Kemik ĝliþi Kültür Sonucu ĝle TanÖ Alan Bir Enfektif Endokardit VakasÖ
An Infective Endocarditis Case Diagnosed Via Bone Marrow Culture
Elif M. Öztürk
1, Gülden YÖlmaz
1, Derya Koyun
2, M. Cahit SarÖcaoþlu
3, K. Osman Memikoþlu
11 Ankara Üniversitesi, Enfeksiyon HastalÖklarÖ ve Klinik Mikrobiyoloji AD 2 Ankara Üniversitesi, ĝç HastalÖklarÖ AD
3 Ankara Üniversitesi, Kalp ve Damar Cerrahisi AD GiriĹ: Enfektif endokardit (EE) tanÖsÖnda vakalarÖn klinik farklÖlÖklarÖ nedeni ile zorluklar yaĹanmaktadÖr. Burada
kan kültürleri negatif olmasÖna raþmen kemik iliþi aspirasyon kültüründe Streptococcus oralis üremesi sonucunda tanÖ alan bir EE olgusu sunulmuĹtur.
Olgu: Bilinen bir ek hastalÖþÖ olmayan kÖrk dört yaĹÖnda erkek hasta ateĹ ve halsizlik Ĺikayeti ile hastaneye baĹvurdu. Enfeksiyon odaþÖ saptanamayan hasta, takibi süresince ateĹsiz seyretmiĹ olup ateĹsiz dönemde alÖnan kan kültürlerinde herhangi bir üreme saptanmadÖ. AteĹ etiyolojisine yönelik yapÖlan transtorasik ekokardiyografide (TTE) ve torakal-abdominal-pelvik bilgisayarlÖ tomografisinde herhangi bir enfeksiyon odaþÖna rastlanmadÖ. Bilateral inguinal ve aksiller lenfadenopatileri olan hastanÖn yapÖlan aksiller lenf nodu biyopsisi sonucu malignite ile uyumlu olmadÖþÖ görüldü. Takibi süresince ateĹi olmayan hastanÖn; anemisi, lökositozu ve lenfadenopatisi olmasÖ nedeni ile tanÖya yönelik yapÖlan kemik iliþi biyopsisi sonucunda enfeksiyona sekonder myeloid seride artÖĹ saptandÖ. Kemik iliþi aspirasyon materyali kültüründe Streptococcus oralis üremesi oldu. EE açÖsÖndan tekrarlanan TTE’de mitral kapak üzerinde hareketli yapÖlar, dördüncü derece mitral yetmezlik izlendi ve transözefageal ekokardiyografide (TEE) bu yapÖlarÖn vejetasyon olduþu gösterildi. HastanÖn tedavisi intravenöz sulbaktam ampisilin ve gentamisin olarak düzenlendi. Hastaya medikal tedavi altÖnda mitral kapak replasmanÖ yapÖldÖ. Kontrol ekokardiyografilerinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmayan hastanÖn tedavi süresi tamamlanarak kesildi. Takiplerine devam edilen hastanÖn izleminde herhangi bir sorun yaĹanmadÖ.
Sonuç: EE vakalarÖnÖn klinik farklÖlÖklarÖ tanÖyÖ güçleĹtirmektedir. AteĹsiz seyreden, kan kültürleri negatif olan ve ilk TTE’de vejetasyon görülmeyen bu vakada olduþu gibi ateĹ odaþÖ araĹtÖrÖlÖrken EE klinik farklÖlÖklarÖ nedeni ile etiyolojide akÖlda bulundurulmalÖdÖr.
Anahtar Sözcükler: EEnfektif Endokardit, Kemik ĝliþi Kültürü, Streptococcus Oralis
Introduction: There is a common difficuly in the diagnosis of infective endocarditis originating from the differences in the clinical presentations of these cases. Here, a case diagnosed with infective endocarditis as a result of the growth of Streptococcus oralis in the culture of bone marrow aspiration has been presented. Case: A 44-year-old male patient without an additional known disease was admitted to the hospital with the complaints of fever and fatigue. During the patient’s fever etiology, there were observed sources of infection neither in the transthoracic echocardiography (TTE) nor in the thoracic-abdominal-pelvic computer tomography data. The results of the patients with bilateral inguinal and axillary lymphadenopathy who underwent axillary lymph node biopsy were not consistent with malignancy. During the follow-up of the patient without fever, due to the fact that the patient had anemia, leukocytosis and lymphadenopathy, it was determined by the diagnostic bone marrow biopsy that there was an increase in the proportion of myeloid series which may be a secondary to infection. A growth of Streptococcus oralis was observed by the tests of the bone marrow aspiration growth material culture. A fourth degree mitral regurgitation was observed on the repeated TTE flail structures of the mitral valve in terms of infective endocarditis, and these structures were shown as vegetation in the transesophageal echocardiography (TEE). The treatment of the patient was determined as intravenous sulbactam ampicillin and gentamicin. A medical treatment with mitral valve replacement was performed on the patient. The patient without pathological findings during the control echocardiography. During the monitoring period, the patient did not face any problems.
Conclusion: The different presentations of the infective endocarditis cases make it difficult to establish an accurate diagnosis. As in this case, the patient with no fever, with negative blood cultures, and with no vegetation in the first TTE, different clinical presentations should be considered in the etiology during the investigation of the reason for fever.
Key Words: Infective Endocarditis, Bone Marrow Culture, Streptococcus Oralis Oral streptokoklar gram pozitif, katalaz
negatif heterojen mikroorganizmalar grubu olup; oral mukoza, gastrointestinal ve genitoüriner sistemde kolonize olabilirler. Önceleri ‘dekstran-pozitif mitior’ olarak tanÖm-lanan Streptococcus oralis de oral
streptokoklar grubunda yer almaktadÖr (1). Genellikle immüno-kompetan hasta grubunda düûük patojeniteli olup, belli hasta gruplarÖnda endokardit, intraab-dominal enfeksiyon ve ûok gibi invazif hastalÖklara neden olabilir (2). Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi MecmuasÖ 2014, 67 (2)
DOI: 10.1501/TÖpfak_000000869
DAHĝLĝ TIP BĝLĝMLERĝ/ MEDICAL SCIENCES
AraĹtÖrma Makalesi/Research Article
GeliĹ tarihi : 24.08.2014 x Kabul tarihi: 19.12.2014 ĝletiĹim
Dr. Elif Mukime ÖZTÜRK Tel: 0 (312) 508 29 37 E-posta: elifmozturk@gmail.com
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi ĝbni Sina AraĹtÖrma ve Uygulama Hastanesi Enfeksiyon HastalÖklarÖ ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim DalÖ M 01 Blok SamanpazarÖ/ANKARA
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi MecmuasÖ 2014, 67 (2)
Kemik ĝliþi Kültür Sonucu ĝle TanÖ Alan Bir Enfektif Endokardit VakasÖ
64
Enfektif endokardit (EE) tanÖsÖnÖn konulmasÖnda vakalarÖn klinik farklÖlÖklarÖ nedeni ile zorluklar yaûanmaktadÖr (3). Burada kan kültür-lerinde üreme olmamasÖna raømen kemik iliøi kültür sonucunda S. oralis üremesi sonrasÖnda tanÖ alan bir EE vakasÖ sunulmuûtur.
OLGU
ùki aydÖr devam eden ateû ve halsizlik ûikayeti olan kÖrk dört yaûÖnda erkek hasta ateû etiyolojisi araûtÖrÖlmak üzere servise yatÖrÖldÖ. Hasta iki ay önce benzer ûikâyetlerle dÖû merkeze baûvurmuû, üst solunum yolu enfeksiyonu tanÖsÖ ile oral amoksisilin klavulonik asit tedavisi almÖûtÖ. HastanÖn son bir aydÖr aralÖklÖ olarak devam eden ve odaøÖ saptanamayan ateûi mevcuttu. Bilinen bir ek hastalÖøÖ olmayan hastanÖn fizik muayenesinde; vücut sÖcaklÖøÖ 37,2oC, kan basÖncÖ
110/75 mm/Hg, nabÖz 85/dk olup bilateral inguinal ve aksillar bölgede en büyüøü yaklaûÖk bir santimetre çapÖnda olan multiple aørÖsÖz lenfadenopatiler dÖûÖnda herhangi bir patolojik bulgu saptanmadÖ.
Laboratuvar tetkiklerinde; eritrosit sedimentasyon hÖzÖ (ESR) 61 mm/sa, beyaz küre 12,200x10/L (%77,3 nötrofil), hemoglobin 12,3 gr/dl, C-Reaktif Peptid (CRP) 121 mg/L olarak saptanmÖû olup böbrek ve karaciøer fonksiyon testlerinde herhangi bir patolojik deøere rastlanmadÖ. Ateû ve lenfadenopati etiyolojisine yönelik yapÖlan tetkiklerinde; Brusella Rose Bengal, Wright aglütinasyon, Sitomegalovirüs (CMV) IgM, Ebstein-Barr Virüs (EBV) IgM, Toksoplazma IgM negatif saptandÖ. Klinikteki takibinde ateûi olmayan hastanÖn EE açÖsÖndan ateûsiz dönemde alÖnan 3 set kan kültürlerinde herhangi bir üreme olmadÖ. Çekilen transtorasik ekokardiyografide (TTE) vejetasyon lehine patolojik bir görüntüye rastlanmadÖ. Çekilen abdominal bilgisayarlÖ tomografide (BT) de hiyatal herni, her iki akciøerde çoøu plevraya yakÖn yerleûimli birkaç adet
milimetrik (mm) nodül, sol böbrek orta kesim lateralde yumuûak doku dansitesinde lezyon (hemorajik kist), sol kaliks taûlarÖ, hepatomegali ve splenomegali saptandÖ. ùnguinal ve aksiller bölgedeki lenfadenopatilere yönelik yapÖlan ultrasonografik görüntülemede (USG) bilateral inguinal ve aksiller reaktif görünümlü benign lenf nodlarÖ saptandÖ. YapÖlan aksiller lenf nodu eksizyonel biyopsi sonucu; malignite yönünde bulgu izlenmeyen, lipomatozis gösteren lenf nodülü olarak sonuçlandÖ. Anemi, lökositoz ve lenfadenopatisi olmasÖ nedeni ile tanÖya yönelik yatÖûÖnÖn 15. gününde yapÖlan kemik iliøi biyopsi yaymalarÖ ‘myeloid seri aktif ve maturasyonu normal, %5 in altÖnda blast oranÖ, enfeksiyone sekonder olabilecek “myeloid seride oran artÖûÖ ve eritroid seride baskÖlanma” olarak raporlandÖ. BACTEC Plus Aerobic/F besiyeri içeren kültür flakonuna inoküle edilen kemik iliøi aspirasyon materyalinde Streptococcus spp. üremesi oldu. BD Phoenix otomatize mikrobiyoloji sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile yapÖlan tiplendirme sonucu Streptococcus oralis (Penisilin için “Minimum inhibitör konsatrasyon” (MùK) deøeri <0,125 mg/L) olarak geldi. EE açÖsÖndan 7 gün sonra tekrarlanan TTE’de mitral ön kapak ucunda hareketli yapÖlar ile dördüncü derecede mitral yetmezlik izlendi ve TEE’de bu yapÖlarÖn 2x1 cm boyutlarÖnda vejetasyon olduøu görüldü. HastanÖn oral hijyeni iyi olup, yakÖn zamanda diû çekimi, geçirilmiû kalp kapak cerrahisi ya da intravenöz ilaç kullanÖm hikayesi gibi EE açÖsÖndan herhangi bir risk faktörü bulunmamaktaydÖ. HastanÖn tedavisi intravenöz sulbaktam ampisilin (4x3 gr/gün) ve gentamisin (1x1 mg/kg/gün) olarak düzenlendi. Tekrarlanan abdominal USG’de dalakta hipodens alanlar (infarkt?) saptandÖ. Tedavinin altÖncÖ gününde hastaya kalp damar cerrahisi bölümünce antibiyotik tedavisi altÖnda mitral kapak replasmanÖ yapÖldÖ. Çekilen kontrol TTE’de
vejetasyon lehine herhangi bir patolojik bulguya rastlanmayan hastanÖn sulbaktam ampisilin ve gentamisin tedavisi iki haftaya tamamlanarak kesildi. HastanÖn tedavi sonu yapÖlan kan tetkiklerinde beyaz küre 8.300 (x10/L), CRP 3.3 (mg/L) ve sedimentasyonun 16’e (mm/sa) gerilemiû olduøu görüldü. Takiplerine devam edilen hastanÖn izleminde herhangi bir sorun yaûanmadÖ.
TARTIĸMA
EE; çoøunlukla bakterilerle geliûen, kalp kapaklarÖnÖn, konjenital kardiyovas-küler lezyonlarÖn, prostetik kapak veya diøer prostetik materyallerin tutulumu ile seyreden bir hastalÖktÖr (4). Normal kapak endoteli bakteri
kolonizasyonuna dirençlidir. Endotelin mekanik olarak zarar görmesi; ekstraselüler matriks proteinlerinin açÖøa çÖkÖp doku faktörünün üretimine, fibrin ile trombositlerin birikmesine ve dolaûan mikroorganizmalarÖn hasarlÖ endotel yüzeyine yapÖûmasÖna neden olmaktadÖr. Bakteriyeminin EE patofizyolojisindeki rolü; kateter iliûkili bakteriyel olmayan trombotik EE’li deney hayvanlarÖnda gösterilmiûtir. Bakteriyeminin miktarÖ ve patojenin hasarlÖ kalp kapaøÖna yapÖûma gücünün önemli faktörler olduøu gösterilmiûtir. Bakteriyeminin tek sebebi invazif prosedürler olmayÖp çiøneme ve diû fÖrçalama sÖrasÖnda da olabilmektedir. Bu ûekildeki spontan bakteriyemilerin düûük dereceli ve kÖsa süreli olmasÖna raømen, yüksek insidansa sahip olmasÖ; çoøu EE vakasÖnÖn invazif prosedürlerden baøÖmsÖz geliûmesini açÖklamaktadÖr (5). Diû çekimi, intravenöz ilaç kullanÖmÖ ya da herhangi bir cerrahi giriûim öyküsü bulunmayan bu vakada EE geliûimi çiøneme ve diû fÖrçalama sÖrasÖnda oluûan geçici bakteriyemi ile iliûkili olabilir.
Karakteristik lezyon olan vejetasyon; trombosit, fibrin, mikroorganizma ve inflamatuar hücrelerden oluûmaktadÖr (6). EE vakalarÖnÖn %80’ inden
Journal Of Ankara University Faculty of Medicine 2014, 67 (2)
Elif M. Öztürk, Gülden YÖlmaz, Derya Koyun, M. Cahit SarÖcaoþlu, K. Osman Memikoþlu 65
stafilokoklar ve streptokoklar sorumludur. Prostetik kapaøÖ olan, düzeltilmemiû siyanotik konjenital kalp hastalÖøÖ ya da geçirilmiû EE hikayesi olan kiûilerde EE görülme sÖklÖøÖ daha fazla olmasÖna raømen vakalarÖn %50’sinde bilinen bir kapak hastalÖøÖ hikayesi olmadÖøÖ görülmüûtür (7). EE; tanÖ ve tedavi prosedürlerinde önemli geliûmeler olmasÖna raømen, hala prognozu kötü seyirli ve mortalitesi yüksek bir hastalÖktÖr. BaûlangÖç klinik prezentasyonlarÖnÖn farklÖlÖøÖ, altta yatan kardiyak hastalÖøÖn varlÖøÖ, etken mikroorganizma, komplikasyonun olup olmamasÖ gibi faktörlere baølÖ olarak farklÖ formlarda EE vakalarÖ görülmektedir (5). Bu nedenle EE tanÖsÖnÖn konulmasÖnda güçlükler yaûanmaktadÖr (3).
EE klinik belirti ve bulgularÖ oldukça deøiûkendir. HastalarÖn %90’Ö ateû ile baûvurmaktadÖr (5). Ancak kongestif kalp yetmezliøi, ileri yaû, üremi, karaciøer ve böbrek fonksiyon bozukluøu, daha düûük virülanslÖ mikroorganizmalarÖn etken olmasÖ, önceden ya da baûvuru anÖnda antibiyotik kullanÖyor olma durumunda vakalarÖn %5-10’ unda ateû görülmeyebilir (4,6). Elbey ve arkadaûlarÖ tarafÖndan yapÖlan bir çalÖûmada ateû dÖûÖnda en sÖk görülen semptomlar arasÖnda halsizlik, nefes darlÖøÖ ve gastrointestinal semptomlarÖn yer aldÖøÖ gösterilmiûir (8). Bizim vakamÖz takibi süresince ateûsiz seyretmiû olup baûvuru öncesinde antibiyotik kullanÖm hikayesinin olmasÖ ateûin baskÖlanmasÖna neden olmuû olabilir. Kardiyak üfürüm; EE’in en sÖk bulgularÖndan biri olup saø kalp endokarditlerinin baûlangÖç evrelerinde görülemeyebilir. Endo-kardit vakalarÖnÖn sadece %40’Önda yeni geliûimli ya da deøiûim gösteren üfürüm saptandÖøÖ gösterilmiûtir (9). Halsizlik dÖûÖnda ek bir ûikayeti olmayan vakanÖn ekokardiyografide belirlenen dördüncü derece mitral
yetmezliøe raømen belirgin bir kardiyak kökenli semptom ve bulgusunun olmayÖûÖ oldukça ûaûÖrtÖcÖdÖr.
Enfektif endokarditen genellikle ateû, yeni geliûimli ya da deøiûim gösteren üfürümü olan hastalarda ûüphelenilmektedir.
Ekokardiyografide vejetasyon varlÖøÖ ve pozitif kan kültürleri ile de tanÖ konulmaktadÖr (9). EE vakalarÖnÖn %2,5-31’inde kan kültüründe üreme olmamaktadÖr. FarklÖ çalÖûmalarda kan kültürü negatifliøinin %35 oranÖna kadar ulaûtÖøÖ görülmüûtür (8). Kan kültürünün negatif olmasÖnÖn nedenleri arasÖnda antibiyotik kullanÖm hikayesi, subakut saø kalp endokarditi, mural endokardit, zor üreyen ya da zorunlu hücre içi olan mikroorganizmalarÖn etken olmasÖ sayÖlmaktadÖr. En sÖk neden olarak ise antibiyotik kullanÖm hikayesi belirtilmektedir (5). Bir New York serisinde önceden antibiyotik kullanÖmÖnÖn streptokokkal endokarditlerde pozitif kan kültürü
insidansÖnÖ %97’den %91 e düûürdüøü bildirilmiûtir (10). Tunkel ve ark. (11) tarafÖndan yapÖlan bir çalÖûmada antibiyotik kullanÖm süresinin de önemli bir faktör olduøu, sadece 2-3 gün antibiyotik kullanÖm hikayesi varsa baûlangÖçta negatif olan kan kültürünün hÖzlÖca pozitifleûtiøi, fakat daha uzun süreli küratif olmayan tedavi sonrasÖnda haftalarca kan kültürlerinin negatif kaldÖøÖ gösterilmiûtir (11). Kan kültürlerinde üreme olmayan bu hastada da baûvuru öncesi bir hafta süresince antibiyotik kullanÖm hikayesi mevcuttu. YapÖlan bir çalÖûmada negatif venöz kan kültürü olan vakalarÖn hiçbirinde pozitif arteriyel kan kültürü saptanmamÖû olup, arteryel ve venöz kan kültürü negatif olan beû vakanÖn ise kemik iliøi kültür sonucu pozitif olarak bildirilmiûtir. Sonuç olarak arteryel kan kültürünün EE tanÖsÖ konulmasÖnda faydalÖ olmadÖøÖ, devamlÖ venöz kan kültürü
negatifliøi olan nadir vakalarda kemik iliøi kültürünün tanÖsal bilgi verebileceøi sonucuna varÖlmÖûtÖr (12). Bizim hastamÖzda da kan kültürü negatif olmasÖna raømen kemik iliøi kültür sonucu ile tanÖ konulmuûtur. EE ûüphesi olan hastalarda birinci
basamak TTE yapÖlmasÖ önerilmektedir. Normal TTE bulgularÖ olan hastalarda EE ûüphesi devam etmekte ise TEE yapÖlmasÖ, baûlangÖç ekokardiyografileri negatif olan ve klinik ûüphesi devam eden hastalarda ise TTE/TEE’nin 7-10 gün içinde tekrarlamasÖ önerilmektedir. (5). YapÖlan çalÖûma-larda TTE sensitivitesi %40-63 arasÖnda deøiûirken, TEE’nin ise %90-100 dür. Bizim vakamÖzda ilk yapÖlan TTE normal olup tekralanan TTE sonucunda vejetasyon saptanmÖûtÖr. TTE’nin erken kullanÖmÖ EE tanÖsÖnÖn hÖzlÖ konul-masÖnÖ saølar. Fakat yapÖlan çalÖûmalarda pozitif prediktivitesi sadece %57 olarak bulunmuûtur. TTE; EE tanÖsÖnda tek baûÖna ideal bir method olmayÖp güvenli, basit ve ucuz bir yöntem olmasÖ ile en uygun ilk basamak görüntüleme yöntemi kabul edilmektedir (3).
SONUÇ
Enfektif endokarditin tanÖ ve tedavi prosedürlerinde önemli geliûmeler olmasÖna raømen hala bu hastalÖk kötü prognoza ve yüksek mortaliteye sahiptir. Bu nedenle hÖzlÖ tanÖ konmasÖ ve erken tedaviye baûlanmasÖnÖn prognoza önemli etkisi bulunmaktadÖr (5). Fakat EE vakalarÖnÖn da farklÖ prezentasyonlarÖ tanÖyÖ güçleûtirmektedir (3). Ateûsiz seyreden, kan kültürleri negatif olan ve ilk TTE’de vejetasyon görülmeyen bu vakada olduøu gibi ateû odaøÖ araûtÖrÖlÖrken enfektif endokardit farklÖ klinik prezentasyonlarÖ nedeni ile etiyolojide yine de akÖlda bulundurulmalÖdÖr. EE tanÖsÖnda kemik iliøi kültürünün de tanÖsal bilgi verebileceøi unutulmamalÖdÖr..
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi MecmuasÖ 2014, 67 (2)
Kemik ĝliþi Kültür Sonucu ĝle TanÖ Alan Bir Enfektif Endokardit VakasÖ
66
KAYNAKLAR
1. Douglas CWI, Heath J, Hampton KK,
Preston FE. Identity of viridans streptococci isolated from cases of infective endocarditis. J Med Microbiol 1993;39:179-182
2. Doern CD, Burnham CD. It’s not easy
being green: The viridans group streptococci, with a focus on pediatric clinical manifestations. J Clin Microbiol 2010;3829-3835
3. Todd AJ, Leslie SJ, Macdougall M,
Denvir MA. Clinical features remain important for the diagnosis of infective endocarditis in the modern era. Q J Med 2006;99:23-31
4. Akova M, úardan YÇ. Enfektif
endokardit, miyokardit, perikardit. Enfeksiyon HastalÖklarÖ ve Mikrobiyolojisi Editörler: Ayûe W. Topçu, Güner Söyletir, Mehmet Doøanay. 3. BaskÖ. Türkiye 2008.
5. Habib G, Hoen B, Tornos P,Thuny F,
Prendergast B, Vilacosta I et all. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis of European Society od Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30:2369-2413
6. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective
endocarditis in adults. N Engl J Med 2001;345, 18
7. Hoen B, Duval X. Infective endocarditis.
N Engl J Med 2013;368,15
8. Elbey MA, Kalkan ME, Kaya MG, SayÖn
MR, KarapÖnar H, Bulur, Ulus T et all. A multicenter study on experience of 13 tertiary hospitals in Turkey in patients with infective endocarditis. Anadolu Kardiyol Derg 2013;13:523-527
9. BrouquÖ P, Raoult D. Endocarditis due to
rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001;14:177-207.
10. Werner AS, Cobbs CG, Kaye D, Hook
EW. Studies on the bacteremia of bacterial endocarditis. JAMA 1967; 202:199-203
11. Tunkel AR, Kaye D. Endocarditis with
negative blood culture. N Engl J Med 1992;326:1215-1217
12. Salazar MM, Lozane HE, Brenes M.
Comparative study of blood cultures made from artery, vein, and bone marrow in patients with subacute bacterial endocarditis. Am Heart J 1947;33:692-695.
