Girifl
Son üç dekaddan beri teknik geliflmelere koflut olarak eklem protez cerrahisinde büyük baflar›lar elde edilmifltir. Çeflitli merkezlere göre de¤iflmekle birlikte protezin in-fekte olma olas›l›¤› %1-5 aras›nda de¤iflmektedir (1). Bu oran kalça cerrahisinde düflük, diz ve omuz protezlerinde ise yüksektir. Bunun nedeni diz ve omuz cerrahisinde yer-lefltirilen implantlar›n deri yüzeyine daha yak›n olmas›d›r (2). Etken, cerrahi giriflim s›ras›nda çevreden bulaflma ve-ya uzak bir infeksiyon kayna¤›ndan bakteriyemi sonucu proteze ulafl›r. Bakterinin lokal olarak girmesi ile yüzeyel infeksiyon geliflir. Fasiyal katlar henüz iyileflmemifltir. De-rin dokular da her zamanki fizyolojik bariyerleri taraf›n-dan korunamamaktad›r. Geç infeksiyonda genellikle he-matojen yay›l›m söz konusudur (3). Protezin üzerinde
ço-¤alan bakteriler, fibröz ekzopolisakarid yap›s›nda glikoka-liks ad› verilen bir madde salg›lar. Bu madde içinde bak-teriler fagositozdan korunur ve biyofilm tabakas› olufltu-rur. Glikokaliksin bariyer etkisi antibiyotikleri etkisiz k›-lar. Protez ile kemi¤in birleflmesini sa¤layan sement de in-feksiyona bir predispozisyon oluflturur. Art›k sementsiz kullan›labilen protezler ye¤lenmektedir. ‹nfeksiyon prote-zin ç›kar›lmas›na yol açmakta, antibiyoterapi ve yeni pro-tez tak›lmas› oldukça yüksek bir ekonomik yük getirmek-tedir. Durum yaln›z intramedüller fiksasyon çivilerinde farkl›l›k gösterir. ‹nfekte olsalar bile bu çivilerin ç›kar›l-mas› yerine, infeksiyon parenteral antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve e¤er gerekiyorsa drenaj için lokal cerrahi giri-flim yap›lmal›d›r. Birleflme gerçekleflti¤inde ise çiviler ç›-kar›lmal›d›r (4).
Bu çal›flmada total protez ve yabanc› cisim infeksiyonu olan 50 vakan›n, infeksiyonun bafllang›ç semptomlar›, et-ken patojenler ve laboratuvar bulgular› yönünden geriye dönük olarak incelenmesi ve tedavileri ile birlikte de¤erlen-dirilmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
1990-1995 aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi Klinik Bakte-riyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› ile Ortopedi ve Travmato-loji Anabilim Dallar›’ndan izlenen total protez ve yabanc› cisim infeksiyonu olan 50 vaka infeksiyonun bafllang›ç semptomlar› (eklem a¤r›s›, atefl, periartiküler flifllik, fistül-Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3 ●2000, s:88-90 88
Ortopedik Yabanc› Cisim ve Protez ‹nfeksiyonlar›
S›la Çetin Akhan
1
, Halit Özsüt
2
, Haluk Eraksoy
2
, Azmi Hamzao¤lu
3
, Murat Dilmener
4
,
Semra Çalangu
2
Özet: 1990-1995 aras›nda ‹nfeksiyonlar› Hastal›klar› ve Ortopedi poliklinikleri taraf›ndan ortak olarak izlenen to-tal protez ve yabanc› cisim infeksiyonu olan 50 vaka, infeksiyonun bafllang›ç semptomlar› (eklem a¤r›s›, atefl, periarti-küler flifllik, fistülden ak›nt›), etken patojenler ve laboratuvar bulgular› yönünden geriye dönük olarak incelendi ve te-davileri ile birlikte de¤erlendirildi. 50 vakan›n 36’s›nda ak›nt›, 23’ünde eklem a¤r›s›, 10’unda periartiküler flifllik, 5’in-de atefl vard›. 13’ü metisiline dirençli Staphylococcus aureus ve 7’si metisiline duyarl› S.aureus olmak üzere S.aureus en s›k ayr›lan bakteriydi. Yedisi d›fl›nda tümünde yabanc› cisim ç›kar›larak etkene yönelik antimikrobik tedaviyle has-talarda laboratuvar bulgular›ndan C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon h›z› ve lökosit say›lar›n›n normale dönme-si ve klinik iyileflme mümkün olabilmifltir. Yedi hastan›n ise kontrolleri sürmektedir. Yabanc› cidönme-sim infekdönme-siyonlar›nda protezi ç›karmadan infeksiyonla bafla ç›kmak mümkün olmamaktad›r.
Anahtar Sözcükler:Protez infeksiyonlar›, yabanc› cisim infeksiyonlar›.
Summary: Orthopedic foreign body and prosthetic infections. In this study 50 cases, who were diagnosed and follo-wed up in Infectious Diseases and Ortopedic outpatient clinics between 1990-1995, were examined retrospectively and pre-senting symptoms of prosthetic infection (joint pain, fever, periarticular swelling, wound or cutaneous sinus drainage), iso-lated pathogens and laboratory parameters were evaluated together with the antimicrobial chemotherapy applied to these patients. Of the 50 patients, 36 had wound or cutaneous sinus drainage, 23 had joint pain, 10 had periarticular swelling, 5 had fever. Staphylococcus aureus was the most frequently isolated pathogen as 13 resistant and 7 methicillin-sensitive. After the removal of the foreign bodies in 43 patients and effective antimicrobial therapy, pretreatment leukocy-te counts, erythrocyleukocy-te sedimentation raleukocy-te and C-reactive proleukocy-tein values and clinical findings returned to normal. In 7 pa-tients the prosthesis were not removed and they are still being followed up with antibiotic therapy. It could not be possib-le to control the foreign body infections without removal of the foreign body.
Key Words: Prosthetic infections, foreign body infections.
(1) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Sopal›-Kocaeli
(2) ‹stanbul T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(3) ‹stanbul T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(4) ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
5. Ulusal ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (4-6 Eylül 1995, ‹stanbul)’nde bildirilmifltir.
den ak›nt›), etken patojenler ve laboratuvar bulgular› yönün-den geriye dönük olarak incelendi ve tedavileri ile birlikte de¤erlendirildi. 50 vakan›n 28’i erkek, 22’si kad›n hasta idi. Yafl ortalamas› 48 olarak bulundu. Protez ve yabanc› cisim-lerin 14’ü kalça eklemine, 13’ü diz eklemine, 7’si krusa, 6’s› femura, 5’i vertebraya, 2’si radiusa, biri dirsek eklemine, bi-ri skapulaya ve bibi-ri de ayak bile¤ine yerlefltibi-rilmiflti.
Sonuçlar
Elli vakan›n 30’una travma sonras› protez veya yabanc› cisim, 13’üne artroz nedeniyle protez, 4’üne tümör rezeksi-yon sonras› artrodez için yabanc› cisim, 3’üne skolyoz ame-liyat› sonras› internal fiksatör tak›lm›flt›. 50 vakan›n 36’s›n-da ak›nt›, 23’ünde eklem a¤r›s›, 10’un36’s›n-da periartiküler flifllik, 5’inde atefl vard› (Tablo 1). Yaln›z ak›nt›s› olan baflka tomu olmayan hasta say›s› 22 idi. Hiçbir hastada dört semp-tom birlikte de¤ildi. Üç sempsemp-tomla gelen hasta say›s› ise al-t› idi (Tablo 2).
Elli vakan›n alt›s›nda al›nan örnekte üreme olmad›. Dört hastada kültürde etken olarak iki bakteri ayr›ld›. On üç hastada metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), 7 hastada metisiline duyarl› S.aureus (MSSA), 7 hastada Pseudomonas aeruginosa, 6 hastada Enterobacter spp., 2 hastada Acinetobacter spp., 1 hastada Klebsiella pneumoni-ae, 1 hastada Serratia marcescens, 1 hastada Enterococcus sp., 1 hastada A grubu b -hemolitik streptokok, 1 hastada Citrobacter freundii tek etken olarak ayr›ld› (Tablo 3). ‹ki etken ayr›lan dört hastadaki etkenler bir hastada P.aerugi-nosa ve K.pneumoniae, bir hastada Enterobacter sp. ve Aci-netobacter sp., bir hastada Gram-negatif enterik çomak ve
a -hemolitik streptokok ve bir hastada K.pneumoniae ve MSSA idi.
Laboratuvar bulgular›nda lökositoz (lökosit say›s› >10 000/m l) saptanan hasta say›s› alt›yd›. C-reaktif protein (CRP) 36 hastada pozitifti (CRP >6 mg/lt). Eritrosit sedi-mantasyon h›z› (ESH) ortalamas› 63 mm/saat bulundu.
‹rdeleme
Protezi olan ve hastaneye atefl flikayeti ile baflvuran bir kiflide eklem a¤r›s›, flifllik, eritem, s›cakl›k art›fl› gibi
infla-masyon bulgular› olmasa da, protez infeksiyonu akla gel-melidir. ‹nfeksiyonu hemartroz, protez gevflemesi, dislokas-yon gibi aseptik ve mekanik problemlerden ay›rt etmek ge-rekir. Sürekli bir eklem a¤r›s› infeksiyon lehinedir. Protez gevflemesi genellikle hareket halinde a¤r›ya yol açar. Klinik seyri üç faktör belirler: [1] patojenin virülans›, [2] kona¤›n durumu, [3] infeksiyonun al›n›fl yolu (1).
Kalça ekleminin total replasman›n› izleyerek ortaya ç›-kan infeksiyonlar, ortaya ç›k›fl süreleri ve patogenezleri aç›-s›ndan üçe ayr›l›rlar. [1] Akut direkt infeksiyon, ameliyattan sonra ilk alt› ay içinde ve özellikle ilk günler ya da haftalar içinde ortaya ç›kar. Bu infeksiyon, infekte deri, subkütan doku veya kas ve/veya ameliyat s›ras›nda meydana gelen hematomdan kaynaklan›r. [2] Kronik direkt infeksiyon tan›-s› cerrahi giriflimden 6-24 ay aratan›-s›nda konulur. Ço¤u kez sürekli bir a¤r› söz konusudur. ‹nfeksiyonun cerrahi giriflim s›ras›nda patojenitesi düflük etkenlerle kontaminasyondan kaynakland›¤› ve tan›s› konulana kadar kronikleflti¤i düflü-nülmektedir. [3] Hematojen infeksiyon cerrahi giriflimden sonra iki y›ldan daha fazla zaman geçse bile ortaya ç›kabi-lir. Geçici bir bakteriyemi buna neden olabiç›kabi-lir. Koagülaz-pozitif ve negatif stafilokoklar protez infeksiyonlar›nda en s›k ayr›lan bakterilerdir (5).
Kültürde ayr›lan bakterinin standard duyarl›k testleri ile klinik iyileflme aras›ndaki korelasyon yabanc› cisim infek-siyonlar›nda çok zay›ft›r. Kullan›lan antibiyoti¤in minimal inhibitör konsantrasyon de¤eri etken bakteri için yeterli ol-mas›na karfl›n iyileflme olmaz. Patojenin hücre içinde per-siste etmesi, bakteri yo¤unlu¤unun fazla, üremesinin yavafl olmas›, biyofilm oluflturarak korunmas›, yüzeye yap›flmas› ve apselerdeki istenmeyen koflullar ilaç etkinli¤indeki in vitro ve in vivo farkl›l›klardan sorumludur. Bakterinin biyo-film oluflturmas› ayn› zamanda bakteriyel direnç mekaniz-malar›n› da indükler (6,7).
Protezin tipi ne olursa olsun infeksiyonlarda %45-55 etken stafilokoklard›r. Preoperatif profilakside birinci ku-flak sefalosporin (sefazolin) seçilmelidir. Ancak MRSA infeksiyon oran›n›n çok yüksek oldu¤u hastanelerde tek doz vankomisin (1 gr, ‹V) seçilebilir. Tedavide iki yakla-fl›m söz konusudur. Birincisi, infekte dokular›n cerrahi debridman ile temizlenerek protezin ç›kar›l›p antibiyotik-li sement ile birantibiyotik-likte yenisinin hemen ayn› seansta tak›l-89 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3
Tablo 1. ‹nfeksiyonun Bafllang›ç Semptomlar› ve S›kl›klar› Semptomlar S›kl›k (%) Fistülden ak›nt› 72 Eklem a¤r›s› 46 Periartiküler flifllik 20 Atefl 10
Tablo 2. Bafllang›çta Görülen Semptomlar›n S›kl›¤› (%) Semptomlar % Tek semptom 62 ‹ki semptom 26 Üç semptom 12 Dört semptom
-Tablo 3. Etken Patojenlerin S›kl›¤›
Patojenler S›kl›k (%) MRSA 30 MSSA 18 P.aeruginosa 18 Enterobacter spp. 16 Acinetobacter spp. 7 K.pneumoniae 7 S.marcescens 2 Enterococcus spp. 2
A grubu b -hemolitik streptokok 2
Citrobacter freundii 2
Gram-negatif enterik çomak 2
mas›d›r. ‹kinci yaklafl›m ise yabanc› cisimlerin cerrahi gi-riflim ile ç›kar›lmas›, yumuflak doku ve kemi¤in debrid-man› ve minimum dört hafta parenteral antibiyotik tedavi-si verilerek tedavi bittikten minimum üç ay sonra yeni protezin tak›lmas›d›r. Virülans› yüksek bakterilerle olan infeksiyonlarda yeni protez tak›lmas› bir y›la kadar gecik-tirilebilmektedir. Ancak erken dönemdeki infeksiyonlarda protez yerinde b›rak›l›p, antibiyotiklerle tedavi denenebi-lir (8-10).
Hastalar›m›z›n sadece yedisinde protez ç›kar›lmadan cerrahi debridman›n yan› s›ra parenteral antibiyotik teda-visi ile iyileflme mümkün olmufltur. Vakalar›n yedisi d›-fl›nda tümünde yabanc› cisim ç›kar›lm›fl ve etkene yönelik antimikrobik tedaviyle hastalarda laboratuvar bulgular›n-dan CRP, ESH ve lökosit say›lar›n›n normale dönmesi ve klinik düzelme mümkün olabilmifltir. Bu sonuçlar da gös-termektedir ki, yabanc› cisim infeksiyonlar›nda protezi ç›karmadan infeksiyonla bafla ç›kmak mümkün olmamak-tad›r.
Kaynaklar
1. Brause BD. Infections with prostheses in bones and joints. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fo-urth ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:1051-5
2. Quenzer RW Osteoarticular infections. In: Brillman JC, Quen-zer RW, eds. Infectious Disease in Emergency Medicine. Bos-ton: Little Brown and Co, 1992:841
3. Miyake Y, Fujiwara S, Usui T, Suginaka H. Simple method for measuring the antibiotic concentration required to kill adhe-rent bacteria. Chemotherapy 1992;38:286-90
4. Chapman SW, Lin AC. Osteomyelitis and diabetic foot infec-tions. In: Reese RE, Betts RF, eds. A Practical Approach to In-fectious Diseases. Third ed. Boston: Little Brown and Co, 1991:464-98
5. Tsukayama DT, Estrada R, Gustillo RB. Infection after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1996;78: 512-23 6. Selan L, Berlutti F, Passariello C, Comodi-Ballanti MR,
Thal-ler MC. Proteolytic enzymes: a new treatment strategy for prosthetic infections? Antimicrob Agent Chemother 1993; 37:2618-21
7. Cremieux AC, Carbon C. Experimental models of bone and prosthetic joint infections. Clin Infect Dis 1997; 25:1295-302 8. Sanderson PJ. Orthpedic implant infections: can they be
redu-ced still further? Curr Opin Infect Dis 1994;7: 469-70 9. Zimmerli W, Frei R, Widmer AF, Rajado Z. Microbiological
tests to predict treatment outcome in experimental device-rela-ted infections due to Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1994;33:959-67
10. Drancourt M, Stein A, Argenson JN, Zannier A, Curvale G, Raoult D. Oral rifampin plus ofloxacin for treatment of Staphylococcus-infected orthopedic implants. Antimicrob Agent Chemother 1993;37: 1214-8
Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3 90
