T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Serdar ÖZTORA
EDİRNE İL MERKEZİNDE AİLE SAĞLIĞI
MERKEZLERİNE BAŞVURAN HASTALARIN İLAÇ
KULLANIM DAVRANIŞLARININ ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Gülnar NEPESOVA
TEŞEKKÜR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince emeği geçen değerli hocalarım Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Nezih Hamdi DAĞDEVİREN’E, Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN’a, Yrd. Doç. Dr. Önder SEZER’e, hem
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
TÜRKİYEDE AİLE HEKİMLİĞİNİN GELİŞİMİ VE AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA İLAÇ KULLANIMI ... 3
İLAÇ VE İLACIN TOPLUM SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMİ ... 4
İLAÇ TÜKETİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER ... 5
AKILCI İLAÇ KULLANIMININ GENEL İLKELERİ VE TÜRKİYE’DEKİ GÜNCEL DURUM ... 7
DOĞRU TANI VE DOĞRU İLAÇ SEÇİMİ ... 8
SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN AKILCI İLAC KULLANIMINI YAYGINLAŞTIRMA FAALİYETLERİ ... 11
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ... 12
HASTANIN İLAÇ UYUMUNUN SAĞLANMASI ... 15
KAMU İLAÇ HARCAMALARI ... 16
HASTALARIN İLAÇ KULLANIMINA MEDYA VE İNTERNETİN ETKİLERİ ... 20 GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 23 BULGULAR ... 24 TARTIŞMA ... 110 SONUÇLAR ... 132 ÖZET ... 136 SUMMARY ... 138 KAYNAKLAR ... 140
SİMGE VE KISALTMALAR
AİK : Akılcı İlaç Kullanımı
AOİK : Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
RBDTM : Reçete Başına Düşen Toplam Maliyet
GİRİŞ VE AMAÇ
Hastaların tıbbi gereksinimlerini karşılayacak ilaçların temin edilmesi ve akılcı şekilde kullanımının sağlanması temel insan hakları arasındadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), her fırsatta bu hakka erişilebilirliğe ve bu hakkın savunulmasının gerekliliğine vurgu yapmaktadır. Buna karşın, dünya genelinde tıbbi amaçla kullanılan ilaçların yarısından fazlasının akılcı olmayan yolla tüketildiği bilinmektedir. Bu tespitler, sağlık hizmetinin en önemli bileşenleri arasında yer alan ilaçların kullanımı konusunda gerektiği ölçüde titiz davranılmasının önemini ortaya koymaktadır (1).
Pek çok ülkede ilaç maliyetleri toplam sağlık bütçesinin büyük kısmını oluşturmaktadır. Farmasötik ürünlerin artan sayıda dünya pazarında bulunması, hem ilaç tüketiminde hem de ilaç harcamalarında hızlı bir büyümeye yol açmaktadır (2).
Ülkemizde sağlık harcamalarının büyük çoğunluğunu ilaçlar oluşturmaktadır. Kamunun 1995 yılındaki ilaç harcaması 4.717 milyar TL iken, 2002 yılında bu rakam 12.72 milyar TL’ye yükselmiştir. 2010 yılında ise kamu ilaç harcaması 15,4 milyar TL’dir (3). Yine 2010 yılında kamu tarafından karşılanan ilaçlar 1.548 milyar kutudur. Bu verilerden de anlaşılacağı üzere ülkemizde ilaç harcamaları her geçen yıl büyümektedir (4).
Bir taraftan ülkeler ilaçlara bu kadar çok para harcarken diğer taraftan DSÖ’nün tahminlerine göre, dünya nüfusunun en az üçte biri temel ilaçlara erişim sağlayamamaktadır. Asya ve Afrika’nın yoksul bölgelerinde ise bu oranın en az yarısı kadar daha yüksek olduğu sanılmaktadır. Her yıl milyonlarca çocuk ve yetişkin, etkili ve pahalı olmayan temel ilaçlarla önlenebilecek veya tedavi edilebilecek hastalıklardan dolayı hayatını kaybetmektedir. (1). Gerek tıbbi, gerekse ekonomik açıdan bu kadar değerli olan ilaçların akılcı kullanımı önem
taşımaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün Nairobi’de 1985 yılında gerçekleştirdiği toplantısında akılcı ilaç kullanımı;; uygun ilacın reçete edilmesi, ilacın kişilerin kolayca sağlayabileceği ve ödeyebileceği bir ücrette olması, uygun doz, sıklık ve sürede doğru olarak kullanılması olarak ifade edilmiştir. Uygun ilaç, etkili, kabul edilebilir kalite ve güvenlikte olmalıdır (2).
Akılcı ilaç kullanımı (AİK);; hastadaki tıbbi sorunun doğru tanısı, o anda var olan ilaçlardan tabloya özgül, etkili ve en az yan etkili (güvenilir) olanının seçilmesi, hastanın ve hastalığın özelliklerine göre uygun doz, veriş biçimi ve sürede uygulanması, sonuçları değerlendirilerek ve olayın ekonomik yanını da dikkate alarak uygulanmasını kapsayan sistematik bir yaklaşım biçimidir (2).
Hastasının durumunu inceleyip tanı koyduktan sonra mevcut ilaçlar arasından en uygununu seçecek ve buna göre reçete yazacak olan sorumlu kişi hekim olduğundan, hekimin yükümlülüğü ve davranışı akılcı ilaç kullanımının birincil önemdeki öğesini oluşturur. İlacın yasal olarak temin edileceği tek mesleki-kamusal alan ise eczanedir. Reçete edilen ya da reçetesiz olarak satılan bir ilacı uygun dozda ve hekimin önerdiği şekilde hastaya sunmak ve hastanın bilgilendirilmesi eczacıya ait bir sorumluluktur. Eczacı bu sorumluluğu ile, akılcı ilaç kullanımında önemli bir görev de üstlenmektedir (5). Akılcı ilaç kullanımında önemli bileşenlerden birisi de hastanın tedaviye uyumu, yani reçete edilen ilaçları tavsiye edilen dozda, zamanında ve uyarılara uygun şekilde kullanılmasıdır. Bu faktörler yerine getirilmediğinde, tedaviye yönelik diğer çabaların verimliliği önemli oranda düşmektedir (2).
Bir diğer önemli konu da kişilerin hekim tavsiyesi olmadan kendi kendini ilaçla tedavi etmeye çalışmasıdır. Pek çok ülkede tıbbi gözetim ve reçete gerektiren ilaçlar eczanelerden reçetesiz olarak kolayca temin edilebilmektedir. Ülkemizde reçetesiz satılmasına izin verilen ilaç sayısı çok az olmasına rağmen, uyuşturucu madde olarak kabul edilen morfin gibi bazı ilaçlar ile psikotrop ilaçlar dışındaki tüm ilaçlar reçetesiz olarak eczaneden alınabilmektedir. Bu durum uygun olmayan kullanıma, doğru tanı ve tedavide gecikmelere, ilaç direncine, ilaç etkileşimlerine, yan etkilere ve kişilerin sınırlı gelirlerinin verimsiz kullanımına neden olmaktadır (2).
Bu çalışmada, Edirne ilinde akılcı ilaç kullanımında son belirleyici olan bireylerin ilaç kullanımı ile ilgili tutumlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
GENEL BİLGİLER
TÜRKİYEDE AİLE HEKİMLİĞİNİN GELİŞİMİ VE AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA İLAÇ KULLANIMI
Sağlığın korunması ve geliştirilmesi, hastalıkların erken tanı ve tedavileri yönünde yapılan çalışmaların tamamını kapsayan sağlık hizmetleri esas olarak koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri olarak iki başlıkta toplanmaktadır. Hekimlik mesleği yüzyıllar boyu tedavi edici hizmet olarak algılanmış ve uygulanmış, koruyucu sağlık hizmetlerinin önemi ve uygulamaları ise son yüzyıl içinde kendine yer bulmuştur. Böylece toplum sağlığı kavramı ve uygulama ilkeleri ortaya çıkmıştır (6). Herkesin sağlık dahil tüm sosyal haklara sahip olması en önemli ve bilinen şeklini 1948 yılında kabul edilen İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinde almıştır (6). Türkiye’de 1961 yılında kabul edilen 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine dair kanun ile Türkiye’de yeni bir sağlık bakımı sunum örgütlenmesi başlatılmıştır (7). Birinci basamağı sağlık sisteminin merkezine yerleştiren ve sevk zincirini başlatan bu sistem Alma-Ata konferansından çok önce birincil bakımın önemini vurgulamıştır (8). Bu anlayış 1978 yılında yayınlanan ve Dünya Sağlık Örgütüne üye tüm ülkelerce onaylanarak kabul edilen Alma-Ata Temel Sağlık Hizmetleri Bildirisi ile son derece ayrıntılı biçimde tanımlanmıştır. Alma-Ata Bildirgesi’nin asıl önemi;; "Temel Sağlık Hizmetleri" kavramı ve uygulamaları konusunda bütün dünya ülkelerince imzalanmış bir "Uluslararası Sağlık Sözleşmesi" oluşudur. Bildirgede her ülkenin temel ilaçlar yönünden, diğer ülkelere bağımlı olmadan, kendi kendine yeter duruma gelmesi gerektiği belirtilmiştir. Bu metni imzalayan her ülke kendisinin Temel Sağlık Hizmetleri görüşünü benimsediğini ve diğer bütün ülkelere önerdiğini;; 133 ülke ve 67 uluslararası örgüt temsilcisi huzurunda kabul etmiştir (6). Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 60. maddesi hükümlerine göre, tüm
vatandaşların sosyal güvenlik hakkından yararlanmaları gerekmekte ve bu hakkın sağlanması için her türlü tedbirin alınması görevi de devlete verilmektedir (9-14) .
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), 1978 Alma Ata Konferansı’nda Aile Hekimliğinin özelliklerini içeren birincil sağlık bakımını tanımlayarak “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefine erişebilmeleri için tüm hükümetlere birincil bakımını geliştirmeleri ve sağlık sistemlerinin merkezine yerleştirmeleri gerektiğini ilan etmişlerdir (8 hi). Aile hekimliği uygulaması, aile sağlığı merkezi olarak bilinen sağlık kuruluşlarında kişinin kendisi ve ailesinin sağlık hizmetlerine kolay ulaşabildiği ve ücretsiz yararlanabildiği hekimlik uygulamasıdır. Aile hekimleri ve ekibi tarafından verilen bu hizmetler, bulaşıcı hastalıklara karşı koruyucu hekimlik uygulamalarını, ayakta tanı ve tedavi işlemlerinin çoğunluğunu kapsar. Aile hekimliği, hastaları uzun süre takip edebilme, kolay izleyip ve değerlendirebilme, yeterli zamanı ayırarak tedavi düzenleyebilme avantajlarına sahiptir. Dolayısıyla, aile hekimleri sunmakta oldukları diğer sağlık hizmetlerinin yanı sıra bu avantajları sayesinde de Türkiye’de AİK’in yaygınlaştırılmasına önemli katkılar sunmaktadır.
Türkiye’de halen yazılmakta olan reçetelerin büyük çoğunluğu aile hekimleri tarafından yazılmaktadır. Aile hekimi toplum yönelimli, birey merkezli yaklaşımıyla, sunduğu bütüncül, kapsamlı ve sürekli sağlık hizmeti ile bu ilkelerin uygulanmasında en özel konumdadır.
Tanı koyma, ilaç tedavisine karar verme, uygun ilacın reçete edilerek bireyin ve yakınının bilgilendirilmesi, uygulama sürecinde gerekirse hemşire, eczacı ve diğer sağlık çalışanlarıyla paylaşılması, tedavi sürecinin izleminin AİK ilkelerine göre uygulanması aile hekiminin sorumluluğundadır (15).
Aile hekimleri AİK uygulamalarının yaygınlaştırılmasına katkıda bulunacak en güçlü gruptur. Bu nedenle AİK’e ilişkin eğitimin gerek uzmanlık eğitimi, gerekse sürekli mesleksel gelişim etkinliklerine entegre edilmesi, aile hekiminin AİK konusunda desteklenmesi gereklidir (16).
İLAÇ VE İLACIN TOPLUM SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMİ
Günümüzde belirli bir endikasyonda kullanılmak üzere geliştirilmiş çok sayıda ilaç klinik kullanımına sunulmuştur. Ancak aynı endikasyonda kullanılmalarına rağmen bu ilaçlar etki güçleri, biyoyararlanımları, toksik etkileri, kullanım şekilleri ve maliyetleri açısından farklılıklar gösterirler. Hekimlerin bu binlerce ilaç arasından hastalarına en uygun olanını seçmesi, esasen Hipokrat’ın hekimliğin ana ilkesi kabul edilen “önce zarar verme” özdeyişi ile, hastaya ilaç vermeden önce seçilen ilacın hastaya sağlayacağı yararın, toksik yan etkilerine göre değerlendirilmesini gerektirir. Hatta yine Hipokrat’ın deyişi ile “bazen hiçbir şey vermemek en iyi tedavi şeklidir” (19,20).
İlaçtan beklenen temel fayda, fizyolojik sistemleri ya da patolojik durumları alanın yararına değiştirmesidir. Ancak, ilaçların tanı ve tedavi amacıyla kullanılmaları sırasında elde edilen yararların yanı sıra, doğal olarak öngörülen ya da öngörülemeyen yan etkiler, toksik etkiler, alerjik reaksiyonlar, idiyosinkrazi veya ilaç etkileşmeleri gibi istenmeyen durumlar ortaya çıkabilmektedir (17). Gerçekten de ilaçların yararlı etkilerinin yanında zararlı yan tesirlerinin bulunduğu çok eskilerden beri bilinmektedir. İsviçreli bir hekim olan Paraselsus’un doz bağlamında toksisiteyi ifade eden “Her madde zehirdir. Zehirle ilacı ayıran dozdur” sözleri tıp tarihine geçmiştir (19).
İLAÇ TÜKETİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Günümüzde ilaç kullanımı, sağlık hizmetleri sunumunun olmazsa olmaz bir parçası olmuştur. Tıbbi tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler ve ilaç devrimi sayesinde geniş halk kitlelerinin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi, gerek ilaçlara olan talebi, gerekse ilaç tüketimini hızlı bir şekilde arttırmıştır. Bunların dışında çevre kirliliği, sigara, alkol, sağlığa zararlı gıda maddelerinin tüketiminin artması ve stres gibi sağlığı olumsuz etkileyen faktörler, yeni hastalıkların ortaya çıkmasını kolaylaştırılmış ve bunlar da ilaç tüketiminin artışını tetiklemiştir.
İlaç tüketimini arttıran başka bir sebep ise israftır. İsrafın nedenleri arasında yanlış teşhis, çok uluslu ilaç şirketlerinin pazarlama yöntemleri, reklâm, reçetesiz ilaç kullanımı, tüketicinin bilinçsizliği, etik olmayan ilişkiler, ilaçların hastalar tarafından bitinceye kadar kullanılmaması gibi nedenler yatmaktadır (21).
Akılcı ilaç kullanımı kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmesi şeklinde tanımlayan Dünya Sağlık Örgütü, bu kavramı ilk kez 1985 yılında Kenya-Nairobi toplantısında değerlendirmiştir. Akılcı ilaç kullanımı doktorun hastaya teşhis koyması, reçete
süreçtir. Bu sürecin doğru şekilde işlemesi ancak devletin, ilaç üreticilerinin, doktorların, eczacıların, diğer sağlık çalışanlarının ve toplumun AİK felsefesini benimsemesi ile mümkündür (22). AİK ilkelerini benimseme ve bu ilkeleri en iyi şekilde uygulamaya çalışma tüm sağlık çalışanlarının en başta gelen görevleri arasındadır. Mevcut ilaçlarla ilgili, yeni tecrübelerin sağladığı bilgi yükünün gün geçtikçe artması, ilaç güvenliği, bazı ilaç gruplarına direnç gelişmesi, ilaca bağlı yüksek sağlık harcaması veya ilaç pazarına yeni ürünlerin eklenmesi bu konuya sağlık çalışanlarının yaklaşımını daha da önemli kılmaktadır (23).
Akılcı ilaç kullanımının yaygınlaştırılması için doktorlara, hastalara, eczacılara, sağlık personeline, sağlık sisteminde yer alan öğrencilere, ilaç üreticilerine ve devlete büyük görevler düşmektedir. Yapılan araştırmalar, sorumluluk taşıyan kişilerin bu konuda gerekli özeni göstermediklerini ve görevlerini yerine getirmediklerini ortaya koymaktadır (24). Ankara'daki bir hastanede ayakta tedavi olan hastaların ilaçlarının kullanımında akılcı olup olmadıkları, ilaçlarını kullanırken kim ya da kimlerden yardım aldıkları araştırılmıştır. Çalışmanın sonuçlarına göre;; hastaların %75,5’inin hekime danışmadan ilaç kullandığı, %13,2’sinin kendi kendine ilaç kullandığı ve kullandığı ilaçları ise yanlış kullandığı görülmüştür (24). Hastaların %24,5’inin ise kendisinin kullandığı bir ilacı başkasına da önerdiği görülmüştür. Özkan ve ark (25) tarafından gerçekleştirilen bir başka çalışmada ise, çalışmaya katılan hastaların %28,6’sının doktorun önerdiği ilaçları kullanılması gereken süreden önce kestiğini, %34,9’unun ilaç prospektüslerini okumadığı, %28,3’ünün ilaçların son kullanma tarihlerine bakmadığını, %25,6’sının arkadaş/akraba/komşu tavsiyesiyle ilaç kullandığı ve %22,6’sının ise başkalarına ilaç önerdiği görülmüştür.
Erzurum il merkezinde yapılan bir çalışmada hekimlere reçete yazmalarını şekillendiren faktörleri önem derecesine göre sıralamaları istendiğinde, mezuniyet sonrası okuma (%50,7) ve ilaç firması tanıtım çalışmaları (%40,1) ilk sıralarda yer alan en önemli faktörler olarak göze çarpmakta idi (26). Yine hekimlerin sadece %13,2’si hizmet içi eğitim programlarını ve %24,3’ü meslektaşlarına danışmayı reçete yazımını şekillendiren en önemli faktör olarak bildirdi. En az önemli faktör ise farmakoloji dersleri (%49.4) ve (%36.2) ve hizmet içi eğitim programları (%42,1) idi. Araştırmaya katılan hekimlere göre reçete yazarken en önemli kriter olarak ilk sırada %66.4 ile ilacın etkinliği ve %51,3 ile ilacın güvenliği idi.
sorunla karşılaşıldığında hekimlerin nadiren başvurdukları kaynak olarak ilk sırada bilimsel yayınlar (%55,3) ve ikinci sırada uzman hekim görüşü (%39,5) yer almaktaydı (26).
AKILCI İLAÇ KULLANIMININ GENEL İLKELERİ VE TÜRKİYE’DEKİ GÜNCEL DURUM
Hastasının durumunu etraflı bir şekilde inceleyip tanı koyduktan sonra mevcut ilaçlar arasından en uygununu seçecek ve buna göre reçete yazacak olan sorumlu kişi hekim olduğundan, hekimin yükümlülüğü ve davranışı rasyonel ilaç kullanımının birincil önemdeki öğesini oluşturur.
Akılcı ilaç tedavisi kararı verirken en temel noktalardan biri, tanının doğru konmasıdır. Hastanın hekime başvurma nedeni, altta yatan hastalığa ait bir belirti, psikososyal veya sosyal bir sorun, anksiyete, ilaç yan etkisi, yeniden ilaç yazdırma isteği, tedaviye uyumsuzluk, koruyucu tedavi isteği veya bunların kombinasyonu olabilir. İlaç tedavisine karar vermeden önce mutlaka ilaç dışı tedavi seçenekleri gözden geçirilmeli ve hemen daima ilaç tedavisi ile birlikte diyet, egzersiz gibi gerekli yaşam biçimi değişiklikleri konusunda hasta uyarılmalıdır.
Hekimi tedavi hedeflerine ulaştırabilecek ilaç alternatifleri, etkililik (efficacy), güvenlilik (safety), uygunluk (suitability) ve maliyet (cost) açısından birbiriyle karşılaştırılmalı ve en iyi seçenek belirlenmelidir (27).
Türk Tabibler Birliği’ne göre akılcı ilaç kullanımı;; gerektiği anda, gerektiği kadar, gereken formda ve maliyet/etkililik analizi yapılmış uygun ilacın verilmesidir (20).
Akılcı ilaç kullanımı konusunda DSÖ somut bir duruş sergilemiş ve herkesçe kabul gören bir tanımlamada bulunmuştur. Buna göre AİK, “hastaların hastalıkları ve kendi bireysel özelliklerine uygun ilacı, uygun süre ve kullanım şekliyle, uygun maliyette almalarına yönelik kurallara uyulması” olarak tanımlanmıştır (28).
Akılcı ilaç kullanımı,
• belirlenen doğru ilacın, • doğru miktarda,
• doğru uygulama yoluyla, • doğru zamanlamayla,
• yeterli bilgilendirme yapılarak ve
• maliyet uygunluğu da dikkate alınarak kullanılması ilkelerinin bütünüdür (28). Akılcı ilaç kullanımı, ilacın kullanılacağı hastada seçilen uygun ilaçla ilgili tüm
Dolayısıyla bu ilkeler ilacın üretiminden eczaneye ulaşmasına, reçeteye doktor tarafından yazılıp hasta tarafından kullanılmasına, etki ve yan etkileri bakımından dikkatli olunmasından atıklarının kuralına uygun imhasına kadar pek çok alt konu başlığı ile ilişkilendirilen “doğru”ları kapsar. Söz konusu bu doğruların yerine getirilmesi bakımdan başta hekimler olmak üzere çok sayıda kişi ve kuruma önemli sorumluluklar düşer (20).
Türkiye, AİK konusunda aslında erken alt yapı oluşturan ülkeler arasındadır. 1996 yılında dünyada gelişmiş ülkelerdekine benzer şekilde tıp eğitiminde AİK’in öğretilmesini aktif eğitim yöntemleriyle uygulamaya başlamıştır. Daha sonra bunu diğer sağlık alanlarına taşımaya başlamıştır.
• Akılcı ilaç kullanımını icra edecek sağlık personeli yetiştirmeye çalışılmış olması • Akılcı ilaç kullanımını yaygınlaştırmaya dönük farkındalık faaliyetlerine başlanmış olması
• Aile hekimliği sistemine geçilmiş olması
• Ülke genelini kapsayan Genel Sağlık Sigortası uygulamasının yürürlükte olması • Ulusal düzeyde AİK Koordinasyonuna aracılık eden Sağlık Bakanlığı Akılcı İlaç Kullanımı Merkez Teşkilatının ve bunun illerdeki sağlık kuruluşlarındaki birimlerinin kurulmuş olması
• Sosyal Güvenlik Kurumu’nun elektronik reçete uygulamasına geçmiş olması • Reçete izlem ve denetleme sitemlerine sahip olunması
• Bu konularda evrensel düzeyde yeterli donanıma sahip akademik ve idari personele sahip olunması
• Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili çok sayıda araştırma, rapor ve planlamaya sahip kurum ve kuruluşlarının olması gibi elverişli durumlar, Türkiye’de AİK’in hızla yaygınlaştırılmasını kolaylaştıran unsurlardan bazıları olarak sıralanabilir (28).
Mevcut durumu, taşıdığı riskleri, sahip olduğu olanakları ve fırsatları birlikte ele alındığında, yakın bir gelecekte Türkiye’nin AİK konusunda mevcut tablonun çok daha ilerisine hızla geçiş yapabileceği öngörülebilir. Bu sıçrayışın gerçekleşmesinde başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanları belirleyici olacaktır (29).
koruyucu tedavi isteği veya bunların kombinasyonları olabilir. Bu süreçte tanı ve uygun ilaç seçiminden ilk elden sorumlu olan hekimdir.
İlacın rasyonel bir yaklaşımla seçilmesi, genel tıp bilgi ve deneyimi ile birlikte, ilaçlar hakkındaki bilginin de yeterli ve güncel olmasını gerektirir (18).
Hekim tedavi hedefini maksimum düzeyde tutmak için etkili ilaç gruplarından etkililik, uygunluk, güvenlik, maliyet kriterlerine göre en uygun olanını hastaya uygulamalıdır. Pazar, tedavi grupları açısından incelendiğinde son 5 yılda onkoloji ürünlerinin değerde pay arttırmaya devam ederek %11,2 ile ilk sıradaki yerini koruduğu görülmektedir.
Antidiyabetikler grubu yükselişini sürdürerek, %6,2 oranıyla pazar kaybetmekte olan antiromatizmal grubuna ulaşmıştır. Antibiyotikler grubu %11,5 seviyesinden %8,5 seviyesine, kardiyovasküler grubu ise %7,6 seviyesinden %5,8 seviyesine inerek pay kaybetmeye devam etmiştir. Kutu bazında incelediğimizde ise antibiyotik ürünlerinin pazar payını kaybetmeye devam ederek %10,9 seviyesine indiği ve antiromatizmal ürün grubunun %12 seviyesine ulaşarak 1. sıraya yerleştiği görülmektedir. Soğuk algınlığı, öksürük ilaçları,analjezik ürünleri, kardiyovasküler ve sindirim sistemi ilaçları ise konumlarını korumuşlardır (30).
Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri gereği hastaya doğru teşhisi koymasının ardından akılcı tedavi sürecinde hekim aşağıdaki yolu izler:
• Hastalığın teşhisini hastaya/yakınına dikkatlice tanımlar. • Tedavi amaçlarını belirler, bunu hasta/yakınları ile paylaşır.
• Değişik seçenekler içinden etkinliği kanıtlanmış ve güvenilir bir tedaviyi o hasta için seçer.
• İlaç seçiminde etkililik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet ölçütlerini dikkate alır. • Hemen her hastalıkta hastaya uygun ilaç dışı tedaviler (düşük kalorili ve tuzsuz diyet, sigara içmeme, egzersiz yapma vb.) önerir.
• Gereken hastalar için uygun bir reçete yazar.
• Reçeteye yazılan ilaçla ilgili, tedavi ile ilgili anlaşılır bilgiler ve talimatlar verir. • Gerek gördüğü konularda tedavi ile ilgili uyarılarda bulunur.
• Tedavi süresini belirtir.
• Hastaya verdiği bilgilerin doğru anlaşıldığından emin olduktan sonra tedaviye başlar. • Tedavi sonuçlarını izler.
• Tüm bu süreçte hastayla /hasta yakınıyla iyi iletişim kurarak sürecin başarılı olmasına dikkat eder (28).
zamanında karşılanmasını (ilaçların verilmesi/ hazırlanması), hastanın yazılı- sözlü biçimde eğitilmesini, hekimle gerekli iletişimin kurulmasını ve tedavinin izlenmesini içerir. Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Topluluğu’ da sağlık hizmetleri sistemi içinde eczacının yeni rolü ve işlevlerini, hastaya yönelik ve topluma yönelik olmak üzere ikiye ayırmaktadır (31,32).
Akılcı ilaç kullanımı ilkelerine göre, hastalar kendi tedavi süreçlerinin aktif katılımcısı olmalıdırlar. Bu, toplumun AİK ile ilgili bilgi, tutum ve davranışını etkileyecek önemli bir etkendir. Ne var ki, gelişmiş ülkelerin aksine, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, kişiler genellikle tedavi ile ilgili kararlara dahil edilmezler. Burada hekime ve hastaya atfedilmiş olan yerleşik rollerin önemi büyüktür ve değişmesi gösterilecek çabanın niteliğine göre belli bir zaman alacaktır. Pek çok gelişmekte olan ülkede olduğu gibi, bizim toplumumuzda halen, hekim hasta adına en iyi ve en doğru kararı verecek kişi olarak görülmekte, hastanın tedavi sürecine katılımı aranmamaktadır (31,32).
Öte yandan toplumun, kişilerin hastalıkları ve tedavisi hakkında bilgi alma konusundaki gösterdiği isteksizlik, çekingenlik veya böyle bir talepte bulunmaması;; sağlık çalışanlarının hastayı bilgilendirme ile ilgili motivasyonlarını azaltmaktadır. Tedavisi düzenlenirken aktif katılımcı olmayan, ilaç seçiminde sorulan soruları doğru yanıtlamayan hastalar, kendilerine yanlış/yeterince uygun olmayan ilaç reçetelenmesine yol açabilirler. İyi bir hasta-hekim ilişkisini sağlamak için, hekimler ve hizmeti sunanlarla birlikte hizmeti alan kişilerin de katkı ve çabası önemlidir (33).
Toplumun eğitimi, doğru bilginin sürekli ve ulaşılır kılınması ile tamamlanmalıdır. Bu destekle birlikte, bireyler ve toplum da kendi sağlığının değerini bilmeli, sağlıklı yaşam biçimlerini seçmeli, yaşam boyu uygulamalıdır. Ayrıca, topluma düşen önemli sorumluluklardan birisi de genel bir ilke olarak ilaçlar ve tedavilerle ilgili bilgi kaynaklarının güvenirliğini sorgulamaktır (33).
Sonuç olarak AİK ile ilgili etkenler çok boyutlu ve çok taraflı olduğundan, toplumda ilaçların akılcı kullanımını sağlamak için bütün bu etkenlere yönelik kapsamlı, çok sektörlü müdahaleler planlanmalıdır. Hastalar/ kullanıcılar, genel olarak toplum AİK konusunda önemli taraflardan birisidir;; desteklenip, güçlendirildiğinde ilaçların akılcı kullanımına önemli katkı sağlayacaktır (33).
SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN AKILCI İLAÇ KULLANIMINI YAYGINLAŞTIRMA FAALİYETLERİ
Türkiye’de 1990’lı yıllarda başlatılan AİK faaliyetleri, DSÖ’nun önerileri doğrultusunda yürütülmektedir. Sağlık Bakanlığı 1992 yılında AİK ile ilgili saha calışmalarını başlatmıştır. Tıp Fakültelerinde “Probleme dayalı akılcı tedavi eğitimi” uygulanmasına ve yaygınlaştırılmasına aktif katkı sağlanmaya çalışılmıştır. 1998/99 Orta Vadeli İşbirliği Programı kapsamında DSÖ ile Sağlık Bakanlığı arasında AİK konusunda bir çalışma başlatılmış ve AİK’in yaygınlaştırılmasına dönük çalışma toplantıları, bilgilendirici bir takım faaliyetlerde bulunulmuştur (34).
1999 yılında basılan “Türkiye İlaç Kılavuzu- TİK” hekim ve eczacılara tavsiye edilmiştir (35). Sağlık Bakanlığı AİK ile ilgili pek çok eğitim faaliyetine destek sağlamıştır.
2002-2003 yıllarında Tanı ve Tedavi Rehberinin ilk kez basımı ve revizyonu yapılmıştır. DSÖ’nun “Reçete Yazma Rehberi” , “Eğiticilere Yönelik Reçete Yazma Rehberi” ve “Akılcı İlaç Kullanımı Konusunda Halk Eğitimi” kitabı ile ilgili bazı başka kaynaklar Türkçeye çevrilmiş ve basımları gerçekleştirilmiştir (36).
2006’da “AİK Çalıştayı” gerçekleştirilmiştir. Eczacılıkta AİK eğitimi uygulanmaya başlamıştır.
2010 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından önemli bir adım atılarak 12 Ekim 2010 tarih 6420 sayılı Bakan oluru ile “İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü” bünyesinde “Akılcı İlaç Kullanımı Şube Müdürlüğü” kurulmuştur. Akılcı İlaç Kullanımı Şube Müdürlüğü koordinasyonunda 81 İlde AİK il temsilcisi belirlenmiş ve illerde AİK faaliyetleri yürütülmüştür.
2011’de “International Conference for Improving Use of Medicines (ICIUM)” konferansı Antalya’da gerçekleştirmiştir.
“Akılcı İlaç Kullanımı” kitabı Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü tarafından 2013 yılında yayımlanmıştır (37).
Bu kapsamda öncelikle AİK’in Türkiye’de yapılanmasına değinilmiş, ardından AİK konusunda yürütülen faaliyetlerin daha koordineli biçimde anlaşılmasına yardımcı olacak şekilde “Akılcı İlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017”nin ayrıntılarına yer verilmiştir. “Akılcı İlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017” uygulamaya konulduktan sonra Mart 2014’de 81 ilde AİK faaliyetlerini yürütmek ve koordinasyonu sağlamak amacıyla; İl Sağlık Müdür Yardımcısının koordinatörlüğünde İl Sağlık Müdürlüğu, İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ve
Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliklerinden en az bir teknik çalışanın temsilci olduğu “AİK İl Koordinatörlüğü” açılmıştır (38).
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
Yukarıda verilen tanım ve konunun özüne ilişkin temel ölçütlerin aksine bir durum akılcı olmayan ilaç kullanımı ya da “patolojik reçetelendirme” olarak nitelendirilmektedir. İlaç endikasyonunun bulunmadığı koşulda ilaçla tedavi, akılcı olmayan tıbbi etkinliğin başında gelmektedir. Endikasyon bakımından yanlış ilaç seçimi ve etkisi şüpheli ilaçların kullanılması, ilaca ulaşmak ve erişmek, edinebilmek, güvenli ve etkili ilaç sağlanmakta yetersizlik ve ilacı uygun olmayan doz, zaman aralığı ve farmasötik biçimde kullanmak diğer akılcı olmayan ilaç kullanım özelliklerini içermektedir (39,40).
Akılcı olmayan (irrasyonel) ilaç kullanımının yaygın türleri şunlardır:
Aşırı sayıda ilaç kullanımı,
İlaç tedavisinin gerekmediği durumlarda ilaç kullanımı (virüs kökenli ÜSYE’de antibiyotik kullanımı),
İlaç tedavisi gerektiren spesifik durumlarda yanlış ilaç seçimi (çocukluk yıllarında yaşanan ishal vakalarında oral rehidratasyon sıvısı (ORS) yerine tetrasiklin kullanımı),
Kesin olmayan/kanıtlanmamış yan etkileri olan ilaçların kullanımı (şiddetli ishal vakalarında antimotilite etmenlerinin tercih edilmesi),
Kesin olmayan güvenlik statüsünde olan ilaçların kullanımı (Baralgin),
Bulunabilir, güvenli ve etkili ilaç kullanımında başarısızlık (kızamık veya tetanoza karşı aşı olmamak, şiddetli ishal vakalarında ORS vermemek),
Doğru ilaçların yanlış yolla yanlış dozlarda ve yanlış sürelerde kullanımı (fitil veya oral formülasyonların uygun olacağı durumlarda IV metranidazol uygulamaları),
Gereksiz, pahalı ilaç kullanımı (birinci sıra dar spektrumlu etmenlerin belirtilerinde, üçüncü jenerasyon geniş spektrumlu antibiyotiklerin tercih edilmesi),
Klinik kılavuza uymayan reçeteleme,
Reçetesiz ilaç temini,
Parasal kaynakların yanlış tüketilmesi ile, temel ilaçlara bile ulaşabilirliğin azalması ve tedavi maliyetlerinin daha da yükselmesi,
İlaçların yan etki riskinin artması,
Toplumsal açıdan diğer önemli bir sorun da hastaların ilaç bağımlısı olması ve gereksinim olmadığı halde ilaca artan talep gibi psiko-sosyal etkilerin ön plana çıkmasıdır (41).
Hastanın durumunu inceleyip tanı koyduktan sonra mevcut ilaçlar arasından en uygununu seçecek ve buna göre reçete yazacak olan sorumlu kişi doktor olduğundan, doktorun yükümlülüğü ve davranışı AİK’nin birincil önemdeki öğesini oluşturur. İlacın yasal olarak temin edileceği tek mesleki alan ise eczanedir. Reçete edilen ya da reçetesiz olarak satılan bir ilacı uygun dozda ve doktorun önerdiği şekilde hastaya sunmak ve hastanın bilgilendirilmesi eczacıya ait bir sorumluluktur. Eczacı bu sorumluluğu ile, AİK’de önemli bir görev üstlenmektedir (42,43).
Artık ilaçlar, akılcı olmayan ilaç kullanımı (AOİK) nın bir sonucudur. AOİK’de;; endikasyon yokken ilaç kullanımı, yanlış ilaç ve tedavi seçimi, etkisi şüpheli ilaçların kullanımı, ulaşılabilir, güvenli ve etkili ilaç sağlanmasında yetersizlik, doğru ilacı yanlış doz, süre ve formda kullanma konuları akla gelmektedir.
Dünyada ve Türkiye’de antibiyotiklerin en sık kullanılan ve AOİK’nin en fazla yaşandığı ilaç grubunu oluşturduğu bildirilmektedir (44).
Yanlış ilaç kullanımının ileriye dönük en önemli bir tehlikesi de ekolojik dengenin bozulmasıdır. Tüm bu çöpe giden ilacın maliyeti ise yaklaşık 500 milyon doları bulmaktadır (21).
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarda, 1970'den 1980'e kadar hastaların %20- %82 oranında ilaçlarını yanlış kullandıkları ortaya konmuştur. Bir başka çalışmada istenmeyen ilaç etkileri yüzünden yılda yaklaşık 140.000 hastanın öldüğü ve 1.000.000 nunun hastaneye yatırıldığı belirtilmiştir (24).
Türkiye'de tüketilen ilaçların %19,5'i antibiyotikler olup ilk sırada yer almaktadır . Oysa antibiyotikler, mutlaka hekimin yaptıracağı testler sonucu belirlenerek;; hastanın dikkatli ve önerilen sürede, belirtilen uygun aralıklarla kullanması, eczacının hastaya verirken çok dikkatli olması gereken bir ilaç grubudur (45).
Türkiye'de yapılan bir çalışmada antibiyotiklerin reçetelere çok sorumsuzca yazıldığı sonucu ortaya çıkmıştır. En fazla tüketilen ikinci ilaç grubu ise ağrı kesicilerdir (%13,9). Yapılan bir çalışmada ağrı kesicilerin yaklaşık yarısının doğru kullanılmadığı belirlenmiştir.
Akılcı olmayan ilaç kullanımı sıklıkla gereksiz antibiyotik kullanımı şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bu durum antibiyotiklere karşı direnç oluşumuna ve buna bağlı olarak da hastalığın tedavisinde yetersizliğe sebep olmaktadır. Gereksiz antibiyotik kullanımının özellikle yaşandığı kesim çocuklar ve çocukluk çağı ÜSYE’leridir. Çocuklarla yapılan klinik araştırmalar sınırlı sayıda olduğu için yeni ilaçların denenmesini destekleyen veriler eksiktir (46).
Uygunsuz ilaç kullanımının en fazla olduğu ilaç grubu antibiyotiklerdir. Antibiyotiklerin en fazla isabetsiz olarak yazıldığı hastalıklar üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının %75'i viral olmasına karşın her faranjit vakası için antibiyotik yazılmaktadır. Yine bir çalışmada ishallerin sadece %20'sinde antibiyotik verilmesi gerektiği bulunmuştur. Ülkemizde maalesef mikroorganizmalarda antibiyotiklere karşı direnç gelişimi çok önemli bir problemdir (46).
Hastanelerde uygunsuz antibiyotik kullanımının önlenmesi o ülkenin genel sağlık hizmetlerinin bir göstergesi olarak da değerlendirilmektedir. AOİK doktorlardan, ilaç tedarik sisteminden, sağlık sisteminden ve promosyon uygulamalarından kaynaklanabilir (47).
Akılcı ilaç kullanımında topluma düşen sorumluluk akılcı tüketimdir. Ancak bu sorumluluk sadece topluma ait olmayıp toplum, sağlık çalışanları ve ilaç sağlayıcıları arasında paylaşılmalıdır. Toplum kesimlerinin hastalıklar ve ilaçlar hakkında bilinçlendirilmeleri gerekir. Bununla ilgili bir diğer konu, reçetesiz (doktor tavsiyesi olmadan) ilaç tedavisidir (24).
Pek çok ülkede tıbbi gözetim ve bir reçete gerektiren ilaçlar eczanelerden reçetesiz olarak kolayca temin edilebilmektedir. Ülkemizde reçetesiz satılmasına izin verilen ilaç sayısı çok az olmasına rağmen, uyuşturucu madde olarak kabul edilen morfin gibi bazı ilaçlar ile psikotrop ilaçlar dışındaki tüm ilaçlar, pratik uygulamada reçetesiz olarak eczanelerden alınabilmektedir. Bu durum uygun olmayan kullanıma, doğru tanı ve tedavide gecikmelere, ilaç direncine, ilaç etkileşimlerine, yan etkilere ve kişilerin sınırlı gelirlerinin verimsiz kullanımına neden olmaktadır (48).
Akılcı olmayan ilaç kullanımı konusunda en önemli sorunlardan biri de, ilaçların doğru ve düzenli olarak kullanılıp kullanılmadığıdır. Hipertansiyon gibi bilinen ve düzenli
olduğu, kendisini iyi hissettiğinde ilacı bıraktığı,%28,6’sının doktorun önerdiği ilaçları erken kestiği, %25,6’sının konu-komşu tavsiyesi ile ilaç kullandığı, doktorundan bilgi almak için hastalığı hakkında soru soran %46, tedavi süresini soran %30, ilaç yan etkisini soran %24 olduğu görülmüştür (25,49). Bu saptamalar hastaların sağlık personelince bilgilendirilme ihtiyacını açıkça ortaya koymaktadır.
Halkın ilaçları nasıl ve ne zaman kullanması gerektiği konusunda bilgi ve becerisinin olması, ilaçların potansiyel yararlarını ve risklerini anlaması son derece önemlidir. Böyle bir bilgi ve beceri olmadan beklenen klinik yararlar elde edilemez ve yan etkiler sorunu ortaya çıkabilir. Bu, hem hekim tarafından reçete edilen ilaçlar için, hem de hekim önerisi olmadan kullanılan basit ilaçlar için geçerlidir. AİK konusunda topluma yönelik olarak yapılacak eğitimler, hem ulusal düzeyde politika oluşturma düzeyinde hem de hasta-hekim ilişkisi düzeyinde karara katılacak olan bireyleri ve toplumu güçlendirecektir (50).
Epidemiyolojik çalışmalar yaşlı nüfusta çoklu ilaç kullanımının genç nüfusa göre 3-4 kat fazla olduğunu ortaya koymakta ve bu durum istenmeyen ilaç etkileri kadar ilaçlar arası etkileşim riskini de artırmaktadır (51).
Sonuç olarak, artık ilaç sorunu ve yanlış uygulamaların düzeltilmesi için, doktor, hemşire, hastalar ve hatta bilgilendirme amacıyla yazılı ve görsel medyanın yapabileceği işler vardır.
HASTANIN İLAÇ UYUMUNUN SAĞLANMASI
Akılcı ilaç tedavisi kararının başarıya ulaşması, hastanın tedaviye uyumu ile doğrudan ilişkilidir ve bunun sağlanması da hasta ve/veya yakınları ile hekim arasında iyi bir iletişimi gerektirir (29,34).
Ülkemizde her yıl akılcı olmayan ilaç kullanımına bağlı olarak büyük miktarda ilaç israf edilmektedir. Yapılan çalışmalar, bu durumu açıkça ortaya koymaktadır. 2006 yılında Ankara Ticaret Odası (ATO) tarafından hazırlanan “İlaçta İsraf” konulu rapora göre;; ülkemizde eczanelerdeki ilaçların ortalama %7’si kullanım süresi dolduğu için çöpe atılmakta, evlerde ise ilaçların %60’ının kutusu dahi açılmadan tarihi sona ermek. 2012 yılında Türkiye’yi temsil eden bir örneklemle, 12 ilde ve 1003 hanede yapılan bir araştırmada hane başına düşen ortalama ilaç sayısının 10,6 olduğu saptanmıştır (52).
Sosyoekonomik düzey yükseldikçe ve kırdan kente doğru geçtikçe hane başına düşen ortalama ilaç sayısı artmaktadır. Hanelerde bulunan ve ambalajı açılmış ilaçların ancak yarısı hane halkı tarafından düzenli olarak kullanılmaktadır;; ilaçların %60’ı buzdolabında
Antalya’da hane bazında yapılan bir çalışmada, evlerin %80’inde kullanılmayan ilaç bulunduğu görülmüştür (54).
Kayseri’de yapılan bir çalışmada ise, evlerin %84,6’sında ağrı kesici ilaç bulunduğu, bunların dörtte birisinin reçetesiz olarak eczaneden alındığı bildirilmiştir (55).
İlaçlı tedavi hizmetlerinin başarısız olmasının çok önemli sebeplerinden biri ilaçların yanlış seçilmesi diğeri de planlanan tedavinin doğru olarak kullanılmamasıdır. Uygunsuz ilaç kullanımına hem sağlık personeli hem de hastalar neden olabilmektedirler. Hastalar hekimlerin kendilerine tavsiye ettiği ilaçlarını alamayabilirler. Bu durumun hastaların sosyal güvenlik kurumlarının olup olmamasıyla yakından ilgili olduğu bilinmektedir. Hastalar doğru bir tedaviyi eksik veya yanlış uygulayabilirler. Hekimler de uygunsuz ilaç kullanımında başta antibiyotikler olmak üzere yanlış ilaçların önerilmesiyle bu soruna neden olabilmektedirler. Neden ne olursa olsun uygunsuz ilaç kullanımının, insan sağlığında bozulmalara ve ekonomik kayıplara neden olması kaçınılmaz olmaktadır. Hatta antibiyotikler gibi bazı ilaç gruplarının uygunsuz kullanımı ekolojik dengeyi bozabilmekte ve problemin önümüzdeki nesillere taşınmasına neden olmaktadır (45).
.
KAMU İLAÇ HARCAMALARI
Ülkemizde ilaç kullanımında büyük israf yapıldığı izlenmektedir. Sağlık hizmetlerinde çok büyük bir yeri olan ilacın, günümüzde sağlık boyutu kadar sosyal ve ekonomik boyutlarının da önemine vurgu yapılmaktadır. (56). Türkiye’de ilaç kullanımının geçmişi sorunlarla doludur. Kişi başına gelir dikkate alındığında, ilaç giderleri göreceli olarak halkın alım gücüne göre yüksek görülmektedir. Ancak koruyucu sağlık hizmetlerinin önceliğini kaybetmesi, hijyen şartlarının yetersizliği, halkın; temiz su, kanalizasyon, temiz gıda vs. temin edebileceği bir alt yapı oluşmaması, ilaç kullanımı ile yapılan tedavileri ön plana çıkarmıştır. Bu yaklaşım sosyal güvenlik kurumlarının tüm halkı kapsamaması, hastane kapasitesinin yetersizliği ve hekim, hemşire, hasta bakıcı sayısı sorunları nedeni ile başarılı olamamakta ancak toplumu çok yüksek rakamlara ulaşan ilaç harcamaları ile karşı karşıya bırakmaktadır (56).
14,6 milyar TL’ye ulaştığı görülmektedir. Kutu ölçeğinde ise 2009’daki 1,49 milyar kutuluk seviye 5 yıllık dönemde %22,1 artarak 1,82 milyar kutuya ulaşmıştır (57) (Şekil 1).
Şekil 1. Türkiye’de ilaç pazarı (57)
Kişi Başı İlaç Harcamaları (üretici fiyatlarıyla)
Yıllık kişi başı ilaç tüketimi Türk Lirası cinsinden artmakla beraber, dolar ölçeğinde son iki senedeki gerileme eğilimine devam ederek 2014 yılında 86 dolar düzeyine inmiştir (57) (Şekil 2).
İlaca erişimi artıran politikalar neticesinde büyüyen kamu ilaç harcamalarını kontrol etmek üzere uygulanmaya başlanan global bütçe uygulaması, sağlanan hizmetin büyüklüğü ve kalitesi ile örtüşmeyen bir bütçe temeline oturtulmuştur. Bu nedenle maliyet azaltıcı öncelikler çerçevesinde oluşturulan politikalar doğrultusunda, ilgili dönem içerisinde ilaç fiyatları sürekli düşürülmüş, SGK iskonto oranları ise arttırılmıştır. Bunlara ek olarak, yükselen Avro kuru ile mevzuatta aranan şartlar sağlandığı halde dönemsel Avro değeri güncellenmeyerek ilaç fiyatlarının 1,9595 TL dönüşüm kuru ile hesaplanmasına devam edilmiştir. Sektörün dönemsel Avro değerinin güncellenmemesi sebebiyle 2009-2014 yılları arasında kamuya aktardığı tutar 19 milyar TL’yi aşmıştır. Alınan tedbirler çerçevesinde, kamu ilaç harcamaları da ilgili dönem içerisinde pazardaki reel değişime benzer bir seyir izlemiş ve nominal olarak yalnızca %6,1 oranında artmıştır. Oysa aynı dönemdeki enflasyondan arındırıldığında, kamu ilaç harcamalarının reel olarak %26,2 oranında gerilediği görülmektedir (57,58) (Tablo 1).
Tablo 1. Kamu İlaç Harcamaları ve Reçete Verileri (57)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Kamu İlaç Harcamaları
(mn TL) 16.068 15.347 15.868 14.484 15.728 17.049
Reçete Sayısı
(Bin) 327.495 308.530 339.225 336.106 338.021 337.403
Reçete Başı Maliyet
(TL) 49,1 49,7 46,8 43,1 46,5 50,5
Hekimlerin AİK performanslarının değerlendirmesinde önemli olan diğer bir parametre de yazmış oldukları ilaçların maliyetidir. Reçetede yazılmış ilaçların maliyetleri reçete başına düşen toplam maliyet
(RBDTM) üzerinden değerlendirildi. Son yıllarda
Türkiye’de düşük seyirli enflasyon oranları, Sağlık Bakanlığı’nın ilaç fiyatlandırma politikasında yaptığı değişiklik neticesinde ilaç birim maliyetindeki indirimler vb. de dikkate alındığında ve eski yıllara ait verilerde elde edilen RBDTM değerleriyle kıyaslandığında, bugün bu araştırmadan elde edilen değerlerin yüksek olduğu yorumu ortaya çıkmaktadır. Yine 2000 yılında Ankara’daki Sağlık Ocakları’nda yapılan bir başka çalışmada RBDTM’nin 22,3arz ettiğinin gösterilmesidir. İlk bakışta farklı endikasyonlarda tedavi maliyetinin çeşitlilik göstermesinin normal olduğu söylenebilse de aynı endikasyonda kurumlar arasındaki bu çeşitlilik, konunun üzerine daha fazla gidilmesinin gerekliliğini ortaya koymaktadır. RBDTM bakımından en yüksek değerin saptandığı endikasyonun DM, yazan kurumun ise üniversite (350 TL) olduğu dikkat çekicidir. Almanya’da 1994-2004 yılları arasında yapılmış birinci basamakta tedavi edilen diyabet hastalarının reçete maliyetini inceleyen bir çalışmada, 10 yılda diyabetik hastalarda reçete maliyetinin %60 oranında arttığı bildirilmiştir. Dolayısıyla, dünyada ve Türkiye’de sağlık harcamalarında bu denli önem taşıyan DM tedavisi maliyetinin bu araştırmada da saptanan en yüksek RBDTM olması son derece önemli bir tespittir. DM tedavisine yönelik AİK faaliyetleri planlanırken bu tespitten mutlaka yararlanılmalıdır. Sadece Diyabetus mellitus endikasyonunda değil, diğer farklı endikasyonlar için de maliyetlerde ciddi farklılıkların tespit edilmiş olması, bilhassa geri ödeme kurumlarının ve kurumların ilaç kullanımı eğitimleriyle uğraşanlarının üzerinde titizlikle durması gereken noktadır. Son yıllarda toplam sağlık harcaması içinde kamu sağlık harcaması payının oranının giderek artış kaydettiği görülmektedir (59). İlaç harcamasının buna etkisi göz önüne alındığında, AİK’in yaygınlaştırılması ile ilgili yürütülecek faaliyetlerin, başta kamu olmak üzere, kamu sektörü ve özel sektör harcamalarının azaltılmasına önemli ölçüde katkı sunabileceği öngörülebilir. İstanbul’da birinci basamak sağlık kurumlarında uygulanan kısa süreli AİK eğitimi sonrası hekimlerin rasyonel reçete yazma performanslarında ciddi ölçüde iyileşmeler kaydedildiği ve bu iyileşmelerin reçetelerin maliyetlerine de yansıdığı bildirilmiştir (60). Bir başka araştırmada ise AİK eğitimi veren ve vermeyen İstanbul’daki iki tıp fakültesindeki intern öğrencilerin ve bu eğitimi almamış olan pratisyen hekimlerin simüle hastaların tedavisini düzenleme performansları değerlendirilmiştir. Buna göre AİK eğitimi almış öğrencilerin bu eğitimi almamış öğrenci ve hekimlerden AİK performansları bakımından daha başarılı oldukları ve bu başarılarının simüle hastalara yazmış oldukları reçetelerin maliyetlerine de yansıdığı bildirilmiştir (61). Bütün bu araştırmaların da desteklediği üzere AİK’in yaygınlaştırılmasına yönelik girişimler, hekimlerin ve hekim adaylarının genel AİK beceri ve tutumlarını iyileştirmenin yanında, ilaç harcamalarının gereği gibi azaltılmasına da katkı sağlayabilmektedir. Dolayısıyla bu araştırmada elde edilen reçetelerin yüksek maliyet sorunlarının AİK’in yaygınlaştırılma faaliyetleri ile iyileştirilebileceği öngörülebilir (56).
HASTALARIN İLAÇ KULLANIMINA MEDYA VE İNTERNETİN ETKİLERİ İnternet, televizyon, medya aracılığı ile bilgiye ulaşma imkanındaki büyük artış ve sağlık bilgisinin kişilerin evine taşınması beraberinde sağlık sistemlerindeki değişiklikleri de getirmiştir ve bu değişimler devam edecektir. İnsanlar günümüzde, bulundukları ortamdan bir bilgisayar yardımıyla istedikleri bilgilere rahatlıkla ulaşabilmekte, iletişim kurabilmekte ve sağlık konusunda uzmanların fikirlerine ulaşabilmektedirler (62).
Günümüzde, daha uzun ve daha sağlıklı yaşamak hemen her insanın en büyük ideali haline gelmiştir. Bu açıdan, internet üzerinde sağlık sitelerinin kullanım yaygınlığı ve popülariteleri sürekli artmaktadır. Sağlık sitelerinin içerikleri genellikle şu şekilde oluşturulmaktadır:
1. Hastalıklar, klinik deneyler, ilaçlar, tedavi yöntemleri, kişisel bakım, gıdalar ve beslenme, spor ve formda kalma, şifalı bitkiler, sağlık kütüphanesi, alternatif tıp yöntemleri gibi genel sağlık bilgileri.
2. Sağlık televizyonu, sağlık öğretmeni, sürekli sağlık eğitimi programı, sağlık gazetesi, haber grupları gibi eğitici sağlık hizmetleri.
3. Sağlık kayıtlarının tutulması, üyelikler, topluluklar, sohbet odaları, yaşanan olaylar, kişiselleştirilmiş hizmetler gibi sağlık sitesi üyelerine sunulan üyelik hizmetleri.
4. Daha çok ticari amaçla sitede yer alan kişisel bakım ürünlerinden doğal ilaçlara kadar çok geniş yelpazede ürünler ve zayıflatma, formda kalma, alet ve cihazlarından ortopedik ayakkabılara kadar her türlü tıbbi ürün satışının yapıldığı mağazalar, tıbbi tedarikçiler, sağlık sigortaları, sağlık odaklı tatil imkânları, reklamlar gibi hizmetler (63).
Son beş yılda gerek ilaç gerekse sağlık bilgisi veren sitelerin sayısında hızlı bir artış gözlenmiştir. Ancak bu sitelerin bazılarının güvenilirliği tartışma konusudur. Çünkü inandırıcı ve profesyonel görüntüde bir web sitesi yaratmak kolaydır. Bu nedenle sağlıkla ilgili pekçok site konunun uzmanı olmayan kişilerce hazırlanmaktadır. Bir başka sorunsa, web sitelerinin çok çabuk yaratılıp - çözülüp - taşınabilmesidir (64). Bu sitelerin içerdiği bilgiler doğru olmayabilir hatta sağlığa zarar verici bilgiler halk tarafından güvenilir bir kaynaktan alınıyormuş izlenimi ile doğruymuş gibi algılanabilir. Bu bağlamda, US Food and Drug Administration (FDA), Amerika’da kapsamlı çalışmalar yürüterek halkı bilinçlendirmek için
Yasal olmayan sağlık web siteleri ile savaşabilmesi için geçtiğimiz yıl FDA’ya 10 milyon dolarlık bir bütçe ayrılmıştır. Aynı zamanda FDA halkı eğitmek ve uyarmak için, sağlıkla ilgili web sitelerinde ve televizyonda başlıklar vermekte, ayrıca kendi sitesinde (www.fda.gov) bu uyarıları yayınlamaktadır.
Sağlık web sitesi güvenilir ve doğru bilgiler veriyor olsa dahi, ulaşılan bilginin analizi ve bireyin durumuna (genel sağlık durumu, kullandığı diğer ilaçlar, hastalıkları vb.) uygunluğu konusunda doktor ve eczacının açıklamalarına gereksinim vardır. İlaçların kendi aralarındaki veya alkol / gıdalarla olan etkileşimleri, hastalıklara ve insan vücuduna etkileri konusundaki temel bilgilere en az dört sene üniversite ve pratik eğitimi almış bir sağlık uzmanı olan eczacı sahiptir. İlaçlar konusunda deneyimlidir ve kullanılacak ilaçlardan en iyi şekilde yararlanılmasına yardımcı olacak tek kişidir (66). İlaç şirketleri ve sağlık uzmanları bilgi paylaşımıyla birlikte halkı bilinçlendirmeyi esas alarak hareket etmelidir. Hastalar ve sağlık alanında hizmet veren web siteleri arasındaki ilişki doktor ve eczacıları ikinci plana atmaya yönelik değil, tersine sağlık uzmanları ve sağlık otoriteleri ile olan ilişkiyi de kuvvetlendirmeye yönelik olmalı, gerekli yasal düzenlemeler ve eğitim programları, insan sağlığı söz konusu olduğundan dolayı, titizlikle hazırlanmalıdır (62).
Son yıllarda hem Birleşmiş Milletler hem de Dünya Sağlık Örgütü koruyucu hekimlik üzerinde odaklanmıştır. İnternetteki sağlık sitelerinde kişilere sağlıklı yaşam biçimiyle ve koruyucu önlemlerle ilgili bilgiler sunularak sağlıklı yaşam tavsiyelerinde bulunulmaktadır (67).
Çağdaş tedavi ve ilaç kavramı içerisinde bir ilaçtan beklenen etkinlik, güvenilirlik, etki şekli, miktar ve istenilen fizyolojik cevabın alınması, ilaçtan beklenen en önemli özellikler olarak ön plana çıkarken, tüm dünyada “bitkisel ilaçlar” giderek artan bir popülarite kazanmaktadır. Tamamlayıcı ve alternatif tedavilerin kullanımları, bireylerin kendi sağlık yönetimi davranışları, kronik sağlık durumları, hastaları tedavi etmelerindeki kişisel (eğitim, yaş, cinsiyet, ekonomik durum, ailesel destek, sosyal destek) ve davranışsal (etnik/ırk, sosyoekonomik durum, inanç ve değerler) faktörlere bağlı olduğu belirtilmektedir (68). Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TAT) modern tıp uygulamaları dışında kalan, zihin-beden-ruh birliğini anlamaya yönelik, bütüncül bir yaklaşım sergileyen, insan sağlığıyla ilgili her çeşit uygulama olarak kabul edilebilir. TAT uygulamalarında mega vitaminler, bitkisel ilaçlar, diyet çeşitlerinden homeopati, hipnoz, masaj, akupunktura kadar uzanan geniş bir yelpaze yer almaktadır (69).
problem ise vitaminler hakkında yeterli bilgi sahibi olamama ve bununla birlikte beslenme bilincinin de yeterli düzeyde olmaması olarak ortaya çıkmaktadır. Sadece sağlıklı beslenme ile çoğu zaman dışarıdan bu tür ilaçların alınmasına gerek bile kalmazken dengeli ve yeterli beslenilemediği dönemlerde ve yaşamın belirli dönemlerinde (gebelik, yaşlılık, büyüme çağı gibi) günlük yaşam kalitesinin arttırılması amacıyla vitamin desteğine ihtiyaç duyulabilir. Kişilerin vitamin kullanımı ile ilgili tercihlerinde konusunda uzman (doktor, beslenme uzmanı, eczacı, gıda mühendisi vs.) kişilerden bilgi alarak hareket etmeleri önem taşımaktadır (70).
İlaçların bitkisel ürünler ile etkileşmesi, beklenen (besinlere göre daha yoğun aktif madde içermeleri nedeniyle) ve bu nedenle çekinilen bir durum oluşturulmasına karşın en az çalışılan konulardandır. Raf üstü satılan veya Türkiye’de olduğu gibi aktarlardan temin edilebilen bitki kökenli ürünlerin ayrıntılı olarak klinik çalışmaları yapılmamıştır. Bu ürünlerin kullanılması durumunda hangi aktif maddelerin, hangi oranda sistemik dolaşıma geçtiği bilinmediği gibi, farklı firma ve kişilerce hazırlanan ürün içeriklerinin de aynı olup olmadığı kesin olarak bilinmemektedir. Bu nedenlerle ilaç-bitkisel ürün etkileşiminin tanımlanması güçtür. Ancak ilaçlarla birlikte yaygın biçimde kullanılan Gingko alkaloidleri ve St. John’s wort (Sarı Kantaron) gibi bazı bitkisel ürünlerin ortaya çıkardığı istenmeyen etkilerden yola çıkarak elde edilen bilgiler ışığında;; etkileşim potansiyelinin azımsanmayacak kadar yüksek olduğu saptanmıştır. Akıcı ilaç kullanımı ilkeleri ışığında, yaşlılarda çoklu ilaç kullanımının da azımsanmayacak ölçüde olduğu düşünülürse, bitkisel ürünlerden kaçınılması daha doğru bir yaklaşım olacaktır (71).
Sağlık çalışanlarının çevrelerine akılcı ilaç kullanımı konusunda daha doğru bilgiler vermeleri beklenmektedir. Gerek doktor tavsiyesi olmadan ve reçetesiz ilaç kullanımı gerekse hekimin reçete ettiği ilaçların eksik alınması, uygun olmayan süre ve dozda kullanılması akılcı ilaç kullanımında önemli sorunları oluşturmaktadır. Hekimlerin hastalara hastalıkları ve reçete ettikleri ilaçlar hakkında bilgi vermeleri tedaviye bağlılığı ve tedaviden yarar sağlamayı arttıracaktır. Eczacıların ise reçete edilen ilacın kullanım şekli, dozu ve süresi hakkında hastayı bilgilendirmeleri hastaların kullanım hatalarını azaltacaktır. Gazete, dergi, televizyon, internet, broşür ve afişler gibi iletişim araçlarının kullanımıyla akılcı ilaç kullanımı konusunda
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda etik kurul onayı (Ek 1) alınarak, Edirne İl Merkezinde bulunan 19 Aile Sağlığı Merkezinde gerçekleştirilecektir. Çalışmaya başlamadan önce bağlı oldukları Edirne İl Sağlık Müdürlüğünden izin alındı (Ek 2). Edirne İl merkezinde bulunan 19 aile sağlığı merkezine 06.04.2015-13.04.2015 tarihleri arasında 1 haftalık sürede aile sağlığı merkezine başvuran 6133 hastadan %78,8’inin (n=4834) ve çalışma şartlarının taşıyan bu hastalar da %36,8’i (n=1781) anket doldurmayı kabul ederek çalışmamıza dahil edildi. Bu hastalara Edirne ilinde akılcı ilaç kullanımında son belirleyici olan bireylerin, ilaç kullanımı ile ilgili tutumlarının belirlenmesi amacıyla araştırmacı tarafından hazırlanan 38 sorudan oluşan anket (Ek 3) uygulandı.
Çalışmaya 18 yaş üstü ve anket doldurarak katılmayı kabul eden hastalar dahil edildi.İletişimi engelleyecek bir problemin bulunanlar ve çalışmaya katılmayı kabul etmeyenler çalışma dışı bırakıldı. Anketler hastalarla yüzyüze görüşülerek dolduruldu.
Toplanan anketler analizlerin yapılabilmesi için bilgisayar ortamına aktarılarak kayıt edildi.
Araştırmada verilen değerlendirilmesi için SPSS 19 istatistik programı kullanıldı. Elde edilen verilerin normal dağılıma uygunluğu değerlendirildi. Çıkan sonuca göre parametrik ya da non-parametrik testler kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı. Verilerin istatistiksel analizinde yüzdelik ve ki kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Edirne İl merkezinde bulunan 19 aile sağlığı merkezine 06.04.2015-13.04.2015 tarihleri arasındaki 1 haftalık sürede aile sağlığı merkezine başvuran 6133 hastadan %78,8’inin (n=4834) çalışma şartlarını taşıdığı ve çalışma şartlarının taşıyan bu hastaların da %36,8’i (n=1781) anket doldurmayı kabul ederek çalışmamıza dahil edildi.
DEMOGRAFİK VERİLER
Çalışmamıza katılan hastaların %58,3’ünün (n=1038) kadın, %41,7’sinin (743) ise erkek olduğu bulundu
Çalışmaya katılan hastalara ne iş yaptıkları sorulduğunda;; en sık olarak %27,3’ünün (n=487) ev hanımı olduğu, %19,4’’ünün (n=345) emekli ve %13,2’sinin (n=235) işçi olduğu bulunurken, %5,6’sının (n=99) ise çalışmadığını belirttiği bulundu (Tablo 2).
Tablo 2. Çalışmaya katılan hastaların iş durumlarının dağılımı (n=1781)
n % Çalışmıyorum 99 5,6 Ev hanımı 487 27,3 Emekli 345 19,4 Çiftçi 57 3,2 İşçi 235 13,2
Çalışmaya katılan hastaların kişisel ekonomik gelir durumları sorgulandığında
çalışmaya katılan 1781 hastanın %39,1’inin (n=697) herhangi bir kişisel gelirinin olmadığı, %60,9’unun (n=1084) ise kişisel gelirinin olduğu bulunurken, kişisel geliri bulunan hastaların %4,6’sının (n=50) gelir durumlarını belirtmek istemediği, gelir durumlarını belirten (n=1034) hastalarında en düşük gelir olarak 200 TL, en yüksek gelir olarak ta 10.000 TL gelir elde ettiklerini belirtir iken, gelir ortalamaları 1.645,5±959,1 TL olduğu bulundu.
Çalışmaya katılan hastaların eğitim durumu Tablo 3’te gösterilmiş olup;; en sık olarak %36,8’inin İlköğretim mezunu olduğu bulundu.
Tablo 3. Çalışmaya katılan hastaların eğitim durumlarının dağılımları (n=1781)
n %
Okuma yazma bilmiyor 62 3,5
İlköğretim 656 36,8
Lise 542 30,4
Yükseköğretim/Üniversite 327 18,4
Yüksek Lisans/Doktora 194 10,9
Çalışmaya katılan hastalara sosyal güvenceleri Tablo 4’te gösterilmiş olup;; en sık olarak %86,9’unun (n=1547) SGK’lı olduğu bulundu.
Çalışmaya katılan hastaların iş durumlarına göre sosyal güvencelerinin dağılımı Tablo 6’da gösterilmiş olup, istatistiksel olarak karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farkın olduğu bulunurken (p=0,001), sosyal güvencesi bulunmayanların en sıklıkla ev hanımları (%43,9) ve çalışmayanlar (%16,6) olduğu, SGK’lı hastaların en sıklıkla ev hanımları (%25,8) ve emeklilerin olduğu (%21,8), özel sigortalı hastaların en sıklıkla serbest meslek sahiplerinde (%27,7) ve emeklilerde (%17) olduğu bulundu.
Tablo 4. Hastaların iş durumlarına göre sosyal güvencelerinin dağılımı Yok (n=187) SGK (n=1547) Özel sigortalı (n=47) p Çalışmıyorum (n=99) n 31 66 2 0,001* % %16,6 %4,3 %4,3 Ev hanımı (n=487) n 82 399 6 % %43,9 %25,8 %12,8 Emekli (n=345) n 0 337 8 % %0 %21,8 %17 Çiftçi (n=57) n 17 35 5 % %9,1 %2,3 %10,6 İşçi (n=235) n 11 218 6 % %5,9 %14,1 %12,8 Memur (n=170) n 1 167 2 % %0,5 %10,8 %4,3 Öğrenci (n=219) n 30 184 5 % %16 %11,9 %10,6 Serbest Meslek (n=169) n 15 141 13 % %8,0 %9,1 %27,7 Ki-kare test, * p≤0,05.
Kronik Hastalığınız Varsa Ne(ler)dir?
Çalışmaya katılan hastalara kronik hastalıkları sorulduğunda;; en sık olarak %25’inde (n=446) hipertansiyon, %11,9’unda (n=212) diyabet, %8,9’unda (n=158) eklem hastalıkları, %5,9’unda (n=105) sindirim sistemi hastalıkları ve %5,2’sinde (n=93) solunum sistemi hastalıkları olduğu bulunurken, %49’unda (n=873) ise hiçbir kronik hastalığın olmadığı bulundu (Tablo 5).
Tablo 5. Çalışmaya katılan hastaların kronik hastalıkları dağılımları (n=1781)
n %
Yok 873 49% n %
Hipertansiyon 446 25% Kardiyovasküler hastalıklar 28 1,6%
Diyabet 212 11,9% Hipotiroidi 17 1%
Eklem rahatsızlıkları 158 8,9% Migren 16 0,9%
Sindirim sistemi hastalıkları 105 5,9% Kolesterol 14 0,8%
rahatsızlıkların, psikolojik hastalıkların, hipotiroidi, kolesterol ve anemi varlığının erkeklere oranla daha fazla olduğu bulunur iken, (sırasıyla;; p=0,003;; p=0,001;; p=0,001;; p=0,002; p=0,001), diğer kronik hastalıkların varlığı yönünden ise erkek ve kadın hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı bulundu.
Tablo 6. Cinsiyete göre kronik hastalıkların varlığının dağılımı Erkek (n=743) Kadın (n=1038) p n % n % Yok 378 50,9 495 47,7 0,185 Hipertansiyon 188 25,3 258 24,9 0,830 Diyabet 96 12,9 116 11,2 0,262 Eklem rahatsızlıkları 56 7,5 102 9,8 0,094
Sindirim sistemi hastalıkları 36 4,8 69 6,6 0,111
Solunum sistemi hastalıkları 37 5,0 56 5,4 0,698
Alerjik rahatsızlıklar 23 3,1 64 6,2 0,003* Psikolojik hastalıklar 13 1,7 49 4,7 0,001* Kardiyovasküler hastalıklar 16 2,2 12 1,2 0,756 Hipotiroidi 0 0,0 17 1,6 0,001* Migren 6 0,8 10 1,0 0,586 Kolesterol 1 0,1 13 1,3 0,002* Kanser 4 0,5 8 0,8 0,555
Kronik böbrek yetmezliği 4 0,5 3 0,3 0,176
Anemi 0 0,0 6 0,6 0,001*
Ki-kare test, * p≤0,05.
Çalışmaya katılan hastaların iş durumlarına göre kronik hastalıklarının dağılımı Tablo 7’de gösterilmiş olup, çalışmaya katılan hastaların iş durumlarına göre kronik hastalıkları sorgulandığında;; kronik hastalığı olmayanlar, hipertansiyon, diyabet, eklem rahatsızlıkları ve kanser oranları ile iş durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bulunurken, kronik hastalığı olmayan hastalarda en yüksek oranın çalışmayanlarda (%60) en düşük oranın ise emeklilerde (%25,2), hipertansiyonun en yüksek oranda emeklilerde (%47) en düşük oranda ise öğrencilerde (%4,1), diyabetin en yüksek oranda emeklilerde (%21,7) en düşük oranın ise öğrencilerde (%2,3), eklem rahatsızlıklarının en yüksek oranda çiftçilerde (%17,5) en düşük oranın ise öğrencilerde (%2,7) ve kanser en yüksek oranda çiftçilerde (%1,8) en düşük oranın ise işçi, memur, öğrenci ve serbest meslek sahiplerinde (%0) görüldüğü, sindirim sistemi, solunum sistemi, alerjik rahatsızlıklar ve psikolojik hastalıklar bakımından ise farkın olmadığı bulundu.
Tablo 7. Hastaların iş durumlarına göre kronik hastalıklarının dağılımı Y ok (n = 873) Hi p er ta ns iyon (n = 446) D iyabet (n = 212) E kle m R a h at sı zlı k la rı (n = 158) Si nd iri m S is te mi H a st a lık la rı (n = 105) Solunum S is te mi H a st a lı k la rı (n = 93) A ler ji k R ah a ts ız lık lar (n = 87) Psi k o lo jik H as ta lı kl a r (n = 62) K an ser (n = 12) Çalışmıyorum (n=99) n 60 19 9 4 19 3 3 3 1 % 60,6% 19,2% 9,1% 4,0% 19,2% 3,0% 3,0% 3,0% 1,0% Ev hanımı (n=487) n 184 159 68 63 159 33 27 23 5 % 37,8% 32,6% 14,0% 12,9% 32,6% 6,8% 5,5% 4,7% 1,0% Emekli (n=345) n 87 162 75 49 162 28 28 12 5 % 25,2% 47,0% 21,7% 14,2% 47,0% 8,1% 8,1% 3,5% 1,4% Çiftçi (n=57) n 17 23 11 10 23 5 3 1 1 % 29,8% 40,4% 19,3% 17,5% 40,4% 8,8% 5,3% 1,8% 1,8% İşçi (n=235) n 161 22 14 12 22 12 9 6 0 % 68,5% 9,4% 6,0% 5,1% 9,4% 5,1% 3,8% 2,6% 0,0% Memur (n=170) n 104 32 16 7 32 3 7 4 0 % 61,2% 18,8% 9,4% 4,1% 18,8% 1,8% 4,1% 2,4% 0,0% Öğrenci (n=219) n 154 9 5 6 9 11 9 8 0 % 70,3% 4,1% 2,3% 2,7% 4,1% 5,0% 4,1% 3,7% 0,0% Serbest Meslek (n=169) n 106 20 14 7 20 10 7 5 0 % 62,7% 11,8% 8,3% 4,1% 11,8% 5,9% 4,1% 3,0% 0,0% p 0,001* 0,001* 0,001* 0,001* 0,051 0,001* 0,184 0,174 0,263 Ki-kare test, * p≤0,05.
Gelir durumlarını belirten hastaların gelir durumuna göre kronik hastalıkların varlığının dağılımları Tablo 8’de gösterilmiş olup, istatistiksel olarak karşılaştırıldığında;; yüksek gelir grubundaki kronik hastalığı bulunmayanların oranının düşük gelir grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu (p=0,016), hipertansiyon, eklem rahatsızlıklarının ve kardiyovasküler hastalıkların düşük gelir grubundaki yüksek gelir grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olduğu (sırasıyla; p=0,013; p=0,001; p=0,001) bulunur iken, diğer kronik
Tablo 8. Gelir durumuna göre kronik hastalıkların varlığının dağılımı Düşük gelirli (n=657) Yüksek gelirli (n=377) P n % n % Yok 301 45,8% 202 53,6% 0,016* Hipertansiyon 199 30,3% 87 23,1% 0,013* Diyabet 84 12,8% 41 10,9% 0,365 Eklem rahatsızlıkları 73 11,1% 14 3,7% 0,001*
Sindirim sistemi hastalıkları 40 6,1% 24 6,4% 0,858
Solunum sistemi hastalıkları 36 5,5% 18 4,8% 0,624
Alerjik rahatsızlıkları 25 3,8% 24 6,4% 0,062
Psikolojik hastalıklar 16 2,4% 15 4,0% 0,161
Kardiyovasküler hastalıklar 19 2,9% 5 1,3% 0,001*
Kanser 4 0,6% 3 0,8% 0,724
Ki-kare test, * p≤0,05.
Çalışmaya katılan hastaların eğitim durumlarına göre kronik hastalıkların varlığının dağılımı Tablo 9’da gösterilmiş olup, kronik hastalık yokluğu, hipertansiyon, diyabet, eklem rahatsızlıkları, sindirim sistemi hastalıkları ve alerjik rahatsızlıklar bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farkının olduğu (sırasıyla;; p=0,001;; p=0,001;; p=0,001;; p=0,001;; p=0,001;; p=0,010) bulunurken, kronik hastalık yokluğu en yüksek oranda lisans/doktora (%63,9) en düşük oranda ise ilköğretim mezunlarında (%36,7), hipertansiyonun en yüksek oranda okuma yazma bilmeyenlerde (%43,5), diyabetin en yüksek oranda ilköğretim mezunlarında (%16,8), eklem rahatsızlıklarının en yüksek oranda okuma yazma bilmeyenlerde (%21), sindirim sistemi hastalıklarının en yüksek oranda yükseköğretim mezunlarında (%7,6), alerjik rahatsızlıkların ise en yüksek oranda okuma yazma bilmeyenlerde (%8,1) olduğu bulundu. Solunum sistemi hastalıkları, kanser ve psikolojik rahatsızlıklar bakımından ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farkın olmadığı bulundu.
