, %4,6 sosyal fobi, %4,6 OKB , %3,0 tik bozukluğu, %1,5 PTSB, %1,5 YAB, %1,5 enürezis ve %1,5 panik bozukluk saptanmıştır.

Kessler ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmaya göre genel toplumda major depresyonun yaşam boyu en az bir defa görülme oranı %17’ye kadar ulaşmaktadır. Nokta yaygınlığı ise %2-4 arasında bulunmuştur (93). Herhangi bir duygudurum bozukluğunun yaygınlığı yapılan çalışmalara göre %3,9-6,5 civarında bulunmuştur (94,95). Literatürde çocukluk dönemi depresif belirtilerin sıklığı %10-13 aralığında bildirilmiştir (96). Fleming ve arkadaşlarının yürüttükleri çalışmaya göre orta şiddette depresyon sıklığı 12-16 yaş arası için %7,8 olarak bulunmuştur (97). Çalışmamızın yaş ortalaması kontrol grubu için 14,7 olarak