Çocuklarda Psikostimülan Tedavinin Etik ve
Toplumsal Boyutu
Þahbal Aras1, Semih Þemin2
1Yrd. Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý, 2Doç. Dr., Týbbi Etik Anabilim Dalý, Ýzmir
ÖZET
Bilimsel literatürde, yazýlý ve görsel iletiþim araçlarýnda Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu (DEHB) konusun-daki tartýþmalarýn temelinde net olmayan belirtilere (aþýrý hareketlilik, dikkat daðýnýklýðý, dürtüsellik) dayanan DEHB tanýsý ve psikostimülan tedavinin yaygýnlaþmasýyla ilgili kaygýlar yer almaktadýr. Bu alandaki uygulamalarýn bilim-sel geliþmeler ýþýðýnda, etik bir duyarlýlýkla ve özünde gerçekten çocuklarýn ruh saðlýðýný iyileþtirmeyi hedefler þekilde olmasý önemlidir. Bu açýdan; uygun donanýma sahip hekimlerin yeterli deðerlendirmeyle koyduklarý tanýya dayanarak, çýkar çatýþmalarýndan baðýmsýz þekilde tüm tedavi seçeneklerini deðerlendirmesi etik olarak uygun bir yaklaþým olabilir. Tedavi gereken tüm DEHB'li çocuklarýn uygun tedavi olanaklarýna kavuþmasý da önemlidir. Böylece, ilaç kullanýmý riski sadece, gerçekten tedavi gereksinimi olan çocuklar için gündeme gelebile-cektir. Farklý kültürlerde DEHB belirtilerinin ortaya çýkýþýný, bu belirtilerle baþvuru, deðerlendirme ve tedavi sürecini etkileyebilen farklý sosyokültürel etkenler olabilmektedir. Türkiye'de bu tür etkenlerle ilgili bilgilerin yetersizliði, uygun tedavi yaklaþýmlarýnýn geliþtirilmesinde bir sýnýrlýlýk oluþturabilir. Bununla birlikte, DEHB tanýsý ve psiko-stimülan tedavi geçmiþe göre artma eðilimindedir. Eðitim ve saðlýk koþullarý yetersiz olan ülkemizde, çocuklardaki psikososyal sorunlarýn yalnýzca bir ilaçla düzelmesini bek-lemek gerçekçi deðildir. DEHB konusunda dünyadaki güncel bilimsel geliþmelere uygun ve ülkemizin sosyokültürel özelliklerini dikkate alan eðitim ve saðlýk politikalarýnýn geliþtirilmesi önemli bir gereksinimdir.
Anahtar Sözcükler: Dikkat eksikliði hiperaktivite
bozuk-luðu, psikostimülan, etik, çocuk. (Klinik Psikiyatri 2005;8:74-87)
SUMMARY
Public Health and Ethical Aspects of Psychostimulant Treatment in Children
The debates over attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in scientific literature and mass media mainly center concerns about the rising diagnosis and use of psychostimulants depending on ambiguous core symp-toms (hyperactivity, attention deficit and impulsivity) of disorder. It is important that practices on management of this disorder should base on scientific evidences; they should consider ethical principles and target improving mental health of children. In this respect, it might be ethically acceptable that adequately qualified health pro-fessionals diagnose and treat this disease following a sufficient evaluation of the children and all the treat-ment choices without any conflict of interest. It is also important that all the children who need treatment should have access to the adequate treatment opportu-nity. By this way, treatment risk could be shared only by the children who really need treatment. The onset or exacerbation of symptoms of ADHD, presenting with these symptoms and the assessment or treatment process may be influenced by different sociocultural fac-tors in diverse cultures. Since there is scarce information about such factors, there may be a limitation in devel-oping appropriate treatment interventions in Turkey. However, there has been an increase in the rates of diag-nosis of ADHD and psychostimulant medication treat-ment. In our country where education and health condi-tions are quite underdeveloped, it is unrealistic to expect solutions for all psychosocial problems in children from medicine. In Turkey, policies on education and health should be considered according to current scientific developments in ADHD management in the world and sociocultural characteristics of our country.
Key Words: Attention deficit hyperactivity disorder,
GÝRÝÞ
Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB) bilimsel literatürde, yazýlý ve görsel iletiþim araçlarýnda sýk sýk gündeme gelen çocukluk döne-mi psikiyatrik bozukluklarý arasýndadýr. Birçok ülkede, eðitim politikalarýndaki ve yasalardaki deðiþiklikler sayesinde DEHB'nin tanýnmasýnýn kolaylaþmasýyla birlikte artan ilaç tedavisi yoðun tartýþmalarý da beraberinde getirmektedir (Santosh ve Taylor 2000). Yarýþmacýlýk, stres ve hýz gibi kültürel etkenlere; okul, ilaç firmalarý, sigorta siste-mi ve klinikler gibi kurumsal etkenlere veya beyin ve genler gibi organik etkenlere odaklanan çeþitli görüþler bulunmaktadýr (Singh 2004). Bozukluðun varlýðý, tedavisinde en etkili yaklaþýmýn ne olduðu, psikostimülan tedavinin aþýrý kullanýmý ve kötüye kullaným olasýlýðý (NIH 2000), DEHB'nin yanlýþ tanýsý, bazý çocuklara yeterince deðerlendirme yapýlmadan DEHB tanýsý konmasý ve bazen seçenekler varken psikostimülan reçetesi yazýlmasý (Goldman ve ark. 1998), her türlü davranýþ ya da ders alanýndaki sorunun psikostimülanla tedavi edilmeye çalýþýlmasý (Jensen ve ark. 1999a) tartýþýlan baþlýca konulardýr. DEHB tanýsýnýn bir aldatmaca olduðu; davranýþ belirtilerinin evdeki sorunlara, aþýrý televizyon izleme / atari oynamaya, diyete, ilgi-sevgi eksikliðine veya öðretmen / okul toleransýndaki eksikliðe baðlý olduðu þeklindeki eleþtiriler medyada yaygýn yer bulmaktadýr (ICS on ADHD 2002). Diðer yandan etiyolojide öne sürülen beyin dopamin eksikliðinin psikostimülan-larla giderilmesinin, DEHB olgularýndaki "kendini düzenleme ve inhibisyon yetersizliðini" gidererek odaklanma ve düþünebilmeyi saðladýðý ve gereksi-nimi olan çocuklarýn bundan mahrum býrakýlma-masý gerektiði belirtilmektedir (Gladwell 1999). Bu tartýþmalar ebeveynlerin DEHB belirtileri gösteren çocuklarý ile ilgili tedavi baþvurusu ve tedavi uygu-lamalarý konusundaki davranýþlarý üzerinde etkili olmakta ve çocuklarýn tedaviye yönelik tutumlarýný etkilemektedir. Tedaviden yarar bekleyen aileler, ilacýn medyada abartýlý þekilde yer alan tehlikeleri karþýsýnda kararsýzlýk yaþamaktadýr (NIH 2000). Bu ortamda, çocuklar için etik açýdan uygun yak-laþýmýn ne olduðuna karar vermek güçleþmektedir. Bu yazýda genel olarak dünyadaki DEHB taný, tedavi, deðerlendirme uygulamalarý ve ülkemiz özelindeki durumun toplum saðlýðý ve etik boyut-larýyla ele alýnmasý amaçlanmýþtýr.
DEHB'DE TANI, DEÐERLENDÝRME VE TEDAVÝ
Günümüzde psikostimülanlar 18 yaþýndan küçük-lerde en yaygýn kullanýlan psikotroplardýr (Jensen ve ark. 1999b). Giderek daha fazla çocuk (özellik-le kýzlar), ergen ve eriþkine DEHB tanýsý konduðu, psikostimülan uygulandýðý ve çocuklarýn daha uzun süreli tedavi edildiði bildirilmektedir (Goldman ve ark. 1998, Santosh ve Taylor 2000). Amerika Birleþik Devletleri'nde (ABD) 1987-1996 arasýnda psikostimülan kullanýmýnýn %0.6'dan %2.4’e çýktýðý (Olfson ve ark. 2002), Kanada'da ise 1993-1997 arasýnda okul çaðý çocuklarýn metilfenidat kul-lanýmýnýn üç kat arttýðý bildirilmiþtir (Minde 1998). Avrupa ülkelerinde psikostimülanlarla ilgili yoðun sýnýrlama ve denetimler olmasýna karþýn (Huther 2002) kullaným oranlarý ABD dýþýndaki geliþmiþ ülkelerde de artma eðilimindedir (Marwick 2003). Örneðin, Hollanda'da 1995-2000 arasýnda psiko-stimülan kullanýmý 5 kat artarak binde 7.4'e çýk-mýþtýr (Schirm ve ark. 2001).
Epidemiolojik çalýþmalarda, okul çaðýndaki çocuk-larýn %3-6'sýnýn DEHB için taný kriterlerini karþýla-masýna raðmen, ABD'de psikostimülan kul-lanýmýnýn çok daha az olduðu belirtilmektedir (Hoagwood ve ark. 2000). DEHB tanýsý konanlarýn yaklaþýk yarýsýnýn ilaç kullandýðýný gösteren çalýþ-malarýn yaný sýra (Warner ve ark. 2004, Bussing ve ark. 2005), ilaç kullaným oranýný 1/8 olarak bildiren toplum örneklemli çalýþmalar bulunmaktadýr (Jensen ve ark. 1999a, Sawyer ve ark. 2002). Diðer yandan, psikostimülan kullanan çocuklarýn ABD'de yarýsýnýn (Jensen ve ark. 1999a) ve bir baþka çalýþmada %57'sinin (Angold ve ark. 2000) Avustralya'da %22.9'unun (Sawyer ve ark. 2002) DEHB için DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kriterlerini tam olarak karþýlamadýðý bildirilmektedir. Gerçekten doðru çocuklarýn DEHB tanýsýyla ilaç kullandýðý konusunda kanýtlarýn yetersiz olduðu belirtilmekte-dir (Marcovitch 2004). Uygulamadaki bu özellikler tanýsal kategorinin geçerliliði ile ilgili tartýþma yaratmaktadýr. DEHB için geçerli ve güvenilir tanýsal testin olmamasý, psikostimülan tedaviden yararlanacaklarla ilgili bir tanýsal DEHB eþiðinin eksikliði ve deðerlendirme sürecindeki öznellik bu konuda eleþtirilen baþlýca konulardýr (NIH 2000, Perring 1997).
Uluslararasý çalýþmalarda benzer risk etkenlerinin saptanmasý, uzun süreli geliþimsel gidiþ, kalýtýmsal geçiþ ve ailede DEHB öyküsünün varlýðý bozuk-luðun geçerliliðinin kanýtlarý olarak belirtilmekte-dir (NIH 2000). Taný için özgül biyolojik göstergelerin olmamasý ve beyin görüntüleme çalýþ-malarýnýn birbiriyle tutarlý bulgulara ulaþamamasý DEHB'nin genetik olarak geçen nörolojik iþlev bozukluðundan kaynaklandýðýný ileri süren görüþ-lerin zayýf yönleridir (Miller 1999, Timimi ve Taylor 2004, Baumeister ve Hawkins 2001). DEHB'de organik etiyolojiyi destekleyen çalýþmalar olmakla birlikte, DEHB'yi bir beyin bozukluðu olarak nitelemek için eldeki kanýtlarýn yeterli olmadýðý belirtilmektedir (NIH 2000).
Davranýþ özellikleri açýsýndan normal daðýlýmýn bir ucunda yer alan bireylerin DEHB olarak etiketlendiði ileri sürülmektedir. DEHB'si olanlar-la normal grup arasýndaki sýnýrý belirlemek ve bu bozukluðu diðer davranýþ sorunlarýndan ayýrt ede-bilmek tanýdaki baþlýca sorunlar arasýndadýr (NIH 2000). DEHB tanýsý koymak için belirlenen kriter-lerin zaman içinde gösterdiði deðiþiklikler bozuk-luðun yaygýnlýðýný etkilemektedir. DSM-IV'ten sonra DEHB tanýsý %50 oranýnda artmýþtýr (Weiss ve Weiss 2002). DSM-IV'te DEHB tanýsý için gereken kriter sayýsý 8'den 6'ya indirilmiþ, sadece dikkatsizlik belirtilerini içeren bir alt tip oluþturul-muþ ve DEHB kriterlerini tam olarak karþýlamayan belirgin belirtileri olan bireyler için 'baþka türlü adlandýrýlamayan DEHB' kategorisi eklenmiþtir. Bu deðiþiklikler, 'dikkatsizlik' gibi daha öznel belir-tilerin taný kriteri olarak öne çýkmasýyla birlikte, daha fazla çocuðun ilaç kullanýmý açýsýndan deðer-lendirilmesini gündeme getirmiþtir (Olfson ve ark. 2002). Taný koydurucu testlerin eksikliði nedeniyle bu þekilde ilaç adayý olan bir çocuk için deðer-lendirmecinin yönelimi ve okul-ebeveynlerin bek-lentileri doðrultusunda çoðu kez ilaç gündeme gelmektedir. Nitekim, 1990-1993 arasýnda ABD'de DEHB belirtileri ile ilgili olarak hekime götürülen çocuklarýn %90'ýna reçete yazýldýðý ve %71'ine metilfenidat uygulandýðý bildirilmektedir (Oltman ve Pivirotto 2003).
DEHB tanýsý için kullanýlabilecek geçerli biliþsel, metabolik ya da nörolojik bir test bulunmamak-tadýr (NIH 2000, Timimi ve Taylor 2004, Kýlýç 2005). Sürekli Performans Testi gibi nesnel testlerin
taný amacýyla kullanýmý þimdilik tartýþmalýdýr (Levy 2002, Kýlýç 2005). Ýlacýn herkeste benzer þekilde beceri iyileþmesi saðlamasý nedeniyle (Angold ve ark. 2000, Santosh ve Taylor 2000) ilaca yanýtýn taný kriteri olarak kullanýlmasý da taný koyma süreci ile sakýncalar arasýnda belirtilmektedir (NIH 2000). Görüþme, gözlem, ebeveyn / öðretmen ölçeði uygu-lamalarýyla derlenen belirtilere dayanarak taný konmasý eleþtirilmektedir (Zarin ve ark. 1998, Perring 1997). Davranýþsal belirtileri deðerlendir-menin, deðer ve beklentilerden etkilendiðinden dolayý öznel ve güvenilmez olduðu belirtilmektedir (Perring 1997). Hekim, öðretmen ya da ebeveyn-lerin doldurduklarý ölçekebeveyn-lerin birbiriyle tutarlýlýk göstermemesi (Safer 2000), uygulamada kullanýlan farklý ölçeklerle farklý yaygýnlýk oranlarýnýn bulun-masý (Ayköse 2004) ve hekimlerin çocuktaki DEHB tanýsý konusunda çoðu kez görüþ birliðine varamamalarý deðerlendirme sürecindeki bu özel-liklerle iliþkili olabilir (Perring 1997).
Çocuk ile ebeveyn / öðretmenlerin beklentilerinin etkileþimi, klinik belirtilerin þekillenmesinde önem taþýmaktadýr. DEHB belirtileri ile kendini göstere-bilen duygusal / iliþki sorunlarýnýn dikkate alýnmasý, tanýsal deðerlendirmede önemlidir. Bu açýdan; geniþ aile desteðinin kaybý, ebeveynlerin iyi davranan çocuk yetiþtirme ile ilgili sorumluluðunun artýþý, okulun baskýsý, eriþkin otoritesinin azalmasý, disiplin eksikliði, hareketli / yoðun aile yaþamý ve bireycilik / yarýþmacýlýðý öne çýkaran pazar ekonomisi koþullarý gibi çaðdaþ Batý kültüründe yaþanan deðiþikliklerin DEHB tanýsýndaki artýþta etkili olabileceði ileri sürülmektedir (Timimi ve Taylor 2004). Belirtilerin ortaya çýkýþýnda etkili ola-bilen sosyokültürel etkenler, belirtilerin sorun olarak görülmesinde de etkilidir. Çocuklarýn sorun-larýný fark ederek kliniðe yönlendiren aile veya oku-lun DEHB belirtilerine toleransý her kültürde ayný deðildir. Bu durum, bozukluk taný ve tedavi oran-larýnýn ülkelere göre farklýlaþmasýna katkýda bulun-maktadýr (Timimi ve Taylor 2004, Santosh ve Taylor 2000, Rohde 2002). DEHB yaygýnlýðý %2-%17 arasýnda deðiþen oranlarda bildirilmektedir (Volkmar 2003). Cinse, ýrka, sosyoekonomik etken-lere ve DEHB'si olanlarý deðerlendiren / taný koyan hekimlerin bölgesel daðýlýmlarýna göre DEHB oranlarýnda farklýlýklar gözlenmektedir (Reid ve ark. 2002, Zarin ve ark. 1998, Safer ve Malever 2000).
Bölgeler ve ülkeler arasýnda psikostimülan reçetesi yazma oranlarýnda büyük farklýlýklarýn oluþumunda hekimin gereken zamaný ayýr(a)mamasý ve deðer-lendirmenin yetersizliðinden kaynaklanan yanlýþ taný önemli bir etkendir (Halasz 2002). DEHB çocukluk döneminin en sýk ruh saðlýðý baþvuru-larýndan biridir (Zarin ve ark. 1998). Çocuk ruh saðlýðý alanýnda uzmanlaþmýþ psikiyatrist sayýsýnda-ki yetersizlik nedeniyle, DEHB ile ilgili yakýnmalarý olan çocuklar genellikle baþka hekimlere götürülmektedir (Granger ve Stone 2002); aile hekimleri, çocuk hekimleri, çocuk nörologlarý ve psikiyatristler bu çocuklarý deðerlendirmekte ve tedavi önermektedir (Zarin ve ark. 1998). Bu alan-da eðitimli uzman yetersizliði; uygun deðer-lendirme, taný ve tedavinin önündeki önemli engeller arasýnda sayýlmaktadýr (Hoagwood ve ark. 2000).
Kapsamlý bir tanýsal deðerlendirme için; ebeveyn ve çocukla görüþme, taný ölçekleri uygulama, gözlem, okuldan bilgi alma, eðitimsel deðerlendirme, týbbi ve fiziksel muayene, aile koþullarý ve ebeveynlik becerilerinin incelenmesinden oluþan uygulamalar gerekmektedir (Zarin ve ark. 1998, Levy 1997, Council of Europe 2002, Taylor ve ark. 2004). Bu çok yönlü deðerlendirmede belirtileri açýklayabile-cek DEHB dýþýndaki olasý nedenlerin ve DEHB'ye eþlik edebilen diðer bozukluklarýn araþtýrýlmasý önemlidir. Ancak tam bir multidisipliner deðer-lendirmeden sonra psikostimülan tedaviye baþla-nabileceði belirtilmektedir. Deðerlendirme sonu-cunda saptanan tüm sorun alanlarýný hedefleyen ve çok yönlü yaklaþýmlar içeren bireysel tedavi planý yapýlmasý önerilmektedir (Taylor ve ark. 2004, Zarin ve ark. 1998, Levy 1997). Tanýsal deðer-lendirme ve tedavi planýný yapan hekimlerin bu önerilere ne derece uyduklarý ve bu alanlarda mesleki donanýmlarý tartýþýlmaktadýr (NIH 2000, Levy 1997). Uygulamalarýn en az %30'unda ilaç baþlama öncesi yeterli deðerlendirme yapýlmadýðý (Miller 1999), psikiyatristler arasýnda bile ilaç tedavisi konusunda bilgi ve eðitim eksikliði olduðu (Bramble 2003); tedavi ile ilgili kýlavuzlara yete-rince uyulmadýðý belirtilmektedir (Zarin ve ark. 1998). DEHB tanýsý konan çocuklarda ilaç tedavisi büyük oranda uygulanýrken, psikososyal yardýmýn yetersiz kaldýðý dikkati çekmektedir (Hoagwood ve ark. 2000, Parr ve ark. 2003). DEHB yakýn-malarýnýn saptanmasý ve uygun þekilde
yön-lendirilmesinde öðretmen deðerlendirmeleri ve iþbirliði temel öneme sahiptir (Jensen 2000). Buna karþýn çocuk hekimleri (Safer 2000), aile hekimleri ve psikiyatristlerin okulla iletiþim ve iþbirliðinin çoðu kez zayýf olduðu; izlemin yetersiz ve düzensiz olabildiði belirtilmektedir (NIH 2000). Yapýlan bir araþtýrmada çocuk hekimlerinin dikkat eksikliði bozukluðu (DEB) için DSM-III taný kriterlerini kullanmak yerine ebeveynlerin ana belirtilerle (dikkat daðýnýklýðý, aþýrý aktivite, dürtüsellik) ilgili ifadelerini dikkate aldýklarý; DEB'nin baþlangýç deðerlendirmesinin ortalama 38 dakika aldýðý sap-tanmýþtýr. Psikiyatristlerde ise bu süre 73 dakikadýr (Block 1998). Aile hekimlerinin ise sýnýrlý zaman-larý nedeniyle çocuk hekimi ve psikiyatristlerden de daha hýzlý taný koyduklarý, ilaç yazdýklarý, eþlik eden tanýlarý deðerlendirmede yetersiz kaldýklarý ve eðitimsel müdahaleleri ihmal edebildikleri bildirilmektedir (NIH 2000).
Ýlaç baþlamadan önce akýlcý ilaç kullanýmý için önerilen 4-7 saatlik deðerlendirme süresinin ABD gibi ülkelerdeki saðlýk sigortasý sistemi tarafýndan kýsýtlamasý da uygunsuz ilaç kullanýmýna yol aça-bilecek mali etkenler arasýnda sayýlmaktadýr (Popper 2002). Böylece, DEHB tanýsý ve psiko-stimülan kullaným oranlarý hýzla artarken, uygu-lanan görüþme sýklýðýnýn azalmasýyla birlikte, biyo-psikososyal olarak, bütüncül bir yaklaþýmla ele alýn-masý gereken bu bozuklukta, tedavinin ilaç kul-lanýmýný içeren biyolojik boyutu aðýr basmaktadýr (Volkmar 2003). Tedavide psikiyatrist deðer-lendirmesi ve ilaç dýþý seçeneklerin çok daha fazla zaman ve masraf anlamýna gelmesi, ilacýn tercih edilmesini kolaylaþtýrmaktadýr (Block 1998). Burada çocuklara yönelik ilaç seçiminde eldeki tüm tedavi seçeneklerini yararlar, güvenlik ve etki açýsýndan uygunluðuna göre deðerlendirmek yeri-ne, zaman / masraf gibi deðiþkenlere göre planla-manýn sakýncalarý belirtilmektedir. Her çocuðun uygun olan tüm tedavi seçeneklerinden yararlan-masýnýn önündeki engeller etik dýþý olarak görülmektedir. Deðerlendirmenin kýsa tutulmasýna ya da daha az etkili ve daha az güvenli tedavi þekil-lerinin uygulanmasýna yol açabilen etkenlerin ortadan kaldýrýlmasýnýn, çocuðun ve ailenin özel gereksinimlerine dayanan uygun tedavi yaklaþýmý için esas olduðu vurgulanmaktadýr (Jensen 1998, NIH 2000).
Tüm çocuklarýn ilaç için sigortalý olduðu Avustralya'da düþük sosyoekonomik grupta psiko-stimülan kullanýmý fazla iken (Reid ve ark. 2002), ABD'de (1996) beyazlarda ve sigortalý olanlarda psikostimülan kullanýmý daha fazla bulunmuþtur. Bu bulgular psikostimülan kullanýmýnda mali etkenleri düþündürmektedir (Olfson ve ark. 2002). Günümüzde dikkat eksikliði hiperaktivite bozuk-luðunda bir yandan ebeveynlerin ve öðretmenlerin çocuktaki sorun davranýþlarýn giderilmesine yöne-lik beklentileri, diðer yandan ilaç þirketlerinin reklamlarý arasýnda kalan hekimin etik olarak karar vermesindeki zorluklar artmaktadýr (Halasz 2002). Bu süreçte ilaç þirketleri büyük kazançlar elde etmeyi sürdürmektedir (Timimi ve Taylor 2004). Nitekim ABD'de 2001 yýlýnda psikostimülan pazar payý 1.5 milyar dolara yaklaþmýþ ve psikostimülan-lar, önceki yýla göre satýþ gelirinin %51 oranýndaki artýþýyla, ilaç pazarýnda en hýzlý büyümeyi gerçek-leþtiren grup olmuþtur. Uzun etkili ve pahalý metil-fenidat formu olan OROS-MPH'nin pazar payýný %620.3 arttýrarak, psikostimülanlar arasýnda ikinci en fazla satýlan psikostimülan olmasý bu artýþta et-kili olmuþtur (NIHCM 2002).
DEHB'nin eskiden beri bilinen bir rahatsýzlýk olmasýna karþýn, psikostimülan kullanýmýnýn 90'lý yýllarda artmasý ilaç þirketlerinin aktif tanýtýmýna baðlanmaktadýr. Ýlaç þirketleri ebeveyn ve öðret-menleri hedefleyen tanýtým uygulamalarýnda çocuðun okuldaki sorunlarýnýn psikostimülanlarla çözüleceði izlenimini yaratmaktadýr (Council of Europe 2002). Günümüzün deðiþen kültürel ortamýnda çocuk yetiþtirmeye iliþkin kaygýlarý artan ebeveynler, çoðunlukla hastalýk tanýtýmý þeklinde yapýlan bu uygulamalardan etkilenebilmektedirler (Timimi 2004). Ýlaç þirketi destekli araþtýrmalar, konferanslar ve topluma yönelik tanýtým uygula-malarý ilaç tedavisinin yaygýnlaþmasýný kolay-laþtýrýrken, sýnýrlý kaynaklar nedeniyle diðer tedavi yöntemleri yeterince araþtýrýlýp, uygulanamamak-tadýr (Diller 2000). Örneðin, yaygýn kullanýlan bir psikostimülaný üreten firma hem DEHB konusun-da önde gelen araþtýrmacýlarý ve Amerikan Psikiyatri Birliði'nin bu alandaki çalýþmalarýný desteklemekte, hem de çeþitli DEHB destek grup-larýna katkýda bulunmaktadýr. Araþtýrmacýlar ve bilimsel dergilerin ilaç firmalarý ile iliþkileri, bilim-sel bilginin þekillenmesinde etkili olabilmektedir
(Jacobs 2002). Bu süreçte ilaç kullanýmýnda gereksinimlerden çok mali etkenlerin belirleyici olmasý ile ortaya çýkan çýkar çatýþmasý, ciddi bir etik sorun oluþturabilir.
PSÝKOSTÝMÜLANLARIN ETKÝ ve YAN ETKÝLERÝ
Psikostimülanlar aktivite düzeyi ve dürtüselliðin düzelmesiyle (Santosh ve Taylor 2000) yýkýcý davranýþlarýn azaltýlmasýnda ve akademik etkinliðin iyileþtirilmesinde belirgin etkili bulunmuþtur (Oltman ve Pivirotto 2003). Yapýlan çalýþmalarda psikostimülanlarýn DEHB belirtilerinde iyileþme oranlarýnýn plasebo ile %5-30 iken, metilfenidat, dekstroamfetamin ve pemolin ile %65-75 bulun-duðu belirtilmektedir (AACAP 2002). Psikostimülanlarýn kýsa süreli etki ve güvenlik çalýþ-malarý vardýr (Jensen ve ark. 1999b); 3 aya kadar kýsa süreli çalýþmalarda psikostimülanlarýn DEHB'de etkili olduðu gösterilmiþtir (NIH 2000). Ancak 2 yýldan uzun süreli kontrollü çalýþma olmadýðý bildirilmektedir (NIMH 1999, AACAP 2002).
Psikostimülanlar DEHB'nin belirtilerini baskýlar, ancak bozukluðu ortadan kaldýrmaz (NIMH 1999). Psikostimülan tedavi DEHB'de tüm davranýþ belir-tilerini 'normalleþtiremeyebilir' ve tedaviye raðmen çocukta akranlarýna göre belirgin davranýþ sorun-larý görülebilir. Ana belirtiler düzelse bile sosyal becerilerde çok az düzelme olduðu belirtilmektedir (NIH 2000). Günlük sýnýf baþarýsý biraz yükselir (Santosh ve Taylor 2000), ancak uzun süreli akademik baþarýda ve suçlu davranýþlar üzerinde yararý gösterilememiþtir (Safer 2000).
MTA (Multimodal Treatment Study) çalýþmasý farklý tedavi uygulamalarýnýn DEHB üzerindeki etkilerini karþýlaþtýran bu güne kadar yapýlmýþ en kapsamlý çalýþmadýr. Bu çalýþmada farklý gruplara ayrýlan 579 hastada tedavi etkileri deðer-lendirilmiþtir (Conners ve ark. 2001). 14 aylýk izlem sonunda davranýþ tedavisinin özellikle ebeveyn çocuk iliþkisi, okul baþarýsýzlýðý, sosyal beceri eksik-liði ve anksiyete belirtileri gibi DEHB'e eþlik eden sorunlar üzerinde etkili olduðu saptanmýþtýr (Helmut Remschmidt 2005, Brown ve ark. 2005). Ana DEHB belirtileri üzerinde ise ilacýn davranýþ tedavisinden daha etkili olduðu ve ilaç ile davranýþ tedavisinin birlikte uygulanmasýnýn, tek baþýna ilaca
göre üstün olmadýðý saptanmýþtýr. Basýnda ve mesleki ortamda bu çalýþmanýn bulgularýnýn yanlýþ yorumlandýðýný belirterek verileri farklý bir analiz-den geçiren bir baþka çalýþmada ise; ilaç ile davranýþ tedavisinin birlikte uygulanmasýnýn tek baþýna ilaç tedavisinden daha üstün olduðu saptan-mýþtýr (Conners ve ark. 2001). Kuzey Amerika'da DEHB tanýsý konduðunda, hemen psikostimülan tedaviye baþlama eðilimi yaygýndýr. Buna karþýlýk Avrupa'da DEHB belirtileri þiddetliyse ilaca hemen baþlama, hafif ise biliþsel davranýþçý tedavi, aile tedavisi ve eðitim gibi psikososyal yöntemlere yanýt alýnamadýðýnda ilaca geçme eðilimi vardýr (Santosh ve Taylor 2000, Council of Europe 2002, Helmut Remschmidt 2005). Avrupa Konseyi Parlamenterler Meclisi; biyolojik, psikolojik ve sosyal etkenlerin karmaþýk etkileþiminden kay-naklanan çocuklardaki davranýþ sorunlarýnýn taný ve tedavi sürecinde sýký bir denetim gerektiðini ve uzun süreli etkileri bilinmediðinden dolayý psiko-stimülanlarýn dikkatli kullanýlmasýný önermektedir. (Council of Europe 2002).
Beyin geliþimi üzerine etki
ABD'de dextroamfetamin, pemolin ve adderall üç yaþ kadar küçük çocuklarda kullaným için onaylan-mýþtýr. Okul öncesi çocuklardaki çalýþmalar okul çaðýna göre oldukça azdýr ve psikostimülanlarýn okul öncesi dönemde etki, dozaj ve güvenliði konusunda bilinenler yetersizdir. Okul öncesi çaðda DSM-IV tanýlarýnýn yetersizliði vurgulan-makta ve bu dönem çocuðunda psikotrop ilaçlarýn metabolizmasýnýn farklý olduðu belirtilmektedir (Greenhill 1998).
Sorunun kronik olmasý nedeniyle ilaç tedavisi çoðu kez küçük yaþlardan itibaren yýllarca sürebilmekte-dir (Vitiello 1998). Bu süreçte, geliþmekte olan beynin ilaçlara özellikle duyarlý olmasý eriþkinde görülmeyen yan etkilerin ortaya çýkmasýna yol aça-bilir (Greenhill 1998, Vitiello 1998). Beyin geliþimi sýrasýnda, psikotroplarýn etkilediði nörotransmitter sistemlerini de içeren büyük bir deðiþim gerçek-leþir. Ýnsan beyninde ilk üç yaþta en üst düzeye ulaþan sinaptik dansite, sinaptik budama (pruning) ile azalarak 10 yaþ civarýnda eriþkin düzeyine ulaþýrken, beyin metabolik hýzý bununla paralel þe-kilde doðumdan sonra 3-4 yaþýna kadar artar, yak-laþýk 9 yaþýna kadar yüksek kalýr ve 10'lu yaþlarýn
sonuna doðru eriþkin düzeyine iner (Vitiello 1998). Geliþen organizmada yolaklarýn (pathway) geliþimi için uygun stimulasyonun gerekli olduðu belir-tilmektedir. Beynin erken yaþamda plastisitesinin fazla olduðu gösterilmiþtir; çoðu kemirgenlerde yapýlan araþtýrmalarda nörotransmitter sisteminin erken blokajýnýn, bu sistemde hayvanýn yaþamý boyunca süren down regulasyona (Vitiello 1998) ve erken stimulasyonun ise kalýcý upregulasyona yol açtýðý saptanmýþtýr (Vitiello 1998, Greenhill 1998). Bu açýdan, geliþimin bu kritik dönemlerinde ilaçlarýn beyin olgunlaþmasý üzerindeki etkileri önemlidir (Kaplan 1999).
Geliþim döneminde uzun süreli psikostimülan uygulamasýnýn beyni nasýl etkilediði konusundaki araþtýrmalar yetersizdir. Erken yaþlarda uygulanan psikotroplarýn beyinde yapýsal ve kimyasal deðiþik-liklere yol açabileceðinden dolayý ilaç kullanýmýnýn dikkatli deðerlendirilmesi önerilmektedir (Oksay 2004). Diðer yandan psikopatolojinin kendisinin de nörotoksik olabileceði; etkili ve güvenli olduðu kanýtlanmýþ ilaçlar varsa tedavisiz býrakýlmamasý gerektiði de vurgulanan bir baþka noktadýr (Vitiello 1998).
Yan etkiler
Psikostimülanlardan kaynaklanan santral uyarýlma sempatik sinir sistemi aktivasyonu ve stereotipik hareket oluþumuna yol açabilir (Santosh ve Taylor 2000). Ýþtahsýzlýk, büyüme geriliði, uykusuzluk, merkezi sinir sistemi hasarý, kardiyovasküler hasar, hipertansiyon, kompulsif hareketler ve halusinas-yonlar gibi yan etkiler ortaya çýkabilir (NIH 2000). Psikostimülanlarýn çocuklardaki kýsa ve uzun süre-li yan etkileri konusunda araþtýrmalar yetersizdir. Geliþmekte olan organizma üzerindeki uzun süreli etkileri bilinmediðinden özellikle uzun vadede ciddi yan etkilerle ilgili endiþeler yaygýndýr (Perring 1997, Jensen ve ark. 1999b, NIH 2000). Çocuklarda ilaç etkileþimleri bilinmeden ve güvenlik bilgileri yetersizken çoklu tedavi (polifarmasi) uygulanmasý da bu alanda kaygý uyandýran diðer bir noktadýr (Kaplan 1999).
Kötüye kullaným riski
ABD'de okullarda þiddet içeren davranýþ sorun-larýnýn artýþý ile psikostimülan kullanýmýndaki
artýþýn paralel gittiðini öne sürülmektedir (Wiseman 1999). Kötüye kullanýlabilen psikosti-mülanlarýn (NIH 2000, Oltman ve Pivirotto 2003) madde kötüye kullanýmý gibi davranýþ sorunlarý için yüksek risk taþýyan DEHB olgularýnýn tedavisinde kullanýlmasý tartýþýlmaktadýr (NIMH 1999). Metilfenidatýn etkilerinin kokaine benzer þekilde dopamin transporterlarý (otoreseptörler) aracýlýðýy-la gerçekleþtiði, araaracýlýðýy-larýndaki farkýn kokainin saniyeler içinde etkilemesine karþýn metilfenidatýn alýndýktan bir saat kadar sonra etki etmeye baþla-masý olduðu belirtilmektedir. Kokain otoreseptör-lerin %50'sini bloke ederken, metilfenidatýn %70'inde blokaja yol açtýðý saptanmýþtýr (Vastag 2001). Psikostimülanlarla kokainin etki mekaniz-malarý açýsýndan benzerliði, DEHB olgularýnýn madde kötüye kullaným riskinin fazlalýðý ile bir-leþince tartýþmalar yoðunlaþmaktadýr. Bu alanda psikostimülan tedavinin çocuklarý daha güçlü ve tehlikeli ilaçlara götüren bir basamak olduðu þek-lindeki görüþlerin karþýsýnda, psikostimülanla tedavi edilen çocuklarýn sonraki yaþamlarýnda kokain ve alkol kullanmalarý olasýlýðýnýn daha az olduðunu belirten görüþler yer almaktadýr (Oltman ve Pivirotto 2003). Her iki görüþü de destekleyen çeþitli izleme çalýþmalarý bulunmakla birlikte bu konuda henüz fikir birliðine varýlamamýþtýr ve araþtýrmalar sürmektedir (Lambert ve Hartsough 1998, Biederman ve ark. 1999, Barkley ve ark. 2003, Wilens ve ark. 2003, NIMH 1999, NIH 2000). Psikostimülanlarýn yaygýnlaþmasýnýn, daðýtým kont-rolünün zorlaþmasý nedeniyle toplumu riske attýðý ileri sürülmektedir (NIH 2000, Santosh ve Taylor 2000, Goldman ve ark. 1998). Metilfenidat kimyasal olarak sentezlenmesi güç bir madde olduðundan dolayý baþlýca kötüye kullaným yolu reçete yazýmýndan kaynaklanan daðýlým olarak belirtilmektedir (Klein-Schwartz ve McGrath 2003). Psikostimülanlarýn okulda da kullanýlan ilaçlar olmasý bu daðýlýmý kolaylaþtýrmaktadýr (Oltman ve Pivirotto 2003); bir araþtýrmada DEHB'lilerin %79'unun okulda da ilaç kullandýðý saptanmýþtýr (Safer ve Krager 1988). Reçete yazýlan çocuklarýn, aðýzdan veya ezdikten sonra burundan çekme / suda eritip enjekte etme yoluyla psiko-stimülan kullanan arkadaþlarýna ilaçlarýný satabile-cekleri ileri sürülmektedir (Klein-Schwartz ve McGrath 2003). Psikostimülan kötüye kullanýmý
veya baþkalarýna daðýlýmýnýn arttýðý konusunda kanýt olmadýðý belirtilmekle birlikte (Santosh ve Taylor 2000, Goldman ve ark. 1998); 13549 7-12. sýnýf öðrencisinden oluþan toplum örnekleminde yapýlan bir araþtýrmada; psikostimülan kullanan (%5.3) öðrencilerin %14.7'si ilaçlarýný zaman zaman arkadaþlarýna verdiðini, %7.3'ü ilaçlarýný sattýðýný, %4.3'ü çaldýrdýðýný ve %3.0'ý ilaçlarýný ver-meye zorlandýðýný bildirmiþtir. Psikostimülan reçetesi olanlarýn sayýsýnýn artýþýyla týbbi nedenli olmayan psikostimülan kullanýmý artýþý iliþkili bulunmuþtur (Poulin 2001). Baþka araþtýrmalarda tedavi amacýyla ilaç kullananlarýn %16'sý arkadaþlarýnýn ilacý satýn almayý istediðini bildirirken, lise öðrencileri arasýnda en az bir kez, reçete olmadan psikostimülan denemesi %13 oranýnda saptanmýþtýr (Klein-Schwartz ve McGrath 2003). Ýlacý yazan hekimlerin; çocuðun ailesi, akranlarý veya okulda ilaç daðýtanlar tarafýndan kötüye kullaným açýsýndan dikkatli olmasý ve uygun kullanýmý takip etmesi önerilmektedir (Santosh ve Taylor 2000, NIH 2000, Klein-Schwartz ve McGrath 2003)
PSÝKOSTÝMÜLAN TEDAVÝSÝNÝN PSÝKOSOS-YAL BOYUTU
DEHB'si olan çocuklar yerinde duramazlar ve ders etkinliklerine odaklanamazlar. Olasý yýkýcý davranýþlarý akranlarý tarafýndan reddedilmelerine yol açar. Uzun vadede, akademik ve sosyal güçlük-ler, kaza oranlarý fazlalýðý nedeniyle yaralanma ve eriþkin çaðda alkol / madde kullanýmý açýsýndan risk taþýrlar. Saðlýk sistemi, suçla ilgili yargý sistemi, okul ve diðer sosyal servisleri daha fazla meþgul ederler. Diðer davranýþ sorunu veya kronik hastalýðý olan çocuklar gibi DEHB'si olan çocuklarýn ailelerinde de ebeveynlerde engellenmiþlik duygusu, evlilik uyumsuzluðu ve boþanma oranlarý fazladýr (NIH 2000). DEHB'nin çocuk ve ailesi üzerindeki bu etkilerine yönelik olarak önerilen baþlýca tedavi yöntemi olan psikostimülan kullanýmý çocuk / ergenlerin ve ebeveynlerin yaþantýsýný çeþitli þekillerde etkileyebilmektedir:
Çocuk / ergenler
Sürekli ilaç kullanýmý çocuk veya ergene yetersizlik duygularýný anýmsatabilir (Rappaport ve Chubinsky 2000) ve okulda ilaç alýmý damgalanma ile ilgili
güçlükler doðurabilir (Santosh ve Taylor 2000). Kilo kaybý gibi yan etkiler (Block 1998) ve takip sýrasýnda yapýlan tetkikler sýkýntý verebilir (Rappaport ve Chubinsky 2000). Taný alma ve tedavi ile birlikte ailedeki sorunlardan sorumlu tutularak cezalandýrýlma duygusu ortaya çýkabilir. Ergenlik döneminde ayrýlma bireyleþme sürecinde baðýmlýlýk-baðýmsýzlýk çeliþkisi ilaç kullanýmýnda güçlükler yaratabilir (Rappaport ve Chubinsky 2000).
'Farklý' ya da 'hiper' olarak etiketlenmiþ olma (Block 98) sonucunda olumsuz kendilik imgesi geliþebilir ('kötü, aptal, deli' olduðu için, 'beyin hasarlý' olduðu için ilaç aldýðý düþüncesi) (Rappaport ve Chubinsky 2000). Bir hastalýk etiketiyle etkilenen kendilik imgesi, çocuðun bir sorunu olduðunu veya hasta olduðunu düþünme-sine ve buna uygun þekilde davranmasýna yol aça-bilir. Çocuktan etiketine uygun davranýþ bekleyen eriþkinler de ona karþý farklý bir þekilde davran-maya baþlarlar (Perring 1997). Böylece; 'tembel', 'problemli' ya da 'ruhsal hasta' olarak etiketleme sorunlu davranýþlarý pekiþtiren bir etki yapabilir. Çocuklarýn yeni beliren ya da çok hafif olan sorun-lu davranýþlarýna taný koymaya çalýþmak da benzer bir etkiyle zararlý olabilir (Enzer ve Heard 2000). Bu açýdan çocuk ruh saðlýðý alanýnda çalýþanlarýn ve ilgili görevlilerin çocuklarýn kimlik geliþiminde etkili olabilecek damgalayan etiketler konusunda dikkatli olmalarý yararlýdýr. Çünkü, çocuklarda normalden farklý davranýþ özelliklerinin kolayca biyolojik kökenli ruhsal bir hastalýk olarak etiketlenmesi yoksulluk, ihmal, kalabalýk sýnýflarda eðitim gibi psikososyal etkenlerin göz ardý edilme-sine yol açabilir. Altta yatan psikososyal etkenler yeterince araþtýrýlmadan çocuklar etiketlenerek tedaviye giriþilmesi etik dýþý sayýlmaktadýr (Graham 1999). Diðer yandan dikkat eksikliði / hiperaktivite belirtilerinin ilaçla giderilmesinin yaygýnlaþmasýyla birlikte erken yaþlarda "her yaþam sorununu bir hapla çözmeyi" öðrenen çocuklarýn ve ailelerinin sorunlarý týbbi nedenli olarak kavramlaþtýrma eði-limlerinin artmasý ve sorun çözme becerilerinin geliþmemesi de bu konuda vurgulanan diðer nokta-lardýr (Timimi ve Taylor 2004).
Eðitim kurumlarýnda uygulanan sorunun tanýnmasý / hastalýk olarak etiketlenmesine yönelik toplumsal tarama uygulamalarý (NIH 2000, HAI 2002)
belir-lenmemiþ olgularýn ortaya çýkarýlmasý açýsýndan yararlý olabilmekle birlikte; çocuklarýn davranýþ özelliklerindeki olaðan çeþitliliðin týbbi nedenli olarak deðerlendirilmesi riskini de içinde barýndýr-maktadýr. Zaman zaman dönem özellikleri bile olaðandýþý yönleriyle ruhsal hastalýk olarak etiketlenebilmektedir (Enzer ve Heard 2000). Normalden farklý belirtilerin kolayca hastalýk etiketi oluþturmasýyla çocuklarýn gereksiz yere ilaç kullanýmýna maruz kaldýklarý öne sürülmektedir (Perring 1997). Öðretmeler ve okul hiperaktivite gibi sýnýf içi uyumda zorluk yaratan durumlar nedeniyle çocuðun sýnýftan uzaklaþtýrýlmasý veya ilaç kullanýmý konusunda baský yapabilmektedirler. (Rappaport ve Chubinsky 2000, Graham 1999). DEHB'deki gibi davranýþ özelliklerine göre bozuk-luk tanýsýyla etiketlemenin öðrencilerin ýrksal, etnik ve dile dayalý damgalanmasýnda kullanýlabileceði de vurgulanmaktadýr (Armstrong 2003, Perring 1997). ABD'de psikostimülan kullanýmýnýn siyah ýrktan olanlarda artýþ eðilimi göstermesi bu açýdan anlamlý olabilir (Olfson ve ark. 2002).
Ebeveynler
Ebeveynler çocuklara yönelik genetik, sosyal, týbbi ve eðitimsel etkileri düzenledikleri ve aracýlýk ettik-leri þeklindeki görüþ nedeniyle DEHB konusunda suçlanmaktadýrlar (Singh 2004). Týbbi taný ve ilaç tedavisi ile birlikte çocuklarýndaki sorunlu davranýþlarýn istemli olmadýðýna ve kendi hatalý ebeveynliklerinden kaynaklanmadýðýna inanmanýn ebeveynlerin çocuklarýna yönelik olumsuz / eleþtiri-ci tepkilerini azalttýðý ileri sürülmektedir. Böylece çocuklarýnýn "kötü" deðil "hasta" olduðunu düþün-menin ailelerin tedaviye uyumunu ve bozukluðun gidiþini olumlu etkileyebileceði belirtilmektedir (Klasen 2000).
Diðer yandan çocuklarýnýn ilaç gerektiren taný ile etiketlenmesi, ebeveynlerin kayýp-yas duygularý yaþamalarýna, gelecekle ilgili kaygýlanmalarýna yol açabilir. Kalýtýmla ilgili suçluluk duygularý ortaya çýkabilir. Ebeveynler ilaç kullanýmý konusunda farklý görüþte olabilirler. Bazý durumlarda hekimin ilaç önererek düþündükleri tanýyý onaylamasý gerçekçi deðerlendirmelerinden memnun olmalarýný saðlayabilir; ilaç yararlý olursa mem-nuniyetleri artabilir (Rappaport ve Chubinsky 2000).
ABD'deki yasal düzenlemeler; okullara hekim tarafýndan önerilen ilaç uygulamasýný saðlama ile ilgili sorumluluk vermektedir. Okullarýn çocuklarý ilaç tedavisine zorlamasý ise yasaklanmýþtýr (Luebbert ve ark. 2000). Buna karþýn bazen okul tarafýndan çocuklarýna ilaç vermeye zorlanan ebeveynler (Rappaport ve Chubinsky 2000) psiko-stimülanlarýn baðýmlýlýk potansiyelinden ve baþka maddelere 'geçiþ ilaçlarý' olmasýndan, olumsuz davranýþýn özrü olarak kullanýlabileceðinden, yaþam boyu ilaç kullanýmýndan, duygudurum ya da davranýþýn deðiþmesinden, kilo kaybý, büyüme geri-liði gibi etkiler ve toksik yan etkilerden endiþe-lenebilirler (Block 1998).
Psikostimülanlar hiperaktiviteyi yatýþtýrma ve biliþ-sel becerileri iyileþtirme amacýyla kullanýlmaktadýr (Santosh ve Taylor 2000). Çocuklarýn bazýlarýnýn ilaç kullanarak baþarýsýný arttýrmanýn tüm ebeveyn-leri çocuklarý için benzer ilaçlar istemeye yönlendi-receði ileri sürülmektedir (Perring 1997). Nitekim, çocuklardaki akademik güçlüklerin davranýþ sorun-larýna göre ebeveynleri hekime baþvurmaya ve ilaç tedavisi istemeye daha fazla yönelttiðini gösteren çalýþmalar vardýr (Bussing ve ark. 2005). Dolayýsýyla, giderek daha fazla sayýda çocuk, tah-mini DEHB tanýsýyla hekime getirilmektedir. Ailelerde sýkça rastlanan kýsa bir görüþme sonrasý hemen tedaviye baþlama beklentisi çoðu kez gerçekçi deðildir ve çocuk / ailenin yeterince deðer-lendirilmemesi ile sonuçlanabilir (Rappaport ve Chubinsky 2000).
Perring psikostimülan kullanýmýnýn etik boyutu konusundaki yazýsýnda "psikostimülanlarýn uzun vadeli bedellerinin bilinmediðini ve belki de hiç bedeli olmadýðýný" ileri sürerek; "psikostimülan-larýn sadece DEHB kriterlerini karþýlayan çocuk-lara deðil, ilacýn olasý yan etki riskini kabul eden istekli her çocuk ve ebeveynine ulaþtýrýlmasýný" önermektedir (Perring 1997). DEHB taný ve deðer-lendirme sürecindeki güçlükler, tedavinin etkisi ve yan etkileri konusundaki tartýþmalar, tedavinin psikososyal etkileri ve ilaç kullanýmýnýn mali boyu-tu ülkelere özgü farklýlýklar da gözetilerek dikkate alýndýðýnda, bu tür bir yaklaþýmýn etik açýdan belir-gin sorunlara yol açmasý olasýdýr. Geliþmiþ ülke-lerde psikostimülan kullanýmý konusunda yaygýn þekilde tartýþýlan bu görüþ ve uygulamalar, sosyokültürel ve ekonomik farklýlýklardan dolayý ülkemize özgü yönler taþýyabilir.
TÜRKÝYE'DE DURUM
Ülkemizde DEHB ile ilgili bilimsel çalýþmalar ve basýndaki tartýþmalar son dönemde giderek art-maktadýr. Topluma ilaç tanýtýmý ve ilaç tedavisinin yaygýnlaþtýrýlmasý açýsýndan etkili yöntemler arasýn-da yer alan toplumsal tarama uygulamasý, DEHB konusunda ülkemizde Milli Eðitim Bakanlýðý öncülüðünde yakýn zamanda gündeme geldiðinde, çocuklara hastalýk tanýsýyla etiketlenmesi ve ilaç tüketimini arttýrma riski nedeniyle yoðun þekilde tartýþýlmýþtýr (Radikal 2003a). Yapýlan klinik ve toplum örneklemli araþtýrmalarda DEHB yakýn-malarý ile ilgili kliniðe baþvurularda, DEHB taný oranlarýnda ve psikostimülan tedavide geçmiþe göre artýþ olduðu görülmektedir:
Türkiye'yi temsil eden bir örneklemde yapýlan Türkiye Ruh Saðlýðý Profili araþtýrmasýnda 4-18 yaþ grubu 4488 çocuk ve ergenin anneleri tarafýndan bildirilen dikkat sorunlarý %2.2 ve saldýrgan davranýþlar %2.3 olarak bulunmuþtur (Erol ve Þimþek 1997). Sivas il merkezinde yapýlan toplum örneklemli bir çalýþmada ise 5-15 yaþlarý arasýnda 1425 öðrenciden %8.1'i öðretmen ve ebeveyn deðerlendirmelerine göre DSM-IV DEHB kriter-lerinden eþiði aþan sayýda belirtiye sahip bulunmuþ-tur (Erþan ve ark. 2004). 1996 yýlýnda Trabzon'da Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniðine baþvuran 514 çocukta baþvuru yakýnmalarý arasýnda dikkatsizlik veya aþýrý hareketlilik gibi DEHB belir-tilerinin bildirilmediði dikkati çekmektedir (Tanrýöver 1996). Ankara Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniðine 22 ay içinde baþvuran 1556 olgunun %8.6'sýna konan DEHB tanýsýnýn, baþvuru nedenleri arasýnda anksiyete ve duygudurum bozukluklarýnýn ardýn-dan üçüncü sýrada yer aldýðý saptanmýþtýr (Þenol ve Þener 1998). Ýstanbul Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi polikliniðine bir yýl içinde baþvuran 1079 ergen üzerinde yapýlan araþtýrmada ise DEHB tanýsý erkeklerde %3.98 ve kýzlarda ise %0.64 olarak belirlenmiþtir (Görker ve ark. 2004). Ýzmir'de Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniðinde 2002 yýlý ilk altý ayýnda, 822 yeni hasta üzerinde yapýlan bir araþtýr-mada; 'dikkatsizlik-hiperaktivite' belirtileriyle baþvuru oraný %27.7, DEHB tanýsý %13.0 ve psikostimülan kullaným oraný %3 olarak saptan-mýþtýr. DEHB en sýk baþvuru yakýnmasý ve
bozuk-luk tanýsý olarak bulunmuþtur. Bu durumda kliniðe baþvurularda dörtte birden fazla oranda DEHB belirtileri olduðu ve sekizde birinin DEHB tanýsý aldýðý; taný alanlarýn da yaklaþýk dörtte birine ilaç baþlandýðý söylenebilir. (Aras ve ark. yayýnlan-mamýþ çalýþma). Bu araþtýrmadan 10 yýl kadar önce, yine ayný klinikte bir yýlda baþvuran 704 olgu üzerinde yapýlan bir araþtýrmada ise DEHB tanýsý %1.42 ve psikostimülan tedavi %0.43 oranýnda bulunmuþtur (Baykara ve ark. 1992). Geçen 10 yýlý aþkýn sürede psikostimülan tedavi-DEHB taný oranlarýnda yaklaþýk 7-10 kat artýþ dikkati çekmek-tedir.
Ülkemizde 2005 yýlýna dek bulunan tek psiko-stimülan; bir tablette 10 mg metilfendat etken mad-desi içeren Ritalin'dir (Novartis 2004). Sadece çocuk psikiyatrisi, nöroloji ve eriþkin psikiyatrisi uzmanlarý tarafýndan, en fazla bir aylýk dozda (4 kutu) yazýlabilen bu psikostimülanýn daðýtýmý Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan yakýndan denetlenmek-tedir (Teblið 2002). Ritalin Türkiye'de 1985 yýlýn-dan beri "kontrole tabi uyuþturucu madde ve müs-tahzarlarýn reçeteleri" (kýrmýzý reçete) kapsamýn-dadýr (SB 1985). 1998 tarihinde ruhsat alýnarak ithal edilene kadar (Novartis 2004), Ritalin'in daðýtýmý Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan sadece Ankara'da bir hastane eczanesinde gerçekleþti-rilmiþtir. 1998'de 2 kg olan Ritalin ithalatýnýn 2002'de 23 kg'a çýkarak hýzlý bir artýþ gösterdiði dikkati çekmektedir (INCB 2004). Ritalin'in 2002'de 72 bin kutu satýldýðý; satýþlarýn %37'sinin Ýstanbul ve Trakya'da, %21'inin Ýzmir ve çevresinde, %20'sinin Ankara ve çevresinde olduðu bildirilmektedir (Hürriyet 2003). 2002 yýlýnda ülkemizde tahminen 10 bine yakýn çocuðun Ritalin kullandýðý belirtilmektedir (Aktaþ 2003).
Ritalin 30 tabletlik ambalajlarda ve 2005 haziran ayý itibarýyla 8.07 lira bedelle satýlmaktadýr (SB 2004). Ortalama günde iki tablet uygulandýðýnda ayda iki kutu ilaç tüketimi ile bir çocuðun aylýk Ritalin bedeli ülkemizde yaklaþýk 12 dolara mal olmaktadýr. Ýlaç tedavisinin yaygýnlaþmasý, genç bir nüfusa sahip olan ülkemizde, psikostimülanlarýn karlý bir ilaç grubu haline gelmesini saðlayabilir. Bu durumun piyasaya yeni ilaçlarýn giriþini hýzlandýr-masý beklenebilir. Nitekim ülkemizde yeni DEHB ilaçlarýnýn ruhsatlandýrma aþamasýnda olduðu belirtilmektedir.
Ülkemizde çocuk psikiyatrisi pratiðinde öðretmen-lerden, ebeveynlerden ya da baþka hekimlerden olasý DEHB tanýsýný almýþ olarak getirilen çocuk sayýsý oldukça fazladýr. Özellikle akademik ve davranýþsal alanlardaki sorunlarý için getirilen bu çocuklarýn çoðu kez zihinsel ya da öðrenme alan-larýnda güçlükleri olduðu ve bazen de yanlýþ DEHB tanýsý ile ilaç tedavisi uygulanabildiði görülmekte-dir. Diðer yandan gerçekten DEHB tanýsý alabile-cek düzeyde sorunlarý olan pek çok çocuk uygun psikiyatrik yardým olanaklarýna ulaþamamaktadýr. Üçte iki nüfusu kentlerde yaþayan ülkemiz koþullarýnda (DÝE 2000) ilköðretimdeki öðrenci sayýsý 10.5 milyon civarýndadýr (MEB 2005). Eðitim için uygun sýnýf mevcudu 15-20 olarak belirtildiði halde (NEA 2004) okullarýmýzdaki sýnýf mevcutlarý bundan kat kat fazladýr (Ýlgar 2000). Okullar farklý özellikleri olan çocuklarý uygun þekilde ele alabile-cek öðretmen ve eðitim olanaklarýndan yoksundur. Farklý özellikleri olan çocuklara yönelik etiketleme ve dýþlama örnekleri fazladýr (Radikal 2003b). Bu tür bir etiketle hekime baþvuru olduðunda; psikososyal etkenler yeterince ele alýnmadan hýzlý taný ile ilaca baþlanabilmektedir. Nitekim ülke-mizde çocuk psikiyatristleri arasýnda DEHB için ilaç tedavisi %80.4 oranýnda tercih edilen tedavi yöntemi olarak bildirilmektedir (Semerci 1999). Sosyoekonomik güçlüklerden kaynaklanan gelecek belirsizliði, ailelerin akademik baþarý beklentisini arttýrmaktadýr. Ailelerin farklý özellikleri olan çocuklarýný yönlendirme ve iletiþim becerileri kýsýtlýdýr. Çocukta saptanan kendileriyle baðlantýsýz ve ilaçla düzelecek bir bozukluk fikri aileleri rahat-latmaktadýr. Ebeveyn ve öðretmenlerin çocuktaki baþarý beklentileri doðrultusunda, yeterli deðer-lendirme yapýlmaksýzýn ilaç reçete edilmesi bu sürecin olasý sonuçlarý arasýndadýr. Eðitim göstergeleri açýsýndan oldukça yetersiz konumda olan ülkemiz koþullarýnda, çocuk psikiyatristi sayýsýnýn azlýðý da düþünüldüðünde DEHB konusunda akýlcý ilaç kullanýmýnýn gerçekleþmesi güç olabilir. Çocuk ve ergenlerin ruhsal problem-lerinde kültürler arasý farklýlýklar göz önüne alýndýðýnda; DEHB belirtilerinin ortaya çýkýþýnda, tanýnmasýnda ve tedavi uygulamalarýnda etkili ola-bilecek sosyokültürel etkenlerin deðerlendirilmesi daha da önem kazanmaktadýr (Rohde 2002, Timimi ve Taylor 2004, Verhulst ve ark. 2003, Öncü ve ark 2004).
SONUÇ VE TARTIÞMA
DEHB ve çocuklarda psikostimülan kullanýmý konusunda bir son söz henüz söylenemese de uygu-lamalarýn etik bir duyarlýlýkla ve bilimsel verilere dayanarak gerçekleþtirilmesi önemlidir. Çocuklarýn uzun süreli tedavi gereksinimi göz önüne alýndýðýn-da, DEHB tedavisinde etkili olan psikostimülan-larýn uygulanmasýnda kanýta dayalý yaklaþýmlar daha da önem kazanmaktadýr. Uygun donanýma sahip hekimlerin; yeterli deðerlendirme uygula-malarý ile koyduklarý tanýya göre, tüm tedavi seçeneklerini çýkar çatýþmalarýndan ve mali baskýlardan baðýmsýz olarak deðerlendirmeleri ve gereksinime göre planlanmalarýyla gerçekleþtirilen uygulamalar etik açýdan uygun görülebilir. Deðerlendirme ve tedavi sürecinde týbbi boyutun yaný sýra, çocuðun özellikleri ve sorunlarý ile iliþkili olabilen kültürel ve sosyoekonomik etkenlerin de dikkate alýnmasý önemlidir. Tüm bu uygulamalarýn etki, yan etkiler ve tedavi seçenekleri konusunda yeterince bilgilendirilmiþ olan ebeveynlerin onamý
ve çocuðun kabulünün olduðu koþullarda gerçek-leþtirilmesi esastýr. Diðer yandan, tedavi gereksini-mi olan her DEHB'li çocuðun uygun tedavi olanaklarýna ulaþabilmesi de önemlidir. Böylece, ilaç kullanýmýna baðlý olasý riskleri sadece gerçek-ten tedavi gereksinimi olan çocuklar taþýyacaktýr. Geliþmiþ ülkelerden farklý olarak, eðitim ve saðlýk göstergeleri açýsýndan çok olumsuz koþullarýn olduðu ülkemizde, çocuklardaki psikososyal ve davranýþsal sorunlarý sadece ilaçlarla düzeltmeye çalýþmak yetersiz kalabilir. Eðitim ve saðlýk poli-tikalarýnýn oluþturulmasýnda, DEHB konusunda dünyadaki güncel tartýþmalarla birlikte ülkemize özgü kültürel koþullarýn da göz önünde bulun-durulmasý önemlidir.
Yazýþma adresi: Dr. Þahbal Aras, Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý, Ýnciraltý, Ýzmir, e-mail: sahbal.aras@deu.edu.tr
AACAP Official Action (2002) Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41(Suppl 2):26-46.
Aktaþ U (2003) Zor konu: Hiperaktivite. Radikal (23.12.2003). Angold A, Erkanlý A, Egger HL, Costello EJ (2000) Stimulan Treatment for children: A community perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Aug 39(8):975-984.
Armstrong T (2003) ADD: Does It Really Exist? http://www.newhorizons.org/spneeds/adhd/armstrong.htm (02.07.2004).
Ayköse N (2004) Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu. http://www.buyukkolej.k12.tr/blm/io_rehberuzm_nafi.htm (26.05.2004).
Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K (2003) Does the treatment of Attention Deficit / Hyperactivity Disorder with stimulants contribute drug use / abuse ? A 13 year prospective study. Pediatrics, 111:97-109.
Baumeister AA, Hawkins MF (2001) Ýncoherence of neu-roimaging studies of attention deficit/hyperactivty disorder. Clin Neuropharmacol, 24:2-10.
Baykara A, Miral S, Boztok A (1992) Çocuk psikiyatrisinde ilaç kullanýmý. Ýzmir Devlet Hastanesi Týp Dergisi, 3:449-454. Biederman J, Wilens T, Mick E ve ark. (1999) Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for sub-stance use disorder. Pediatrics, 104(2):20.
Block SL (1998) Attention-deficit disorder. Pediatr Clin North Am, 45(5):1053-1083.
Bramble D (2003) Annotation: The use of psychotropic medica-tions in children: A British view. J Child Psychol Psychiatry, 44(2):169-179.
Brown RT, Amler RW, Freeman WS ve ark. (2005) Pediatrics, 115(6):749-757.
Bussing R, Zima BT, Mason D ve ark. (2005) Use and persis-tence of pharmacotherapy for elementary school students with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 15(1):78-87.
Conners CK, Epstein JN, March JS ve ark (2001) Multimodal treatment of ADHD in the MTA: An alternative outcome analy-sis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 40(2):159-167. Council of Europe (2002) Controlling the diagnosis and treat-ment of hyperactive children in Europe (Doc.9456)(7 May 2002) http://assembly.coe.int/Documents/WorkingDocs/Doc02/EDO C9456.htm
DÝE (Devlet Ýstatistik Enstitüsü) (2000) http:// www.die.gov.tr/nufus_sayimi.htm (21.5.2003).
Diller LH (2000) Ritalin wars continue. West J Med 173:366-367.
Enzer NB, Heard SL (2000) Psychiatric prevention in children and adolescents (49.15) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. baský, Sadock BJ, Sadock VA (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, USA.
Erol N, Þimþek ZT (1997) Türkiye ruh saðlýðý profili: Çocuk ve gençlerde yeterlilik alanlarý ile sorun davranýþlarýn daðýlýmý. Türkiye Ruh Saðlýðý Profili (Ön rapor) içinde. (Hazýrlayanlar: Erol N, Kýlýç C, Ulusoy M, Keçeci M, Þimþek ZT) Saðlýk Bakanlýðý :12-33.
Erþan EE, Doðan O, Doðan S, Sümer H (2004) The distribution of symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder in school age children in Turkey. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13:354-361.
Gladwell M (1999) Running from Ritalin: Is the hectic pace of contemporary life really to blame for A.D.D.? Not so fast. (A Critic at Large) The New Yorker, (15.02.1999):80-84.
Goldman LS, Genel M, Bezman RJ ve ark. (1998) Diagnosis and treatment of attention - deficit / hyperactivity disorder in children and adolescents JAMA, 279(14):1100-1107.
Görker I, Korkmazlar Ü, Durukan M, Aydoðdu A (2004) Çocuk ve ergen psikiyatri kliniðine baþvuran ergenlerde belirti ve taný daðýlýmý. Klinik Psikiyatri, 7:103-110.
Graham P (1999) Ethics and child psychiatry. Psychiatric Ethics (Third Edition) içinde (Editörler: Bloch S, Chodoff P, Green SA). Oxford University Press, New York, s.301-315.
Granger RG, Stone EL (2002) Collaboration between child psy-chiatrist and pediatrics in practice (Chapter 93) Child and Adolescent Psychiatry-A Comprehensive Textbook (third edi-tion) içinde (Editör: Lewis M). Lippincott Williams Wilkins, USA, s.1116-1119.
Greenhill LL (1998) The use of psychotropic medication in preschoolers: Indications, safety and efficacy. Can J Psychiatry, 43:571-575.
HAI (2002) Blurring the Boundaries, Chapter 1: Promotion tar-geting consumers http://www.haiweb.org/pubs/blurring/blur-ring.ch1.html (04.11.2002).
Halasz G (2002) An ethical perspective. Aust N Z J Psychiatry, 36:472-487.
Helmut Remschmidt by the Global ADHD Working Group (2005) Golbal consensus on ADHD/HKD. Eur Child Adolesc Psychiatry, 14:127-137.
Hoagwood K, Kelleher KJ, Feil M ve ark. (2000) Treatment ser-vices for children with ADHD; A national perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(2):198-206.
Huther G (2002) Hiperaaktif çocuklarýn sorunlarý ön beyinde gizli (Çeviren: Dede N) Cumhuriyet Bilim Teknik (25.05.2002) 792:2.
Hürriyet (2003) Kýpýr, kýpýr, hiperaktif çocuðunuz hapý yutuyor, kuzu gibi oluyor. Hürriyet Pazar (2.3.2003).
ICS on ADHD (2002) International Consensus Statement on ADHD (January 2002). Clinical Child and Family Psychology Review, 5(2):89-111.
INCB (International Narcotics Control Board) (2004) Psychotropic Substances 2004 (Substances listed in ScheduleII) http://www.incb.org/pdf/e/tr/psy/2004/psychotropics_schedule_b .pdf (03.08.2005).
Ýlgar L (2000) Eðitim Yönetimi, Okul Yönetimi, Sýnýf Yönetimi. 2.basým, Beta Basým Yayým Daðýtým AÞ, Ýstanbul.
Jacobs B (2002) Queensland children at risk: The over diagno-sis of "ADHD" and the overuse of stimulant medication. Youth Affairs Network of Queensland (July) http://www.yanq.org.au/index.pl?page=employment (08.07.2004).
Jensen PS (1998) Ethical and pragmatic issues in the use of
psy-chotropic agents in young children. Can J Psychiatry, 43:582-584.
Jensen PS, Kettle L, Roper MT ve ark. (1999a) Are stimulants overprescribed ? Treatment of ADHD in four US communities, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38(7):797-804.
Jensen PS, Bhatara VS, Vitiello B ve ark. (1999b) Psychoactive medication prescribing practices for US children: Gaps between research and clinical practice. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38(5):557-565.
Jensen PS (2000) Commentary. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(8):984-987.
Kaplan A (1999) Medication prescribing practices for children and research needs. Psychiatric Times, Sep, Vol XVI, Issue 9. Kýlýç BG (2005) Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðunun nöropsikolojisine iliþkin kuramlar. Türk Psikiyatri Dergisi, 16(2)113-123.
Klasen H (2000) A name, whats in a name? The medicalization of hyperactivity, revisited. Harv Rev Psychiatry, 7(5):334-344. Klein-Szhwartz W, McGrath J (2003) Poison Centers' experi-ence with methylphenidate abuse in pre-teens and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 42(3):288-294.
Lambert NM, Hartsough CS (1998) Proppective study of tobac-co smoking and substance dependencies among samples of ADHD and non-ADHD partipicants. J Learn Disabil, 31(6):533-544.
Levy F (1997) Attention deficit hyperactivity disorder (Editorial). BMJ, 315:894-895.
Levy F (2002) Developments in treatment. Aust N Z J Psychiatry, 36:477-479.
Luebbert JF, Malone RP, Rieser L (2000) Disability Law and the administration of psychotropic medication in the school setting. Psychiatr Serv, 51(11):1369-1370.
Marcovitch H (2004) Use of stimulants for attention deficit hyperactivity disorder: Against. BMJ, 329:908-909.
Marwick C (2003)US doctor warns of misuse of prescribed stim-ulants BMJ, 326:67.
MEB (Milli Eðitim Bakanlýðý) (2005) http://apk.meb.gov.tr/ (25.07.2005).
Miller A (1999) Appropriateness of psychostimulant prescrip-tion to children: Theoretical and emprical perspectives. Can J Psychiatry, 44:1017-1024.
Minde K (1998) The use of psychotropic medications in preschoolers: Some recent developments. Can J Psychiatry, 43:571-575.
NEA (2004) Class size. http://www.nea.org/classsize/ (25.05.2004).
NIH (National Institutes of Health) (2000) Consensus Development Conference Statement: Diagnosis and Treatment of Attention - Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) (special communication) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(2):182-193.
NIHCM (National Institute for Health Care Management) (2002) Prescription drug expenditures in 2001: Another year of
escalating costs. http://www.nihcm.org/spending2001.pdf (25..01.2004).
NIMH (National Institute of Mental Health) (1999) Long Term Effects of Stimulant Medications on the Brain: Possible Relevance to the treatment of ADHD. Dec 1-2 1999, Workshop. http://library.adoption.com/print.php?articleid=4165 (02.07.2004).
Novartis (2004) Ruhsat tarihi: 26.03.1998 http://www.novartis.com.tr/pharma/files/Ritalin%2010%20mg %20tablet.pdfInternational (17.08.2004).
Oksay R (2004) Psikiyatrik ilaçlarda çocuðun adý yok (New Scientist 10.07.2004'den özet). Cumhuriyet Bilim Teknik (24.07.2004).
Olfson M, Marcus S, Weissman M ve ark. (2002) National trends in the use of psychotropic medications by children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41(5):514-521.
Oltman S, Pivirotto L (2003) A stimulant paradigm. Exploring the history and use of psychostimulants in the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. http://www.cwu.edu/~chem/courses/Chem564/Scott_Laura_AD HD.htm (11.03.2003).
Öncü B, Öner Ö, Öner P ve ark. (2004) Symptom defined by parents' and teachers' ratings in attention-deficit hyperactivity disorder: Changes with age. Can J Psychiatry, 49(5):487-491. Parr JR, Ward A, Inman S (2003) Current practice in the man-agement of Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD) Child: Care, Health & Development, 29(3):215-218. Perring C (1997) Maedicating children: The case of ritalin. Bioethics, 11(3&4):228-40.
Popper CW (2002) Child and adolescent psychopharmacology at the turn of the millennium. Practical Child and Adolescent Psychopharmacology, S Kutcher (Ed), Cambridge University Press, UK, s.1-37.
Poulin C (2001) Medical and nonmedical stimulant use among adolescents: from sanctioned to unsanctioned use. CMAJ 165(8):1039-1044.
Radikal (2003a) 'Hiperaktif' tartýþma. Radikal (23.12.2003). Radikal (2003b) 'Hiperaktif' çocuða tecrit. Radikal (20.03.2003). Rappaport N ve Chubinsky P (2000) The meaning of psy-chotropic medications for children, adolescents and their fami-lies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(9):1198-1200. Reid R, Hakendore P, Prosser B (2002) Use of psychostimulant medication for ADHD in South Australia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41(8):906-913.
Rohde LA (2002) ADHD in Brazil: The DSM-IV criteria in a culturally different population. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41(9):1131-1133.
Safer DJ, Krager JM (1988) A survey of medication treatment for hyperactive/inattentive students. JAMA, 260:2256-2258. Safer DJ (2000) Are stimulants overprescribed for youths with ADHD? Ann Clin Psychiatry, 12(1):55-62.
Safer DJ, Malever M (2000) Stimulant treatment in Maryland public schools. Pediatrics, 16(3):533-539.
Santosh PJ, Taylor E (2000) Stimulant drugs. Eur Child Adolesc Psychiatry, 9:27-43.
Sawyer MG, Rey JM, Graetz BW ve ark. (2002) Use of medica-tion by young people with attenmedica-tion-deficit/hyperactivity disor-der. MJA, 177(1):21-25.
SB (Saðlýk Bakanlýðý) (1985) Kontrole tabi uyuþturucu madde ve müstahzarlarýn reçeteleri hakkýnda genelge (Tarih: 29.5.1985 Sayý: 5768) http://www.farmanet.net.tr/odalar/mevzuat12.htm (02.07.2004).
SB (Saðlýk Bakanlýðý) (2004) Ýlaç ve Eczacýlýk Genel Müdürlüðü (Tüm Ýlaç Fiyatlarý - 29.06.04) http://www.saglik.gov.tr/sb/ default.asp?sayfa=birimler&cid=1&sid=977.
Schirm E, Tobi H, Zito JM ve ark. (2001) Psychotropic medica-tion in children: A study from the Netherlands. Pediatrics, 108(2):25.
Semerci ZB (1999) An evaluation of the institutional character-istics and treatment approaches of child and adolescent psychi-atric clinics in Turkey. Eur Child Adolesc Psychiatry, 8:154-158. Singh I (2004) Doing their jobs: mothering with Ritalin in a cul-ture of mather-blame. Soc Sci Med, 59:1193-1205.
Þenol S, Þener S (1998) Dikkat eksikliði hiperaktivite bozuk-luðu. Psikiyatri Temel Kitabý, Cilt 2 (Editörler: Güleç C, Köroðlu E). Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, s.119-130.
Tanrýöver S (1996) K.T.Ü. Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Polikliniðine iki yýl içinde baþvuran çocuklarýn demografik özel-likleri ve baþvuru yakýnmalarý. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi, 3(2):69-72.
Taylor E, Döpfner M, Sergeant J ve ark. (2004) European clini-cal guidelines for hyperkinetic disorder-first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13(Suppl 1):7-30.
Teblið (2002) http://www.ssk.gov.tr/sskdownloads/saglik/ ilacuygulamatalimati/teblig.pdf (02.06.2004).
Timimi S, Taylor E (2004) ADHD is best understood as a cul-tural construct (In debate). Br J Psychiatry, 184:8-9.
Timimi S and 33 Coendorsers (2004) A Critique of the International Consensus Statement on ADHD. Clin Child Fam Psychol Rev, 7(1):59-63.
Vastag B (2001) Pay attention: Ritalin acts much like cocaine. JAMA, 286(8):905-906.
Verhulst FC, Achenbach TM, Ende J ve ark. (2003) Comparisons of problems reported by youths from seven coun-tries. Am J Psychiatry, 160(8):1479-1485.
Warner LA, Pottick KJ, Mukherjee A (2004) Use of psy-chotropic medications by youths with psychiatric diagnosis in the U.S. Mental Health System. Psyciatr Serv, 55(3):309-311. Weiss M, Weiss G (2002) Attention deficit disorder. Child and Adolescent Psychiatry-A Comprehensive Textbook, 3. Baský, M Lewis (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, USA, s.645-669. Vitiello B (1998) Pediatric psychopharmacology and the inter-action between drugs and the developing brain. Can J Psychiatry, 43:582-584.
Volkmar FR (2003) Changing perspectives on ADHD (Editorial) Am J Psychiatry, 160(6):1025-1027.
Wilens TE, Faraone SV, Biederman J ve ark. (2003) Does stim-ulant therapy of Attention - Deficit Hyperactivity Disorder beget later substance abuse? A Meta - analytic review of the lit-erature. Pediatrics, 111:179-185.
Wiseman B (1999) Ritalin Kids: Prescription Drug and Murder. http://www.oikos.org/ritalinkids.htm (11.08.2003).
Zarin DA, Suarez AP, Pincus HA ve ark. (1998) Clinical and treatment characteristics of children with Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder in psychiatric practice. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37(12):1262-1270.
