Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Proksimal Femur Total Kemik Mineral Yo¤unlu¤u De¤erlerine Göre
Normal ya da Osteopenik Bulunan Postmenopozal Kad›nlarda Femur
Proksimal› Bölgesel Ölçümlerine Göre Osteoporoz ve Osteopeni S›kl›¤›*
Frequency of Osteoporosis and Osteopenia According To Bone Mineral Density of Proximal Femur Subregions in Normal and Osteopenic Postmenopausal Women With Respect to Total Hip Bone
Murat Ersöz*, fienay Kahramanlar*
(1
) Bu çal›flman›n dar kapsaml› bir özeti 7-11 Ekim 2002 tarihinde Antalya’da yap›lacak olan I. Ulusal Osteoporoz Kongresi’ne gönderilmifltir. (*) SB Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
(**) SSK Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi ÖZET
Proksimal femur Dual-X Ray Absorpsiometri (DEXA) in-celemesi yüksek do¤ruluk ve k›sa görüntüleme süresi nedeniyle osteoporoz tan›s›nda tercih edilen yöntemdir. Bu çal›flmada proksimal femur total kemik mineral yo-¤unlu¤u (KMY) de¤erlerine göre normal olarak rapor edilmifl yafl ortalamalar› 65.6 ± 5.1 y›l olan 29 ve osteo-penik olarak raporlanm›fl yafl ortalamalar› 67.6 ± 4.9 y›l olan 33 postmenopozal kad›n trokanterik, intertrokan-terik, femur boynu ve Ward’s üçgeni KMY de¤erleri yö-nünden de¤erlendirildi. Normal gruptaki olgular›n femur boynu ölçümlerine göre %13.8’i osteoporotik, %58.6’s› osteopenik, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %20.7’si osteoporotik, %41.4’ü osteopenik iken normal grupta trokanterik ve intertrokanterik T skorlar›nda -2,5 alt›nda de¤ere rastlanmad›. Olgular›n trokanterik de¤erlere gö-re % 17.2’si, intertrokanterik de¤erlegö-re gögö-re %6.9’u os-teopenikti. Total KMY de¤erlerine göre osteopenik gruptaki olgular›n femur boynu ölçümlerine göre %57.6’s› osteoporotik, %42,4’ü osteopenik, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %60.6’s› osteoporotik, %36,4’ü osteopenik, trokanterik ölçümlere göre %3’ü osteoporotik, %78.8’i osteopenik, intertrokanterik öl-çümlere göre %9.1’i osteoporotik, %87.9’u osteopenik-ti. Tüm bölgelerin KMY de¤erlerinde genç eriflkin de¤er-lerinden her bir standart sapma düflmede femur k›r›k
ris-SUMMARY
In this study 29 normal (mean age: 65.6 ± 5.1 years) and 33 osteopenic (mean age: 67.6 ± 4.9 years) postmenopausal women according to total bone mi-neral density (BMD) of the hip were evaluated for BMD values of subregions of proximal femur. The per-centages for osteoporosis and osteopenia with res-pect to subregions were 13.8% and 58.6% for femo-ral neck and 20.7% and 41.4% for Ward’s triangle in normal group. In trochanteric and intertrochanteric measurements there were no T scores below –2.5 but 17.2% of the subjects were osteopenic with re-gard to trochanteric and 6.9% were osteopenic due to intertrochanteric BMD values. The percentages for osteoporosis and osteopenia with respect to subregi-on measurements were 57.6% and 42.4% for femo-ral neck, 60.6% and 36.4% for Ward’s triangle, 3% and 78.8% for trochanteric, 9.1% and 87.9% for in-tertrochanteric regions in osteopenic group accor-ding to total hip values. Knowing that hip fracture risk is increasing 2-3 fold for 1 standart deviation decre-ase from the young adult mean value for all
G‹R‹fi
Osteoporoz, düflük kemik kütlesi ve kemik dokusu-nun mikro mimarisinde bozulma sonucu kemik k›r›l-ganl›¤›nda art›fl ile karakterize sistemik bir hastal›k-t›r (1). Osteoporoz önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu-dur ve toplum yaflland›kça önemi giderek artmakta-d›r (1,2). Dünya Sa¤l›k Örgütünün (WHO) osteo-poroz tan›m›na göre tan› için kemik mineral yo¤un-lu¤u (KMY) ölçümü yap›lmas› ve ayn› yöntemle sa¤-l›kl› genç eriflkinlerde yap›lm›fl ölçümlerle karfl›laflt›-r›lmas› gerekmektedir (2,3). KMY ölçümlerinde Du-al X-Ray Absorbsiometri (DEXA), duyarl›l›¤› ve k›sa zamanda inceleme avantaj› nedeniyle tercih edilen yöntemdir (2). DEXA incelemeleri tarama alan›nda-ki tüm kalsifiye dokular› ölçtü¤ünden osteofitler ve hipertrofik dejeneratif de¤ifliklikler özellikle yafll› hastalarda hatal› olarak yüksek KMY de¤erlerinin elde edilmesine neden olabilirler (2,4). Proksimal femur ölçümleri bu problemden etkilenmemektedir. Ayr›ca osteoporozun en tehlikeli komplikasyonu olan kalça k›r›klar›n› öngörebilme özelli¤i nedeniyle femur proksimali DEXA incelemesi olanaklar elver-di¤ince ilk tercih edilecek tetkik olmal›d›r (1,2,5-7). Dünya Sa¤l›k Örgütünce (WHO) oluflturulan pane-le göre ayn› yöntempane-le yap›lan ölçümpane-lerde genç erifl-kin KMY ortalamas›ndan 2,5 standart sapmadan daha düflük de¤erlere sahip olan olgular osteopo-rotik, 1-2,5 standart sapma aras›ndaki olgular oste-openik, 1 standart sapma içinde kalan yada daha yüksek KMY de¤erlerine sahip olan olgular normal olarak kabul edilmektedir (2,3).
Klinik uygulamada osteoporoza yönelik femur proksimali DEXA incelemelerinde kalça k›r›klar›n› öngörme yönünden femur proksimali bölgesel in-celemeleri ile benzer de¤erlere sahip olan bunun
yan›nda daha düflük inceleme hatas› de¤erleri ol-du¤u bildirilen total kalça proksimali KMY de¤er-leri temel al›nmaktad›r (8-10). Buna karfl›l›k femur proksimalinin bölgesel incelemeleri olan Ward’s üçgeni, femur boynu, trokanterik, intertrokanterik bölgeler de kullan›mdaki cihazlarca yap›lan incele-melerde de¤erlendirilmektedir (8-10). Yap›lan ça-l›flmalarda tüm bölgelerin KMY de¤erlerinde genç eriflkin de¤erlerinden her 1 standart sapma düfl-mede femur k›r›k riskinde iki - üç kat aras›nda ar-t›fl oldu¤u bildirilmifltir (5). ‹ntertrokanterik femur k›r›¤› (ekstrakapsüler) riski yönünden trokanterik KMY de¤erleri, femur boyun k›r›¤› (servikal, intra-kapsüler) riski yönünde Ward’s üçgeni ve femur boynu KMY de¤erleri öne ç›kmaktad›r (5,11). Günlük klinik uygulamada femur proksimali total KMY de¤erlerine göre verilen raporlarda bölgesel ölçümlerle farkl›l›klar göze çarpmaktad›r.
Bu çal›flmada DEXA incelemesinde proksimal fe-mur total KMY de¤erlerine göre normal yada os-teopenik bulunan olgularda femur proksimalinde-ki bölgesel ölçümlere göre osteoporoz ve osteo-peni s›kl›¤› araflt›r›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmada proksimal femur total KMY de¤erleri-ne göre normal olarak rapor edilmifl yafl ortalama-lar› 65.6 ± 5.1 (aral›k: 60-81) y›l olan 29 ve os-teopenik olarak raporlanm›fl yafl ortalamalar› 67.6 ± 4.9 (aral›k: 60-80) y›l olan 33 osteopenik post-menopozal kad›n incelendi. DEXA ölçümleri Ho-logic QDR-4500A sistemi (HoHo-logic, Waltham, MA, USA) kullan›larak yap›ld› ve proksimal femur total, trokanterik, intertrokanterik, femur boynu ve Ward’s üçgeni bölgesel KMY de¤erleri ve T
kinde iki - üç kat aras›nda art›fl oldu¤u, intertrokanterik k›r›klarda trokanterik, femur boyun k›r›klar›nda Ward’s üçgeni ve femur boynu KMY de¤erlerinin öne ç›kt›¤› göz önünde tutuldu¤unda postmenopozal olgularda oste-oporoz araflt›r›l›rken proksimal femur DEXA incelemele-rinde total KMY sonuçlar›n›n yan›nda bölgesel ölçüm sonuçlar›n›n da de¤erlendirilmesinin yararl› olaca¤› dü-flünüldü.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Osteoporoz, proksimal femur, kemik mineral yo¤unlu¤u
ons and knowing the relation between cervical hip fractures and BMD values of Ward’s triangle and fe-moral neck and the relation between intertrochanteric fractures and trochanteric BMD values, it is recom-mended to evaluate the BMD values of subregions of the hip besides the total hip values in daily practice. K
Keeyy wwoorrddss:: Osteoporosis, proximal femur, bone mine-ral density
skorlar› de¤erlendirildi. T skorlar› -2,5 dan düflük olan olgular osteoporotik, -2,5 ile -1 aras›nda olanlar osteopenik, –1’den büyük olanlar normal olarak kabul edildi (2,3) ve bölgesel ölçümlere göre osteoporoz ve osteopeni s›kl›¤› hesapland›. DEXA ölçümlerinde üretici firman›n önerileri do¤-rultusunda önce incelenecek global alan manuel olarak seçilmektedir (9, 12) (fiekil 1). Bu alan› oluflturan kenarlar flunlard›r: Femur bafl›n›n 5 pik-sel (pikpik-sel: yaklafl›k 1x1 mm) medialinden, femur bafl› üst kenar›n›n 5 piksel sefalinden, trokanter majör kenar›n›n 5 piksel lateralinden ve trokanter minörün distal köflesinin 10 piksel kaudalinden geçen hatlar. Sistem bilgisayar yaz›l›m› ile otoma-tik olarak femur boynunu ikiye bölen simetri aks›-n› ve bu çizgi üstünde femur boynunun en ince bölgesinden 7 piksel distalde bulunan koordinat sisteminin uygulama noktas›n› belirler. Ard›ndan bu koordinat sisteminde trokanterik, intertrokan-terik, femur boynu ve Ward’s üçgeni alanlar›n› otomatik olarak belirler ve ölçümlerini yapar (9, 12) (fiekil 1). Femur proksimali total ölçümleri, trokanterik, intertrokanterik ve femur boynu öl-çümlerinin toplam›d›r. Ward’s üçgeni ise Hologic sisteminde femur proksimalindeki en düflük KMY de¤eri saptanan bölge olarak tan›mlanmakta ve lokalizasyonu olgudan olguya de¤iflmektedir. Yaklafl›k 1 cm2gibi küçük ve rölatif olarak
trabe-küler kemikten zengin bir aland›r (9, 12) (fiekil 1). ‹statistiksel analizde SPSS 8.0 sürümü kullan›ld›. Proksimal femur total KMY de¤erlerine göre nor-mal yada osteopenik olarak rapor edilmifl olgular-da bölgesel ölçümlere göre osteoporoz ve os-teopeni s›kl›¤› ve yüzdeleri belirlendi.
BULGULAR
Femur proksimali total KMY de¤erleri normal ve osteopenik bulunan olgular›n yafl, menopoz süre-si, boy, vücut a¤›rl›¤›, proksimal femur total ve bölgesel KMY ortalamalar› Tablo 1’de sunulmufl-tur. Yap›lan incelemede femur proksimali total KMY de¤erlerine göre normal bulunan olgular›n femur boynu ölçümlerine göre %13.8’i, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %20.7’si osteoporotikti. Normal grupta trokanterik ve intertrokanterik öl-çümlerde -2,5 alt›nda de¤ere rastlanmad›. Nor-mal gruptaki olgular›n femur boynu ölçümlerine
fi
fieekkiill 11:: Femur proksimali DEXA incelemelerinde
de¤er-lendirilen bölgeler.
N
Noorrmmaall ((nn==2299)) OOsstteeooppeenniikk ((nn==3333))
Yafl (y›l) 65.6 ± 5.1 67.6 ± 4.9
Menopoz süresi(y›l) 17.1 ± 7.7 20.5 ± 6.7
Boy (cm) 155.7 ± 5.7 154.4 ± 5.4
Vücut a¤›rl›¤› (kg) 76.6 ± 11.1 67.1 ± 9.0
Proks. Femur total KMY (g/cm2) 0.929 ± 0.076 0.756 ± 0.044
Femur boynu KMY(g/cm2) 0.750 ± 0.098 0.639 ± 0.049
Ward’s üçgeni KMY(g/cm2) 0.644 ± 0.128 0.524 ± 0.089
Trokanterik KMY(g/cm2) 0.700 ± 0.090 0.577 ± 0.053
‹ntertrokanterik KMY(g/cm2) 1.135 ± 0.096 0.923 ± 0.069
T
Taabblloo 11:: Femur proksimali total KMY de¤erlerine göre normal ve osteopenik bulunan olgular›n yafl, menopoz süresi, boy,
vücut a¤›rl›¤›, proksimal femur total ve bölgesel KMY ortalamalar› ve standart sapmalar› S
Siimmeettrrii aakkss
T
Trrookkaanntteerriikk b bööllggee
‹‹nntte err--ttrrookkaanntteerriikk
b bööllggee F
Feemmuurr bbooyynnuu
göre %58.6’s›, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %41.4’ü, trokanterik ölçümlere göre %17,2’si, in-tertrokanterik ölçümlere göre %6.9’u osteopenik-ti. Femur proksimali total ölçümlerine göre normal olan olgular›n bölgesel ölçümlerde elde edilen T skorlar›na göre da¤›l›mlar› ve –2,5 ve –1 s›n›rlar›-n›n alt›nda kalan olgular ve kümülatif yüzdeleri fiekil 2’de gösterilmifltir.
Femur proksimali total KMY de¤erlerine göre os-teopenik olgular›n femur boynu ölçümlerine göre %57.6’s›, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %60.6’s›, trokanterik ölçümlere göre %3’ü, in-tertrokanterik ölçümlere göre %9.1’i osteoporo-tikti. Osteopenik grupta olgular›n femur boynu öl-çümlerine göre %42.4’ü, Ward’s üçgeni
ölçüm-lerine göre %36.4’ü, trokanterik ölçümlere göre %78.8’i, intertrokanterik ölçümlere göre %87.9’u osteopenikti. Femur proksimali total ölçümlerine göre osteopenik olan olgular›n bölgesel ölçüm-lerde elde edilen T skorlar›na göre da¤›l›mlar› ve –2,5 ve –1 s›n›rlar›n›n alt›nda kalan olgular ve kü-mülatif yüzdeleri fiekil 3’te sunulmufltur.
TARTIfiMA
Osteoporoz dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de önemli bir sa¤l›k sorunudur (13). Tan›da temel olarak kullan›lan yöntem olan proksimal femur DEXA ölçümleri tan› ve tedavide belirleyici ol-maktad›r. Klinik uygulamada osteoporoza yönelik
fi
fieekkiill 22:: Femur proksimali total KMY de¤erlerine göre normal olan olgular›n bölgesel ölçümlerde elde edilen T skorlar›na
femur proksimali DEXA incelemelerinde kalça k›-r›klar›n› öngörme yönünden di¤er femur proksi-mali bölgesel incelemeleri ile benzer de¤erlere sahip olan bunun yan›nda daha düflük inceleme hatas› de¤erleri oldu¤u bildirilen kalça proksimali total KMY de¤erleri temel al›nmakta buna karfl›l›k femur proksimalinin bölgesel incelemeleri olan Ward’s üçgeni, femur boynu, trokanterik, intertro-kanterik bölgeler de kullan›mdaki cihazlarca yap›-lan incelemelerde de¤erlendirilmektedir (8-10). Günlük klinik uygulamada femur proksimali total KMY de¤erlerine göre verilen raporlarda bölge-sel KMY de¤erleriyle uyumsuzluklar göze çarp-maktad›r.
Çal›flmam›zda proksimal femur total KMY de-¤erlerine göre normal gruptaki olgular›n önemli bir bölümü Ward’s üçgeni (%20,7) ve femur boynu (%13,8) KMY de¤erlerine göre osteopo-rotik, daha büyük bir bölümü osteopenik bulun-du. Trokanterik ve intertrokanterik KMY de¤erle-rine göre ise normal grupta az say›da olgu oste-openik bulunurken -2,5 alt›nda T skoru gözlen-medi. Femur proksimali total KMY de¤erlerine göre osteopenik olgular›n ise Ward’s üçgeni ve femur boyun ölçümlerine göre yar›s›ndan fazlas›-n›n osteoporotik ve geri kalanlar›n hemen he-men tamam›n›n osteopenik oldu¤u görüldü. Tro-kanterik ve intertroTro-kanterik KMY de¤erlerine
gö-fi
fieekkiill 33:: Femur proksimali total KMY de¤erlerine göre osteopenik olan olgular›n bölgesel ölçümlerde elde edilen T
re ise oldukça az say›da olgunun osteoporotik oldu¤u buna karfl›l›k olgular›n önemli bir k›sm›n›n osteopenik oldu¤u gözlendi. Femur proksimali total KMY de¤erleri ile trokanterik ve intertrokan-terik de¤erler aras›nda belirgin bir paralellik mevcuttu. Femur proksimali total de¤erlerinin, trokanterik, intertrokanterik ve femur boynu öl-çümlerinin toplam› oldu¤u (9, 12) düflünüldü-¤ünde fiekil 1’den de anlafl›labilece¤i gibi kap-lad›klar› genifl alan nedeniyle trokanterik ve in-tertrokanterik bölgeler total KMY de¤erlerinde yüksek oranda belirleyici olmaktad›rlar. Femur proksimali total KMY de¤erleri ile trokanterik (r=0.94) ve intertrokanterik (r=0.99) KMY de-¤erleri aras›nda çok güçlü, buna karfl›l›k Ward’s üçgeni (r= 0.88) ve femur boynu (r=0.91) öl-çümleriyle daha az güçlü korelasyonlar bildiril-mifltir (9). Bu korelasyonlar, çal›flmam›zda elde etti¤imiz sonuçlarla birlikte de¤erlendirildi¤inde femur proksimali ölçümlerinin, trokanterik ve in-tertrokanterik bölgelerin kemik mineral yo¤unlu-¤u hakk›nda yüksek oranda, buna karfl›l›k Ward’s üçgeni ve femur boynu KMY de¤erleri hakk›nda daha k›s›tl› bilgi verdi¤i görülmektedir. Tüm bölgelerin KMY de¤erlerinde genç eriflkin de¤erlerinden her bir standart sapma düflmede femur k›r›k riskinde iki - üç kat aras›nda art›fl ol-du¤u, intertrokanterik femur k›r›¤› riski yönünden trokanterik KMY de¤erlerinin, femur boyun k›r›¤› riski yönünden Ward’s üçgeni ve femur boynu KMY de¤erlerinin öne ç›kt›¤› (5,11), yafllanmay-la birlikte görülen KMY kayb›n› de¤erlendirmede Ward’s üçgeni DEXA ölçümlerinin en duyarl› ol-du¤u (12) göz önünde tutulol-du¤unda postmeno-pozal olgularda osteoporoz araflt›r›l›rken proksi-mal femur DEXA incelemelerinde total KMY so-nuçlar›yla yap›lan genel de¤erlendirmenin yan›n-da, bölgesel ölçüm sonuçlar›n›n da de¤erlendi-rilmesinin ve tedavi planlarken dikkate al›nmas›-n›n yararl› olaca¤› düflünüldü.
KAYNAKLAR
1. NIH Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50.
2. National Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 1998; 4(Suppl):S7-S80.
3. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, et al. The di-agnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41.
4. Reid IR, Evans MC, Ames R, et al. The influence of os-teophytes and aortic calcification on spinal mineral density in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1991;72(6):1372-4.
5. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Bone den-sity at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Lancet 1993;341:72-5.
6. Delaney MF, LeBoff MS. Metabolic Bone Disease. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 2001:1635-52.
7. Kanis JA. Osteoporosis. Oxford: Blackwell Science Ltd., 1994.
8. Chen Z, Maricic M, Lund P, et al. How the new Holo-gic hip normal reference values affect the densitomet-ric diagnosis of osteoporosis. Osteoporos Int 1998;8(5):423-7
9. Takada M, Grampp S, Ouyang X, et al. A new trabecu-lar region of interest for femoral dual X-ray absorpti-ometry: short-term precision, age-related bone loss, and fracture discrimination compared with current fe-moral regions of interest. J Bone Miner Res 1997;12(5):832-8.
10. Lu Y, Fuerst T, Hui S, et al. Standardization of bone mineral density at femoral neck, trochanter and Ward's triangle. Osteoporos Int 2001;12(6):438-44.
11. Gnudi S, Ripamonti C, Lisi L, et al. Proximal femur ge-ometry to detect and distinguish femoral neck fractu-res from trochanteric fractufractu-res in postmenopausal wo-men. Osteoporos Int 2002;13(1):69-73.
12. Steiger P, Cummings SR, Black DM, et al. Age-related decrements in bone mineral density in women over 65. J Bone Miner Res 1992;7(6):625-32.
13. Eryavuz M, Akyüz G, Kutsal YG ve ark. Osteoporozu olan Türk kad›nlar›nda karakteristik özellikler: Çok mer-kezli çal›flma. Osteoporoz Dünyas›ndan 2002; 8:21-6.
