Güncel Gastroenteroloji
Submukozal Lezyonlara
Yaklafl›m ve
Endoskopik
Ultrasonografi
Levent F‹L‹K, Dilek O⁄UZ, Selçuk D‹fi‹BEYAZ, Erkan PARLAK
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
S
ubmukozal lezyonlar (SML); gastrointestinal sistemin incelenmesi sırasında genellikle tesa-düfen tespit edilen, mukozadan lümene do ù-ru olan kabarıklıklardır. Bu lezyonların büyük bir kısmı submukozadan geliümediùinden, günümüz-de subepiteliyal lezyonlar olarak da adland ırıl-maktadır (-5).SML'a, nadiren karın aùrısı ve kanama gibi bulgu-lar da eülik edebilir. Sıklıkla, üst gastrointestinal en-doskopi ve kontrast grafilerle farkedilir. Ancak, ço-ùunlukla bu lezyonların kesin tanısı ve karakteris-tik özellikleri için bu incelemeler yeterli olmaz (2-5). 980'li yıllardan itibaren kullanıma giren endosko-pik ultrasonografi (EUS), submukozal lezyonların teühisinde önemli bir avantaj saùlamıütır. 990'lar-dan itibaren EUS eüliùinde iùne aspirasyonu ve da-ha sonraları mukozal rezeksiyon yapılabilmesi SML'lara yaklaüımda tamamlayıcı unsurlar olmuü-tur. EUS'un genelde kabul görmüü endikasyonları Tablo'de görülmektedir.
EUS, farklı ekojen yapılarıyla özofagus, mide ve barsak duvarının katmanlarını net olarak göstere-bilir. Küçük farklar olmakla birlikte, özofagustan rektuma kadar tüm segmentlerde bu katmanların görünümü benzerdir (Resim ). EUS ile intestinal duvarın katmanlarını ekojenite özelliklerine göre deùerlendirme mümkündür (Tablo 2). Submukoza, bu katmanlar içinde ekojenitesi en fazla olan kat-mandır (6).
• Gastrointestinal sistemin benign tümörleri ve submukozal lezyonların ayırıcı tanısı
• Gastrointestinal sistemin malign tümörlerinin tanısı ve evrelemesi
• Pankreas ve biliyer sistemin lezyonlarının görüntülenmesi Tablo 1. EUS'un kabul edilmiü endikasyonları
Mukoza Ekojen
Muskularis mukosa Hipoekojen
Submukosa Ekojen
Muskularis propria Hipoekojen
Seroza Ekojen
Tablo 2. úntestinal duvarın katmanları ve sırayla ekoje-nite özellikleri
Özofagusta seroza olmamasına raùmen, en dıü 5. tabakayı adventisya ve çevre dokular oluüturur. Midede foldların normal duvar katlarının gözlen-mesi, hiperplastik polip ve protrude kanserlerden ayırıcı özellik saùlar. Duodenumda duvar nispeten ince olduùu için üç tabaka gözlenebilir. Ancak, duodenumda balonun fazla üiüirilmemesi ve dik-katli bir inceleme ile 5 tabaka da gözlenebilir. Gastrointestinal sistemde en belirgin 3. tabaka
du-lenir. Bu nedenle, EUS'ta suyun sindirim kanalına verilmesi için bir adet kanal ve skopinin ucunda üi-rilecek bir adet balon mevcuttur (6).
SML, üzerinde normal mukoza ile kaplıdır. SML'dan endoskopik biyopsi alındıùında çoùunlukla, pato-lojik inceleme normal mukoza veya non-spesifik inflamasyon bulguları rapor edilir. únce iùne aspi-rasyon biyopsisi yapıldıùında kesin tanı konula-mayabilir, zira malignite her zaman kesin olarak elenemeyebilir. Kısaca SML, farkedildiùinde hasta-yı endiüelendiren, klinisyeni de sık endoskopik ta-kipler veya rezeksiyona zorlayabilen bir teühistir. EUS ile görüntülenen bazı submukozal lezyonlar Tablo 4'te sıralanmıütır. Bu lezyonların EUS görüntü-leri resim 3, 4, 5 ve 6’da görülmektedir.
odenumda görülür, nedeni duodenumdaki Brun-ner glandlarının submukozadaki yoùun varlıùıdır (6).
EUS yapan hekimin submukozal lezyon incelerken kaydetmesi gereken özellikler Tablo 3'te görülmek-tedir. Ayrıca, duvar komüuluùundaki yapılar ve organlar da seçilebilir. Bu sayede; intramural lez-yonlar, ekstrensek basılardan ayrılabildiùi gibi, SML'nun hangi mukozal tabakadan geliütiùi, solid veya kistik olduùu anlaüılabilir. Mide duvarına dı-üardan bası yapabilecek nedenlere örnek olarak; pankreatik psödokist, metastatik lenf nodu, splenik arter anevrizması, hepatomegali, splenomegali, ektopik pankreas, Menetrier hastalıùı verilebilir (7) (Resim 2).
EUS incelemesi yapılırken, lezyon ve tarayıcı ara-sındaki mesafenin ayarlanması gerekir. Bu aralık için genellikle havası alınmıü su iyi bir ekolüsent or-tam yaratır. EUS ile inceleme için iki yöntem mev-cuttur. Birinci yöntem su doldurma tekniùidir. úkin-cide ise balon teması saùlanması sözkonsudur. Bi-rinci teknikle, daha çok gastrik ve kolonik lezyon-ların görüntülenmesi uygundur. úkinci yöntemle, özofagus ve duodenal lezyonlar daha iyi
görüntü-. Lezyonun yeri 2. Lezyonun boyutu
3. Lezyonun geliütiùi ve tuttuùu tabakalar 4. Lezyonun internal eko yapısı
5. Dıü kenar düzeni 6. Çevre dokulara invazyon 7. Komüu patolojik lenf nodu varlıùı
Tablo 3. Submukozal lezyon incelerken kaydedilmesi gereken özellikler
Resim 1.úntestinal duvarın EUS incelemesine göre tabakaları (Kawaii K. "Endoscopic ultrasonography in gastroen-terological diagnosis" den deùiütirilerek)
Tablo 4. Submukozal lezyonlardan birkaçı Leiomyom
Lipom
Vasküler yapılar (varis) Karsinom
Kistler
Resim 3. EUS ile lipom görünümü
Resim 4. EUS ile varis görünümü
Resim 6. EUS ile leiomyom görünümü
Resim 5. EUS ile pankreas gövde-kuyruk kesiminde psö-dokist görünümü
EUS, SML'ın malign veya benign olduùunu kesin olarak göstermeyebilir, ancak, ince iùne aspiras-yonu biyopsisi alınmasına imkan saùlar. Bu saye-de, sitolojik inceleme veya histolojik tanı konulabi-lir. Sonuç olarak EUS, SML'ın tedavi planında takip,
cerrahi veya endoskopik rezeksiyon alternatiflerin-den hangisinin uygun olacaùını gösterir.
1. EUS VE SML'LARIN AYIRICI TANISI
EUS ile incelendiùinde, erken dönem kanserler mukozal düzensizlik üeklinde görülür. Bu görüntü-ye bazen üçüncü tabakanın düzensizliùi eülik ede-bilir. úleri evrelerde, en azında üçüncü tabakayı (submukoza) infiltre eden hipoekoik düzensiz kitle imajı alınır. EUS'un histoloji ile uyumuna bakıldıùın-da %80-90 korelasyon olduùu görülmüütür.
Histolo-úülemi uygulayanların özellikle bazı lezyonları ta-nımlama da nispeten daha az korele yorumlar ge-tirdiùi gösterilmiütir. Bu lezyonlara; granüler hücre tümörleri, metastazlar, ve karsinoid tümörler örnek gösterilebilir.
EUS eùitiminde standardizasyon, operatörler ara-sındaki yorum farklılıklarını azaltacaktır. EUS eùiti-mi konusunda deneyimli merkezlerin sayılarının artması gerekmektedir. Bhutani ve ark.; EUS ile gi-riüimsel yaklaüımların öùretilmesinde hayvan de-neylerinin rolünü irdelemiütir. Bu çalıüma domuzlar üzerinde denenmiütir ve faydalı bir eùitim modeli olarak ortaya atılmıütır (3).
3. EUS EfiL‹⁄‹NDE DOKU
ÖRNEKLEMES‹ VE ENDOSKOP‹K
MUKOZAL VEYA SUBMUKOZAL
REZEKS‹YON (ESMR)
úlk endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), 980'li yılların baüında mide karsinomlarının tanısında yapılmıütır. Yıllar içerisinde geliütirilen baülıklı ci-hazlar ("cap-fitted") ile EMR nispeten daha güvenli hale getirilmiütir. Waxmann ve ark. tarafından ya-pılan çalıümada, EUS eüliùinde ESMR 28 hastada denenmiütir. Bu hastaların %93'ünde SML baüarıy-la tamamen çıkarılmıütır (4).
EUS eüliùinde ESMR yapılırken, yüksek frekanslı ka-teter problu EUS kullanmak, standart cihaza göre üstündür. Bunun nedenleri; tek intubasyonun ye-terli olması, iülem zamanının kısaltılması, hasta konforunun üstünlüùü, ve <2 cm olan lezyonların görüntülenmesindeki üstünlüktür. Ancak lezyon 2 cm'den büyük ise, istenirse daha düüük frekanslı problar (2mHz) kullanılabilir. 2mHz probun gö-rüntü derinliùi 2.9 cm iken, 20mHz probda derinlik .8 cm.'dir. ESMR, lezyon ilk endosonografi tabaka-jik diferansiyasyonu %77-92 doùruluk oranında
göstermektedir (6).
Rösch tarafından yapılan çok merkezli, prospektif çalıümada, 50 hasta 6 ay boyunca muhtemel submukozal lezyonlar açısından izlenmiütir. Sub-mukozal lezyonları ekstralumenal basılardan ayır-mada duyarlılık ve özgüllük oranları, endoskopide %87, %29 iken EUS'de %92, %00 bulunmuütur. SML'un malign ve benign özelliklerinin ayırımında EUS, %64 duyarlılık, %80 özgüllük göstermiütir. Bu çalıümadan görüleceùi gibi SML'un dıüardan bası-lardan ayırıcı tanısında EUS, endoskopiye göre üs-tündür. Ancak, malignensi tanısında henüz iste-nen düzeye varılmamıütır (8).
Palazzo ve ark., stromal hücre tümörlerinde malig-nensi tahmininde EUS'un rolünü irdelemiülerdir. Üç özelliùin (düzensiz ekstralüminal sınırlar, lezyonda kistik boüluklar olması, malign özellik gösteren lenf nodu varlıùı) ikisini aynı anda taüıyan lezyonların %00 pozitif prediktif deùer ile malign olduùunu göstermiülerdir. Aynı çalıümada 30 mm'den daha küçük, düzenli kenarları olan ve homojen ekojeni-tesi olan lezyonlar genellikle benign bulunmuütur (9).
Melzer ve ark. 4 cm. den küçük SML olan 25 has-tayı 9 ay boyunca EUS ile takip etmiülerdir. Bu ta-kiplerde lezyon boyutu, ekojenite ve lezyon s ınırla-rı izlenmiü, ve belirgin bir deùiüikilik görmemiülerdir (0).
Hunt ve ark; eùer stromal malign tümör düüünülü-yorsa, EUS eüliùinde iùne aspirasyonu ve CD-7 boyaması (c-kit) yapılmasını önermiülerdir. C-kit ile pozitif boyanan bu tümörlerin malignensi ihtmali fazladır ve rezeksiyonu önerilmiütir ().
2. SMT TANI VE
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹NDE EUS
UYGULAYICILARI ARASINDAK‹ UYUM
EUS uygulanırken tanıyı etkileyebilecek iki önemli faktör vardır:
1. Operatörün kiüisel yaklaüımı ve deneyimi 2. Cihazla ilgili etmenler
Ayrıca, EUS alanında dünya genelinde, eùitim planında henüz konsensüs saùlanamamıütır. Bu nedenle, SML'ların tanısının yoruma açık olduùu ileri sürülmüütür. Ancak, Gress ve ark. 200 yılında yayınladıkları çalıümaları ile SML'lara yaklaüımda uygulayıcılar arasında korelasyonun iyi olduùunu göstermiülerdir. Lezyonu tanımlayıcı özellik net
ol-Lipom "Hiperekoik ekojenite" Kist "Anekoik yapı"
Leiomiyoma "Muskülaris propriadan geliüen homojen kitle"
Vasküler lezyon "Vasküler yapılarla iliükili ve yılan gibi kıvrılma gösteren lezyon" Tablo 5. EUS yapan klinisyenin lezyonları tanımladıùı ibareler
duùunda operatörler arasında uyum artmaktadır (2). Bu lezyonlara birkaç örnek ve uygulayıcıların tanımları Tablo 5 'te görülmektedir.
larından ilk üçü içindeyse uygulanması öneril-mektedir (yani mukoza-submukoza arası) (6). Sun ve ark.'nın yaptıùı çalıümada muskülaris prop-ria'daki lezyonları komplikasyonsuz ESMR ile çıka-rılmıütır. Sun ve ark. muskülaris propriadaki lezyo-nu iki aüamalı giriüimde çıkarmıütır. úlk aüamada, elektrocerrahi iùne ile tümörün üzerindeki yüzeyel doku kesilir. úkinci olarak, SML çıkarılır. úülem önce-si, EUS eüliùinde lezyon altına serum fizyolojik injek-siyonu yapılarak lezyon daha kabarık hale getiril-miütir. Ancak, Sun ve ark.'nın çalıümasında kontrol grubu yoktur ve hasta grubu küçüktür (n=9) (5). Son veriler submukozal tabakadan; ESMR uygula-ması ile lezyon çıkarılmasının %2-3 perforasyon ris-ki taüıdıùını göstermektedir. Lezyon daha derinde olduùunda bu riskin daha fazla olacaùı klinisyeni üaüırtmamalıdır. Bu nedenle, günümüzde ESMR sa-dece mukoza ve submukoza arası lezyonlara öne-rilmektedir (6, 7).
Hunt ve ark.'nın yaklaüık 5 yıllık gözlemlerini pay-laütıùı makalede, SML için EUS eüliùinde submuko-zal-mukozal rezeksiyon uygulaması, jumbo endos-kopik biyopsilerden daha tanısal bulunmuütur. Ancak, mukozal rezeksiyonda komplikasyon oran-larını daha fazla bildirmiütir (6).
4. EUS'UN SML'LARA YAKLAfiIMDA
MAL‹YET ANAL‹Z‹
Sahai ve ark. nın yayınladıùı ve çok merkezli ya-pılmıü maliyet analizinde, submukozal tümörlerin tanısında EUS'un ileri tetkiklere ihtiyacı azalttıùı an-cak, bunun maliyeti düüürmediùi görülmüütür. Ya-zarlar, maliyetin farklı ülkelerin farklı saùlık sistem-leri içinde deùiükenlik göstereceùini de belirtmiü-lerdir (8).
5. ENDOSKOP‹K DOPLER
ULTRASONOGRAF‹N‹N KULLANIM
ALANLARI
Endoskopik dopler ultrasonografi (Dopler-EUS), ka-namaya aday ülserlerin, nispeten daha güvenli olan lezyonlardan ayırımında yardımcıdır. Dopler-EUS ile ülser tabanındaki vasküler yapılar görüle-rek, lokal endoskopik tedavi indikasyonu belirle-nir. Ayrıca daha önce endoskopik tedavi uygulan-mıü olan lezyonlardaki arteriyel akımlar incelene-rek, tedavi tekrarının gerekliliùine karar verilebilir. Kanamaya aday lezyonun belirlenmesi ile nüks kanamalar, acil cerrahi giriüim oranları ve toplam
mortalite azaltılabilir. Dopler-EUS ile özofagus ve gastrik varislerin ilk tanısı, bunların SML’dan ayırıcı tanısı ve tedavi indikasyonları da belirlenebilir (9).
6. M‹N‹PROBE EUS AVANTAJLARI
Standart EUS, yaygın kullanım alanına raùmen aüaùıdaki dezavantajları taüır:• Endoskop ile sonografi cihazları birleütirildiùin-de nispeten kalın bir cihaz (2-3 mm) ortaya çık-maktadır. Bu nedenle ciddi darlık ve striktürlerden geçmek nerdeyse imkansız olmakta özellikle pankreatikobiliyer sistemde etkin kullan ılama-maktadır.
• Görüntü kalitesi ve rezolüsyon küçük lezyon-larda daima tatmin edici olmamaktadır.
• Lezyon endoskopi ile görüldükten sonra EUS ikinci bir endoskopik giriüim yapılması gerekmek-tedir.
Endoskopun iülem kanalından geçirilerek uygula-nan miniproblar kullanım kolaylıùı saùlar. Minip-robe kullanımı ile hasta konforu artmakta, özellikle küçük lezyonlarda daha net görüntüler alınabil-mektedir. Bu nedenle, miniprobe-EUS’un ilerleyen dönemlerde daha yaygınlaüacaùı beklenebilir (20).
7. L‹NEER PROBLARIN AVNTAJLARI VE
RAD‹YAL EUS’DEK‹ GEL‹fiMELER
Lineer problu cihazlar, dopler tekniùini de kullana-bildiùinden radiyal problu olanlara üstündür deni-lebilir. Lineer problar ile gastrointestinal sistemdeki lezyonların malign ve benign ayırımı yapılabilece-ùi gibi, malignensilerin evrelenmesi de baüarıyla uygulanabilir. Buna ilave olarak lineer problar, üst gastrointestinal sistemin SML’ının tanısında ve vas-küler yapıların ayırdedilmesinde kullanılmaktadır. SML’ın iùne aspirasyonu ile tanısında lineer prob-lar daha uygundur (2).
Bununla birlikte, Niwa ve ark. yeni geliütirilen radi-yal problu EUS’ların B-mode görüntülemede lineer eüdeùerlerine yakın doùrulukta tanı koydurucu ol-duùunu bildirmiütir. Ayrıca kan akımının göseril-mesinde radiyal probların, lineer EUS’lara yakın in vivo sonuçlar verdiùi rapor edilmiütir (22).
8. EUS ‹LE ‹L‹NT‹L‹ GELECEKTEK‹
BEKLENT‹LER
13. Bhutani MS, Aveyard M, Stills HF. Improved model for te-aching interventional EUS. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 52: 400-3.
14. Waxman I, Saitoh Y, Raju GS, Watari J, Yokota K, Reeves AL, Kohgo Y. High frequency probe EUS-assisted endosco-pic mucosal resection: a therapeutic strategy for submuco-sal tumors of the GI tract. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55: 44-9.
15. Sun S, Wang M, Sun S. Use of EUS guided injection in en-socopic resection of solid submucosal tumors. Endoscopy 2002; 34: 82-85.
16. Hunt GC, Smith PP, Faigel DO. Yield of tissue sampling for submucosal lesions evaluated by EUS. Gastrointestinal En-doscopy 2003; 57: 68-72.
17. Giovannini M, Bernardini D, Moutardier V, Monges G, Ho-uvenaeghel G, Seitz JF, Derlpero JR. Endoscopic mucosal resection: results and prognostic factors in 21 patients. En-dopscopy 1999; 31: 698-701.
18. Sahai AV,Siess M, Kapfer M, Ponchon T, Palazzo L, Yasuda K, Rosch T. Endoscopic ultrasonography for upper gastro-intestinal submucosal lesions: a cost minimization analy-sis with international perspective. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1989-1995.
19. Kohler B, Riemann JF. The role of endoscopic Doppler so-nography. Hepatogastroenterology 1999; 46: 732-6. 20. Menzel J, Domschke W. Gastrointestinal miniprobe
sonog-raphy: the current status. Am J Gastroenterol 2000; 95: 605-16.
21. Opacic M, Rustemovic N, Ostojic R, Pulanic R. Linear en-doscopic ultrasound in the diagnosis of diseases of the di-gestive system. Med Arh. 2003; 57: 17-22.
22. Niwa K, Hirooka Y, Itoh A, Hashimoto S, Hirai T, Takeda K, Goto H. Preclinical study of endoscopic ultrasonography with electronic radial scanning echoendoscope. J Gastro-enterol Hepatol. 2003; 18: 828-35.
23. Tokiyama H, Yanai H, Nakamura H, Takeo Y, Yoshida T, Okita K. Three dimenisonal EUS of lesions of upper gastro-intestinal tract using a radial-linear switchable thin ultra-sound probe. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 1212-8.
KAYNAKLAR
1. Caletti G, Fusaroli P. Endoscopic ultrasonography. Endos-copy 1999; 31: 95-102.
2. Saftoiu A, Vilmann P, Ciurea T. Utility of endoscopic ultra-sound for the diagnosis and treatment of submucosal tu-mors of the upper gastrointestinal tract. Rom J Gastroente-rol 2003; 12: 215-29.
3. Shen EF, Arnott IDR, Plevris J, Penman ID. Endoscopic ult-rasonography in the diagnosis and management of sus-pected upper gastrointestinal submucosal tumors. British Journal of Surgery 2002; 89: 231-235.
4. Aibe T, Takemoto T. Benign lesions of gastrointestinal tract. (Endoscopic ultrasonography in gastroenteroloji' de, Editör Kawai, K. Igaku-Shoin) Sayfa: 44-55.
5. Brand B, Oesterhelweg L, Binmoeller KF, Sriram P, ve ark. Impact of EUS for evaluation of mucosal lesions in gastro-intestinal tract. Dig Liver Dis 2002; 34: 290-297.
6. Kimmey MB, Silverstein FE, Martin RW. Ultrasound inte-raction with intestinal wall:esophagus, stomach and co-lon. (Endoscopic ultrasonography in gastroenteroloji' de, Editör Kawai, K. Igaku-Shoin) Sayfa 35-43.
7. Chen TK, Wu CH, Lee CL, ve ark. Endoscopic ultrasonog-raphy to study the causes of extragastric compression mi-micking gastric submucosal tumor. J Formos Assoc 2001; 100: 758-761.
8. Rösch T, Kapfer B, Will U, Baronius W, Strobel M, Lorenz R. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastro-intestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002; 7: 856-862
9. Palazzo L, Landi B, Cellier C, Cuilerier E, Roseau G. Endo-songraphic features of predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumors. Gut 2000; 46: 88-92. 10. Melzer E, Fidder H. The natural course of upper
gastroin-testinal submucosal tumors: an endoscopic ultrasound survey. Isr Med Assoc J. 2000; 2: 430-2.
11. Hunt GC, Rader AE, Faidel DO. A comparison of EUS fe-atures between CD-117 positive GI stromal tumors and CD-117 negative GI spindle cell tumors. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57: 469-74.
12. Gress F, Schmitt C, Savides T, Faigel D, ve ark. Interobser-ver agreement for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosal masses. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53: 71-6.
Güncel tıp literatürü tarandıùında, EUS ile SML'a yaklaüım konusunda sınırlı sayıda tatmin edici ya-yın olduùu görülür. Yayınlar çoùunlukla, klinikle-rin küçük hasta gruplarında yaptıùı çalıümalar ve edindiùi deneyimlerdir. Zaman ilerledikçe bu ya-yınlar üüphesiz artacaktır. Metaanalizler ile bu ko-nuda yaklaüım algoritmaları netleüecektir.
göre deùiüken frekanslı EUS geliütirilmesi daha et-kin bir inceleme yapılmasını saùlayabilir. Bu alan-da çabalar sürmektedir. Tokiyama ve ark.; dönü ü-türülebilir radiyal-doùrusal problu EUS ile submu-kozal lezyonları da olan 43 olguyu izlemiülerdir. 3 boyutlu endosonografik inceleme imkanı veren bu aparatın kolay uygulanabilir olduùunu vurgula-mıülardır (23).
