ÖZET
Su ürünleri kaynakl› Vibrio infeksiyonlar› son y›llarda h›z-la artmaktad›r. Özellikle Vibrio vulnificus infeksiyonh›z-lar›, görülen yüksek ölüm oranlar› nedeni ile oldukça önemli-dir. Bafll›ca kayna¤› deniz suyu ve kabuklu su ürünleri olan V. vulnificus, insanlarda çi¤ veya yetersiz piflirilmifl su ürünleri tüketimi ile gastroenterite septisemiye ve deniz su-yu veya kabuklu su ürünleri ile temas sonucu deri infeksi-yonlar›na neden olabilmektedir.
Anahtar kelimeler : Vibrio vulnificus, su ürünleri, su ürünleri kaynakl› infeksiyonlar
SUMMARY Significance of Vibrio vulnificus Infections
In the recent years, shellfishborne infections of Vibrio sp. have been increased rapidly in the world. Especially, the infections of V. vulnificus have became very important with its high mortality rate. V. vulnificus, which’s main reservo-irs are seawater and shellfish, is a bacteria that cause gas-troenteritis and septicamia both linked to ingestion of raw or unproper cooked shellfish and wound infections asso-ciated with seawarter or shellfish.
Keywords: Vibrio vulnificus, shellfishes, shellfishborne in-fection
Vibrio vulnificus ‹nfeksiyonlar› ve Önemi
Nükhet Nilüfer DEM‹REL(*), Günnur TUNÇEL(*)
G‹R‹fi
V.vulnificus Gram negatif, fakültatif anaerob, virgül flekilli, spor oluflturmayan, kapsül oluflturabilen bir bakteridir. Vibrio cinsinin genel özelliklerini tafl›yan bakteri önemli infeksiyonlara neden olmaktad›r. V, vulnificus’un su ürünlerinin çi¤ veya özellikle isti-ridye, midye gibi kabuklu su ürünlerinin yetersiz pi-flilerek tüketilmesi ile insanlarda gastoenterit ve sep-tisemiye neden olabildi¤i bilinmektedir. Ayr›ca deniz suyu veya kabuklu su ürünlerinde bulunan bu mikro-organizma deride bulunan küçük kesik ya da yaraya bulaflmas› ile deri infeksiyonlar›na ve baz› durumlar-da septisemiye de yol açmaktad›r. V. vulnificus’un infeksiyonlar›ndan olan primer septiseminin yüksek oranda ölüme neden olabildi¤i, ve bunun çeflitli ra-hats›zl›klar› olan insanlarda %60’a ulaflt›¤› belirtil-mektedir (1). Ayr›ca V. vulnificus infeksiyonu Ame-rika’da en yüksek ölüm oran›na sahip Salmonella ve Listeria infeksiyonlar› ile beraber ilk üç s›ray› pay-laflmaktad›r (2.3).
V. vulnificus biyotip 1’in rapor edilen ilk vak’as› 1970 y›l›nda sa¤l›kl› bir insan›n Narragansett koyun-da denize girmesi ve koyun-dalmas›koyun-dan iki sün sonra endo-toksik flok, hipotansiyon, sol baca¤›nda kagren
ben-zeri yara oluflum, hemorajik k›zarma, trombositope-ni, kusma ve ishal ile ortaya ç›km›flt›r. Organizma önce Vibrio parahaemolyticus, daha sonra V. vulnifi-cus olarak tan›mlanm›flt›r (6,7).
Hippokrat’›n t›p literatüründe tan›mlad›¤› bir olay baz› araflt›rac›lar agöre V. vulnificus’a ait belirlenen ilk vak’ad›r. Bu vak’a Thasos adas›nda Criton adl› bir bal›kç›da görülmüfltür. Bal›kç›n›n ayakta dayan›l-maz bir ac›, deride siyah sulu baloncuklar, atefl ve flok hali flikayetlerinden iki gün sonra öldü¤ü rapor edilmifltir. Yine 1964 y›l›nda Amerika Hastal›k Kon-trol Merkezince (CDC) V. parahaemolyticus olarak rapor edilen infeksiyonun asl›nda V. vulnificus en-feksiyonu oldu¤u belirtilmifltir (7).
Görülen vak’alar üzerinde yap›lan çal›flmalar sonu-cunda ilk kez 1979 y›l›nda V. vulnificus’un meydana getirdi¤i infeksiyonla ve epidemiyolojisi tan›mlan-m›flt›r.
V. vulnificus’un bafll›ca iki infeksiyona yol açt›¤› bunlar›n da primer septisemi ve deri infeksiyonlar› oludu¤ bildirilmifl, ancak 1986 da görülen gastroen-terit vakalar› V. vulnificus’un klinik belirtileri farkl› bir enfeksiyona daha yola açt›¤›n› ortaya koymufltur (9,10,11,12,13,14,15,17).Tablo 1’de V. vulnificus’un neden oldu¤u bafll›ca infeksiyonlar ve özellikleri ve-(*)Ege Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, G›da Mühendisli¤i
rilmifltir (7,8,10,16). 1981-1987 y›llar› aras›nda Amerika’da görülen bütün V. vulnificus infeksiyon-lar›n›n %114ini gastroenterit vak’alar›, % 274sini deri enfeksiyonlar›, % 62’sini ise primer septisemi enfeksiyonlar› oluflturmufltur (7).
Primer septisemi
Primer septisemi, V. vulnificus’un meydana getiridi-¤i en önemli enfeksiyondur. Primer septisemi V. vul-nificus ile kontamine su ürünlerinin özellikle çi¤ is-tiridyenin tüketimi ile bakterinin gastrointestinal sis-temden dolafl›m sistemine geçmesi ve vücuda yay›l-mas› ile oluflur. Hastal›k belirtileri vücutta k›r›kl›k ile bafllar, atefl üflüme ve güç kayb› ile devam eder. Kus-ma ve ishal pek görülmez, fakat baz› vak’alarda atefl ve üflümenin ard›ndan k›sa bir süre içinde ortaya ç›-kabilir. Tansiyon düflmesi belirtilerin ortaya ç›kma-s›ndan sonra 6-12 saat içinde görülür. fiok hali, bilinç kayb› ve ifltahs›zl›k da görülebilir (18,19,10,14,16).
Vak’alar›n yaklafl›k % 69’unda yukarda belirtilerin ortaya ç›kmas›ndan sonra ortalama 36 saat içinde el, ayak yumuflak doku ve deride yaralar oluflmufltur. Deride önce k›zarma olmufl, sonra kabarc›klar gelifl-mifl ve nekrotik yaralara dönüflmüfltür (8, 18, 19, 6, 1, 20). Baz› hastalarda bu deri lezyonlar›ndan oluflan kabarc›klarda noktasal ve bölgesele patlama ve aç›l-malar görülmüfltür. Kas dokusunda parçalanma, kan-gren benzeri yaralar ve sellülit oluflumlar da rapor edilmifltir (8,19,12,1). Bu tip V. vulnificus enfeksi-yonlar›nda inkübasyon süresi 7 saat ile bir kaç gün aras›nda de¤iflmekte, ortalama 24 saat olmaktad›r (10,1).
Bakteri kandan ve oluflan deri lezyonlar›ndan izole edilebilmektedir. Bunun yan›s›ra beyin-omurilik s›-v›s›ndan da izole edildi¤i olmufltur. D›flk›dan izolas-yonu çok nadirdir. ‹zole edildi¤i her hastada ishal oluflturmam›fl olmas› dikkat çekicidir (8, 18, 19, 12, 1, 14).
Primer septisemili hastalar›n %50’sinden fazlas›n›n uygun t›bbi müdahelelere ra¤men öldü¤ü, bunlar›n %95’den fazlas›n›n daha önceden kronik hastal›klar› olan kifliler oludu¤u bildirilmifltir (16).
Deri infeksiyonlar›
Deri infeksiyonlar›, deride y›rt›lma, çizik gibi yarala-r›n deniz suyu ile do¤rudan temas etmesi veya su ürünleri toplan›rken, temizlenirken oluflabilecek ke-sik, ›s›r›k gibi yerden bakterienin vücuda girmesi ile oluflmaktad›r (16).
Derideki kesikler daha çok kabuklar› temizlerken, kabuklar› ay›r›rken kullan›lan aletlerden kanaklan-maktad›r. Deride ezilme ve y›rt›lmalar ise deniz k›y›-s›ndaki kayalar ve di¤er materyallerden oluflmakta-d›r. Baz› yay›nlarda sinek ›s›rmas› ve ›s›r›k yerinin deniz suyu ile temas› sonras›nda oluflan deri enfek-siyonlar› rapor edilmifl olmas›, vücuttaki yaralar›n çok büyük olmas›n›n gerekmedi¤ini göstermektedir. Bu tip vak’alar›n birinde Atlantik okyanusu k›y›la-r›nda atefl kar›ncalar›n›n ›s›rd›¤› bal›kç›ya, bu ›s›r›k-tan V. vulnificus bulaflm›fl ve deri enfeksiyonu yap-m›flt›r (1). Yüzen, botla gezen, avlanan, dalan sa¤l›k-l› insanlarda da deri infeksiyonunun olabilece¤i be-lirtmifltir (3).
V. vulnificus deriden girdi¤i anda belirtiler h›zla or-taya ç›kmaktad›r. ‹nkübasyon süresinin 4 saat kadar k›sa olabildi¤i, ortalama 12 saat olu¤u belirtilmifltir (1). Baz› kaynaklarda ise ortalama inkübasyon süre-si 1 gün olarak verilmifltir (16).
Deri infeksiyonlar›nda görülen bafll›ca belirtiler yara veya kesi¤in oldu¤u yerde ac›, k›zarma ve ödemdir. Lezyonlar›n h›zla ilerlemesi ile deride içi s›v› dolu kabarc›klar›n ve k›rm›z› deri döküntülerinin olufltu¤u bildirilmifltir (8,19,10,1,12,7). Derideki k›zar›klar›n ve kabarc›klar›n etraf› mavi-mor renk de¤iflimi ile s›-n›rlanm›flt›r. Bu derideki renk de¤iflimi bir kaç gün içinde daha genifl alanlara yay›lmaktad›r. Kas ve iç organlar› saran ya da ba¤layan kas k›l›flar›n›n ilti-haplanmas› ve doku ölümü sonucu kangren görüle-bilmektedir. Bu infeksiyonlarda atefl ve üflümenin de görüldü¤ü belirtilmektedir (1,10).
Deri enfeksiyonlar›nda görülen lezyonlar›n primer septise-mi sonras› görülen lezyonlar tipinde olmad›¤› belirtilseptise-mifl- belirtilmifl-tir. ‹nfeksiyonun yay›lan karakterinden etkilenen dokunun cerahi müdahelelerle uzaklaflt›r›lmas› gerekmektedir. Ayr›-ca bazen yay›lan ödemi engellemek için etkilenen kol ve-ya baca¤›n kesilmesi gerekmektedir (1,12).
Deri lezyonlar›, deride k›zar›kl›ktan, selülite kadar de¤ifliklik göstermektedir. Genellikle deride hücre ölümü ve kabuklanma görülür. nekroz deri alt› ya¤ dokusuna yap›labildi¤i gibi bazen doku kangreni de yapabilmektedir (14).
V. vulnificus dei lezyonlar›ndan izole edilirken, deri enfeksiyonu sonras›nda septiseminin geliflti¤i vak’alarda kandan da bakteri izole edilmifltir (12). 1992’ye kadar literatüre geçmifl olan V. vulnificus vak’alar›nda 80 deri infeksiyonu rapor edimifl ve %43.5’inde septisemi geliflmifltir (15).
Deri infeksiyonlar›nda görülen ölüm oran›n›n %22-25 oldu¤u belirtilmifltir (1,12,15,16). Bununla bera-ber kronik hastal›¤› olanlarda ölüm oran›n›n % 50’den yüksek oldu¤u görülmektedir (16). Baflka bir araflt›rmada ise ölüm oran›n›n %50’den yüksek oldu-¤u görülmektedir (16). Baflka bir araflt›rmada ise ölüm oran›n›n % 10 ile %40 aras›nda de¤iflti¤i ifade edilmifltir (10).
Gastroenterit
V. vulnificus’un etken oldu¤u di¤er bir infeksiyonu da gastoenterittir. Bakteri ile kontamine g›dan›n tü-ketilmesi ile gastroenterit vak’alar› ortaya ç›kmakta-d›r. Bu hastalar daha hafif belirtiler göstermektedir. Kusma, ishal, kar›n a¤r›s› ve kramplar görülen bafll›-ca belirtilerdir. Gastroenteritli hastalarda V. vulnifi-cus’dan baflka bakteriler de izole edilmifltir. Gastro-enterit vak’alar›nda ölüm görülmemifltir (16).
Rapor edilen ilk gastroenterit vak’alar›nda primer septisemi görülünlere göre daha uzun süre ishal gö-rüldü¤ü saptanm›flt›r. Gastrointetinal semptomlar d›-fl›nda baflka belirtiler görülmemifltir. ‹nkübasyon sü-resi ortalama 1-1.5 gün olarak belirtilmifltir (16). 1986 y›l›nda görülen üç vak’ada inkübasyon süsenin 1-7 gün olabilece¤i görülmüfltür (11).
Gastroenterit görülenlerin baz›lar›nda altta yatan baflka hastal›klar›n oldu¤u belirtilmifl olmakla bera-ber sa¤l›kl› insanlarda da gastroenterit görüldü¤ü bil-dirilmifltir (12,15,20).
Bu infeksiyon tipi, belirtilen üç V. vulnificus
infeksi-yonunun en hafifi olmas›na ra¤men, rapor edilen vak’alar›n %50’si hastahanede tedavi gerektirmifltir (16).
V. vulnificus’un belirtilen bu üç infeksiyon tipi d›fl›n-da de¤iflik infeksiyonara neden olud¤u d›fl›n-da çeflitli kay-naklarda verilmifltir. Deniz suyu aspirasyonu sonucu oluflan zatüre ve onu takiben omuflan septisemi (1,15), meninjit (12), spontan bakteriyel kar›n zar› il-tihab› (13,7), vajina ilil-tihab› (21) d›fl kulak ilil-tihab› (17), iç kulak iltihab› (10), akut kas iltihab› (1) gibi infeksiyonlar bunlardan baz›lar›d›r. Bunun d›fl›nda kornea ülserleri,g›rtlak kapa¤ iltihab›, testis ve dalak infeksiyonar› ve kalp kapak盤› infeksiyonlar› da be-lirlenmifltir (7).
Patojenite
V. vulnificus’un insanlarda veya su canl›lar›nda in-feksiyonlar yapmas›na etki eden bir çok faktör oldu-¤u bildirilmifltir. Geliflen teknoloji ve yöntemler, bakterinin virülans mekanizmas›n› üç faktörün belir-ledi¤ini göstermifltir (22,5). Bunlar;
• Polisakkarit yap›daki kapsülü ile kona¤›n savunma mekanizmalar›na, serumun bakterisidal etkisine ve fagositoza direnç sa¤layarak vücuda yerleflmesi. • Siderofor üretimi, hemoglobin ve hem’i demir kay-na¤› olarak kullanabilme yetene¤i ile geliflmesi için gerekli olan demiri sa¤lamas›.
• Ekzoenzimler ve ekzotoksinler oluflturarak vücutta lezyonlara neden olmas›d›r.
V. vulnificus’un kapsülü patojeniteye iflaret kabul edilmektedir. Bakterinin polisakkarit kapsül ürete yetene¤i, infeksiyon oluflturmas›nda ve bu türün ta-n›mlanmas›nda belirleyicidir. Luria Agar’da opak ve fleffaf olmak üzere farkl› iki koloni oluflturan, V. vul-nificus’un opak koloni oluflturan sufllar›n›n elektron mikroskobunda kal›n bir kapsül tabakas› gösterdi¤i ve daha virulan oldu¤u, buna karfl›l›k fleffaf koloni oluflturan sufllar›n ince-kal›nt› bir kapsül tabakas› gösterdi¤i gözlenmifltir. Kapsülün virülans ile güçlü birilgisinin oludu¤u konusunda flüphe yoktur. Kap-sülün bakterinin serumun bakterisidal etkisine ve fa-gositoza direnç kazanmas›n› sa¤lad›¤› bilinmektedir. Yap›lan araflt›rmalarda kapsülün varl›¤›n›n LD50 do-zunu 4 log’dan fazlü düflürdü¤ü ortaya konmufltur
(23).
Sa¤l›kl› birinsanda, serumda bulunan transferrin po-retini kandaki demiri ba¤lamakta ve kandaki demir düzeyi 10-18M olmaktad›r. bir bakterinin geliflmesi içinise bu demir oran›n›n 10-6M düzeyinde olmas› gerekmektedir. Bununla beraber kronik hepatik ra-hats›zl›klar serumdaki demirin transferinin ba¤laya-bilece¤inden yüksek olmas›n aneden olmakta, bu da önemli bir savunma mekanizmas›n› ortadan kald›r-maktad›r (1,24). Kandaki demir oran›n›n artmas›na neden olan karaci¤er hastal›klar›, V. vulnificus en-feksiyonlar›nda her ne kadar risk faktörü ise de, sa¤-l›kl› bir insan›n kan›n›n V. vulnificus’a ancak bir kaç saat bakterisidal olabildi¤i gösterilmifltir. Bakterinin üretti¤i fenolat siderofor ve hidroksimat siderofor ile demir ba¤lamada, transferrin ve di¤er demir ba¤la-yan lactoferrin, gferritin proteinleri ile rekabet etti¤i ve canl›l›¤› sürdürüp ürümeyi devam ettirdi¤i bildi-rilmifltir (24). Ayr›ca V. vulnificus’un hemoglobin, methemoglobin ve hematinde ulunan metabolik de-miri ekstrakte ederek kulland›¤› bidirilmifltir (1). V. vulnificus’u ›s›ya duyarl›, molekül a›rl›¤› 56 kda olan, antijenik yap›da bir ekzotoksin üretit¤i ve bu toksinin memeli eritrositlerine sitotoksik etki göste-rid¤i bulunmufltur (1). toksinin, hücre geçirgenil¤ini art›rarak ödem ve deride içi s›v› dolu kabarc›klar›n oluflmas›na neden olud¤u belirtilmektedir (107. Fa-kat protein yap›s›ndaki bu toksinn üretilmesine ne-den olan genin ç›kar›lmas› veya mutajenik olarak et-kisiz hale getirilmesinin virülans› etkilemedi¤i, hay-van denemeleri ile belirlenmifltir. Bu da toksinin en-feksiyonda rol ald›¤›n› fakat virülansa etkisinin ol-mad›¤›n› göstermektedir (23).
Bakterinin bu toksin d›fl›nda üretti¤i ekzoenzimlerin de virülans› etkiliyebilece¤i düflünülmüfl, faat prote-az, elastprote-az, kolagenaz ve fosffsolipaz›n virülans› eki-lemedi¤i gösterilmifltir (23).
V. vulnificus’un patojenitesinde etkili olan faktörle-rin belirlenmesi ile ilgili birçok hayvan denemeleri yap›lm›flt›r. Virülans mekanizmas›n›n belirlenmesi ve enfeksiyonun tedavisi için araflt›rmalar devam et-mektedir.
KAYNAKLAR
1. Oliver J D: V. vulnificus. “M P Doyle (Ed) : Foodorne Bacterial Pathogens”, p 569 Marcel Dekker Comp, new-york (1989).
2. Todd, E C D : Preliminary Estimates of Costs of Food-borne diseases in the United States, J, Food Protect. 52: 595 (1989).
3. Smith J L, Fratamico Pm : Factors Involved in the Emergence and Persisitence of Foodborne Diseases, J. Fo-od Protect. 58:696 (1995).
4. Biosca E G, Esteve C Gaay E, Amaro C: Evaluation of the API20E system for Eels, ›s also an Opportunistic Patahogen for humans, Appl and Environ Microbiol 62: 1454 (1996).
6. Ohta T, kato R, Boku K, Kondo M, Kazu-› H, Naiki K, TsuchKazu-›ok H Kazu-›noue Y, Nouguchi H, Takumi Y, ›kuta K: A case of Vibrio vulnificus Infection, Japane-se J. Surgery 18:580 (1988).
7. Koenig K L, Mueller J, Rose T: Vibrio vulnificus : Hazard on the Half Shell, Western. J Medical. 155:400 (1991).
8.Blake P A, merson M H, Weawer r E, Holins D G, He-ublein PC : Disease Caused By A Marine Vöbrio-Clinical Characteristics and Epidemiology, New Engl J Md 300: 1 (1979).
9. Hoover D G: Review of Isolation and Enumeration Methods for Vibrio Spp. of Food Safety Significance, J Fo-od Safety 7:35 (1985).
10. Burnett J W : Vibrio vulnificus Infections, Cutis 42:392 (1988).
11.Jhonston J M, Becker S F, McFarland, L M : Gastro-enteritis in Patients with Stool Isolates of Vibrio vulnifi-cus, Amer . Med 80:336 (1986).
12. chuang Y C, Young C, Chen C W : Vibrio vulnificus Infections, Scand. J Infect Dis 21: 721 (1989).
13. Jordan J H, Flynn T: Vibrio Sepsis in A Cirrhotic Pa-tient, Southern. Meed J 82:799 (1989).
14. kikawa K, Yamasaki K, Sujiura T: A Successfully Treated Case of Vibrio vulnificus epticaemia with Shock, Japan J Med 29:313 (1989).
M A: Vibrio vulnificus ›nfections in Taiwan: Reports of 28 Cases and Review of clinical manifectations and treat-ment, Clin Infect Dis 15: 271 (1992).
16. Whitman C : Epidemiology, “W Watkins and S McCarthy (Ed): Proceedings of 1994 Vibrio vulnificus Workshop June 15-16”, Miller Reporting Company ›nc., Washington D.C. p.180 (1995).
17. Dalsgaard A, frimodt-Moller N, Bruun B, Ho-i L, Larsen J L: ClHo-inHo-ical ManHo-ifestatHo-ions and molecular epidemiology of Vibri ovulnificus Infections in denmark, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 15:227 (1996).
18. Black p A, Weaver r e, Holies D g: diseases of Hu-mans (Other than Cholera) Caused By Vibrio’s, ann Rev Microbiol 34:341 (1980).
19. Morris j G, Black R E : Cholera and Other Vibrioses in the United States, New engl J Med 312:343 (1985).
20. Tefany F J, Lee S,Shumock S: oysters, ›ron Overload and Vibrio vulnificus Septicaemia, Australas J Dermato-logy 31:27 (1990).
21. tison D L, Kelly M T: Vibrio vulnificus endometritis, Clin Microbiol 20:185 (1984).
22. Biosca E G, Oliver J D, Amaro C: Phenothypic Cha-racterisation of Vibrio vulnificus biotype 2 a lipopolysacc-haride-baset homogeneous O sereogroup vithin Vibrio vul-nificus, Appl and Environ Microbiol 62:918 (1996). 23. Morris G: Patogenity, “W Watkins and S McCarthy (Ed): Poceedings of 1994 Vibrio vulnificus Workshop Ju-ne 15-16”, Miller Reporting Company Inc., Washington D.C. p180 (1995).
24. Stelma G N, Spaulding P L, Reyes A L, Johnson C H: Virulence Characteristics of Clinical and Environmen-tal Isolats of Vibrio vulnificus, App Environ Microbiol 58:2776 (1992).
KL‹M‹K 2001
X.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi
15-19 Ekim 2001, Adana Düzenleyenler
Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› (KL‹M‹K) Derne¤i Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
Yaz›flma Adresi:
X.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Sekreterli¤i Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji
ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Adana Tel ve Faks: 0 322 338 71 44
