SOME SURVıVAL CRITERIA IN PENETRATING CARD1AC INJURES : EVALUATION OF 444 AUTOPSY CASES AND 105 SURVIVAL CASES

Penetran Kalp Y

ar~lanmalannda

Bazi

Ya§amsaJ Kriterler :

444 Otopsi Olgusu lie 105 Ya§ayan Olgunun Degerlendirilmesi

HOSEYiN SARI. MAHMUT A~IRDizER, MUSTAFA OKUDAN, NURAY CANSUNAR, OZDEMiR KOLUSA YIN

Adli T.p Kurumu I:lajkanllg., istanbul

SOME SURVIVAL CRITERIES IN PENETRATING CARDIAC INJURIES: EVALUATION OF 444 AUTOPSY CASES AND 105 SURVIVAL CASES

Summary

The survival of the people with a penetrating heart wound depends not only on to any delay of first aid on

the spot and/or at the hospital, and on the stability or vital findings at admission to the hospital, but also on to the causative factors to the wounding, to the site and number of the wounds, to the multiplicy of the body wounds, to wheathcr there arc any accompanying organ wounds, and/or any tmnponade, and on to any development of post operative complications.

In accordance with this basic narration, some 444 penetrating wound cases (between the years,

19R9-1993, fatal postmortem reports, kindly supplied by Mortuary Section of Forensic Medicine Council),

and some lOS similar cases (reported and refelTed to the 2 nd and 3 rd special hoard of Forensic Medicine

Council, by local health unites) were bu.1t up catagorically into two groups to be compared to some results, then for further comparison with the findings derived from the literature.

In accordance with the literature on the subject, the present attempt resulted to show a better survival to lhe cases of incisive and/or stab wounds, than those from the bullet wounds: to the cases with single heart and body wounds than those with the multjple ones; to the cases with a solitary heart wound, than the ones complicated with remote organ wounds, and to the cases with a "tamponade" developing on wounding than to the otherwise. Our experience yielded no significance or survival qualify to support discus"ions on any differential between right and left ventricle wounds.

In the postoperative period some early respiratuar late complications were observed. The findings

obtained in the autopsy group gave risc to the conclusion. that the considerably high number of the cases of fatal outcome prior to hospital admittance might be caused by the insufficient emergy transport service in Turkey.

()zct

Penetran kalp yaralanmalanna maruz kahnr~ ki~ilerin ya~amlann. stirdtirebilmeleri, olay yeri ve hastancIerde yaprJan ilk mtidahelede gecikilmemesi ve mliracaattaki vital hulgulann stabilligi gibi ana kriterlerin yalllSlra, yaralanmaya neden DIan etken, yaralanmamn kalpteki yeri ve say.S!, vticuttaki yara say"., qlik eden ba~ka organ yaras. olup-olrnad.g., tamponad bulunup-bulunmad.g. gibi kriterlere ve ameliyat olan olgularda komplikasyon geli~ip-geli~memesinc bagltd.r.

Bu temel kriterler ~er~evesinde. 1989 ile 1993 y.llan arasll1da penetran kalp yaralanmasll1a man.:z kalarak

"Icn ve Adli T.p Kurumu, Morg ihtisas Dairesi'nce cesedine otopsi uygulanan 444 olgu ile; yaralanarak, hakkll1da rapor dlizenlenmek lizere, yaralanma mahallindeki saghk kurumlannca dtizenlenmi~ t.bbi belgeleri Adli T.p Kurumu'nun ll. ve Ill. Ihtisas Kurullan'na gonderilmi~ 105 olgu; kaqlhkh iki grupta mukayese

edilerek, digcr litcratiir bulgulan ile irdclcnmi~tir.

(al'~ll1all1.zcla elde eclilcn bulgular; kcsici ve/vcya delici aletlerle yaralananlann, atqli silahlarla yaralananlara giire; kalptc ve vLicutlanncla tek yaras. olanlann, birden <(ok yaras. olanlara gore; yalmz kalp

yaralanmas. bulunanlann. diger .e; organlarda da yaralanmasl olanlara gore, yaralanma s.rasmda tamponad olu~anlann, olu~ll1ayanlara gore ya~ama oranlann.n yLiksck oldugll ~ckljndeki literatur bulgulan ile uyumlu

bulunmu~ oillp; sag veya sol ventriklil yaralanmalanndan hangisinin ya~ayabilirlik ic;:in daha uygun oldugu konusunda her ikisi i<;in, her iki grupta benzer sonu~lar elde edilmi~tir.

All1eliyat sonras. diincmde bazl erken ve gc~ diinem komplikasyonlar i!c kar~rJa~llml~ olup; otopsi

grubunda yapt.glllllz ara~tmJ1ada hastancyc ula~madan veya o!i.i duhul eden olgulann say.sllldaki yukseklik,

lilkemizde nakil ve ambulans hizmetlerinin yctersiz olmasl buna sebep olu~turdugll kamstnl dogurmujtur.

12 H.SARI. M.A~IRDizER, M.OKUDAN. N.CANSUNAR, b.KOLUSA YIN

GiRi~

VE AMA<;

Kalp ve damar yaralanmalan, ilk insanlar zamanll1dan bu yana tlim hekimlerin ilgisini c;ekl11i~ olup; l110rtalitc oranlan en yliksek yaralanl11alar araslI1da yer all11aktaclir (1,2,3,4,5).

Kalpteki yaralar, penetran ve penctran olmayanlar oll11ak lizere iki sllllfa aynlarak incelcnebilir. Penetran oll11ayan yaralar, trafik kazalan, yliksekten di.i~meler, kalp l11asajl, asansar kazalan, ~iddetli infilaklarda hava dalgalan etkisi, bas 1I1C; I 1 su dalgalan etkisi (4,6,7), hatta Senagore ve arkada§lannm sunduklan iizere (~), bebeklerin yanlI~ kucaklanl11alan gibi klint travl11alar ilc meydana gelebilirken; penetran kalp yaralanmalan, blc;ak (2,3,4,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16), §i§ (6), kama (6), buz kIrlcIlar (9,10,14), makas (6), tornavida (10), igne (9), yivi (9), tel (9), elbise asklsl (9), CC'.!11 parc;asl (3), tahta kIymlgl (3) gibi kesici ve/veya deliei i.izelligi olan a1etlerin kalbe saplanmalan ya da ate~li silah mermi yekirdegi (2,3,4,5,6,9,10,11,12,13,14,\5,16), av tiifegi sac;ma tancleri (10,12, 15), ~arapnel parc;alan (5,10,12) gibi cisimlerin kalbe girmelcri i1c meydana gelebilmektedir. Bu arach! intrakarcliak enjeksiyona baglI olarak

(9), kateter (2,3,9) veya pace-maker (2) uygulamalan slrasmda da iatrojenik olarak penetran kalp yaralanmalan olu§abilecegi bildirilmi~tir.

Penetran kalp yaralanmaslI1a maruz kalan ki§ilerin ya~amlanm sLirdlirebilmelcri, olay yeri ve hastanelerde yapilan ilk mLidahalede gecikilmemesi ve mLiracaattaki vital bulgulann stabilligi gibi ana kriterlerin yamslra, yaralanmaya neden olan etken, yaralanmallln kalpteki yeri ve saylsl, vlicuttaki yara saYlsl ve e~lik eden ba~ka organ yarasl olup-olmadlgl, tamponad bulunup-bulunmadlg1 gibi kriterlere ve ameliyat olan olgularda komplikasyon geli§ip-geli~memesine bag\rciJr (2,5,6,7,9, 11,12,13,15,16,17),

Bu yalI~mada; biri penetran kalp yaralanmasl SOl1UCll olen ve eesedine otopsi yap dan 444 OlgllYU, ikincisi, penetran kalp yaralanmasl!1<l maruz kallp ya~aml!11 sLirdLirebilen olgulan kapsayan iki farkii grup incelenerek; literatlirlerde taJ1lmlanan ya~ayabilirlik

iizerinde etkili kriterlcr aC;lsl!1dan ara~tlfllml§tJr.

MATERYAL VEMETOD

Bu retrospcktii' ~alI~maJnIzda, 1989 ile 1993 yIllan arasllldaki bq yJ/lIk diincl11dc Adli TIp Kurul1lu (=ATK=), Morg ihtisas Dairesi'nce dLizcnlenmi~ otopsi raporlan ite; aym diincl11dc ATK llnci vc IIlncli ihlisas Kurullan'nca yaralal1IllI~ ~ahlslar hakkmda, olay mahallindcki saglIk kurul11Ianndan vcrill1li~ rapor vc llbbi bclgclcr tetkik cdilerek ya da ~ahlSlar muaycnc cdilmek surctiyle dLizenlenmi~ raporlar ayn ayn

incelenmi~lir.

Bunlann arasrndan, penetran kalp yaralanmasl sonucll bien 444 otopsi olgusu ile penetran kalp

yaralanmaslIla maruz kalarak yajayan 105 olgll se~i1crck, iki ayn grup olujturulmu~; bu gruplar,

yaralanmalanna nedcn olan etkcn, kalplerindcki yaranrn yeri ve saylsl, vLicutlanndaki yara saYISl ve qlik

eden bajka organ yaralanmasl olup-olmadlgl, tamponad blilunup-bulunmadlgl gihi ybnlerdcn birbirlcri ilc

karjIla~llflll11lj; <;:Ikan sonu<;:lar diger litcratLir bilgilcri ile irdelcnmi~lir.

Ara~tmnalnIZIl1 hazlrlanmasl slraslIlda; olay mahallindcn kurumumuza ulajan adli vc tlbbi bclgelerdc,

yaralanmadan ilk mlidabaleye kadar gc~cn sLire ilc mliracaatlanndaki vital blllglllar dlizcnli oIarak kaydcdilmij oldllklanndan, ana kriterler olarak bIidirilcn bll kriterJcr lizerindc aynntllr ~alrpbilme imkal1l olmaml~; yalnlzca, olopsi grubllndakilcrin ljlli bullinduklan a~amalann sll1ItlandIrllmasl ilc yetinilmek zorunda kalrnml~l!r.

<;:alrjmamlzll1 son biillimlindc ise, ameliyat somasl iilcnlerde tespit edilen crken komplikasyon1ara vc

PcnCITan Kalp Yarala1l1nalan : Olopsi Bulgulan vc Bazi Ya~amsal Kriterlerin ... 13

BULGULAR

ATK, Morg ihlisas Daircsi'ncc, 191\9 ilc 1993 yillan araslIldaki bc~ yIlhk dbncrnck yapdan otopsilcr sonucu, 91 R6 otopsi raporu cli.izcnlcnrni~ olup; bunlann 444 Uncle penetran kalp yaralanrnalan bulunrnaktaycl!. Yine aym clbnernde ATK'nun II nci ve III nci.i ihlisas Kurulullan'nca clUzenlenen 103 655 rapor iycrsinden, 10S'i penelran kalp yaralanrnasl11a maruz kalan ~ahlslara ailli.

Birinci ve ikinci grupta yer alan olgularda yaralanrna ~ekli genelliklc kesici-dclici alet (=KDA=) yaralanmalan ~eklindeycli. Bunu ale~li silah rncrmi yekirdcigi (=ASMC;:=), av tUfegi sayma taneleri (=ATST=), dclici alet (=DA=) ve ~arapncl paryalan yaralanmalan lakip cdiyordu (Tablo I),

Tablo I. 444 otopsi olguslI ilc illS ya~ayan olguda penctran kalp yaralanmaslI1a ncdcn olan ctmcnlcr Alctlcr O(opsi Grllbll Ya§ayanlar Grubu Genel Toplam

Say I % SaYI % SaYI %

KDA 264 59,4 99 94.3 363 66.1 ASM<;: 1'i4 34.7 2 \.9 156 2~,4 ATST 17 H :3 2.~ 20 3.6 DA 4 0.9 LO 5 0.9 ~ARAPNEL 3 0.7 0 0 3 0.6 ASM<;: +KDA 2 (l.S () () 2 0,4 TOPLAM 444 100 105 100 549 100

Yaralann kalpteki yeri ve SaYlSl anl§tmldlgl11da; birinci vc ikinci grubun her ikisinclc sol ventrikLil'Un en sik yaralanan kalp yaplsi oldugu gbrtilmU§, bunu diger kalp yapdanndaki yaralanmalann izledigi tespit eclilmi§ti. Ya§ayanlara ait ikinci grupta, tek yarasl olanlann oral1l % 96.2 gibi yUksek bir degerde olu§una kar§lIl, otopsi olgulanl1l iyercn birinci grupta bu oran % 60.3 gibi daha di.i§tik bir degercle bulunrnu§tur (Tabl02).

~ahlslann vLicutlanndaki yara saytlan ve kalp dl§mdaki diger organlarda bul unan yaralanmalar incclenc!iginde otopsi grubunda vticutlannda birden yok yarasl olanJann aglrltkla olu~una kar~1I1; ya~ayanlar grubunda bir yarasl olanlar ekseriyete geymektc idi (Tablo 3). Otopsi grubunlia, tek yarasl olan 16 J olgunull 108'inde ve birdcn yok yarasl olan 283 olgunun 27Tsinde, ya§ayanlar grubunda, lek yarasl olan 58 olgunun 3'Lindc ve birden yok yarasl olan 47 olgudan 35'inde, diger organlarda da yaralar bulunmaktaydt. Bu kalp dl~1I1daki organ yaralanmalannlIl aynntllan Tablo 4'c!e sunulmu§tuL

Otopsi grubunda ycr alan olgularcla tamponad bulunanlann oral1l % 39.6 ikcn, bu oran diger grupta % 87.Tye kadar tlrmanrnaktaydl (Tablo 5).

C;:alt~mamlz slrasmda; olay mahallinden kurumurnuza gelen adli ve tlbbi bclgclcrin yetersizliginden dolaYI, yaralanma anlIldan ilk rntidahaleye kadar gcyen sUre ve mLiracaattaki vital bulgular gibi ana kriterlcri tespit cdebilrne imkal1lmlZ

olmaml~tlL Bunun yaIllsml 444 otopsi olgusunun hangi a§amada iildtiklcri arLl§ttrlldlgl11da; 25'inin olay mahallinde iilti buluncluklan (bazdan birkay gtinlUk ccset olarak), 22Tsinin olaYl takiben olay yerinde oldtik\cri, J J I 'inin haslanclere

14 H.SARJ, M.A$JRDiZER, M.OKUDAN, N.CANSUNAR. b.KOLUSAYIN

i.ili.i olarak duhul ettikleri,hastanclere canl! olarak gircn II 1 ki~iclen, 3()'unun amcliyal i:incesi diinemindc, 14'UnUn amcliyat slrasmcla, 3Tsinin amcliyat sonraSI diincmdc oldi.ikleri tcspit eclilmi§tir (Tablo 6).

Tahlo 2. Otopsi vc ya~ayanlar grubundaki olgularda kalpleki yaralann yeri ve sayllan

Kalptcki Yara Veri Otopsi Grubu Ya~ayanlar Gruhu

Say, % Say, % Sol VcnlrikUl 143 32.2 35 33.3 Sag Vcntriklil 90 20.3 24 22.7 Sol Atrium II 2.5 1 1 Sag Atrium 23 5.2 5 4.7 Pcrikarcl 15 3.4 28 26.7 Myokard 25 5.6 9 ~.6

Sol VcntrikLil + Sag VcntrikLii 47 10.6 () 0

Sol VcntrikLil + Sol Alrium 4 0.9 I

Sol VcntrikLil + Sag Atrium 9 2.0 () ₀

Sol VcntrikLii + Ana damarlar* I 0.2 0 ()

Sag Vcnlrikiil + Sol Atrium 5 1.1 0 ()

Sag Vcntriklil + Sag Atrium 11 2.5 () ()

Sag Ventrikiil + Ana c1amarlar I 0.2 () ()

Sag Vcntrikiil + Knroner ariel' I D.2 0 0

Sol Atriulll + Sag Atriulll 5 1.1 () ()

Sol Alnum + Ana damarlar I 0.2 0 ()

Sol Atrium + Koroncr arter 0.2 0 ()

Sag Atrium + Ana damarl"r 4 0.9 0 ()

Sag AtriUll1 + Koroner arter 0 0

Perikard + Ana damarlar 24 5.4 0 0

Myokard + Koroner arlcr 3 0.8 () 0

ikidcn fazla kalp yap's, 20 4.5 1 I

Toplam 444 100 105 100

Kalptcki Yara Say,s,

Eir yara 268 60.3 101 96.2

iki yara 83 18.7 :1 2.8

ikiclen fazla yara 63 14.2 1 I

Y,rtilma 30 6.8 () 0

Toplam 444 100 105 100

(*) Ana c1amarlar tanlllliamas, kalhe giren ve y,kan perikard iyindeki dalllariar i','l11 kullalllllll'1t'r.

Ameliyat sonraSI diinemdc olen 37 kisiclen, biri 21 gUn, biri 8 gun, ikisi 2 l';Un, ikisi gun

ya~amt~larken,

(tiger 31 ki§i ayll! gUn

kaybedilmi~tir.

Bunlann iilLim

scb~pleri;

1 I olguda kalptcki yaraclan tekrar kanama, 18 olguda diger organlardaki yaralardan tckrar kanama vc beyin kanamast gibi lezyonlar, sckizinci gi.in iilen olguda myokardit-perikardit-pnomoni, yinnibirinci gUn olen olguda pcrikardit-pniiJlloni-pliirezi olarak belirlenirkcn; 6 olguda isc kesin olarak bclirlencmeI11i~tir.

Penclran Kalp Yaral,mmalan . OIOPSI R\lJguJan vc BaZI Ya~amsal Kri(er1crin

Tabln 3. Pcnelran kalp yaralanmasma maruz kalml~ ki~ilerin vUcutlanndaki yam sayrsl

Y"':l saYlSI Otopsi (;rubu Ya~"., a" lar (;rubu

- - - -- - _ . _ - - - -Sayr % SaYI Bil ]61 36.2 5~ iki 54 12.2 IX Lie;: 43 ').7 15 Drill 16 3.6 2

Dondcn fazla l70 3iD 12

Toplam -'144 100 lOS

Tabin 4. f\.:ildran k.~dp yaral~U1111alannd ..2~lik eden diger organ lezYGillan

- - - . - -

•..•...

- -

...

- - - -

••....

- -

..

- -

...••

-Organ ,("/,yonlan

Sol ;\Jcigcr Sag Akciger

Sol Akcigcr + Sag Akci~cr

Sol Akcigcr bciyUk (LUll:!r Sol Akcigcr + Karaciger Sol Akciger + Dalak Sol ;\kc,gcr·' I)"rsak!:" Sol Af-.cigcr·; Bubrckkl Sag Akcigcr + Btiydk damar

Sag t\ k ,.:igcr") K draci[cr

Bliyil.k :lama, Diyafran1 KaraciFcr Karl" ,,·,er + D,d.lk Karangcr + Barsaklar Karaciger + Midc

Kar'(h.::ii~cr + Bil'/llk dallidl Mid~ Midc + Barsaklar Bared];'br BeY'll Multiple organlar TopilH!!

Organ Lezyonu OImayan Gend Toplam OlOpsi Grubu SaYI % 2U; 33 7.4 til 4.1 0.7 7 1.6 0.2 0.7 0.7 4 0.9 (, 1.4 0.') 5 1.1 ') _2.0 I 0.2 3 0.7 2 o.s 0.9 0.2 0 (J.O 0.5 0.2 177 3').9 86.~] 60 13.7 . _ -444 100 % 17.1 14.3 i,') 11.4 Say, II 0 I I 0 0 I 0 0 0 3 5 4 1 1 I 1 0 3 0 4 38 67 105 15 % 11.0 0 ()9 ()') () 0 {l,t;l \l 0 0 8 4.8 3.X 0.9 (J.t) 0.9 il.9 II 0.9 7.8 tl.9 3.S J().2 63.8 100

16 H.SARI. M.A~IRDIZER. M.OKUDAN, N.CANSUNAR. b.KOLUSA YIN

Tablo 5. Penclran kalp yaralanmalannda lamponad bulullma oranian (JOO Illi kan vc lislii)

Tamponad Otopsi Grubu Ya~ayanlar Grubu

Say. % Say. %

Var 16X 39.6 M 1\7.7

Yok 256 60.4 9 12.3

Belirtilmemi~ 2()", Dcgeriendirme 32** Dcgcrlendirn1c

(11~' (ill'

Toplam 444 100 lOS 100

(*) Haslanede iilmei) aneak gbnderiicn cvraklarda t'lmponad bulunlip-bullinmadlg' bildirilmcrni) olgular

(**) Mahallinclen gclen ubbi bclgclerde lamponad bulllnllp-bulunmadlg' kayIll! oImaY'ln olgular

Tablo 6. Otopsi grllbunclaki olgulann, iildOkleri apm'llar ve baZl kriterler a~lslJldan degerlendirilmcsi

BaZI Olay ye- Hastancyc (}Ili Gclcnler Hastaneye canh gclcnler

Kriterler rinde iilii Olay yerinde Hastanelere Ameliyat Oll- Ameliyatta Ameliyat Toplam bulunan olenler

_cl\"

duhuller eesi iilenlcr iilcnlcr sonnlSI iilenler

Aiel KDA 21 III 75 20 II 30 268 vcya DA Atqli 4 III 36 10 :1 7 171 silah Kalp Bir IS 100 86 22 11 34 268 yara Birden 10 127 25 8

_-'

3 170 saYlsl ~ok VOcul Bir 9 50 53 17 7 25 161

yara Birden 16 177 58 13 7 12 IX]

say's, ~ok

E)lik eden Var 20 209 96 20 12 29 3X4

organlar Yok 5 18 17 10 2 fS 60

Tamponad Var 7 71 53 16 9 12 168

Yok IX 156 58 14 5 5 26X

ikinci grupt'lki I 05 ya~ayanlI1; yirmibiri 3 ncU ilc 7 nci gUnler, clIisi R nci ilc 14 ncU

gUnlcr, onikisi 15 nci ilc 21 nci gUnlcr, onu 22 nci ile 60 nCI gUnler araslI1da biri ise 103 ncU gUn, yaptlan tedaviler sonucu haslanelcrden taburcu cdilllli~krdi (ortalama

hospilalizasyon sUresi 14.2 gUn). Daha soma yaptlan kontrol muayenclcrindc, bunlardan birindc ventrikLiler septal defckt, birinde vcntrikUlcr septal defckt vc trikLispit yctlllczligi, birincle koroner arterde darlIk, birinde koroner artcrde tlkanma ve myokard cnfarktUsU olmak iizerc toplam dart olguda gee,; danem kOlllplikasyonlar tcspit cdildigi

P~ndr'''' K<llp YaralaJllllalan : Olo!,si Buigulan ve Bazi Y<I~a!llsal Krilcrlcrin .. 17 Tabln 7. P~llcirall kalp Y<I,.alanlll<ll<lnnda kalpleki Y<lraiclnn ycri Farkll ara~lll ,ctlann or,lIlla" ik hizilll

()r~IIlJan!llIZln kar:~il1a~11nlmasl

Yaralll!1 Kalptcki Ycri (% olarak)

Kulsal. A. ve Brikc. E. (2) SYlllhas. P.N. (5)

Ivarlury. R.I{. vc arkad<l.jian ('J, II)

Moreno. C. ye arkda~l<ln (13) Mc.Fariane. O.M. ve <Irk. (14) Milchell. ME ve <Irk. (15)

Kulshreslh<l, P. vc <Irk. (17) OTopsi GRLJBUMUZ (Tablo 2)

Y A~A Y AN GRUP (T<lbln 2) Sag Vcntrikiil 47 35.5 43.3 33 48 32.7 36 2(U 22.7 Sol Vcntrikiil Sag Atrium 34 14 23.5 2.h 21.2 7.2 34 7 6 () ~2_7 3.7 37.2 32.2 5.2 31.3 4.7 -~.--- --So! Atrium Bigcr

2X.'J 2.'1 25.4 21 ' 7

.

"

3.7 27.2 26.X ' 2.5 :N.K 3X.3

(i\inl: I.iteratiirk'nk ora!! o\afak hildirilnH~ycn hazl say!l<lr, stallllanlizaSYllnu saglamak 1~'1!1 lar,lflllllzdan yii:I.(h:Ii.~~'

\Tvrilmi~tir)

TARTISMA

Bu yalI~mada iki ayn grupta yer alan 444 otopsi olgusu ilc 1 05 ya~ayan olgu her ne

kadar birbirinden f'arklI iki populasyonu tcmsil etmekte ise

ck

birbirini tamamlayan vc pcki~tircn yiinlcri dikkatc alInarak yapdan degerlendirmenin gctirecegi faydalann.

dezavantajJartndan LislLin olaeagl dli?lini.ill11li~ ve bu iki ayn gruptaki olgulann incclcnmesinde; penClran kalp yaralanmalanndaki bazl ya~all1sal kriterler aYI.';l!1cian

daha iinec tanllnla1ll11l~ ulan litcratlir bilgileri iic, bazen benzcr. bazen dc aksi s()nu~lar ilc kar~"a~"Il1I~tlr. Elde edilen s()nll~lalln, ayn biiliill1ler halinde irdclenmcsi a~ag!d(i sUllulmu~tllr.

A) Yom/(//I/Ilo SCAli Kal be penctran yaralanmalarda, yaranll1 olu~ ~ekl i vc QunLln ya~am iizcrinc ctkilcri konllsllnda l'arkiI kaynaklarda farkii otanlar vcrilmekledir.

Ivatury vc arkada~lan, Lincoln TIp vc Akd SaglIgJ Merkezi'nde yapuklan yirmi

yIllIk ara~tIrll1alarmda; kalbc penClran yaralanmalarda, ate~li silah yaralanmalanndaki arll~a dikkat ~ekcrck, serilerindeki 22g hastacian, 163'lindc ('1" 71.5) KDA yaralan,

65'indc (% 2g.5) atc~li sibh yaralan buluJ1duguJ1u; hastancye canl! olarak gircn 205

olguda KDA yarasl olanlann ya~ama oranmm (% 60), atqli silah yaraSJ olanlann

ya~ama oranll1<l (% 35.3) giirc yLiksck oldugul1u bi Idi nni~ler vc yazilannda Isaes'lIl bu

manl blyak yaralan iyin % g(), atc~li silah yaralan iyin % 43 olarak belirledigini kaydCII1li~lerdir (l), II).

Kalbc penClrc yaralalllmllaria i1gili olarak yapJian diger \~<tll~n1(tlarda; Moncro vc arkada~lartnlll j()O olguluk scrilcrindc. 57 KDA, 43 ate~li silail yaralal1111<lsl; Mc Farlanc vc arkadaslannll1 33 Ol~llluk serilerindc, 30 KDA, 3 atcsli silah yaralanmas!; Mitchcll

vc

arkada~

lartnll1

119 (;lguILlk seri\crinde, 49 KDA, 59 ASMC;, II ATST yaraianmasl

ycr almakta olLlp; ya~ayabilirl ik oranlan, KDA yaralanmaslI1d rnaruz kalanlar i(,;in 'Ii, 5i-;

ilc % 7i-; arasll1da, atc~li :,i1ah yaralal1l1laslIl<l manlz kalanlar ic;in % 12 j Ie % 46 arasmcia taI1lm\anml~tlr (13,14, 15).

Bizim ~allsmaJ11lzda, birinci ~rubu olusturan 444 otopsi olgusunul1, 26g'i (% 6().3) KDA vcya DA, 171 'i Co/,- 3g.5) ASM(: veya ATST ile

yarala~ma

sonucu (jlcnlcrc ait ikcn; ikinci grubu olu~turan lOS ya~ayanll1 100'i,i ((1,-) 95.3), KDA vcya DA, 5'j (0/,- 4.7)

IS H.SAlcl. M.OKUDAN, N.CANSLN

ASM<; veya ATST yaralanmasma maruz kalanlara ailtir (Tablo 1). Otopsi grubunda cj,) 38.5'lik bir paya sahip olan ate§li silah yaralanmalannll1, ya~ayanlar i<;indc % 4.Tlik orana dii§ii§u vc otopsi grubunda % 60,3'liik paya sahip olan KDA ve DA yaralanmalannll1, ya~ayanlar i<;inde % 95.3'liik bir orana <;lkl~l; diger literatiir bilgileri ile uyumlu olarak kcsici ve/veya delici alet yaralanmasma maruz kalanlann, atc§li silah yaralanmasma maruz kalanlara gore ya§ama olasliIgmm daha yiiksck olduguna bir gosterge olu§turabilir.

KDA yaralanmalannda ya~ama olasliIgmm yiiksek olu~u; bunlarda yaranm nispctcn kUyiik boyutlu olu§llila lllqli silah yaralanmalannda

olmak Uzcr<: bulunma olaslhgll1m dalM

9).

Yaralanmanm Penetran kal p

kalpteki ile ilgili

Bu ara§tmciiann ol:llliar ile bizim tespit

Tablo Tde yeri ile ilintili

11m itchell ve arkada§larma vcntrikiil i<;in % 69,

67; Moreno vc arkada§lanna gore, sol kalp yaralanmalan i<;in (/0 71, sag kaJp yaralanmalan iyin % 79, Ivatury ve arkada§lanna gore, sol kalp yaralanmalan i<;in %

39, sag kalp yaralanmalan i<;in % 68 olarak kaydedilmi§tir (9,11,13,15).

Kalp yarasmm sagda ml yoksa solda m! olmasmm ya§am olaslhgm! arttJracagl konusunda yapdan yalI§malarda; Bricker ve Beall, sag ventrikiil yaralanmalanmn onanma daha mUsait olmalan nedeniyle ya§am i<;in daha iyi olacagml; Kulshrestha vc arkada§lan yaptIklan <;ah§maya dayanarak, sol vcntrikUI yaralanmasmda mortalitenin daha yUksek bulundugunu vc bunun nedeninin, YLiksek intrakaviter sistolik basmca ani kanslzhk oldugunu savunurlarkcn; Dorken, myokardm kahn hol!7clcrini

nispeten kii<;iik ycnlrikiil duvannm kasIlmasll11l1

snmlayarak, hastanm yeti§tirilme §ansml

,01 vcntrikiiliin ozellikle yaralannda, kahn

sonucu oliimiin . .,i.innii§lerdir (3,6,17, I 9).

ve arkada§lan, odaClk yaralanmalannlll

clkilerini ara§tJrdlklali yarasl olanlardan

yarasl olanlardan C), yajLlvabildigini belirtmj~kr il~cr odaClk yarasi olall dort ki§iden ancak buisinin ya~ayalJildigini bildirmi§lerJir (Y, 11). lvlitchcll ve arkada§lannll1 yine ayl1l konuda 119 olgu iizerinde yaptIklan incelemede, yall1lz perikard yaralanmasl olan 9 hastanm tamammm, bir kardiak yaplda basit bir yaralanma bulunan 83 hastanll1 % 66'smm, birden <;ok kardiak yaplda yaralanmasl olan 27 hastadan % 18'inin ya~a(lIgl ve son grupta yer alan iki odaelk yaralanmasl olan hastadan % 28'inin ya§amlanl1l sUrdLirebildikleri, iki odaclktan fazla odaClkta yaralanmas! ohm hastalar arasmda ya§ayan bulunmadlgl kaydedilmi§tir (15).

Tiim ara§ttrlctiann ortak gi:irti§ii; kalpte tek bir yap Ida tek yarasl olanlann ya§ama

olasll!gmm daha yUksek oldugudur (16,9.11.11.15,17).

\,'aiI§mamlzda yer alan olOpsi grubunda, olgu lalll I

bulunurkcn; 105 olgulann % 96.2'sindc

gorii§c li{lmlZ slrasmda, birinci

vcntrikU.I yaralanmalanrnn % 33.3 bulunma.o;l:

ventrikUl yaralanmal grupta % 22.7

iki grupta birbirim: nlu§u; bizi, sag . yoksa sol ventrikii.l oianlann m! daha fazla

PCllctrall Kalp Yaralallmalan : Otopsi Bulgulan ve BaZl Ya~amsal Kriterlerin ... 19

birdcn <,iok kalp yapl veya odaclgmda yaralanmasl olanlann, otopsi grubundaki Ora111 %

30.X iken, ya~ayanlar grubundaki oranll1ll1 yalt1lzca % 3 olarak bulunu§u; tek kalp yaplsl

vcya odaclglllda yaralanmasl olanlann ya§ama ~anslannlll daha yuksek oldugunu

giisteren bir kriter olarak degerlendirilebilir. Sol kalp yaralanmalannlll her iki seride

daha YLiksek olu§u, bilhassa KDA yaralanmalannlll iinde oldugu ve sol ventrikulun

anatomik pozisyonu dLi§unuldugLinde, sol ventrikuliin bu yaralanmaya claha uygun

oldugu giirLilLir.

C) Viicuttaki Yam SaYlsl VI' E~'lik Eden Differ Organ Yamlan Kalpteki

yaralanmanlll yanl Slra, ba~ka bir organcla da yaralanma varsa ve bu da ozellikle ba~ka

bir hayati organa ycinelikse, ~ahsll1 ya§ayabilme §ansl azalaeaktlr. Me Farlane ve

arkada~lan 33 olgu Lizerinde yaptlklan yah~mada, 4'i.inde multipl torasik yaralanma,

5'inck torako-abdominal yaralanma saptadlklant1l, 3 olguda diyafram ve akcigerde, 2

olguda karacigerde, I olguda perikardiofrenik arterde yaralanma bulundugunu; Ivatury

ve arkada::jlan, yah~malanndaki 219 olgudan [03'Linde qlik eden organ yaralanmasma

rastladlklant1l vc bunlann 134 organlllda yaralanma bulundugunu; Michcll ve

arkada~lan. serilerindcki 119 olgunun 53'Lindc diger iy organlarda yaralanma oldugunu

bildirmi~lerdir. Buna ek olarak, Ivatury ve arkada~lan, 134 kalp dl§l organ yaralanmasl

da bulunan 103 olgudan, 53'linun ya§ayabildigini kaydetmi§lerdir (11,14,15).

Bizim anl§urmamlzda isc, otopsi grubundaki olgulann vLicutlannda, % 36.2'sindc

tek, 'Yo 63Xindc birden c;:ok yara mcveut ikcn; ya§ayanlar grubundaki olgulann

vLicutiannda, % 55.3'Linde tek, % 44.7'sinde birden yok yara bulunu§u; otopsi grubunda,

tek yarasl olan 161 olgudan 108'inde (% 67.1) ve birden yok yarasl olan 283 olgunun

277'sinde (% 97.9) [Toplam 444 olgunun 385'inde (% 86.7)] diger organlarda yara

tcspit cdilmesine kar~lI1; bunun ya§ayanlar grubunda tek yarasl olan 58 olgudan 3'unde

(air 5.2), birden yok yarasl olan 47 oigudan 35'inde (% 74.5) [Toplam 105 olgudan

3X'inde (eYc; 36.2)1 tespit edilmesi; otopsi grubunda cliger organlarda yaralanma

olmayanlann oral1l % 13.7 iken, bunun ya§ayanlar grubunda % 63.8'e kadar ylkl§1 bir

arada degerlendirildiginde; diger organlarda yara1anl11a bulunanlarda ya~ama §anslJ1lJ1

azalacagll1l beyan edenlerin giiru§lerini dcstekLr niteliktedir.

D) Tamponadln Etkisi: Penetran kalp yaralanmalannda, §ahsl iiliimc gotLiren en

bi.iyi.ik sebeplerdcn biri olarak, akut perikard tal11pOnadl gosterill11i§lir. Perikard iyersinde ani olarak toplanan 100- I 20 ml gibi kLiyLik miktarclaki kanll1 bile tamponad ile

sonuylanabilceegi (5), bunun sonueu, vena kavalara uygulanan dl§ baslJ1elJ1 kalbin kan

ile dolu§unu bozacagl, ventrikullere diastolde daha az kan gidecegi, kalp kaslannll1 kastlma ampliitLiclLinLin, dolaYlslyla karcliak out put'un du§ecegi, bu arada koroncrlerde

kan aklml azalmasllllJ1 subcndokardial bolgede iskemi ve kanamalar olu§turaeagl, bu

etkilerden iiti.irLi myokard oksijenlenmesinin azalacagl ve kalbin sistolde duraeagl

kaydedilmi§tir (2,5,6,14,16).

Buna kar§1I1 Christopher ve arkada§lan, 100 olgu Lizerinde yaptlklan yah§ma

sonuellnda, perikard tamponadl olanlarda ya§ayabilme oral1ll1l % 73, olmayanlarda ise

% II olarak belirlemi§lcr; tamponad bulunu§unun kalpten daha fazla kanll1 dola§lm

cll§lI1<l ylkmaSll1l cngelleyen bir unsur olarak, §ahsll1 ya§ayabilirligi Lizerinde etkili olan en iinemli faktorlerclcn biri olarak bildilmi§lerdir (13).

Bizim <;alr~mamlzcla otopsi grubundaki 424 olgudan, (Tamponad bulunup

-bulunmaclIgl bclirlencl11emi§ 20'si haric;:) % 60.4'ilnde tamponacl olmaYI§lI1a kar§lI1;

ya§ayanlar grubundaki 73 olgudan, (32'sinde tal11ponad bulul1up - bulunmadlgl

20 H.SARI, M.A~IRDizER. M.OKUDAN, N.CANSUNAR, b.KOLUSA YIN

giirU§lcrini dogrular niteliktedir.

Bu arada Aaland vc arkada§lannm sunduklan gibi, gcy di:incmdc ortaya ylkan kalp

tamponadlanna da r~stlantlabilmcktcdir (20). ..

E) Yaralanma Ile Miidahale AraSI Siire (Oropsi Gruhunda, Oliim A~amalamlll1

j)e,~crlel1dirilmesi): Yaralanmaclan ilk mUclahaleye kadar gCyccck sUrc, yaralanan

~ahstn hayatta kalabilmesi iyin yok onemlidir. Bu sUrenin klsalmasl ~ahstn ya§aIll

olaslitgml arttlran ana kriterlerclen biridir (2,5,6,9,11,15).

Ivatury ve arkadaslan hastahanelerine getirilen 228 hastadan 61 'ini iilU duhul olarak kabul

etmi~ler,

29'un'u ameliyat odasmda: 30'unu

post~opcratif

(!i}nemdc

kaybetmi~ler

ve gelen hastalaT arasmda ya§ayabilirlik oramm % 47.4 olarak biidirmi~lerdir (9, I I).

Biz iki farkh grup Uzerincle yah~tlglImz iyin ve bize gelen adli ve tlbbi belgelerdc olayla-ilk mUdahalc arastndaki sUreler bclirtilmedigindcn bu konuda bir e,:all~ma yapmamlz mUmkUn olamamakla birlikte otopsi grubundaki olgulan degerJendirdigimizcle (Tablo 6); 419 olgunun (oli.i bulunan 25'i degerlcndirmc cll~l bmtktlch), 338'inin (% 80.7) hastahaneye ula§amadan oldUklcri vcya hastahancyc i)lLi cluhul ettiklcri, ancak 81 'inin hastahaneyc canlt ula~tlgl ve bunlardan 30'unun ameliyat iincesi, 14'iiniin ameliyat slrasmda, 37'sinin post-operatif clonemclc kaybeclildigi goriilmii~tiir. Yaralanmadan hastahancyc ula~ana kadar gee,:en sUredeki iili.imlcrin oldukya yiiksek olu§u, bu konuda gereken nakil ve ambulans i§lcmlcrinc yetcrinee onem veri Imedigi kamStnl uyamhrmaktacllr.

F) Komplikasyonlar : Penetran kalp yaralanmalannm post-operatif donemdeki

hastalarcla, yara enfeksiyonlan, tekrar kanama, pnomoni, EKG anormallikleri, atalektazi, iiriner yol cnfeksiyonlan, akeiger kollapsl, plevral-prekardial sendrom, fistul, kalpte yalanel anevrizma, koroner arter anevrizmasl, emboli, ampiyem, gastro~inlestinal kanama, anoksik cnsefalopali, perikardit, myokardit gibi komplikasyonlar oltaya e,:lkabilmektedir (2,9,11,12,14,15). Aynca ventrikuler septal derekt, aorta pulmoncr ~ant, ventrikul anevrizmalan, post karcliotomi scndromu, kapak anomalileri

gozlcncbilmekteclir (6,15,17).

Bizim yalt~mamlzda, otopsi grubunda yer alan vc penctran kalp yaralanmasl11l

takiben post operatif c10nemde kaybcdilen 37 hastal11n 31 'inde olume yol ac;:an komplikasyonlar tespit edilebilmi~ olup, bunlar I 1 olguda kalptcki yaradan tekrar

kanama, 18'inde cliger organlardaki yaralardan tekrar kanama ve beyin kanamasl gibi lezyonlar, I'inde (8'inci gun olen) myokardit-perikardit-pniimoni, l'indc (21 'inci gun

olcn) perikardit-pnomoni-plorezi olarak belirlcnmi~tir.

Me Farlane ve arkada~lan yalt§malannda, pcnctran kalp yaralanmasl olan hastalann hospitalizasyon siirelerinin 6 ile 46 gun arasl11da dcgi~tigini, ortalama hospitalizasyon

surclcrinin 15.5 gun oldugunu bildirmi~lerdir (14). C;all~mamlzda isc ya~ayanlar grubunc\a belirlenen bu sUrelcr, 3 gUn ile !O3 gi.in araslI1cia bulunmu~ olup, ortalama hospitalizasyon surcsi 14.2 olarak, Me Farlane ve arkada~lannll1ki ile birbirine yakl11 bulunmu~tur. Ya~ayanlarcian 4 tanesinc\c, yapdan kontrol muaycneleri sonucu gee,: diinem komplikasyonlanna rastlantlml~ olup; bir olgucla ventrikiilcr septal derekl, bir

olguda ventrikulcr septal derekt ve trikusbit yetmezligi, bir olguda koroncrcle c1arllk, bir

olguda koronerde tlkanma vc myokard enfarklusu olarak tespit edilen bu komplikasyonlar literaWriercle tammlananlar ilc uyumludur.

Pcnctran Kalp Yaralanmalan : OIOPSl Bulgulan vc BaZl Ya~amsal Kritcrlcrin ... 21

SONU<;LAR

Kalp yaralanmalan, mortalitesi en yuksek yaralanmalar iyersinde yer almaktadlr ( I ,2,3,4,5). Bizim yaIJ~l11amJzda, penelran kalp yaralanmaslI1a maruz kalarak olen 444 olgll ile ya~ayan 105 olgu iki ayn grupta degerlcndirilmi~tir.

Atqli silah ile yaralananlann OranllllI1, ya§ayanlar grubu iyinde du~erken, otopsi grllbunda arll§l; kesici ve/veya delici ,delle yaralananlann oranllllll, ya§ayanlar grubll iyindc artarkcn, otopsi grllbllnda du§ij§u; kesici vc/veya dclici aletler ile yaralananlann, alqli silahlar ilc yaralananlara gi.ire ya§ama oramnlI1 daha yuksek oldugu §eklindcki litcratLir bilgilcri (9, 11,13,14,15) ile uyumludur.

Kalptc tck yarasl olanlarda ya§ama oram, birden yok yaraSl bulunanlardan; vLiclldunda tck yarasl olan vc c~lik eden ba§ka organ yarasl olmayanlarda ya§ama oram, birdcn yok yarasl ohm vc e~lik eden ba§ka organ yaralan olanlardan; yaralanma slraslIlda lamponad olu~anlarda ya§ama oram, tamponad olu~mayanlardan daha yuksek

bulunmu~lur. LiteratLiricrin bir klsmlllda sag ventrikul yaralanmalanmn, bir klsmll1da

sol vcntrikLil yaralanmalannlI1 ya§am uzerine daha olul11lu elkisi olacagl (3,6,9,13,15,19) iinc sLirLilLirkcn, biz bunlann her ikisini, otopsi ve ya§ayanJar grubunda bcnzcr oranlarda bulduk. Vucuduncla birden yok ve ba§ka organlarda cia yaralanmalar bulLlI1an ki§ilerin ya§am olaslltglI1l1l daha az olaeagl §eklindeki bi Igiler, (I 1,14,15,18,19) bizim bllidugumuz sonuylarla paralellik gosteriyordu. Tamponad varltgllllI1 olumsuz ctkileri konusunda yqitli literatLir bilgileri (2,5,6,14,16) bulunmasllla kar§lI1; Christopher ve arkada§lan, tamponad bulunu~unun, ya~ayabilirlik uzerinde yLiksck dercce olumlu katklsi olacagll11 yapttklan ara~tlrma sonucu one sLirrnu§lcrdi (13). Bizim bu konudaki bulgulanmlz da Christopher vc arkacla?lannll1 SaVll1l dogrular nitelikteycli.

Ara~llrmarntzda; kaynaklann hem en tUmuncie, ya~ayabilirlik iyin, ana krirer olarak

bildirilen, yaralanmadan ilk mLidahaleye kadar geyen sure ve ilk muracaattaki vital bulgular Lizerindc, bu konuclaki bulgulann duzenli kaydedi1memi~ oimasllldan dolaYl, aynnllll yalJ~ma imkanl olmaml~; yallllzca otopsi grubu ele alll1arak, blUm a§amalan degerlendirildigindc, ·hastahanelere u1a~amadan hlenlcrin veya hastahaneye olU duhul cdenlcrin oranll1ll1 yLiksckligi dikkat yekmi~tir. Bunun scbebinin, Lilkemizde nakil ve ambulans hizmetlerinin yetcrli olmayJ~l oldugu kal1lsll1daYlz.

Ameliyal somaSl, hastahanelercleki ilk tedavi sLirelerine ait ortalal11a, Me Farlanc vc

arkada~lannll1 bu konudaki degerlcri (14) ilc birbirine yakll1 bulllnmu§tllr. Klasik kaynaklarda ve yaptlan ~aIJ~malarda, cerrahi tedavi somaSl ball komplikasyonlar giirLilebilccegi bildirilmektc olup (2,6,9,11,12,14,15,17); bizim yalt~mamlzda cia, otopsi grubllnda 31 olguda crken diinem komplikasyonlara, ya~ayanlar grubunda 4 olguda gey diincm komplikasyonlara rastlantllm~tlr.

KAYNAKLAR

I KolusaYlll, b .. <;:iiloglu, S. ( I,:)X,:)) IV Uilisal Adli TIp Giillicri, s.113-120, TClllel Matbaacdlk, istanbuL

2 Kutsal, A., l:liikc, E. (I'JX5) Kalp flasrahklan VI' Cerrahisi'ndc (Ed.Bozer, A.Y.), cilt: 2, ':)()6-22,

AyyIidlZ Matbaasl. Ankara.

3 Bricker. D.L .. Beall. E. (1':)86) in Thoracic Trauma (Daughtry, D.W.C .. ed). pp. 141-9, Liltk Browll

H.SARI, M.A$IROiZER. M.OKUOAN, N.CANSUNAR. O.KOLUSA YIN

4 Webb. W.R., Jones, l.W. (1983) in Thoracic and CardioFQscular Surgery, 4 th edn (Gleen. W.L., cd). pr.11 0-21. Appleaton-Century-Crofls, Norwalk and Connecticut.

5 Symbas. P.N. (19R3) in Thoracic and CardiovasCIIlar Surgery, 4 th edn (Gleen, W.L., ed) pp.14RO-X. Appleatol1-Century-Crofts, Norwalk and Connecticut.

(, DOI'ken, N. (1975) Kal!, Cerrahisi, s. 527-34, LO. Ce!Tahpa~a Tip Fakliltesi YaYll1lan. istanbul. 7 Rasmussen, O. Y., Brynitz, S., Christensen. E.S. (1986) SC{lndITllOr.Cardiol'a.wSurg., 20: 71-4. :; Senagore, A., Senagore, P.K., Cohle. S.D., Scholten, OJ., Connaly. l.T. (1986) Journal of Pedialric

Surgery, 21 (11): 931-3.

9 [vatury. R.R., Robman, M. (1990) in Managemenl o/,Cardiolhoracic Trauma (Turney, S.Z., Rodriguez. A., Cowley, R.A. Ed), pp.31 1-27 . Williams ad Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London. Sydney. 111 Sabiston, D.e.. Spencer, F.e. (1976) GiMon's Surgery oflhe Chesl. 3 th edn, pp.315-23. W.B. Saunders

Company, Philadelphia, London. Toronto.

§! Ivalury. R.R., Rohman, M., Steichen, F.M., Giindiiz, Y., Nallathambi, M., Stahl. W.M. (1987) The Am('l'icoll Surgeon. 53(6): 310-7.

12 Symbas. P.N., Picano, A.L., Hatcher. e.R., Hale, S.E.V. (1990) AIIIlSUrg., 211(5): 639-47.

13 Moreno. e., Moore. E.E., Majure, J.f. .. Hopeman. A.R. (191\6) Th" ./ollrtl(11 ,,(Trauma. 34(1): 17-20. 14 Me Farlane, M., Branday, 1.M. (1990) WI.MedI, 39(74): 74-9.

15 Mitchell, M.E .. Muakkassa, F.F., Poole, G.V .. Rhodes, R.S., Griswold, l.A. (1993) The journal oj'

Trauma, 34(1): 17-20.

i6 Scott, A.D.N. (1991) HICP, 45(12): 155-6.

17 Kulshrcsta, P., Das, B., Iyer, K.S., Sampath, K.A., Sharma, M.L., Rao, I.M., Yenugapol, P. (1993) The

Journalo/, Trauma, 30(2): 203-7

18 Fattch. A. (1973) flamlhook of Forensic Pathology, pp.97-11 0, 1.B. Lippincott Company, Philadelphia.

19 Knight, B. (1991) Simpson's Forensic Medicine, tenth edition, pp.98-99, 103, 116. Edward Arnold a division of Hodder and Stoughton, London-Melbourne-Auckland.

20 Aaland, M.O .. Shenmtn, R.T. (1991) The Journal of Trauma, 31 (II): 1563-5.

Ayn basi" i~in : Uz. Dr. Mahmut A~lrdizer Adli TIp Kurumu 34246 istanbul, TUrkiye