Cilt 9, SayÝ 1, 2004
22
ATÜPÜK KLÜNÜK PREZANTASYONLU PELVÜK
ÜNFLAMATUAR HASTALIK OLGUSU
*A case of pelvic inflammatory disease with atypic clinical
Nursel TŸrkmen
1,2, BŸlent Eren
1, Recep Fedakar
1,2, Okan Akan
2, Esra Saka
2TŸrkmen N, Erel B, Fedakar R, Akan O, Saka E. Atipik Klinik prezantasyonlu pelvik inflamatuar hastalÝk olgusu Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (1): 22-24.
* 29 EylŸl Ð 3 Ekim 2004 tarihleri arasÝnda AntalyaÕda yapÝlan 11. Ulusal Adli TÝp GŸnleriÕnde poster bildiri olarak sunulmußtur.
1 UludaÛ †niversitesi TÝp Fak Adli TÝp AD 2 Adli TÝp Kurumu Bursa Grup BaßkanlÝÛÝ
Geliß tarihi: 15.10.2004 DŸzeltme tarihi: 03.11.2004 Kabul tarihi: 16.12.2004
…ZET
Pelvik inflamatuar hastalÝk (PID) olgularÝnÝn klinik a•Ýdan ge• tanÝnmasÝ mortalite ve morbidite a•ÝsÝndan šnemli sorunlar ya-ratmasÝ nedeni ile medikolegal a•Ýdan incelenmesini de gerekli kÝlmaktadÝr. Olgumuzu PID olgularÝnda sessiz klinik ile gidi-ßin komplikasyonlarÝ Ÿzerinde durarak litaratŸr ile birlikte tar-tÝßmayÝ ama•lamaktayÝz. Olgumuz 38 yaßÝnda hastaneye uzun sŸredir devam eden nonspesifik kal•a ve bel aÛrÝlarÝ i•in baßvu-ran ve antienflamatuar tedavi gšrŸp en son yapÝlan aÛrÝ kesici ve anfienflamatuar enjeksiyondan sonra ani bir ßekilde šlen bir kadÝndÝr. DÝß muayenesinde saÛ ingunal dÝß yan ve saÛ uyluk Ÿst i• bšlŸmŸnde sarÝ yeßil renkte ekimoz alanlarÝ dÝßÝnda be-lirgin herhangi bir bulgu saptanmadÝ. Otopside akciÛerlerde konjesyon, batÝnda perihepatik ve perisplenik alanda gri yeßil renkte membranlar, karaciÛer ve dalak kapsŸllerinde fibršz ka-lÝnlaßmalar, saÛ over ve tubanÝn pelvis duvarÝna yapÝßÝk, Doug-las boßluÛunda kolleksiyon olduÛu izlendi. Mikroskopik ince-lemede kalpte konjesyon, akciÛerlerde hiperemi, karaciÛerde baÛ dokusu artÝßÝ, parankim hŸcrelerinde yer yer nekroz, kšp-rŸleßme nekrozlarÝ, tuba uterina duvarÝnda ve omentumda yer yer folikŸl olußturan iltihabi hŸcre infiltrasyonu bulgularÝ gš-rŸldŸ. Laboratuar incelemelerinde ise herhangi bir šzellik sap-tanmadÝ. …lŸmŸn pelvik inflamatuar hastalÝÛa baÛlÝ gelißen he-patit, abse formasyonu ve peritonit sonucu meydana geldiÛi ra-por edildi.
Anahtar kelimeler: Pelvik inflamatuar hastalÝk, šlŸm, otopsi.
SUMMARY
Pelvic inflamatory disease (PID) should be investigated on the aspect of clinically and medicolegally, since in clinical practice delayed diagnosis of these cases expose serious morbidity and mortality problems. In this study we aimed to underline comp-lications and silent clinical course of PID case with literature review. Our case was 38 years old woman died in hospital whe-re was twhe-reated for her nonspesific chronic hypocondriac and lumbar pain with antiflamatuary agents. Family history sho-wed that victim had multiple sexual partners. On external exa-mination there was yellow green colored bruise on right outer lateral and left inner aspects of inguinal region. On macrosco-pic examination lung congestion grayish green membranes in perisplenic and perihepatic areas, fibrous thickening of hepatic and splenic capsules, tuboovarian abses formation, yellowish fluid collection in Douglas pouch and tuba. On microscopic evaluation cardiac congestion, lung hyperemia, liver fibrosis, paranchymal cell, bridging necroses, lymphositic infiltration with follicle formation on tuba uterina wall and omentum. In toxicologic study no substance was detected. Finally death was declared as hepatitis, pelvic abses formation and peritonitis due to pelvic inflamatory disease.
Adli TÝp BŸlteni
23
GÜRÜÞ
Pelvik inflamatuar hastalÝk (PID) olgularÝ farklÝ bulgu-larla prezante olabilmektedir. Üncelemeler sÝrasÝnda olgu-larÝn ge• tanÝnmasÝ mortalite ve morbidite a•ÝsÝndan šnemli sorunlar yaratmaktadÝr (1-3). LiteratŸrde PID ile karÝßacak olgular arasÝnda tubal karsinomlar ve akut ba-tÝna yol a•acak diÛer patolojiler bildirilmektedir (4). Kli-nik bir antite olarak belirli radyolojik ve laboratuar pa-rametrelerinin bulunmamasÝ, pelvik inflamatuar hasta-lÝklar Ÿzerinde daha fazla durulmasÝnÝ pratikte •ok sayÝ-da hastalÝkla karÝßabilmesi, patogenezinin •šzŸlmesiyle infertilite gibi ciddi sonu•larÝnÝn daha iyi anlaßÝlmasÝ ve tÝbbi hatalar a•ÝsÝndan medikolegal olarak incelenmesini gerekli kÝlmaktadÝr (5-7). Bu •alÝßmada PID olgularÝnda sessiz klinik gidißin komplikasyonlarÝ Ÿzerinde durarak litaratŸr ile birlikte tartÝßmayÝ ama•lamaktayÝz.
OLGU SUNUMU
Olgu 38 yaßÝnda hastanede uzun sŸredir devam eden nonspesifik kal•a ve bel aÛrÝlarÝ i•in antienflamatuar te-davi gšren ve šlen bir kadÝndÝr. Aile anamnezi ile olgu-nun dŸzensiz seks yaßantÝsÝna sahip olduÛu šÛrenilmiß-tir. DÝß muayenesinde saÛ ingunal dÝß yan ve saÛ uyluk
Ÿst i• bšlŸmŸnde sarÝ yeßil renkte ekimoz alanlarÝ dÝßÝn-da belirgin herhangi bir bulgu saptanmadÝ. Otopside makroskopik olarak akciÛerlerde konjesyon, batÝnda pe-rihepatik ve perisplenik alanda gri yeßil renkte memb-ranlar, karaciÛer ve dalak kapsŸllerinde fibršz kalÝnlaß-malar, saÛ over ve tubanÝn pelvis duvarÝna yapÝßÝk, tuba-ovarian abse olußumu (Þekil 1), tuba i•inde ve Douglas
boßluÛunda sarÝ yeßil renkte kolleksiyon izlendi. Mikros-kopik incelemede kalpte konjesyon, akciÛerlerde hipere-mi, karaciÛerde baÛ dokusu artÝßÝ, parankim hŸcrelerin-de yer yer nekroz, kšprŸleßme nekrozlarÝ, tuba uterina duvarÝnda (Þekil 2) ve omentumda yer yer follikŸl oluß-turan lenfositik iltihabi hŸcre infiltrasyonu (Þekil 3) bul-gularÝ gšrŸldŸ. Toksikolojik incelemelerinde ise herhan-gi bir šzellik saptanmadÝ. …lŸmŸnŸn pelvik abseye baÛ-lÝ abse formasyonu, hepatit ve peritonit sonrasÝnda mey-dana geldiÛi rapor edildi.
TARTIÞMA
PID olgularÝnda farklÝ etyolojik ve epidemiyolojik fak-tšrler arasÝnda olgumuza benzer ßekilde dŸßŸk sosyokŸl-tŸrel seviye, cinsel partner sayÝsÝ ve cinsel ilißki sÝklÝÛÝnÝn yŸksek olmasÝ šnemli risk faktšrleri olarak kabul edil-mekte, oral kontraseptif kullanÝmÝnÝn koruyucu etkisin-den bahsedilmektedir (5,6,8,9). Pelvik inflamatuar hasta-lÝk uzun yÝllardan beri tartÝßÝlan bir antite olmasÝna kar-ßÝn son yayÝnlarda sendrom olarak deÛerlendirilme anla-yÝßÝ yerleßmektedir ve bileßenleri arasÝnda alt abdominal bšlgede aÛrÝ, bilateral adneksiyal hassasiyet, serviks mu-ayenesinde hassasiyet, ek bir hastalÝÛÝn olmamasÝ
mini-mum bulgular arasÝnda sayÝlmaktadÝr (1,2,5,6). Olgu-muzda olduÛu gibi uzun sŸreli kal•a ve uyluk aÛrÝsÝ gibi beklenenlerin dÝßÝnda ßikayetlerinin bulunmasÝ ve bunla-ra yšnelik tedavilerin uygulanmasÝ bazÝ olgularÝn atipik PID ßeklinde yorumlanmasÝna neden olmaktadÝr (10). YapÝlan •alÝßmalarda olgularÝn yarÝsÝndan fazlasÝnda et-kenin Chlamydia trachomatis olduÛu servisit, endomet-Þekil 1:Peritubal yapÝßÝklÝklar ve tubaovarian abse Þekil 2: HEx10 Ð Tuba duvarÝnda lenfositik infiltrasyon
Cilt 9, SayÝ 1, 2004
24 rit ve tubal inflamasyon immunopatogenezinde chla-midyal toksinlerin rol aldÝÛÝ (7), etkenler arasÝnda Neis-seria gonorrhoeaeÕnin Chlamydia trachomatis?e sÝklÝkla eßlik ettiÛi saptanmÝß olup (1,2,8), olgumuzda histopato-lojik incelemede tuba uterina duvarÝnda ve omentumda folikŸl olußumu ile giden Chlamydia trachomatis i•in karakteristik lenfoplazmositer infiltrasyon bulgularÝ saptanmÝßtÝr. LiteratŸrde sŸrecin sÝklÝkla sessiz devam ettiÛi (5,8,9,11), olgularÝn nadiren akut salpenjit bulgula-rÝ ile prezante olduÛu bildirilmiß (6,12), zamanÝnda teda-vi gšrmeyen vakalarda aÛÝr tubal hasar sonrasÝnda infer-tilite gelißtiÛi rapor edilmißtir (1-3,5,7). HastalÝÛÝn yayÝlÝ-mÝ sonrasÝnda vakalarÝn %20Õsi kadarÝnda ektopik gebe-liklerin ve olgumuzda da gšrŸlen tuboovaryan abselerin ilerlemesiyle aÛÝr peritonit sonrasÝnda sepsise kadar iler-leyen komplikasyonlarÝn gelißebileceÛi bildirilmißtir (13). Klinik šzellikleri ile tanÝsÝ konan bir antite olan PIDÕÝn incelenmesinde pelvik Doppler ultrasonun du-yarlÝ ve šzgŸl bir yšntem olarak ortaya •Ýkaran (14), la-paroskopik incelemelerin šzellikle gen• olgularda stan-dart yšntem olarak šne •Ýkaran araßtÝrmalar vardÝr (8,12). Bunun yanÝnda olgularÝn •šzŸlmesinde serolojik incelemelerinin de šnemli olduklarÝ bildirilmektedir (3,8,9,11).
Sonu•: PID olgularÝnÝn uzun sŸreleri ve deÛißik klinik bulgulara sahip olmalarÝ nedeniyle ve šzellikle bunlarÝn arasÝnda ekstraabdominal ßikayetleri bulunan atipik pre-zantasyonlu PID olgularÝnÝn klinik incelemeler sÝrasÝnda tanÝnmasÝ kolay olmamaktadÝr, ancak šzellikle epidemi-yolojik olarak yŸksek risk faktšrlerine sahip olgularda tanÝnÝn dŸßŸnŸlmesi ve olgularÝn incelemesinin
derinleß-tirilmesi gerekmektedir. Ünfertilite ve sepsis gibi šnemli komplikasyonlarÝ bulunan pelvik inflamatuar hastalÝk vakalarÝnÝ akut dšnem tedavileri saÛlanarak tÝbbi a•Ýdan erken mŸdahaleleri yapÝlmalÝdÝr.
KAYNAKLAR
1. Rosenberg MJ. Fallout from the STD epidemic: salpingitis, ectopic pregnancy, and infertility. Am J Gynecol Health. 1989; 3(3-S):19-22.
2. Quentin R, Lansac J. Pelvic inflammatory disease: medical treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 92(2):189-92.
3. Latif AS. Syndromic management of sexually transmitted diseases. Part 4ÑThe management of lower abdominal pa-in pa-in women. Cent Afr J Med. 1998; 44(11):293-6. 4. Romagosa C, Torne A, Iglesias X, Cardesa A, Ordi J.
Car-cinoma of the fallopian tube presenting as acute pelvic inf-lammatory disease. Gynecol Oncol. 2003; 89(1):181-4. 5. Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. From diagnosis
to prevention. Dermatol Clin. 1998; 16(4):747-56. 6. Eschenbach DA, Wolner-Hanssen P, Hawes SE, Pavletic
A, Paavonen J, Holmes KK. Acute pelvic inflammatory di-sease: associations of clinical and laboratory findings with laparoscopic findings. Obstet Gynecol. 1997; 89(2):184-92. 7. Paavonen J. Immunopathogenesis of pelvic inflammatory disease and infertility Ñ what do we know and what shall we do? J Br Fer Soc. 1996; 1:42-5.
8. Eschenbach DA. Pelvic inflammatory disease. IPPF Med Bull. 1985; 19:1-3.
9. Keith L, Berger GS. The etiology of pelvic inflammatory disease. Res Front Fertil Regul. 1984; 3:1-16.
10. Brabin L. Pelvic inflammatory disease. Afr Health. 1993; 15:15-7.
11. Chacko MR, Wiemann CM, Smith PB. Chlamydia and go-norrhea screening in asymptomatic young women. J Pedi-atr Adolesc Gynecol. 2004; 17:169-78.
12. Magnin G. Acute salpingitis. Rev Prat. 2002; 52:1763-7. 13. Dulin JD, Akers MC. Pelvic inflammatory disease and
sep-sis. Crit Care Nurs Clin North Am. 2003; 15:63-70. 14. Ross JD. Pelvic inflammatory disease: how should it be
managed? Curr Opin Infect Dis. 2003; 16(1):37-41.
Ületißim Adresi:
Uzm. Dr. Nursel TŸrkmen UludaÛ †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp Anabilim DalÝ
GšrŸkle 16059 BURSA Tel: 0 224 442 84 00 / 1632
E-posta: [email protected] Þekil 3: HEx40 Ð Omentumda follikŸl olußumu ile giden
