10
Subendokardiyal Hemoraji: Gerçek İnsidans Nedir?
ÖZET
Travmatik ölüm ve travmatik olmayan ani ölüm olguların-da kalpte subendokardiyal he-moraji dahil bir çok myokardi-yal lezyon bildirilmiştir. Bu ol-gularda subendokardiyal
hemo-raji ölüm mekanizmasında bir rol üstlenmiş olabilir. Kardiyak bölgeye direkt travmanın yoklu-ğunda; bu durum gözden kaça-bilmektedir.
Bu çalışmada bir seri otopside rastlantısal olarak saptanan iki travmatik ölüm olgusunda
su-bendokardiyal hemoraji nede-niyle subendokardiyal hemoraji-nin gerçek insidansı ve bir ölüm nedeni olarak değerlendirilme-siyle ilgili sorunlar irdelenmek-tedir.
Anahtar sözcükler: Subendokardi-yal hemoraji, ölüm nedeni, otopsi.
ABSTRACT
Several myocardial lesions in-cluding subendocardial hem-orrhage have been reported in the hearts of traumatic as well as non-traumatic sudden death cases. Subendocardial hemorrhage may have a role
as a part of the mechanism of traumatic or sudden death. In the absence of direct trauma to cardiac region, this phe-nomenon may not be noticed. This study discusses two subendocardial hemorrhage cases in a series of autopsy
as a possible cause of death and subendocardial hemor-rhage incidence, which was found incidentally in the au-topsies of two cases of trau-matic death.
Key words: Subendocardial
hem-orrhage, cause of death, autopsy. > Prof.Dr. Yücel ARISOY1 > Doç.Dr. Erdem ÖZKARA1
1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD. İzmir 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD. İzmir 3 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD. İzmir
GERÇEK İNSİDANS NEDİR?
SUBENDOKARDİYAL HEMORAJİ:
SUBENDOCARDIAL HEMORRHAGE:
WHAT IS THE TRUE INCIDENCE?
> Doç.Dr. Özgür ASLAN2 > Prof.Dr. Erdener ÖZER3
ADLİ TIP DERGİSİ Journal of Forensic Medicine Adli Tıp Dergisi 2010; 24(1): 10-13
11
GİRİŞ
Travmatik ölümlerde ve travma-tik olmayan ani ölüm olguların-da subendokardiyal hemoraji de dahil olmak üzere bir çok kardi-yak lezyon bildirilmiştir(1-3). Genellikle sol ventrikülde loka-lize olan subendokardiyal he-morajiler ileti sistemini etkile-yerek kardiak aritmiye ve iletim bloğuna neden olabilmektedir. Myokard fibrillerindeki veya ile-ti sistemindeki nekroz ise diğer bir önemli bulgudur(4).
Bu çalışmada; travmatik ölüm-lerden ve travmatik olmayan ani ölümlerde ölümün mekanizma-sının bir parçası olarak suben-dokardiyal hemorajinin önemi-ni vurgulamayı amaçladık. Beş yıllık periyodda değişik özellik-lerdeki travmatik ölümlerden ve travmatik olmayan ani ölüm olgularından oluşan 350 olgu-luk adli otopsi serisinde iki ol-guda makroskobik görünümüy-le subendokardiyal hemoraji-den kuşkulanıldı. Bu iki olgu-nun ventriküllerinden elde edi-len örneklerin histopatolojik değerlendirmesiyle de suben-dokardiyal hemoraji görüldü.
OLGU 1:
İlk olgumuz yaklaşık 15m. yükseklikteki binanın çatı-sından düşen 47 yaşında, er-kek bir işçidir. Düşme sonra-sında serebral laserasyon ve akut subdural hematom tanı-sıyla acilen ameliyata alınan olgu, ameliyattan bir gün son-ra ölmüştür. Otopsi sıson-rasında; kalp diseksiyonunda sol vent-rikül septumunda 3x3cm bo-yutunda subendokardiyal
böl-geyi ilgilendiren hemoraji gö-rüldü. Alınan örneklerin his-topatolojik incelemesinde du-varın büyük bölümüne yayıl-mış subendokardiyal hemora-ji saptandı(Resim 1). Otopsi ve diğer incelemelerin tamam-lanmasıyla olguda travma ne-deniyle oluşan subdural ve su-baraknoidal kanama, serebral kontüzyon, pulmoner laseras-yon ve hemoraji, kosta kırıkla-rı ve retroperitoneal hematom saptandı.
Yücel ARISOY, Erdem ÖZKARA, Özgür ASLAN, Erdener ÖZER
Kesici-delici aletle yaralanma nedeniyle hastaneye sevk edilerek
Göğüs Cerrahi ekibi tarafından ameliyat edilen ve ertesi gün ölen,
23 yaşında erkek olgu. Otopside; sağ akciğer, perikard ve sağ
atriuma lokalize kesici-delici alet yaraları gözlenen olgunun kalp
diseksiyonunda sol ventrikül septumunda subendokardiyal bölgeyi
ilgilendiren hemoraji (3x3cm) görüldü.
Resim 1 Resim 2
12
Subendokardiyal Hemoraji: Gerçek İnsidans Nedir?
OLGU 2:
Kesici-delici aletle yaralanma nedeniyle hastaneye sevk edi-lerek Göğüs Cerrahi ekibi ta-rafından ameliyat edilen ve er-tesi gün ölen, 23 yaşında erkek olgu. Otopside; sağ akciğer, pe-rikard ve sağ atriuma lokalize kesici-delici alet yaraları göz-lenen olgunun kalp diseksiyo-nunda sol ventrikül septumun-da subendokardiyal bölgeyi il-gilendiren hemoraji(3x3cm) gö-rüldü. Bu bölgede kesici deli-ci alet yaralanması yoktu ve ko-roner arterler normal
görü-nümdeydi. Sol ventrikül septu-mundan alınan örneklerin his-topatolojik incelemesinde yay-gın olarak subendokardiyal he-moraji saptandı(Resim 2). Otop-si ve diğer incelemelerin ardın-dan ölüm nedeni; akciğerler ve sağ atriumun kesici-delici aletle yaralanması ve iç kanama ola-rak değerlendirildi.
TARTIŞMA VE
SONUÇ
Travmatik ölümlerde ve travma-tik olmayan ani ölüm
olguların-da çok sayıolguların-da kardiak lezyon bil-dirilmiştir. Subendokardiyal he-moraji de bu lezyonlardan biri-sidir(1-3). Subendokardiyal he-morajinin bildirildiği durum-lar geniş bir spektrumda yer almaktadır: Travma, zehirlen-me, epilepsi, cerrahi ve obstet-rik şok, intrakranial hastalıklar ve genel hipoksiyle karekterize ani gelişen durumlar. Belirtilen bu durumlarda ölüm ani olarak (24 saat içinde) görülmüştür(5). Myokard lezyonlarının akut int-rakraniyal basınç artışının gö-rüldüğü, beyin lezyonlarıyla
bir-likte seyreden hastalıklarda or-taya çıkması araştırılmıştır. Kalp kasındaki morfolojik deği-şiklikler farklı yaşam süresi ve değişik ölüm nedenlerine rağ-men benzer tiptedir. Subendo-kardiyal hemorajinin her olguda septal yüzeyde ve sol ventrikül-de papiller kas üzerinventrikül-de gözle-nebileceği bildirilmiştir(6,7). Kafa travması veya şok tablosu-nun ardından gelişen sekonder kardiyak lezyonların diğer bir önemi kalp nakli yapılan alıcı-da bu tür lezyonların muhtemel olumsuz etkisidir(8).
Yoshida ve arkadaşları travma-nın myokarda etkisini açıkla-mak için değişik türdeki trav-malı olgularda myokardın his-tolojik değişimini araştırmış-tır(1). Trafik kazasının ardın-dan hemorajik şok gelişen ol-guda myokardda subendokar-diyal hemoraji ile birlikte yo-ğun calmodulin difüzyonu gö-rüldüğü bildirilmiştir. Yüksek-ten düşme ile dakikalar içinde ölen olguların çoğunda myo-kardda ileri düzeyde kontrak-siyon band nekrozu ve calmo-dulin difüzyonu gözlendiği bil-dirilmiştir(1).
Ani ölümün altında yatan me-kanizmayı araştırmak için Ma-suda ve arkadaşları 46 olgudan oluşan travmatik olmayan ani ölüm serisini incelemiştir. Bu olguların dışında ani ölüm eti-yolojisi tanımlanamayan 10 ol-guda myokard ve kalp ileti sis-temi histopatolojik olarak in-celenmiştir. Bir olguda sol de-met üzerinde subendokardiyal hemoraji dışında diğer olgular-da sinoatrial nod ve atrioventri-küler noda ait patolojik bulgular gözlenmiştir. Yazarlar kalp ile-ti sisteminin organik lezyonları-nın klinik olarak
tanımlanama-Beş yıllık periyodda değişik özelliklerdeki travmatik ölümlerden ve
travmatik olmayan ani ölüm olgularından oluşan 350 olguluk adli
otopsi serisinde iki olguda makroskobik görünümüyle subendokardiyal
hemorajiden kuşkulanıldı. Bu iki olgunun ventriküllerinden elde edilen
örneklerin histopatolojik değerlendirmesiyle de subendokardiyal
hemoraji görüldü.
13
Yücel ARISOY, Erdem ÖZKARA, Özgür ASLAN, Erdener ÖZER
yan ani ölümlerin nedeni olabi-leceğini belirtmiştir(3).
Bizim olgularımızda; ventrikü-ler septumdan alınan örnekventrikü-lerin mikroskobik incelemesinde su-bendocardial hemoraji gözlen-miştir. Her iki olguda da ölüm nedeni olarak subendocardi-al hemorajiden söz edilmemiş olsa da literatürde subendokar-diyal hemorajinin bu tür olgular-da ölüme yol açabilecek önem-li bir rolü olabileceği bildirilmiş-tir(5,8). Çalışmamızda elde etti-ğimiz % 0.57 (2/350)’lik subendo-kardiyal hemoraji görülme sıklı-ğı diğer araştırmalarda bildiri-lenden (%4) daha düşük düzey-deydi(5,8). Türkiye’de çok sayıda
otopsi ve araştırma yapılması-na rağmen kayyapılması-nak taramasın-da subendokardial hemora-ji hakkında tarama indeksleri-ne giren bir yayına ulaşamadık. Otopsi sırasındaki alışkanlık-lar bu durumdan sorumlu ola-bilir. Kalbin standart diseksi-yonunda; koroner arterler, ka-paklar, duvar kalınlığı ve myo-kard bölümlerine bakılmakta-dır. Eğer subendokardiyal he-morajinin boyutlarına da bağ-lı olarak direkt veya indirekt bir ölüm nedeni olabileceği akıl-da tutulursa ve endokard özel-likle sol ventrikül septumunda dikkatle incelenirse ölüm ne-deni olarak bildirilen subendo-kardiyal hemoraji sayısının
ar-tacağına inanıyoruz. Ancak ön-celikle subendokardial hemo-rajinin özelliklerine bakılarak o olgu için ölüme yol açan tablo içinde bir bulgu mu yoksa ölüm nedeni mi olduğu konusunda netleşilmesi gerekmektedir ve bu konuda da daha fazla araş-tırmaya gereksinim vardır. Di-ğer yandan bu hemorajiler his-tolojik olarak konfirme edilme-lidir. Mikroskobik değerlendir-me, doğru insidansın elde edil-mesinde önemlidir. Keil ve ar-kadaşları olgularında yalnızca %8.6 oranında histolojik kore-lasyon gördüklerini bu nedenle hemorajinin mikroskobik ince-lemeyle doğrulanması gerekti-ğini bildirmiştir(9).
1. Yoshida K, Ogura Y, Wakasugi C. Myo-cardial lesions induced after trauma and treatment. Forensic Sci Int. 1992 May;54(2):181-9.
2. Hellerich U, Pollak S. Airplane crash: Traumatologic findings in cases of ex-treme body disintegration. Am J Foren-sic Med Pathol. 1995 Dec;16(4):320-4. 3. Masuda H. A histopathological study on the cardiac conduction system in sudden death of unknown origin. Nippon Hoigaku Zasshi 1990 Aug;44(4):272-85. 4. McGee JO, Isaacson PG, Wright NA (eds). Oxford Textbook of Pathology Vol 1 Oxford University Press 1992, p.546.
5. Rajs J. Left ventricular subendocar-dial hemorrhages: A study of their mor-phology, pathogenesis and prognosis. Forensic Sci. 1977 Sep-Oct;10(2):80-103. 6. Varga T, Szabo A. Myocardial le-sions in acute increase of the intracra-nial pressure. Z Rechtsmed. 1978 Jan 31;80(4):311-8.
7. Plattner T, Yen K, Zollinger U. The value of subendocardial haemorrhages as an indicator of exsanguination and brain injury-a retrospective forensic au-topsy study. J Forensic Leg Med. 2008 Jul;15(5):325-8.
8. Harruff RC. Subendocardial hemor-rhages in forensic pathology
autop-sies. Am J Forensic Med Pathol. 1993 Dec;14(4): 284-8.
9. Keil W, Rothamel T, Troger HD. Sub-endocardial hemorrhage from the fo-rensic medicine viewpoint. Beitr Gerichtl Med. 1991;49:45-53.
(Bu çalışma 3. Anadolu Adli Bilimler Kon-gresinde poster olarak sunulmuştur.)
İletişim Adresi:
Prof. Dr. Yücel ARISOY
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD. 35340 Balçova, İzmir E-mail: yucel.arisoy@deu.edu.tr
