Karaciğer Koması ve Diyet Tedavisi
Dr. Şükran Karacadağ* / Tülin Ü nal**
G ir iş
A ğ ır k a ra c iğ e r h a s ta lık la rı k a ra c iğ e r y etersizliğ in e yol a ç a r. Bu n e d e n le h a s ta la r d a n ö ro -p sik ia trik değ işik lik lerd en , d e rin k o m a y a k a d a r d eğişen b ir k lin ik ta b lo m e y d a n a gelir. S h e rlo c k 1 b u k lin ik b u lg u la ra g öre k a ra c iğ e r k o m asın ı aşa ğ ıd a k i şekilde s ın ıfla n d ırm ış tır:
D e rece I : Ş u u rd a ve m o to r sitem d e h a f if değişiklikler.
D e rece II : Ş u u rd a ve o rıy a n ta s y o n u n d a ileri d ere c e d e b o zu k lu k . D e rece II I : K o m a .
B a şlan g ıçta h a s ta la r d a h a f if ş u u r b u lan ık lığ ı, u y k u y a m eyil, k o n u ş m a d a g ü çlü k ve h a re k e tle rd e y avaşlık g ö rü lü r. H a s ta n ın el yazısı b o z u lu r, g a y ri m u n ta z a m y a z a r. M ü te a k ib e n şu u r b u la n ık lığ ı a r ta r , h a s ta e tra fı ta n ıy a m a z , z o rlu k la u y a n d ırılır ve n ö ro lo jik b e lirtile r o rta y a çık ar. E lle rd e f la p p in g tre m o r (h a sta a v u ç la rın ı a ç ın c a p a r m a k la r ve bilek ritm ik o la ra k flek siyon ve ekstansiy on y a p a r), d e rin te n d o n re flek s leri a r ta r ve p a to lo jik reflek sler o rta y a çıkar. E le k tro e n se fa lo g ra m d a tip ik d eğişiklik ler b e lirir ve h a s ta d e rin b ir k o m a y a g irer.
K o m a n ı n P a t o g e n e z i
K a ra c iğ e r k o m a sın ın b aşlıca n e d e n i p o rta l k a n ın b ü y ü k b ir k ısm ın ın k a ra c iğ e re u ğ r a m a d a n v ey a k a ra c iğ e rd e m e ta b o liz e o lm a d a n sistem ik d o la şım a geçm esid ir.
K a ra c iğ e r k o m ası y a ln ız b ir sebebe b ağ lı d eğ ild ir. Bir k aç m e ta b o lik b o z u k lu k 1’2’3-4 b u k lin ik ta b lo n u n o lu ş u m u n d a rol o y n a r:
* H acettepe Ü niversitesi H astaneleri G astro-Enteroloji Bölüm ü Ö ğretim Üyesi. ** H acettep e Ü niversitesi H astaneleri T edavici Diyetisyeni.
1. Amonyağın rolü: A m o n y a ğ ın b ü y ü k b ir kısm ı b a r s a k la r d a b u lu n a n p ro te in le r ü z e rin e b a k te ri ve e n z im le rin etkisi ile m e y d a n a g elir. K a ra c iğ e r n o rm a l o ld u ğ u z a m a n b a r s a k la r d a n g elen b u a m o n y a ğ ın h e m e n hepsi k a ra c iğ e rd e m e ta b o liz e e d ilerek ü re y e ç e v rilir. H a lb u k i k a ra c iğ e r y etersizliğind e a m o n y a k m e ta b o liz e o lm ıy a c a ğ ı iç in k a n d a k i düzeyi yükselir ve sistem ik d o la şım la b ey in e u laşır.
2. A sit baz ve elektrolitlerde değişiklikler: Ö z ellik le p o ta s y u m , n o k s a n lığı k o m ayı kolaylaştırır.
3. Amino asit, karbonhidrat ve y a ğ metabolizmasındaki değişiklikler: K a ra c iğ e r k om asının o lu ş u m u n d a ro l o y n a r la r.
B irkaç kelim e ile k om ayı ç a b u k la ş tıra n fa k tö rle re d e ğ in ilirse b u n l a r : 1- D iyetle fazla p ro te in alın m ası 2- G a stro in te s tin a l k a n a m a 3 - A z o te m i 4- N H 3 tu z la rın ın alın m ası 5- D iü re tik le r 6- N a rk o tik ve s e d a tifle r 7- E n feksiyonlar 8- C e rra h i m ü d a h a le le r 9- P a ra s e n te z ile a sit m a y is in in boşaltılm asıdır.
T e d a v i
Diyet tedavisi: A m o n y ağ ın b ü y ü k b ir kısm ı b a r s a k la r d a p ro te in le r ü z e ri ne b ak terile rin etkisi ile m e y d a n a g elir, bö y lece h a s ta la r fa z la p ro te in içeren diyet a ld ık la rın d a a m o n y a k y a p ım ın d a d a b ir a r tm a o lu r. Bu nedenle k araciğ er kom ası o la n h a s ta la r d a d iy e tle a lm a n p r o te in k ısıt la n ır veya h a sta n ın d u r u m u n a g ö re b ir sü re ta m a m e n kesilir.
H a sta n ın g ü n lü k k alo risi en az b a z a l m e ta b o liz m a d ü z e y i v e y a b ira z ü stü n d e o lm alıdır. Ö rn e ğ in y etişk in le re en az 1600-2000 k a lo ri v e rilir. H a sta n ın şu u ru k ap a lıy sa g ü n lü k k a lo ri ih tiy a c ı in tra v e n ö z % 10-20 glukoz solüsyonları ile sağ lan ır. M a y i te d a v is in d e h a s ta n ın su ve elek tro lit dengesi y a k ın d a n iz le n m e li p o ta s y u m eksikliği o lm a m a lıd ır . H a sta n ın şu u ru açılır, k lin ik ve la b o r a tu v a r b u lg u la r ın d a d a iy ileşm e tesbit edilirse h a sta a ğ ız d a n a lm a y a b a ş la r ve d iy e te 20 g ra m p ro te in eklenir (T ab lo I).
B unu izleyen g ü n le rd e p ro te in m ik ta rı g ü n aşırı 10-20 g ra m a r t t ı r ı la ra k 60 g ra m a k a d a r ç ık a rılır (T a b lo I I - I I I ) . Ş a y e t p r o te in a lım m ı a rttırıld ığ ın d a b e lirtile r geriy e d ö n e rse p r o te in te k r a r ö n ce k i d ü z e y e in d irilir. H a sta la ra yiyecekleri, g ü n d e 3 ö ğ ü n y e rin e 4-6 ö ğ ü n d e v e rilm e li dir. Böylece h asta, a lın a n p ro te in i d a h a iyi to le re e d e r. H a s ta la r a g ü n d e 50-60 g ra m p ro tein , y eterli k a lo ri v e rild iğ in d e n itro je n d en g e si s a ğ la n ır. 5’6-7 K a ra c iğ e r kom ası o la n h a s ta la rın d iy e tin d e p ro te in m ik ta rı ö n e m li o lduğu için T a b lo IV d e b a z ı y iy e c e k le rin p r o te in d e ğ e rle ri g ö ste rilm iştir. H a sta la rd a k i sodyum ve p o ta s y u m d en g esi ö n e m lid ir. P o ta s y u m y etersiz
-T A B L O I
20 G r a m P r o t e i n l i D iy e t Ö r n e ğ i K a h v a ltı : Çay
1 y u m u rta
1 yem ek kaşığı reçel
1 ta tlı kaşığı tereyağ veya m argarin İnce 1 dilim ekm ek (25 gram ) K u ş l u k : 1 m eyva
Ö ğ le : 1 porsiyon bitkisel yağlı sebze yemeği 1 porsiyon pirinç çorbası
M a ru l salata N işasta peltesi
İn ce 1 dilim ekmek (25 gram ) i k i n d i : 1 b ard a k lim o n ata
A k ş a m : 1 porsiyon etsiz sebze yem eği 1 porsiyon sebze çorba 1 dom ates veya diğer salatalar K om posto
İnce 1 dilim ekm ek (25 gram ) G e c e : 1 porsiyon m eyva
Çay veya kahve B u D iyetin B esin D eğerleri: K alo ri - 1400 P rotein - 21 gr Y ağ - 28,7 gr C H O - 226,2 gr C a - 268 m g V it - A - 4445 I.U T h ia m in - 1,2 m g R iboflavin - 0,6 m g N aicin - 3,9 mg V it. C - 126,5 mg N a - 316,5 m g K - 1915,5 mg liği k o m a y ı k o la y la ştırır. Bu b a k ım d a n p o ta sy u m y etersizliğ i o la n v a k a la r d a a ğ ız d a n m ey v a su ları v ey a K C L v erile rek b u h a l d ü z e ltilm e li ve h a s ta n ın su ve elek tro liti d a im a d en g e d e tu tu lm a lıd ır. Su ve tu z b irik im i o la n h a s ta la r d a (asit, öd em ) su ve tu z k ısıtla n m a lıd ır.
A y rıc a h a s ta la r a v ita m in le r, b ilh assa v ita m in K ve B k o m pleks v e rilm e lid ir.
T A B L O I I
40 G r a m P r o te in li D iy e t Ö r n e ğ i: K a h v a ltı : 1 çay bardağı süt (100 gr)
1 y um urta veya kibrit kutusu k ad a r p eynir (30 gr) 1 tatlı kaşığı tereyağ veya m arg arin
1 yemek kaşığı reçel İnce 1 dilim ekmek (25 gr)
K u ş lu k : 1 elm a veya aynı m iktar diğer m eyvalardan
Ö ğ le n : 1 ızgara köfte (30 gr) veya ayni m ik ta rd a yağsız et 1 porsiyon etsiz sebze yemeği
1 porsiyon şehriye çorba Komposto
1 küçük bardak yoğurt (150 gr) ince 1 dilim ekmek (25 gr) İ k in d i : 1 bardak lim onata
A k ş a m : içinde 2-3 küçük p arça (30 gr) et b u lu n a n 1 porsiyon taze sebze yem eği M arul veya dom ates salatası
Komposto
1 adet veya 1 porsiyon m eyva ince 1 dilim ekmek (25 gr) G ece : 1 porsiyon m eyva
Çay veya kahve
B u D iyetin Besin Değerleri: K alori - 1500 Protein - 39,3 gr Yağ - 45,4 gr C H O - 178,2 gr Ca - 510 mg Fe - 7,9 mg V it A - 5052,5 I.U T h aim in - 1,3 mg R iboflavin - 1,1 m g N iacin - 6,4 mg V it C - 118 mg N a - 271,5 m g K - 1745,5 m g
Tıbbi Tedavi: D iyet ted av isin e ilâ v e o la ra k a ş a ğ ıd a k i te d a v ile r d e k a ra c iğ e r kom ası o lan h a s ta la ra r u tin o la ra k u y g u la n m a k ta d ır :
1. K o m ay ı ç a b u k la ştıra n se b e p le r v a rs a b u n la r ın yo k e d ilm e sin e çalışılır. Ö rn e ğ in enfeksiyonla m ü c a d e le e d ilir, su ve e le k tro lit d en g e si y a k ın d a n izlenerek d ü ze ltilir.
TA B L O I I I
60 G r a m P r o te in li D iy e t Ö r n e ğ i: : 1 b ard a k süt (150 gr)
1 y u m u rta
1 kib rit kutusu k ad a r peynir (30 gr) 1 tatlı kaşığı reçel
in c e 2 dilim ekm ek (50 gr) : 1 porsiyon m eyva
: İçinde 3-4 küçük p arç a (50 gr) et bulu n an 1 porsiyon sebze yemeği (istenirse et haşlam a sebzede p ü re veya bitkisel yağlı pişirilerek ayrı yenebilir.)
2 yem ek kaşığı pilav S alata
1 çay bard ağ ı yoğurt (100 gr) 1 porsiyon m eyva
in c e 2 dilim ekmek (50 gr) : 1 b ard a k lim onata
: 2 ufak pirzola (50 gr) veya ay n ı m iktar diğer et yem eklerinden 1 porsiyon sebze yem eği
1 porsiyon şehriye çorba S alata
K om posto
in c e 2 dilim ekmek (50 gr) : 1 porsiyon m eyva
Ç ay veya kahve
B u D iyetin B esin D eğeri: K alo ri — 1889 Protein — 60,5 gr Y ağ - 62,2 gr C H O - 250,9 gr C a - 683,5 mg Fe , 9,9 mg V it A - 3832 I.U
N o t: T ab lo I, I I , ve I I I te verilen m iktarlardan fazla süt, yu m u rta, peynir, et, ekmek, h a m u r işleri yenm em elidir.
T h ia m in - 1,64 mg R iboflavin - 1,45 mg N iacin - 10,0 mg V it C 140 mg N a - 512,5 mg K - 2237,9 mg K a h v a ltı K u ş lu k Ö ğ le İ k in d i A k ş a m G ec e
TA BLO IV
Ç e şitli Y iy ec ek le rin P ra tik Ö lçü K a r ş ılığ ı O r ta la m a P r o t e in D e ğ e r le r i O rta la m a P
ro-Yiyecekler te ;n değeri
1 su b ardağı süt veya yoğurt (240 gr) ... 8 g r E t, balık, tavuk (30 g r ) ... 6 gr 1 yum urta (50 gr) ... 6 gr K ib rit kutusu kadar p e y n i r ... 6 gr ince bir dilim ekmek (25 g r ) ... 2 gr 1 porsiyon çorba (pirinç, şehriye u n ve sebze çorbası) ... 2 gr 1 yemek kaşığı pilav ... 2 g r 2 yemek kaşığı bulgur pilavı ... 2 gr 2 yemek kaşığı m akarna ... 2 gr 1 küçük boy patates (90 gr) ... 2 gr 4 yemek kaşığı kuru fasulye, nohut, mercimek, bakla, b a rb u n y a . . 6 gr Sebzeler I. g rup: Bakla, bezelye, enginar, börülce, ebegüm eci . 2 gr (1 porsiyon) kara lahana, bürüksel lahanası, ıspanak
II. grup: Diğer sebzeler ... 1 gr M eyvalar (100 gram) ... 1 gr
2. L av m a n y a p ıla ra k b a rs a k ta k a la n p ro te in a r tık la r ın ın d ış a rı atılm ası sağlanır. Ö zellikle g a stro -in te stin a l k a n a m a s ı o la n h a s ta la r d a 8 saat a ra ile boşaltıcı la v m a n la r y a p ılm a lıd ır.
3. A ntib iy o tik : E n çok n e o m y e in 8 k u lla n ılır. N e o m y c in a ğ ız d a n v erildiğinde b arsak tak i b a k te rile re etk i y a p a ra k g a stro - in te s tin a l am onyak yap ım ım a z a ltır. H a s ta a ğ ız d a n a la m a d ığ ı z a m a n n e o m y c in , lav m an şeklinde v erilebilir.
4. G ene in testin al m ik ro flo ra y ı d eğ iştirerek a m o n y a k y a p ım ın ı ö n lem ek am acı ile lacto b acillu s a c id o p h ilu s 9 v ey a la c tu lo s e 10 k u lla n ılır. Bu ted av ilerin d ışın d a e n d e r o la ra k k u lla n ıla n fa k a t b a z e n h a y a t k u rta rıc ı o lan ted av i y ö n tem leri d e d e n e n m iştir. B u n la r; e x c h a n g e , k a n tıa n sfü z y o n u ,11 keterelog k a ra c iğ e r p e rfü z y o n u 12 ve n ih a y e t h e n ü z den em e aşam asın d a o lan k a ra c iğ e r tr a n s p la n ta s y o n u d u r .13
KAYNAK LAR
1. Sherlock S. Diseases of the Liver an d Biliary S ystem : Blackvell Scientific P ublica- tions. Sayfa 103, 1971.
2. YVarren K. S., Schenker S: H ypoxia a n d A m m onia T oxicity: A m er. J . Physiology 199: 1105, 1960.
4 . Zicve L : Pathogenesis of H epatic C om a: A rch. In te m a l M edicine 118: 211, 1966. 5. Steigm ann F, P rotein \V ithdraval. H epatic E n ce p h alo p a th y : B annerstone H ause
Sayfa 247, 1971.
6 . R ecen t A dvances in T h era p a u tic Diets, T h e lova S tate U niversity Press; 68: 69, 1970.
7. P ro u d fit F. T ; R obinsen C. H , N utritio n an d D iet T h e ra p y : T h e M cm illan com pany, 416: 417, 1968.
8 . Fisher C. J ., Faloon W . W : Blood A m m onia Levels in H epatic Cirrhosis: T h eir C ontrol by the O ra l A dm inistration o f H eom ycin. N. E. J . M . 256: 1030, 1957. 9 . R e ad A. E., M c C arth y C. F ., H ea to n K . W ., Laidlavv J : L actobacillus Acidophilus
in T re a tm e n t of H epatic E ncephalopathy. Brit. M ed. J . 1: 1267, 1966.
10. B rıcher J , M uller O ., G uggenheim P. H aem erli U . P : T re a tm e n t o f Chronic Portal-system ic A ncephalopathy vvith Lactulose. L an cet 1: 896, 1966.
11. Jo n es E. A ., C lain D ., Clink H . M ., M acG illivary M ., Sherlock S: H ep atic Com a d ue to A cut H epatic Necrosis T re a te d by E xchange Blood Transfusion. L ancet 11: 169, 1967.
12. Eisem an B., Liem D. S., Raffuci F : H eterologous Liver Perfusion in T re a tm e n t o f H ep a tic F ailure. A nn. Surgery 162: 329, 1965.
