Eðitim / Education FTR Bil Der - J PMR Sci 2006;9(1):S25-S27
NÖROPATÝK AÐRIDA SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA
SYMPTOMS AND CLASSIFICATION IN NEUROPATHIC PAIN
Cihan Aksoy** Istanbul Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Prof. Dr. Cihan Aksoy; Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý
Son birkaç dekadda periferik veya santral kökenli aðrýya iliþkin patofizyolojinin anlaþýlmasýna yönelik çalýþmalarýn ve buna paralel olarak verilerin artmasý sonucu Santral aðrý, Talamik aðrý, Aðrýlý periferik nöropati, Nörojenik aðrý, Nöropatik aðrý, Nöropati …. benzeri isimlendirmeler kavram kargaþasý oluþtu-racak þekilde kullanýlmaya baþlamýþtýr. Nöropati tek sinirde mononöropati, çok sinirde mononöropati multipleks, diffüz ve bilateral ise polinoropati adýný alan periferik sinir fonksiyon bozukluðu veya patololojik deðiþikliði olan tablolara verilen isim olmakla beraber nöropatik aðrýnýn kapsamý daha geniþtir.
Doðrudan sinir sistemi kaynaklý olduðu anlaþýlan bu aðrýlarýn tanýmý ve sýnýflandýrýlmasýnda oluþan karmaþaya yönelik IASP taksonomi komitesi Nöropatik Aðrý (NA) tanýmlamasýný þöyle yapmýþtýr. "NA Sinir sisteminin primer lezyonu veya dis-fonksiyonunun baþlattýðý veya neden olduðu aðrý türüdür." Bu taným santral ve periferik sinir siste-minden kaynaklanabilecek aðrýlarý, sinir yapýlarýnýn kalýcý veya fonksiyonel rahatsýzlýklarýný gözetmek-sizin tümünü kapsamaktadýr ve santral aðrý, talamik sendrom, nevralji, nöropati, kompleks bölgesel aðrý sendromu gibi kavramlarý içine alýr. Bu taným dis-fonksiyon kavramýný da içermektedir. Burada organik bir patoloji kanýtý gösterilememekle beraber nöral yapýlarda fonksiyon bozukluðu ve bu dis-fonksiyona iliþkin bulgular söz konusudur. Tip 1 Kompleks Regional Aðrý Sendromu gibi disfonksiy-onlarýn nöropatik aðrý kavramýnýn dýþýnda tutulmasý, nöral bir patoloji saptanmamasý açýsýndan doðru
olmakla beraber bu yaklaþým, klinik verilerin inkarý anlamýna geldir. Yine primer patoloji ister nöral ister non nöral dokularda olsun, bulgular ve tedavileri büyük farklýlýklar göstermediðinden, nöropatik aðrý þemsiyesinde kabul edilmektedir.
Tüm toplumun en az %3 ünü etkileyen, hasta-larýn ciddi aðrýlar nedeniyle psikolojik durumunu, günlük yaþam aktivitesini, yaþam kalitesini ve iþ per-formanslarýný etkileyerek özürlü hale gelmesine yol açan nöropatik aðrýlar, ek bulgular göz önüne alýn-masa bile önemli ekonomik kayýplara yol açmak-tadýr. ABD için bu yýlda 40 milyar dolar olarak hesa-planmýþtýr ve tüm kronik aðrýlarýn ¼ ünü kapsamak-tadýr.
Nöropatik aðrýnýn en tipik ve bilinen örneði Kompleks Bölgesel Aðrý Sendromu'dur. (CPRS Complex Regional Pain Syndrome) . Daha önceleri Refleks Sempatik Distrofi (RSD), Kozalji, Algodistrofi, Sudek atrofisi, Omuz el sendromu… gibi isimlerle tanýmlanan bu sendromun; baþlatan neden bilinmeyen (Tip 1) ve bilinen (Tip 2) CRPS olarak isimlendirilmesi genel kabul görmüþtür. Patogenezi giderek daha iyi anlaþýlmakla beraber baþlý baþýna bir sempozyumu dolduracak kadar kar-maþýk olan Nöropatik aðrýlarda en önemli patofizy-olojik mekanizma sodyum ve kalsiyum kanallarýnýn bölgesel uyarýlmasý (upregulation), spinal hiperek-sitabilite, inen yollarýn fasilitasyonu ve aberran sem-patik-somatik sinir sistemi interaksiyonlarýdýr.
Nöropatilerde sinir iletiminin engellenmesi sinir-lerin disfonksiyonuna ve buna baðlý olarak ilgili
bölgede hissizlik, güçsüzlük, derin tendon reflek-slerinde azalmaya yol açar. Nöropatik aðrý tablolarý ise spontan ve stimulus ile uyandýrýlan aðrýlarla karakterizedir. Spontan aðrý (devamlý veya aralýklý) yanýcý, batýcý, þimþek çakar gibi tarif edilir. Stimulus ile uyandýrýlan aðrý allodinya (aðrýsýz temasla aðrý duyma) ve hiperaljezi tarzýndadýr.
Nöropatik aðrýnýn klinik bulgularý Tablo 1 de özetlenmiþtir.
Sýnýflandýrma: Çok sayýda ve farklý bakýþ açýlarý-na yönelik sýnýflamalar mevcuttur. Burada daha kap-samlý olduðu için etiyolojik nedenlere, patolojiye ve anatomik lokalizasyona yönelik sýnýflandýrma verile-cektir. (Tablo 2)
Tablo-II
Nöropatik aðrýlarý Anatomik Lokalizasyon ve etiyolojilerini içeren sýnýflandýrma A) Nöropatik aðrýnýn Periferal Nedenleri
A1) Mononöropatiler ve multipl mononöropatiler Travma: kompresyon, transseksiyon, post torakotomi, aðrýlý nedbe
Diyabetik mononöropati ve amyotrofi Nevraljik amyotrofi
Konnektif doku hastalýklarý Malign ve radyasyon fleksopatiler Trench foot Borreliosis A2)Polinöropatiler A2 i) Metabolik Nutrisyonell: Diabetik Alkolik Pellagra Beri-beri
Strachan's (Jamaica tipi) nöropati Küba tipi nöropati
Tanzania tipi nöropati
Yanan ayak (Burning feet) sendromu Amiloid
Tüm bu patolojiler içine en sýk görülen nöropatik aðrý sendromlarýna iliþkin klinik bulgular ve patofizyolojileri aþaðýdaki tabloda özetlenmiþtir.
Tablo-II (devamý)
Nöropatik aðrýlarý Anatomik Lokalizasyon ve etiyolojilerini içeren sýnýflandýrma A2 ii) Ýlaca baðlý/Toksik:
Isoniazid Talyum Cisplatin Arsenik Vincristine Clioquinol Nitrofurantoin Disulfiram A2iii) Infektif: HIV
Acute inflamatuar polinöropati (Guillain-Barre) / CIDP
A2iiii) Herediter:
Fabry hastalýðý (Fabry's disease)
Dominant geçiþli sensori nöropati / HSAN
A2 iiiii) Malign:
Myeloma Karsinomatoz
Idiopatik küçük lif (small fibre) nöropatisi
B) Nöropatik aðrýnýn santral nedenleri
B1)Spinal kök/Dorsal kök Ganglion Disk Prolapsusu
Araknoidit
Post herpetik nevralji Trigeminal Nevralji Kök avulsiyonu Cerrahi Rizotomi Tümör
B2)Spinal kord
Kompresyonlar ve diðer travmalar Sirengomyeli ve intrinsik tümörler Multipl skleroz
Vasküler olaylar (Ýnfarkt, hemoraji, AVM) Spinal disrafizm Vitamin B12 eksikliði HIV Sifilis Anterolateral kordotomi B3)Beyin sapý
Lateral medüller sendrom Tümörler Syrinks Multipl skleroz Tüberküloma B4)Talamus Ýnfarkt Hemoraji Tümörler Cerrahi lezyonlar B5)Subkortikal ve kortikal Ýnfarkt Hemoraji Tümörler AVM
C) Kompleks Bölgesel Aðrý Sendromu
Tip1 Nedeni bulunmayan Tip2 Travma sonrasý
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S25-S27
NÖROPATÝK AÐRIDA SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA, Aksoy 26
Tablo-I
Nöropatik aðrýnýn ortak kliniði Nöropatik Aðrý:
Aðrý kalitesi anormal: Yanýcý, batýcý, ezici, burucu, çakýcý …,gibi tarifi zor,
Kötü lokalize edilen, bazen yaygýn hissedilen, Sýk paroksismal aðrý ile birlikte,
Travmadan hemen sonra veya gecikmiþ olarak baþlayabilen,
Aðrý yoðunluðu duygu durumu ve yorgunlukla etkilenen, Sýklýkla anatomik yayýlým bölgesinde etkilenmiþ duyu
algýlanmasý ile birlikte,
Allodini, hiperaljezi ve hiperpati nin eþlik ettiði,
Vazomotor ve sudomotor deðiþikliklerin birlikte görüldüðü, Bazý hastalarda distrofik deðiþikliklerin devreye girdiði aðrý
KAYNAKLAR
1. Mackey S.: Ýmproving Quality of Life when Battling Diabetic Peripheral Neuropathy -Slide show-Medscape http : paincenter. Stanfort. Edu. 200
2. GilronI, WatsonP , Cahil C,Moulin D: Neropathic Pain: a practical gide fort he clinician CMA 2006 ; 175(3) 266-275
3. Robert RM, Campana WM, Shubayev V: The role of neuroinflamation in neuropathic pain: mechansms and therapeutic targetsDDT 2006 ; 11(1-2) 8-20 4. BaronR: Mechanisms of Disease: neuropathic pain-a
clinical perspective Nat Clin Pers Neur 2006; 2 (2) 95-106
5. Scadding J: Neuropathic Pain ACNR 2003 3(2) 8-14 Taný (Eþlik eden neden) Tipik klinik bulgu Özet patofizyoloji ve klinik patogenez
Aðrýlý diyabetik nöropati
(Hiperglisemi) Alt ekstremitelerde simetrik duyu azalmasý ve yanýcý aðrý Hiperglisemi, hiperlipemi, hipoinsülinemi, growth faktör eksikliði → oxsidatif stres ve otoimmünite → progressif demiyelinizasyon ve akson kaybý → duyu kaybý, parestezi, disestezi, aðrý ve allodinia Lumbosakral radikülopati (Disk
hernisi) Yýrtar þekilde bacaðýn ilgili bölgelerine yayýlan aðrý, kuvvet ve duyu kusuru
* Spinal kök basýsý,
* Ekstrüde nukleus pulpozus materyalinin
enflamatuar etkisi, → Yayýlan aðrý, sensorimotor kayýp
Postherpetik nevralji
(Varicella zoster enfeksiyonu) Ýlgili dermatomda aðrý, duyu kusuru ve allodinia * Dorsal boynuzda atrofi, duysal ganglionlarda hücre, akson ve myelin kaybý * Myelinsiz kutanöz reseptörlerde sensitizasyon
(irritabl reseptörler) ve/veya
* Küçük lif deafferentasyonu ve allodinia ve/veya * Küçük ve büyük lif deafferentasyonu
* Duyu kusuru, aðrý allodinia CRPS
* Tip 1 (Eski adý RSD) Gösterilebilen sinir lezyonu yok
* Tip2: (Eski adý Kozalji- sinir yaralanmasý)
Bölgesel (Örneðin Üst Ekstremite) aðrý, ve eþlik eden cilt kan akýmý ve terleme anomalileri
* Etkilenmiþ afferent sinirlerin dorsal ganglion bölgesi veya periferal nöroma bölgesinde sempatik nöronlarýn zararlanmýþ duysal nöronlarla “Coupling”i → sinir yaralanmasýný izleyen noradrenerjik sensitivite geliþmesi
* Aðrý, allodinia, hiperaljezi, ödem, cilt kanlanma ve terleme anormallikjleri
Cerrahi sonrasý nöropatik aðrý
(Cerrahi giriþim) * Cerrahiden sonraki 3 aydan sonra devam eden nedbe çevresi çevresinde aðrý, duyu kaybý ve allodinia
* Amputasyon veya mastektomi sonrasý Fantom aðrýsý
* Amputasyonlarýn %30-81 inde Fantom aðrýsý * Torakotomileride %11-57
* Mastektektomilerde % 66-83 * Herni tamirinde %37 den az * Strenotomilerde%54 ten az
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S25-S27
