Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 37 - 42, 2001 Hiqdollmez: VestibWer SclllUOIlIlOmn O/glllnmllll T(ndyolojik vc Odyolojik SOl/lIq/art
Sonu~larl
Vestibiiler
Schwannoma
Odyolojik
Knife
Uygulanan
Radyolojik
ve
Gamma
o
19u1arlnln
Schwannoma
Radiosurgery
Results
of Vestibular
Knife
Audiological
Treated with
Gamma
Radiological
and
Cases
TUFAN HIC;:DONMEZ, M. LEVENT DENIZ, TURKER KIUC;:, SELC;:UKPEKER, MERIC;: SENGOZ, M.
N
ECMETTINP
AMIRMarmara Universitesi Tip Fakultesi Noro~irurji Anabilim Dah (TH, MLD, TK, SP, MNP) ve Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dah (M;;), istanbul
Geli~ Tarihi: 29.8.2000 ~ Kabul Tarihi: 14.9.2000
Ozet: Vestibuler schwannomalar histolojik olarak selim nitelikli intrakranial tumorlerdir. Bu tiimorler cerrahi giri~ime uygunluk gostermekle birlikte, son Ylllarda Gamma Knife radyocerrahi bu tiimorlerin tedavisinde giderek artan bir slkltkla alternatif bir tedavi se<;enegi oldugu goriilmektedir. Bu <;ah~mada Marmara Universitesi Gamma Knife Radyocerrahi Biriminde tedavi edilmi~ ve bir yllm uzerinde izlemi tamamlanan 20 vestibuler schwannoma olgusunun radyolojik ve odyolojik sonu<;lan ile Gamma Knife I~m-cerrahisinin tedavideki onemi irdelenmi~tir. izlem donemi i<;inde, i~itmesi olan 15 olgudan 2 (% 13) olguda, bir derece i~itme azalmasl olmu~; 13 (%87) olguda Ise kullamlabilir i~itme korunmu~tur. Tum olgularda (%100) ttimor buyume kontrolu saglanml~tlr. Gamma Knife Radyocerrahisi, ozellikle basl bulgusu olmayan, 2,5 cm ve daha ku<;uk boyuttaki tumorlerde, fasiyal sinirin i~levini ve varolan isitmeyi koruyarak tiimor buyume kontrolu saglayan etkin bir tedavi yontemidir.
Abstract: Vestibular schwannomas ,He histologically bening intracranial tumors. There is increasing tendency in utilizing Gamma Knife Radiosurgery as an alternative to microsurgical resection for the treatment of small to medium sized vestibular schwannomas. In this study preliminary radiological and odiological results of 20 vestibular schwannomas with more than one year follow-up, treated in Marmara University Gamma Knife Radiosurgery Unit and the current status of the Gamma Knife Radiosurgery are discussed. Preliminary results revealed that among 15 patients with useful hearing, two (13%) had decreased hearing function, whereas in 13 patients (87%) initial useful hearing was maintained. Tumor growth control was achieved in all 000%) cases. Gamma Knife Radiosurgery is an effective treatment option in tumors lesser than 2.5 cm of diameter and without signs of compression of vital structures, while preserving hearing and facial nerve functions.
Anahtar kelimeler: Gamma knife, rad yocerrahi, akustik norinoma
Key words: Gamma knife, radiosurgery, vestibular schwannoma
GiRi~
Vestibuler schwannoma (VS) sekizinci kranial sll1uin vestibuler bolUmunde Schwann hucrelerinden koken alan selim nitelikli tumorlerdir.
Slkhkla tek tarafh i:;;itme kaybl, kulak c;mlamasl ve dengesizlik yakmmalan ile klinige yanslflar. Selim yaplda olmalarma kar:;;ll1, yerle:;;imleri nedeni ile kom:;;u kranial sinir tutulumu, beyin sapl baslsl ve obstruktif hidrosefaliye yol ac;abildikleri ic;in onemli
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 37 - 41, 2001 Hi(dO/ll11ez: Vestibiiler Schwalllloma Olgulanl1ll1 Radyolojik ve Odyolojik SOIlIl(lan morbidite ve mortalite nedeni olurlar (15). Toplumda
Yllhk insidansmm 1/100.000 diizeyinde oldugu bilinmektedir (15,16). Son yirmi Yllda bu tiimorlerin mikrocerrahi tedavisinde onemli geli~meler goriilmii~, mortalite % 1 diizeyinin altma dii~mii~, i~itme ve fasiyal sinirin korunabildigi olgulann saYIsI artml~tIr 0,3,5,8,15,19,21). Giiniimiizde, VS mikrocerrahisinin iki amaC1; total tiimor eksizyonu ve i~itme/ fasiyal sinir i~levlerinin korunmasldlr.
takIlmasl uygulanmasl somaSI, T1- T2 aguhkh ve gadolinium kontrast verilen aksiyal / koronal magnetik rezonans (MR) incelemeleri elde edildi. Bu nororadyolojik goriintiiler Gamma Knife ana bilgisayarma aktanldl. Daha sonra, tiimor goriiniimlerinin her kesitte ekran iizerinde slmrlanarak elde olunan sanal tiimor alam ve voliimii iizerinde tedavi plam (Leksell Gamma Plan, LGP 5 . 12) yaplldl.
Tablo I : Olgulann GK giri;;irni oncesi ozellikleri. Giri~im oncesi her hastanm i~itme testleri (odiyogram) ve beyin sapl i~itsel uyanlml~ potansiyelleri (BAEP) yaplldl. Hastalara, Leksell stereotaktik <;er<;evenin lokal anestezi altmda
Gamma Knife (GK) kullamlarak yapIlan stereotaktik radyocerrahi, Lars Leksell' in 1969 yIlmda Karolinska Enstitiisii' nde yaptlgl ilk vestibiiler schwannoma olgusu ile ba~laml~tIr (4,5,6,9). Mikrocerrahinin tersine, ba~hca amacm tiimor biiyiime kontrolii oldugu radyocerrahi i~leminde giiniimiize kadar 12 OOO'ia~km VS olgusu tedavi edilmi~ olup, ba~anh uzun donem sonu<;lan ortaya <;lkml~tIr (6,7,9,10,11,12,13,14,15,18,20,21).
GEREC; ve YONTEM
Marmara Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah Gamma Knife Radyocerrahi Biriminde, Ocak 1997 ve Ocak 2000 araSI 36 ayhk donemde, aralannda 3 Norofibromatozis tip 2; 12 niiks tiimor bulunan toplam 38 vestibiiler schwannoma olgusuna Gamma Knife radyocerrahi i~lemi uygulandl. Bu hastalardan bir yIlm iizerinde radyolojik ve odyolojik izlemleri olan 20 olgu bu on <;ah~manm degerlendirme kapsamma ahndl. Hastalann ya~ ortalamalan 55 olup, ya~lan 13 ve 78 arasmda degi~mektedir. Bu 20 hastahk grup i<;inde, 14 olgu primer tiimor, 3 olgu niiks tiimor ve 3 olgu Norofibromatozis tip 2 olarak dagIllyordu. Hastalann giri~im oncesi ozellikleri Tablo I' de goriilmektedir.
No. Boyut izodoz (%) c;evresel/Maksimal doz 1 20mrn 12/24Gy50 2 22mm 50 13 /26Gy 3 18mm 12/24Gy50 4 11 13/21,67Gy60 5 18mm 14/2850 Gy 6 2Smm 50 14/28Gy 7 20mrn 55 14/25,45Gy 8 15mm 14/23,33Gy60 9 20mrn 60 14/23,33Gy 10 20mm 65 14/23,33Gy 11 30mrn 50 12/24Gy 12 lOmrn 50 15/30Gy 13 30mrn 50 12/24Gy 14 18mrn 50 14/28Gy 15 20mrn 13/23,64Gy55 16 20mrn 13/26Gy50 17 15mrn 13/26Gy50 18 10mrn 13/18,31Gy71 19 15mrn 13/27,08Gy48 20 14mrn 14/28Gy50 Ort 18.5mrn 53.7 13.3/2S.1Gy
Tablo IT :VS kitlesinin radyocerrahi planlama verileri. Olu~an sanal hedef, tedavi protokolii, boyut, kom~uluk ve diger ozelliklerine gore belirlenen <;evresel yiizde (%)izodoz egrisi ile sardmldl. Bu yapl i<;ine, yine aym ozelliklere gore belirlenen <;evresel ve maksimall~mlm dozu se<;ildi (Tablo 11).
I~mlama, 201 adet Kobalt 60 kaynagl bulunan Gamma Knife sistemi (Elekta Instruments, Stokholm, isve<;) kullamlarak tek seansta yapIldl. Leksell <;er<;evesi i~lem sonunda <;lkanldl. Bir gece yahnlan hastalar ertesi sabah evine gonderildi. i~lem somaSI 40 mg methylprednizolon verildi. izlemlerinde, 3 ayda bir MR ve 6 ayda bir i~itme testleri (odyogram ve BAEP) yaplldl. Olgu saytsl 1 (5%) 1 (5%) 14 (70 %) 4 (20%) o Ozellikler Tiimor boyutu intrakanalikiiler < 10mm 11 - 20 mm 21 - 30 mm > 30 mm
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 37 - 41, 2001
Tablo Ill: Olgulann i~itme ozellikleri
Hiqdonmez: Vestibiiler SclnVa/1/lOma Olgulanl1l11 Radyolojik ve Odyolojik SOl/lIq/an
SONU<;LAR Hasta saYlsl i~itme tamml Oncesi Sonrasl Klas I iyi - C;:okiyi23 Klas II Kullamlabilir65 Klas III Kullamlamaz22 Klas IV ZaYlf 5 4 Klas V Yok 56
i~itme Fonksiyonunun Bir Ytlhk izlem Sonu,>lan
Bir ytlm uzerinde odyolojik izlemi bulunan 20 vestibuler schwannoma olgusunun radyocerrahi giri~im i~lemi oncesinde yapIlan odyografik incelemeleri Gardner-Robertson i~itme Smlflamasl Sistemine gore degerlendirildi (20). Buna gore, bir senelik izlemi tamamlanan 20 olgunun preoperatif tetkiklerine gore 15'inde <;e~it1iderecelerde i~itme fonksiyonu yard!. Gamma Knife tedavisi somasmda, bu olgularm yalmzca 2' sinde (%13) birer derece koh.ile~me belirlendi. Hastalann i~itme verilerinin detaYl Tablo III'de sunulmu~tur.
Fasiyal Sinir Bulgulanmn Bir Yllhk izlem Sonu,>lan
Norofibromatozis tip 2 olgulanndan birisinde (5%) 5 ay soma gerilemeye ba~layan orta derecede periferik fasiyal parezi (House-Brackmann Fasiyal Sinir Derecelendirme Sistemi, Gr. Ill) geli~ti.
Anatomik BulguIann Bir Yllhk izlem Sonu,>lan MR goruntiileri iizerinde yapIlan giri~im oncesi ve somaSl ardlslra kontrol incelemelerinde, turn
$ekil1: Gamma Knife ile tedavi edilmi~ bir olgunun i~lem oncesi, 6.ay ve l.Yll MRI kontrolleri gorUlmektedir. (a) 64 ya~mdaki bayan olgunun i~lem oncesi MRI tetkiki, (b) i~lemden 9 ay sonraki, tipik olarak tiimor merkezinde nekrozu gosteren MRI kontrolii, (c) i~lem sonraSl 12. ay MRI kontrolu tiimoriin kii<;iildiigiinii ve merkezi nekrozun ilerledigini gostermektedir. Bu olguda, mevcut i~itme korunmu~ ve ek sorunla kar~lla~llmaml~hr.
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 37 - 42, 2001 Hi(donmez: Vestibuler Schwannoma Olgularll1ll1 Radyolojik ve Odyolojik SOIn/(larz
$ekil2:Gamma Knife ile tedavi edilmi;;52ya;;mdakibayan olgunun i;;lemoncesi (a) ve 1. Yll(b) kontrasth T1 aglrhkh
MRI tetkikleri goriilmektedir. Birinci YllkontrolMRI tetkikleri bu donem i<;intipik olan tiimor dokusundaki nekroz bulgulanm radyolojik olarak gostermektedir. Bu olguda varolan i;;itmediizeyi korunmu;; ve ek sorunla kar;;lla;;llmaml;;hr.
olgularda (% 100) Wmor kitlesinin biiyiime kontroliiniin saglanml~ oldugu goriildii. <::evrenoral dokuda kontrol donemi ic;inde radyonekroz geli~medigi belirlendi. Resim 1 ve 2' de i~lem somaSI tiimor dokusunda goriilen tipik degi~iklikler sunulmu~tur.
Ek komplikasyonlar
iki hastanm (10 %) izlemi slrasmda kontrol radyolojik goriintiilemelerinde hidrosefali ile kar~lla~lldl, iki hastaya V-P ~ant taklldl.
TARTI~MA
Giiniimiizde, vestibiiler schwannomanm en uygun ve en etkin tedavi yonteminin ne olacagl konusu tartI~mah olup, kaynaklarda bu tartl~ma ozellikle mikronoro~iriirji ve radyocerrahi arasmda geni~ serilerin kar~lla~tIrmalan ~eklinde siirmektedir (4,5,7,12,15,16,17,18,20).
iki farkh yontemin salt tiimor eksizyonu gibi cerrahi bakl~ aC;lsmdandegil, bun a kar~lhk hastanm rahathgI, i~lemin kolayhgl, minimal invaziv olmasI, hastanm en klsa siirede giinli.ik ya~amma donmesi, agIr ve kahClmorbidite ve mortalite nedeni olmamasl gibi faktorler radyocerrahinin giderek one C;lktIgIm gostermektedir (15). Amerika Birle~ikOevletleri' nde
2020 YIhnda yeni tam konan VS olgulanmn 2 / 3' line dogrudan radyocerrahi uygulanacagl, mikronoro~iriirjinin sadece beyinsapI basIsI olan 3 cm ve daha biiyiik boyuttaki yakla~Ik %25 olgu ic;in onerilecegi ongoriilmektedir (16). Biiyiik boyuttaki tiimorler, yan etkilere (radyonekroz) engel olmak ic;in c;evresel dozun smuh tutulmasl gerektiginden radyocerrahi ic;in uygun degillerdir (15). Boyutu 3 cm ve daha biiyiik olan, beyin sapI baslsl nedeni ile cerrahi dekompresyon yapllmasl ~art olan olgularda, cerrahi giri~im tek tedavi sec;enegi olup, giderek artan bir ~ekilde, 3 cm' den daha kiiC;iiktiimorlere ilk tedavi modalitesi olarak Gamma Knife radyocerrahisi uygulanmaktadu 00,15,16,20). Klinigimizde, Gamma Knife radyocerrahisinin kullal1lma girmesinden soma, 3 cm' nin altmdaki soliter ve norofibromatozis tip 2 (NF2) VSolgulann tiimiinde radyocerrahi uygulanmI~tIr.
Her ne kadar, son 20 yIlda mikronoro~irlirji giri~imlerinde cerrahi mortalite %10 diizeyinden %
1 diizeyine indirilmi~ ise de, giiniimiizde, az dahi olsa c;e~itli oranlarda cerrahi komplikasyon, morbidite ve mortalite sozkonusudur (15).
Acoustic Neuroma Association' un 1983 YIlma kadar 541 kollektif olgunun cerrahi sonuc;lan degerlendirmesine gore; % 62 fasiyal parezi, %38 depresyon, %26 uyku bozuklugu, % 16 konu~ma ve
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 37 - 42, 2001 Hiqdonmez: Vestibiiler Scl1wannoma Olgularz11ln Radyolojik ve Odyolojik Sonuqlarz
yutma bozuklugu bildirilmi~tir (7,21). 1994 yIlmda daha geni~ saYIdaki 0579 olgu) izlemde, fasiyal parezi % 44; beyin omurilik SIVISI(BOS) fish.i.lii % 11; dengesizlik % 9 ve niiks oram % 8 olarak ortaya <;lkml~tIr00,21).
Samii ve Gormley gibi iki ayn ve yakm doneme ait cerrahi gurup sonucunda, total tiimor eksizyonu yamnda, mortalite % 1; sistemik morbidite % 9,2 ve BOS fistiilii % 15 oranmdadlr (3,19). Bundan ba~ka, gross total eksizyon somaSI tiimor biiyiimesi (tumor regrowth) oram % 0-9 arasmda bildirilmektedir (5).
Son on yIlda vestibiiler schwannoma olgulanna uygulanan Gamma Knife radyocerrahisinde 3 onemli geli~me vardIr. Oncelikle tam / giri~im a~amasmda MR, bilgisayarh tomografinin (BT) yerini alml~tIr. ikincisi doz planlama yazIhmlan geli~en bilgisayar teknolojisi ile miikemmelle~mi~tir. Bu iki ozellik Gamma Knife planlama ve tedavisinin daha -konformal- (daha detayh ve <;evrenin korunmasma daha uygun) olmasma yol a<;ml~tIr.U<;iinciisii ise, giderek tiimor <;evresine verilen doz 20 Gy diizeylerinden 10 - 14 Gy diizeylerine indirilmi~tir (6). Serimizde kaynaklardaki olu~mu~ gene I kam sonucu, VS olgulanna <;evreseldoz ba~langl<;tanberi ortalama 13 Gy olarak belirlenmi~tir.
Pittsburg gurubundan Oguminde ve ark. BT doneminde yapIlan erken donem 118 VS ile MR doneminde yapIlan 155 olguyu kar~lla~tHdIklarmda, trigeminal ve fasiyal noropati komplikasyonunda yakla~lk yandan fazla azalma bildirmi~lerdir (4).
Ba~langl<;ta tiimor <;evresine verilen 25-35 Gy dozun daha soma 15-25 Gy'e azaltIldlgl olgularda, i~itmede hafifbozulmamn % 53, ileri bozulmanm % 23 ve korunmanm % 24 oranmda ortaya <;lktIgI goriiliir 03,21).
Samii ve Mathies' in 1997 de yaymladlklan 1000 olguluk VS serinin sonu<;lannda, koklear sinirin anatomik olarak korunmasl % 79 olguda, i~levsel korunmasl ise % 39,5 olguda saglanml~tIr (9). Aym seride zaman baglantIh olarak, son 200 olguda i~levsel koruma %47 olarak ortaya <;lkml~tIr.
Pollock ve ark. kaynaklarda bildirilen degi~ik mikrocerrahi serilerinin sonu<;lannda, kullamlabilir i~itmenin (Klas I ve ID % 13 - 48 araSl, uzun donemde ise % 6 - 39 araSI korunabildigini bildirmektedir(6).
1995 de Pittsburgh gurubunun 260 olgusunun sonu<;lannda, fasiyal sinirde % 90, i~itme sinirinde
ise % 70 olguda korunma saglandlgl bildirilmi~tir. Morbidite ortaya <;Ikan 20 olgunun degerlendirilmesinde, i~itmenin 6 ay soma % 50, 2 YIla kadar ise % 45 olguda korundugu goriildii. iki yIldan soma i~itmede daha fazla bozulma olmadlgl bildirildi (20). Serimizde, izlem siiresi geni~ serilere gore bsa oldugu unutulmayarak, bir YIl i<;inde mevcut i~itmenin iki olgu (% 13) dl~mda, ilk ~ekli ile % 87 oranmda korundugu goriilmii~tiir.
Mikrocerrahi i~lemin amacmm total tiimor eksizyonu olmasma kar~lhk, Gamma Knife Radyocerrahisinin amaCl tiimor biiyiime kontrolii (TBK)olmaktadIr 00,15,16,17). Pollock ve Lunsford' un 1990 -1991 arasmda 3 cm ve daha kii<;iik87 tiimor serisinde, TBK % 94 olguda elde edilmi~tir. Yiizde 60 olguda mm or boyutu 24 ayhk izlemde aym kalml~, %34 olguda kii<;iilmii~ ve % 3 olguda biiyiidiigii gozlenmi~tir (5). Serilerinde ortalama 16,3 Gy <;evreseldoz verilmi~tir. Aynca olgulann % 57 ' sinde MR bulgusu olarak mmoriin santral kontrast tutulum azalmasma dikkat <;ekilmi~tir.
Kondziolka ve ark. 462 soliter ve 45 norofibromatozis tip 2 (NF2) serisinde, ortalama <;ap 22 mm ve 15 Gy <;evreseldoz ile, TBK ' nii % 98 olarak bildirmektedir Bunlar i<;inde % 61,7 olgunun 5 yIl izlem i<;inde kii<;iildiigii ve % 37,7 olgunun aym kaldlgl ortaya <;lkml~tIr(0). Be~yIlhk bu uzun izlem siiresinde, % 98 orannlda TBK Gamma Knife radyocerrahisinin etkinligini ve mikrocerrahiye olan iistiinliigiinii ortaya koyar niteliktedir.
SONU<;
VS'lann Gamma Knife tedavisine kahCl yamtlanm degerlendirebilmek i<;in en az 2 yIlhk izlem gerekmektedir (4,5). iki yIl sonunda biiyiime kontrolii saglanml~ olgularda yeniden biiyiimenin olmadlgl 20 YIh a~km izlemi yapIlml~ serilerde saptanml~tIr (13). Bu <;ah~mamnbir YIlhkizlem siiresi sonunda yapIlml~ bir degerlendirme olmasl metodolojik a<;ldan bir eksiklik ta~lmakla birlikte iilkemizdeki tek Gamma Knife merkezinin VS'lardaki ilk verileri olmasl a<;lsmdan onem ta~lmaktadH. Bu ilk veriler literatiirde (7) ula~Ilml~ ~u sonu<;lan destekler niteliktedir:
a) Se<;ilmi~olgularda birinci
pI
sonu<;lanna gore, Gamma Knife tedavisinin tiimor biiyiimesinin durdurma oram %100'diir. Bu sonu<; % 50ranmda kortikosteroid tedavisine yamt veren ge<;ici fasiyal sinir paralizisi, iki hastada 00 %) hidrosefali (V-P ~ant tabId I) ve % 13 oranmda i~itmede kotiile~meTurk Noro§irurji Dergisi 11: 37 - 42, 2001
Hiqdol1mez: Vestibiiler Schwa11l1OmaO/gu/arll1l11 Rady%jik ve Ody%jik SOll/lq/nn
KAYNAKLAR
Dr.Tiirker KlhC;,
Marmara Universitesi Norolojik Bilimler Enstitiisii, PK:53, Maltepe, istanbul
Tel: 02163264559 Faks: 02163275249
komplikasyonlanyla birlikte goriilmii;;tiir.
b) <;apl 2.5 cm'den kii<;iik VS'lerde Gamma Knife tedavi se<;enekleri arasmda oncelikli olarak dii;;iiniilmelidir.
1. Cerullo LT,Grutsch JF, Heiferman K: The preservation of hearing and facial nerve function in a consecutive series of unilateral vestibular nerve shcwannoma surgical patients. Surg Neurol 39: 485-493, 1993 2. Flickinger JG, Lunsford LD, Coffey RJ: Radiosurgery
of acoustic neurinomas. Cancer 67: 345-53, 1990 3. Gormley WB, Sekhar LN, Wright DC: Acoustic
neuromas: Results of current surgical management. Neurosurgery 41: 50-60, 1997
4. KlhC;T, Pamir MN: Gamma Knife cerrahisi: Teknigi, endikasyonlan, sonuc;lan ve SInlrlan. MU NBE Dergisi 1: 1-11, 1998
5. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC: Current concepts in gamma knife radiosurgery. Neurosurg Quarterly 3(4): 253-271, 1993
6. Kondziolka D, Lunsford LD, Linskey ME, Flickinger JC: Skull base radiosurgery. Alexander E, Loeffler JS, Lunsford LD (eds), Stereotactic Radiosurgery, New York: McGraw-Hill, 1993: 175-188 ic;inde
7. Kondziolka D, Subach BR, Lunsford LD, Bisonette DJ, Flickinger JC: Outcomes after gamma knife radiosurgery in solitary acoustic tumors and neurofibromatosis type 2. Neurosurg Focus 5(3): 1-14, 1998
8. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC: Neuroimaging of acoustic nerve sheath tumors after stereotaxic radiosurgery. AJNR 12: 1165-75, 1979
9. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC: Stereotactic radiosurgery for acoustic tumors. Neurosurg Clin North Am 3: 191-205,1992
10. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC: Tumors control after stereotactic radiosurgery in neurofibromatosis patients with bilateral acoustic tumors. Neurosurgery 31: 829-39, 1992
11. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC: Stereotactic radiosurgery: Current spectrum and results. Clin Neurosurg 38: 405-444, 1992
12. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC: Radiosurgery as an alternative to microsurgery for the treatment of acoustic neurinomas. Clin Neurosurg 38: 619-34, 1992
13. Noren G, Greitz D, Hirsch A, Lax I: Gamma knife surgery in acoustic tumors. Acta Neurochir Suppl58: 104-107, 1993
14. Ogunrinde OK,Lunsford LD, Fickinger JC: Stereotactic radiosurgery for acoustic nerve tumors in patients with usefull preoperative hearing: Results at 2-year follow-up examination. J Neurosurg 80: 1011-1017, 1994 15. Pollock BE,Lunsford LD, Kondziolka D, Flickinger Jc,
Bisonette DJ, Kelsey SL,Janetta PJ: Outcome analysis of acoustic neuroma management: A comparison of microsurgery and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 36(1): 215-224, 1995
16. Pollock BE, Lunsford DL, Noren G: Vestibular schwannoma in the next century: A radiosurgical perspective. Neurosurgery 43 (3): 475-482, ] 998 17. Pollock BE, Lunsford DL, Flickinger }C, Clyde BL,
Kondziolka D: Vestibular schwannoma management. Part 1 - 2. Failed microsurgery and the role of delayed stereotactic radiosurgery. J Neurosurg 89: 944-948, ] 998 18. Post KD, Eisenberg MB, Catalano PJ: Hearing
preservation in vestibular schwannoma surgery: What factors influence outcome? J Neurosurg 83: 191-196, 1995
19. Samii M, Matthies C: Management of 1000 vestibular schwannomas: Hearing function in 1000 tumor resections. Neurosurgery 40: 248-262, 1992
20. Shetter AG: Gamma knife radiosurgery for the treatment of acoustic neuromas. BNI Quarterly 13(1): 30-36, 1997
21. Wiegand DA, Fickel V: Acoustic neurinoma. The patients perspective: subjective assessment of symptoms, diagnosis, therapy, and outcome in 541 patients. Laryngoscope 99: 179-187, ] 989
ve 14. Bilimsel
Kemer 2000)
Turk Ndro§irurji Dernegi 13. Kongrelerinde (jstanbul 1999; sunulmwjtur.
