G‹R‹fi
Deliryum, DSM-IV’te dik-kati belli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da yeni bir konuya kayd›rma ye-tisinde azalma, alg› bozuklu-¤u veya biliflsel de¤ifliklik semptomlar›yla karakterize, k›sa bir süre içinde geliflen (genellikle saatler yâhut gün-ler içinde) ve gün içinde dal-galanmalar gösterme e¤ilimi tafl›yan bir klinik tablo ola-rak tan›mlanm›flt›r (Ameri-can Psychiatric Association 1994). Deliryum, özellikle cerrahi giriflim uygulanan yafll› hastalarda yayg›n görü-len t›bbi bir durumdur. Ge-nel hastane popülasyonunda %10-20, 65 yafl üstü hastalar-da ise %40 gibi yüksek oran-larda görülmektedir (Li-powski 1990). Kalb ameli-yatlar›ndan sonra görülme s›kl›¤› çeflitli araflt›rmalarda yaklafl›k %30 olarak bildiril-mifltir (Simith and Dimsdale 1989, Harrison 1993, Roach ve ark. 1996, Newman ve ark. 2001). Deliryum tablosu için tan›mlanan çok say›daki risk etkenlerinden baz›lar›-n›n iskemi, yafl, ameliyat sü-resi ve demans oldu¤u belir-tilmektedir (Marcantonio ve ark. 1994, Sasajima 2000). Âilede psikiyatrik hastal›k öyküsü ve ameliyat öncesi dönemde özellikle depres-yon belirtileri olmak üzere psikolojik belirtilerin
bulun-K
K
Özlem Sezer1, Rifat Karl›da¤2, Vedat Nisano¤lu3, Kadir But4, Cemal Özcan5, Süheyla Ünal6
RISK FACTORS FOR DELIRIUM IN PATIENTS WITH IN CORONARY BYPASS OPERATION
ABSTRACT
Purpose:Etiopathogenesis of delirium still remains to be unclear, although some of
underl-ying factors may causes death in most of the patients. We aimed to investigate risk factors for delirium prospectively.
Method: We included 50 patients with coronary illnesses who will undergo bypass opera-tion. Patients were interviewed semistructurally, subsequently assessed psychometrically via Hamilton Depression Scale (HAMD), Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Mini-Menthal-State-Examination (MMSE) and State-Trait Anxiety Inventory (STAI) in preoperation period. Blood for full biochemical, hemogram were taken preoperationally and postoperationally. Findings: 37 male, 50 patients totally were accepted to our study. The mean age of the pa-tients was 59.8±10.6. 12 (24%) of the papa-tients had delirium diagnose. Delirium was impro-ved in the first post operation day in 11 (91.7%) of the 12 delirium patients. There were no
1 Uzm. Dr. Çank›r› Devlet Hastanesi Psikiyatri Klini¤i
2 Yrd. Doç. Dr. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi Psikiyatri AD. 3 Yrd. Doç. Dr. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Kalb Damar Cerrahisi AD. 4 Yrd. Doç. Dr. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Anesteziyoloji AD. 5 Doç. Dr. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Nöroloji AD.
6 Prof. Dr. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi Psikiyatri AD.
Yaz›flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Rifat Karl›da¤, ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi Psikiyatri AD.- Malatya Telefon: (0422) 3410660-70 / 5409 / Fax: (0422) 3410728 / e-mail: rkarlidag@inonu.edu.tr
O
OR
RO
ON
NE
ER
R B
BY
YP
PA
AS
SS
S C
CE
ER
RR
RA
AH
H‹‹S
S‹‹ G
GE
EÇ
Ç‹‹R
RE
EN
N
H
HA
AS
ST
TA
AL
LA
AR
RD
DA
A D
DE
EL
L‹‹R
RY
YU
UM
M R
R‹‹S
SK
K
F
FA
AK
KT
TÖ
ÖR
RL
LE
ER
R‹‹N
N‹‹N
N ‹‹N
NC
CE
EL
LE
EN
NM
ME
ES
S‹‹
ÖZETAmaç: Deliryum, birço¤unun alt›nda ölümle sonlanma olas›l›¤› olan bir neden yatmas›na ra¤men halen etiyopatogenezi tam olarak aç›klanamam›fl bir bozukluktur. Bu prospektif ça-l›flmada deliryum geliflimi için risk faktörlerinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntem: Çal›flmaya bypass ameliyat› olacak olan 50 koroner kalb hastas› kat›lm›flt›r. Has-talarla ameliyat öncesinde klinik psikiyatrik görüflmeler yap›lm›fl, Hamilton Depresyon De-recelendirme Ölçe¤i (HDDÖ), Hamilton Anksiyete Ölçe¤i (HAÖ), K›sa Kognitif Muayene Öl-çe¤i (KKMÖ), Durumluk ve sürekli kayg› envanteri (STAI) uygulanm›flt›r. Hastalar›n ameli-yattan önce ve sonra kan tetkikleri (CBC ve biyokimya) yap›lm›flt›r.
Bulgular: Araflt›rmaya 37 erkek, 50 hasta kat›lm›flt›r. Hastalar›n yafl ortalamas› 59.8±10.6’ d›r. 12 hastada ameliyat sonras› dönemde deliryum saptanm›flt›r. Deliryum görülme s›kl›¤› %24 olarak bulunmufltur. 11 olguda deliryum ameliyat sonras› birinci günde ortaya ç›km›fl-t›r. Sosyodemografik veriler, HDDÖ, HAÖ ve STAI ölçek puanlar› bak›m›ndan gruplar aras› farkl›l›k istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Ameliyat öncesi KKMÖ ve sonras› KKMÖ puanlar› bak›m›ndan gruplar aras› fark istatistiksel aç›dan anlaml› olup, deliryum grubunun KKMÖ puan› daha düflüktür. Ameliyat s›ras›ndaki kros-klemp süresi ve uygulanan kardiyop-leji miktar› bak›m›ndan da gruplar aras› fark istatistiksel aç›dan önemli bulunmufltur. Delir-yum grubunda kros-klemp süresi daha uzun, uygulanan kardiyopleji miktar› ise daha fazla-d›r.
Tart›flma ve Sonuç: Bu çal›flmada koroner bypass ameliyat› olan hastalarda deliryum risk faktörleri araflt›r›lm›flt›r. Çal›flmam›z, koroner bypass ameliyat› olan hastalarda deliryumun %24 s›kl›kta görüldü¤ünü, deliryum tablosunun ameliyat sonras› özellikle ilk günde ortaya ç›kt›¤›n›, ameliyat öncesi KKMÖ puan› düflük, ameliyat s›ras›nda kros-klemp süresi uzun ve verilen kardiyopleji miktar› fazla olan hastalarda deliryumun daha s›k ortaya ç›kt›¤›n› gös-termektedir.
mas›n›n postoperatif deliryum için yatk›nl›k olufltur-du¤una dâir yay›nlar bulunmaktad›r (Asenbaum ve ark. 1992, Schneider ve ark. 2002).
Oksidatif metabolizma için gerekli maddelerin sa¤lanmas›, al›nmas› ya da kullan›m süreçlerinin her-hangi birinde bozukluk yaratan bir etken deliryuma yol açabilmektedir (Lipowski 1990). Serebral hipok-si, hipoperfüzyon ve hiperkortizolizmin ameliyat sonras› deliryumun oluflumu ile ilgili oldu¤u ileri sü-rülmektedir (Winawer 2001, Flacker ve Lipsitz 1999, Jensen ve ark. 1993).
Âcil olmayan koflullarda koroner bypass ameliya-t› olan bir grup hasta ile yap›lan bu ileriye dönük ve tan›mlay›c› çal›flmada; deliryum görülme s›kl›¤›n› belirlemek, ameliyat öncesi, ameliyat s›ras›nda ve ameliyat sonras› deliryum risk faktörlerinin araflt›r›l-mas› amaçlanm›flt›r.
YÖNTEM VE ARAÇLAR Hasta Seçimi
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi Kalb-Damar Cerrahisi klini¤inde 1 fiubat 2003 - 30 Aral›k 2003 tarihleri aras›nda koroner by-pass cerrahisi için yatmakta olan 50 hasta çal›flmaya kat›lm›flt›r. Demans› olmayanlar, hipertansiyon ve koroner arter hastal›¤› d›fl›nda sistemik hastal›¤› bu-lunmayan hastalar çal›flmaya al›nm›flt›r. Çal›flmaya yerel etik kurul onay› al›nd›ktan sonra bafllanm›flt›r. Tüm deneklere ilk görüflme s›ras›nda çal›flman›n amac› anlat›lm›fl ve yaz›l› onaylar› al›nm›flt›r. Araflt›r-maya 51 hasta kat›lm›fl, bir hasta ameliyattan sonraki 2. günde geliflen düflük kardiyak debi komplikasyo-nu nedeni ile ölmüfltür. Çal›flma 50 (13 bayan - 37 er-kek) hasta ile tamamlanm›flt›r.
Hastalar›n rutin kan tetkiklerini (CBC ve biyo-kimya) yapmak amac›yla ameliyattan bir gün önce ve ameliyattan bir gün sonra sabah 0800-1000 saatle-ri aras›nda 10 ml kanlar› al›nm›flt›r.
Psikiyatrik De¤erlendirme
Araflt›rmac› operasyon öncesi her hastayla klinik psikiyatrik görüflme yapm›fl ve ard›ndan psikomet-rik ölçme araçlar›n› uygulam›flt›r.
Psikometrik ölçme araçları:
1. Sosyodemografik-klinik veri formu: Çal›flman›n
amaçlar› göz önünde bulundurularak
sosyode-mografik verileri almak ve klinik özellikleri ö¤renmek amac›yla araflt›rmac› taraf›n-dan haz›rlanm›fl sorulartaraf›n-dan oluflan bir ankettir.
2. Hamilton Depresyon Dere-celendirme Ölçeği (HDDÖ):
Hastadaki depresyon düzeyi ve fliddetini ölçen, 17 madde-li, klinisyen taraf›ndan uygu-lanan bir ölçektir (Hamilton 1960). Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› Akdemir ve arkadafllar› (1996) taraf›ndan yap›lm›flt›r (Akdemir ve ark. 1996).
3. Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAÖ): Olgular›n
anksiyete düzeylerini ölçmek amac›yla kullan›-lan 13 maddeli bir ölçektir (Hamilton 1959). Ölçe¤in ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› Yaz›c› ve arkadafllar› (1998) taraf›n-dan yap›lm›flt›r (Yaz›c› ve ark. 1998).
4. Kısa Kognitif Muayene Ölçeği (KKMÖ):
Folste-in ve arkadafllar› (1975) taraf›ndan gelifltiril-mifltir (Folstein ve ark. 1975). Ertan ve arka-dafllar› (1999) taraf›ndan geçerlik ve güvenir-lik çal›flmas› yap›lm›flt›r (Ertan ve ark. 1999).
5. Durumluk ve Sürekli Kaygı Envanteri (STAI):
Durumluk ve sürekli anksiyete düzeylerini ayr› ayr› belirlemek amac›yla Spielberger ve arka-dafllar› (1970) taraf›ndan gelifltirilmifl olan (Spielberger ve ark. 1970), k›rk maddeden olu-flan, yirmifler maddelik iki ayr› alt ölçe¤i içeren bir öz-de¤erlendirme ölçe¤idir. STAI-I durum-luk anksiyeteyi ölçerken, STAI-II sürekli anksi-yete puan›n› ölçer. Bu ölçek Öner ve LeComp-te taraf›ndan geçerlilik ve güvenilirlik çal›flma-s› yap›lm›flt›r (Öner ve LeCompte 1982).
6. Deliryum Derecelendirme Ölçeği (DDÖ):
Bi-linç de¤iflikli¤i saptanan ve DSM-IV’e göre de-liryum tan›s› konan hastalara, dede-liryumun flid-detini belirlemek amac›yla uygulanan 10 mad-deli, görüflmecinin de¤erlendirdi¤i bir ölçek-tir. Trzepacz ve arkadafllar›n›n (1988) (Trze-pacz ve ark. 1988) gelifltirdi¤i ölçe¤in dilimize çevrilerek geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› Aydemir ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lm›flt›r (Aydemir ve ark. 1998). DDÖ’ne göre 12-17 aras› puan hafif deliryum, 18-28 aras› puan or-ta deliryum, 29-32 aras› puan ise fliddetli delir-yum olarak kabul edilmektedir.
Ameliyat Tekni¤i:
Anestezi tüm hastalarda standart olarak uygulan-m›flt›r. Anestezi indüksiyonu 1 mg/kg %2’lik lidoka-in uygulamas›n› takiben 0.2 mg/kg etomidat ve 5 µgr/kg fentanil ile sa¤lanm›flt›r. Entübasyonu kolay-laflt›rmak için kas gevfletici olarak 0.1 mg/kg veku-ronyum kullan›lm›flt›r. Anestezi idamesi
hemodina-statistically significances between two groups among sociodemoghraphic data, HAMD; HA-MA; STAI scores; blood parameters. MMSE scores were significantly lower in delirium gro-up than nondelirium grogro-up pre and post operationally. There were statistically significances between two groups among cross clamp duration in intraoperation and amount of cardiop-legia.
Discussion and Conclusion: Our study is investigated the risk factors for delirium in co-ronary bypass surgery patients. Our study reveals that delirium incidence is %24 in coro-nary by pass operation, delirium develops especially in the first post operation day; deliri-um incidence is more frequent in patients with lower MMSE scores preoperationally, in pa-tients to whom longer cross-clamps duration and excess cardioplegia were administered. Keywords: Coronary bypass surgery, delirium, psychiatric symptoms, risk factors
mik duruma göre %0.5-1.5 izofluran ve 15-25 µgr/kg fentanil ile sa¤lanm›flt›r. Fentanil uygulama zamanla-r›; insizyon, insizyon öncesi, stenotomi öncesi ve kardiopulmoner bypass öncesi olmak üzere standar-dize edilmifltir.
Tüm operasyonlar membran oksijeneratör, roller pompa ile nonpulsatil ak›m kullan›larak kardiyopul-moner bypass alt›nda gerçeklefltirilmifltir. Miyokar-dial koruma için antegrad ve retrograd kan kardi-yoplejisi kullan›lm›flt›r. Hastalar sistemik olarak 28-32 dereceye kadar so¤utulmufl, distal anastamozlar 1 mm ve daha genifl çapl› koroner arterlere, kros klemp alt›nda ve 8.0 prolen dikifl kullan›larak yap›l-m›flt›r. Distal anastamozlar›n bitmesini takiben ret-rograd s›cak kan kardiyoplejisi verilmifltir. Proksi-mal anastamozlar 6.0 veya 7.0 prolen dikifl kullana-rak proksimal aortaya side klemp ya da aortik kros klemp alt›nda yap›lm›flt›r. Sol ventrikül anevrizmas› ve sol ventrikülde trombüsü olan olgularda distal anastamozlardan önce anevrizma tamiri ve trombek-tomi gerçeklefltirilmifltir. Tüm olgularda greft olarak sol ön inen arterin revaskülarizasyonunda sol inter-nal mammaryan arter, di¤er koroner damarlar›n re-vaskülarizasyonunda tek ve/veya bilateral radiyal ar-ter ve safen ven kullan›lm›flt›r.
‹statistiksel Analiz
Sonuçlar›n istatistiksel incelemesi SPSS 11.0 for Windows istatistik paket program› kullan›larak ya-p›ld›. ‹statistiki incelemede Mann-Whitney U (MWU) testi, Ki Kare Testi ve Pearson Korelasyon Analiz testi uyguland›. Sonuçlar Aritmetik ortalama ± Standart Deviasyon (AO±SD) olarak verildi. P<0.05 de¤eri anlaml› olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya kat›lan 50 hastan›n 12’si postoperatif takiplerde deliryum için DSM-IV tan› kriterlerini kar-fl›lam›fl ve DDÖ’nden 12 ya da üzerinde puan alm›fl-t›r. Hastalar deliryum tan›lar›na göre iki gruba ayr›l-m›flt›r. Deliryum tan›s› alan hastalar (n=12) “delir-yum”, deliryum tan›s› almayanlar (n=38) ise “nonde-liryum” olarak grupland›r›lm›fllar ve gruplar istatis-tiksel olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Sosyodemografik özellikler bak›m›ndan gruplar aras› farkl›l›k istatistiksel aç›dan anlams›zd›r (Tablo 1). Araflt›rmaya 37 erkek, 13 kad›n olmak üzere top-lam 50 hasta kat›lm›flt›r. Hastalar›n yafllar› en küçük 37, en büyük 77 olmak üzere yafl ortalamas› 59.74±10.6’d›r. Befl kad›n ve 7 erkekten oluflan delir-yum grubunda en küçük yafl 42, en büyük yafl 75 olup, ortalama yafl 63.3±10.4 iken nondeliryum grupta en küçük yafl 37, en büyük yafl 77, ortalama yafl ise 58.5±10.8’dir. Çal›flmaya kat›lan hastalar›n tü-mü ilaç kullanmaktayd›. Hastalar kullanmakta olduk-lar› ilaçlara göre üç gruba ayr›ld›, ß bloker + ACE in-hibitörü alanlar ‹laç A; Kalsiyum kanal blokeri + ACE inhibitörü alanlar ‹laç B; ß bloker + Kalsiyum kanal
blokeri + ACE inhibitörü alanlar ise ‹laç C olarak grupland›r›ld›.
Gruplar›n HDDÖ, HAÖ, STAI, ameliyat öncesi KKM, ameliyat sonras› KKM puanlar› Tablo 2’de su-nulmufltur. HDDÖ, HAÖ ve STAI puanlar› bak›m›n-dan saptanan gruplar aras› farkl›l›k istatistiksel aç›-dan anlaml› de¤il iken, ameliyat öncesi KKM (p<0.02) ve ameliyat sonras› KKM puanlar› bak›m›n-dan gruplar aras›nda anlaml› fark vard›r (p<0.001). “Deliryum” grubunun hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonras› KKM puanlar› nondeliryum grup-tan daha düflüktür.
Hastalar preoperatif, intraoperatif ve postopera-tif dönem baz› de¤iflkenler bak›m›ndan karfl›laflt›r›l-d› (Tablo 3). Bypass süresi ve parsiyel oksijen bas›n-c› düzeyleri bak›m›ndan gruplar aras› farkl›l›k istatis-tiksel aç›dan anlaml› de¤ildir. Bunun yan›nda ameli-yat sonras› kross klemp süresi (p<0.02) ve
uygula-Deliryum Nondeliryum p (N=12) (N=38) Cins AD Kadın 5 7 Erkek 8 30 Yaş 63.3±10.4 58.5±10.8 AD Eğitim AD Okuryazar değil 8 17 İlkokul 2 12 Ortaokul-lise 1 8 Yüksek okul 1 1 Medeni durum AD Evli 12 35 Dul - 3 Meslek AD Ev Hanımı 5 8 Memur - 2 İşçi - 2 Serbest - 6 Çiftçi 4 10 Çalışmıyor 3 10 İlaç AD İlâç A 7 25 İlâç B 3 5 İlâç C 2 8 Psikiyatrik Hastalık AD Tanı yok 10 33 Anksiyete bozukluğu 1 4 Panik bozukluğu 1 1
AD: Anlamlı değil, p>0.05; İlaç A: b bloker + ACE
inhibitörü; İlaç B: Kalsiyum kanal blokeri + ACE inhibitörü; İlaç C: b bloker + Kalsiyum kanal blokeri + ACE inhibitörü Tablo 1: Deliryum ve nondeliryum gruplar›ndaki hastalar›n sosyodemografik özellikleri
nan kardiyopleji aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› fark vard›r (p<0.01). Deliryum geliflen grupta; aorta konulan klemp süresini belirten kross klemp süresi daha uzun, operasyon s›ras›nda verilen kan ve potas-yumlu ringer laktat solüsyonu olan kardiyopleji mik-tar› daha fazlad›r. Deliryum grubundaki hastalar›n hastanede yat›fl süreleri nondeliryum hasta grubu-nunkinden daha uzun olmas›na karfl›n fark istatistik-sel olarak anlaml› bulunmam›flt›r.
Hastalara uygulanan distal anastomoz (DA) say›-s›n›n gruplara göre da¤›l›m› Tablo 4’te sunulmufltur. Gruplar aras›nda bypass operasyonu s›ras›nda uygu-lanan DA say›s› bak›m›ndan istatistiksel olarak
an-laml› farkl›l›k saptanmam›flt›r.
Deliryum grubunda yer alan 12 hastan›n 11’inde deliryum tablosu postoperatif birinci gün, bir hasta-da ise ikinci gün ortaya ç›km›flt›r. Deliryum tan›s› ko-nan hastalar DDÖ’den en düflük 12, en yüksek 26 ol-mak üzere ortalama 15.7±4.3 puan alm›fllard›r. DDÖ’den ald›klar› puanlara göre 7 hastada hafif, 5 hastada da orta fliddette deliryum saptanm›flt›r.
Hem ameliyat öncesi, hem de ameliyat sonras› dönemde beyaz küre, hemoglobin, hematokrit, trombosit, açl›k kan flekeri, kreatin, SGOT, SGPT, sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, kolesterol ve trig-liseridden oluflan kan de¤erleri bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› fark bulunma-m›flt›r.
TARTIfiMA
Deliryum, altta yatan ve ölüme yol açan birçok neden bulunmas›na ra¤men, etiyopatogenezi tam olarak aç›klanamam›fl bir bozukluktur. Risk etkenle-rini araflt›rmaya yönelik olarak yap›lan çal›flmalar›n ço¤u geriye dönük (retrospektif) araflt›rmalar olup hastalarda deliryum gelifltikten sonra, hastane dosya-lar›nda yer alan sosyodemografik veriler ve testler incelenerek yap›lm›flt›r (Adunsky ve ark. 2003, Schneider ve ark. 2003, Bucerius ve ark. 2004, Wu ve ark. 2004). Bu nedenle bu araflt›rmada deliryum s›kl›¤› ve risk etkenlerini gelece¤e dönük (prospek-tif) bir desende araflt›rma planlanm›flt›r. Çal›flma de-liryum geliflme olas›l›¤› yüksek, major bir cerrahi gi-riflim olan koroner baypass ameliyat› olan hastalarla gerçeklefltirilmifltir.
Kardiyak cerrahi ameliyat geçiren 47 hastayla ya-p›lan bir çal›flmada ameliyat sonras› deliryum s›kl›¤› %36,2 olarak bulunmufltur (Schneider ve ark. 2002). Fleck ve arkadafllar› (2003) aort cerrahisi yap›lan hastalarda postoperatif deliryum s›kl›¤›n› %18 sapta-m›flt›r (Fleck ve ark. 2003). Bucerius ve arkadafllar› (2004) kalb cerrahisi geçiren hastalarda postopera-tif deliryum s›kl›¤›n› %8,4 saptam›fllard›r (Bucerius ve ark. 2004). Eriksson ve arkadafllar› (2002) koro-ner bypass ameliyat› olan 52 hastayla yapt›klar› pros-pektif çal›flmada deliryum s›kl›¤›n› %23 saptam›fllar-d›r (Eriksson ve ark. 2002). Çal›flmam›z sonucunda deliryum s›kl›¤› %24 olarak bulunmufltur.
Kardiyo-Deliryum Nondeliryum P*< (N=12) (N=38) AO±SD AO±SD HDÖ 4.8±4.9 5.6±5.5 0.68 HAÖ 9.5±7.3 9.2±8.7 0.81 STAI-I 29.5±8.7 28.4±8.4 0.65 STAI-II 35.4±10.8 35.3±10.0 0.99 KKMÖ ameliyat 20.8±5.1 24.9±4.4 0.02 öncesi KKMÖ ameliyat 18.4±3.7 24.6±4.6 0.001 sonrası
AO±SD: Aritmetik ortalama±Standart Deviasyon *P değeri Mann-Whitney U testi ile ölçülmüştür. Tablo 2: Deliryum ve nondeliryum gruplar›ndaki hastalara yap›lan psikometrik testlerin
karfl›laflt›r›lmas› Deliryum Nondeliryum P< (N=12) (N=38) AO±SD AO±SD Bypass 114.9±23.0 99.6±26.4 AD Kross Klemp 89.9±21.0 71.0±25.8 0.02 Kardiyopleji 3254.2±935.6 2400.0±765.3 0.01 PO2 327.5±50.3 323.2±70.8 AD Yatış süresi 17.1±5.5 15.0±6.4
Pre NO: operasyon öncesi kan NO düzeyi, Post NO: operasyon sonrası kan NO düzeyi, Bypass: Ameliyatta kalbin pompayla desteklendiği toplam süre, Kross Kelmp: Ameliyatta aorta klemp konulduktan sonra açılıncaya kadar geçen süre, Kardiyopleji: operasyon sırasında verilen kan ve potasyumlu ringer laktat solüs-yonu, PO2:operasyon sırasındaki parsiyel oksijen basıcı Tablo 3: Hastalar›n preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem baz› de¤iflkenler
bak›m›ndan karfl›laflt›r›lmas›
Distal anastomoz Deliryum Nondeliryum sayısı (n=12) (n=38)
1 - 3
2 2 5
3 6 20
4 4 10
Tablo 4: Hastalara uygulanan distal anastomoz say›s›n›n gruplara göre da¤›l›m›
vasküler ameliyat geçiren hastalarda deliryum görül-me s›kl›¤›n› araflt›ran çal›flmalar›n sonuçlar› aras›nda farkl›l›klar dikkati çekmektedir. Bulgular›m›z, Eriks-son ve arkadafllar› (2002) (EriksEriks-son ve ark. 2002) ta-raf›ndan yap›lm›fl olan araflt›rma sonuçlar›yla ben-zerdir. Bu benzerlik, elektif koroner bypass ameliya-t› geçiren hastalarda deliryum görülme s›kl›¤› konu-sunda bulgular›m›z›n daha tutarl› oldu¤unu göstere-bilir.
Çal›flmam›zda saptanan 12 deliryum olgusunun 11’inde tablonun ameliyat sonras› birinci gün, 1’in-de ise ikinci gün geliflti¤i belirlenmifltir. DDÖ puan-lar›na göre deliryum fliddeti 7 olguda hafif, 5 olguda ise orta fliddette olarak de¤erlendirilmifltir. Eriksson ve arkadafllar› (2002) çal›flmalar›nda 12 deliryum ol-gusunun 9’unda deliryum tablosunun ameliyat son-ras› birinci, 2’sinde ise ameliyat sonson-ras› ikinci günde ortaya ç›kt›¤›n› bildirmifllerdir ve kalb ameliyat› ge-çiren hastalarda deliryum tablosunun daha erken dönemde ortaya ç›kt›¤›n› ileri sürmüfllerdir (Eriks-son ve ark. 2002). Koolhoven ve arkadafllar› (1996) da kalb ameliyatlar›ndan sonra deliryumun erken görüldü¤ünü bildirmifllerdir (Koolhoven ve ark. 1996). Bizim bulgular›m›z da kalb ameliyat› sonras› deliryumun erken dönemde ortaya ç›kt›¤› görüflünü do¤rulamaktad›r.
Bu çal›flmada, yapt›¤›m›z psikiyatrik görüflme so-nucunda 50 hastan›n 2’sinde panik bozuklu¤u, 5’in-de ise yayg›n anksiyete bozuklu¤u saptanm›fl, psiki-yatrik tan› türü ve s›kl›¤› aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Hastalar›n HDDÖ, HAÖ ve STAI’den oluflan psiko-metrik testlerden ald›klar› puanlar yönünden de iki grup aras›nda anlaml› fark yoktu. Böhner ve arkadafl-lar› (2003) vasküler ameliyat geçiren hastalarda yap-t›klar› araflt›rmada deliryumun psikiyatrik bozuklu-¤u olanlarda daha s›k geliflti¤ini belirtmifllerdir (Böhner and Hummel 2003). Schuurmans ve arka-dafllar› (2003) kalça k›r›¤› olan 92 hastayla yapt›klar› prospektif çal›flmada ameliyat öncesi dönemde psi-kiyatrik sorunlar› (demans dahil) olan hastalarda ameliyat sonras› deliryum riskinin artt›¤›n› bildir-mifller (Schuurmans and Durumsa 2003). Wu ve ar-kadafllar› (2004) retrospektif bir çal›flmada 60 yafl›n üstünde olan ve nöropsikolojik test (KKM gibi) sko-ru düflük bulunanlarda deliryum riskinin daha yük-sek oldu¤unu ifade etmifllerdir (Wu ve ark. 2004). Schneider ve arkadafllar› (2002) kalb ameliyat› geçi-ren 47 hastayla yapt›klar› çal›flmada ameliyat sonras› deliryum geliflenlerde HDDÖ skorlar›n›n daha yük-sek, KKM skorunun ise daha düflük oldu¤unu bildir-mifllerdir (Schneider ve ark. 2002).
Öte yandan nondeliryum gruba göre deliryum grubunda KKM puanlar› hem ameliyat öncesi dö-nem, hem de ameliyat sonras› dönemde anlaml› ola-rak daha düflüktür. Deliryum grubunun yafl ortala-mas› daha büyük olmakla beraber fark istatistiksel aç›dan anlaml› de¤ildir. Günümüze dek yap›lan
bir-çok çal›flmada deliryum geliflme s›kl›¤›n›n ileri yaflla birlikte artt›¤› ve ameliyat sonras› deliryum geliflen hastalar›n, ameliyat öncesi dönem KKM puanlar›n›n kontrollerden anlaml› derecede daha düflük oldu¤u bildirilmifltir (Herrmann ve ark. 1999, Sasajima ve ark. 2000, Eriksson ve ark. 2002, Adunsky ve ark. 2003, Kagansky ve ark. 2004, Wu ve ark. 2004, Ya-magata ve ark. 2004). Bu ba¤lamda elde etti¤imiz so-nuçlar kaynaklarla uyumludur.
Uygulanan distal anastomoz say›s› yönünden gruplar aras› farkl›l›k saptanmam›flt›r. Bypass süresi deliryum geliflen grupta daha uzun olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Öte yandan deliryum geliflen grupta ameliyat s›ras›nda uygulanan kros klemp süresinin daha uzun ve veri-len kardiyopleji miktar›n›n anlaml› olarak daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Schneider ve arkadafllar› (2002) ameliyat sonras› deliryum gelifliminin, ameli-yat s›ras›nda verilen kardiyopleji miktar› fazlal›¤› ile iliflkili oldu¤unu bildirmifllerdir (Schneider ve ark. 2002). Bucerius ve arkadafllar› (2004) ameliyat süre-si 3 saatten, verilen kardiyopleji miktar› 2000 ml’den fazla olanlarda deliryum s›kl›¤›n›n artt›¤›n› bildir-mifllerdir (Bucerius ve ark. 2004).
Herrmann ve arkadafllar› (1999) koroner bypass ve kalb kapak ameliyat› olan hastalarla yapt›klar› ça-l›flmalar›nda ameliyat sonras› deliryum geliflen grup-ta kross klemp süresinin kontrollerden farkl› olma-d›¤›n› belirtmifltir (Herrmann ve ark. 1999). Yama-gata ve arkadafllar› (2004) beyin tümörü olan 38 has-tayla yapt›klar› çal›flmada ameliyat süresi 10 saatten daha uzun olan ve ameliyat s›ras›nda 5000 ml’den daha fazla kan transfüzyonu yap›lan hastalarda delir-yum riskinin artt›¤›n› bildirmifllerdir (Yamagata ve ark. 2004). Leva ve arkadafllar› (2004) 30 koroner kalb hastas›yla yapt›klar› çal›flmada deliryum geliflen hasta grubunda koroner bypass süresinin daha uzun, yap›lan distal anastomoz say›s›n›n ise daha faz-la oldu¤unu bulmuflfaz-lard›r (Leva ve ark. 2004). Mar-cantonio ve arkadafllar›n›n (1998) bulgular›na ben-zer olarak, bizim çal›flmam›zda da ameliyat s›ras›nda verilen kardiyopleji miktar› deliryum geliflen grupta deliryum geliflmeyen gruptan daha fazla oldu¤u sap-tanm›flt›r (Marcantonio ve ark. 1998).
Hastalar›n cinsiyet, medeni durum, meslek, kul-lanmakta oldu¤u ilaç, yafl, e¤itim gibi sosyodemogra-fik özellikleri ve beyaz küre, hemoglobin, hematok-rit, trombosit, açl›k kan flekeri, kreatin, SGOT, SGPT, sodyum, potasyum, klorür, kalsiyum, kolesterol, trig-liserit ve ameliyat s›ras›ndaki en düflük parsiyel oksi-jen bas›nc›n› gösteren kan de¤erleri bak›m›ndan gruplar aras› istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k sap-tanmam›flt›r. Çal›flmam›zda deliryum geliflen grubun yafl ortalamas› deliryum geliflmeyen grubun yafl orta-lamas›ndan daha büyük olmas›na ra¤men fark, ista-tistiksel olarak anlaml› de¤ildir. Hastalar›n 77 ve da-ha küçük yaflta olmalar›, yafl ortalamalar›n›n da di¤er çal›flmalarda oldu¤undan daha düflük olmas›
delir-yum geliflimi için en önemli risk faktörlerinden biri olan ileri yafl nedenini ortadan kald›rm›fl olabilir (Herrmann ve ark. 1999, Sasajima ve ark. 2000, Eriksson ve ark. 2002, Adunsky ve ark. 2003, Ka-gansky ve ark. 2004, Wu ve ark. 2004, Yamagata ve ark. 2004). Bir çok çal›flmada ameliyat sonras› delir-yum gelifliminin, ameliyat öncesi Hb de¤erinin dü-flüklü¤ü ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir (Schneider ve ark. 2002, Böhner and Hummel 2003). Sosyode-demografik özellikler ile deliryum iliflkisi konusun-da araflt›rma sonuçlar› tart›flmal›d›r. Aldemir ve arka-dafllar› (2001) taraf›ndan gerçeklefltirilen genel cer-rahi ameliyatlar ve medikal tedaviden sonra delir-yum geliflimi için risk faktörlerinin araflt›r›ld›¤›, 818 hastay› kapsayan prospektif çal›flmada deliryumun erkeklerde daha fazla (%63,3) görüldü¤ü bildirilmifl-tir (Aldemir ve ark. 2001). Edelstein ve arkadafllar› (2004) taraf›ndan kalça k›r›¤› olan 921 yafll› hastada gerçeklefltirilen çal›flmada, ameliyat sonras› delir-yum erkeklerde daha çok geliflti¤i bildirilmifltir (Edelstein ve ark. 2004). Kagansky ve arkadafllar› (2004) kalça k›r›¤› olan yafll› 137 hasta ile yapt›klar› prospektif çal›flmada sosyodemografik de¤iflkenler aç›s›ndan deliryum geliflen hastalarla geliflmeyenler aras›nda fark olmad›¤›n› vurgulam›fllard›r (Ka-gansky ve ark. 2004).
Bu çal›flman›n hipertansiyon ve koroner arter hastal›¤› d›fl›nda sistemik hastal›¤› bulunmayan has-talarla yap›lm›fl olmas›, birçok çal›flmada (Lerner 1997, Andrew and Modi 2003, Bucerius ve ark. 2004, Ely 2004) vurgulanan deliryum gelifliminin sistemik hastal›klarla iliflkili oldu¤u bilgisini destek-lememizi engellemifltir. Homojen bir hasta grubuyla çal›flm›fl olmam›z da kan de¤erleri ve di¤er baz› de-¤iflkenler bak›m›ndan gruplar aras›nda farkl›l›k sap-tamam›z› engellemifl olabilir.
SONUÇ
Çal›flmaya kat›lan hasta say›s›n›n düflük olmas› bu çal›flman›n k›s›tl›l›klar›ndan biridir. Çal›flmam›z›n hipertansiyon ve koroner arter hastal›¤› d›fl›nda sis-temik hastal›¤› bulunmayan homojen bir hasta gru-buyla yap›lm›fl olmas›, deliryumun di¤er fiziksel has-tal›klarla iliflkisini saptamak aç›s›ndan bir k›s›tl›l›k olarak kabul edilebilece¤i gibi, koroner kalb hastala-r›nda deliryum geliflimi ve iliflkili etmenleri sapta-mak aç›s›ndan önemli k›lsapta-maktad›r.
Sonuç olarak bu çal›flmayla koroner bypass ame-liyat› olanlarda deliryumun %24 s›kl›kta oldu¤u ve büyük ço¤unlu¤unun ameliyat› izleyen ilk günde ge-liflti¤i; ameliyat öncesi KKM puan› düflük, ameliyat esnas›nda uygulanan kross klemp süresi uzun, veri-len kardiyopleji miktar› fazla olanlarda deliryumun daha s›k ve kolay geliflti¤ini göstermifl bulunuyoruz. Bunun yan›nda deliryum geliflimi ile kan de¤erleri ve sosyodemografik de¤iflkenler aras›nda iliflki sap-tanmam›fl olmas›na karfl›n, deliryum etyolojisinde bu çal›flmada araflt›r›lmam›fl olan baflka faktörlerin
de rolünün olabilece¤ini düflünmekteyiz. Bu neden-le genifl hasta grubuyla, farkl› parametreneden-leri de ince-leyen çal›flmalara gereksinim oldu¤unu söyleyebili-riz.
KAYNAKLAR
Adunsky A, Levy R, Heim M (2003) The unfavorable natu-re of pnatu-reoperative delirium in elderly hip fractunatu-red pa-tients. Arch Gerontol Geriatr; 36: 67-74.
Akdemir A, Örsel SD, Da¤ ‹ (1996) Hamilton depresyon de-recelendirme ölçe¤inin geçerlili¤i-güvenilirli¤i ve kli-nikte kullan›m›. Psikiyatri Psikoloji ve Psikofarmakolo-ji Dergisi; 4: 251-259.
Aldemir M, Ozen S, Kara IH (2001) Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. Crit Ca-re; 5: 265-270.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) (DSM IV). Washington, DC: American Psychiatric Associati-on.
Andrew JR, Modi R (2003) Psychiatric issues in older can-cer patients. Critical Reviews in Oncology/Hemato-logy; 48: 185-197.
Asenbaum S, Zeitlhofer J, Deecke L (1992) Postoperative neuropsychiatrische Sto¨rungen und Durchgangs-syndrome. [Postoperative neuropsychiatric impair-ments and delirium]. Internist; 33: 425-431.
Aydemir Ö, Noyan A, Gülseren fi (1998) Deliryum Derece-lendirme Ölçe¤i’nin gelifltirilmesi, güvenirli¤i ve ge-çerlili¤i. 3P Dergisi; 6: 21-27.
Böhner H, Hummel TC (2003) Predicting delirium after vascular surgery. Annals of Surgery; 238: 149-156. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA (2004) Predictors of
delirium after cardiac surgery delirium: Effect of be-ating-heart (off-pump) surgery. J Thor and Cardiovas-cular Surgery; 127: 57-64.
Edelstein DM, Aharonoff GB, Karp A (2004) Effect of pos-toperative delirium on outcome after hip fracture. Clin Orthop; 422: 195-200.
Ely EW (2004) Delirium as a predictor of mortality in mec-hanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA; 291: 1753-1762.
Eriksson M, Samuelsson E, Gustafson Y (2002) Delirium af-ter Coronary Bypass Surgery Evaluated by the Organic Brain Syndrome Protocol. Scand Cardiovasc J; 36: 250-255.
Ertan E, Eker E, Güngen C ve ark. (1999) The Standardized Mini Mental State Examination for Illiterate Turkish El-derly Population. 2th International Symposium on Ne-uropsychological Assessment of Mental and Behavi-oral Disorders, August 28-30, Bursa.
Flacker JM, Lipsitz LA (1999) Neural mechanisms of deliri-um: Current hypotheses and evolving concepts. J Ge-rontol Biol Sci; 54: 239-246.
Fleck TM, Czerny M, Hutschala D (2003) The incidence of transient neurologic dysfunction after ascending aor-tic replacement with circulatory arrest. Ann Thorac Surg; 76: 1198-1202.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975) Mini-Mental-State: a practical method for grading the cognitive sta-te of patients for the clinician. J Psychiatr Res; 12: 189-98.
Neurosurg Psychiatry; 23: 56-62.
Hamilton M (1959) The assessment of anxiety states by ra-ting. Br J Med Psychol; 32: 50-55.
Harrison MJG (1993) The potential role of carotid artery disease. Smith PL, Taylor KM, editors. Cardiac Surgery and the Brain. London: Edward Arnold, 17-23. Herrmann M, Ebert AD, Tober D, Hann J, Huth C (1999)
Contrastive analysis of release paterns of biochemical markers of brain damage after coronary artery bypass grafting and valve replacement and their association with the neurobehavioral outcome after cardiac sur-gery. European J Cardiothoracic Surgery; 16: 513-518. Jensen E, Dehlin O, Gustafson L (1993) A comparison bet-ween three psychogeriatric rating scales. Int J Geriatr Psychiatry; 8: 215-229.
Kagansky N, Rimon E, Naor S (2004) Low incidence of de-lirium in very old patients after surgery for hip fractu-res. Am J Geriatr Psychiatry; 12: 306-314.
Koolhoven I, Monique RS, Tjon AT (1996) Early diagnosis of delirium after cardiac surgery. Gen Hosp Psychiatry; 18: 448-451.
Lerner AJ (1997) Delirium in Alzheimer disease. Alzhe-imer Dis Assoc Disord; 11: 16-20.
Leva I, Samalavicius R, Misiuriene I (2004) Disorders of ne-urocognitive function after coronary artery bypass grafting. Medicina; 40 (Suppl) 1: 66-69.
Lipowski ZJ (1990) Delirium: Acute confusional states. New York: Oxford University Press.
Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM ve ark. (1994) A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. J Am Med Ass; 271: 134-139. Marcantonio ER, Goldman L, Oraw J (1998) The
associati-on of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med; 105: 380-384. Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B et al (2001)
Lon-gitudinal assessment of neurocognitive function after cardiac surgery: Perioperative decline predicts long-term (5-year) neurocognitive deterioration. N Engl J Med; 344: 395-402.
Öner N, LeCompte A (1982) Durumluk-Sürekli Kayg› En-vanteri El Kitab›. ‹stanbul: Bo¤aziçi Üniversitesi Yay›n-lar›.
Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al (1996). Ad-verse cerebral outcomes after coronary bypass sur-gery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Re-search Group and the Ischemia ReRe-search and Educati-on FoundatiEducati-on Investigators. N Engl J Med; 335: 1857-1863.
Sasajima Y, Sasajima T, Uchida H ve ark. (2000). Postopera-tive delirium in patients with chronic lower limb isc-hemia: What are the specific markers? Eur J Vasc Endo-vasc Surg; 20:132-137.
Schneider AB, Offerman SR, Ly BT (2003) Complications of diagnostic physostigmine administration to emer-gency department patients. Annals of Emeremer-gency Me-dicine; 42: 14-19.
Schneider F, Bohner H, Habel U, Salloum JB, Stierstorfer A, Hummel TC, Miller C, et al (2002) Risk factors for pos-toperative delirium in vascular surgery. Gen Hosp Psychiatry; 24: 28-34.
Schuurmans MJ, Duursma SA, Shortridge-Baggett LM (2003) Elderly patients with a hip fracture: the risk for delirium. Appl Nurs Res; 16: 75-84.
Smith LW, Dimsdale JE (1989) Postcardiotomy delirium: conclusion after 25 years? Am J Psychiatry; 146: 452-458.
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lusahene RE, et al (1970) Ma-nual for State-Trait Anxiety Inventory. California: Con-sulting Psychologists Press.
Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J (1988) A symptom rating scale for delirium. Psychiatry Res; 23: 89-97. Winawer N (2001) Postoperative delirium. Med Clin
North Am; 85: 1229-1239.
Wu CL, Hsu W, Richman JM (2004) Postoperative cogniti-ve function as an outcome of regional anesthesia and analgesia. Reg Anesth Pain Med; 29: 257-268.
Yamagata K, Onizawa K, Yusa H (2004) Risk factors for postoperative delirium in patients undergoing head and neck cancer surgery. Int J Oral Maxillofacial Surg (in press).
Yaz›c› MK, Demir B, Tanr›verdi N, et al (1998) Hamilton anksiyete de¤erlendirme ölçe¤i, de¤erlendiriciler aras› güvenirlik ve geçerlik çal›flmas›. Türk Psikiyatri Dergi-si; 9: 114-117.
