Tıp Fakültesi
Azot Protoksite Alternatif Bir Ajan Remifentanil *
Remifentanil, An Alternative for Nitrous Oxide
Dilek ÖZDAMAR**, Hakan CANATAY**, Makbule KESER***, Nur BAYKARA****, Mine SOLAK*****,
Kamil Toker *****
ÖZET
Bu çalışmada kısa etki süreli bir opioid olan remifentanilin hemodinamik ve derlenme etkileri açısından azot protoksit ile karşılaştırılması amaçlandı. Çalışma ASA I-II grubundan, yaşları 18-65 arasındaki 30 hasta üzerinde yapıldı. Olgular rasgele iki gruba ayrılarak Grup I’e O2 + N2O +
izofluran, Grup II’ye O2 + hava + izofluran + remifentanil
infüzyonu uygulandı.
Grup I’de trakeal entübasyonun ardından kalp hızında artma saptandı. İki grup arasındaki bu farklılık 90. dakikada istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). Cilt insizyonuna hemodinamik yanıt ve extübasyon zamanı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak fark gözlenmedi (p>0.05). Verbal cevap zamanı Grup I’de daha uzundu (p<0.05). Derlenme skorları ve yan etkiler açısından gruplar arasında fark yoktu(p>0.05). Sonuçta hipnotik analjezik etkili remifentanilin genel anestezide uygulamalarında N2O’e iyi bir alternatif olduğu
düşünüldü.
Anahtar kelimeler: Remifentanil, genel anestezi, derlenme
SUMMARY
In this study, we investigated the hemodynamic and recovery-period effects of remifentanil. 30 patients who were ASA physical status I-II and aged 18 to 65 years-old were randomised into to 2 groups; Group I and Group II.
Group I; Received O2 + N2O + isoflurane
Group II; Received O2 + air + isoflurane +remifentanil
infusion.
In Group I, heart rate was faster after tracheal intubation. On the 90.th minute, heart rate observations were significantly different between the two groups during the operations.(p <0.05). The extubation time was 5.32±2.19 min. And there was no observed difference. Verbal response time was prolonged in group I (p < 0.05). In recovery-room period, PARS values were about 9 at the enterance in Group II, and this value did not change during the follow-up. In Group I significant differences were found between 10.th, 20.th and 30.th minutes, according to the coming state (p<0.05). No statistically difference was found between the two groups.
Conclusion; For its analgesic hypnotic effect remifentanil is a preferable drug in general anaesthesia.
Key words; Remifentanyl, general anaesthesia, recovery
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (3):136-140, 2004 GİRİŞ
İntravenöz opioidler, genel anestezi uygulamalarında azot protoksite (N2O) alternatif olabileceği gibi ayrıca TİVA uygulamalarında da tercih edilmektedir. Ancak opioidlerin uzun etki süresi ve
* TARK XXXVI. Ulusal ve I. Uluslar arası Kongresinde poster olarak sunulmuştur.
** Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli *** Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli
**** Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli ***** Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli
postoperatif yan etkileride gözardı edilmemelidir. Remifentanil, farmakodinamik özellikleri fentanil ve türevlerine benzeyen tipik bir µ-opioid reseptör agonistidir. Non spesifik esterazlar tarafından metabolize edilmesi, remifentanile diğer opioidlerden farklı bir farmakokinetik özellik kazandırmaktadır. İlacın klinik üstünlüğü, organ işlevine bağımlı olmaksızın, klirensinin çok hızlı olmasında ve dolayısıyla etkinin çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasında yatmaktadır. Azot protoksit de kan:gaz partisyon katsayısının düşük olması nedeniyle etkisi erken başlar ve kısa sürer, ayrıca iyi bir analjeziktir(1).
Genel anestezi sırasında, remifentanil, diğer fentanil türevlerine göre çok yüksek dozlarda uygulanabilmektedir. Yüksek dozda opioid kullanılması ağrılı uyaranlara hemodinamik yanıtları baskılamakta ve propofol yada volatil anestezikler gibi başka ilaçlara duyulacak gereksinimi büyük ölçüde azaltmaktadır. Remifentanil kısa işlemlerde bile yüksek dozlarda uygulanabilir. Ancak her yüksek opioid dozunda olduğu gibi, hipotansiyon, bradikardi ve kas rijiditesi riski artmaktadır(1).
Çalışmamızda analjezik ve çok kısa etkili opioid
ajan olan remifentanilin, hemodinamik ve derlenme
etkilerini yine kısa etki süreli bir inhalasyon analjeziği olan azot protoksit ile karşılaştırdık.
GEREÇ YÖNTEM
Bu prospektif çalışma cerrahi süresi 2-4 saat arasında olan hastalarda, Fakülte Etik Kurul ve hasta onamları alınarak yapıldı. Çalışmaya ASA sınıflama skoru I-II olan, 18-65 yaş arasında 30 hasta alındı. Hastalar rastgele 15’er kişiden oluşan 2 gruba ayrıldı. Grup I’e(n:15) O2 + N2O + izofluran, Grup II’ye (n:15) O2
+ Hava + İzofluran + Remifentanil infüzyonu uygulandı. Hastalar derlenme odasına alındığında ve 10 dk
arayla derlenme özellikleri PARS (Post Anesthesia Recovery Scores ) ile değerlendirildi (Tablo 1). PARS 9 ve üzeri puana ulaşınca hasta derlenme odasından çıkarıldı. Derlenme odasında komplikasyonların takibi de yapıldı.
Tüm hastalara operasyondan bir gece önce 10 mg peroral diazepam, anestezi indüksiyonundan 45 dk önce 0,5 mg i.m atropin, 30 dk. önce 0.07 mg/kg i.v. midazolam verildi. Operasyondan önce kalp atım hızı (KAH) ve kan basıncı değerleri kaydedildi.
EKG, non-invazif kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu (SpO2)ve End tidal karbondioksit (ETCO2) monitörizasyonu ardından preoksijenasyon yapılarak Grup II’ye 0,25 µgr/kg/dk remifentanil infüzyonu
başlandı. Her iki gruba da 3-5 mg/kg tiopental sodyum ve 0,1 mg/kg vekuronyum uygulanarak endotrakeal entübasyon yapıldı. Entübasyonu takiben Grup I’e 2 L/dk O2 ve 4 L/dk N2O içinde %1 İzofluran, Grup II’ye 3 L/dk O2 ve 3 L/dk hava içinde %1 İzofluran ve 0,25 µgr/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulandı.
İntraoperatif ve postoperatif dönemde10 dk. aralıklarla KAH, Ortalama Arter Basıncı (OAB), Sistolik Arter Basıncı (SAB), Diastolik Arter Basıncı (DAB) ve SpO2 değerleri kaydedildi.
İntraoperatif dönemde gelişebilecek göz yaşarması, somatik hareket, kas rijiditesi, aritmi, kan basıncı değişiklikleri kaydedildi. Herhangi bir yan etken olmaksızın anesteziye bağlı olarak intraoperatif kap atım hızı 45/dk altında olması halinde 0,5 mg atropin ile, yine kalp atım hızının 100/dk üstünde izlenmesi durumunda da % 0.2 oranında izofluran artışlarıyla düzeltilmesi planlandı. Sistolik kan basıncının kontrol değerinden %30 düşük olması ve 1 dk üstünde sürmesi halinde volatil anestezik gaz konsantrasyonunun % 0.2 lik oranlarla azaltılması planlandı. Kan basıncının 1 dk’dan fazla 160/90 mmHg üzerinde sürmesi halinde yada kontrol değerlerinden %30 fazla seyretmesi halinde % 0.2 oranında izofluran artışlarıyla tedavi edilmesi, yeterli olmazsa ek olarak 0.5-1 µgr /kg bolus remifentanil uygulanması planlandı.
Cerrahi bitiminde inhalasyon anestezikleri kesilip, Grup II ‘de infüzyon sonlandırıldı. Hastalara 0.015 mg/kg atropin ve 0.04 mg/kg neostigmin uygulandıktan sonra extübasyona kadar geçen süre ve extübasyon sonrası sözlü komutlara gözünü açma süresi kaydedildi.
İstatistiksel Analizler: Araştırmada yaş, ağırlık,
operasyon süresi, preoperatif KAH, OAB, entübasyona ve cilt insizyonuna hemodinamik yanıt, ekstübasyon süresi, sözlü komutlara uyma süresi, Tek Yönlü ANOVA testi ve Tukey Çoklu Karşılaştırma testi ile yapılırken diğer parametrelerin ölçümlerinde gruplar arasında zaman içindeki değişimi analiz etmek için tekrarlayan
ölçümlerde varyans analizi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 10,0 istatistik paket program aracılığıyla yapılmış, post hoc test olarak LSD (Least Significant Difference) kullanılmıştır. Analizlerde güven düzeyi %95 olarak alınmıştır.
Tablo 1: PARS ( Aldrete’in Skorlaması )
0 50 100 150
GrupI GrupII GrupI GrupII
Renk:
pembe-2
soluk veya koyu--1 siyanotik-0
Soluma:
derin soluyabilir ve öksürebilir-2 , yüzeyel fakat yeterli soluyabilir-1 apne veya obstrüksiyon-0
normalin ± %20 si içindeki kan basıncı-2 ± %50 sinden fazla-0 k,oriente-2 ya eğilimli-1 Dolaşım ± %20-50 si -1 Şuur: uyanık,teti
uyandırılabilir fakat uyku cevap yok-0 Aktivite: tüm extremiteler hareketli-2 iki extremite -1 hareket yok -0 BULGULAR Çal çekleştirildi.
Gruplar a ografik özellikler (tablo 2) ve
perasyon B, OAB değerleri
f >0.05).
Tablo-2:Demografik bulgular
ışmamız toplam 30 hasta ile ger rasında dem
o öncesi KAH , SAB, DA
açısından arklılık yoktu (p
Grup I Grup II
Yaş 33,06±14,29 33,8±6,43
Ağırlık 64,40±10,30 69,13±10,88
Cinsiyet Erkek/ Kadın 7/8 7/8
Operasyon süresi 159±47,7 150±48,03
insizyonuna hemodinamik anıt gruplar arasında istatistiksel farklılığa yol
ıştır (Şekil;1).
ik-1:Entübasyon KAH /OAB(E/KAH,E/OAB) ve cilt insizyon
önemde KAH Grup I’de daha yüksekti, 90.dk’da ise farklılık istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). (Şekil 2). İntraoperatif dönemde SAB, OAB ve DAB açısından gruplar arsında farklılık yoktu (p>0.05). (Şekil 3).
Entübasyon ve cilt y
açmam
Graf
una KAH/OAB (C-İ/KAH, C-İ/OAB) yanıt.
İntraoperatif d
90 100
riş 30 60 90 120
stezi sonrası derlenme skorları
50 60 70 80 GRI GR2 gi
Grafik- 2: İntraoperatif kalp atım hızı.
Ekstübasyon süresi Grup I ’de 5,32±2,19 dk, Grup II’de 5,56±2,14 idi. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).
Sözlü komutlara uyma süresi Grup II’de daha kısaydı (p<0.05) (Tablo 3).
Ane (PARS)
gruplar arasında farklılık göstermedi (p>0.05).(Şekil 4) . Gelişen
Tablo-3: Ekstübasyon ve sözlü komutlara uyma süresi.
Grup I Grup II P
komplikasyonlar açısından gruplar arasında farklılık yoktu (Tablo 4).
Ekstübasyon süresi (dk) 5,42±1,9 5,56±2,14 >0,05 Sözlü komut. 11,62±2,6 7,65±2,51 <0,01 E/KAH E/OAB C-İ/KAH C-İ/OAB Uyma süre (dk)
Tablo-4;Postoperatif koplikasyonların gruplara dağIlımı Grup I Grup II % P Bulantı 2 3 %16 >0,05 Kusma 1 2 %10 >0,05 Ağrı 6 4 %30 >0,05 0 0 %0 >0,05 Hipotansiyon
Grafik-3; İntraoperatif ortalama arteryel basınç (mmHg)
8 8,5 9 9,5 10 geliş 10 20 30 zaman GR1 GR2
Grafik-4;Anestezi sonrası derlenme skoru
TARTIŞMA
Genel anestezi uygulamalarında volatil ajan ile birlikte kullanılan azot protoksit yerine bazı hastalık ve operasyon türlerinde analjezik etkiyi sağlamak amacıyla yada TİVA uygulamalarında i.v. opioid infüzyonları kullanılmaktadır. Opioidlerin güçlü analjezik etkilerinin yanı sıra, yan etki görülme sıklığı ve yarılanma ömürleri ile kullanılan doz arasında yakın ilişki bilinmektedir.
kilerinin diğer pioidlerden farklılık gösterdiği ve non spesifik
esteraz
arter basıncında farklılık olmazken, cilt insizyo
Remifentanil, farmakokinetik et 7,5
o
larla hızla metabolize edildiği bilinen bir opioid ajandır.
Remifentanil diğer opioidlerde görüldüğü gibi bradikardi ve hipotansiyona neden olan bir ajandır. Yapılan bir çalışmada remifentanili bolus ve takiben infüzyon uygulamasına bağlı; %50’ye varan oranlarda hipotansiyon ve bradikardi gözlenmiş ancak entübasyonda hemodinamik yanıt kontrol değerlerini geçmemiştir (2). Bir başka çalışmada ise remifentanile bağlı olarak entübasyon sırasında kalp atım hızı ve ortalama
nuna yanıtta düşme izlenmiştir (3). Alexander ve ark’ları ise bolus remifentanilin, entübasyona bağlı KAH ve OAB artışını belirgin olarak düşürdüğünü göstermişlerdir (4). Remifentanilin dozuna bağlı olarak bradikardi ve kan basıncında değişiklikler olabilir. Tüm opioid ajanlarda görüldüğü üzere yüksek dozlarda hemodinamik cevap belirgin olarak düşüktür. Yine yapılan bir TİVA uygulamasında bolus remifentanili takiben doza bağlı olarak KAH’ında % 4-11 oranında düşme görüldüğü saptanmışdır. Entübasyondan sonra doz yarı yarıya azaltıldığında da cilt insizyonuna belirgin bir yanıt görülmemiştir. Yine aynı çalışmada %27-30 hipotansiyon, %7-9 bradikardi, %2-7 oranında kas rijiditesi tespit edilmiştir(5). Bizim çalışmamızda bolus remifentanil kullanılmamıştır. İndüksiyondan hemen önce 0,25 µg/kg/dk hızında infüzyona başlanmıştır. İntraoperatif KAH değerleri remifentanil kullanılan grupda anlamlı olarak daha düşük bulunmasına karşın OAB açısından farklılık bulunmamışdır. Bizim çalışmamızda önceki çalışmalardan farklı olarak bolus yapılmamış ve infüzyon hızı da düşük (0,25 µg/kg/dk) tutulmuştur. 0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu, cilt insizyonunda ve anestezi idamesinde yeterli olmuş; ölçülen değerlere göre de infüzyon hızı titre edilerek düşürülmüşdür. Ancak indüksiyonda KAH’nı normal sınırlarda tutabilmek için infüzyon hızını yüksek başlamak avantaj sağlayabilir. Öte yandan yüksek infüzyon hızları indüksiyonda KAH’ını düşürürken hipotansiyon, bradikardi, kas rijiditesi riskini de beraberinde getirmektedir.
Remifentanil çok kısa etki sürelidir ve kontekst sensitif yarı ömrü 3-5 dk dır. Sözlü komutlara uyma ve ekstübasyon zamanını gözlemek amacıyla alfentanil infüzyonu ile remifentanil infüzyonun karşılaştırıldığı bir çalışmada remifentanil grubunda ekstübasyon süresi 12 dk, sözlü komutlara yanıt 10 dk, olarak saptanmışdır
(6), buna karşın, remifentanil uygulanan diğer
90 65 70 75 80 85 30dk 60dk 90dk 120dk GR1 GR2
komutlara yanıt süresi 6-7 dk civarında tespit edilmişdir (5,7,8). Bizim çalışmamızda ekstübasyon süresi açısınd
gruplar 10 dk’da 9≤ puana
%15’lere varan bulantı şikayeti oldu. Bu oranı R
K
2. Thompson JP, Hall AP, Russel J.Effect of remifentanyl on the haemodynamic response to orotracheal intubation. B Anaest 1998; 80: 467-9.
3. ock J, Reilly C. Cardiovasculer changes r isoflurane. Br J Anaest 1997;78: 4.
tracheal intubation. Anest 5.
ntanyl and propofol for elective impatient surgery. 6.
tanyl in patients undergoing major 7.
tectomy. Anesth Analg 8.
ofol
9.
alfentanyl during nitrous-narcotic 10.
for outpatient surgery. Anesth Analg 1997;
an gruplar arasında fark yoktu. Sözlü komutlara yanıt süresi ise Grup I’de 11,62 dk, Grup II’de 7,65 dk; olarak gerçekleşti. Ekstübasyon süreleri açısından Rowbotham ve ark’larının tespiti çalışmamızla uyumluydu (8).
Hogue ve ark’ları TİVA uygulanan hastalarda remifentanil ile azotprotoksiti karşılaştırmışlar ve Aldrete puanlamasına göre gruplar arasında derlenme skorları açısından fark olmadığını saptamışlardır(5). Anestezi uygulamasında volatil ajana ek olarak uyguladıkları azot protoksit, remifentanil veya alfentanili derlenme açısından karşılaştırılan bir başka çalışmada derlenmenin remifentanilde daha hızlı olduğu ileri sürülmüştür(9). Bizim çalışmamızda her iki grupta da derlenme skorları benzerdi. Tüm
ulaştı.
Postoperatif komplikasyon olarak kabul etttiğimiz ağrı gruplar arasında farklılık göstermedi. Ortalama %20-40 arasında görüldü. Ağrı konvansiyonel analjeziklerle tedavi edildi. Bu oranın Rowbotham ve ark’ların çalışmasında %75’lere çıktığı görüldü (8). Ancak çalışmada ağrının niteliğine göre sınıflama yapmış olmaları oranı artırmış olabilir. Remifentanilin kısa etki süresi operasyon sonrası analjezi planının yapılmasını gerektirir. Bulantı en sık raslanan ikinci yan etkidir. Çalışmamızda
owbotham ve ark’ları %50, Cartwright ve ark’ları %30, Schüttler ve ark’ları % 47 olarak gösterdiler (8-10). Bizim oranımız ise % 16 idi. Diğer yan etkiler minimaldi.
Sonuç olarak genel anestezide remifentanilin peroperatif hemodinamiyi bozmadığı, hızlı derlenme özellikleri nedeniyle anestezide azot protoksit yerine kullanılabileceği ve diğer opioidlere tercih edilebilecek bir ajan olduğunu düşünmekteyiz.
Yazışma Adresi : Yrd. Doç. Dr.
AYNAKLAR
1. Rosow Carl E. An overview of remifentanyl. Anesth Analg 1999; 89 Supp: 1-3.
r J
Wroth R, Peac
following administration of remifentanyl in combination with either propofol o
461.
Alexander R, E-Moalem H. Remifentanyl attenuates the haemodynamic response to
Analg 1999; 88: 424.
Hogue CW, Bowdle TA, Colleen O’L. A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remife
Anaesth Analg 1996; 83: 279-85.
Schüttler J, Albrecht S, Breivic H. A comparison of remifentanyl and alfen
abdominal surgery. Anaesthesia 1997; 52: 307-17. Song D, Whitten CW, White PF. Remifentanyl infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopyic cholesys
2000; 90: 1111-3.
Rowbothan DJ, Peacock JE, Jones RM. Comparison of remifentanyl in combination with isoflurane or prop for short stay surgical procedures. Br J Anaesth 1998, 80: 752-5.
Monk TG, Batenhorst RL, Pham D. A comparison of remifentanyl and
anesthesia. Anesth Analg 1994; 78: 293.
Cartwright DP, Kvalsvik O, Cassuto J. A randomized, blind comparison of remifentanyl and alfentanyl during anesthesia
85: 1014-9.
Dilek ÖZDAMAR
