Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi
123
Strokta Rekürrensi Etkileyen Faktörler
Factors That Effect Recurrences in Stroke
Hatice SE MEN*, Nergiz Hacer TURGUT**, Ertu!rul BOLAYIR***
ÖZET
Rekürren stroklar önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Primer ve sekonder koruyucu tedavideki geli2melere kar23n strok rekürrensi s3kt3r. Geli2mi2 ülkelerde mevcut stroklular3n %20-25’ ini rekürrensler olu2turmaktad3r. Epidemiyolojik çal32malar3n ço!u belli risk faktörlerinin rekürrense etkisine odakland3!3 için rekürren stroklar3n alt3nda yatan nedenleri aç3klamaktan uzakt3r. Olas3l3kla rekürren stroklar3n alt3nda yatan mekanizmalar kompleks ve multifaktöryeldir. Bu çal32man3n amac3 rekürren stroklar3 etyolojik modeller alt3nda analiz ederek rekürrensi etkileyen faktörleri de!erlendirmektir. 119 stroklu hasta takibi yap3ld3. Olgular retrospektif olarak de!erlendirildi. Rekküren stroklar3n % 84’ de iskemik, % 16’ da hemoroji saptand3. Risk faktörleri ile strok aras3nda anlaml3 bir ili2ki oldu!u tespit edildi.
Anahtar kelimeler: rekürren strok, etyoloji,
tedaviye uyum
SUMMARY
Recurrent strokes are very important in mortality and morbidity. In spite of the improvements in primary and secondary managements the reccurrent strokes are very often. In developed countries are 20-25 % of all stroke cases. Epidemiologic studies on the effects of risk factors of recurrent strokes could not explain the etiology of recurrene strokes. The possible underlying mechanism in the recurrent stroke is multifactorial and complex factor. In our study, we have gained to make categories of etiological causes of recurrences strokes and to evaluate the factors that effects the recurrences strokes. Total of 119 recurrent strokes were examinated retrospectily. Ischemia has been determined in 84 % and heammoraghea in 16 % of recument strokes. There was a significant association between the risk factors and stroke.
Key words: Recurrent stroke, etiology, adaptation
to treatment
C. Ü. T p Fakültesi Dergisi 28 (4):123 –126, 2006 G5R56
Rekürrens, major stroklarda mortalite ve morbiditeyi art3ran önemli bir faktördür. Blk 30 gün içindeki rekürrense erken rekürrens denir ve %3-10 aras3nda de!i2ir. Erken rekürrens mortaliteyi art3r3r ve hastanede kal32 süresini uzat3r.
Bnfarkt subtiplerinde, rekürrens oran3 en fazla aterosklerotik infarktta iken en az laküner infarkttad3r. Uzun dönemde strok rekürrens oran3 her y3l için %4-14 aras3nda de!i2ir. Y3ll3k ortalama rekürrens minor strok için %6 major strok için %9‘dur. Epidemiyolojik çal32malarda rekürrens, risk faktörlerine dayand3r3larak de!erlendirilmi2 olup kalp kapak hastal3!3, konjestif kalp yetmezli!i ve atrial fibrilasyon belirleyici risk faktörü olarak bildirilmi2tir.
*
* Uz. Dr. S.B. Su2ehri Devlet Hastanesi, Nöroloji, Sivas
** Uz. Ecz. Cumhuriyet Üniversitesi Sa!l3k Bilimleri Enstitüsü, Sivas ** Doç. Dr. Ertu!rul Bolay3r: Cumhuriyet Üniversitesi Nöroloji ABD, Sivas
Strokta Rekürrensi Etkileyen Faktörler
124
Bu çal32mada rekürrens stroklar3 etyolojilerine göre grupland3rarak rekürrensi etkileyen faktörleri de!erlendirdik.
GEREÇ VE YÖNTEM
2000 Ocak- 2003 Aral3k tarihleri aras3nda SSK Okmeydan3 E!itim Hastanesi Nöroloji Klini!inde ilk ve rekürren strok tan3lar3 ile yat3r3larak izlenmi2 119 hasta çal32maya al3nd3. Olgular retrospektif olarak de!erlendirildi. Geçici iskemik atak rekürrensleri, tümör içi kanamalar, anevrizma rüptürüne veya atriyoventriküler malformasyonlara ba!l3 kanamalar ve subaraknoid kanamalar çal32ma d323nda tutuldu. Stroklar iskemik stroklar ve intraserebral hemorajiler olarak iki ana gruba ayr3ld3.
Bskemik stroklar etyolojik olarak 4 subtipe ayr3ld3:
a) Laküner infarktlar b) Kardioembolik infarktlar c) Aterotrombotik infarktlar
d) Nedeni belirlenemeyen infarktlar
Bntraserebral hemorajiler, primer intraserebral hemoraji tan3m3na uygun, iskemik strokta hemorajik transformasyon olmayan olgular olarak de!erlendirildi. Blk stroktan sonra rekürrensin geli2ti!i dönemler üçe ayr3ld3.
1)Birinci ayda rekürrens geli2enler
2)1- 12 aylar aras3nda rekürrens geli2enler 3)1. y3ldan sonra rekürrens geli2enler.
Hastalar3n ilk stroktan sonra sekonder korunmaya yönelik önerilen medikal tedaviye uyumu 3 kategoride de!erlendirildi:
1)Tedaviye tam uyum gösterenler
2)Tedaviye k3smi uyum gösterenler. Bu kategoride medikal tedavinin bir k3sm3n3 b3rakanlar ve de!i2ik nedenlerle eksik tedavi edilenler yer ald3.
3)Tedaviyi b3rakanlar.
SPSS program3nda istatistiksel analiz yap3ld3. BULGULAR
Çal32maya ya2lar3 18-90 (62.2 ± 12.0) aras3nda de!i2en 54 kad3n (%45,4) ve 65 erkek (%54,6) toplam 119 hasta al3nd3. Olgular3n %86,5’i iskemik, %13,5’ i intraserebral hemoraji idi. Strok subtipleri
aras3nda erkek, kad3n ve ya2 ortalamalar3 aras3nda anlaml3 bir farkl3l3k yoktu. Rekürrens geli2me dönemleri 1. ayda %12,6, 1 ay- 1 y3l aras3nda %47,1, 1. y3ldan sonra da %40,3 bulundu. Ya2 ortalamas3, cinsiyet ve risk faktörleri ile rekürrens süreleri aras3nda anlaml3 bir ili2ki saptanmad3 (p > 0.05).
Kardiyoembolik infarktlar 1. ayda di!erlerine göre daha çok rekürrens geli2tirirken (%17,6) laküner infarktlarda bu oran %4 ile en dü2ük bulundu. Rekürren stroklar3n % 84.0’ de iskemik, %16.0’ da hemorajik bulundu. Olgularda rekürrenslerin ço!u aterotrombotik infarkt olarak saptand3 (%38,7); bunu s3ras3yla kardiyoembolik infarkt, intraserebral hemoraji, laküner infarkt ve nedeni belirlenemeyenler izledi (s3ras3yla %26,1, %16.0, %12,6 ve %6,7) (Pekil 1).
Blk strok ata!3 iskemik olanlar3n %92,2’ sinde rekürrens iskemik, ilk strok ata!3 hemorajik olanlar3n % 68,7’ sinde rekürrens hemorajikti. Blk strok subtipi ile rekürren strok subtipleri aras3nda güçlü bir ili2ki saptand3 (p<0,001 uyumluluk %70). En yüksek ayn3 tipte strok oran3 nedeni belirlenemeyen grupta iken bunu s3rayla kardiyoembolik infarkt, aterotrombotik infarkt, intraserebral hemoraji ve laküner infarkt izledi. Tüm subtiplerde rekürrens geli2imi en s3k 1 ay- 1 y3l aras3 dönemde gerçekle2mi2ti.
Blk stroktan sonra uygulanan tedaviye tam uyanlar3n oran3 %46,2, k3smen uyum gösterenlerin oran3 %26,1, tedavi almayan ya da tümüyle b3rakanlar3n oran3 %27,7 bulundu. Tedaviye uyum gösteren ve göstermeyen olgular aras3nda rekürrens geli2me süresi bak3m3ndan anlaml3 bir farkl3l3k saptanmad3. Tedaviye uyum gösteren olgular3n ya2 ortalamas3 57,91 ± 0.43 ile tedaviye k3smen ve
0 10 20 30 40 50
ekil 1: Rekürren strok subtipleri (%)
Aterotrombotik infarkt Kardioembolik infarkt Laküner infarkt Nedeni belirlenemeyenler ntraserebral hemoraji
Se!men, Bolay3r
125 tamamen uyumsuz olgulardan (50.42 ± 1.32) anlaml3
derecede daha dü2ük bulundu (p < 0.05). TARTI6MA
Bu çal32mada ya2 ortalamas3 bir çok çal32maya göre daha gençti. Rekürrenste ya23n etkili bir faktör oldu!unu gösteren çal32malar3n ya2 ortalamalar3 74 ve üstündedir (1).
Strok subtipleri aras3nda ise baz3 risk faktörleri farkl3l3klar gösterdi. Yap3lan çal32malar analiz edildi!inde ileri ya2, hipertansiyon, kardiyak risk faktörleri ve yüksek kan 2ekerinin rekürrensle daha çok ili2kili oldu!u sonucuna var3lmaktad3r. Gerçekte rekürrenste artma veya azalmayla ili2kili ba!3ms3z ve sürekli bir faktör yoktur. Hastalar3m3z3n ço!unda risk faktörlerinin birlikteli!i söz konusuydu. Bu bak3mdan çal32mam3z rekürren strokta multipl risk faktörlerinin etkisini vurgulamaktad3r (2).
Çal32mam3zda diyabet çal32mam3zda laküner infarktlarda daha yüksek bulundu ve hipertansiyonla birlikte laküner infarktlarda rekürrense katk3 sa!lad3!3 dü2ünülebilir. Hiperkolesterolemi ve sigaran3n rekürrense etkisi hakk3nda netle2mi2 fikirler yoktur. Biz hastalar3m3zda hiperkolesterolemi ve sigara kullanma oranlar3n3 yüksek bulduk. Alkol kullanan hasta say3s3 ise oldukça dü2üktü. Hastalar3m3zda pozitif aile öyküsü oran3 dü2ük bulundu (3 - 5).
Rekürren stroklar3 s3n3fland3rd3!3m3zda dikkati çeken sonuç oransal olarak laküner infarktlar3n azalmas3 ve intraserebral hemorajilerin art323yd3.Blk ve rekürren strok subtipleri aras3nda anlaml3 bir uyumluluk saptad3k. Bulgular3m3z ilk stroktan sonra rekürren stroklar3n ayn3 tipte geli2ti!i hipotezini desteklemektedir (6, 7). Bulgular3m3z laküner infarktlar ve intraserebral hemorajilerin rekürrenslerinde farkl3 tipte strok oran3n3n daha s3k oldu!unu gösteriyor. Oransal olarak ilk bir ayda kardiyoembolik infarktlar3n daha çok, laküner infarktlar3n daha az rekürrensleri geli2mi2se de tipler aras3nda belirgin farkl3l3k yoktur. Bulgular3m3z hastalar3m3z3n ço!unun tedaviye yetersiz uyum gösterdi!ini, ya2 artt3kça da uyumsuzluk oran3n3n artt3!3n3 göstermi2tir. Strok subtipleri içinde en yüksek uyumun kardiyoembolik infarktlarda olmas3 beklenirken bulgular3m3z antikoagulan tedaviye yeterince önem verilmedi!ini dü2ündürmektedir. Bizim çal32mam3zda intraserebral hemoraji olgular3n3n
%87,5’ inde hipertansiyon olmas3na kar23n %68,8’ i antihipertansif tedaviyi b3rakm32t3r.
SONUÇ
Rekürren stroklarda multipl faktörler ve kompleks mekanizmalar rol oynamaktad3r (8). Rekürrenste en etkili risk faktörü hipertansiyondur. Ayr3ca risk faktörlerinin kombinasyonu önemlidir. Rekürrenslerin ço!u ilk bir y3lda gerçekle2mektedir. Genel olarak rekürren stroklar ilk strokla ayn3 tipte gerçekle2mektedir; bununla birlikte de!i2ik modeller olanakl3d3r (9). En fazla de!i2im laküner infarktlar ve intraserebral hemorajilerden sonra olmaktad3r. Sekonder korunmaya yönelik tedaviye uyum rekürrensi etkileyen önemli faktördür. Rekürren stroklarda yap3lacak geni2 çapl3 epidemiyolojik ara2t3rmalar ve kontrollu çal32malar3n sonuçlar3 ile bu konunun önemi daha iyi anla23lacakt3r (10).
KAYNAKLAR:
1. Petty G, Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD, O’ Fallon WM, Wiebers DO. Survival and recurrence after first cerebral infarction: a population- based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989. Neurology. 1998; 50: 208 - 216.
2. Modrego PJ, Pina MA, Fraj MM, Llorens N. Type, Causes, and prognosis of stroke recurrence in the province of Teruel, Spain. A 5- year analysis. Neurol Sci 2000; 21: 355- 360.
3. Samuelsson M, Lindell D, Norrving B. Presumed pathogenetic mechanisms of recurrent stroke after lakuner infarction. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 128 - 136.
4. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Stroke recurrence: predictors, severity, and prognosis. The Copenhagen Stroke Study. Neurology 1997; 4: 891-895.
5. Eriksson SE, Olsson JE. Survival and recurrent strokes in patients with different subtypes of stroke: a fourteen- year follow-up study. Cerebrovasc Dis 2001; 12: 171 - 180.
6. Hier DB, Foulkes MA, Swiontoniowski M, Sacco RL, Gorelick PB, Mohr JP, Price TR, Wolf PA. Stroke recurrence within 2 years after ischemic infarction. Stroke 1991; 22: 155 - 161.
Strokta Rekürrensi Etkileyen Faktörler
126
7. Sacco RL, Shi T, Zamanillo MC, Kargman DE. Predictors of mortlity and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study. NOMASS study. Neurology 1994; 44: 626-634. 8. Thomas Hilen, Catherine Coshall, Kate Tilling,
Anthony G. Rudd, Rory McGovern, Charles D.A. Wolfe. Cause of stroke recurrence is multifactorial. Stroke 2001; 15: 215 – 237.
9. Patterns, risk factors, and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke 2003; 34: 1457.
10. Gert Staaf, Arne Lindgren, Bo Norrving. Pure motor stroke from presumed lakunar infarkt. Long-term prognosis for survival and risk of recurrent stroke. Stroke 2001; 32: 2592.
Yaz ?ma Adresi :
Uz. Dr. Hatice Se!men:
S.B. Su2ehri Devlet Hastanesi, Nöroloji, Sivas cad. Hekim sok. 58600 Sivas. Tel: 0 346 3114008
