·
Histerektomi ile IIgili Adli TIp Sorunlan
Uz. Dr. Mehmet KORKUT'. Dr. Safa <;ELiK**, Uz. Dr. Ahmet Sadi <;AGDIR*, Prof. Dr. Zeki SOYSAL""Adli TIp Kurumu Ba~kanllgl Esekapi listanbul
"Islanbul Universilesi Cerrahpa~a Tip FakDltesi Adli TIp Anabilim oall Cerrahpa~alistanbul
Ozet
Histerektomi, hastamn uterusunun t;lkanlmasl iEjlemidir.
Histerektomiye bagll olarak t;azumlenmesi oldukt;a zor olan bazl adli tiP sorunlan ortaya t;lkabilir
Histerektomi ile ilgili adli tiP sorunlan, hem bu ameliyatl yapan kadtn hastallklan uzmanlan hem de bllirki$1 sl/atIYla garuEjlerini bildiren adli tiP uzmanlan at;lslndan son derece buyuk anem taEjlmaktadlr.
Hekim. histerektomi sonucunda aEjagldaki nedenlerle ortaya t;lkan sorumluluk durumu ile kar§1 kar§lya kalabilir. 1. Koydugu tanlntn dogru olmamasl yuzunden gereksiz bir histerektomiye yol at;masl veya hastantn ameliyat ancesln -de bilgilendirilerek nzastntn altnmamasl, 2. A meliyattn, cerrahi giriEjim alanl dlEjlnda kalan bir organ veya olu$uma za-rar vermesi, 3. Gerekli postoperatif baklm kOEjullannin saglanmamasl.
Histerektomi anemli bir ameliyattlr. Bu ameliyatln infertiliteye yol at;masl nedeniyle, azellikle gene;: kadtnlarda olmak uzere. bu giriEjimin dogru bir Ejekilde yapllmasl kadar gerekt;esinin de haklt bir temele dayanmasl jinekolojik uygulama mn anemli bir yanunu olu§turur.
Ameliyat slraslnda uriner sistem ve barsak yaralanmalan slk olarak meydana gelir. Bu ye§it yaralanmalardan kaWil lip kat;lnllamamasl, t;ogu kez hastadaki patolojik duruma ve histerektominin nedenine baglldlr.
Bu makalede, histerektomi olgulannda kadln hastallklan hekiminin sorumlulugu ile, histerektomiye bag II adli tiP so-runlan uzerinde durulacaktlr. Aynca, histerektomi olgulannda adli tiP aylstndan sorun dogurabilecek durumlann yamsl-ra, bu r;eEjit adli tiP sorunlanndan kaytnma yollan da ele allnacaktlr.
Anahtar kelimeler: Histerektomi, adli tiP sorunlan, kadtn hastallklan ve dogum hekiminin sorumlulugu, maipraktls baklm standardl.
Medicolegal Problems Involved in Hysterectomy
Summary
Hysterectomy is the removal of the patient's uterus.
Hysterectomy is
a
delicate problem for some medico-legal questions. The medico-legal aspects of hysterectomy are of utmost concern to both gynecologists who perform this operation and to forensic medicine specialists who act as Wit-ness on this subject.A physician may face liability arising out of the performance of hysterectomy where preoperative counselling of the patient was negligent, either because the physician's diagnosis was inaccurate and led to an unnecessary hysterectomy or because the physician failed to obtain the patient's informed consent; the operation resulted in injury to an organ or structure outside the operative field: or the physician failed to provide adequate postoperative care.
Hysterectomy is
a
major surgical procedure. Since it results in infertility. its justification is as important an aspect of gynecologic care as its proper performance, particularly in younger women. Injuries to the urinary tract or intestines not infrequently occur during the course of surgery. Whether or not these injuries could be avoided often depends upon the patient's pathology and the reason for the hysterectomy.The matters relating to the responsibility of the gynecologist and the medico-legal implications in cases of
hysterec-Adli TIp Oerg. Gill 17. SaYI 3-4. YII 2003 Sayra 39-5--1
ADLİ TIP DERGİSİ
Journal of Forensic Medicine
Histerektomi ile ilgill Adli TIp Sorunlan
tomy will be dealt with in this article. Furthermore, events which are likely to cause problems from the medico-legal point of view and possibilities of preventing such problems will be subject of discussion.
Key words: Hysterectomy, medico-legal problems, the responsibility of the gynecologist, malpractice, standard of care.
Histerektominin endikasyonlan
Histerektomi a?aglda belirtilen durumlarda gerekli olabilir: 1. Uterusta kendine ozgU bir hastailgln bulunu?u
a. Uterusta leyomiyom
b. Adenomiyoz (uterus duvar kaslarlnl tutan endometriyozis) c. Endometriyozis
d. Endometrium karsinomu veya uterus sarkomu e. Serviks karsinomu
2. Ovaryum ve tuba uterina hastallgl a. Ovaryum ve tuba uterina karsinomu b. Pelviste yaygln, kronik iltihabi durum 3. Uterusu Ilgilendiren travmatik durumlar
a. Gebelik ve dogum slraslnda uterus rUptUrU b. Kontol altlna allnamayan dogum sonrasl kanama c. Plasenta dekolmanl
d. Septik abortus
e. Myometrium nekrozu (C;ogu kez travmaya bagll uterus kas dokusunun nekrozu) 4. Konservatif tedaviye cevap vermeyen anormal uterus kanamasl
5. Prolapsus uteri
Uterus leyomiyomu, uterusta iyi huylu tUmorlerin olu?umu ile karakterizedir. TUmorler a?ln derecede agrlya, kanama-ya neden oldugunda ve kom?u organ veya olu?umlar Uzerine baskl yapacak boyuta ula?tlklannda veya hlzla bUyUdUkle-rinde histerektomi gerekli olabilir (1, 2).
Agrl, narkotikler dl?lndaki ilar,:larla kontrol altlna allnamazsa, tek ba?lna veya endometriyozis ile birlikte olan adeno-miyozis histerektomi ile tedavi edilebilir (1, 2).
Serviksin kanser bncUsU durumlarl (aglr displazi), karsinoma in situ,. serviks ve korpusun invasif karsinomu ve uterus sarkomu da bu ?ekilde tedavi edilebilir.
Histerektomi gerektiren ovaryum ve tuba uterina hastallklarl araslnda ovaryum ve tuba uterina kanserleri yer allr (1, 2) Uterusu travmatize eden obstetrik komplikasyonlar histerektomi gerektirebilir. Boyle komplikasyonlar araslnda lazla miktarda kanamanln e?lik ettigi uterus rUptUrU, kontrol altlna allnamayan dogum sonrasl kanama ve daha konservatil te -daviye cevap vermeyen plasenta dekolmanl olgularl bulunur. Histerektomi, prolapsus uterinin tedavisi ic;;in de gerekli ola-bilir. Prolapsus uteri, serviksin amputasyonu, uterusun asklya allnmasl veya vaginanln kapatlimasl ile de tedavi edilebi lir. Ancak bu metotlarln tUmUnde uterusta geli?ebilen habis hastallklarln sakll kalmasl riski vardlr (1, 2).
KUrtaj veya hormonal tedaviye cevap vermeyen hastada menstruasyon dUzensizlikleri histerektomi ile gec;;irilebilir (1. 2)
Hisferektominin yapll'$ yollan
Histerektomi. vaginal veya abdominal yoldan yapilabilir. rier '?!elllill kendine ozgu endikasyon ve UstUnlUkleri vardlr. Vaginal histerektomide, barsaklarln daha az bir ;;;ekllde elie tutulmasi veya aniara dokunuimasl soz konusudur Bu nedenie, paralitik ileus, omentum veya barsak yapi§ikllklan ve pentonlt 0lasill91 azailr. Vaginal hlsterektomide karin duo varlnda nedbe dokusu IZI kalmaz. Hasta daha erken dbnemde ayaga kalkarak dola:;;abllir. Vaginal histerektomlde. abdo minal histerektomiye nazaran iyiie§me suresi daha klsadlr. Sistosel. rektosel veya enterosel ile birlikte olan prolapsus ute -rinin tedavisinde vaginal histerektomi gereklidir. Hasta, ?i:;;man, ya?11 veya risk ihtimali dU?Uk ise uygun olabilir (3).
Korkut M, Celik S, Cagdlr A, Soysal Z
Hastada invazif habis bir hastallk dU:;;UnUIUyorsa veya ameliyat slrastnda daha ileri bir degerlendirme yaptlmaslnl ge -rektiren pelvis veya kartnda herhangi bir patolojik durum mevcutsa, abdominal histerektomi, vaginal histerektomiye ter-cih edilir, Pelviste endometriyozis veya kronik iltihabi bir durumla uterus sabit bir duruma gelmi:;;se, abdominal yolla <;:1 -kanm tercih edilmelidir (3),
Genelde, abdominal histerektomide, vaginal histerektomiyenazaran, civardaki pelvis ve kann organ ve olu:;;umlarl da ha iyi bir :;;ekilde gbrulur ve olu:;;umlann durumu gerektirirse, daha radikal bir i:;;leme olanak saglanlr, Vaginal histerek-tomi uterus kolayca <;:Ikarllamayacak kadar bUyUkse kontraendike olabilir. Daha bnceden ge<;:irilmi§ ileus, peritonit veya barsak tlkanmasl ile ilgili ameliyatlar da vaginal histerektomiye kontraendikasyon olw,;turur, Genel olarak, abdominal his-terektomi, Ureme organlartndaki habis olu:;;umlar, bUyUk miyomatbz tUmbrler, ovaryum lezyonlan ve uterusun sabit bir du -rumda bulundugu durumlann tedavisi i<;:in uygundur (3),
Histerektominin komplikasyonlan
Histerektomide slk olarak gbrUlen komplikasyonlar :;;unlardlr: 1. Kanama
2. Hematom
3. Uriner komplikasyonlar
a. FistUl, mesane veya ureter hasarl (FistUller, vaginal veya abdominal histerektomide meydana gelebilir, Ancak en slk olarak habis hastallklar i<;:in yapllan radikal histerektomide gbrUIUr,)
b. Mesane enfeksiyonu, azellikle kateterizasyonun gerekli oldugu, vaginantn bn duvannl ilgilendiren ameliyatlarda slk gbrUlur,
c. idrar retansiyonu (bzellikle vaginanln bn duvannda onanm yapllml§ olan vaginal histerektomilerde slk bir se -keldir),
4. Barsak komplikasyonlarl 5. Embolizm
6. Akciger komplikasyonlan
7. Enfeksiyon-Lokal enfeksiyon vaginal histerektomide daha azdlr.
8. Evisserasyon-Ensizyon yerinde abdominal histerektomiden sonra aynlma meydana gelebilir,
Cerrahi teknik ve baklm tekniklerindeki geli§meler nedeniyle, histerektomi ile ilgili risklerde azalma meydana gelmi!;?tir, yogu tiP merkezlerinde histerektomilere bagll blUm oranl %0,1 in alttndadlr, Ancak vaginal histerektomi ge<;:iren ha s-talartn %25 inde, abdominal histerektomi ge<;:iren hastalann ise %50 sinde komplikasyonlar meydana gelebilir,
Bu nedenle, bir hekim histerektominin gerekli oldugunu bnermeden bnce, ~e§itli faktbrleri gbz bnunde bulundurmalldlr a. Ameliyat i<;:in tlbbi endikasyonlann degerlendirilmesi, b, Ameliyat dl§lndaki tedavi alternatiflerinin gbz bnUnde tu-tulmasl,
c. Tlbbi endikasyonlarlsemptomlar ic;;in hangi tedavinin gerekli oldugunun belirlenmesi,
d. Ameliyat gerekli ise, histerektominin c;;e§idinin (abdominal I vaginal veya total I subtotal) belirlenmesi, e. Her tedavi c;;e§idinin risklerinin gaz bnUnde tutulmasl,
f. Ameliyattn komplikasyonlanntn geni§liginin gbz bnUnde tutulmasl (3, 4),
Histerektomiye bagll bir komplikasyonun malpraktis nedeni olabilmesi ic;;in, histerektominin ihmal unsurunu ic;;eren blr teknikle yapllml§ olmasl gerekir, Ameliyat slraslnda kom:;;u olu§umlann yaralanmasl ile ilgili c;;ogu malpraktis olgusun -da olu!;?an yaralanmantn farklna vanlamaml§ oldugu veya meydana gelen hasann usulUne uygun olarak onarllamarnl~ oldugu tespit edilmi§tir,
Histerektomi ile ilgili dava konulan
1975 ylltndan beri Amerika Birle:;;ik Devletleri'nde mesleki sorumluluk krizi, jinekolog ve obstetrisyenlerin gelecegini
41
Histerektomi ile ilgili Adli TIp Sorunlan
etkileyen en bnemli bir sorun haline gelmi~tir. Artan saYlda hekim, bebek dogurtmayl blrakml~, yogu yuksek riskli olgu-larla ugra~maYI azaltml~tlr. Jinekoloji ve obstetrikteki mesleki sorumlulukla ilgili davalann yogu, jinekolojinin aksine obs-tetrikle ilgili olmu~tur. Ancak son birkay ylldan beri jinekoloji ile ilgili mesleki sorumluluk davalannda bnemli derecede ar-tl~ gbrulmu~tur (4).
Mill tarafmdan mesleki sorumluluk ile ilgili 1000 jinekolojik cerrahi olgusunun %5 inin histerektomi ile ilgili sorunlar oldugu, bu olgularm 1/3 unun histerektomiyi takiben enfeksiyon veya kanama ile, 1/4 unun histerektomiyi takiben uriner veya barsak fistUlieri ile ilgili oldugu, uterusun gereksiz ylkanlmasmm ise daha kuyuk bir oranl olu~turdugu bildirilmis,tir (4).
Histerektomi ile ilgili 87 olguda dava nedenleri ~u s,ekilde saptanml~tlr: Uriner sistem yaralanmasl 37, gereksiz his
terektomi 15, yeniden ameliyata yol ayan kanama 5, barsak yaralanmasl 5, blum 5, sinir yaralanmasl 4. enfeksiyon 4.
ag-rI 3. sutUr komplikasyonlarl 2, ovaryum komplikasyonlan 2, klsa vagina 1, serebrovaskuler aksidan 1. Bovie yanlgl 1 (4)
Hekimin hastasma kar~1 sorumlu du~tUgu hailer ~unlardlr:
1. Histerektominin yapllls,1 slrasmda ba~ka bir organm yaralanmasl ve onun gerektigi ~ekilde onarllmamasl.
2. Hekimin yetersiz postoperatif baklmmln, hastaya zarar vermesi.
3. Hekimin gereksiz yere histerektomi yapml~ olmasl.
4. Hastanm nzaSlnl almadan ameliyatl yapmasl.
5. Belirli bir hastada histerektominin end ike oldugunu belirleyememe ihmal unsurudur. Uterus kanseri gibi bazi du
-rumlarm gerekli tedavisi histerektomidir. Eger bir hekim bbyle bir durumu te~his edemezse ve gerekli tedavi olan histe rektomiyi bnermezse malpraktis davasl ayllabilir.
Hekimin sadece histerektominin nasll yapllacaglnl bilmesinin yanl Slra, ameliyatm ne zaman ve niyin gerekli
01-dugunu da bilmesi zorunludur. Yasal sorumluluga yol ac;:an jinekolojik cerrahi alanlnda yapllan hatalar. yogu kez ameli·
yatln nasll yaplldlglnl bilen ancak ne zaman ve niyin yaplldlglnl bilmeyen hekimler tarafmdan yapllmaktadlr.
Histerektomi i{:in hastanm nzasmm almmasf
Yargly Cardozo, hekimin ameliyattan once hastanln rlzaSlnl almasl ile ilgili olarak ~unlan soylemi~tir "Yetis,kin ve
ak-II bas,mda olan her insan kendi vucudunda yapllacak olan i~lemleri belirleme hakkma sahiptir (3). Hastanm rlzasl olmak
-slzm ameliyatl yapan cerrah, zararlardan sorumlu olur." Tababet ve $uabatl Sanatlann m Taw icraslna dair 11.4.1928 tarihli ve 1219 saylll kanunun 70 inci maddesine gore, histerektomi yapllmasmdan once hastanln flzaSlnln almmasl
ge-rekir. Bu ~ekilde. hekim histerektomiyi hastanln iznini almadan yaparsa, zararlardan sorumlu tutulabilir. Mudahale edile
-cek hasta nzasml bildire-cek durumda degilse ve mudahalenin hemen yapllmasl gerekiyorsa, nza allnmadan mudahale yapllabilir. Histerektomi zor bir dogumda uterus travmaSlnl tedavi etmek amaclyla acil bir onlem olarak gerekli olabilir.
Or-negin. uterus dogum sirasmda Ylrtlldlgmda kanamaYI durdurmak iyin histerektomi en etkili bir onlem olabilir. Ya~aml
teh-dit eden bir durum histerektomiyi gerekli killyorsa, hekim hastanm rlzaslnl alamadlgl iyin sorumlu tutularfl,lz.
Hasta, flzasmm bulunmaYI~1 nedeniyle bir dava aytlgmda, slkllkla iki teori uygulanlr: Hakslz fiil ve I veya kusur ! ih-mal (3).
Hakslz fiil ile ilgili olarak, flzanln bulunmamasl nedeniyle ac;:lIacak olan bir davada, hastanln as,agldaki noktalarl ile-ri surmesi ve ispatiamasl gerekir: 1. Hekimin histerektomiyi izinsiz/rlzaslz yapmls, olmasl, 2. Hekimin izin verilenden la-mamen farkll bir giris,imi uygulamls, olmasl, 3. Hekimin. meydana gelmesi olaslllgl yuksek/kesin olan bir riski hastaya bil-dirmemis, olmasl. 4. Hekimin, verilen iznin kapsamlnl as,ml~ olmasl.
Hakslz fiil. izinsiz olarak bas,ka bir kimseye bilerek. zararll veya tecavuzkar bir s,ekilde harekette buiunmasl s,eklinde
tanlmlanabilir. Hekim, cerrahi mudahaleyi ba~aflll bir s,ekilde uygulasa dahi, boyle bir durumda dava aYllabilir.ispatlan
-dlgmda, hasta hakslz fiil nedeniyle tazminat alabilir. Aynca hakslz fiilden dogan yaralanmadan/zararlardan dolayl tazmi nat alabilir. Bazl durumlarda maddi zarardan ayrl, ceza davasl da soz konusudur (3).
Hekim. yapacagl i~lemleri hastaya bildirmek zorundadlr. Hekim fiZanln kapsamlnl a~acak tarzda ameliyat yaparsa
hakslz fiil nedeniyle hakklnda dava aC;:llabilir. Ornegin. bir yumurtallk tUmoru bulunan bir hastada tUmor almdlgl Slfada
histerektomi yapllmasl hukuken nza smlnnln as,llmasl olarak kabul edilmektedir. Fakat ameliyatm seyri slrasmda
anm-mal bir durumla kar~lIa~lllrsa ve hastanm sagllgl ve ya~ammln korunmasl aC;:lsmdan acil bir hareket gerekiyorsa, hekim
hastanln rlzaslnl almayabilir. Turk YargltaYI da ameliyatln geni~letilmesinin gelecek bir tehlikeyi veya hastallgl bnleme
gayesi ta~ldlgl taktirde sorumlulugu kabul etmemektedir (5).
Korkut M. Celik S. Cagdlr A, Soysal Z
Hekim, hastanln rlzasrnl almadan bnce, ameliyatln risklerini veya ba~ka tedavi ybntemlerini bildirmezse, sorumlu du
ruma du~ebilir. .
Hastanrn nzasrnrn yoklugunun kusur/ihmal olu~turdugu iddia edilen davalarda, hastanrn a~agldaki durumlarl g()ster -mesi gerekebilir:
1. Hekimin, hastanln geyirecegi ameliyat konusunda karar vermesinde, bnem ta~lyan bilgileri aylklama gbrevini yap mamaSI,
2. Davacrnln sbylenmemi~ olan bilgiler yuzunden zarar gbrmesi,
3. Hastanrn sbylenmemi!? olan bilgileri bilmi~ olmasl halinde, ameliyatl olmayacak olmasl (3,6).
Hekimin bnemli gbrevi, gbrev ihlali olmayacak kadar gerekli olan bildirimlerde bulunmaktlr.Geleneksel olarak, bildlrl' lecek hususlar tlpta belirlenmi~tir. Bununla birlikte, bazl yargl yevrelerinde, normal bir ki!?inin ameliyat ger;:irip ger;:irrne-mesi konusunda karar verirken bnemli olarak kabul edilen "bnemli risk standardl" geli~tirilmi~tir.
Bu nedenle, hekimin histerektomi yaparken a. Histerektominin riskleri,
b. Ameliyat dl~lndaki alternatif tedavilerden olu~an gerekli bildirimlerde bulunmasl ~arttlr.
Histerektomi risklerinin bildirimi, bunlann hastanrn ameliyata nzasl kararrnda ta!?lyacagl bneme dayanabilir. Hislerek tomi buyuk bir ameliyat oldugundan, hekimin blum veya ciddi zarar olasillgrni da otomatik olarak bildirmesi gerekir.
Hekimin histerektomi ile ilgili diger riskleri bildirme gbrevinin bulunup bulunmadlgl noktasl, bu risklerin bnemli olup olmadlglna baglldlr. FistLil geli~imi histerektomi ile ilgili olan bir risktir. FistLil geli~iminin bildirim yukumlulugu olacak kadar bnem ta~lyan bir risk olup olmadlgl sorusu kar~tmlza Ylkmaktadlr. Louisiana Temyiz Mahkemesi, vesiko-vaginal fistLil riskinin histerektominin yaplll~lnda bnemli bir risk olmadlgl ve hekimin bu riski hastaya bildirme sorumlulugu bulunmadl-gina karar vermi!?tir. La Caze MahkemesifistLilun meydana geli~ oranlnln du~Oklugu (%1) uzerinde durmw;;, bbyle dlJ-~uk bir riskin hastanrn histerektomi geyirme kararrnda bnemli olmayacagrnl kabul etmi~tir. La Caze'nin kararl belirli bir riskin meydana geli~ slkllgl ne kadar du~uk ise, mahkemenin hekimin bildirim yukOmlulugunde bulunmasrnl daha az oran-da kabul edecegini gbstermektedir (3, 6).
Hasta, fistLil geli~imi gibi bir riskin, karar vermesinde yeterli derecedebnem ta~ldlgrnl gbsterse dahi, sadece bu gbre vin ihlali hekimi sorumlu tutmaya yeterli degildir.
Hastanrn, hekimin riski bildirmemesinin zaranna neden oldugunu gbstermesi gerekir. Histerektomi olgulannda mues· sir (zararl doguran) sebebin nadiren dava konusu olmasrna ragmen, mahkeme riskin bildirimi sorumlulugunun ihlal edll-mi~ oldugunu tespit edince, nedensellik uzerinde durulacak alan bir konu halini alabilir.
Hisferekfomi iqin hasfantn rtzast a/tntrken dikkaf edi/mesi gereken nokfa/ar
1. Rlzanrn elde edilmesinde birinci basamak hastaya tanlYI aylklamak, histerektominin gerekyesini anlatmaktlr. Ba-sit, kolayca anla~lllr bir dille konu~ulmall ve teknik tlbbi terminoloji kullanllmamalldlr. AnlamaYI kolayla~tlrmak ir;:in hazlr lanml~ olan resimler yogu kez yardlmcldlr. Hekim, hastanrn ameliyatln endikasyonlarrnl ve ameliyatrn bu amaci gerr;:ek-le~tirmek ir,;in yaplldlgrnl anladlglndan emin olmalldlr. Alternatif tedavi yakla~lmlarl bulundugu taktirde ar;:lklanmalldlr. Ornegin, miyom bulunan bir hastada miyomektomi seyenegi tartl~llmalldlr. Hastaya bnerilen giri~im ve diger tedaviler ara-. srnda seyim yapma flrsatl verilmelidir. Soru sormasl ve kararrnl derince du~unmesi iyin gerekli sure tanlnmalldlr.
2. Rlza i~leminin bnemli bir bblumu, i!?lem hakkrndaki ayrrntllann aYlklanmasldlr. Cerrahi i~lemler arasrnda histerek-tomi belki de tiP mesleginden olmayanlar iyin yanll~ anlamalara en fazla yol ayan bir giri~imdir. Uterusun total ve subto-tal ylkarilmasl araslnd-a yok kan~lkllk yapllmaktadlr. Subtotal histerektomi uterus fundusunun serviks uzerinden rezek -siyonu anlamrna g~digi halde, bilgilendirilmemi~ kimseler tarafrndan genellikle ovaryumlarrn ve tubalann yerinde blr a-kllmasl ~eklinde yorumlama yapllmaktadlr. Tuba ve ovaryumlarrn ylkarllmasl ihtimali bulunuyorsa, bu durum anlatllmail-dlr. Her ne kadar ameliyatln yolu (vaginal veya abdominal) cerrahln ki~isel tercihi ve hastallgrn niteligi ile ili!?kill ise de, mumkunse hastanrn arzularl da gbz bnunde tutulmalldlr. Bu durum seyilecek ensizyonun ye~idine (subumbilikal orta hat vertikal kesisi, alt transvers kesi) de uygulanlr.
3. Histerektomi gibi bnemli bir cerrahi giri!?im geyirme kararlnrn sosyoekonomik ybnleri tartl~lIabilir: Cerrahi ar;:ldan ikinci bir fikir edinme, hastanede muhtemel yatl~ sOresi, beklenilen iyile~me suresi, rutin faaliyetlerine dbnebilme suresi. ameliyatln maliyeti v.b.
4. i~lemin aylklanmasl, sadece ameliyatrn teknik ybnleri ile slnlrll olmamalldlr. Anesteziyologun ameliyat bncesindeki degerlendirmesinden sonra, anestezinin seyimi konusu tartl~llmalldlr.
5. Hastaya histerektomi ile ilgili ciddi komplikasyonlar hakkrnda bilgi verilmelidir. Bu komplikasyonlar arasl nda posto-peratif enfeksiyon, a~lrl kanama (intraoperatif-postoperatif) kan transfOzyonu veya kan urunlerinin verilmesi gereksinimi. uriner ve gastroentestinal sistemlerin travmatik yaralanmasl ve vb. yer allr. Hastaya yatl~ suresinin uzayabilecegi ve ila ve cerrahi giri~imler gerekebilecegi bildirilmelidir.
6. Hekimin hastanrn verilen bilgileri anlaYlp anlamadlglnl degerlendirmesi ~arttlr. Rlza i~lemi hekim ile hasta
araslll-43
Histerektomi ile ilgili Adli TIp Sorunlan
daki bir diyalog olmalldlr. Hastantn soru sormasl te!i;vik edilmelidir (1,5,7-11).
Hasfanm bilgilendirilecegi nokfa/ar
A~agldaki durumlar veya komplikasyonlar ya daima, ya da c,:ok slkllkla gorulur:
1. Bir gun veya daha uzun bir sure intravenoz SIVI verilmesi gereksinimi.
2. Menstruel fonksiyonun durmasl. 3. Gebe kalamama.
4. Giderilmesi ic,:in aglzdan veya enjeksiyon ~eklinde ilac,: kullanlmlnl gerektiren postoperatif agn ve rahatslzllk.
5. i~ veya okuldan 6 haftaya kadar uzak kalmaYI gerektiren iyile~me suresi. Komplikasyonlar halinde bu belirli bir sLi-reye kadar uzayabilir.
6. iki ovaryum c,:lkanllrsa, hormon yap,m,ntn kaybl sonucu ostrojen gibi hormon replasmantnln ya~am boyu veya
uzun sure uygulanmasl gerekebilir. Dogal hormonlartn kaybl kemikte yumu~amaya ve klrlklara yol ac,:abilir Bu
hormon-lann kayblna bagll olarak ruhsal degi~iklikler meydana gelebilir.
,-- - - -- - - -- - - -- - - -- --_._,
A~agldaki durumlar veya komplikasyonlar seyrek olarak meydana gelir:
i
1. Barsak fonksiyonunda tembellik. Bazl durumlarda, barsaklardaki
a~ln
gazl ortadan kaldlrmak ic,:in burun ve-Iya aglzdan bir tUp mideye koyulmalldlr. I
2. Ameliyat slraslnda veya ameliyattan sonra kan transfUzyonunu gerektiren kan kaybl. I
3. Uzun bir sure antibiyotik tedavisini veya enfekte alandan irini bo~altmak ic,:in cerrahi giri~im gerektirebilen .
ameliyat yerindeki veya vucudun
ba~ka
bir klsmtndaki enfeksiyon.I
I 4. Hepatit. AIDS veya c,:e~itli kan grup faktorlerine bagll reaksiyon gibi kan verilmesinin sonucunda geli:;;en
I
komplikasyonlar.
i
5. Uzun bir sure mesaneye kateter koyulmastnl gerektiren istemli veya istemsiz olarak idrar yapma. Bu i:;;le- I
. min sonucunda enfeksiyon slk olur ve antibiyotik tedavisini gerektirebilir.
I
A~agldaki durumlar veya komplikasyonlar c,:ok nadir olarak meydana gelir:
1. Barsaklarda tlkanma. Bu durum, ya ameliyattan hemen sonra, ya da birkac,: YII sonra ortaya c,:lkabilir. Bar-
I
saklarda biriken a§lrl gaztn giderilmesi ic,:in barsaga tUpkoyulmasl veya tlkanlkllgl gidermek ic,:in duzeltici bir ameliyat
i
gerekebilir.
i
2. Barsakta yaralanma. Onanml veya kolostomiyi gerektirir. Kolostomi gec,:ici olabildigi gibi c,:ok seyrek olarak da
I
surekli olabilir.
I
3. Serviksin c,:lkartllmasl ve vaginanln klsalmasl nedeniyle ortaya c,:lkan cinsel sorunlar. Bu sorunlar bazen psi-I
kiyatrik yardlm veya ilac,: kullanlmtnl gerektirebilir.
I
4. Uriner sistem yaralanmasl. Bu yaralanma idrar aklmtnda diversiyona veya idrartn c,:lkl~1 ic,:in suni bir delik I
olu~turulmaslna
yol ac,:abilir. Bu yaralanmalar sonucunda seyrek olarak bobrek kayblolu~abilir.
Boyle yaralanmalarlI
duzeltmek ic,:in yeni ameliyat gerekebilir. . I
5. Hastaya pozisyon verilmesi ve ekartor kullanlmlna bagll olarak karin, bacaklar veya kollarda sinir yaralan-
I
mast. Bu yaralanmalar kailci olabilir ve duzeltilemeyan sakatllk durumuna yol ac,:abilir. Kol veya bacak fonksiyonlarl-
I
na yardimci olmak ic,:in uzun bir sure fizik tedavi veya mekanik aygltlann kullanilmasl gerekli olabilir.
i
6. Vaginantn dip klsmlnln kendiliginden ac,:llmasl. Bunun sonucunda barsaklar veya tuba uterinalar vaginanln
I
ic,:ine girebilir. Bu da acil bir duzeltici ameliyatl gerektirebilir. I
7. Bazen ekstremite ve karin venlerinde kan plhtlSI olu~umu meydana gelir. Bu durum, koparak akcigerlere gi
-dip 61ume veya hastanede uzun bir sure yatmaya, sakatllk haline yol ac,:abilir.
I
8. intraabdominal kanamaYI durdurmak ic,:in ba:;;ka ameliyat gereksinimi. Bu durum, pelvisteki buyuk damarla- I
nn cerrahi yolla baglanmaslnl gerektirebilir.
Gerekli olan i~leme bagll olarak ortaya c,:lkabilecek olan ve yukarda belirtilmi~ olan komplikasyonlarl ve durum-
I
larl okudum. Doktorum tamamen anlayamadiglm noktalan ve yukardaki listedekileri ban a ayrtntilarlyla ac,:lkladl. Bu I
listenin her~eyi kapsamadlglnl da anladlm. Ameliyatlmtn sonucunda ba~ka komplikasyonlar ve durumlar da ortaya
c,:lkabilir. Aynca listedeki ve komplikasyonlarln mutlaka cerrahtn ihmali sonucunda olu~mayacagtnl da anladlm.
Hastanln imzasl Hekimin imzasl
Korkut M, ~elik S, ~agdlr A, Soysal Z
Histerektominin gereksiz yere yapllml$ olmasl
Amerika Birle!?ik Devletleri Milli Sagllk istatistikleri Merkezi Yllda yakla§lk olarak 672000 histerektomi yaplldlgml bildir-mektedir. Son Yillarda bazl kadm hastallklan uzmanlannln yllilk gelirlerini belirli bir seviyede tutmak iyin gereksiz histe-rektomi yaptlklarl konusunda ele§tiriler bulunmaktadlr (10, 12),
Yanll!? tanllar ve uygun olmayan hasta see;;imleri, bire;;ok gereksiz histerektominin yapllmaslna yol ae;;maktadlr, Kman-masma ve yasal olmamaslna ragmen gereksiz bir histerektomiyi her zaman kolayca saptamak mLimkLin degildir,
Mutlak olarak gerekli olmaml§ olsa dahi, bazen bir histerektomi i nate;; I semptomlann giderilmesinde en iyi bir tlbbi se-yimdir. Diger bir hekim, bu nedenle histerektomiyi yapanm fikrine i!?tirak etmese dahi, sorunu en iyi dLi§undLigLi §ekilde ele almak iyin bilgisini ve yetkisini kullanlrsa, ihmalkar sayllmaz.
Diger herhangi bir tedavide oldugu gibi, doktor, histerektomi yapmadan tince, tanmln dogru oldugunu ara§tlrmak Iyin gerekli olan bLiWn tinlemleri almalldlr,Eger histerektomi gereksiz ise hastanm semptomlarmm gee;;memesi e;;ok muhtemel -dir ve hekim, gereksiz bir histerektomi yapl§lndan dolaYI sorumlu duruma dLi§ebilir.
Gereksiz histerektomiler her zaman tanlnm dogru olmadlgl anlamlna gelmez, hastanm durumunun tedavisi ie;;in histe -rektominin gerekli olmadlgl anlamlna gelebilir, Histerektomi yapma karan, e;;ogu kez hekimin ki§isel kararl ve see;;imi so-runudur, Bu da ki§isel bilgi ve deneyimine dayanlr. Bir olguda histerektomi, uygun olmayan tedavi §eklini a§ikar olarak te§kil etmedigi sLirece, ba§ka bir hekimin aynl semptomlar ie;;in daha konservatif bir tedaviyi tinermesi durumunda, tedavi olarak histerektomiyi yapan hekim kusurlu olarak yorumlanmamalldlr (10, 12).
Bir hasta, hekimin dogru tanl testlerini uygulamamasl sonucu gereksiz yere histerektomi ameliyatl geyirdigini ileri
sLi-rerken §unlarl kanltlamalldlr: 1. Bu testier benzer ko!?ullar altlnda ortalama nitelikteki bir cerrah taraflndan uygulanml!? 01-malldlr. 2. Cerrahm bu testleri yapmaml§ olmasl. 3. Ortalama nitelikteki bir cerrahln testlerin sonue;;lanna dayanarak has-taYI ameliyat etmeyecek olmasl (10, 12),
Histerektomide temel baklm standardl
Amerikan Dogum ve Kadln Hastallklan Uzmanlan Birligi, histerektomi ile ilgili tizel standartlarl belirlememi!?tir. AC;:llml§
olan davalarda baklm standardma uyulup uyulmadlgl konusunda genelde bilirki§i gtirLi§Line ba!?vurulur.
Histerektomiye bagll kanama
Postoperatif kanama e;;e§itli nedenlere bagll olabilir, Bunlar araslnda bir damarm gerektigi gibi baglanmaml§ olmasl
veya bir sLiWrLin kaymasl sayllabilir,
Hekim ve hastane personeli kanama durumunu te!?his ve tedavi etmekle sorumludur, Bu da hastanm gtizlem altlnda tutulmasml, kan basmclnm izlenmesini, hemoglobin ve hematokrit degerlerine bakllmaslnl gerektirir. Hastanm gerektigi
gibi izlenmemesi, dLizeltilebilen bir kanamanm tilLime yol ayan doneme kadar ilerlemesine neden olabilir. Postoperatif do
nemde hastaYI gerektigi !?ekilde izlememek ihmal unsuru olu!?turur,
BLiWn jinekolojik ameliyatlarda kan kaybl olur. Kan kaybmln miktan, ameliyatln bLiyLikiLigLi, ameliyat alanmm
damar-lanma durumu ve cerrahln hLinerine baglldlr, Dola!?lmdaki kan hacmmln %30'a kadar olan klsmlnln kontrol altlna
alma-mayan kanama sonucunda kaybedilmesi, dola!?lm dinamigini ciddi bir !?ekilde etkileyemeyebilir, Bununla birlikte. kontrol edilemeyen, beklenmeyen a§ln kan kaybl felaketle sonur,:lanabilir.
Rektus hematomlan
Hematomlar Pfannenstiel kesisinin en slk olan komplikasyonudur. Rektus kaslannm altlnda seyreden epigastrik
da-marlar ekartbr ile yaralanabilir veya kaslar Ylrtllabilir. Bu durumda rektus hematomlarl olu§ur. Bu nedenle, karin kapatll madan tince, kasln alt yuzu kontrol edilmelidir. Alandaki kanayan bLiWn noktalann durdurulmasl ir,:in tizel bir dikkat sar
fedilmelidir. Hematoma kar§1 garanti saglanmasl gerekiyorsa, iki veya Lie;; gun sLireyle yaraya dren koyulmalldlr (2, 8)
Arteria ve vena epigastrika inferior'lar rektus kaslannln yan kenarlarma yakln olarak vertikal seyrederler. Gerektigm·
de bu damarlar dikkatlice klampe edilmeli ve baglanmalldlr (2, 8).
Histerektomi slrasmda sagllkll organlarm qlkartllmasl
Bir hekim, histerektomi sirasmda makul bir cerrahln duracaglnm otesindeki dokulan keserek e;;lkamsa, ihmal
nede-niyle sorumlu olabilir.
45
Hislerekloi111 ile Soruiliall
FrancIs Hastanesi'nde bir hekimin izin ve aynea hasl;;ln In kalan ovar
yum tubaslnl da ovaryum ve tubada anormailik bulunmadlgl
savunularnaz kabul elml;;;tir, cerrah yere
Histerektomi strasmda olu§an iiriner sistem yaralanmalar!
histerektomi ile ilglll teknlk zorluklara bagll olabillr,
Teknik zorluklar daha onceden gegirilmi;;; olan endometrioZIS
veya iltihabl bir hastallga olarak anatominm
slSlem ve idrar histerektominin. ozelilkle vaginal histerektominin slk olan sekeileridir
Histerektomi slrasmda olu§an mesane yaralanmalart
vaginal histerektomi Slraslnda her zaman mesane muhtemel Ekartorll lulan
bir lazla veya ekartbrun daha derinlere koyulmasl halinde me·
sane Ekartbru tulan ki$i kim olursa olsun, ekartbrun dogru bir $ekilde koyulmw;; ve tutu 1m
Us
olmaslcerra-hm
SlraStnda mesanede bir hasar meydana me sane idrarla veya onun stenl
karmln veya edilmi~ sut ile doldurulmasl hasann Bu Slvllar mesaneden
ya-ralanma alanlna sizar.
bir cerrah histerektomi i§lemlne devam eder ve daha sonra mesanedeki
ha-scm on21rJr. Mesane hasan ameliyat slraslnda larkedilir ve onarillrsa, ileride ciddi fistUl ihtirnall azdlr.
ve
sistemde boyle bir sistemlerin birblrine
surekli dikkat. onunde buiundurulmasl
Ilmasl konusundaki basi!!ir takal 90gu kez alianl[. Iyi bir
slklca uymZl. uri'1er Slraslnda mesanede
alanl saglanmaslnm yim!
slra. klint ziyade keskin diseksiyon uygulanmasl daha aklilica bir Hem abdominal hern de va
glnal hlsterektornlde ameliyat alanlarrna diseksiyon makasl kullanllarak bez sartll bir
ve-ya rnesanenin kaba ve kunt olaraK ittlmesi mesanedeki hasartn sik alan bir nedenini
ka
namaYI durdurmak Igin kor blr ve sUWr atllmasmdan da onemlidir. SLilLirler
ya de delebilir. Bu fisluller. vaginanln on klsmmdan diseke etme lie 01
duklanndan. diseksiyonu kolayla§tlrmak i;;:in bilerek sistotomi (mesanenin kesilmesi) yapilmasl da
Oi.1hi.1 once birka9 kere sezaryen gec,;irmi§ olan bir kadmda abdominal histerektomi bu risk durumu
dairna onlinde bulundurulmalldlr (2, 8, 13, 1
Enmde sonunda hemen hemen her mesane veya ndan, yaralanma meydana
zaman onu larkedebilmell ve yaraYI ne ele alacaglnl bilmelidir. Yaralanmadan once onu
veya ekarte etrnek Bunun igin ilk once ~upheli sutUru agmak ve
bilir. Herhangl bir §uphe kaldlglnda cerrah me sane kubbesini ve mukoza
emln clmak bakmalldlr. te§his hlzla ve usulune uygun olarak onem
ta-Mesanede veya uretrada bir meydana
malldlr 1.Yaralanan yer iki kat §eklmde kapatllmalldlr. aillnda bu·
iunmamalldlr. 3. Absorbe olmayan suWrler 4. Yaralanma yeri ise.
nm verine olarak faka! ona 5. Surekli ile alt uriner sistem en aZlndan
i 0 islirahate sevkediimelidir
Yaralanmanln meydana geldigi saptanmaz ve onarrm yapllmazsa, all urogenital fistLll $eklinde onemli bir
ralif komplikasyon halini all r. All urogenital fistuller arasillda mesane
mesane-servlks-va-veya mesane-rektum ve fistulieri yer allr.
Korkul M
Histerektomi sirasmda meydana
ureter yaralanmaJan
lie
bunlann %90'lnln jlnekolojik ameliyatlarla ilglli oldugunu
%
70-75'i total abdominal histerektomi slraslnda
Pelvis cerrahl ister
ve urlner sistemdekl bulunillgun
Isterse
cerrah olsun, ureter
farklna
emm olmalldlL Cerrahln
fa olu~tururblr
bozukluk
uriner slstem yaralanmaslnln farkma varmamasl ve bunlan onarmamasl buyuk b;r ha
hemen farklna vanlarak
fistUl
mesane, ureter veya bcibrek
fonk-gibi onemli sorunlara nadiren neden olur,
Histerektomi SIIaslnda en sik olarak ureterde meydana gelen yaralanma
sldir. Histerektoml slraslnda ureter
sirasinda Ihmal unsuru
konu
sunda
bulundugu bir
durumu soz konusudur. Ancak bbyle bir yaralanmanln farklna va
rlimamasl halinde l1astanln dava ayma 0lasill91 b(jyuktUr.
fistUl geli;;en bir hasta son derece mutsuzdUL
ten rahatslz alan hastanm, baklm ve tedavislnde Ihmal
ilerl surmesi muhtemeldir. Hatta basil ve karmil$lk
blr hlsterektomlde bile flstul riskl bulundugu konusunda ameliyat bncesi
vertlmelidlr.
Uygulanan i:;;leme
I olarak kesilme yerlni bellrlemek igln ureter peritondan
bir hale
veya pe
rllon
tum
edilebllir. Ne
kL
fibrotik ve hareketsiz kalma durumuna yol ayan pelvis
has-nda, bzelilkle urelerin artena uterina'nln altlndan g8yl19i ve on
duvarlnrn yan klsmlna
yap'-Ian
En
all klsmlnda
rll
Ilatta arteria ulennalar
:araltan kclayea baglanab:iir veya kanama baskl
Benzer
arteria uterina da
yanureterrn all ve
hassas olan bolumunu
dlseke etmek
ve a!?lrl suWr atrlmaslndan kaYlrlllmalldlr. Sutur veya klamp travmasl.
It
hastalarda ureter
clan nedenidir.
hlste-rektomi SH'Gsrnda arteria
nasara
I!lenti ve arteria
kesecegl yere kadar disekslyona devarn edlp burada ureterl bulmalldlr.
ra kardinal
edilir.
ureter kaza ile klampe edilirse veya baglan Irsa, klamp hemetl
ve
Sisloskoplk inceleme yapilip uretere kateter koyulmalldlr.
birbirlne
veya mesaneye
ovaryum ve uterus damarlarlfllf1
ve
daha az zarar verebilir halta zarara neden
Aneak ureterrn
kalmasl durumunda onemli derecede ezilme
14-1Ureterier, bzelilkle radlkal nisterektomi slrasrnda
risk altlndadlr. Bununla birlikte, halta
konservatil
i.ireterleri yana dogru yeken yaplf;>lkllklar varsa, risk durumu soz konusudur.
ina
, ureterl blikerek tlkanma meydana
Bu durum, ozellikle
kontrol allma allna
mayan kanamalarda
sezaryen histereklomisirlde
lazla kan ve bdem anatomik
lir. Bu durumda ureterler istenmeden yaklnrna koyulan bir sLltLlr ile tlkemabilir. Bundan
dlnal Ilgamenti lulan bir klamp ile keslntiye
Bu
ureteri
arter anastomozu
gey ureter nekrozu
ureterrn dola:;;lml paraservikal diseksiyon sirasinda veya
tum
ialum
ustLinde tehllkeye girebilir. Bazl cerrahlar dlkkatli bir
ureterle
ter Kan
korunmaslnl onerirler,
olellikle ali ueu rnobilize
zaman fistUl
artalmesanenin labanl ve lireterrn
buklsmrndakl kan dolaf;>lmlnl bozar
(8, 14-16).cince urererle
re kateter koyulmasl, ureter
veya en azrndan onlarrn lanlnmasma imkan
DQildbnceden
oian hastalarda ureterlerin pozlsyonu konusunda ;;;iiphe bulunuyorsa, preoperalit
ram yapllmasl cerrah aylsindan degerli bir kllavuzdur.
Ureter tlkanmasrnda Idrar geriye dogru ureterde ve bbbrek
nPllIllC:lnnbirikir, Bu durum hastada bel
na neden
olur. Histerektomiden soma bel
hisseden bir kadlnda bbbrekierin durumunu kontrol etmek Iyin intravenbz
ram yapilmalldlr. Bu durumda once nelrostomi yapllarak bobrek
kurtanlmall. daha sonra lireter
Her Iki ureterin
durumunda hastanrn ya;;aml
Bu nedenle, anuri
hastar1ill
gereklr. Anuri
ureterl ac;:mak iyln aeilen yenlden ameliyat yapilir. Nelrostoml btie gere
kebilir, Bu gibi durumlarln farKlna vartlmazsa bobrek
bile olabillr
14-1Histerektomi ile ilgili Adli TIp Sorunlarr
Histerektomiden sonra ortaya 'r/kan iirogenital fistiiller
Histerektominin en Sik rastlanan komplikasyonlanndan birisi, urogenital fistLilierdir. Abdominal ve vaginal histerekto-mi slraslnda uriner sistemde yaralanma olu~abilir. Abdominal histerektomide ureterde en slk yaralanma yeri arteria ute-rina'nln kesildigi pedikul seviyesindedir. Ancak kanser ameliyatrnda yapllan diseksiyon slraslnda ureterin kan dola~lml da hasara ugrayabilir. Ureter bir suWr ic;:ine allndlglnda tlkanabilir, diseksiyon slraslnda kesilebilir veya hematom olu~lI mu ile kan dola~lml bozulabilir. i~te bu gibi durumlarda olu dokunun aynlmasl ile fisWlun ortaya C;:lkl~1 genellikle aS11 ame
-liyattan 8-10 gun sonra olur.
Abdominal histerektomide mesane serviksten serbestle~tirilirken yaralanabilir. Mesane yaralanmasl serviksin onun
-de yok parlak gorunumlu mesane mukozasrnln gorulmesiyle tespit edilir. Mesane yaralanmasl tespit edilmeyip onar
ll-mazsa fistLil geli~ebilir.
Histerektomi sonraslnda fistLil geli~imi dava konusu olabilir. Mahkeme taraflndan ele all nan konu, fistUlun histerekto·
mi ile ilgili slk olan bir risk olup olmadlgldlr. Hekimin hastanrn rlzasrnl allrken risk konusunda hastaya bilgi vermi~ olm a-Sl gerekir. Mahkemeler hangi risklerin hekim tarafrndan bildirilmesi gerektigini belirlemek ic;:in bilirki~i goru~une ba~vurur lar. Genelde seyrek oldugu du~unulen risklerin bildirilmemesi yuzunden hekime sorumluluk yuklemezler. FistLil olaslllgi seyrek risk grubu ic;:inde kabul edilmektedir.
Histerektomiden sonra fistLil olu~umu, birgok davanrn konusu olmu~tur. Bu davalann sonuglarl aynl bic;:imde degildir. Bunun da nedeni, ge~itli hukuk teorilerinin bulunmasl ve mahkemelerin bu teorileri esas alarak anlam C;:lkarmalandlf. Eger bir dava nzanln aksine ihmal prensiplerine dayanlyorsa, mahkemeler bilirki~i raporuna gore ihmalin delillerini kabul eder. Histerektomiden sonra bir fistLilun geli~imi, mahkemenin ihmal sonucu olarak kabul edecegi bir zarar ge~idi degildir.
Histerektomiden sonra uriner bir komplikasyon glktlgrnda, hasta slk olarak "res ipsa loquitur doktrini" nin uygulanabi lecegini ileri surer.
Res ipsa loquitur doktrini, "durumdan anla~llacagl uzere" anlamrna gelir. Olay herkesin anlayabilecegi kadar aylktlr. Bu hukuk prensibi, baZi hadiselerin meydana gelmi~ olmasrnln kusur ic;:in tek ba~lna bir karine (bilinen bir olgudan bl-linmeyen bir olgunun <;;Ikartllmasl) olu~turdugunu, aYrica delil ve ispata gerek bulunmadlgrnl ifade eder. Saptanan ya -ralanma. bllinen bir komplikasyon ise ve ihmalin dl~lndaki ba~ka bir nedenle meydana gelmi~se, bu doktrin iieri surClle
-mez. Bu doktrin,tlp mesleginden olmayan bir kimse aglslndan tiP uzmanlarlndan yapllacak aglklamaYI gerektirmeyecek kadar aC;:lk olan olaylan anlatmak i<;;in kullanilif. Bir ornek verilecek olursa, vucudun yanll~ bir klsmlnln veya yanll~ olan bir hastanln ameliyat edllmesi, aletler veya tamponlann ameliyattan sonra hastada unutulmasl da bu srnlfa girer.
Ancak bazl hareketler. dikkat ve ihtimam gorevine uyulmasl halinde bile, zararll neticenin meydana gelmeyecegine istisna olu~turur. Tlbbi mudahaleler bu istisnanrn birini olu~turur. Cerrahi mudahalelerde zararll neticeler her zaman m ey-dana gelebilmektedir. Bunlar hukuka aykln saYllmamaktadlf. Bu anlaYI~ ic;:inde meydana gelen zararll neticeler tlbbi mLI
-dahalenin normal sapmalan, riskleri olarak kabul edilmektedir. Boylece varllan sonu y "izin verilen risk" kavramldlf. Hekim dikkat ve ihtimam gostermesine ragmen tlbbi mudahalenin uygulanl~1 slfasrnda hastaYI zarara ugratan hal'eketlennden dolaYI sorumlu tutulamaz.
Yargltay karanna gore; yapllan ameliyat, beklenen iyi sonucu vermemi~ olsa dahi, tiP ilminin kabul edilen kurallan
-na uygun bir mudahalede bulunulmu~ ise, doktora kusur verilemeyeceginden dolaYI meyda-na gelen sonugtan aWru so
-rumluluk yoluna gidilemez.
Yukandaki prensipleri histerektomi olgulanna uygularsak, "res ipsa loquitur" doktrini ku~kusuz du~unulebilir C;:IJnkCI yasal nedeninin belirlenmesi gug olan bir olgu olabilir veya bu durum sadece ikinci derece kanltlarla gosterilebilir ve d8-vaci ugradlgl zarann niteligi nedeniyle bir miktar tazminat hak eder. Res ipsa loquitur'un ortaya <;;Iktlgl olgular degi~iklik gasterir. <;unku Amerika Birle~ik Devletleri'nde bazl eyaletler bu doktrinin tlbbi malpraktis igin uygulanmaslnl kabul e
l-mezler. Bir olguda mahkemenin bu doktrini uygulama karan genellikle uriner komplikasyonun ihmal sonucu meydana ge-lip gelmediginin belirlenmesine baglldlf. Boylece, davacl-hasta urogenital fistLilun ihmal sonucu oldugunu ispat edemez -se. bu doktrin genellikle uygulanamaz. Mahkemeler, uriner komplikasyonun bazllarlnrn ihmal unsuru olu~turdugunu ba zllannrn ise olu~turmadlgrnl kabul ederler. Uriner komplikasyonun ihmal unsuru olw?turmayan birkac;: nedenin birisi so-nucunda meydana geldigi gosterildiginde bu doktrinin uygulanamayacagl kabul edilir.California'da, res ipsa loquitur dokt
-rini malpraktis davalarlna da geni~ bir ~ekilde uygulanml~tlr. Bununla birlikte, burada bu doktrin histerektomiden sonra lis WI geli~imini ilgilendiren olgular yonunden yeknesak bir ~ekilde uygulanmaml~tlf. 1962 yllinda California mahkemesi bir davada a~agldaki noktalan bildirerek bu doktrinin uygulanmasrnl kabul etmemi~tir: FisWller, devaskularizasyon ve nekroz
Korkut M, Gelik S, Gagdlr A, Soysal Z
somucunda meydana gelir, Fistulun olu~tugu yerde birkay faktor devaskularizasyon
ve
nekrozun meydana geli7ine katkl-da bulunabilir. Genellikle bir olgukatkl-da bunlarkatkl-dan hangisinin ameliyata bagll oldugu belirlenemez. Bu faktorler araslnda ute-rusun mesaneden gerekli olan ayrllmasl slraslnda mesanenin berelenrnesi, aylrma slraslnda meydana gelen kanamaYI kontrol etmek iyin sutUrlerin
ve
baglann mesanenin duvanndan geyirilmesi, uterusun serviksinde, mesaneye kom7u olan vagina kubbesinde mevcut olan enfeksiyon ve ki~ide ameliyat ve sutUr materyaline kar~1 doku reaksiyonu yer alabillr. Doku reaksiyonu bu alandaki kan dola~lml bozuklugu, hastaya daha onceden uygulanml~ radyoterapi ile etkilenebilir (1 , 2,11,17-20).California'daki histerektomiden sonra vesiko-vaginal fistulun geli~tigi bir olguda mahkeme bu doktrinin uygulanmasl -nl hakll kllacak mevcut veriler belirlenebildigini belirterek res ipsa loquitur'un uygulanabiiirligini onaylaml7tlr.
Histerektomiden sonra uriner komplikasyon ortaya ylktlglnda bu komplikasyonun tedavisinde ihmal nedeniyle has·
tanln tazminat talebinde bulundugu davalar ayllml~tlr.
Hekime sorumlulugun yuklenmesi olgu ile ilgili geryeklerin uygulama standardlndan belirgin sapmayl gosterip goster· memesine
ve
bilirki~inin mahkemede bu standard I nasll belirledigine dayanlr.Bir histerektomiden sonra meydana gelen genito-Uriner fistUlu ilgilendiren bir davada goz onunde tutulmasl gereken malpraktis unsurlan, herhangi bir malpraktis davaslnda goz onunde tutulmasl gereken unsurlann aynlsldlr. Malpraktis ta
-nlmlamaslna gore mesleki kusur/ihmal soz konusudur.ihmall kusur, aynl veya benzer k0 7ullarda makul ve normal bir
dikkat gosteren bir kimsenin gosterebilecegi dikkat ve baklml gosterememe davaslnln yasal nedenidir (21).
Hekime kar~1 ayllan tlbbi ihmal davaslnm ba~anll olabilmesi iyin davacl-hastanln mahkemede dort unsuru ileri sur mesi ve ispatlamasl gerekir: Sorumluluk (gorev), gorevin ihlali, nedensellik ve zararlar.
Genelde bir hekimin bir hastaya kar~1 gorevi aynl tiP bran~lnda gorev yapan hekimler tarafmdan genellikle gosterllen baklmln derecesini saglamaktlr, Hekim, baklm standardlna uygun bir uygulama yapma sorumlulugundadlr. Bununla bir
-likte, baklm standardmdan tam olarak neyin kasdedildigini tanlmlamak gUytUr. Genito-uriner bir fistUl histerektominin bil i-nen bir komplikasyonu oldugundan fistUlle ilgili bir davada, bu durum ozellikle geyerli olabilir. Baklm standardml belirle-mek iyin hastane protokolleri vb. de kullanllabilir (21).
Hekimin davran I~mm baklm standardma uyup uymadlgml belirlemek iyin mahkemeler bilirki~i goru~une ba7vururlar Hekimin, hastaYI tedavi ederken, baklm standardlnl kar~lIayamamasl durumunda gorevin ihlali soz konusudur. Bilir ki~i, baklm standardmln saglanml~ olup olmadlglnl, standardm ihlali bulunup bulunmadlglnl belirler.
Genito-uriner sistemde meydana gelen bir yaralanma, aslmda ba~11 ba~ma bir ihmal unsuru olu~turmaz. Eger hekim.
standart i~lemi uygulaml~sa, yaralanmaYI gerektigi ~ekilde tespit ederek tedavi etmi~se, bu malpraktis saylimaz. FistUl komplikasyonunun yalmz meydana geli§i, mutlak bir ihmalin gostergesi degildir. Her olgu kendine ozgu ~ekilde deger· lendirilmelidir (21).
ihmal unsuru, kaza ile bir yaralanmaYI yapmaktan ziyade onun meydana geldigini atlama ve onu gerektigi ~eklide
onarmama durumunda bulunur. Ameliyat slraslndaki bir yaralanmanln farklna varmaYlp onu onarmamak daha buyuk bir
hata olw?turur.
Nedensellik. bir davada ihmal/kusur aylsmdan ispatlanmasl en guyolan elemandlr. Hasta hekimin gorevini ihlal
etti-gini, baklm standardlndan saptlgml, bu sapmanm kendisinde dogrudan zarara neden oldugunu ispatlayamadlkya
taz-minat elde edemez (21).
Zararlar, tlbbi malpraktis davasmda ispatlanmasl gereken son elemandlr. Hekimin baklm standardmdan sapmasmln kendisinde bedensel, ekonomik, ruhsal zarara neden oldugunu gostermelidir (1, 2, 11, 17-21).
Histerektomi sonrastnda enfeksiyon
Histerektomi sonrasmda enfeksiyonun ortaya ylkl§l, ihmal belirtisi saYllmaz. Enfeksiyonu te~his edememe ve uygun tedaviye ba~lamama tlbbi malpraktis davasmm nedenini olu~turabilir (2).
Histerektomide yara komplikasyonlan
. Histerektomi geyiren hastalarda yara komplikasyonlarl slk olarak gorulur. Ameliyat yarasmm ayllmasl abdominal 111S-terektominin muhtemel olan bir sekelidir.8u durum ozellikle ya§, §i~manllk, hipoproteinemi, anemi, karsinom ve koW he
-49
Histerektorni He ilgili Adli TIp Sorunlafl
mostaz gibi predispozan faktorleri bulunan hastalarda gorulur. Ameliyattan sonra oksurme Qogu kez olayl ba"latlr ancak usulune uygun olmayarak kapatliml" bir yarada bu olay gorulebilir. Bu komplikasyon enfeksiyona neden olabilir veya en-feksiyona e"lik edebilir.Beraberinde ate" ve agn bulunabilir. Ozellikle yuksek riskli bir hastada yara komplikasyonlarmm meydana geli"i kendiliginden bir ihmal unsuru olu"turmamasma ragmen, yaradaki aylima baklm standardlnl gosterebilir. Bu nedenle, gerektigi "ekilde tedavi edilmelidir. Yara gozle muayene ve elle palpe edilmelidir. Bandaj 24-36 saat sonra az bir amaca hizmet ettiginden ylkarlimalldlr (1, 11).
Hem"ire notlannln gozden geyirilmemesi slk yapllan bir hatadlr. Hem"ire notlan yazlil kaYlda girdiginden. muhtemel yanll"llklarl onlemek iQin her gun yaklndan incelenmelidir (1, 11).
Histerektomi slfasmda olu$an sinir yaralanmalan
Abdominal ya da vaginal histerektomi slrasmda sinir yaralanmasl meydana gelebilir.Yaralanma yogu kez i"lemln kendisinden ziyade hastaya pozisyon verilmesi ile ilgilidir.
Vaginal histerektomi slrasmda slrtm alt klsml etkilenebilir.<;unku alt ekstremitelerin yukan kaldirlimasl ve abdukslyon durumuna getirilmesi, slrtln alt klsmmdaki ligamentler uzerinde gerilme etkisi yapar.
Femoral sinir, abdominal histerektomi slraslnda otomatik ekartorun van kanatlan ile yaralanabilir. Bu nedenle. 010
matik ekartorler ile psoas adeleleri uzerine veya daha a"agl klslmlara "iddetli olarak bastlrllmamalldlr. Femoral slnlrin yaraianmasl kuadriseps adelesinde motor felce yol ayar. Bu durum, dizin ekstansiyonunu engelleyerek, topal!amaya ne
-den olu r (1, 11)
Peroneal (fibular) sinir, fossa popliteayl terk ederken aylga ylktlglndan vaginal histerektomi slraslnda bacaklarln ba -cak tutuGulannm basklsl altlnda kalmasl sonucunda yaralanabilir. Bu da du"uk ayak durumuna yol ayar.
Histerektomi slrasmda sinir yaralanmasl olu"mamasl iyin buyuk dikkat sarfedilmelidir. Ameliyat aletlerinin (ekartorle rin) ve ameliyat oncesi hastanln yerle"tirilmesine dikkat edilmesi bu ye"it sinir yaralanmalannl onler.
Sinir yaralanmalanna ugrayan hastalar doktorlar aleyhine dava ayabilirler.
Femoral sinir yaralanmasl, hastanm yurumesini gUyle§tirdigi iyin, bu komplikasyonun ameliyattan hemen sonraki do-nemde farklna vanllr. Biryok olguda sinir fonksiyonunda duzelme meydana geldiginden tazminat davasl ar;;llmasl mull temel degildir. Ancak surekli zarar durumunda dava ayllmasl hakll nedene dayanabilir (1, 11),
Histerektomi slfasmda viicutta unutulan yabancl cisimler
Histerektomi slraslnda vucutta unutulan yabanci eisimler araslnda tamponlar, kateter ueu, dren, pens ve benzerleri yer allr. Bir tamponun kannda veya vaginada unutulmasl, savunmasl olmayan bir durumdur (8, 19).
Ameliyatlarda tampon saylm duzeni bulunmaktadlr. Ameliyattan once ve sonra tamponlann saylnll, ameliyat hel1l;;i-resi taraflndan yaplilr. Al1leliyat hel1l§iresi kann kapatlll1ladan once tal1lponlann tam veya eksik oldugunu eerraha blldirir. Karin bo§lugunu gozle ve elle inceleyerek tampon kallp kalmadlgl cerrah taraflndan belirlenmelidir. iyeride bir tamponun unutulu§u cerrahl sorumlu duruma du"urur (8, 19).
Cerrah ve ameliyat hem§iresinin cerrahi prensiplere uymalan bu durumlan onler.
Bazen histerektomiyi takiben vagina kubbesinde unutulan bir dren sorun yaratlr.Bu drenler ameliyat notuna ve ame-liyat sonrasl talimatlar bolumune kaydedilmelidir. <;unku bunlar kolayca gozden kaYlrllabilirler.
Histerektomi slfasmda meydana gelen barsak yaralanmalan
Jinekolojik cerrahi slraslnda meydana gelen endi§e verici olaylardan birisi de ince veya kalm barsaklarln kaza ile yll tllmasl veya kesilmesidir. Boyle bir yaralanmanln periton bo"luguna girilmesi slraslnda meydana gelmesi en muhtemel dir. Bu ye§it yaralanmalar en slk olarak §i§man hastalarda kotU anestezi slraslnda hasta kaslidlgl zaman veya daha on-ceki bir ameliyata bagll yapl"lkllklar bulundugunda meydana gelir (1, 2, 17).
Abdominal histerektomi slraslnda barsagl ameliyat alanlndan uzakta tutmak iyin buyuk kann tamponlarlnln kullanil masl barsakta hasara neden olabilir. Bundan dolaYI, hastanln govdesinin a§agl dogru egildigi Trendelenburg pozisyonu nun kullanlimasl daha uygundur. <;unku bu pozisyonda barsaklar ameliyat alanlndan uzakla"lrlar.
Korkut M, ~elik S, ~agdlr A, Soysal Z
Histerektomiyi takiben olu!?an gastroentestinal komplikasyonlar araslnda bulantl. kusma, barsak tlkanmasl ve parali
-tik Ileus sayilabilir,
Hastada daha once gec;:irilmi!? bir ameliyata bagll olan veya genital organlarda enfeksiyon gec;:irilmesi sonucu olu!,;>an yapl!?lkllklar varsa, gastroentestinal komplikasyon riski artar. Bu gibi durumlarda barsak, kann on duvanna. omentuma, uterusa veya barsagln diger klslmlanna yapl!?abilir, Histerektomi Slraslnda yapl!?lkllklar aynlmalldlr,
Barsaklar uterusa yaklnllgl nedeniyle ameliyat slraslnda yaralanabilirler. Barsaklarda tlkanma da meydana gelebi
-lir. Mekanik tlkanma abdominal histerektomiden sonra daha slktlr. Bununla birlikte, barsagln bir bolumU vagina duvarlna yapl!?ml!?sa. vaginal giri!?im slraslnda da meydana gelebilir.
Jinekolojik ameliyatlar slraslnda kalln barsaga da girilebilir. Kalin barsakta patolojik floranln buiunmasl nedeniyle da-ha ciddi bir sorun olu!?ur.
ince barsak duvanndaki duzensiz yaralar iyi bir !?ekilde iyile!?meyebilirler. Bu yaralar dikilerek onarllmalldlr Jinekolog bu i!?lemi yapabilir ancak genel cerrahl gerektiginde gaglrmalldlr. Bazen ince bacsagln kuguk bir klsmlnln rezekslyonu ve yeniden anastomozu gerekebilir.
Barsaklarda bir komplikasyon olarak fistOl de olu~abilir. FistOl ozellikle radikal histerektomiden sonra daha slk olarak meydana gelir. DI!?fistOlier barsak ile vUcut yuzeyi araslnda olu~ur. ig fistOlierde ise barsak ile diger ic;: organlar araslnda delik 0lu9masl soz konusudur. Vaginadan gaz ve dl~klnln gelmesi durumunda sigmoido-vaginal fistUlden 9uphelenilme· lidir. Barsak fistOlleri vaginal histerektomi ve ozellikle barsakla yapl91kllgln bulundugu gug abdominal histerektomi slras ln-da ln-da meyln-dana gelebilir (1, 2, 17).
Hastalar, gastroentestinal sistemde yaralanma veya bir komplikasyon meydana geldiginde ihmal nedeniyle hekimden 9ikayetgi olurlar. 1979 yillnda yapilan bir ara~tlrmada Amerika Birle~ik Devletleri'nde 6435 histerektomi olgusunun 51 in-de barsak tlkanmasl, 9 unda ise barsak yaralanmasl tespit edildigi bildirilmi9tir (19).
Ac;:ilml9 olan bazl davalarda hastalar gastroentestinal komplikasyonun hekimin postoperatif kotO baklml sonucunda meydana geldigi iddiaslnda bulunmu9lardlr.
Barsagln delinmesinden kaglnmak ic;:in gerekli onlemlerin allnmamasl dava nedenini olu~turabilir. Hekim barsagl del -diginin farklnda olmalldlr. Eger boyle bir durumun farklnda olmazsa barsak igerigi karin bo~luguna slzar ve peritonit ile ikinci bir onanm ameliyatl gerekir.
Histerektomi olgularmda postoperatif baklmla ilgiJi dava konulart
Hekim, histerektomi hastaslnln postoperatif baklmlndaki ihmali nedeniyle sorumlu duruma du~ebilir. Bir hastanln AI· leman V.Seventh Ward Genel Hastanesi'nde histerektomi yapml!? olan bir cerrah hakklnda postoperatif donemdeki i h-mal nedeniyle dava ac;:tlgl bildirilmi9tir. Bu davada hasta, hekimin uriner sistemdeki tlkanlkllgln delili olabilen postoperalif donemdeki Slrt agrlsl 9ikayetini degerlendiremedigini iddia etmi 9tir. Hekimin Slrt agrlslnln nedenini bulamamaslnln. bob regin C;:lkarilmaslnl gerektiren tedavi edilemeyen bobrek enfeksiyonuna yol ac;:tlgl ileri surulmu9tOr. Bilirki9i, histerektomi slraslnda sol ureterin kusurlu olarak baglandlglnl veya ureterin suture edildigini gostermi~tir. AYrica daha sonra bobrek kurtarilamayacak duruma gelinceye kadar uriner sistem tllkanlkllglnln bulgusu olan Slrt agnslnln nedenini ortaya ((Ikara-madlglnl bildirmi~tir. Bilirki~i. hekimin Slrt agrlsl ortaya glktlglnda Ureterin baglanma olasillglnl ekarte etmek ic;:in IVP yaparak Uriner sistemin gorUnUr hale getirilmi!? olmasl gerektigini vurgulaml~tlr (3).
Histerektomi ile ilgili adli tiP sorunlarmdan kat;mma yollart
Bu konuda en onemli noktalardan biri, hasta ve ailesi ile iyi bir baglantlnln kurulmasldlr.
1. Kadlna gec;:irecegi ameliyat ile ilgili olasl sorunlar ve i~leme bagll olarak meydana gelmesi muhtemel olan komp
-likasyonlar anlatllmalldlr.
2. Bu bilgi. mumkunse, kldemli bir hekim taraflndan hastaya verilmelidir. Hastaya anlatllanlar kayda gegirilmelidir. 3. Kldemsiz doktorlar gozetilmelidir. Tekniklerinin iyi olup olmadlgl aglslndan kontrol edilmeleri gerekir.
4. Klinik kaYltlarda, preoperatif, operatif ve postoperatif aYrintiiar yazllmalldlr. Yapilacak i91emin riskleri de dahil 0 1-mak uzere kadlna neler soylenmi9 oldugu kaydedilmelidir.
5. Bu ameliyatlar her zaman yeterli ayglt ve personelin bulundugu merkezlerde yapllmalldlr. Aygltlar eksik, bozuk veya
51
Histerektomi ile ilgili Adli TIp Sorunlarl
eski oldugunda ilgili yetkililere bildirilmelidir. Ameliyatl bozuk aygltlarla yapmaktansa ertelemek daha iyidir.
6. Yetersiz bilgi, belirli bir ameliyat konusunda tecrube eksikligi, teknigin kotO olu~u, ameliyat sonrasl baklmln kbtU
olu~u, histerektomiden sonra komplikasyonlarln meydana geli~ine katklda bulunabilir. Hekimler tanl koyduklannda butUn
olaslilklan goz onunde tutmalldlrlar. Bran~lanndaki ilerlemeleri izlemeleri gerekir. Bu ~ekilde davranmama onlarl ihmal
suc;:lamalan ile kar~1 kar~lya blraklr.
7. Bir komplikasyon saptandlglnda, mumkunse hemen ve gerektigi ~ekilde tedavi edilmelidir. Durum hemen hastaya
ve ailesine bildirilmelidir. Bu komplikasybnun ameliyattan once kendisiyle tartl~llml~ oldugu hastaya hatlrlatllmalldlr.
Has-ta her gun ziyaret edilmeli, gerektiginde bu vi sitler daha slk olmalldlr. Kaydedilen iyile~me durumlan tarihlerle belirtil
-melidir. Hem~ire notlan yaklndan izlenmelidir.
8. Yardlm ic;:in konsultan c;:agnlmalldlr.
9. Meydana gelen komplikasyon veya yaralanmanln istenmeyen bir olay oldugu hastaya soylenmelidir. Bunun
yapli-ml~ bir hata oldugu kabul edilmemelidir. Malpraktis sigortaslna sahip olundugundan bahsedilmemelidir.
10. Meslekta$lar ele$tirilmemelidir. Bir hasta.komplikasyonlarla ba$vurdugunda,bunu size kim yaptl, bu ne kotU bir
durum I gibi ele$tiri tarzlnda sozler soylenmemelidir. Davaci hastalar, ~ogu kez ba$ka bir hekimin yorumunun boyle bir
davaYI ac;:malarlna neden oldugunu soylerler.
Ozet olarak, hastalarla iyi baglantl kurulmasl, nzalannln allnmasl, komplikasyonlara iyi cevap verilmesi, iyi kaYlt
tutul-masl ve iyi bir tiP uygulatutul-masl esastlr (2, 8, 11, 22-24).
Uriner sistemle i/gi/i adli tiP sorunlarmdan ka{:mma yoflan
1. iyi bir anatomi bilgisine sahip olunmalldlr.
2. Egitimin yeterli olmasl $arttlr. Kldemsiz jinekologlar gozetilmelidir. 3. GIJc;:luklerin farklna vanlmall ve bu durumda yardlm istenmelidir.
4. Diseksiyon dikkatli yaplimalldlr. Klamp koyulmadan once ureterler palpe edilmelidir.
5. Hasta daha once ameliyat gec;:irmi$se mesane fundusunun kann duvarlnda mutattan daha yukarl C;:lkml$ olmasl
nedeniyle, mesanenin yaralanmasl c;:ok muhtemeldir. Daha onceki ameliyata ait eski nedbe dokusundan kanna girildigin-de ozellikle dikkat/i olunmalldlr. Mesane, pubisin 2 veya 3 cm kadar ustOne c;:ekilmi$ olabilir. Kann bO$lugunun bunun daha ustOnden ac;:limasl giri$imi akla daha uygundur.
6. Histerektomide serviksin ust klsml ve uterusun istmusu uzerindeki gev$ek periton a$agl dogru itildiginde mesane
yaranabilir. Daha once gec;:irilmi$ olan ameliyatlardan sonra, mesane nedbe dokusu ile daha a$agliara fikse olmu$ ola -bilir. Bu nedenle, diseksiyon dikkatle ilerletilmelidir.
7. Yaralanmanln farklna vanlmalldlr.Yapl$lkllklar bulunan bir pelviste mesaneyi diseke ederken veya uretenn yerini
belirlerken guc;:luklerle kar$lia$lllrsa, yaralanma yonunden dikkatli bir ara$tlrma yaplimalldlr. Gerektiginde kldemli bir cer
-rah veya urolog c;:agnlmalldlr.
8. Yara onanlmalldlr. Postoperatif baklm ic;:in gerekli onlemler ailnmalldlr. Bir urologdan oneri allnmasl uygundur.
9. Urd-genital fistOl olu$umunun onlenmesi ic;:in ameliyatta Ureterin tanlnmasl ve arteria uterinanln kesilmesi ve
klam-pe edilmesinin mumkun oldugu kadar Ureterden uzak olarak yapllmasl gerekir. Eger Ureter endometriyozise. eski bir ii
-tihabi olaya veya onceki bir ameliyata bagll olarak nedbe dokusu ile fikse olmu~sa, once ureteri diseke etmek daha iyi
bir uygulamadlr. Gerekirse arteria uterinaYI serviksten hemen sonra baglamak uygun olur.
Ureter infindibulopelvik bag klvnml tabanlnda risk altlndadlr. Burada c;:ogu kez ovaryum damarlanna yok yaklndlr. Bu
damarlarl kesmeden once ureterin seyrinin gosterilmesi aklillca bir i~ olur (22).
Barsak yaralanmas/yla i/gi/i adli tiP sorunlarmdan kat;tnma yollan
1. Diseksiyon slraslnda barsagl belirleyerek yaralanmaktan kaylnmak gerekir. Barsaga nazik bir $ekilde
davranll-malldlr.
2. Keskin diseksiyon uygulanmalldlr. Barsak veya mezentere kom~u alanlarda kunt diseksiyondan kaYlnllmalldll.
Yapl$lkllklar giderildigi zaman anatomik dUzlemlerden yararlanlimalldlr.
Korkut M. ~elik S. ~aiidlr A. Soysal Z
3. Barsaklarda yaralanma olu!?tugunda gerektigi !?ekilde onanlmalldlr. Hasar yaygln ise ve kolostomiyi gerektlrlyorsa.
bir genel cerrahtan yardlm istenmelidir.
4. Karlnda yapl!?lkllklar bulunuyorsa veya radikal bir cerrahi giri!?im yapllacaksa, gastroentestinal komplikasyonlarln
meydana gelebilecegi hususu hastaya onceden bildirilmelidir. Barsakta meydana gelen yaralanma durumu hastaya VE)
akrabalarlna bildirilmelidir. Eger hekim barsagl zedeledigini hastaya soylemezse, hasta bunu belirleyerek hekimin ihmall
bulundugunu ileri surerek dava a<;:abilir. Kolostomi yaplldlglnda gerekli a<;:lklamalarda bulunulmalldlr. Hastalar manevi IS
-tlrap ve rahatslzllklar nedeniyle tazminat isteminde bulunabilirler. Yapllan a<;:lklamalar dava a<;:llmaslnl mutlaka onlemez
ancak hem hastanln hem de akrabalarlnln klzglnllk ve du!?manca tutumlannl azaltmaya yarayabilir.
BuWn bu ko!?ullarda ameliyat ve takip notlarlnln iyi tululmu!?olmasl !?arltlr. Hasta ve akrabalarlna ne soylenilmi~
01-dugu kaydedilmelidir. Hasta ve ailesine ameliyat slraslnda boyle bir kazanln meydana gelmi!? oldugu IJzuntUlu bir
iladey-Ie bildirilmelidir. Hasta ve ailesi dava tehdidinde bulundugunda, daha lazla bir yorum yapllmamall ve hekim kendisini
savunacak cemiyete durumu bildirmeli, sadece onlarln onerisine gore hareket etmelidir (22).
Kaynaklar
1. Fineberg, K.S, Peters J.D, Willson J.R., Kroll D. A:Obstetrics / Gynecology and the Law, Health Administration Press. Michigan.
1984. pp.51-53, 460-464, 498, 504-515.
2. Goldsmith L:Medical Malpractice, Guide to Medical Issues, Volume 5, Part VII, Matthew Bender, New York, 1986. pp.90!1. 4-5. 7
-10.22-24,28-29.32,44-51,58-59.
3. Lewis S. M Ob / Gyn Malpactice, Wiley Law Publications, John Wiley and Sons, Inc., New York, Chichester. Brisbane. Toronto. Singapore. 1986, pp.455-468.
4. Whitelaw. J. M:Hysterectomy:A medical-legal perspective, 1975 to 1985. Am J Obstet Gynecol, Volume 162, Number 6. June
1990, pp.1451-14'i8.
5. Aykay, MHekimlerin Hukuki Sorumluluklarl, ist.Univ. ist.Tlp Fak. Mec Cilt 47, SaYI 3, 1984. s.587.
6. Rozovsky F. A:Consent to Treatment. A Practical Guide. Second Edition, Little, Brown and Company, Boston. Toronto. London.
1991 pp 190-199.
7. Bntkil.I,R.Slnformed Consent, Clin Obstet Gynecol 23:201,1980.
8. Brown. A,D,GAccidents in Gynaecological Surgery-Medico-Legal, In : Chamberlain G'v'P, Orr C.j.B., Sharp F (Editors) ,
Litigation and Obstetrics and Gynaecology, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London, 1990, pp.83-86.
9. Friedman E" Borten M., Chaplin D.S:Gynecological Decision Making, Second Edition, BC Decker Inc.,Toronto. Philadelphia.
1988, p.332.
10. Newton, M" Newton E.RComplications of Gynecologic and Obstetric Management, W.B. Saunders Company. 1988. pp.506-507
11. Roberts D.K:Legal ConSiderations for the Gynecologic Surgeon, In: Nichools D H (Editor):Gynecologic and Obstetric Surgery.
Mosby, 1993, pp.8-9, 143-149.
12. Brahams. D:Unwanted hysterectomies (news), Lancet. Vol 342 (8867), Aug 7, 1993, p.361.
13. Chapin. DBladder Damage. In: Borten M., FriedmanE. A (Editors):Legal Principles and Practice in Obstetrics and Gynecology.
Volume 1, Year Book Medical Publishers. Inc., 1989, pp.192-198.
14. Pegalis S.E" Wachsman H.F:American Law of Medical Malpractice, Volume 3, Sections 1331-19:2, The Lawyers Co-operative
Publishing Co., New York, 1982, pp.206-21 O.
15. Friedman E. A:·Ureterallnjury, In: Borten M., Friedman E. A (Editors):Legal Principles and Practice in Obstetrics and Gynecology.
Volume 1, Year Book Medical Publishers Inc., 1989, pp.163-175.
16. Shane, j. A:Common Errors and Prevention, In:Roberts D K., Shane j A ., Roberts M.L (Editors):Confronting the Malpractice
Crises. Guideliness for the Obstetrician-Gynecologist. Eagle Press, Kansas City, 1985, pp. 130-131.
17. Anderson. MMedico-Legal Problems in Gynecology, In:Lewis T.L.T., ChamberlainG'v'P (Editors):Gynaecology by Ten Teac
hers, Fifteenth Edition, Edward Arnold, London, Melbourne, Auckland, 1990, pp.280-281.
18. Moore j. HGynecologic Errors and Medical Malpactice, In: Ridley J.H (Editor): Gynecologic Surgery:Errors. Safeguards, Salvage
Williams and Wilkins, Baltimore. 1973, pp.297-308.
19. Pugh M. A:Accidents in Gynaecological Surgery-Clinical, In: Chamberlain G'v'P., Orr C.j.B., Sharp F (Editors):Litigation and Obs
tetrics and Gynecology, Royal College of Obstetricians and Gynecologists, London, 1985, pp.7, 77-79.
20. Raines EProfessional Liability of the Gynecologic Surgery, In: Mattingly R.F., Thompson j.D (Editors):Te Linde's Operative
53
Histerektomi ile ilgili Adli TIp Sorunlarl
Gynecology, Sixth Edition, J B Lippincott Company, Philadelphia, Toronto, 1985, p,30.
21. Penny Rutledge, Staff Attorney, Department of Professional Liability, The American College of Obstetricians and Gynecologists (Ki~isel yazl~ma).
22. Chamberlain G:Gynaecological and Obstetrical Surgery, In: Chamberlain G. ,.Orr C (Editors) How to Avoid Medico-Legal Problems In Obstetrics and Gynaecology, The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London, 1990, pp.63-67.
23. Rutledge F.N:Radical Hysterectomy, In: Fridley J.H (Editor):Gynecologic Surgery:Errors, Safeguards, Salvage. 2d ed .. Williams and Wilkins. Baltimore, 1981, p.341.
24. Shindell S:Medicolegal Aspects of Pelvic Surgery, In: Mattingly R.F (Editor):Te Linde's Operative Gynecology, Fifth Edition. J B Lippincott Company, Philadelphia, Toronto, 1977, p.17.
ileti~im Adresi: Uz. Dr. A. Sadi yagdlr Adli TIp Kurumu Ba~kanllgl Esekapi-istanbul ahmetsadi@hotmail.com
