T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Yrd.Doç. Dr. Banu ALICIOĞLU
RADYOTERAPİ ALMIŞ MEME KANSERLİ
HASTALARDA RADYASYONUN OMUZ EKLEMİNE
ETKİSİNİN ULTRASONOGRAFİ İLE
ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm; Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR’e ve Tez danışmanım Yrd.Doç.Dr.Banu Alıcıoğlu'na ve hocalarım; Prof. Dr. Kemal DEMİR’e, Prof. Dr. Bilge ÇAKIR’a, Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ’ye, Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK’e, Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ’a, Yrd. Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ’e, Radyasyon Onkolojisi AD öğretim üyesi Yrd.Doç.Dr.Ruşen Coşar ALAS'a, Ortopedi ve Travmatoloji AD öğretim üyesi Prof.Dr.Kenan SARIDOĞAN'a, istatistik analizlerdeki yardımlarından dolayı Yrd.Doç Dr. Fatma Nesrin Turan’a, beraber çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve Yrd. Doç. Dr. Selman ÇIKMAZ ile Dr. Leyla ÇEVİRME’ye tüm desteklerinden dolayı teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3MEME KANSERİ ... 3
MEME KANSERİ VE RADYOTERAPİ ... 5
RADYOTERAPİNİN LOKAL YAN ETKİLERİ ... 7
OMUZ ANATOMİSİ ... 9 OMUZ ULTRASONOGRAFİSİ ... 11
MATERYAL VE METOD
... 18BULGULAR
... 23TARTIŞMA
... 37SONUÇ
... 44ÖZET
... 46SUMMARY
... 47KAYNAKLAR
... 49EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
AJCC : American Joint Committee on Cancer AKE : Akromioklaviküler eklem
BTK : Biseps tendonu
MHz : Megahertz
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme RDUS : Renkli Doppler Ultrasonografi RKT : Rotator kaf (Supraspinatus) tendonu RT : Radyoterapi
ST : Subskapular tendonu
TNM : Tümör boyutu-lenf nodu-metastaz US : Ultrasonografi
VKİ : Vücut kitle indeksi
GİRİŞ VE AMAÇ
Kadınlarda meme kanseri günümüzde akciğer kanserinden sonra en sık görülen kanser olup kanserden ölüm nedenlerinde ilk sıralarda yer almaktadır. Her 10 yeni kanser olgusundan biri meme kanseri olup insidansı bölgesel olarak farklılıklar göstermektedir (1).
Radyoterapi (RT), inoperabl meme kanserli olgularda ve meme kanseri nedeni ile meme koruyucu cerrahi ya da modifiye radikal mastektomi yapılan olgularda tamamlayıcı tedavi şeklidir. RT bu hastalarda rejyonel kontrolü sağlar ve sağkalımı uzatır. Ancak uygulanımına bağlı olarak birtakım yan etkileri bulunmaktadır; bunlardan biri de omuz hareketlerinde kısıtlılıktır. Omuzdaki hareket kısıtlılığı hastanın fiziksel konforunu ve psikolojisini olumsuz yönde etkileyen bir komplikasyondur. Günümüze kadar yapılan çalışmalar, radyoterapi sonrasında omuzda gelişmiş hareket kısıtlılığının aksilla ve omuz kuşağında yumuşak doku ve kaslardaki fibrozise bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Tedavi amaçlı alınan radyasyonun, yakın anatomik komşuluk sebebiyle rotator kaf, biseps ve subskapularis tendonu ve periartiküler–peritendinöz yumuşak doku ve artiküler sinovyumu etkilemesi muhtemeldir. Rotator kaf ve diğer tendonlardaki olası radyasyon hasarına bağlı değişikliklerin tesbiti, fizyoterapi protokollerini değiştirebilir dolayısıyla hastaların rehabilite edilebilmesi açısından önemlidir.
Ultrasonografi (US) omuz patolojilerinin tanımlanması ve takibinde etkili noninvaziv ucuz ve kolay tekrarlanabilir olmasının yanında yüksek duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle
ultrason (RDUS) ve power doppler US’den faydalanılabilir. Omuz ultrasonografisinde cilt altı yağ doku, subakromial-subdeltoid bursa, biseps kası uzun başı ve rotator kaf tendonları, akromioklavikular eklem, kemik konturları, trapezius ve deltoid kasları hakkında bilgi edinilebilir (3).
Bu çalışmada RT görmüş meme kanserli hastalarda, RT’nin omuz eklemi yumuşak dokularında oluşturduğu akut-subakut dönemdeki morfolojik değişiklikler US ile araştırılmıştır. Elde olunan görüntüler, eş zamanlı yapılan fizik muayene bulguları ile de karşılaştırılarak morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler ortaya konmuştur.
GENEL BİLGİLER
MEME KANSERİ
Epidemiyoloji
Kadınlarda meme kanseri günümüzde akciğer kanserinden sonra en sık görülen kanser olup kanserden ölüm nedenlerinde ilk sıralarda yer almaktadır. Her 10 yeni kanser olgusundan biri meme kanseri olup insidansı bölgesel olarak farklılıklar göstermektedir. İnsidansı; gelişmiş olan ülkelerde yaklaşık yüzbinde 80’den fazla iken gelişmekte olan ülkelerde yüzbinde 30’dan azdır (1). Ülkemizde ise T.C. Sağlık Bakanlığı 2005 verilerine göre kadınlar arasında meme kanseri insidansı yüzbinde 35’dir (4).
Tanısal Yaklaşım
Fizik muayene ve laboratuar testlerini takiben radyolojik görüntüleme yöntemleri ve bunların eşliğinde yapılabilen biyopsi sonrasında tanı konur (5).
Meme Kanserinde Tümör Boyutu-Lenf Nodu-Metastaz Evrelemesi
Tanı alan her olgu, tedavilerinin planlanması ve tedavi sonuçlarının takibi ile tedavi protokollerinin karşılaştırılması ve tekrar gözden geçirilmesi maksadıyla evrelendirmelidir. Meme kanserinin American Joint Committee on Cancer ( AJCC )’e göre (6) tümör boyutu-lenf nodu-metastaz ( TNM )’a göre sınıflaması Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Meme kanseri sınıflaması Tümör (T)
To Primer tümör saptanamamaktadır
Tis Sadece intraduktal tümör
T1 Tümörün en büyük boyutu 2 cm veya daha az
T2 En büyük boyutu 2 cm’den büyük olan ancak 5 cm’yi geçmeyen
tümör
T3 En büyük boyutu 5 cm’den büyük olan tümör
T4 Herhangi bir boyutta ancak (a) göğüs duvarına veya (b) cilde direkt yayılım Lenf nodu (N)
No Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1 İpsilateral lenf nod(lar)ında metastaz (fikse değil)
N2 İpsilateral lenf nodlarında fixe metastaz
N3 İnternal mamaryan lenf noduna metazstaz
Metastaz (M)
Mo Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var (Tümörün olduğu tarafta supraklaviküler lenf nodları ve karşı memenin bölgesel lenf nodlarına metastazlar dahil)
Meme Kanserinde Tümör Boyutu-Lenf Nodu-Metastaz Sınıflamasına Göre Evrelerin Gruplandırılması
Meme kanserinde AJCC’ye göre TNM sınıflaması kullanılarak evrelendirilmesi Tablo 2’de özetlenmiştir (7).
Tablo 2. Meme kanserinde evreleme
N0 N1 N2 N3 M1
T0 Eo E2a E3a E3b E4
T1 E1 E2a E3a E3b E4
T2 E2a E2b E3a E3b E4
T3 E2b E3a E3a E3b E4
T4 E3b E3b E3b E3b E4
T: Tümör boyutu; N: Lenf nodu; M: Metastaz; E: Evre Tedavi
a) Evre 0: Aynı zamanda “in-situ” olarak da adlandırılır. Bu kanserler yerlerinde
kalmış ve çevre dokulara sıçramamış kanserlerdir. Klinik kontrollerde tanısı konan kanserlerin yaklaşık olarak %15 ila %20'si Evre 0 kanserlerdir. Tedavisi cerrahi ve ilave olarak RT’dir.
b) Evre 1: Meme koruyucu tedavi: lumpektomi ve koltuk altı lenf bezlerinin
alınmasını takip eden radyasyon tedavisi yapılır. Gerekiyorsa kemoterapi veya hormonoterapiler eklenir. Gerekirse mastektomi ve lenf nodu disseksiyonu da yapılabilir.
c) Evre 2: İçin genelde uygulanan tedavi şekli Evre I ile aynıdır ancak eğer tümör büyükse ya da lenf bezlerine sıçramışsa kemoterapi, hormonoterapi ve radyasyon tedavisinin tamamlayıcı olarak önerilmesi daha yaygındır
d) Evre 3A: Standart tedavi mastektomidir. Operasyon sonrasında genelde radyasyon
tedavisi ve sistematik tedavi olarak kemoterapi ve hormon tedavisi uygulanır. Eğer tümör çok büyükse, operasyon öncesinde tümörün boyunun küçültülmesi amacıyla kemoterapi uygulanabilir, bu tip kemoterapi uygulamalarına neoadjuvan kemoterapi denir. Neoadvujan kemoterapiye yardımcı olması amacıyla operayon öncesi hormon tedavisi de eklenebilir.
e) Evre 3B: Evre 3B meme kanserinin standart tedavisi genellikle neoadjuvan kemoterapi ile başlar. Orijinal tümörün boyunun istenen oranda küçülmesi sonrasında lumpektomi veya mastektomi yapılır. Operasyon sonrası uygulanan standart tedavi ise, radyasyon tedavisi, kemoterapi ve hormon tedavisidir.
f) Evre 4: Evre 4 meme kanserinin tedavisinde temel amaç yaşam süresini ve kalitesini arttırmak ve hastanın şikayetlerini gidermektir. Tedavide genelde kemoterapi ve hormon tedavisi gibi tüm vücudu etkileyen sistematik tedaviler uygulanır. Hastanın şikayetlerinin azaltılması amacı ile bazı durumlarda mastektomi de önerilebilir (8).
MEME KANSERİ VE RADYOTERAPİ
Meme kanserinde tedavi amacıyla radyasyon uygulaması ilk olarak 1949’da yapılmıştır. Ancak radyasyonun, sebep olduğu mortal düzeydeki kardiyak yan etkiler sebebiyle sağkalımı azalttığının ortaya çıkmasından sonra RT uygulamasında tereddütler ortaya çıkmıştır (9). 1997 yılında Overgaard ve ark. (10) ile Ragaz ve ark. (11) çalışmalarında, mastektomiden sonra lenf bezi metastazı ya da 5 cm’den büyük tümörü olan
Günümüzde erken evre (Evre 1 ve Evre 2) meme kanserinde meme koruyucu cerrahi sonrası RT, tedavinin mutlak bir komponenti kabul edilmektedir. Daha ileri evre olgularda adjuvan RT’nin lokal yineleme riskini azalttığı ve aksilla metastazı yapmış olgularda sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir. Lokal ileri hastalıkta ise neoadjuvan sistemik tedavi sonrası lokal kontrolün sağlanması için modifiye radikal mastektomi ile birlikte RT’ye mutlak ihtiyaç duyulur. Lokal bölgesel yinelemelerde de RT’den yararlanılmaktadır (13). Lokal kontrolü sağlaması dışında RT’nin uzak metastazlar üzerine de olumlu katkılar sağladığı gösterilmiştir (14). Mastektomi sonrası RT uygulanmasındaki amaç, operasyon sonrası göğüs ön duvarında, ciltte, rest meme dokusunda ve bölgesel lenfatiklerde bulunan tümöral hücrelerin yok edilmesidir (15,16). Bu sebeple meme koruyucu cerrahi uygulanmış tüm hastalarda postoperatif dönemde tüm memeye RT uygulanması bugün için rutin standart bir uygulama olmuştur (17).
Radyoterapi Uygulaması
a) Göğüs duvarı ışınlaması: Bu alanın sınırları klinik olarak belirlenir. Mastektomi
sonrası ışınlamalarda mastektomi skarı tamamen hedef volumün içinde olmalıdır. Göğüs duvarı RT alanı (Şekil 1); medialde sternum orta hattına, lateralde orta aksiller çizgiye kadar uzanır. İntakt meme ışınlamalarında meme dokusu palpe edilerek verilen 1 cm sınır lateral kenar için yeterli olur. Üst sınır klavikula başı hizasından geçmektedir. Alt sınır karşı memenin bittiği bölgenin 1-2 cm altına uymaktadır. Akciğer volümü 2-3 cm kadar tanjansiyel alana dahil edilebilmektedir (17).
Şekil 1. Gögüs duvarı ışınlama alanı (18)
Supraklaviküler alanının medial sınırı sternum orta hattından geçip krikoid kıkırdak hizasında boynu çaprazlar (spinal kord ve özefagus koruması nedeniyle). Alanın dış yanı humerus başını çaprazlayarak (humerus başı koruması nedeniyle) aksilla kıvrımına uyar. Alt sınır tüm aksilla tedavi edilecek olgularda ikinci kot ortasından, yalnız aksilla apeksi ışınlanacaklarda ise birinci kot ortasından geçer. Ayrıca bu alana 12-15° açı verilerek trakea, özofagus ve medulla spinalisin korunması sağlanır (şekil 2A).
Arka aksiller alan, dozu tamamlamak üzere ilave edilebilir. Arka aksilla medial-superiorda klavikulaya, inferiorda kot kavsine, lateral medial-superiorda ise humerus başını çaprazlar (Şekil 2B).
Şekil 2. Periferik lenfatik alan ışınlanması A) Supraklavikular-ön aksiller alan B) arka aksiller alan (17).
c) Radyoterapi dozu: Günümüzde klinik uygulamada tüm memeye toplam 50 Gy
tümör dozu, 25 fraksiyonda verilmektedir ve günde bir kez olmak üzere haftada 5 kez uygulama yapılmaktadır (13). Meme yatağına ek doz uygulaması özellikle 50 yaş altındaki olgularda lokal kontrolü artırmaktadır (19). Genel yaklaşım tüm meme ışınlamasını takiben tümör yatağına 16 Gy ek doz verilmesidir. Ek doz foton, elektron ya da brakiterapi de verilebilir (20).
MEME KANSERLİ HASTALARDA UYGULANAN RADYOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
Radyasyona sekonder olarak gelişebilecek hasarlanmanın şiddeti, alınan radyasyonun
başlanmasıyla radyasyon toksisitesi azalmıştır (21,22). Meme kanserli hastalarda sık görülen yan etkiler (23):
a) Lenfödem: Meme kanseri tedavisi sonrası en sık görülen komplikasyondur. Buna
bağlı fonksiyonel hasar morbidite ile sonuçlanabilir. Aksiller disseksiyon ve aksiller RT uygulandığında risk artar. Tedavisi masaj ve egzersiz gibi nonfarmakolojik yaklaşımlardır.
b) Deri-meme komplikasyonları: En sık meme şişmesi görülür. Hareketle olan kas
ağrısı, insizyon lojunda ağrı, kosta ağrısı , eritem ve fibrozis görülebilir.
c) Brakial pleksopati: RT sırasında görülebilen komplikasyonlardan biridir ve 50 gy
dozda insidansı artar.
d) Pulmoner sekel: Genelde 1 aydan fazla RT uygulanması sonrasında izlenir.
Radyasyon pnömonisi gelişiminde risk ışınlanan akciğer volümü ile ilişkilidir.
e) Kardiyak sekel : Özellikle sol taraftan ışınlanan hastalarda görülür. Tedaviden
15-20 yıl sonra iskemik kalp hastalığı ortaya çıkabilir.Ancak modern RT teknikleri ile kardiak morbidite azalmıştır. Bazen RT sonrasında ejeksiyon fraksiyonunda azalma ve kardiyak duvar hareketi değişiklikleri izlenebilir.
f) İnme: Supraklaviküler RT tedavisi gören hastalarda karotid arter stenozu
gelişiminde hızlanma düşünülse de son yapılan çalışmalarda diğer risk faktörleri (hipertansiyon, yüksek LDL vs. ) kontrol altına alındığında RT ile inme arasında anlamlı ilişki kurulamamıştır.
g) Radyoterapi ve karşı memede kanser : Teorik olarak RT uygulanan hastalarda
karşı memede kanser riski artmasına rağmen günümüzde radyasyondan koruma teknikleri ile bu risk minimuma indirilmiştir.
h) Sekonder kanser gelişimi: Akciğer ve özefagus kanseri, lösemi ve sarkom
ı) Memede RT sonrası anjiosarkom: İlk görünümü geç radyasyon dermatitine
benzemekle birlikte deride beklenmedik bir değişiklik izlenirse Post RT anjiosarkom açısından şüphe edilmelidir. Yaklaşık 2 sene tümörün gerçek natürü bilinmeyebilir. RT tedavisinden ortalama 3,5 yıl sonra tanı konur.
OMUZ ANATOMİSİ
Radyoterapi sahasına yakınlığı sebebiyle omuz eklemi anatomisinin kısaca gözden geçirilmesi gerekmektedir (24).
Omuz Eklemi Yapısına Katılan Kemikler
a) Skapula: Glenoid fossa humerus başı ile; akromion klavikula ve korakoid proçes
ile eklem yaparak omuz eklemini oluşturur.
b) Proksimal humerus: Glenoid fossa ile eklem yapan humerus başı, anatomik
boyun, rotator kaf tendonlarının yapıştığı büyük ve küçük tüberküller ve biseps kası uzun başı tendonunun geçtiği bisipital oluktan oluşur.
c) Klavikula: Dışta skapulanın akromion parçası ile akromioklavikular eklemi
yaparak aksiyel ve apendiküler iskeleti birbirine bağlar.
Omuz Yapısına Katılan Eklem ve Ligamentler
a) Sternoklaviküler eklem: Manibrium sterni ile klavikula proksimali arasında
bulunan sternoklaviküler eklem, omuz kemerini ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar.
b) Akromioklaviküler eklem: Akromionun medial yüzündeki küçük oval bir faset ve
klavikula üzerindeki benzer bir faset arasındadır. Kolun hareketi esnasında akromioklaviküler eklemin stabilitesi akromioklaviküler ve korakoklaviküler ligamentler ile desteklenir.
c) Glenohumeral eklem: Humerus başı ve glenoid fossa arasındadır. Eklem;
d) Glenoid Labrum: Glenoid fossa kenarına yapışan ve vaskülaritesi çok az olan
fibröz bir dokudan oluşur. Eklem yüzeyini genişletip derinleştirerek omuz ekleminin stabilitesini artırmak yanında glenohumeral ligamentler ve biseps tendonunun uzun başı için yapışma bölgesi oluşturur.
Omuz Yapısına Katılan Kaslar
a) Rotator kaf kasları: Küçük tüberküle yapışan subskapularis ve sırası ile yukarıdan
aşağı büyük tüberküle yapışan supraspinatus, infraspinatus ve teres minör kaslarından oluşur. Supraspinatus omuzun abdüksiyonunda görev alır. İnfraspinatus ve teres minör omuzun eksternal rotasyonunu sağlar. İnfraspinatus aynı zamanda abdüksiyona katkıda bulunurken teres minör zayıf addüktör olarak fonksiyon görür. Subskapularis kuvvetli addüktör ve internal rotatordur (25).
b) Biseps kası: Biseps kasının uzun başıda eklemin fonksiyonlarına ve
stabilizasyonuna katkıda bulunur. Tüberkülüm majus ve minus arasında uzanan trasvers ligament biseps tendonunun uzun başını ve sinovyal kılıfını dıştan sınırlar. Glenohumeral eklemi santralize ve stabilize eder.
Omuz Eklemi Çevresindeki Bursalar
Bursalar fasyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için, özellikle sert dokular arasında örneğin; tendon-kemik, cilt-kemik ve genellikle de tendonların yapışma yerinde kas ile cilt-kemik arasında yer alırlar. Omuz eklemi yakınındaki bursalar eklem ile bağlantılı veya bağlantısız olabilir. Subkorakoid bursa, ve subskapular bursa eklem ile bağlantılı iken subakromial bursanın eklem ile bağlantısı yoktur.
Akromion ve korakoakromial ligament altında uzanan subakromial bursa, omuz eklemine komşu bursaların en önemlisidir. Bu bursa eklem boşluğundan rotator kaf ile ayrılır. Rotator kaf ve korakoakromial ark arasında kayganlaştırıcı bir yapı olarak fonksiyonu görür.
Subskapüler bursa, eklem kapsülünün normal bir uzantısıdır. Subskapüler tendonun hareketini kolaylaştırır.
Bunlar dışında korakoid çıkıntı ile subskapular tendonu ayıran subkorakoid bursa, infraspinatus tendonu ile eklem kapsülünü ayıran infraspinatus bursası ve deri ile akromionu
OMUZ ULTRASONOGRAFİSİ
Omuz US’i, yüksek frekanslı lineer problar kullanılarak yapılan noninvazif, gerçek zamanlı bir radyolojik inceleme metodudur. İncelenecek dokuya göre frekans 7 ile 12 MHz arasında değiştirilebilir. Yumuşak dokulardaki hiperemik değişiklikleri ve vasküler yapıları saptamakta RDUS ve power doppler yararlıdır. Omuz ultrasonografisi ile omuz bölgesi cilt, cilt altı dokular, subakromial bursa, rotator kaf tendonları, glenohumeral eklem, kemik konturları, trapezius, deltoid ve bisepsin uzun başı tendonu hakkında bilgi edinilebilir (3). Literatürde duyarlılığı ve özgüllüğü üzerine değişik rakamlar verilse de genel olarak US'nin omuz patolojilerinde ilk tetkik olarak kullanılması üzerine fikir birliği mevcuttur (5). Güvenilirlik ve duyarlılığı tecrübeli radyologlar tarafından yapıldığında oldukça yüksektir.
Omuz US incelemesi hasta döner bir tabure üzerine oturtularak yapılır. Bu pozisyon sonografiyi yapacak kişinin omuza her yönden kolaylıkla ulaşmasını sağlar (26). Omuz US’nin yapılabilmesi için, omuzun topografik anatomisinin çok iyi bilinmesi şarttır. Probun oryantasyonu tendonların oryantasyonuna göre yapılır.
Biseps Kası Uzun Başı Tendonunun Değerlendirilmesi
Hasta nötral pozisyonda oturtulur, dirseğe 90° açı verilir ve elin dorsal kesimi dize yaslanır ve prob aksiyel planda proksimal humerus üzerine yerleştirilip büyük ve küçük tüberkül arasındaki bisipital olukta biseps uzun tendonunun başı aksiyal ve sagittal planlarda görüntülenir.
Biseps kası uzun başı tendonu bisipital olukta aksiyel kesitte sonografik olarak oval hiperekoik görünümü ve bunun şematik, kadavra ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) görünümleri ile korelasyonu gösterilmektedir (27)(Şekil 3)
Prob aksiyel plandan 90° dik olarak çevrildiğinde sagital planda biseps tendonun fibrilleri gösterilir (Şekil 4) (27).
Şekil 3. Biseps kası uzun başı tendonunun (kırmızı oklar) aksiyel planda gösterilmesi (27). a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b) Sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR korelasyonu. Proksimal humerus (H), Transvers ligament (TL), subskapular tendon (SSC), deltoid kas (D), subkutan doku (ST), deri (C), büyük tüberkül (GT), küçük tüberkül (LT), bisipital oluk (BG), biseps tendonu (BT).
Şekil 4. Biseps kası uzun başı tendonu başının (kırmızı oklar) longitudinal olarak gösterilmesi (27) a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b) Sonografik olarak, c) Şematik, d) Kadavrada, e) MR görüntüsü. Humerus (H), Biseps uzun başı tendonu (BT), Deltoid kas (D), Subakromial-subdeltoid bursa (B).
Subskapular Tendonun Değerlendirilmesi
Dirsek 90° fleksiyona ve kolda dış rotasyona getirilir. Prob biseps tendon lokalizasyonuna göre hafif mediale kaydırılarak subskapular tendon küçük tüberküle yapışma yeri ile birlikte uzun aksında gösterilir (27) (Şekil 5).
Şekil 5. Subskapular tendonun (kırmızı oklar) longitudinal olarak değerlendirilmesi (27) a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b) Sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR ile korelasyon. Deltoid kas (D), Subakromial-subdeltoid bursa (B), Humerus (H), Küçük tüberkül (LT), Müskülotendinöz bileşke (MJ), Subskapular tendon (SSC), Hyalin kıkırdak (HC).
Supraspinatus Tendonunun Değerlendirilmesi
Kol hiperektansiyon ve iç rotasyona getirilir. Büyük tüberkül işaret noktası olarak alınarak omuz anteriorunda sagittal planda supraspinatus tendonu uzun aksı rüntülenir. Bu şekilde supraspinatus tutunma noktası uzun aksta kuş gagası tarzında görülür (27) (Şekil 6).
Uzun aks incelenmesi bittikten sonra prob saat yönünde 90° döndürülerek kısa aks değerlendirilir (27) (Şekil 7).
Şekil 6. Supraspinatus tendonun (kırmızı oklar) uzun aksının değerlendirilmesi (27) a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b)Sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR ile korele supraspinatus tendonu gösterilmektedir. Deltoid kas (D), Subakromial-subdeltoid bursa (B), Hyalin kıkırdak (HC), Humerus (H), büyük tüberkül (GT), Supraspinatus tendonu (SSP).
Şekil 7. Supraspinatus tendonun(kırmızı oklar) kısa aksının değerlendirilmesi(27)
a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi , b) Sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR ile korele supraspinatus tendonu gösterilmektedir. Deltoid kas (D), Subakromial-subdeltoid bursa (B), Hyalin kıkırdak (HC), Humerus (H), Supraspinatus tendonu (SSP), Subkutan doku (ST), Biseps tendonu (BT), Rotator interval (RI).
Ultrasonografide Saptanabilen Tendon Patolojileri
Ultrasonografik olarak tendonlarda yırtık, tendinozis, tenosinovit, subakromial-subdeltoid bursit ve kalsifik tendinit saptanabilir (28).
Yırtık: Tendon bütünlüğünün bozulmasıdır. Bursal yüzden artiküler yüzeye uzanırsa
tam kat, bursal yüz yada artiküler yüz ile sınırlı kalırsa parsiyel yırtık olarak adlandırılır.
Tendinozis : Enflamasyon olmadan tendon dejenerasyonudur. Radyografik olarak
Tenosinovit: Tendon kılıfının enflamasyonu olup tendon çevresinde efüzyon izlenir.
Özellikle biseps tendonu çevresinde görülür.
Subakromiyal subdeltoid bursit: Enflamasyona sekonder gelişen sıvı toplanmasıdır. Kalsifik tendinit: Tendonda kalsium birikimi sonucu görülür. US’de lineer hiperekoik
MATERYAL VE METOD
Çalışma kapsamına meme kanseri nedeniyle tedavi gören 40 kadın hasta ve 20 kadın bireyden oluşan sağlıklı kontrol grubu alındı. Hasta grubundaki iki olgu takiplere gelmediği için, bir hasta exitus olduğu için ve bir hasta ise ciddi radyasyon yanığına bağlı hareket kısıtlılığı ve enfeksiyon nedeni ile çalışmadan çıkarıldı. Meme kanserli olguların tümü meme kanseri nedeniyle opere olmuş ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalında 01.03.2009-30.06.2010 tarihleri arasında göğüs duvarı ve aksilla-supraklavikulerRT alması planlanmış hastalardı. Cerrahi operasyon ve RT arasındaki süre 2-8 ay arasında değişmekteydi. Kontrol grubu ise bilinen bir sistemik rahatsızlığı veya sürekli ilaç kullanımı olmayan, kol-omuz ağrı veya hareket kısıtlılığı, bu bölgeye ait konjenital anomali, travma veya operasyon öyküsü bulunmayan, kronik tekrarlayıcı travmaya yol açabilecek uğraşı bulunmayan kadınlardı. Rotator kaf lezyonlarına predispoze olabilecek ağır akromioklavikular eklem (AKE) dejenerasyonunun ve olası kemik patolojilerinin saptanması için hastaların dosyasından akciğer grafileri retrospektif olarak incelendi, ağır AKE dejenerasyonu ve hareket kısıtlılığı saptanmayan olgular çalışmaya dahil edildi. Çalışmamıza, Edirne Klinik Araştırmalar Etik Kurul’undan onay alınarak başlanmış olup etik kurul kararı ekte sunulmuştur (Ek-1).
Olgular toplam 4 kez çağrılarak muayeneleri yapıldı. Tüm hastalar aynı gün içinde radyasyon onkolojisi, radyoloji ve ortopedi ve travmatoloji polikliniklerinde muayene edildi.
I. kontrol: RT öncesi
II. kontrol: RT sonrası (6 haftalık radyasyon tedavisinden hemen sonra) III. kontrol: RT başlangıcından 3 ay sonra
Hastalara rutin Radyasyon Onkolojisi Poliklinik kontrollerinin akabinde, omuz ultrasonografisi yapıldı. Omuz ekleminin klinik değerlendirilmesi de aynı gün içinde Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğinde gerçekleştirildi. Tüm olgular çalışma konusunda bilgilendirilerek aydınlatılmış onam formları yazılı olarak onaylandı (Ek-2).
Tüm omuz US incelemeleri aynı kişi tarafından ve klinik bulgulardan bağımsız olarak yapıldı. Ultrason ve klinik değerlendirmeler RT öncesinde her iki omuzda yapıldı; takiplerde ise yalnızca RT gören tarafta incelendi. Her olguda dominant kol kaydedildi.
Çalışma grubunda yer alan tüm olgular sonografik olarak Mylab 60 (Esoatte S.P, A Italia) cihazı ile incelendi. Değerlendirmede 10 MHz’lik lineer prob ile gri skala ve RDUS kullanıldı. İşlem için cihazın kas-iskelet uygulamaları için geliştirilmiş yüksek rezolüsyonlu yazılımı seçildi. Hasta döner bir tabureye oturtularak incelenecek tendona göre omuz ve/veya kola standart pozisyonlar verildi. B Mode’da gri skala US ile sırasıyla biseps kası uzun başı, rotator kaf ve subskapularis tendonlarının bütünlüğü, konturu, kalınlığı ve eko özellikleri belirlendi
Tendon kalınlıkları ve patolojileri dominansiden etkilendiğinden, hastalar 2 gruba ayrıldı:
-Tedavi edilen meme ile dominant kol aynı tarafta ise: ipsilateral;
-Tedavi edilen meme ile dominant kol karşıt tarafta ise: kontralateral grup olarak belirlendi.
İpsilateral grupta; sağ kolunu kullanan ve sağ memeden tedavi gören hasta sayısı 10, sol kolunu kullanan ve sol memeden tedavi gören hasta sayısı 3 olmak üzere toplam 13 olgu yer aldı. Kontralateral grupta; sağ kolunu kullanan ve sol memeden ameliyat olmuş 22 hasta, sol kolunu kullanan ve sağ memeden tedavi gören 1 tane olmak üzere toplam 23 olgu yer aldı (Şekil 8).
Şekil 8. Olguların meme kanseri tarafı ve kol dominansisine göre gruplanması.
Her bir tendonun konturu, devamlılığı, kalınlığı, iç yapısı değerlendirildi; yırtık ve peritendinöz sıvı varlığı bakımından incelendi. Bursal yapılarda sıvı varlığı araştırıldı. Daha sonra tendonların kanlanmasının gösterilmesi için RDUS moduna geçildi.
Tendon kalınlıkları ölçümü uzun aksta ve tendon kalınlığının uniform olduğu lokalizasyonlarda yapıldı (29), buna göre:
- Rotator kaf tendonu: Supraspinatus tendonu yapışma yerine yaklaşık 1-2 cm mesafede (Şekil 9).
- Biseps tendonu uzun başı: Muskulotendinöz bileşke ile bisipital oluk arasında (Şekil 10).
- Subskapular tendon: Tendon yapışma yerinin yaklaşık 2 cm proksimalinde (Şekil 11). Her bir tendon için 3’er kez ölçüm yapıldı; tendon kalınlığı, 3 ölçümün aritmetik ortalaması alınarak belirlendi.
Subkutan yağlı doku kalınlığı bisipital oluk düzeyinde probla kompresyon oluşturmayacak şekilde ciltaltı yağlı doku ve cilt kalınlığı görüntülenerek ölçüldü (Şekil 12).
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda Bağımsız gruplarda t testi normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. Zamana bağlı olarak gruplar arasında
iki örnek testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.
Şekil 11. Subskapular tendon ve kalınlığının ölçülmesi
BULGULAR
Çalışmaya katılan RT gören olguların yaş ortalaması 50,8 olup, 33-73 arasında degişmekte idi. Kontrol grubunda ise yaş ortalaması 51 (37- 69) idi. Çalışmaya katılan 36 olgu primer meme kanseri tanısı nedeni ile opere olmuş ve operasyondan 2-8 ay (ortalama 5,6 ay) sonra göğüs duvarı ve aksilla-supraklaviküler alanlarına yönelik RT planlanmıştı. Hasta grubunun demografik verileri Tablo 3’te sunulmaktadır. Saptanan ultrasonografik ve klinik bulgular ; RT öncesi, RT başlangıcından sonraki 6.hafta, 3.ay ve 6.ay için sırası ile Tablo 4, Tablo 5, Tablo 6 ve Tablo 7’de belirtilmiştir.
Olguların 23’ünde (%64) sonografik ve klinik takiplerde hiçbir patolojik bulgu saptanmadı.
Diğer 13 olguda (%36) saptanan başlıca sonografik bulgular: Biseps tendonu etrafında efüzyon (Şekil 13,14), biseps tendonu çevresinde kanlanma artışı (Şekil 15), supraspinatus tendonunda intrasubstans yırtık (Şekil 16,17), supraspinatus tendonu çevresinde efüzyon (subdeltoid efüzyon) (Şekil 17,18), subskapularis tendonu çevresinde efüzyondu. Klinik olarak da ağrı ve hareket kısıtlılığı şeklinde bulgular mecut idi. Takiplerde klinik ve sonografik olarak patoloji saptanan olgular Tablo 8’de gösterilmiştir.
Radyoterapi öncesinde omuz US’de patoloji saptanan olgular (n= 3, %8,3): Bu 3 olguda biseps tendonu etrafında efüzyon saptandı; bunların 2’sinde klinik olarak ağrı şikayeti eşlik etmekteydi. Bu olguların birinde takip US’lerde de efüzyon ve ağrı devam etmiştir. Diğerinde ise seri takiplerde (6.hafta ve 3.ay) biseps efüzyonuna supraspinatus ve
efüzyon bulunan diğer hastanın ağrısı yoktu, takiplerinde US bulgusunda değişiklik izlenmedi.
Radyoterapi sonrası US’de patoloji saptanan olgular (n=10, %27,7): Olguların 6’sında (%16.6) RT bitiminde (6.hafta) biseps etrafında sıvı artışı kaydedilmekle birlikte bunlarda fizik muayene bulguları normaldi. 6 olgunun üçünde, 3. ve 6. ayda hiçbir patoloji saptanmadı. Bir olguda 3.ayda bisepsteki peritendinöz efüzyon sebat etmiş, 6. ayda rezorbe olmuş ancak hareket kısıtlılığı ve ağrı gelişmiştir. RT sonrası (6. hafta) biseps çevresinde efüzyonu olan başka bir olguda 6. ayda harekeket kısıtlılığı ve ağrı ortaya çıkmıştır.
Radyoterapi sonrasında (6. hafta) yalnızca biseps çevresinde efüzyon saptanan olguların diğerinde ise 6. ayda buna supraspinatus tendonunda intrasubstans yırtık ve peritendinöz sıvı eklenmiştir; ancak olgunun ağrısı yoktur ve fizik muayene bulguları normaldir.
Radyoterapi sonrası (6. hafta) 1 (%2,8) olguda da ağrı yakınması olduğu halde, omuz US normal bulunmuştur. 6. ayda ise biseps tendonunda kanlanma ve peritendinöz sıvı artışı izlenmiştir.
Bir olguda (%2,8) daha önce hiçbir bulgu yokken 3.ayda biseps ve supraspinatusta peritendinöz sıvı artışı ortaya çıkmış, 6. ayda bisepsteki efüzyon devam etmiştir; olgunun hiçbir evresinde klinik patoloji saptanmamıştır.
Altıncı ayda 1 olguda (%2,8) bisepste, 1 olguda (%2,8) supraspinatusta peritendinöz sıvı gelişmiştir, bunlara ağrı veya fizik muayene bulgusu eşlik etmemektedir.
Tablo 3. Çalışmaya katılan olguların demografik verileri
RT: Radyoterapi.
Ad-soyad Yaş
Dominant
Kol Operasyon
tarafı Operasyon Şekli
Cerrahi-RT intervali
(ay)
1 BO 45 Sağ Sağ Mastektomi 6 2 SY 44 Sağ Sağ Mastektomi 7 3 GT 48 Sağ Sağ Mastektomi 7 4 SK 51 Sağ Sağ Mastektomi 5 5 ST 53 Sağ Sağ Mastektomi 7 6 SB 55 Sağ Sağ Mastektomi 8 7 DA 35 Sol Sağ Mastektomi 7 8 TS 67 Sağ Sağ Mastektomi 4 9 ST 33 Sağ Sağ Mastektomi 5
10 SG 55 Sağ Sağ Meme Koruyucu 8
11 FÇ 59 Sağ Sağ Meme Koruyucu 5
12 AY 65 Sağ Sol Mastektomi 6 13 SB 43 Sağ Sol Mastektomi 3 14 AY 60 Sağ Sol Mastektomi 8 15 SK 54 Sağ Sol Mastektomi 5 16 FK 44 Sağ Sol Mastektomi 5 17 TS 38 Sağ Sol Mastektomi 4 18 RE 54 Sağ Sol Mastektomi 3 19 RT 73 Sağ Sol Mastektomi 7 20 FN 60 Sağ Sol Mastektomi 2 21 HK 57 Sağ Sol Mastektomi 7 22 ZK 38 Sağ Sol Mastektomi 5 23 HG 45 Sağ Sol Mastektomi 5 24 HG 35 Sağ Sol Mastektomi 5 25 MÖ 62 Sağ Sol Mastektomi 7 26 SY 53 Sağ Sol Mastektomi 5 27 HE 57 Sağ Sol Mastektomi 7 28 ND 33 Sağ Sol Mastektomi 5
29 EŞ 50 Sol Sol Mastektomi 8
30 RB 43 Sol Sol Mastektomi 4 31 AY 53 Sol Sol Mastektomi 7
32 PI 54 Sağ Sol Meme Koruyucu 6
33 LD 67 Sağ Sol Meme Koruyucu 7
34 ŞE 49 Sağ Sol Meme Koruyucu 3
35 AG 53 Sağ Sol Meme Koruyucu 6
Tablo 4. Olguların radyoterapi öncesindeki klinik ve radyolojik bulguları
SIRA NO İSİM VKİ RKTK (mm) RKTES BTK (mm) BTES STK(mm) STES YDK (mm) HK AĞRI
1 BO 32 8,4 - 3,2 - 6,7 - 6,1 - - 2 SY 33 6,4 - 2,9 - 4,4 - 5,9 - - 3 GT 31 6,7 - 3,2 - 3,7 - 5,4 - - 4 SK 22 7,1 - 3,1 + 4,1 - 3,6 - + 5 ST 32 5,6 - 3,1 - 4,1 - 4,9 - - 6 SB 32 5,4 - 2,5 - 3,9 - 4,1 - - 7 TS 32 5,2 - 2,7 + 3,5 - 7,1 - + 8 ST 19 5,4 - 2,5 - 3,9 - 1,9 - - 9 SG 32 5,4 - 2,7 - 3,9 - 4,9 - - 10 FÇ 29 6,5 - 3,1 - 3,8 - 4,3 - - 11 EŞ 33 6,8 - 3,3 - 3,6 - 7,5 - - 12 RB 36 4,8 - 3,2 - 3,9 - 4,9 - - 13 AY 32 6,3 - 2,6 - 3,9 - 6,1 - - 14 DA 28 5,3 - 2,8 - 4,7 - 5,4 - - 15 AY 34 5,3 - 2,9 - 3,9 - 6,2 - - 16 SB 24 8,1 - 3,7 - 4,3 - 1,4 - - 17 AY 27 7,1 - 2,8 - 5,2 - 2,6 - - 18 SK 29 4,4 - 2,9 - 3,9 - 4,1 - - 19 FK 22 5,8 - 2,1 - 4,6 - 1,5 - - 20 TS 31 5,9 - 2,9 - 5,4 - 5,2 - - 21 RE 23 4,7 - 2,8 - 3,7 - 3,9 - - 22 RT 28 5,4 - 3,1 - 6,2 - 2,6 - - 23 FN 35 5,6 - 3,2 - 5,1 - 6,6 - - 24 HK 33 5,7 - 3 - 3,6 - 4,1 - - 25 ZK 27 5,5 - 2,8 - 3,2 - 4,4 - - 26 HG 30 4,5 - 2,8 - 4,3 - 4,7 - - 27 HG 41 4,6 - 3,1 - 3,9 - 7,8 - - 28 MÖ 35 5,1 - 2,2 - 3,7 - 4,9 - - 29 SY 30 4,8 - 2,8 - 4,7 - 5,7 - - 30 HE 27 5,7 - 3,1 - 3,3 - 4,3 - - 31 ND 30 5,6 - 3 - 4,1 - 4,3 - - 32 PI 24 5,4 - 3 - 3,5 - 4,4 - - 33 LD 25 5,2 - 3,1 - 5,1 - 3,4 - - 34 ŞE 27 4,9 - 2,9 - 4,3 - 4,4 - - 35 AG 26 3,9 - 2,9 + 3,7 - 4,2 - - 36 CU 34 5,4 - 2,5 - 3,2 - 6,2 - -
Tablo 5. Olguların 6.haftadaki klinik ve radyolojik bulguları
SIRA İSİM RKTK (mm) RKTES BTK(mm) BTES STK (mm) STES YDK (mm) HK AĞRI
1 BO 7,3 - 3,1 - 4,4 - 4,8 - - 2 SY 7,9 - 3,5 - 5,6 - 5 - - 3 GT 7,5 - 3 - 3,5 - 6 - - 4 SK 6,1 + 3,2 + 3,6 + 2,4 - + 5 ST 6,8 - 4,1 - 4,6 - 3,7 - - 6 SB 5,9 - 3,3 + 4,1 - 3,1 - - 7 TS 5,8 - 3,3 + 4,2 - 6,3 - + 8 ST 5,3 - 2,9 - 3,6 - 1,8 - - 9 SG 5,4 - 3,1 - 4,1 - 3,1 - - 10 FÇ 5,7 - 2,9 - 4,4 - 4,7 - - 11 EŞ 7 - 4,2 - 4,8 - 7,5 - - 12 RB 5,1 - 2,9 - 3,3 - 4,5 - - 13 AY 6,1 - 3,2 + 3,7 - 5,7 - - 14 DA 5,3 - 3,4 - 4,7 - 7,2 - - 15 AY 7,5 - 3,6 + 4,7 - 5,4 - - 16 SB 7,1 - 3 - 3,9 - 2,6 - - 17 AY 7,1 - 2,7 - 5 - 2,8 - - 18 SK 4,5 - 2,9 - 3,3 - 2,6 - - 19 FK 7,1 - 2,4 - 4,2 - 2 - - 20 TS 6,1 - 3,4 - 4,5 - 5,6 - - 21 RE 5,5 - 3 - 3,5 - 3,1 - + 22 RT 6,3 - 3,2 - 5,3 - 2,4 - - 23 FN 6,7 - 4,3 - 6,3 - 4,8 - - 24 HK 6,6 - 2,3 + 3,8 - 3,4 - - 25 ZK 5,1 - 2,5 + 3,3 - 4,2 - - 26 HG 5,8 - 3,1 - 5,4 - 4,1 - - 27 HG 5,7 - 3,4 - 4,2 - 8,4 - - 28 MÖ 5,9 - 3,1 - 4,4 - 5,7 - - 29 SY 5,6 - 3,2 - 4,9 - 7,1 - - 30 HE 6,3 - 2,9 - 4,1 - 3,5 - - 31 ND 6,1 - 3,1 + 4 - 4,9 - - 32 PI 5,7 - 3,3 - 4,5 - 3 - - 33 LD 6,4 - 3,2 - 4,3 - 3,8 - -
Tablo 6. Olguların 3.aydaki klinik ve radyolojik bulguları
SIRA İSİM RKTK (mm) RKTES BTK (mm) BTES STK (mm) STES YDK (mm) HK AĞRI
1 BO 8 - 3,7 - 4,8 - 6,2 - - 2 SY 6,9 - 3,1 - 6,4 - 5,5 - - 3 GT 6,5 - 3,2 - 3,5 - 6,5 - - 4 SK 5,7 + 3,5 + 3,9 + 3,1 - + 5 ST 6,1 - 3,7 - 4,1 - 3,9 - - 6 SB 5,6 - 3,2 - 4,7 - 4,2 - - 7 TS 5,5 - 3,5 + 4,8 - 6,2 - + 8 ST 5,7 - 2,9 - 4,1 - 2 - - 9 SG 8,1 - 2,6 - 3,9 - 3,7 - - 10 FÇ 5,4 - 3,4 - 4,2 - 4,6 - - 11 EŞ 5,1 - 3,7 - 4,6 - 5,1 - - 12 RB 6,9 - 3,8 - 4,1 - 6,2 - - 13 AY 5,8 - 3,1 - 4,1 - 5,6 - - 14 DA 5,6 - 3,6 - 4,8 - 7,3 - - 15 AY 7,3 - 3,8 - 5,8 - 6,1 - - 16 SB 6,8 - 2,9 - 3,2 - 1,6 - - 17 AY 7,5 - 2,3 - 4,2 - 2,4 - - 18 SK 6,7 - 3,4 - 3,5 - 3,7 - - 19 FK 6,2 - 2,4 - 4,7 - 1,5 - - 20 TS 6,4 - 3,4 - 4,1 - 5,4 - - 21 RE 5,9 - 2,8 - 3,9 - 2,9 - - 22 RT 5,7 - 3,8 - 5,2 - 2,4 - - 23 FN 6,3 - 4,1 - 5,9 - 5,1 - - 24 HK 6,4 - 3,4 - 4,4 - 4,7 - - 25 ZK 7,8 - 3,3 - 3,9 - 4,4 - - 26 HG 8,1 + 3,8 + 5,9 - 5,3 - - 27 HG 6,3 - 3,9 - 4,7 - 7,4 - - 28 MÖ 5,8 - 2,9 - 4,5 - 4,9 - - 29 SY 5,9 - 4 - 4,9 - 5,2 - - 30 HE 6,1 - 3,4 - 3,7 - 3,3 - - 31 ND 5,9 - 3,1 + 4,2 - 4,2 - + 32 PI 6,9 - 3 - 5,3 - 3,9 - - 33 LD 5,3 - 3,7 - 4,3 - 3,6 - - 34 ŞE 5,2 - 2,9 - 4,2 - 4,1 - - 35 AG 5,7 - 3,2 + 4,3 - 3,7 - - 36 CU 5,9 - 3,2 - 3,9 - 6,7 - -
Tablo 7. Olguların 6.aydaki klinik ve radyolojik bulguları
SIRA İSİM RKTK (mm) RKY RKTES BTK (mm) BTES BTEKA STK (mm) STES YDK (mm) HK AĞRI
1 BO 6,7 - - 3,1 - - 3,9 - 5,9 - - 2 SY 6,1 - - 2,9 - - 4,9 - 6,2 - - 3 GT 5,4 - + 3,5 - - 3,5 - 7,2 - - 4 SK 4,8 - + 3,1 - - 4,3 - 3,1 - + 5 ST 6,3 - - 3,9 - - 4,1 - 5,1 - - 6 SB 7 + + 3,9 + - 5,3 - 5,9 - - 7 TS 5,5 - - 3,4 + - 4,6 - 6,3 - + 8 ST 6,2 - - 3,2 - - 4,4 - 2 - - 9 SG 5,7 - - 2,5 - - 4,2 - 6,4 - - 10 FÇ 5,1 - - 3,9 + - 4,7 - 4,2 - - 11 EŞ 4,4 - - 3,1 - - 3,9 - 4,8 - - 12 RB 7,7 - - 3,6 - - 4,3 - 6,7 - - 13 AY 6,7 - - 3,1 - - 4,5 - 6,2 +* + 14 DA 6,6 - - 3,9 - - 5,1 - 8,2 - - 15 AY 6,4 - - 4,1 - - 5,1 - 5,1 - - 16 SB 5,3 - - 2,8 - - 3,9 - 2,2 - - 17 AY 5,7 - - 2,7 - - 4,2 - 2,3 - - 18 SK 6,1 - - 2,6 - - 3,7 - 4,9 - - 19 FK 5,3 - - 2,3 - - 4,1 - 2,1 - - 20 TS 6,5 - - 3,2 - - 4,3 - 4,8 - - 21 RE 5,2 - - 2,3 + + 3,8 - 3,9 - - 22 RT 5,1 - - 3,8 - - 5,2 - 1,8 - - 23 FN 7 - - 3,7 - - 5,3 - 5,9 - - 24 HK 7,3 - - 2,9 - - 4,2 - 5,1 - - 25 ZK 6,9 - - 3,4 - - 3,6 - 5,6 - - 26 HG 7,8 - - 4 + - 5,9 - 4,9 - - 27 HG 7,1 - - 4,2 - - 4,7 - 9,9 - - 28 MÖ 6,1 - - 3,7 - - 4,3 - 7,9 - - 29 SY 5,6 - - 3,4 - - 4,8 - 5,5 - - 30 HE 6,9 - - 4,1 - - 4,4 - 3,9 - - 31 ND 6,8 - - 3,7 - - 6,2 - 7,1 +** + 32 PI 6,9 - - 2,9 - - 4,1 - 3,9 - - 33 LD 5,5 - - 4,2 - - 6,4 - 4,1 - -
Tablo 8. Klinik ve/veya ultrasonografik patoloji saptanan olgular
RT öncesi 6.hafta 3. ay 6.ay
BTES AĞRI RKTES BTES STES AĞRI RKTES BTES STES AĞRI RKTES RKY BTES BTEKA HK AĞRI GT - - - - - - - - + - - - SB - - - + - - - - - - + + + - - - FÇ - - - - - - - - - - + - - - AY - - - + - - - - - - - +* + AY - - - + - - - - - - - RE - - - - - + - - - - - - + + - - HK - - - + - - - - - - - ZK - - - + - - - - - - - HG - - - - - - + + - - - - + - - - ND - - - + - - - + - + - - - - +** + SK + + + + + + + + + + + - - - - + TS + + - + - + - + - + - - + - - + AG + - - + - - - + - - - - + - - - BTES: Biseps tendonu etrafınfa efüzyon; RKTES: Rotator kaf tendonu etrafında efüzyon; STES: Subskapular tendon etrafında efüzyon; RKY:Rotator tendonunda parsiyel yırtık; BTEKA: Biseps tendonu etrafında kanlanma artışı; HK: Hareket kısıtlılığı; +*: İç Rotasyon+Ekstansiyon; +**: Eksternalrotasyon+Abduksiyon .
Kontrol grubunun (n=20) tendon özellikleri (ekojenite, yırtık, doppler, sıvı ve kontur) sonografik olarak normaldi.
Tendon kalınlık ortalamaları:
-Dominant kolda: supraspinatus: 5,70 mm, biseps: 2,87 mm, subskapular: 4,13 mm ve Subkutan yağlı doku kalınlığı 3,97 mm.
-Nondominant kolda ise supraspinatus tendon kalınlığı 5,15 mm, biseps tendon kalınlığı 2,89 mm, subskapular tendon kalınlığı 3,97 mm ve subkutan yağlı doku kalınlığı 3,89 mm olarak ölçüldü.
Kontrol grubunun dominant-nondominant kol tendon ve subkutan yağ doku kalınlıkları ile hastalarınki arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05).
İpsilateral ve kontralateral grupta yer alan olguların tendon ve subkutan yağlı doku ölçüm değerleri Tablo 9’da sunulmuştur.
Hastalarda RT öncesinde supraspinatus kalınlığı dominant kolda nondominant kola göre istatistiksel olarak anlamlı fazla bulunmuştur (p=0,026). Supraspinatus tendonu kalınlığı ipsilateral ve kontralateral grupta RT bitiminde artmış olup 3. ay ve 6. ayda tekrar azalmıştır. Ancak kalınlık değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.156). RT sonrasında ipsi ve kontrlateral grup arasında tendon kalınlıkları farklı değildir (p=0,408).
Biseps tendonu kalınlıkları ipsi ve kontralateral grupta sadece RT’nin hemen bitiminde istatistiksel anlamlı artış göstermektedir (p=0.044). Geç dönemlerde (3. ve 6. ay) gruplar arasında fark yoktur (p=0,468).
Subskapularis tendonu kalınlığı ipsi ve kontralateral grupta zamana bağlı olarak artmıştır. Ancak kalınlık değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.074). Gruplar arasında da zamana bağlı fark yoktur (p=0,385).
Subkutan yağlı doku kalınlığı radyoterapi bitiminde RT öncesine göre ortalama 0.6 mm azalmıştır, bu azalma sadece ipsilateral grupta istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.001). Yağ doku kalınlığı RT bitiminden sonraki 3.aydan itibaren artmaya başlayarak, 6. ayda ilk değerine ulaşmıştır.
Takip boyunca klinik ve/veya sonografik olarak patoloji saptanan 10 olgu ve patoloji saptanmayan 23 olguda subkutan yağ doku kalınlığı açısından farklılık saptanmadı (Tablo 10).
Tablo 9. Radyoterapi gören olguların kol dominansisine göre tendon ve subkutan yağlı doku kalınlık ortalamaları
Değişken İpsilateral (n=13) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) Kontrlateral (n=23) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) P RT öncesi RKT (mm) 6,15 ± 0,98 6,3 (4,8-8,4) 5,39 ± 0,87 5,4 (3,9-8,1) 0,026*† BT (mm) 2,93 ± 0,29 3,1 (2,5-3,3) 2,89 ± 0,32 2,9 (2,1-3,7) 0,537* ST (mm) 4,10 ± 0,81 3,9 (3,5-6,7) 4,24 ± 0,78 4,1 (3,2-6,2) 0,558* YD (mm) 5,13 ± 1,49 4,9 (1,9-7,5) 4,45 ± 1,53 4,4(1,4-7,8) 0,204** 6. hafta RKT (mm) 6,30 ± 0,91 6,1 (5,1-7,9) 6,04 ± 0,74 5,9 (4,5-7,5) 0,371** BT (mm) 3,29 ± 0,42 3,2 (2,9-4,2) 3,07 ± 0,44 3,1 (2,3-4,3) 0,296* ST (mm) 4,15 ± 0,63 4,1 (3,3-5,6) 4,37 ± 0,72 4,3 (3,3-6,3) 0,366** YD (mm) 4,51 ± 1,65 4,7 (1,8-7,5) 4,39 ± 1,71 4,1 (2,0-8,4) 0,116** 3. ay RKT (mm) 6,25 ± 0,97 5,8 (5,1-8,2) 6,33 ± 0,77 6,2 (5,0-8,0) 0,478* BT (mm) 3,34 ± 0,36 3,4 (2,6-3,8) 3,32 ± 0,49 3,4 (2,3-4,1) 0,893** ST (mm) 4,40 ± 0,72 4,1 (3,5-6,4) 4,50 ± 0,74 4,3 (3,2-5,9) 0,519* YD (mm) 4,83 ± 1,39 5,1 (2,0-6,5) 4,34 ± 1,63 4,2 (1,5-7,4) 0,367** 6. ay RKT (mm) 5,97 ± 0,94 6,1 (4,4-7,7) 6,31 ± 0,80 6,5 (5,1-7,8) 0,259** BT (mm) 3,32 ± 0,43 3,2 (2,5-3,9) 3,37 ± 0,61 3,4 (2,3-4,2) 0,792** ST (mm) 4,35 ± 0,47 4,3 (3,5-5,3) 4,58±0,80 4,3 (3,6-6,4) 0,729* YD (mm) 5,39 ± 1,51 5,9 (2,0-7,2) 4,98 ± 2,15 4,9 (1,8-9,9) 0,548**
*: Mann Whitney U testi; **: Bağımsız gruplarda t testi; †: p<0,05 düzeyinde istatistiksel yönden anlamlı fark . RKTK: Rotator kaf tendonu; BTK:Biseps tendonu; STK: Subskapular tendon ; YDK: Subkutan yağ doku; mm: milimetre.
Tablo 10. Subkutan yağ doku kalınlığının klinik ve/veya sonografik patolojisi bulunan ve bulunmayan gruplar arasında karşılaştırılması
Patoloji var (n=10) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) Patoloji yok (n=23) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) P RT öncesi 4,4 (3,9-6,2) mm 4,75 ± 0,85 mm 4,9 (1,4 -7,8) mm 4,64 ± 1,77 mm 0,739* 6. hafta 4,4 (3,1-6,0) mm 4,46 ± 1,06 mm 4,5 (1,8-8,4) mm 4,46 ± 1,9 mm 0,724* 3. ay 4,7 (2,9-6,5) mm 4,85 ± 1,05 mm 4,1 (1,5-7,4) mm 4,40 ± 1,74 mm 0,389* 6. ay 5,4 (3,9-7,2) mm 5,52 ± 1,11 mm 4,9 (1,8-9,9) mm 5,05 ± 2,24 mm 0,410*
Şekil 13. Bir olgunun A-Aksiyel ve B-Longitudinal incelemesinde biseps kası uzun başı tendonu (beyaz oklar) ve etrafında efüzyon (kırmızı oklar)
izlenmektedir.
A
Şekil 14. Başka bir olguda biseps kası uzun başınının (beyaz ok) uzun aksında değerlendirilmesi esnasında peritendinöz efüzyon (kırmızı oklar).
Şekil 16. Supraspinatus tendonunda parsiyel rüptür (kırmızı oklar), supraspinatus tendonu (beyaz ok).
Şekil 18. Başka bir olguda subdeltoid bursada efüzyon (kırmızı ok başları). Renkli doppler ultrasonda ise supraspinatus tendonunda (beyaz ok) vaskülarizasyon olmayan olgu.
TARTIŞMA
Omuz eklemi patolojileri büyük oranda eklemin stabilizasyonunu sağlayan yumuşak dokulardan kaynaklanmaktadır. Klasik radyolojik incelemeler kemik yapılar hakkında bilgi sağlamakla beraber yumuşak doku patolojilerinin tanısı için ileri inceleme yöntemlerinin kullanılması gerekmektedir. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG), multiplanar görüntüleme özelliği ve yüksek kontrast rezolüsyon gücü sayesinde omuz anatomisi ve patolojilerinin tanısında altın standarttır. Kemik, kemik iliği, eklem yapıları, ligaman, tendon, kıkırdak, labrum, kas ve nörovasküler yapılar ile diğer yumuşak dokuların görüntülenmesini sağlar. Pahalı, her yerde bulunmaması ve tetkik zamanının uzun sürmesi başlıca dezavantajlarıdır. US da tendinöz yapıların anatomi ve patolojilerini yüksek duyarlılık ve özgüllükte saptayabilmektedir. Ucuz, taşınabilir, kolay ve yaygın bulunan, MRG’ye göre inceleme süresi daha kısadır; dinamik incelemeye, karşı ekstremite ile karşılaştırma yapılmasına olanak tanır. Dezavantajları ise, kemik yapıların, glenoid labrumun görüntülenmesinin mümkün olmaması; uygulayıcıya bağımlı olmasıdır (2). US renkli doppler modu ile birlikte kombine edildiğinde kas, tendon ve sinovyumun enflamatuar patolojilerinde görülebilecek hiperemik değişiklikleri saptayabilir. İnceleme, tendon gibi küçük ve yüzeyel yapılara yönelik olduğu için kas-iskelet US’larında ekipman ve prob özelliği çok önemlidir. Son yıllarda klinik kullanımı yaygınlaşmaya başlayan 20 MHz’in üzerinde frekans üretebilen yeni nesil problar sayesinde tendon fibrilleri gibi submilimetrik yapılar bile değerlendirilebilmektedir. Yeni multifrekans problar da aynı anda hem derin hem yüzeyel
yaygın olarak kullanılmaktadır (30). Bu avantajlarından dolayı RT sonrası omuz kuşağındaki değişiklikleri takip ettiğimiz bu çalışmada US en uygun görüntüleme yöntemidir.
Kanser tedavisinde uygulanan RT’nin temel amacı tümörlü dokuyu tahrip ederken sağlam dokulara mümkün olabilecek an az zararı vermektir. RT’e sekonder yan etkiler akut-subakut (RT sırasında veya tedaviden sonra 4-6 ay içinde ortaya çıkan) ve kronik (6.aydan sonra) olarak değerlendirilmektedir (31). Meme kanseri cerrahisi sonrası radyoterapi alan olgularda görülebilecek yan etkiler; operasyon bölgesinde ya da skar lojunda ağrı, boyun-kol ve omuzda ağrı, kolda kalınlaşma, aksillada parastezi, omuz veya kol hareketlerinde kısıtlılık, opere edilen taraf omuz kas gücünde azalma, lenfödem, brakial pleksopatidir. Bu yan etkiler modern tedavi teknikleri, doz-fraksiyon şemaları ve diğer primer ya da adjuvan tedavi yöntemleri ile azalmıştır (32,33).
Omuz hareketlerindeki kısıtlılık, meme kanseri tedavisi görmüş hastalarda sık görülen ve hastaların yaşam kalitesinde azalmaya sebep olan bir komplikasyondur. Meme ve göğüs duvarını kapsayan ışınlamadan 18. aydan sonra gelişmektedir (34,35). Aksiller diseksiyonla kombine RT alan olgularda omuz hareket kısıtlılığı daha fazladır (33). Hareket kısıtlılığının başlıca sebepleri pektoral kasta fibrozis, nöronal hasar, lenfödem ile eklem vaskülaritesindeki hasar olarak bilinmektedir (32).
Tendonlar 20 Gy ve üzeri radyasyon dozundan etkilenmektedir ve kemik, kıkırdak ve kas ile birlikte radyorezistans dokulardandır (36). Düşük doz RT subdeltoid bursit, biseps uzun başı tendinozisi ve kalsifik tendinit gibi akut enflamatuar hastalıkların tedavisinde uygulanabilir. Bu amaçla total doz fraksiyonlar halinde toplam 6 Gy olmak üzere düşük doz RT uygulanmaktadır (37).
Tendonlar ve ligamentler kasa göre 7,5 kat daha az oksijen tüketirler bu yüzden iskemi ve sonrasında gelişebilecek nekroza dayanıklıdırlar. Ancak bu düşük metabolik hız hasar sonrası onarımın da gecikmesine yol açar (36). Radyasyonun doku üzerine hasar mekanizmalarından en önemlisi doğrudan mikrovasküler hasar sonucu endotelde kalınlaşma, dejenerasyon, nekroz ve buna bağlı gelişen enflamatuar reaksiyondur, zamanla bu alanda progresif fibroz gelişir (38). Dokuda gelişen hasardan, iskemik alanın reperfüzyonu sonucu oluşan serbest oksijen radikalleri de sorumlu olabilir. Radyasyon, ayrıca hedef dokuda oluşturduğu tekrarlayan hiperemi ile de hasarlanma oluşturmaktadır (36). Çalışmamızda göğüs duvarı ve aksilla-supraklavikular bölge ışınlama alanına giren RK, subskapularis ve biseps tendonlarında akut ve subakut dönem morfolojik değişiklikleri araştırdık. Olgularımız
ödem gözle farkedilebilecek boyutta olmayıp, seri kantitatif takipler sonucu ortaya çıkarılmıştır. Ödem, biseps tendonunda daha fazladır. Bunun sebebi biseps tendonunun ışınlama sahasına yakınlığı ile açıklanabilir. Ödem subakut dönemde gerilemiştir. Tendon ödemine sadece 10 olguda peritendinöz sıvı artışı eşlik etmiştir ve sadece bir olguda sinovyum ve tendon içinde hiperemi; bir olguda da 6. ayda intrasubstans yırtık saptamıştır. 36 olgunun 23’ünde hiçbir sonografik (RT bitiminde tendinöz ödem dışında) ve klinik patoloji saptamadık. RT öncesinde tendon patolojisi bulunan 3 olgu da radyasyon ile ilişkisiz olarak değerlendirilmiştir. Bu üç olgunun takip değerlendirmelerinde de ne sonografik ne de klinik bakımdan değişiklik ortaya çıkmamıştır.
Tendonlardaki ödem ile birlikte peritendinöz sıvının yani tenosinovitin, radyasyonun tendon kılıfı içindeki vasküler yatak ve termal etkisi sonucu gelişen inflamasyona bağlı gelişmiş olması muhtemeldir. Tendon fibrilleri içinde sonografik olarak saptanabilen bir değişiklik görülmemiştir. Bulguların histopatolojik düzeyde desteklenmesi çalışmamız kapsamında mümkün olmayıp, deneysel çalışmalarla gösterilebilmesi mümkündür. Peritendinöz sıvı biseps tendonu çevresinde supraspinatus ve subskapularise göre daha sık gözlenmiştir. Bu bulgu da biseps uzun başı tendonunun göğüs duvarı ve aksilla-supraklavikuler ışınlama sahasına girmesi sebebiyle daha fazla etkilendiğini ortaya koymuştur. Bu sonuca göre günümüzde artık yaygınlaşmış olan modern RT sistemlerinde biseps tendonunu radyasyondan koruyacak uygulamalar tedavi protokollerinde yer alabilir.
Tendinopatinin en sık sebebi olabilecek travma, hastaların zaten meme cerrahisi görmüş olmalarına bağlı olarak, ipsilateral kol-omzunu kullanmamaları durumu ile indirgenmiştir. Bu sebeple, çalışmada ortaya çıkan tenosinovitin, radyasyon hasarı sonucu olduğu düşünülebilir. Radyasyonun tendonda oluşturduğu inflamasyon da tendonun kolay hasarlanmasına sebep olabilir, çalışmamızda olgularımızın sadece 1 tanesinde rotator kaf yırtığı gelişmiştir. Radyasyonun, tendona travmalara karşı kolay yırtılabilme etkisinin gösterilmesi için daha uzun süreli vaka-kontrol çalışmaları yapılmalıdır. Rotator kaftaki dejenerasyon 40 yaş üzerindeki bireylerde oldukça sıktır; olgularımızın tama yakını zaten orta 40 yaş üzerindedir. Akromionun şekli gibi bazı anatomik varyasyonlar da tendinopati oluşumuna predispozisyon yaratır. Akromionun şekli en iyi sagital MR görüntülerinde belirlenir, olgularımızda çalışmanın limitasyonu olarak akromionun tipi ile ilgili bilgimiz
doku hastalığı, böbrek yetmezliği gibi tendinopati oluşturabilecek sistemik hastalık öyküsü de bulunmamaktadır.
Otuzaltı olgunun sadece 1 tanesinde 6. ayda biseps kılıfında hiperemi birlikteliğinde peritendinöz sıvı gözlenmiştir. Bu bulgu sinovyal inflamasyonun göstergesi olarak yorumlanabilir. Ancak olgu klinik olarak ağrısızdı. Daha önce yapılmış çalışmalar da sinovyal hiperemide klinik koreslayonunun olmadığını ortaya koymuştur. Tendon içinde doppler US ile saptanan hiperemi, özellikle tekrarlayan mikrotravmalarda tamir sürecine bağlı olarak asemptomatik olgularda gözlenmiştir. Ancak ağrısı bulunan olgularda da kanlanma artışı gözlenmeyebilir (39).
Olgularımızın tümünde 6 haftalık RT sonrasında tendon kalınlıklarında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da artış saptandı. Tendon kalınlığı ekstremitenin aktivitesiyle ilişkilidir ve dominant ekstremitede daha fazladır (istatistiksel anlamlı olmamakla birlikte) (27). Wallny ve ark. (29) sağlıklı bireylerde supraspinatus kalınlığını 6,25 mm, biseps kası uzun başı tendon kalınlığını ise 2,8 mm olarak; Barisic ve ark. (40) supraspinatus kalınlığını sağda ortalama 6,58 mm, solda ortalama 6,45 mm biseps kası uzun başı tendon kalınlığını ise sağda 4,2 mm solda ise 4,2 mm saptamışlar. Rutten ve ark. (27) supraspinatus tendon kalınlığını; dominant kolda 5,3 mm nondominant kolda ise 5,1 mm, biseps tendon kalınlığını; sedanter bayanlarda 2,7 mm atletiklerde 3,7 mm olarak tespit etmişler.
Tendon kalınlığı ayrıca sportif aktivite, ilaç kullanımı (florokinolon, doğum kontrol hapı, lokal kortikosteroid kullanımı) gibi ekstrensek faktörlerden ve endokrino-metabolik hastalıklar (obezite, diabetes mellitus, hiperürisemi, hiperlipidemi, hipertansiyon), enfeksiyöz hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği, psöriazis, sistemik lupus eritematozus, hipertroidi, hiperparatroidi gibi intrensek faktörlerden de etkilenmektedir (41). Yücel ve ark. (42) orta ve ağır parkinsonlu hastalarda supraspinatus tendon kalınlığını sırası ile 6,83 ve 6,47 mm subskapular tendon kalınlığını ise 4,51 ve 4,69 mm bulmuşlardır.
Çalışmamız aksilla ve göğüs duvarı ışınlamasının, akut dönemde tendon kalınlıklarını submilimetrik düzeyde arttığını ve subakut dönemde de bunun gerilediğini göstermiştir. Radyoterapiye bağlı tendon ödemi bisepsin uzun başında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Diğer tendonlardaki kalınlaşma istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tartışılabilir. Radyasyon, akut dönemde omuz kuşağı tendonlarında hafif ödematöz değişiklikler oluşturmuştur, bu ödem geçici olup, radyaoterapinin kesilmesi ile düzelmektedir. Bu durum meme radyoterapisinde kullanılan 50 Gy’lik dozun 25 güne bölünen fraksiyonlar
açıklanır. Radyobiyolojide bu etkiye sublethal hasarın tamiri denir (43,44). Tendonlar 6 haftalık RT seansı sonrasında oluşan hasarı hızla yenilemiştir.
Blomqvist ve ark. (45) mastektomi sonrasında RT gören ve RT görmeyen hastaları kronik dönemde (ortalama 15 ay) omuz hareket kısıtlılığı ve kas gücü yönünden karşılaştırmışlardır. RT gören olgularda her yönde hareket kısıtlılığı ile birlikte ekternal rotasyon haricinde kas gücü de azalmıştır. RT görmeyen olgularda ise sadece fleksiyonda hareket kısıtlılığı saptanmakta iken fleksiyon ve abduksiyonda kas gücü azalmakta idi. Çalışmamızda radyoterapinin 6. ayında iki olguda hareket kısıtlılığı gelişti. Bu olgulardan birinde iç rotasyon ile ekstansiyon diğerinde ise eksternal rotasyon ve abduksiyonda kısıtlanma mevcuttu kas güçsüzlüğü saptanmadı. Akut-subakut dönemi içeren çalışmamızın süresi hareket kısıtlılığının araştırılması için yeterli değildir. Hareket kısıtlılığı gelişen iki olguda da 6. haftada biseps tenosinoviti ortaya çıkmış, 1’inde de tenosinovit 3.ayda da persiste etmiştir. Radyasyonun sinovyumda da inflamasyon ortaya çıkarması ve bunun şiddetli fibrozis ile iyileşmesi sonucu fibrozan tenosinovit gelişmesi muhtemeldir ki bu durum hareket kısıtlılığına yol açar. Fibrozan tenosinovit tanısı MRG ile tendon kılıfındaki hipointens kalınlaşmanın izlenmesi ile mümkündür. Olguların kronik dönemde de incelenmesi, hareket kısıtlılığına fibrozan tenosinovitin katkısı bulunup bulunmadığına ışık tutabilir.
Tenosinovit daha çok RT’nin bitiminde gözlenmiştir. Bunların da tama yakınında 3. ayda düzelmiştir; 3. ayda saptanan 2 tenosinovit de 6. ayda düzelmiştir. Yani oluşan tenosinovit geçicidir. US takiplerinde tenosinovit saptanan 6 olgunun hiçbirinde ağrı şikayeti yoktu. 6. haftada ağrısı olan 1 olgunun da sonografisi normaldi. Bulgular sonografik ve klinik uyumsuzluğun olduğunu ortaya koymaktadır. Hastalarda RT sonrasında oluşan geçici omuz ağrısı komplikasyonunu tenosinovitle ilişkilendirilmesi, tenosinovit ve klinik uyumsuzluk sebebiyle açıklanamaz. Sonuçlarımız RT’ye bağlı ortaya çıkan geçici lokal ağrının tenosinovite bağlı olmadığını da göstermiştir.
Olgularımızdan 3’ünde RT’ye başlamadan önce radyolojik olarak biseps tenosinoviti vardı, bunların 2’sinde ağrı yakınmasaı vardı, diğerinde ise yoktu. RT sonrasında bunların 3’ünde de tenosinovit persiste etmiş, ağrı yakınmasında da değişikliklik olmamıştır.
mastektomiden sonra fizyoterapi önerilmektedir. Fizyoterapi eğitimi operasyondan 3-7 gün sonra başlar bu sürede hastalara ödemi engellemek için kolu kalp seviyesinin üzerinde tutma gibi basit kol egzersizleri ve derin nefes alma egzersizleri önerilir. 1 haftadan sonra ise doktor ve fizyoterapist gözetiminde omuz ve operasyon lojuna egzersiz programı uygulanır ve programa evde devam edebilmeleri için bu konuda eğitim verilir (48). Postoperatif fizyoterapi hareket kısıtlılığını kısa zamanda düzeltir. Ancak postoperatif radyoterapinin indüklediği fibrozis ilerleyici olup bu hastalarda uzun zamanda hareket kısıtlılığı oluşur, bu yüzden hastalara egzersiz programları hakkında bilgi ve eğitim verilerek hareket kısıtlılığının engellenmesi için bu programa evde devam etmeleri önerilir. Fizyoterapi ile rehabilite edilen olgular günlük rutin aktivite açısından anketle değerlendirilmiş; hastalara opere olan kol ile rutin işleri yaparken hareket kısıtlılığını evet ya da hayır şeklinde skorlamaları istenmiştir. Sonuçta hareket kısıtlılığı; RT almış opere olgularda (%40) RT almamış opere olgulara (%31) oranla daha fazla bulunmuştur (45). Blomqvist ve ark. (45) postoperatif fizyoterapi gören olgularda fizyoterapi görmeyen olgulara göre hareket kısıtlılığının daha az görüldüğünü bildirmişlerdir. RT’nin indüklediği hareket kısıtlılığı uzun dönemde geliştiği için RT gören olgularda daha yoğun ve daha uzun süreli fizyoterapi programları bu olgularda hareket kısıtlılığı gelişimini minimuma indirecektir. Bizim olgularımız mastektomiden sonra kendilerine tarif edilen egzersiz programını uyguladıklarını ifade etmişlerdir. Olguları kronik dönemde de incelenerek, hareket kısıtlılığı ile erken dönem tenosinovit arasındaki ilişki ortaya konabilir.
Subkutan yağlı doku radyasyona çok hassas olup, radyasyon uygulamasından 7 gün sonra yağ doku hücrelerinde hem sayısal hem de boyut olarak azalmaktadır. Ancak bu etki radyasyon uygulamasından 3 ay sonra kaybolur (49). Sonuçlarımız da bu bilgiyi desteklemektedir; subkutan yağ doku kalınlığı 6. haftada ortalama 0,6 mm’lik azalma göstermiştir. Bu azalma ipsilateral grupta (dominant kol ile meme kanseri aynı tarafta olan olgular) daha fazla ve istatistiksel olarak da anlamlıdır. RT’den sonraki 3. aydan itibaren tedricen artarak, 6. ay sonrasında yaklaşık olarak ilk değerine ulaşmıştır. 6. hafta RT’nin normal doku üzerindeki yan etkilerinin akut faz dönemidir. RT tamamlandıktan sonraki süre arttıkça devam eden yan etkilerde geç yan etkiler olarak adlandırılır ki bu da tam anlamıyla 6.aydan sonraki değerlendirmelerde ortaya çıkar.
Üçüncü ayda oluşan subkutan yağlı doku kalınlığının düzelmesi, yukarıda tendonlarda oluşan geçici ödem gibi RT’nin doku üzerinde oluşturduğu sublethal doku hasarının tamiri ile
hasarını zaman ilerledikçe tamir edebilmiş ve 6. ayda da radyoterapi almadığı dönemdeki kalınlığa ulaşmıştır. Yani doku üzerinde oluşan bu yan etki geçici akut faz yan etkisi olarak kalmış ve geç yan etki olmasına yağlı doku tarafından izin verilmemiştir.
Radyoterapi sonrası takiplerde patolojik bulgu saptadığımız (n=10) ve saptamadığımız (n=23) olguların subkutan yağlı doku kalınlıkları arasında fark yoktur. RT’de doz ayarlamada hastanın aksiler bölge doku kalınlığı esas alınmaktadır (50). Etkin dozun hedef organdaki etkisi dokunun kalınlığına göre farklılık gösterebilmektedir. Bu sonuç bizim çalışmamızda subkutan yağlı dokunun kalınlığının radyasyona sekonder yan etki gelişiminde herhangi bir olumsuz etkiye sahip olmadığını gösterdi.
SONUÇ
Meme kanseri nedeniyle opere olmuş ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde göğüs duvarı ve aksilla-supraklavikuler bölge RT alan 36 olgunun omuz ekleminin ultrasonografik ve klinik değerlendirmesinde elde edilen sonuçlar aşağıdaki gibidir:
1. RT’den sonraki akut dönemde tüm hastalarda omuz kuşağı tendonlarında submilimetrik düzeyde ödem gelişmiş ve subakut dönemde gerilemiştir.
2. RT sonrasında tendonlardaki geçici ödem dışında 23 olguda ultrasonografik ve/veya klinik hiçbir patolojik bulgu saptanmadı. 10 olguda ultrasonografik ve/veya klinik bulgu saptandı. 3 olguda ise RT’ye başlamadan önce patolojik bulgu mevcut idi.
3. Saptanan başlıca patolojik sonografik bulgular: peritendinöz efüzyon, biseps tendon çevresinde kanlanma artışı ve supraspinatus tendonunda intrasubstans yırtıktı.
4. Radyasyona bağlı ödem ve peritendinöz sıvı artışı biseps uzun başı tendonunda daha fazladır.
5. Klinik olarak da ağrı ve hareket kısıtlılığı başlıca bulgulardı, ancak radyolojik korelasyon düşüktü.
6. Altıncı ayda, 36 olgunun sadece 2’sinde hareket kısıtlılığı gelişti; bu 2 olguda daha önce peritendinöz efüzyon vardı.
7. Subkutan yağlı doku kalınlığı da radyoterapinin erken döneminde azalmış, bu azalma dominat kola RT uygulanan olgularda daha fazladır. Subkutan yağlı doku kalınlığı artarak 6. ayda normal değerine dönmüştür.
aksilla-ışınlama sahasına girmesi sebebiyle omuz bölgesi tendonlarındaki akut ve subakut değişiklikler US ile ve klinik olarak izledik. 36 olgunun 10’unda (% 28) radyasyona bağlı geçici tenosinovit saptadık. Bisepsin uzun başı, ışınlama sahasına yakınlığından dolayı en fazla etkilenen tendon idi. Saptanan radyolojik bulguların klinik korelasyonu zayıf olması da önemli bir sonuçtur. Tedavinin sık görülen geç komplikasyonu olan omuz hareket kısıtlılığı da 6. ayda 2 (% 5,6) olguda ortaya çıktı. Meme kanserli olgularda RT yaşam süresini arttırmaktadır, ancak hastanın yaşam kaliteside önemlidir. Omuzdaki hareket kısıtlılığı da fonksiyonel ve psikolojik olarak yaşam kalitesinde azalmaya yol açan ve sık görülen bir komplikasyondur. Bu amaçla günümüzde yaygınlaşan modern RT sistemlerinde bisepsin korunması için protokoller geliştirilebilir. Çalışmamız sonuçları radyasyonun fibrozan tenosinovite de yol açarak, geç komplikasyon olan hareket kısıtlılığının etyopatogenezinde fibrozan tenosinovitin de rol oynayabileceğini ortaya koymuştur.
ÖZET
Meme kanseri nedeniyle opere olmuş ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde göğüs duvarı ve aksilla-supraklavikuler bölgeye radyoterapi alan 36 olgunun omuz eklemi ultrasonografik ve klinik olarak değerlendirildi. Omuz kuşağı tendon ve yumuşak dokularındaki değişiklikler radyoterapi öncesi, radyoterapi sonrasında ise 6.hafta, 3. ay ve 6. ayda olmak üzere toplam 4 kez incelendi. Biseps uzun başı tendonu, rotator kaf tendonları ve ciltaltı yağ doku kalınlıkları ölçüldü.
Sonografik olarak tüm olgularda tendonlarda minimal ve geçici ödem; en fazla bisepste olmak üzere 10 olguda geçici tenosinovit saptandı. Sadece 1 olguda 6.ayda supraspinatus tendonunda yırtık saptandı. Sonografik bulgusu olan olgularda klinik korelasyon düşük bulunmuştur. 23 olguda ultrasonografik ve/veya klinik hiçbir patolojik bulgu saptanmadı. 3 olguda radyoterapiye başlamadan önce biseps tenosinoviti vardı ve takipler süresince de değişmedi. Subkutan yağlı doku kalınlığı radyoterapinin akut döneminde azalmış olup subakut dönemde eski değerine dönmüştür. 6. ayda 2 hastada hareket kısıtlılığı gelişti.
Aksiller-supraklavikular radyoterapi, en fazla biseps tendonunda hasar oluşturmaktadır. Bu hasar klinik olarak manifest olmayan geçici bir tenosinovittir. İleri çalışma ile kronik dönemde, geç dönem komplikasyonu olan hareket kısıtlılığı ile radyasyonun sebep olabileceği fibrozan tenosinovit arasındaki muhtemel ilişki araştırılmalıdır. Kanser hastalarında yaşam kalitesini arttırmak için, modern radyoterapi sistemleri ile biseps tendonunun korunmasına yönelik yeni protokoller geliştirilebilir.
EVALUATION OF THE EFFECT OF THE RADIATION ON THE
SHOULDER JOINT BY ULTRASONOGRAPHY IN BREAST CANCER
PATIENTS TREATED WITH RADIOTHERAPY
SUMMARY
Shoulder joints of 36 patients which been operated for breast cancer and got radiotherapy to chest wall and axillary-supraclavicular region at Trakya University Medical Faculty Hospital were evaluated ultrasonographically and clinically. Changes in tendons and soft tissues on shoulder girdle were examined four times; before the radiotherapy, following the 6th week, 3th and 6th months of radiotherapy. The long head of the biceps tendon, rotator cuff tendons, thicknesses of subcutaneous fatty tissue were measured.
In all subjects minimal transient edema of the tendons and in 10 patients transient tenosynovitis, mostly in biceps tendon, observed sonographically. Only in one patient supraspinatus tendon tear detected at the 6 th month. The degree of the correlation of the sonographic signs with the clinic manifestation was low. In 23 patients no sonographic nor clinic pathologic sign or symptom detected. In 3 patients biceps tenosynovitis was already existed before the radiotherapy and had not been changed during the follow-ups. The subcutaneous fat tissue was decreased in thickness on acute period and improved on subacute period. Decreased range of motion occurred 6 th month in two patients.
radiotherapy systems, new protocols focusing on protection of the biceps tendon should be improved to increase the quality of live of the cancer patients.
Keywords: Breast neoplasms; Radiotherapy, High Energy; Shoulder; Tendons;
