DusukAkimliAnestezi

DÜŞÜK AKIMLI

ANESTEZİ

Düşük akımlı anestezi

“ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle,

yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “

Temel Bilgiler

•

Teknik Özelliklerine göre solutma sistemleri

–

Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma

sistemleri

–

Yeniden solutmasız sistemler

• Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler • Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler

–

Yeniden solutmalı sistemler

• To-and-fro absorpsiyon sistemleri

• Absorpsiyonlu halka (circle) sistemleri

Temel Bilgiler

•

Solutma sistemlerinin işlevsel

özelliklerine göre sınıflandırılması

–

Açık solutma sistemleri

–

Yarı açık solutma sistemleri

–

Yarı kapalı solutma sistemleri

–

Kapalı solutma sistemleri

Anestezik gaz rezervuarı olmayan

solutma sistemleri

Akım denetimli yeniden solutmasız

sistemler

To-and-fro absorpsiyon sistemleri

Absorbsiyonlu halka sistemleri

Farklı solutma sistemlerinin tipik

özellikleri

Yeniden Solutmasız Sistemler Yeniden solutmalı sistemler

Teknik Yapı Basit Karmaşık Anestezik gaz

bileşiminin

denetlenebilirliği

Taze gaz bileşiminin

değiştirilmesi hemen anestezik gaz bileşimine yansır

Taze gaz bileşiminin değiştirilmesi, ancak belirli bir süre sonra anestezik gaz bileşimine yansır

Anestezik gaz hakkında

bilgi Anestezik gaz bileşimi, taze gaz bileşimi ile benzerdir. Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz bileşimi ile taze gaz bileşimi arasındaki fark o kadar fazladır

Anestezik gazların

iklimlendirilmesi Isıtıcı ve nemlendirici etkisi yoktur Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz iklimlendirilmesi o kadar iyidir Anestezik gaz ve buhar

tüketimi Yüksekten aşırı yükseğe kadar Yeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktür Anestezik gaz ve

buharlarla hava kirliliği Yüksekten aşırı yükseğe kadar Yeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktür Anestezik gaz ve buhar

maliyeti Taze gaz akım hızı ne kadar yüksekse o kadar yüksek Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse o kadar düşük Solutma sistemi

Temel bilgiler

•

Anestezik gazlar

–

Oksijen

• Brody formülüne göre bütün sıcak kanlılar için oksijen tüketimi:

• 10,15 x KG [kg] 0.73 [mL/min]

• 10 x KG [kg] 3/4 [mL/min]

• Daha kolay olarak

– _{10-40 kg arası: 3.75XVA + 20 (ml/dk)}

– 40-120 kg arası: 2.5XVA +67,5 (ml/dk)

Temel Bilgiler

•

Azot protoksit:

VN

2

O = 1000 t

-1/2

[mL/min]

–

20-30 dk başlangıç sonrası alınım uzun bir

dönem neredeyse sabit seyreder.

–

Oksijen alınımı belli sınırlar içerisinde

neredeyse sabit, azotprotoksit alınımı

devamlı bir şekilde sürekli azalır.

• Uzun süreli uygulamalarda sistemde azotprotoksit birikimi

Temel Bilgiler

%70 N

2

O ile, 70 kg ağırlığında bir kişide;

1. dakika N

2

O alınımı: 1000mL

25 dakika sonra N

2

O alınımı: 200 mL/min

50 dakika sonra N

2

O alınımı: 140 mL/min

120 dakika sonra N

2

O alınımı: 90 mL/min

Temel Bilgiler

Volatil anestezik alınımı (Lowe formülü)

Van= f*MAC*λ

B/G

*Q*t

-1/2

[mL/min]

f = istenen akveolar konsantrasyonunu MAC’ın oranı

şeklinde tanımlanan hesaplama faktörü

λ

B/G

= kan/gaz partisyon katsayısı

Q = kardiyak output

t = zaman

Düşük akımlı anestezi

“ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle,

yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “

Yarı açık sistemde gaz karışımları Taze Gaz Karışımı İnsp. Gaz Karışımı Eksp. gaz Karışımı 1 2 3

Yarı açık sistemde gaz karışımları Taze Gaz Karışımı • O2 = 50% • N2O = 50% • Sevo = 2% İnsp. Gaz Karışımı • O2 = 50% • N2O = 50% • Sevo = 2% Eksp. gaz Karışımı • O2 = 46% • N2O = 48% • Sevo = 1% • CO2 = 4% 1 2 3

Dolanımlı sistemde gaz karışımı Taze gaz karışımı Insp. Gaz karışımı Eksp. gaz Karışımı 1 2 3

Dolanımlı sistemde gaz karışımı Taze gaz Karışımı • O2 = 50% • N2O = 50% • Sevo = 2% Insp. gaz Karışımı • O2 = 48% • N2O = 49% • Sevo = 1,5% Eksp. gaz Karışımı • O2 = 46% • N2O = 48% • Sevo = 1% • CO2 = 4% 1 2 3

+

INSPIRATUVAR KONSANTRASYON

Taze G az

Fresh G as

+

Exhale_{d Gas} INSPIRATUVAR KONSANTRASYON CO2 ABSORBANI

DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TEKNİKLERİ

YARI-KAPALI SİSTEM KAPALI SİSTEM

DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ

1 L/dk (Foldes, 1952)

NON-KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi sabit

MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ

0,5 L/dk (Virtue, 1974)

KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi ve anestezik gaz

Total gas uptake

Calculation of total gas uptake for a patient weighing 75 kg. 1400 1200 1000 800 600 400 200 15 30 45 60 75 90 105 [m in] 0

Minimal Akımlı Anestezi (0.5 L/dk)

Düşük Akımlı Anestezi (1 L/dk)

N₂O Izofluran

O₂

Yarı Kapalı Sistem TGA < Vmin

Düşük akımlı anestezi

•

Taze gaz bileşimi: Sabit, 1 L/dk

•

Yeniden solutma: Kısmen

•

Gaz fazlası: Var

•

Anestezik gaz bileşimi: Anestezi

süresince değişir

•

Teknik sınıflandırma: Yarı-kapalı

sistemle uygulanan anestezi tekniği

Minimal Akımlı anestezi

•

Taze Gaz akışı: sabit, 0.5 L/dk

•

Yeniden solutma: Yüksek oranda

•

Gaz fazlası minimal

•

Anestezik gaz bileşimi: anestezi

süresince değişir

•

Teknik sınıflandırma: yarı kapalı

sistemle uygulanan anestezi tekniği

Kapalı sistemle kantitatif olmayan

anestezi

•

Taze gaz akımı: Alınım ve kaçaklardan kayıba

göre aralıklı değiştirilir

•

Taze gaz bileşimi: solutma devresindeki oksijen

konsantrasyonuna göre aralıklı değiştirilir

•

Yeniden solutma: Karbondioksit

absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın

tamamı

•

Gaz Fazlası: Yok

•

Anestezik gaz bileşiği: anestezi süresince

değişir

•

Teknik sınıflama: kapalı sistemle uygulanan

anestezi tekniği

Kapalı sistemle kantitatif anestezi

•

Taze gaz akımı: Oksijen, azotprotoksit ve

anestezik ajan alınımına göre sürekli değişir

•

Taze gaz bileşimi: anestezik gaz bileşenlerinin

alımına göre sürekli değiştirilir

•

Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan

sonra ekshale edilen gazın tamamı

•

Gaz fazlası: Yok

•

Anestezik gaz bileşimi: Önceden ayarlanan

değerlere göre anestezi süresince sabit

•

Teknik sınıflandırma: Kapalı sistemle uygulanan

anestezi tekniği

NEDEN DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ

Düşük akımlı anestezinin;

Klinik

Ekolojik

Ekonomik

Eğitimsel açıdan çeşitli

Klinik üstünlükler

Solutulan gazın ısı ve nemliliğinde iyileşme Metabolik izlem

Komplikasyonların erken tanısı

Ani O₂ kesilmesi ve vaporizör aşırı dozunda güvenlik

Ekolojik üstünlükler

Ameliyathane atmosferinin kirlenmesinde azalma

Çalışanların mesleksel hastalıklarında azalma

Abortus Anomalili doğum Karaciğer hastalığı Böbrek hastalığı Kanser Kronik yorgunluk

Ekonomik üstünlükler

Bir saatlik anestezi maliyeti (ABD $)

6 l/dk 4 l/dk 3l/dk 2 l/dk 1 l/dk 0,2 l/dk Baum: İzo 19 7,47 Enf 12 5.53 Cotter: İzo 17 7,7 Enf 8,40 3,7 Loke: İzo 8 4 1,3 Enf 5,8 2,9 0,96 Pedersen: İzo 14,5 6,5 2,9 Daniel: Halo 1,16 0,86 0,55 0,41 0,29 İzo 17,38 12,64 7,87 5,43 3,58 Sevo 34,16 23,59 13 7,78 3,50 Des 35,36 24,14 12,94 7,35 2,85

Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU)

Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk

Ortalama tüketilen O₂ : 247.571.8 & 133.358.9 L

Ortalama tüketilen N₂O: 392.5 115.6 & 94.931.3 L Ortalama Desfluran : 161.051.8 & 50.319.5 mL Fentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2

Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml

Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL

4,4 L/dk & 1 L/dk

Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU)

Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk

Ortalama tüketilen O₂ : 247.571.8 & 133.358.9 L

Ortalama tüketilen N₂O: 392.5 115.6 & 94.931.3 L Ortalama Desfluran : 161.051.8 & 50.319.5 mL Fentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2

Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml

Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL

4,4 L/dk & 1 L/dk

Düşük Akımlı Anestezi – Dünya’da

Yaygınlık

• Body ve ark.

– İngiltere’de ort: 1.8 L.dk

-1 Body SC. Anesthesiology 1999; 90:1171-1175.

• Tohmo ve ark

– Finlandiya’da

• 1995 yılında %62 Taze gaz akımı ort: 3 L.dk-1

• 2002 yılında %83 Taze gaz akımı ort: 1-2 L.dk-1

Tohmo H. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:328-330.

• Kennedy ve ark

– Yeni Zellanda’da

• 2001 1.5 L.dk-1 _{Kennedy R, N Z Med J 2003;116:U438.}

• 2006 1.27 L.dk-1 _{Kennedy RR, Anesth Analg 2008;106:1487-1490}

İleri sürülen maliyet artırıcı unsurlar

Sodalaym tüketiminde artış

Uygun cihaz, vaporizör ve gaz monitörü Solunum devreleri

Dezenfeksiyon ve bakteri filtresi gereksinimi

Ek intravenöz ilaçlar Personel maaşları

Yalnızca sodalaym tüketiminde artış olabilir !

Sodalaym & volatil ajan etkileşimi

Sevofluran Bileşik A

FDA, 1 L/dk’nın altına izin vermiyor, Avrupa kullanıyor

Desfluran Karbon monoksit (CO)

Nem oranındaki artış, CO oluşumunu “azaltır”

Düşük akımlı anestezi, göreceli olarak;

48

Farklı ajanlarda ortalama akımlar

Eğitimsel üstünlükler

Kuramsal incelikler uygulamaya geçirilir.

Anesteziklerin farmakinetiği daha iyi öğrenilir. Makinelerin işlevi daha iyi öğrenilir.

Anestezi derinliği daha iyi titre edilir. Hasta izlemenin sıkıcılığı azalır.

İLERİ SÜRÜLEN OLUMSUZLUKLAR Hipoksi

Isı birikimi olasılığı Direnç artışı

İnspire edilen konsantrasyonların bilinmemesi Derlenme süresinin uzaması

Bakteri kontaminasyon riskinin artması ! Yabancı gazların birikimi !

Hipoksi

Hipoksi gelişebilir.

Hipoksiden her zaman kaçınmalıyız

Sadece düşük akımlı anesteziye has değil

Bakteri kontaminasyon riskinin artması

Temizleme ve sterilizasyon işlemleri uygun

şekilde yapılırsa kontaminasyon riski artmaz ! Bakteri filtresi kullanımı rutin !

Yabancı gazların birikimi – ÖNEMSİZ !

Nitrojen: FiO₂ sabit tutulduğunda FiN₂O’da azalma

Aseton: diyabetik ve alkoliklerde; bulantı-kusma, stupor Etanol: alkoliklerde

Karbonmonoksit: düşük akım daha güvenli Argon: oksijen yoğunlaştırıcı kullanıldığında

Metan: gaz monitöründe halotan için yalancı pozitiflik Hidrojen: akciğer kaynaklı

UYGULAMADA ÖNEMLİ ÖZELLİKLER

Sistemde kaçak kontrolü

Yüksek akım periyodu - Nitrojen eliminasyonu

Volatil anesteziklerin kullanım şekli

Sistemde kaçak kontrolü

En sık kaçak görülen yerler:

bağlantılar, kanister contaları, trakeal tüpün kenarı Belirgin kaçak olmaması ön-koşul !

Pozitif basınçlı kaçak testi Negatif basınçlı kaçak testi Otomatik kaçak testi

Yüksek Akım Periyodu

Amaç: N₂O’in N₂ ile yer değiştirmesi Gaz eksikliğinden kaçınmak

Hızla yeterli anestezi derinliğine ulaşmak Solutma sistemindeki arzu edilen gaz

kompozisyonuna hızla ulaşmak

10 L/dk O₂ ile preoksijenasyon + yüksek akım periyodu Önerilen yüksek akım süreleri :

6 dk (5 L/dk) Bengston

Volatil anesteziklerin kullanım şekli

Devre-içi vaporizör (insp. ya da eksp. kol üzerinde)

 _{spontan solunumda otokontrol, kontrollü solutmada}

tehlikeli

Devre-dışı vaporizör (taze gaz akımı yönünde, yaygın olan)

 _{modern vaporizörler düşük akımda güvenilir}

 devre içindeki konsantrasyona dikkat !

Sistem içine sıvı anestezik enjeksiyonu

İzlem gereksinimi

O₂ monitörü: “zorunlu”

Volatil ajan monitörü: ileri düzeyde “yararlı”

EN 740 : “yüksek akım için bile ikisi de zorunlu”

Yeni başlayanlar için en önemli güvence:

Uygulama Klavuzu

Akım

O

2

N

2

O

İso

Sevo

Des

Normal

1500

3000

%1-1.5

%2-2.5

%5-6

Basit Düşük

1000

1000

%1-1.5

%2-2.5

%5-6

Düşük

500

500

%2

%3

%7

Uygulama Klavuzu-Minimal Akım

Basamak

O

2

N

2

O

İso

Sevo

Des

Başlangıç

(10 dk)

1500

3000

%1-1.5

%2-2.5

%5-6

Minimal

250

250

%2.5

%3.5

%8-9

Bitiş

(5 dk)

5000

0

0

0

0

Uygulama Klavuzu-Basit Uygulama

OKSİJEN 1 L/dk

NİTRÖZ OKSİT 1 L/dk (yada kuru hava 1 L/dk) VOLATİL AJAN 1 MAC (yada %1 volum)

KONTREDİKASYONLAR

Mutlak Kontrendikasyonlar

1.

Tehlikeli-toksik gazların sürekli yıkanmasını

gerektiren, yüksek gaz akımı gerektiren durumlar

Duman veya gaz intoksikasyonları Malign hipertermi

Septisemi

2.

Hasta güvenli

ğ

i için mutlak bulunması gereken

ekipman eksikli

ğ

i

Sodalime tükenmesi

KONTREDİKASYONLAR

Rölatif Kontrendikasyonlar

1.

Kısa süreli girişimler ( < 15dk )

2.

Gerekli teknik donanım yetersizliği

Solunum devresinde/ventilatörde yetersiz gaz basıncı,

Gaz akım kontrolünün düşük akım aralığına uygun olmaması,

1. Maske anestezisinde,

2. Rijit bronkoskopide,

3. Kafsız endotrakeal tüp kullanımında ?

KONTREDİKASYONLAR

Rölatif Kontrendikasyonlar

3.

Eser gazların birikme riski olan hastalıklar

(1 L/dk)

Dekompanse DM Uzun süreli açlık Kronik alkolikler

Akut alkol intoksikasyonu Masif kan transfüzyonu

Klinik olarak belirgin bölgesel/genel dolaşım bozukluğu Yoğun sigara içimi

DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİDE GÜNCEL KONULAR Pediyatrik uygulama

Laringeal maske ile uygulama

Kısa süreli girişimlerde uygulama Azotprotoksitsiz uygulama

Pediyatrik düşük akımlı anestezi

Yayın az; yenidoğanda bile olumlu.

Bebekte 1 L/dk, erişkindeki yüksek akıma eşdeğer. Alınım daha hızlı, zaman sabitesi daha kısa.

Gerekli yüksek akım periyodları daha kısa. Kafsız trakeal tüplerle uygulanabilir.

70

Akım hızı 1 L/dk, pür oksijen

Laringeal maske ile düşük akım

Doğru yerleştirme önemli.

• Pediatrik olgularda

• ETT, kufsız ETT ve LM ile düşük akımlı anestezi

uygulanabilir.

• Kufsız ETT için daha yüksek Taze gaz akımı gerekir

Kısa süreli girişimlerde uygulama

Klinik ve ekonomik üstünlükleri daha az.

Ortam kirliliğini azaltmada yararlı.

Akım aşamalı azaltılmalı (6-1-0,5 L/dk).

10-15 dk’dan uzun girişimler için uygun.

Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi

“ N

₂

O yeni bir ajan olsa, kullanımına izin

verilmeme olasılığı çok yüksek ! “

Brodsky ve Cohen, 1986

N

₂

O

Kontrendikasyonlar tanımlanmış, endikasyon belirsiz ! En toksik inhalasyon ajanı !

Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi

Düşük akım çok daha kolay ve güvenli hale gelir. Yüksek akım periyodları kısalır.

Gaz hacmi eksikliği riski azalır.

Anestezik etki kaybını karşılamak için: - Volatil ajan.

Ksenon

İndüksiyon ve derlenme çok hızlı ve düzgün. Hemodinamik stabilite mükemmel.

Diffüzyon hipoksisine yol açmıyor. Malign hipertermiyi tetiklemiyor.

Sağlığa ve ozon tabakasına zararı yok.

Eğitimin Etkisi

“Düşük akımlı anestezi, klinik, ekonomik,

ekolojik ve eğitimsel üstünlükleri ile

inhalasyon anestezisinin “kare as”ıdır.”

Prof Dr Erkan TOMATIR