ODONTOJENİK KERATOKİST (OLGU BİLDİRİMİ)
Dr.Dt. İ.Levent Aral* Yrd.Doç.Dr. Mustafa Öztürk** Dr.Dt.M.Barış Şimşek* Prof.Dr. Derviş Yılmaz**
ÖZET SUMMARY
Bu makalede bir odontojenik keratokist vakası klinik, rad- In this article we evaluated and discussed an odontogenic yolojik ve histopatolojik olarak sunulmuş ve literatür bilgi- keratocyst case clİnkally, radiologically and histopatho- leri ile tartışılmıştır. logically with literatüre knowledge.
Anahtar kelimeler:Odontojenik kistler, keratokist, gelişim- Key Words:Odontogenic cysts, keratocyst, developmental
sel kistler. cysts.
Çenelerin odontojen kökenli kistlerinden olan odontojenik keratokisti 1876'da Mikulicz belirt-miş, 1956'da Philipsen tanımlamıştır.9 Her iki çe-nede görülmekle birlikte sıklıkla alt çeçe-nede lokali-ze olurlar. Genellikle hayatın ikinci ve üçüncü de-katlannda görülürler, %56.9'u erkeklerde teşhis edilen keratokistler bütün çene kistlerinin %7.8'ini oluştururlar.23,25
Odontojenik kistlerin tümü keratinizasyon potan-siyeli taşımasına rağmen, keratokistlerin farklı mikroskobik Özelliklere ve patogeneze sahip oldu-ğu bildirilmiştir.5
Odontojenik keratokistlerin dental lamina kalıntı-larından veya diş formasyonu oluşmadan önce mi-ne organı gibi primordial dokulardan köken aldığı düşünülmektedir.5,18
Shear ve Soskolne bu kistler orijinini primordial epitelyumdan aldıkları için primordial kist terimini kullanmışlardır.20,21
Stoeligna ve Peters bu kistin orijininin oral epitel-yumu saran bazal hücrelerin ekspansiyonundan oluştuğunu ileri sürmüşlerdir.22
Histolojik olarak yangı olmadığı taktirde kistin duvarı genellikle incedir. Kistin içini parakeratotik veya ortokeratotik çok katlı epitelyum örter. Kisti örten epitelyumda epitelial displazi ve hatta epider-moid karsinoma meydana gelebilir. Bağ dokudan yapılmış duvar içerisinde küçük epitelial adacıklara ve bunların kistleşmiş şekillerine rastlanabilir. Çok kereler bu kistin içerisindeki epitelyum katı katlanmış olabilir. Kistin içi su gibi sarı bir sıvı ve ya koyu krema gibi bir madde ile doludur, bazen içerisinde çok miktarda keratin bulunabilir.4
Ayrıca teşhisinde nonodontojenik ve odontojenik çene kistlerinden ayırt edilmelidir.
Bu kistlerin tedavisi enükleasyon, marsupyalizas-yon, dekompresmarsupyalizas-yon, rezeksiyon veya küretaj- dır.5,18,24
Odontojenik keratokistlerin önemli bir özelliği de tedaviye rezistans göstermeleri ve rekürrens
oranı-nın yüksek olmasıdır.6 Literatürde kist epitelinin
malign dejenerasyonları ve ameloblastomaya dö-nüşüm gösteren olgular rapor edilmiştir.5,16,24
VAKA RAPORU
30.5.1995 tarihinde G.K. isimli bayan hasta klini-ğimize sol üst çene anterior bölgede ağrı ve şişlik şikayeti ile başvurmuştur. Yapılan intraoral klinik muayenede hastanın sol anterior kanın bölgesinde şişlik olduğu ve üst çene sol tarafta bir tek lateral ve ikinci premolar dişin mevcut olduğu, diğer dişlere bakıldığında sağ üst santraller, sağ üst lateral ve sağ birinci ve ikinci premolarların, alt çene ise sol birinci ve üçüncü molar dişlerin mevcut olmadığı gözlendi. Ekstraoral muayenede sol burun kana-dında şişlik olduğu ve nazolabial sulkusun izlen-mediği gözlendi. Yapılan lenf muayenesinde pal-pasyonda sol taraf submandibuler lenf nodlarının atake olduğu görüldü. Hastadan alınan anamnezde soy ve öz geçmişinde bir özellik olmadığı ve siste-mik incelemede de hastanın sağlıklı olduğu görül-dü.
Hastadan alman panoramik filmde (Resim 1) sol üst kanin bölgesinde simetrik olmayan ve ekstra ve inraoral şişliğin kemik izdüşümünde yaklaşık 2-3 cm boyutlarında ceviz büyüklüğünde sınırları düz-gün ve sklerotik alana çevrili radyolusent saha tes-bit edildi.
Resim 2: Kemiği perfore etmiş kistin ağız içi görünümü.
Hastadan üst sol çene premolar bölgesinin vesti-bul sulkusundan yapılan aspirasyonda içeriğinde kollesterin kristalleri (makroskobik olarak) izlenen
*Gazi Üni. Diş Hek. Ağız, Diş. Çene Hası. ve Cer. A.B.D. Arş. Gör.
**Cumhuriyet Üni. Diş Hek.Fak. Ağız,Diş,Çene Hast.ve Cer. A.B.D. Öğr. Üyesi 129
Resim I: Hastanın panoramik radyogramı.
kist sıvısı gözlendi. Bu radyolojik ve klinik bulgu-lar ışığında rezidüel odontojenik kist ön tanısı ile hastanın operasyonuna karar verildi.
Hastaya operasyondan 24 saat önce Klindamycin 600 mg 2X1 I.M.(Klindan 600 mg) verildi.
Hasta cerrahi disiplinler altında lokal anestezi ile opere edilerek kist enüklüe edildi ve lezyona kom-şu olan kanin dişi çekilerek yara yeri primer kapa-tıldı (Resim 2,3,4,). Çıkarılan kist materyali histo-patolojik tetkik için yollandı. Hastaya postoperatif medikal tedavi uygulanarak sıvı diyet ve antiseptik ağız gargaraları önerilerek takibe alınmış ve bir hafta sonra sütürlar alındığında yara yerinin komp-likasyonsuz olarak iyileştiği gözlenmiştir.
Histopatolojik rapor odotojenik keratokist olarak geldi (Resim 5,6).
TARTIŞMA
Wood odotojenik keratokistlerin bütün çene kist-lerinin %7.8'ini, dentigeröz kistlerin %85'ini radi-küler kistlerin %0.9'unu içerdiğini belirtirken, Cawson keratokistlerin tüm ondontojenik kistlerin %3-11 ini oluşturduklarım belirtmiştir.5 Ahlfors
ya-yınladığı 5194 çene kemiği kistinden 319 (%5.4)'unun odontojenik keratokist olduğunu bil-dirmiştir.1 Güvener ve arkadaşları ise 107 kist
olgu-sunda bu oranı %2.8 olarak rapor etmişlerdir.11 Odontojenik keratokistlerin erkeklerde kadınlara nazaran iki kat daha fazla olması Angelopovlov3,
Crowley6 ve Ahlfors1 tarafından desteklenirken
Lu-cas12 ve Rud19 yaptıkları çalışmalarında bu kistlerde
cinsiyet ayrımının olmadığını belirtmişlerdir. Mandibulada maksillaya göre iki misli fazla gö-rülen keratokistler, maksiller kanin ve mandibular 3. molar bölgelerinde seyrek gözlenir. Devital
diş-lerle ilgisi olmadan, kortikal ekspansiyona hatta perforasyona neden olup ilgili bölgedeki dişleri migrasyona uğratırlar ve asemptomatik olarak ge-lişirler. Bizim vakamızdaki keratokist maksillada izlenmiş, asemptomatik olarak gelişmiş ve ilgili dişlerde de (sol üst ikinci premolar) migrasyona ne-den olmuştur. Diğer kemik kistlerinde olduğu gibi lümeni keratinle dolu kist benzeri radyolüsensiteler izlenir.4,23,25 Röntgen filmlerinde uniloküler veya
multiloküler radyolusent alanlar halinde görülürler. Çok kere çevresinde ince sklerotik bir sınıra sahip-tirler.2,23,26 Genellikle kistin duvarı incedir. Çoğu kereler
çene kemiğini perfore edebilirler. Bu nedenlerden dolayı kistin9 tümünün operasyonla alınması güçleşebilir, kalan artıkların tekrar şekillenmesi ile odontojenik keratokist nüksedebilir.4,17,23,29 Bizim
vakamızda da kist epitelinin kemik duvarını ta-mamen perfore ettiği yukarıdaki literatür bilgileri ile uygunluk göstermektedir.
Odontojenik keratokistli hastalarda ağrı, yumu-şak dokuda ödem, kemikte ekspansiyon ve pareste-zi, radyolojik olarak üni veya multiloküler radyolu-sent alanlar gözlenir.2
Primordial kist, ameloblastoma, travmatik kemik kisti, dentigeröz kist, neoplastik değişiklikler ve radyolusent görüntü veren diğer lezyonlarla ayırıcı tanı yönünden karıştırılabilir. Lokalizasyonlarında-ki farklılıktan dolayı cementifying veya ossifying fibroma, giant celi reperatif granüloma ile benign nonodontojenik tümörlerden ayırt edilebilirler.2
Odontojenik keratokistler her zaman basal cell nevus sendromu açısından değerlendirilmelidir-ler.25,26
Klinik ve radyolojik olarak diğer lezyonlarla ben-zerlik gösterdiğinden ayırt etmek zordur. Ancak cerrahi müdahaleden sonra biokimyasal teşhis kri-teri olan keratokist antijeninin kist sıvında görül-mesi ayırıcı tanıda önemli rol oynar.28
Keratokistten aspire edilen kist sıvısının total so-luble protein konsantrasyonunun diğer non -kerati-nize odontojenik kistlerinkinden daha düşük oldu-ğun belirtilmesi ayırıcı teşhiste yardımcı olmakta-dır.7
Keratokistler de diğer odontojenik kistlerden farklı olmak üzere kist içeriğinde 3.5gr/dl den daha az seviyede protein bulunması odontojenik kerato-kist tanısını kuvvetle destekler ancak kesin tanı his-topatolojik inceleme ile konulur.18,20 Bu kistlerin çene kistlerinden diğer bir farkı da sıvılarında pros-toglandin bulunmasıdır.l2
Odontojenik keratokistlerde eriyebilen protein az olduğundan osmotik basınçta fazla değildir. Bu ne-denle bu kistler diğer kistlerde olduğu gibi kist sı-vısının çevreye yaptığı basınçla değil kist
epiteli-130
Resim 4: Operasyon yerinin primer olarak kapatılmış görüntüsü.
Resim 5:Çıkarılan kistin histopa Resim 6: Çıkarılan kistin histo- tolojik kesiti; X200 parakerato patolojik kesiti:histopatolojik ke tik odontojenik keratokist siti;40 odontojenik keratokistin epiteli panaromik görünümü
Resim 3: Çekilen diş ve enüklüe edilen kist.
nin büyümesi ile genişler.4,23,25
Yılmaz ve arkadaşlarının odontojenik keratokist adlı çalışmalarında odontojenik keratokistin teşhi-sinde ve tedaviteşhi-sinde radyografik ve klinik tetkikle-rin yanı sıra histolojik kontrolletetkikle-rin de yapılması zorunluluğunu vurgulamışlardır.27
Forssell ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında keratokistlerin operasyondan sonra en az 5 yıl takip edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Çalışmalarında 17 yıllık takip sonunda yapmış oldukları 75 kera-tokist vakasının 32 (% 43) sinde nüks gözlemişler-dir. Keratokistlerin nüksleri konusunda uzun süreli takip yapılmadığında değişik oranlar bulunmak-tadır. Bu oran %3-%62 arasında değişmektedir10. Bizim vakamızdaki hasta da halen takibimizde olup şu ana kadar geçen süre içinde herhangi bir nüks gözlenmemiştir. Hasta takip edilmektedir.
Klinik olarak gözlenebilen enfeksiyon, kemik du-varında yıkım veya fistül oluşumu ve radyolojik olarak multiloküler kist görünümü nüks şansını yükseltmekte ancak kistin lokalizasyonu rekürrens oranına etki etmemektedir.17,29
Zacharides ve arkadaşlarının 16 vakalık odonto-jenik keratokist vakalarında enüklüasyonla tedavi edilen ve parakeratinizasyon gösteren ve lezyonu-nu çıkarılmasında güçlükle karşılaşan vakalarda nüks gözlendiğini ve bu oranım %25 olduğunu söylemişlerdir.29
Magnuson, odontojenik keratokist ile diğer odon-tojenik kistler arasında metobolik farklılıkla oldu-ğunu histokimyasal enzimatik çalışmalarla vurgu-lamıştır.15
Basal cell nevus sendromu ile ilişkili olduğundan odontojenik keratokist klinik ve histopatolojik ola-rak teşhis edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Ahlfors E., Larsson A. and Sjogren S.: The odontogenic kera- locyst. A benign cystic tomour. J. Oral Maxillofac. Surg., 42. 10-19, 1984
2. Allan M. et al: Orthokeratinized odontgenic cyst presenting as a periapical lesion. J. of Endodontic, 12(11): 539- 541,1986.
3.Angelopoulou E.K, and Nicolatou O.: Odontogenic keratocysts. Clinicopathologic study of 87 cases . J. Oral Maxillofac. Surg., 48. 593-599,1990.
4.Baran S.: Oral Patoloji. Gazi Üni. Yayın No: 9 Dişhekimliği Fak. Yayın no:l Ankara , 1982.
5,Cawson R.A.: Essentials of dental surgery and pathology. 5. Ed., 236- 239, Churchill Livingstone, London,1991. '
6.Crowley T.E., Kaugers G., Gunsoley J.C.: Odontogenic kera-tocysts. A clinical and histological comparison of the parakeratin and orthokeratin variants, J. Oral Maxillofac. Surg., 50. 22-26,1992.
7.Douglas C. W., Craİg G.T. :Recognation of protein apparently spe-cific to odontogenic keratocyst fluids. J. Clin. Pathl. 39:1 i 08-1115,1986.
8.Eversole L.R.: Clinical outline of oral pathology, 2nd Ed. Lea and Febİnger, Philadelphia, 1984.
9.Eyre, J., et al.: The conservative management of large odontogenic keratocysts, Br. J. of Oral and Maxillofac. Surg. 23:195-203,1985.
10.Forsell K., et al.: Recurrence of keratocysts-a long- term follow-up study. Int. J. Oral Maxilofac. Surg., 17:25-28,1988.
11.Güvener Ö., Energin K., Göker K., Kızıl Z. ve ark.: Oral kerato-kistler. M.Ü. Diş Hek. Fak. Der. 3.18-22,1987.
12.Harris M.. Odontogenic cyst growth and prostoglandin induced bone resorbtion.Ann. R.Coll.Surg.Engl.60.85-91,1978.
13.Lucas R.B.: Pathology of the oral tissues, 3 ed. 358, Churchill Livingstone, Edinburg,1976.
14.Mackenzie, G.D., et al.: Computed tomography in the diagnosis of an odontogenic keratocyst, Oral Surg. Ora) Med. Oral Path. %9:302-305,1985.
15.Magnuson, S.g.:In vitro growth characteristics of human odon-togenic keratocysts and dentigerous cysts, J. Oral Pathol. 15:143-145,1986.
16.Minic A.J.: Primary intraosseos squamous cell carcinoma arising in a mandibular keratocyst, int.J.Oral Maxillofac. Surg., 21:163-165,1992.
17.Oikarinen V.J.: Keratocyst recurrences of more than 10 years: case reports . Britsh. J. of Oral and Maxillofac. Surg. 28:47-48.1990.
18.Regezi J.A., Sciubba J.: Oral pathology. Clinical-pathologic cor-relations. 2 . Ed.337-340,W.B Saunders Co., Philadelphia, 1993.
19,Rud J., Pindborg J.D.:Odontogenic keratocysts. A follow-up study of 21 cases, J.Oral surg. 27. 323-330,1969.
20.Shear M.. Primordial cysts . J.Dent. Assoc.S.Afr., 15:211-216,1960.
21.Soskolne W.A., Shear M.: Observations on the pathogenesis of primordial cysts, Br. Dent. J. 123:321-326,1967.
22.Stoelingna P.J.W., Peters J.H.: Anote on the origin of keratocysts of the jaws, Int. J. Oral Surg., 2:37-44,1973.
23.Türker, M., Yücetaş.Ş.: Ağız, Diş.Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Atlas Kitapçılık Tic. Ltd. Ş(i.Ankara,1997.
24.Williams T.P., C.onnor F: Surgical management of the odon-togenic keratocysts, Agressive aproach, J. Oral maxillofac. Surg.. 52:964-966,1994.
25. Wood, N.K:, Goaz, P.W.:Differantial diagnosis of Iesions, 2nd Ed. C.V. Mosby Comp. London,1980.
26. Wright, B.A., et al.: Odontogenic keratocysts presenting as peri apical disease. Oral Surg. 56(41:425-429.1983.
27.Yılmaz,D.,Aytemiz,C.,Oygür,T.:Odontogenik Keratokist. G.Ü: Dişhek. Fak.Der.,6( 1 ):225-231,1989.
28.Ylipaavalniemi, K.P... et al.: The relationship between the keratoeystantigen and keratin , J. Oral Pathol. 15:287-291,1986.
29.Zacharides, N., et al.: Odontogenic Keratocysts: Review of the literatüre and Report of Sixteen Cases. Oral and Maxillofac.Surg. 4:177-189,1985.
