SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
GEBELER İÇİN KAİSER FİZİKSEL AKTİVİTE ANKETİ’NİN
TÜRKÇE GEÇERLİK VE GÜVENİRLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
Fzt. Esra ÜZELPASACI
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ
ANKARA 2017
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
GEBELER İÇİN KAİSER FİZİKSEL AKTİVİTE ANKETİ’NİN
TÜRKÇE GEÇERLİK VE GÜVENİRLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
Fzt. Esra ÜZELPASACI
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Semra TOPUZ
ORTAK DANIŞMAN Prof. Dr. Türkan AKBAYRAK
ANKARA 2017
ONAY SAYFASI
TEŞEKKÜR
Yüksek lisans eğitimim süresince ve tezimin her aşamasında değerli katkıları, yol gösterici ve pozitif yaklaşımları ile bana destek olan değerli tez danışmanım ve hocam Doç.Dr. Sayın Semra Topuz’a,
Yüksek lisans ve tez çalışmalarım süresince her türlü bilimsel desteği ve değerli katkıları nedeniyle danışmanım ve hocam Prof. Dr. Sayın Türkan Akbayrak’a,
Tez çalışmamın yürütülmesinde bölümümüzün imkanlarından yararlanmamı sağlayan ve destek veren Prof. Dr. Sayın Ayşe Karaduman’a,
Tezimin planlanması ve tez vakalarımın sağlanmasında verdiği değerli katkılar için Prof. Dr. Sayın Sinan Beksaç’a,
Yüksek lisans eğitimim ve tez çalışmalarım sırasında mesleki bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren değerli hocam Doç. Dr. Sayın Serap Kaya’ya,
Tezimin istatistiği konusunda değerli katkılarıyla yol gösteren Prof. Dr. Sayın Handan Ankaralı’ya,
Tez çalışmamda kullandığım anketi geliştiren ve bana kullanım izni veren Sayın Barbara Sternfeld’e,
Tez vakalarının alınması sırasında yardımları ve manevi katkılarıyla yanımda olan, değerli çalışma arkadaşlarım Dr. Fzt. Sayın Ceren Orhan, Uzm. Fzt. Sayın Emine Baran ve Fzt. Sayın Gülbala Nakip’e,
Tezin yürütülme ve yazım aşamasında bana zaman ayıran ve desteğini esirgemeyen değerli arkadaşım Uzm. Fzt. Sayın Fatma Ayvat’a,
Akademik yaşantımın her aşamasında yanımda olan ve daima desteğini sunan değerli arkadaşım Fzt. Sayın Özge Onursal’a,
Hayatımın her aşamasında destek ve ilgilerini her an hissettiğim, başarılarımın en önemli nedeni olan başta annem Kıymet Üzelpasacı olmak üzere, babam Erol Üzelpasacı ve sevgili kardeşim Erdal Üzelpasacı’ya,
Çalışmaya gönüllü olarak katılan ve çalışmanın gerçekleşmesini sağlayan tüm gebelere,
ÖZET
Esra, Ü. Gebeler için Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi’nin Türkçe Geçerlik ve Güvenirliğinin Araştırılması. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2017. Bu çalışma, kadınlarda fiziksel aktivite seviyesini değerlendirmek amacıyla geliştirilen Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi (KFAA)’ni Türkçe’ye uyarlamak, Türk gebe kadınlarda geçerlik ve güvenirliğini değerlendirmek amacıyla planlandı. Çalışmaya yaş ortalaması 29.3± 5.0 yıl olan, obstetrik ve tıbbi komplikasyonu olmayan 151 gebe katıldı. Olguların demografik özellikleri ve gebeliğe ait bilgileri kaydedildi. KFAA’nın önce Türkçe’ye uyarlaması yapıldı. Her bir olguya fiziksel aktivite seviyesini belirlemek amacıyla KFAA ve Gebelik Fiziksel Aktivite Anketi (GFAA) uygulandı. 35 gebenin 1 hafta boyunca toplam enerji harcaması fiziksel aktivite monitörü (SenseWear Pro 3 Armband) ile değerlendirildi. KFAA’nın güvenirlik araştırması için 151 olguya 1 hafta sonra ölçek tekrar uygulandı. KFAA alt boyutlarının (ev işleri/bakım indeksi, mesleki aktiviteler indeksi, aktif yaşam alışkanlıkları indeksi, spor ve egzersize katılım indeksi) test-tekrar test puanları arasındaki sınıfiçi korelasyon katsayısı (ICC) değerleri sırasıyla 0.971, 0.982, 0.959, 0.966 (p< 0.05) olarak bulundu. KFAA toplam aktivite indeksi için ICC=0.978, ağırlıklı toplam aktivite indeksi için ICC=0.981(p < 0.05 ) olarak bulundu. Alt boyutları oluşturan maddelerin ise en küçük ICC 0.816 olup büyük çoğunluğu 0.95 ve üstü bulundu. İç tutarlılık Cronbach’s 𝛼 değeri ev işleri/bakım aktiviteleri alt boyutu için 0.677, mesleki aktiviteler alt boyutu için 0.680, aktif yaşam alışkanlıkları alt boyutu için 0.630, spor ve egzersize katılım alt boyutu için 0.70 olarak bulundu. Bu sonuçlar, 4 alt boyutun da oldukça güvenilir olduğunu gösterdi. Ölçeğin geçerlik analizinde kriter geçerliği yapıldı. Ölçeğin geçerliği için yapılan analizler sonucu fiziksel aktivite monitöründen elde edilen total enerji harcaması ile ölçeğin total aktivite indeksi arasında orta (r=0.445, p=0.007), ağırlıklı total aktivite indeksi arasında şiddetli (r=0.642, p < 0.001) istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptandı. GFAA toplam puan ile total aktivite indeksi (r=0.443) ve ağırlıklı total aktivite indeksi (r=0.523) arasında orta şiddetli, istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001) korelasyon bulundu. Sonuç olarak KFAA’nın, gebe Türk kadınlarında fiziksel aktiviteyi değerlendirmede geçerli ve güvenilir bir ölçek olduğu belirlendi.
ABSTRACT
Esra, Ü. Investigation of Turkish Validity and Reliability of Kaiser Physical Activity Questionnaire for Pregnants. Hacettepe University, Institute of Health Sciences, Physical Therapy and Rehabilitation Programme, Master of Science Thesis, Ankara, 2017. This study was planned to evaluate the validity and reliability of the Turkish version of Kaiser Physical Activity Survey (KPAS), which was developed to assess the level of physical activity in women. 151 pregnant women with a mean age 29.3 ± 5.0 years and no obstetric and medical complications were included this study. The demographic and obstetric characteristics of participants were collected. To determine the level of physical activity, each subject completed KPAS and Pregnancy Physical Activity Questionnaire (PPAQ). The total energy expenditure of 35 pregnants for 1 week was assessed by physical activity monitor (SenseWear Pro 3 Armband). In the first step, KPAS was adapted to Turkish. For the reliability of the KPAS, the scale was re-administered after 1 week to 151 pregnant women. The intraclass correlation coefficient (ICC) values between the test-retest scores of the KPAS subscales (household/caregiving activities, occupational activities, active living habits, participation in sporsts and exercise) were found 0.971, 0.982, 0.959, 0.966 respectively, (p<0.05). ICC was found 0.978 for total activity index of KPAS, 0.981 for weighted total activity index (p<0.05). The smallest ICC of items of the subscale was 0.816, majority were 0.95 or above. The internal consistency (Cronbach's α) was determined 0.677 for household/caregiving activities subscale, 0.680 for occupational activity subscale, 0.630 for active living habits subscale and 0.70 for participation in sports and exercise subscale. These results showed that 4 subscales were also very reliable. Criterion validity was tested fort he scale validity. The correlations between total energy expenditure obtained from physical activity monitor and total activity index of KPAS (r=0.445, p=0.007) and weighted total activity index of KPAS (r=0.642, p <0.001) were found statistically significant and moderate. There were a moderate and statistically significant (p <0.001) correlation between PPAQ total score and total activity index (r = 0.443) and weighted total activity index (r = 0.523). Based on the results, KPAS was a valid and reliable questionnaire for assessing physical activity in Turkish pregnant women.
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI iii
YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv
ETİK BEYAN v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER VE KISALTMALAR xi ŞEKİLLER xii GRAFİKLER xiii TABLOLAR xiv 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 4
2.1. Gebelikte Meydana Gelen Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler 4
2.1.1. Kas-İskelet Sistemi Değişiklikleri 4
2.1.2. Kardiyovasküler Değişiklikler 5
2.1.3. Solunum Sistemindeki Değişiklikler 6
2.1.4. Hormonal Sistemdeki Değişiklikler 7
2.1.5. Hematolojik Değişiklikler 8
2.1.6. Üriner Sistemde Meydana Gelen Değişiklikler 9
2.1.7. Gastrointestinal Sistemde Meydana Gelen Değişiklikler 9
2.1.8. Kilo Alımı 9
2.2. Gebelik ve Fiziksel Aktivite 10
2.2.1. Fiziksel Aktivitenin Özellikleri 10
2.2.2. Gebelikte Fiziksel Aktivitenin Önemi 12
2.2.3. Gebelikte Fiziksel Aktivitenin Değerlendirilmesi 13
2.3. Ölçeklerin Geçerlik Ve Güvenirliği 23
2.3.1. Güvenirlik 23
2.3.2. Geçerlik 25
3. BİREYLER VE YÖNTEM 27
3.2.Yöntem 28
3.2.1. Değerlendirme Parametreleri 29
4. BULGULAR 36
4.1. Olguların Fiziksel Özellikleri 36
4.2. Olguların Eğitim Durumları 36
4.3. Olguların Trimesterlere Göre Dağılımı 37
4.4. Olguların Obstetrik Hikayeleri 37
4.5. Olguların Gebelik Öncesi Tıbbi Hikayeleri 38
4.6. Olguların Gebelik Öncesi Egzersiz Alışkanlığı 38
4.7. Olguların Gebelik Sırasındaki Tıbbi Hikayeleri 39
4.8. Olguların Gebelik Döneminde Egzersiz Alışkanlığı 39
4.9. KFAA’nın Güvenirlik Bulguları 39
4.9.1. Test-Tekrar Test Bulguları 39
4.9.2. KFAA’nın İç Tutarlığı 42
4.10. KFAA’nın Geçerlik Bulguları 42
4.10.1. KFAA İçerik Geçerliği 42
4.10.2. KFAA’nın Kriter Geçerliği 43
5. TARTIŞMA 48
6. SONUÇ 57
7. KAYNAKLAR 58
8. EKLER
EK 1. Etik Kurul Onay Formu
EK 2. Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi
EK 3. Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi-İngilizce Versiyonu EK 4. Hamilelik Fiziksel Aktivite Anketi
EK 5. Hasta Onam Formu 9. ÖZGEÇMİŞ
SİMGELER VE KISALTMALAR
% : Yüzde Oranı
ACOG : The American College of Obstetricians and Gynaecologists AKTH : Adrenokortikotropin Hormon
DRA : Diastazis Recti Abdominis GFAA : Gebelik Fiziksel Aktivite Anketi HDL : Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein ICC : Intraclass Correlation Coefficient KFAA : Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi Kg : Kilogram
Kkal : Kilokalori
m : Metre
MET : Metabolik Eşdeğer
n : Örneklemdeki Olgu Sayısı p : İstatistiksel Anlamlılık Düzeyi r : Korelasyon Katsayısı
RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists SS : Standart Sapma
SPSS : Statistical Package fort he Social Science UFAA : Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi VKİ : Vücut Kütle İndeksi
ŞEKİLLER
Şekil Sayfa
2.1. Gebelikte postüral değişiklikler. 4
2.2. Gebelikte fiziksel aktivitenin değerlendirilmesinde kullanılan
yöntemler 14
2.3. Gebelikte fiziksel aktivite düzeyinin ölçülmesi için kullanılan
cihazlar 23
3.1. Hasta akış şeması 28
3.2. SenseWear Armband. 34
GRAFİKLER
Grafik Sayfa
TABLOLAR
Tablo Sayfa
4.1. Olguların fiziksel özellikleri 36
4.2. Olguların eğitim durumlarına göre dağılımı 36
4.3. Olguların trimesterlere göre dağılımı 37
4.4. Olguların gebelik, doğum, düşük ve küretaj sayılarının dağılımı 38 4.5. Olguların gebelik öncesi tıbbi hikayelerinde var olan problemlerin
sayı ve yüzdelerinin dağılımı. 38
4.6. Olguların gebelik öncesi egzersiz alışkanlığına göre dağılımı. 38 4.7. Olguların gebelik sırasında tıbbi hikayelerinde var olan problemlerin
sayı ve yüzdelerinin dağılımı. 39
4.8. Olguların gebelik döneminde egzersiz alışkanlığı dağılımı. 39 4.9. KFAA-Total aktivite indeksi, ağırlıklı total aktivite indeksi ve
alt boyut indekslerinin test ve tekrar test ölçümleri ortalama ve
ortanca sonuçları. 40
4.10. KFAA’nın alt boyutlarına ait test ve tekrar test güvenirlik sonuçları 41 4.11. KFAA’nın alt boyutlarını oluşturan maddelere ait test-tekrar test
güvenirlik sonuçları. 41
4.12. KFAA Evişleri/Bakım Alt Boyutu ile GFAA Evişleri/Bakıcılık Bölümü
korelasyonları. 43
4.13. KFAA Mesleki Aktiviteler Alt Boyutu ile GFAA Meslekle İlgili
Aktiviteler Bölümü Korelasyonları. 44
4.14. KFAA-Aktif Yaşam Alışkanlıkları Alt Boyutu ile GFAA-Spor İle
İgili Aktiviteler Bölümü Korelasyonu. 45
4.15. KFAA-Spor ve Egzersize Katılım Alt Boyutu ile GFAA-Spor İle
İlgili Aktiviteler 45
4.16. KFAA-Total Aktivite İndeksi ve Ağırlıklı Total Aktivite İndeksi
ile GFAA Toplam Puanı Arasındaki Korelasyon. 46
4.17. KFAA-Total Aktivite İndeksi ve Ağırlıklı Total Aktivite İndeksi ile SenseWear Aktivite Monitörü-Toplam Enerji Harcaması Arasındaki
1. GİRİŞ
Gebelik, fiziksel ve metabolik ihtiyaçların arttığı ve bu ihtiyaçları karşılamak için anatomik ve fizyolojik değişikliklerin oluştuğu bir süreçtir. Kardiyovasküler, hematolojik, renal, gastrointestinal ve endokrin sistemde bebeğin ve annenin gelişimi için gerekli önemli fizyolojik değişiklikler meydana gelir (1). Bu değişikliklere daha iyi uyum sağlayabilmek ve gebelikte görülen poblemleri en aza indirmek için tıbbi ya da obstetrik açıdan riski olmayan gebelerin egzersiz yapması oldukça faydalıdır (2). Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Birliği (ACOG)’nin 2002 yılında yayınladığı raporda gebeler için güvenli ve yararlı egzersiz tanımlanmıştır (3). 2009 yılında yenilenen raporda gebelere haftanın belirli günlerinde 30 dakika orta şiddetli egzersiz önerilmektedir (4). 2008 yılında Amerika'da yayınlanan Fiziksel Aktivite Rehberi'nde gebeler için fiziksel aktivite de yer almıştır. Bu rehberde gebelik öncesi aktif ya da inaktif olan her gebeye haftada en az 150 dakika orta şiddette aerobik aktivite yapması önerilmektedir (5).
Geleneksel anlayışta gebelere fiziksel aktivite düzeylerini azaltmaları tavsiye edilmekteydi. Bu görüş egzersizin gebede vücut iç ısısını arttırması, kas-iskelet sisteminde yaralanmalara yol açması, fetüsün gelişimini sağlayan besin ve oksijenin fetüsten ziyade gebenin çalışan kaslarına taşınması gibi endişelerden kaynaklanmaktaydı (6). Yapılan çalışmalar fiziksel aktivitenin gebe ve fetüs üzerine hiçbir yan etkisinin olmadığını ve düzenli fiziksel aktivitenin de gebe ve fetüs üzerinde faydalı etkileri olduğunu göstermiştir (6,7). Gebe üzerine etkileri, kardiyovasküler fonksiyonun gelişmesi, kilo kontrolünü sağlaması, kas-iskelet sistemi bozukluklarını azaltması, gestasyonel diyabet ve hipertansiyon riskini azaltması, alt ekstremite ödem ve kas krampları insidansını azaltmasıdır (8-10). Gebelik süresince yapılan düzenli egzersiz ile vajinal doğum kolaylaşmakta ve sezaryen doğum riski azalmaktadır (11). Bebek üzerine etkileri, stres toleransını arttırması ve nörodavranışsal matürasyonu iyileştirmesidir (12). Gebelikte egzersizin fetüsün doğum ağırlığı üzerine etkisini araştıran çalışmalardan elde edilen bulgular çelişkilidir. Bu çalışmalarda gebelik döneminde yapılan egzersizin fetüsün doğum ağırlığını azalttığı, arttırdığı ya da değiştirmediği belirtilmiştir. Bu farklılıklar egzersizin hangi trimesterde yapıldığına, egzersizin şiddetine, tipine, süresine ve gebenin beslenme alışkanlıklarına bağlıdır (7,13,14).
Gebelik döneminde fiziksel aktivitenin olumlu sonuçlarının açığa çıkarılması fiziksel aktivite reçetesinin ne kadar doğru belirlendiğine bağlıdır. Fiziksel aktivite reçetesini belirleyebilmek için gebe populasyonunda fiziksel aktivite seviyesinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir (15). Gebelerde fiziksel aktiviteyi değerlendirmede anketler, fiziksel aktivite günlükleri gibi subjektif yöntemler ve akselerometre, pedometre, kalp hızı monitörü gibi objektif yöntemler kullanılmaktadır. Objektif ölçüm yöntemlerinde hata oranı daha az iken subjektif ölçüm yöntemlerinden olan fiziksel aktivite anketlerinin klinikte kullanımı daha pratik ve ucuzdur (16). Literatürde gebelikte fiziksel aktiviteyi değerlendirmede kullanılan geçerli ve güvenilir birçok anket bulunmaktadır (17). Bu anketlerden Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (UFAA) ve Gebelik Fiziksel Aktivite Anketi (GFAA)’nin Türkçe güvenirlik ve geçerlik çalışması yapılmıştır (18,19). UFAA gebeler için geliştirilen spesifik bir anket olmadığından ve GFAA da gebeleri fiziksel aktivite açısından dar bir alanda ele aldığından bu anketler gebelerde fiziksel aktivite düzeyi açısından yeterli bilgi sağlamamaktadır (17).
Fiziksel aktiviteyi ölçmek için kullanılan anketlerden biri olan Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi(KFAA), özellikle kadınlarda fiziksel aktiviteyi ölçmek için düzenlenmiştir. KFAA'nın en önemli özelliği, fiziksel aktiviteyi ev işleri/bakım, mesleki aktiviteler, aktif yaşam ve spor/egzersiz olarak çok yönlü değerlendirmesidir. Ayrıca KFAA, kadınlarda her bir aktiviteyi kendi içerisinde kapsamlı olarak değerlendirmeyi sağlar. Bu da fiziksel aktiviteyi ölçmeye odaklanmış çalışmalar için daha faydalı sonuçlar sağlamaktadır (20). Gebe Türk kadınlarında fiziksel aktivitenin çok yönlü değerlendirilebilmesi için KFAA'nın kullanılmasının uygun olacağı düşünülmektedir.
Bu metodolojik araştırmanın amacı, Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi'nin Türkçe'ye uyarlanması, kültürel adaptasyonun sağlanması ve gebe Türk kadınlarında geçerlik ve güvenirliğinin test edilmesidir.
Çalışmamızın hipotezleri;
H1: Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi gebe Türk kadınlarında fiziksel aktivite düzeyini ölçmek için geçerli ve güvenilir bir ankettir.
H2: Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi gebe Türk kadınlarında fiziksel aktivite düzeyini ölçmek için geçerli fakat güvenilir olmayan bir ankettir.
H3: Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi gebe Türk kadınlarında fiziksel aktiviteyi ölçmek için güvenilir fakat geçerli olmayan bir ankettir.
H4: Kaiser Fiziksel Aktivite Anketi gebe Türk kadınlarında fiziksel aktiviteyi ölçmek için geçerli ve güvenilir bir anket değildir.
2. GENEL BİLGİLER
Gebelik, fetüsün ihtiyacını karşılayabilmek için birçok anatomik ve fizyolojik değişikliğin meydana geldiği bir dönemdir. Bu değişiklikler gebelikte artan metabolik gereksinimlerin karşılanması, fetüsün gelişimsel ihtiyaçlarının yerine getirilmesi, maternal homeostazın ve fetal büyümenin optimal bir şekilde devamının sağlanması açısından çok önemlidir (21).
2.1. Gebelikte Meydana Gelen Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler 2.1.1. Kas-İskelet Sistemi Değişiklikleri
Kilo alımı, kan hacminin artması ve fetüsün ventrale doğru büyümesiyle yerçekimi merkezi gebelikte öne doğru yer değiştirmektedir. Yerçekimi merkezindeki bu öne doğru değişiklik lumbal lordozun artmasına sebep olur. Artmış lumbal lordozu kompanse etmek için servikal omurganın ve torakal omurganın eğriliğinde de artış görülebilir. Buna ek olarak memelerin büyümesiyle omuzlarda protraksiyon gelişebilir (Şekil 2.1). Bu postüral değişiklikler postnatal 12. haftaya kadar varlığını koruyabilmektedir (22,23).
Gebelik sırasında relaksin, östrojen ve progesteron hormon seviyesindeki değişiklikler kollajen doku metabolizmasında değişikliklere sebep olur ve konnektif dokunun esnekliği artar. Gebelikte relaksin hormonu 12. haftanın başına kadar artar, 17. haftaya kadar seviyesi azalmaya devam eder ve daha sonrasında relaksin seviyesi dengelenir (24). Relaksin, bebeğin geçişine izin vermek amacıyla symphysis pubis ve sakroiliak eklemde laksite artışına sebep olur. Bu ligamentöz laksite postnatal 6. aya kadar devam eder (25).
Gebelik sırasında uterusun büyümesiyle abdominal kasların boyunda uzama ve linea alba’dan her iki yana ayrılma meydana gelebilmektedir (26). M.rectus abdominus’un linea alba’dan her iki yana ayrılması ile oluşan bu duruma “Diastasis Recti Abdominis (DRA)” adı verilir (27). DRA, umbilikus seviyesinde ya da umbilikus seviyesinin 4,5 cm üzerinde veya altında 2 cm ve daha fazla açılma olması olarak tanımlanır (28). Bu mesafenin artması abdominal kasların zayıflamasına ve fonksiyonların zayıflamasına sebep olabilir (28,29). Ayrıca bu kasların zayıflaması pelvik stabilitede bozukluklar meydana getireceği için pelvik kuşak ağrısı ve yürüme sırasında problemler ortaya çıkabilir (30).
Gebelikte büyüyen uterusun yaptığı bası ve gravitenin etkisiyle pelvik taban 2,5 cm kadar aşağı çöker. Bu dönemde pelvik taban kasları uygun egzersizlerle desteklenmez ise ileride stres üriner inkontinans, pelvik organ prolapsusları ve seksüel disfonksiyon gibi yetersizlikler görülebilir. Ayrıca pelvik taban kas disfonksiyonu gebelik sırasında lumbopelvik ağrıya da sebep olabilmektedir (31).
2.1.2. Kardiyovasküler Değişiklikler
Kardiyak debi, atım hacmi ve kalp hızının ürünü olarak hesaplanmaktadır. Atım hacmi, her bir kardiyak siklus sırasında aorta pompalanan kan miktarıdır. Gebelikte, kan hacmi artmaktadır. Bu da ön-yük olarak adlandırılan kalbe dönen kan miktarında artışa sebep olmaktadır. Total periferik rezistans olarak adlandırılan ard-yük ise gebelik sırasında vazodilatasyon sebebiyle azalmaktadır. Sonuç olarak, gebelik sırasında stroke volüm %20-30 oranında artar (32).
Gebenin kalp hızı gebeliğin erken döneminde artar, üçüncü trimesterde sabit kalır. Gebelikte kalp hızı yaklaşık olarak 15-20 atım/dk artar. Gebelerin kalp hızı ve
atım hacmindeki artışa bağlı olarak kardiyak debi %30-50 oranında artarak gebelik öncesi değeri olan 4.6 lt/dk’dan 8.7 lt/dk’ya yükselir (33).
Gebelik sırasında kalpte de bazı yapısal değişiklikler görülür. Kalp yukarı ve öne doğru yer değiştirir. Gebelikte kalp fizyolojik olarak genişler fakat ejeksiyon fraksiyonunda herhangi bir değişiklik meydana gelmez (34).
Gebe kadınlarda hemodinamiklerin dolaşımı özellikle 2. trimesterden itibaren yüzüstü pozisyonda değişiklik göstermektedir. Bu pozisyonda, büyüyen uterus inferior vena cava’ya baskı yapmakta ve kalbe olan venöz dönüş azalmaktadır. Bunun yanı sıra aort da önemli derecede baskı altında kalmaktadır. Sonuç olarak uterin ve fetal perfüzyon azalmaktadır. Bu yüzden gebelere genellikle sola yan yatış pozisyonu önerilmektedir (35).
Gebelikte uterus ve plasentaya olan kan akımı kardiyak debinin %25’ini oluşturmaktadır. Bu durum, fetüsün gelişimi için önemlidir. Buna ek olarak; cilt, böbrek ve memelere olan kan akımı da artar. Bazal oksijen tüketimindeki ihtiyacı karşılamak için kardiyak debide artışın olması önemlidir (36).
2.1.3. Solunum Sistemindeki Değişiklikler
Gebelik sırasında, üst solunum yollarında anatomik olarak çok sayıda değişiklik meydana gelir. Boyun kalınlaşır, larinks ve farinksi içeren üst solunum yolunda ödem artışı görülür (37). Burun içerisinde bulunan kan damarlarında vazodilatasyon meydana gelir. Bu yüzden gebelik sırasında burun kanamaları, rinit ve nazal konjesyon gibi sorunlar yaşanabilmektedir (38).
Gebelikte büyüyen uterusa ve artan abdominal basınca bağlı olarak diyafram 4 cm yükselir. Buna ek olarak relaksin ve progesteron hormonlarının artışı kostaları sternuma bağlayan ligamentlerin gevşemesine yol açar (39). Sonuç olarak göğüs kafesinin subkostal açısı 68.5°’den 103.5°’ye yükselir. Ayrıca antero-posterior göğüs çapı 5-7 cm, transvers çapı 3 cm artar (40). Göğüs çevresinin artmasına rağmen göğüs duvarı kompliyansı azalır. Yükselen diyafram ile birlikte azalmış göğüs duvarı kompliyansı total akciğer kapasitesinin %5 azalmasına yol açar (41).
Normal pasif ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü olan fonksiyonel rezidüel kapasite %10-25 oranında azalır. Ekspiratuar rezerv volüm maksimum ekspirasyondan sonra verilen maksimum havadır ve gebelikte %15-20
oranında azalır. Rezidüel volüm, maksimum ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava miktarıdır, prenatal dönemde %15-20 oranında azalır. İnspiratuar kapasite ise %5-10 oranında artar (42).
Oksijen tüketimi, %30 oranında artarken metabolik hız %15 oranında artmaktadır. Gebelikte maternal oksijen tüketiminin artışı ve fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması gebelerin düşük oksijen rezervine sahip olmaları ve hipoksik olmaya yatkın olmaları anlamına gelir (43).
Gebelikte tidal volüm ve solunum hızı artar. Tidal volüm 500-700 ml’den %30-50 ve solunum frekansı 1-2 solunum/dk artar (44). Tidal volüm ve solunum frekansının artması dakika ventilasyonunun %40-50 artmasıyla sonuçlanır. Bu duruma “gebelik hiperventilasyonu” adı verilir. Gebe kadınların %60-70’inde ise dispne ile karşılaşılır. Gebelik sürecinde respiratuar problemlerin diagnozu gebeliğin olmadığı döneme göre daha zordur (45).
2.1.4. Hormonal Sistemdeki Değişiklikler
Gebelikte endokrin sistemde bebeğin ve annenin artan metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmek için adaptasyonlar meydana gelir. Bu adaptasyonların başka bir sebebi de plasenta hormonlarının hipofiz ve diğer endokrin bezler üzerindeki etkileridir (46).
Gebelik bir hiperkortikolizm durumudur. Yüksek kortizol seviyesinin adrenokortikotropin hormon (AKTH) salınımını baskılayan normal negatif feedback döngüsü değişir. Gebelikte plasentanın AKTH salgılaması kortizol seviyesinin yükselmesine yol açar. Gebeliğin sonunda serum ve idrardaki kortizol seviyeleri üç kat artar (47).
Doğumdan sonra emzirmeye hazırlamak için, gebelik süresince ön hipofiz bezinden prolaktin seviyesi artar. Emzirmeyen postnatal kadınlarda doğum sonrasında prolaktin seviyesi azalır (48).
Gebe kadında aldesteron salgısı, normale göre yaklaşık iki katı daha yüksektir. Gebeliğin sonunda hormon düzeyi en yüksek noktaya ulaşır. Gebelikte artan aldesteron ve östrojenler birlikte böbrek tübuluslarına etki ederek, aşırı miktarda Na+ emilimine sebep olurlar. Sonuç olarak gebe kadında sıvı tutulması artar ve çoğu kez hipertansiyona eğilim görülür (49).
Gebelik sürecinde, annenin trioid bezi genellikle %50’nin üstünde bir büyüme gösterir. Buna uygun olarak da tiroksin yapımı artar (49).
Gebelik döneminde genellikle annede paratiroid bezi büyür. Bu olay özellikle, annenin kalsiyumdan fakir diyetle beslenmesi sonucunda belirginleşir. Bezlerin genişlemesi anne kemiklerinden kalsiyum resorbsiyonuna neden olur. Kemiklerden serbestleyen kalsiyum iyonları hem fetüs kemiklerinin gelişiminde, hem annede ekstrasellüler sıvı kalsiyum konsantrasyonunun normal düzeyde kalmasında rol oynar (49).
Gebelikte karbonhidrat ve yağ metabolizmasında değişiklikler meydana gelir. Yağ asitleri ve gliserol maternal enerji için kullanılırken glikoz ve aminoasitler fetüs için yedeklenir (50). Pankreastaki beta hücrelerinin hiperplazisine bağlı olarak insülin sekresyonu artar. Artan periferal glikoz kullanımına bağlı olarak açlık glikoz seviyesi %10-20 oranında azalır. Gebelikte insülin sekresyonunun artmasına rağmen, yüksek tokluk glikoz seviyesine bağlı göreceli insülin direnci vardır (51).
2.1.5. Hematolojik Değişiklikler
Gebelikte kan plazmasının hacmi %30-50 oranında yaklaşık olarak 1200-1300 ml artar. Toplam vücut su içeriği yaklaşık olarak 6,5-8 lt artar (52).
Gebeliğin 7.haftasında %10-15 artan kan hacmi, 30-34.haftalar arasında maksimum değerlere ulaşır. Kan hacmindeki 1-2 litre artış uterus ve böbrek gibi organların kan akışındaki artışı devam ettirmek için önemlidir. Ayrıca kan akışındaki artış doğum sırasında kan kaybına karşı geliştirilen adaptif bir mekanizmadır (53).
Karaciğerden eritropoietin sekresyonundaki artışa bağlı olarak, kırmızı kan hücresi üretiminde artış olur. Kırmızı kan hücrelerindeki %18-25 oranındaki artış, plazma hacminin %30-50 oranındaki artışı ile orantısız olduğu için gebelikte “dilüsyon anemi” oluşur. Gebelik ilerledikçe hemoglobin düşer ve anemi gebeliğin 30-34. haftasında en çarpıcı hale gelir. Gebe olan kadınlarda hematokrit düzeyi gebe olmayan kadınlara göre daha düşüktür. Kanın viskositesindeki bu düşüklük, organlara olan kan akışının artışı için çok önemlidir (54). Gebelik döneminde kadınların günlük demir ihtiyacı 5-6 mg kadar artmaktadır. Gebelik sırasında gerekli olan demir miktarı 1000 mg’dır. Yetersiz demir desteğinden kaynaklanan anemi erken doğum ve düşük gibi obstetrik komplikasyonlara sebep olabilir (55).
Gebelik sırasında venöz tromboembolizm riski 4 kat artmaktadır. Çünkü gebelik sırasında prokoagülan faktörler ve fibrinojen artış göstermektedir. Protrombik değişiklikler, venöz staz ve büyüyen uterusa bağlı olarak venöz dönüşün azalması gebeleri venöz tromboembolizm açısından hassas hale getirmektedir. Bu yüzden gebelerin venöz tromboembolizm risk faktörleri açısından iyi değerlendirilmesi gerekmektedir (56).
2.1.6. Üriner Sistemde Meydana Gelen Değişiklikler
Böbrekler büyüyen uterusa bağlı olarak yukarıya doğru yer değiştirirler. Vaskülarizasyonun, intertisyel sıvının ve ölü boşluğun artışına bağlı olarak büyüklükleri 1 cm artar. Progesteron artışı ve üreterin kompresyonunun kombine etkisine bağlı olarak renal taşıyıcı sistem ilk trimesterde genişler (57).
Üreterlerin kompresyonu idrar stazına yol açar, bunun sonucunda üriner traktus enfeksiyonlarının görülme sıklığı artar. Aynı zamanda mesanenin tonusu azalır. Bu nedenle gebeler, sık idrara çıkma, ani sıkışma ve inkontinanstan şikayet ederler. Bu semptomlar üçüncü trimesterde fetüsün başı pelvise yerleştiğinde artar (58).
2.1.7. Gastrointestinal Sistemde Meydana Gelen Değişiklikler
Gebelik ilerledikçe uterus genişler ve özellikle mide ve bağırsaklar gibi sindirim sistemi organlarının yerine geçer. Büyüyen uterusun mekanik etkisi ve progesteron seviyesinin artması gastrik boşalmasının gecikmesine ve gastrointestinal geçiş zamanının artmasına yol açar. Abdominal şişkinlik ve konstipasyonun yanı sıra bulantı ve kusma şikayeti yaygın olarak görülür ve gebelerin %50’sini etkiler (59).
2.1.8. Kilo Alımı
Gebelik süresinde ortalama ağırlık artışı yaklaşık 11 kg’dır. Ağırlığın çoğu özellikle, son iki trimesterde kazanılır. Bunun yaklaşık 3,5 kg’ı fetüs, 2 kg’ı amniyon sıvısı, plasenta ve fetal membranlara aittir. Uterus ortalama 1 kg, göğüsler de 1 kg arttığından geriye 4,5 kg’lık artış kalmaktadır. Bunun 3 kg’ı kan ve ekstrasellüler sıvıya ait olup, geri kalan 1,5 kg’ı ise genelde yağ birikimidir (60).
Gebelik döneminde kadınların genellikle yemek yeme istekleri çok fazladır. Bunun nedeni kısmen besin maddelerinin anneden kan yoluyla fetüse geçmesi, kısmen de hormonal faktörlerle ilgilidir. Gebe kadınlarda dikkat edilmemesi halinde, normal 11 kg yerine 38 kg’a varan kilo artışları olabilir (60) .
2.2. Gebelik ve Fiziksel Aktivite
Fiziksel aktivite, enerji harcanmasına neden olan ve iskelet kaslarının kontraksiyonu ile oluşturulan herhangi bir vücut hareketi olarak tanımlanmaktadır (61). Fiziksel aktivite, kardiyorespiratuar dayanıklılığın korunmasını ve iyileştirilmesini sağlayan, obezite ve ilişkili hastalıkları azaltan, daha uzun yaşam ile sonuçlanan kompleks bir davranıştır (62).
Egzersiz ise fiziksel uygunluğun bir ya da birkaç komponentinin iyileştirilmesini hedefleyen planlı, yapılandırılmış ve tekrarlı vücut hareketlerini içermektedir. Egzersiz ve fiziksel aktivite kavramları sıklıkla birbiriyle karıştırılmasına rağmen egzersiz, fiziksel aktivitenin alt parametrelerinden biridir (63). Fiziksel aktivite en basit şekilde uyku, iş ve boş zaman aktiviteleri diye sınıflandırılabilir. Spor ve egzersiz aktiviteleri, ev işleri ve diğer aktiviteler boş zaman aktivitelerinin içerisinde yer almaktadır. Bu aktivitelerde harcanan enerji miktarının toplanması ile günlük harcanan toplam enerji miktarı bulunur (61).
Egzersiz, sağlıklı yaşam stilinin en gerekli ve en önemli komponentlerinden birisir. Fakat gebelik döneminde kadınlar hem fizyolojik hem de psikolojik değişikliklerin etkisiyle sedanter davranışı artırma ve fiziksel aktivite düzeyini azaltma eğiliminde olmaktadır (64). ACOG tarafından yayınlanan güncel komite raporunda, sağlıklı yaşam stili ile gebeliğe başlayan kadınların bu alışkanlıklarını devam ettirebilmesi için sağlık profesyonelleri tarafından teşvik edilmesi; sağlıklı yaşam stiline sahip olmayan kadınların ise gebelik öncesi dönemde ve gebelikte sağlıklı alışkanlıkları benimsemeleri için desteklenmesi gerektiği belirtilmiştir (65).
2.2.1. Fiziksel Aktivitenin Özellikleri
Fiziksel aktivite, sağlığın geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinde rol oynayan çok önemli ve kompleks bir davranıştır. Bu kompleks davranışın belirleyicileri fiziksel aktivitenin tipi, sıklığı, süresi ve yoğunluğudur (66).
Fiziksel Aktivitenin Tipi: Gerçekleştirilen aktivitenin ne olduğunun göstergesidir. Yapılan aktivite; mesleki, ev içi, ulaşım ya da boş zaman aktivitesi olarak tanımlanabilir. Ayrıca kişinin fizyolojik ve biyomekaniksel ihtiyaçlarına göre aerobik-anaerobik eğitim, direnç-kuvvet eğitimi, denge-stabilite eğitimi diye de sınıflandırılabilir.
Fiziksel Aktivitenin Sıklığı: Yapılan aktivitenin günlük ya da haftalık kaç seans olduğunu belirtir. Sağlığın iyileştirilmesi amacıyla yapılan fiziksel aktivitenin sıklığı, en az 10 dakika sürecek seanslar olarak tanımlanmaktadır.
Fiziksel Aktivitenin Süresi: Gün, hafta, ay ya da yıl olarak belirlenmiş bir zaman diliminde yapılan aktivitenin dakika ya da saat cinsinden süresi olarak tanımlanır.
Fiziksel Aktivitenin Yoğunluğu: Enerji tüketimi oranıdır. Yoğunluk, bir aktivitenin metabolik ihtiyacının göstergesidir. Oksijen tüketimi, kalp hızı gibi fizyolojik parametrelerle objektif olarak ölçülebilirken kalk-yürü testi, adım sayısı, üç boyutlu vücut hareketleri gibi algısal özelliklerle subjektif olarak ölçülebilir (66).
Fiziksel aktivite, enerji harcamalarında dinlenme düzeyinin üzerinde bir artışa neden olur ve enerji harcamasının oranı doğrudan fiziksel aktivitenin yoğunluğuyla ilişkilendirilir. Toplam günlük enerji harcaması; dinlenme sırasında harcanan enerji, fiziksel aktivite sırasında harcanan enerji ve besinlerin termik etkisi olmak üzere üç komponentten oluşmaktadır. Dinlenme sırasında harcanan enerji, bazal metabolizma ve uyku koşullarında hayati işlevlerin sürdürülebilmesi için gereken enerjiyi gösterir. Fiziksel aktivite sırasında harcanan enerji, dinlenme koşullarının üzerinde hareket ihtiyacını karşılamak için gerekli enerjiyi ifade etmektedir ve toplam günlük enerji harcamasının en değişken parçasıdır (67).
Fiziksel aktiviteler sırasındaki enerji tüketimi genellikle kilokalori(kkal) cinsinden veya aktivitenin metabolik eşdeğeri (MET) kullanılarak hesaplanır. Bir diğer yaygın yöntem ise kişinin farklı yoğunluktaki fiziksel aktivite kategorilerinde belirli bir günde veya belirli bir haftada ne kadar zaman geçirdiğini hesaplamaktır.
MET, egzersiz yoğunluğunu ifade etmek için kullanılan yaygın bir birimdir. Bir MET, rahat oturma sırasındaki enerji harcamasını gösterir ve bu değer ortalama 70 kg bir kişi için 3.5 ml/ (kg-dakika) oksijen tüketimine eşittir. MET, kilokalori
cinsine de dönüştürülebilir( 1 MET=1 kkal/kg.h). Bu değerler yaklaşık değerleri temsil eder. Çünkü cinsiyet, yaş ve vücut kompozisyonu gibi faktörler istirahat enerji tüketimi ölçümlerini etkiler. Bu da MET değerlerinin çeşitlilik göstermesine sebep olur. Birçok aktivitenin MET değerleri belirlenmiştir (68). Fiziksel aktivitenin şiddeti, MET cinsinden ifade edilirken;
Sedanter ≤ 1.5 MET
Hafif şiddetli 1.6-2.9 MET
Orta şiddetli 3-5.9 MET
Şiddetli 6-7.9 MET
Çok şiddetli ≥ 8 MET olarak sınıflandırılmaktadır (63). 2.2.2. Gebelikte Fiziksel Aktivitenin Önemi
Düzenli fiziksel aktivite; fizyolojik, metabolik ve psikolojik parametrelerin iyileştirilmesinde, morbidite ve mortalite riskinin azaltılmasında önemli bir faktördür. Düzenli egzersiz yapan bireylerde; kardiyovasküler hastalık, obezite, diyabet ve hipertansiyon riski azalmaktadır. Fiziksel aktivite; vücut yağ yüzdesini azaltır, iskelet kaslarını güçlendirir, solunum kapasitesini geliştirir ve serum yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) tipi kolestrolü artırır. Fiziksel aktivite düzenli olarak yapıldığında ise glikoz toleransında, endotelyal fonksiyonda ve parasempatik tonus artışıyla otonomik dengede iyileşmeler gözlenmiştir. Bu hemodinamik ve fizyolojik etkilerin yanında gebelik öncesi başlanan ve gebelik süresince devam ettirilen fiziksel aktivite; gebeliğin meydana getirdiği ek metabolik stres üzerine pozitif etki ederken gebelik ve postpartum dönemde depresyon semptomlarını azaltarak maternal iyilik halini artırmaktadır (69). Gebelik döneminde fiziksel aktivitenin etkisini araştıran çalışmalarda fiziksel aktivitenin, gebeliğe bağlı olarak gelişen bel ağrısı gibi kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarını azalttığı, alt ekstremitede oluşan varikoz venleri ve derin ven trombozunu önlediği, doğum süresini kısalttığı, ölü doğum oranını azalttığı bulunmuştur (70-72). Ayrıca fiziksel aktivite intrauterin ortam modülasyonunu uyarmakta ve etkisi çocuğun yaşamı boyunca devam edecek olan fetal gelişimi desteklemektedir. Fakat bu etkilerinin kesin mekanizması tam olarak açıklanamamaktadır (73).
Gebelik döneminde rutin olarak tavsiye edilen egzersiz programlarının yerine spesifik olarak gebelik dönemi için hazırlanmış fiziksel aktivite rehberlerinin ışığında oluşturulmuş eğitim programları takip edilmelidir. Örneğin; ACOG, tıbbi ve obstetrik komplikasyonu olmayan gebeler için haftanın her günü olmasa bile haftanın çoğu gününde en az 30 dakika orta şiddetli fiziksel aktivite önermektedir.Benzer bir öneri, Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Hakları Dairesi tarafından yayınlanmış ve sağlıklı tüm kadınların gebelik sırasında haftada en az 150 dakika orta şiddette aerobik aktivite yapmaları gerektiği vurgulanmıştır. Royal Obstetri ve Jinekoloji Birliği (RCOG) ise, tüm kadınların gebelik süresince sağlıklı yaşam biçiminin bir parçası olarak aerobik ve güçlendirme egzersizine katılmaları ve egzersizin anne sütü miktarı ve kompozisyonu üzerine olan olumlu etkileri sebebiyle laktasyon sırasında da orta şiddetli egzersize devam etmeleri için teşvik edilmelerini önermektedir (69). Bu klinik rehberler göz önünde bulundurularak gebeler, gebelik döneminde aktif yaşam şeklini sürdürmeleri yönünde cesaretlendirilmelidir. Fakat yönlendirme yapılırken egzersiz ve fiziksel aktivite seviyesinin farklı kavramları temsil ettiği ve bu tamamlayıcı yöntemlerin anne ve fetüs üzerine farklı etkileri olduğu unutulmamalıdır. Bu yüzden gebelik döneminde yapılacak olan programlar hazırlanırken olumlu etkilerin açığa çıkarılması için fiziksel aktivitenin tipinin, şiddetinin, süresinin ve gebenin gebelik öncesindeki fiziksel aktivite seviyesinin doğru belirlenmesi gerekmektedir.
2.2.3. Gebelikte Fiziksel Aktivitenin Değerlendirilmesi
Fiziksel aktivite kompleks davranışları içerdiği için toplam fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesinde kullanılacak en doğru yöntemi belirlemek oldukça zordur. Farklı yöntemlerin birbirine göre geçerlik, güvenirlik, maliyet ve uygulanabilirlikle alakalı güçlü yönleri ve kısıtlılıkları vardır (74). Günümüze kadar fiziksel aktivite seviyesinin belirlenmesinde kullanılan davranışsal gözlem ve yazılı bilgilerden (günlük, anket vb) pedometre ve elektromanyetik hareket sensörlerine kadar çok sayıda yöntem geliştirilmiştir (75). Bu yöntemlerden bazılarının gebelerde kullanılması geçerli ve güvenilirdir (16). Gebelikte fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler, subjektif ve objektif değerlendirme yöntemleri olarak ikiye ayrılmaktadır. Subjektif değerlendirme yöntemleri; fiziksel
aktivite anketleri ve aktivite günlüklerini içerirken, objektif değerlendirme yöntemleri; çift katmanlı su yöntemi, kalp hızı monitörleri, hareket sensörleri (pedometre, akselerometre) ve multifazik cihazları içermektedir (17). Bu yöntemlerden en sık kullanılanlar Şekil 2.2’de gösterilmiştir.
Şekil 2.2. Gebelikte fiziksel aktivitenin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler A. Subjektif Yöntemler
Subjektif yöntemler, genellikle çok sayıda kişinin fiziksel aktivitesinin değerlendirildiği epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin uygulaması kolay ve ucuzdur (76). Fakat bu yöntemler kişilerin hafızasına dayalı olduğu için, uygulamada kişilerin aktiviteleri yanlış aktarması, soruları yanlış anlaması ve fiziksel aktivite şiddetini tam olarak hatırlayamaması gibi dezavantajlar yaşanabilmektedir (77). Gebelik döneminde kullanılabilecek subjektif yöntemler; fiziksel aktivite günlükleri ve fiziksel aktivite anketleridir.
a. Aktivite Günlükleri
Aktivite günlükleri, belirli bir süre boyunca (1 hafta gibi) düzenli aralıklarla (her 15 dakikada gibi) fiziksel aktiviteyi kaydetmeyi içerir. Aktivite ile ilgili enerji harcamaları, her bir faaliyette harcanan zaman ile bu aktivitenin enerji eşdeğerinin çarpımı ile hesaplanır. Enerji eşdeğeri, aktivitenin enerji gereksiniminin bir bireyin
dinlenme metabolizma hızına oranı olarak ifade edilmektedir (75). Gebelerden, aktivite günlüklerine yaptıkları fiziksel aktiviteleri kaydetmeleri istenir ve böylece fiziksel aktivite düzeyi hakkında daha detaylı bir veri sağlanır (78). Bu nedenle, bu değerlendirme yönteminde daha az hata payı, sosyal yanlılık ve ölçüm yanlılığı vardır. Gebelerde kullanılan aktivite günlüklerinde, kayıt süresi 2-3 gün ile bir hafta arasında değişmektedir (79,80). Her günlük, yapılan fiziksel aktiviteleri farklı şekilde toplamaktadır. Biri saat başı yapılan fiziksel aktivitelerin kaydedilmesini içerirken, diğer bir günlük sadece egzersiz ve uyku aktivitelerini sorgulamaktadır (81). Başka bir günlükte ise uyku dahil her aktivitenin kaydedilmesi istenir. Günlüklerde fiziksel aktivite şiddeti göreceli olarak saptanırken, Borg skalası ile algılanan efor da hesaplanabilir (80). Yapılan çalışmalarda, gebelerde fiziksel aktivite günlüklerinden elde edilen sonuçların akselerometre, pedometre ve kalp hızı monitörü gibi objektif ölçüm cihazlarından elde edilen sonuçlar ile tutarlı olduğu bulunmuştur ( 79-81).
b. Fiziksel Aktivite Anketleri
Fiziksel aktivite anketleri, gebelikte fiziksel aktiviteyi araştıran gözlem, epidemiyolojik ve tedavi çalışmalarında en çok kullanılan fiziksel aktive ölçüm yöntemleridir (82). Bu değerlendirmeler, objektif değerlendirme yöntemleri ile belirlenemeyen aktivitenin tipi, şiddeti ve algılanan yorgunluk ile ilgili bilgi toplar, ancak bu anketlerin sonuçları gebelerin hatırlama yeteneğine bağlıdır (83). Anketler, fiziksel aktivitenin hangi parametresini değerlendirdiklerine (aktivitenin tipi, süresi ya da frekansı gibi), verilerin nasıl rapor edildiğine (aktivite puanları, zaman ya da kilokalori gibi), verinin kalitesine (şiddetin ölçülmesi, alışkanlıkların ve yeni başlanan aktivitelerin ayrımının yapılması, boş zaman aktivitelerinin dahil edilmesi ya da dahil edilmemesi gibi) ve verilerin nasıl elde edildiğine (kağıt üzerinde değerlendirme, bilgisayarda değerlendirme ve karşılıklı soru-cevap şeklinde değerlendirme) göre değişir (84). Fiziksel aktivitenin hastalar tarafından bildirildiği bu anketlerin avantajları; maliyetlerinin az olması, uygulamalarının kolay olması, şiddetli aktiviteyi doğru bir şekilde ölçmeleri ve aktivite düzeyini sınıflandırabilmeleri (düşük, orta ya da şiddetli gibi), fiziksel aktivite düzeyine göre bireyleri ya da bir grup kişiyi sıralandırabilmeleri, fiziksel aktivite hakkında detaylı bilgi vermeleri ve bireylerin ya da bir grubun ilerleme seviyesini bildirmeleridir
(84-86). Bu anketlerin potansiyel dezavantajları ise, hafif ya da orta şiddette fiziksel aktivitenin ölçülmesinde ve enerji harcamasının değerlendirilmesinde daha az hassas olmaları, yazı diline bağlı olarak meydana gelen limitasyonlar ve anketin karmaşık oluşu, yaş ve mevsimsel çeşitlilik gibi eksternal faktörlerdir (87,88).
Gebelikte fiziksel aktiviteyi değerlendirmek için ilk olarak gebe olmayan genel popülasyonu değerlendirmede kullanılan anketler kullanılmaktaydı. Fakat gebelik döneminde aktivite profili değiştiği için bu anketler gebelikte fiziksel aktivite şiddetini belirlemede yetersiz kalmaktaydı. Gebelik döneminde, aktivite şiddeti gebelik öncesi döneme göre daha düşük yoğunlukludur. Aktivite çeşitleri; rekreasyonel aktivitelerden ziyade ev işleri, çocuk bakımı ve mesleki aktivitelerle sınırlı kalmaktadır. Bu yüzden gebelik döneminde fiziksel aktiviteyi değerlendirmede kullanılacak özel anketlere ihtiyaç duyulmaktadır (17). Gebeliğe özel geliştirilen ilk anket GFAA’dır (19). Bunun dışında gebelik döneminde fiziksel aktiviteyi değerlendirmede yaygın olarak kullanılan anketlerden biri de UFAA-Kısa Formdur (18).
Gebelik Fiziksel Aktivite Anketi
GFAA, 2004 yılında geliştirilen ve gebelerde fiziksel aktivitenin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan bir ankettir. Anket, gebelerde fiziksel aktivitenin önemli belirleyicisi olan aktiviteleri içerir ve gebe kadınlarda fiziksel aktivitenin süresini, frekansını ve yoğunluğunu ölçer (89).
GFAA, yarı nicel bir ankettir ve gebelerden ev işleri/bakıcılık aktiviteleri (13 aktivite), mesleki aktiviteler (5 aktivite), spor/egzersiz (8 aktivite), ulaşım (3 aktivite) ve inaktivite (3 aktivite) gibi aktivitelere ne kadar zaman harcadıklarını bildirmeleri istenir. Gebeden, eğer ankette yer almayan bir aktiviteyi yaptıysa, bu anketin sonundaki açık uçlu bölüme eklemesi istenir. Her aktivite için, gebenin trimesterine uygun olarak günlük ya da haftalık harcanan zaman seçilir. GFAA’yı kullanarak haftalık harcanan enerjinin hesaplanması için aktivitelere harcanan zaman o aktiviye spesifik metabolik eşitlik (MET) değeri ile çarpılarak bulunur ve anket puanları haftalık MET-saat değerleri olarak gösterilir (89). Tosun ve ark. (19), bu anketin Türkçe versiyonunun gebelerin fiziksel aktivite düzeylerinin değerlendirilmesinde geçerli ve güvenilir olduğunu bulmuşlardır.
Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi-Kısa Form
UFAA-Kısa Form bireylerin fiziksel aktivite seviyelerini uluslararası standartta değerlendirmek için 1998 yılında Cenevre’de Uluslararası Uzlaşma grubu tarafından geliştirilmiştir. Ardından 2000 yılında 12 farklı ülkede geçerli ve güvenilir bir ölçek olarak kabul edilmiştir (90). Sağlam ve ark. (18), yaptıkları çalışmada UFAA’nın kısa ve uzun formlarının Türkçe geçerli ve güvenilir olduğunu bulmuşlardır. Bu anket ile bireylerin son yedi gün içinde yaptıkları fiziksel aktivite düzeyleri 4 başlıkta (şiddetli aktiviteler, orta şiddetli aktiviteler, yürüme ve oturma) değerlendirilir. Toplam puan hesaplanırken aktivitelere verilen MET değerleri (şiddetli aktivite = 8 MET, orta şiddetli aktivite = 4 MET, yürüme = 3.3 MET ) aktivitenin yapılma süresi ve aktivitenin yapılma frekansı (gün sayısı) ile çarpıldığında olguların haftalık MET-dk puanları elde edilmektedir. Bu puanlara göre bireyler “inaktif”, “minimal aktif” ve “çok aktif” (sağlıklı olmayı arttıran fiziksel aktivite) olmak üzere 3 gruba ayrılırlar.
UFAA' nin sınıflandırılması:
1. İnaktif (Kategori 1): Fiziksel aktivitenin en alt seviyesidir. Kategori 2 veya 3 için olan kriterleri karşılamayan durumlar inaktif olarak değerlendirilir.
2.Minimal Aktif (Kategori 2): Aşağıdaki 3 kriterden herhangi birine girenler “minimal aktif” olarak sınıflandırılabilirler.
a) Şiddetli aktivitenin 3 veya daha fazla gün, günde en az 20 dakika yapılması veya,
b) Orta şiddetli aktivitenin 5 veya daha fazla gün ya da yürümenin günde en az 30 dakika yapılması
c) Minimum en az 600 MET-dk/haftayı sağlayan 5 veya daha fazla gün yürüme veya şiddetli aktivitenin birleşimi.
3.Çok Aktif (Kategori 3): Çok aktif olarak sınıflandırılmak için 2 kriter vardır: a. Minimum en az 1500 MET-dk/haftayı sağlayan en az 3 gün şiddetli aktivite
veya,
b. Minimum en az 3000 MET-dk/haftayı sağlayan 7 veya daha fazla gün yürüme, orta şiddetli veya şiddetli aktivitenin kombinasyonu (18).
B. Objektif Yöntemler
Belirli bir popülasyonun fiziksel aktivite davranışlarını inceleme prensibine dayanan, birçok faklı cihaz ve sistemin kullanıldığı yöntemlerdir. Bireyler günlük yaşantılarına devam ederken bu cihazlar ile fiziksel aktivite davranışları, farklı kategoriler altında ayrıntılı olarak analiz edilir (91).
a. Çift Katmanlı Su Yöntemi
Çift katmanlı su yöntemi, günlük yaşam aktiviteleri sırasında enerji harcaması ölçümünde kullanılan altın standart bir yöntemdir. Bu yöntemde, belirli miktarda stabil ve radyoaktif olmayan oksijen ve hidrojen izotopları su ile birlikte vücuda alınır ve bireylerin vücut sıvılarına karışması için yeteri kadar zaman verilir (91).
Bireylerde yağ, karbonhidrat ve proteinden enerji üretmek için belirli oranda oksijen tüketilir. Enerji harcandığında ise su ve karbondioksit solunum ürünü olarak oluşur ve vücuttaki oksijen ve hidrojen konsantrasyonunda azalma görülür (92). Etiketlenmiş hidrojen izotopları ölçüm sırasında vücuttan su olarak atılırken, etiketlenmiş oksijen izotopları vücuttan hem su hem de karbondioksit olarak atılır. 7-21 gün boyunca oksijen ve hidrojen eliminasyonunu belirlemek için bireylerin idrar, kan ve tükürüklerinden örnekler toplanır (93). Oksijen ve hidrojen eliminasyonu arasındaki fark karbondioksit üretim oranını hesaplamada kullanılır. Karbondioksit üretim oranı, toplam enerji harcamasıyla orantılı olduğu için hesaplanan oran toplam enerji harcamasını belirlemede kullanılır (93,94).
Bu yöntemin avantajı; toplam enerji harcamasını %6-8 hata oranıyla ölçmesidir (95). Fakat gebelerde kullanımının pek çok dezavantajı vardır. Bunlardan biri oldukça pahalı ve karmaşık bir yöntem olmasıdır. Bunun dışında toplam enerji harcamasını bileşenlerine bölmede başarısız olduğu için aktiviteyle ilişkili enerji harcamasını belirleyememektedir. Ayrıca her ne kadar radyoaktif olmayan stabil izotoplar kullanılsa da radyoizotoptan bahsedildiği zaman bu yöntem gebelerde korku ve endişe yaratmaktadır (93,96). Bu dezavantajlardan dolayı; enerji harcaması ölçümünde kullanılacak doğru ve geçerli bir yöntem olmasına rağmen gebelerde kullanımı oldukça kısıtlıdır.
b. Kalp Hızı Monitörleri
Kalp hızı monitörleri (Şekil 2.3A), fiziksel aktivite ve harcanan enerjinin fizyolojik bir belirleyicisidir ve fiziksel aktivitenin frekansı, süresi ve yoğunluğu ile ilgili olarak eş zamanlı veriler sağlar (97). Enerji harcaması ölçümünde kalp hızı ve oksijen tüketimi arasındaki doğrusal ilişkiyi kullanmaktadır. Egzersiz sırasında aktiviteyle ilişkili enerji harcamasını kalori veya kilojoule cinsinden ucuz ve pratik bir yöntemle belirlemektedir (98). Kalp hızı monitörleri taşınabilir ve hafif olduğu için hastaların özellikle gebelerin bu yönteme toleransı fazladır (99). Fakat gövde kemeri olan cihazlar meme hassasiyeti olan gebelerde önerilmemektedir. Bu cihazlar, birçok akselerometre ve pedometrenin değerlendiremediği vertikal gövde hareketleri ile ilişkili olmayan aktiviteler sırasındaki harcanan enerjiyi de kaydeder ve bireylerin fiziksel aktivite düzeylerini (inaktif, minimal aktif, çok aktif) sınıflandırır. Özellikle, çok yüksek ve düşük fiziksel aktivite şiddetleri arasındaki farkı göstermek için kullanılırlar (100). Fakat kalp hızı, duygusal değişimler, fiziksel uygunluk ve ortam sıcaklığı gibi eksternal faktörlerden etkilendiği için enerji harcaması %30’a varan oranlarda yanlış hesaplanabilmektedir (99). Bu yüzden ölçümde doğruluğu arttırmak için özellikle hafif şiddetli fiziksel aktivitelerde enerji harcaması ölçümü yapılırken indirekt kalorimetre yönteminden yararlanarak bireysel kalibrasyon eğrileriyle kalp hızı ve oksijen tüketimi arasında korelasyon belirlenmektedir. Bu da çok fazla zaman kaybına sebep olabilmektedir (101). Ayrıca gebelik ilerledikçe fizyolojik değişikliklerden dolayı meydana gelen kalp atım hızı ve atım hacmindeki artış, dinlenmede ve aktivite sırasında enerji harcamasının hesaplanmasında problem yaratabilir (102). Bu tekniğin uygulanışı çift katmanlı su yöntemine göre daha kolay olmasına rağmen, ölçümün doğruluğu konusundaki limitasyonlardan dolayı daha az tercih edilmektedir (101).
c. Hareket Sensörleri
Hareket sensörleri, bir ekstremitenin veya gövdenin hareketini veya ivmesini algılayan cihazlardır. Enerji harcamalarını ölçen hareket sensörleri; pedometreler ve akselerometreler olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu cihazlardan elde edilen veriler daha sonra enerji harcamalarının tahmin edilmesi için standart algoritmalara girilir.
Pedometreler
Pedometreler, dikey ivmelenme tepkisiyle atılan adım sayısını nicelik olarak belirten ucuz, küçük ve kullanımı kolay cihazlardır (92). Pedometreler tek eksenli akselerometreler ile güçlü bir şekilde ilişkilidir ve bu cihazlar ile aktivitelerin süresi direkt olarak gözlemlenebilmektedir (Şekil 2.3B) (103). Fiziksel aktivite ölçümünde kullanılan diğer cihazlara göre daha ucuz ve daha basit olmaları ve kısa sürede fiziksel aktiviteleri değerlendirebilmeleri bu cihazların tercih edilme sebeplerinden bir kaçıdır. Aynı zamanda, pedometreden elde edilen veriler, kişilerin yaş ve vücut kütle indeksi gibi fiziksel özellikleriyle ilişkili olabilir (104). Koşma ve orta şiddette yürüme, öne doğru vertikal bir hareket gerektirdiği için pedometrelerden en doğru veriler bu hareketler sırasında elde edilir. Pedometreler en yaygın olarak fiziksel aktivite düzeyindeki değişikliklerin belirlenmesinde ve bir grubun fiziksel aktivite düzeyinin ölçülmesinde kullanılır (105) Bunun yanı sıra pedometreler motivasyonu artırarak, fiziksel aktivite düzeyini artırabilecek cihazlardır. Yapılan çalışmalarda, pedometrelerin günlük adım sayısını ortalama 2000-2500 adım artırma konusunda etkili olduğu gösterilmiştir (106,107). Pedometrelerin dezavantajları ise; inaktivite, boş zaman aktiviteleri ve yalnızca üst ekstremite aktiviteleri sırasında horizontal düzlemdeki hareketleri kaydedememeleridir. Buna ek olarak; diğer dezavantajları aktivitelerin yoğunluğunu, frekansını ya da süresini kaydedememeleri ve bazı pedometrelerin bel kemeri şeklinde olmasından dolayı gebeliğin ilerleyen dönemlerinde gebe bireyler için kullanımında sorun yaşanmasıdır (107,108).
Akselerometre (Aktivite Monitörleri)
Akselerometreler, çeşitli düzlemlerdeki hareketi kaydeder ve bu bilgileri aktiviteyle ilişkili enerji harcamasının frekans, süre ve yoğunluğunu belirlemede kullanır. Akselerometrelerin temel prensibi, ivmenin kas kuvvetleriyle doğru orantılı olması ve dolayısıyla aktivite için harcanan enerji ile doğru bir ilişki kurmasıdır. Tek eksenli akselerometreler, hareketi bir eksende saptarken, üç eksenli akselerometreler hareketi üç eksende algılar ve üç eksenli olanlar daha doğru sonuçlar üretmede avantajlı sayılırlar (92). Akselerometrelerin başlıca avantajı, diğer tekniklerle karşılaştırıldığında, toplam enerji harcamasının objektif olarak, çeşitli yoğunluk
seviyelerinde harcanan zamana bölünerek, sedanter, hafif, orta ve şiddetli aktivite durumlarını ayırt etmesidir. Ayrıca akselerometreler küçük, taşınabilir ve etkileşimsiz cihazlardır. Genellikle küçük bir kasa içerisinde, kapalı olarak dizayn edilmişlerdir ve bir bant yardımıyla vücudun farklı yerlerine (kalça, sırt, el bileği, kol, ayak bileği gibi) sabitlenebilmektedir (99). Son yıllarda teknolojinin gelişmesiyle beraber daha kullanışlı ve uygun fiyatlı akselerometrelerin üretilmesiyle epidemiyolojik çalışmalarda çok sık kullanılmaya başlanmıştır (92). Fakat akselerometreler kullanılırken dikkat edilmesi gereken bazı durumlar vardır. Bunlar;
Akselerometre seçimi, kalitesi ve güvenilirliği, Akselerometre kullanım protokolü,
Akselerometre kalibrasyonu, Akselerometre verilerinin analizi,
Diğer veri kaynaklarının akselerometre ile entegrasyonudur (109). Yapılan çalışmalarda çocuklarda ve adolesanlarda fiziksel aktiviteyi ölçmek için monitör 4-9 gün arasında takılmaktadır. Fakat çocuklarda, yetişkinlerde ve farklı yaş gruplarında hafta içi ve hafta sonunda gözlenen fiziksel aktiviteler farklı olduğu için 7 gün izleme protokülü ile daha doğru sonuçlar elde edileceği düşünülmektedir (110).
Akselerometrelerin avatajları; her dakikayı kayıt etmeleri, fiziksel aktivite şiddetini saptamaları, statik ve dinamik hareketlerin doğruluğunun ve hafıza kapasitelerinin büyük olmasıdır (84). Ancak, pahalı olmaları, teknik uzmanlık ve özel yazılım gerektirmeleri, oturma, yatma ya da ayakta durma pozisyonlarının ve yürüyüşün şiddetinin ayrımını yapamamaları, harcanan enerjinin sınır değerlerine bağlı olması ve her cihazın sınır değerlerinin farklı olması ve bu değerlerin gebeler için standart hale getirilememesi bu cihazların dezavantajları arasındadır. Ayrıca, bu dezavantajlarına ek olarak, özellikle gebelerde bele takılan akselerometrelerin kullanımında zorluk olduğu bildirilmiştir (111).
d. Multifazik Cihazlar
Multifazik cihazlar, total enerji harcamasının tahmininde akselerometre ve kalp hızı monitörlerinin hassasiyetini artırmak için çeşitli fizyolojik parametreleri birleştiren cihazlardır. Cihazın içerdiği algoritmaların veya yazılımın sahip olduğu
fizyolojik değişkenlerin sayısının artması total enerji harcaması tahmini doğruluğunu artırır. Multifazik cihazlardan biri olan SenseWear Armband (Şekil 2.3C), akselerometre verilerini sıcaklık, ısı akışı ve galvanik deri cevabı ölçümleriyle kombine eden güvenli ve yeni bir teknolojik cihazdır (112). Küçük ve kablosuz bir cihaz olması bireyler tarafından kabul edilebilirliğini ve uygunluğunu artırmaktadır. Ayrıca triceps kası üzerine yerleştirilen bu cihaz gebelik döneminde bele bağlanan cihazlara göre daha fazla tercih edilmektedir. Doğruluk payı geleneksel akselerometreler ile karşılaştırıldığında daha fazladır ve çift katmanlı su yönteminin aksine enerji harcamasını sedanter, orta şiddetli, şiddetli ve çok şiddetli olarak sınıflandırabilir. SenseWear Mini Armband’ın gebelerde geçerliliği yapılmış ve indirekt kalorimetreyle güçlü korelasyonu olduğu gösterilmiştir (113). Başka bir modeli olan Sensewear Pro2 Armband’ın gebelerde kullanımında indirekt kalorimetreyle karşılaştırıldığında enerji harcamasını sadece %9 oranında daha az ölçtüğü belirlenmiştir. Yani cihazın her iki modelinin de gebelik döneminde enerji harcaması ölçümünde kullanımı geçerlidir (114).
Sensewear Pro2 Armband, ısı akışı sensörü, galvanik deri cevabı sensörü, deri sıcaklığı sensörü gibi çoklu sensörlere sahip ve 2 eksenden oluşan, her dakika veri toplayan ve 14 günlük hafıza kapasitesine sahip bir aktivite monitörüdür. Çok çeşitli sensörlere sahip olması; cihazın kompleks yaşam değişiklikleri ile ilişkili anlaşılması zor olan enerji harcamasındaki değişiklikleri algılamada yüksek derecede duyarlılığa sahip olmasını sağlamaktadır. Cihazı kullanan bireylerin toplam enerji harcaması, aktif enerji harcaması, toplam adım sayısı, farklı şiddetteki aktivite süreleri, uyku süresi ve uyku kalitesi hakkında bilgi vermektedir (115,116).
Sonuç olarak, gebelerde fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek hem objektif hem subjektif pek çok yöntem bulunmaktadır. Bu yöntemler arasında seçim yaparken; kesin, doğru, objektif, uygulanması kolay, zaman açısından etkin, günlük aktivite paternlerini ayrıntılı olarak inceleyen, kabul edilebilir ve ulaşılabilir bir yöntem olmasına dikkat edilmelidir. Tüm bu özelliklere sahip bir yöntem bulunmamakla beraber her yöntemin avantaj ve dezavantajları vardır. Bu yüzden fiziksel aktiviteyi değerlendirmede bir yöntem seçerken; değerlendirmenin amacına ve uygulama yapılacak olan populasyona göre karar verilmelidir. Klinikte gebelerin fiziksel aktivitelerini belirlemek amacıyla
kullanılabilecek olan en pratik ve ucuz yöntem fiziksel aktivite anketleridir. Fakat Türk gebeleri değerlendirmede kullanılabilecek fiziksel aktivite anketi sayısı yetersizdir. Bu yüzden bu alanda kullanılabilecek anketlerin Türkçe geçerlik ve güvenirliklerinin belirlenmesi önem taşımaktadır.
Şekil 2.3. Gebelikte fiziksel aktivite düzeyinin ölçülmesi için kullanılan cihazlar A) kalp hızı monitörü, B) pedometre, C) akselerometre
2.3. Ölçeklerin Geçerlik Ve Güvenirliği
Belirli bir kültürde ve dilde geliştirilen bir ölçek o kültüre özgü kavramlaştırma ve örnekleme özellikleri taşır. Aynı ölçeğin diğer kültür ya da dillerde uygulanabilir olması için yapılan sistematik hazırlık çalışmaları “ölçek uyarlaması” olarak adlandırılır (117). Ölçek uyarlama çalışmalarında, her ölçme sonucunda en azından geçerlik ve güvenirlik olmak üzere iki temel psikometrik özelliğe ilişkin bilgi aranmaktadır. Bu kavramlar kelime anlamı olarak benzerlik göstermekle birlikte farklı kavramlardır ve birbirlerini tamamlayıcı özelliklerdir. Güvenirliği yüksek bir testin geçerliliği artmakla birlikte, geçerliliği yüksek olan bir test için aynı durum söz konusu değildir. Yani güvenilir bir ölçek geçerli olabilir ya da olmaz. Ancak güvenirliği olmayan bir ölçek hiçbir zaman geçerli değildir. İyi bir test hem geçerli hem de güvenilir olmalıdır (118).
2.3.1. Güvenirlik
Güvenirlik, bir ölçme aracının duyarlı, birbiriyle tutarlı ve kararlı ölçme sonuçları verebilmesi, diğer deyişle, aynı değişkenin bağımsız ölçümleri arasındaki kararlılıktır; ölçülmek istenen belli bir değişkenin, sürekli olarak aynı sembolleri
almasıdır; aynı süreçlerin izlenmesi ve aynı ölçütlerin kullanılması ile aynı sonuçların alınmasıdır; ölçmenin rastlantısal yanılgılardan arınmış olmasıdır. Yani bir gruba ya da bireye uygulanan testten bireylerin aldıkları puanların, testin her uygulamasında kararlı, benzer olması beklenir. Test her defa aynı koşullarda uygulandığında elde edilen puanlar önemli düzeyde farklılık gösteriyorsa, testin güvenirlik derecesinin düşük olduğu anlaşılır (118). Aşağıdaki özellikleri içeren bir test güvenilir bir test olarak algılanabilir (119):
Gözlemciler arası uyum, farklı gözlemciler arasındaki değişkenliğin göstergesidir.
Test-tekrar test uyumu, testin, ölçümün tekrarlanmasındaki değişkenliğin göstergesidir. Aynı testi veya ölçümü aynı kişi tekrarladığında da uyumlu bir sonuç elde edilmesi gerekir. Testin tekrarı yönteminde, aralıklı ve aralıksız yöntem olmak üzere iki farklı yol izlenebilir. Aralıksız yöntemde, test bir gruba aralıksız ya da kısa bir dinlenmeden sonra uygulanır. Aralıklı yöntemde ise test iki ya da dört hafta gibi bir zaman aralığı ile iki kez uygulanır. Test-tekrar test güvenirliğinin en kritik yönü iki ölçme arasında bırakılan zaman aralığıdır. Bırakılan zaman aralığının çok kısa olması, yeniden anımsamayı kolaylaştıracağından, güvenirliğin yapay olarak yüksek çıkmasına sebep olabilir. Zaman aralığı uzun tutulduğunda ise, iki ölçme için aynı koşulların sağlanması olanaksız olabileceğinden, ölçülen özellikte bazı değişimlerin oluşması sonucu güvenirlik ölçütünün yorumu güçleşir. Ayrıca bireyin, testin içeriğiyle ilgili olarak başka kaynaklardan öğrendikleri, ikinci uygulamadaki puanlarını etkileyebilir.
Yöntemler arası uyum, aynı şeyi ölçen yöntemler arasındaki değişkenliğin göstergesidir. Eşdeğer form ya da paralel form güvenilirliği olarak da adlandırılan bu yöntem, test-tekrar test sınamasındaki test etkisini azaltmak için kullanılır. Testlerden alınan sonuçların ortalama ve standart sapmaları olabildiğince benzer olmalıdır. Ölçek uyarlamasında bu yöntem, ancak daha önce aynı amaçlar için geliştirilmiş bir ölçeğin varlığında kullanılabilir ve bu iki ölçek arasındaki korelasyonun uyumuna bakılır.
İç tutarlılık uyumu, testin bileşenleri arasındaki korelasyonun ölçümüdür. Bir ölçeğin iç tutarlılık özelliğine sahip olduğundan söz edebilmek için,
ölçeğin tüm alt bölümlerinin aynı özelliği ölçtüğünü kanıtlamak gerekir. Aynı özelliği ölçen maddelerin ayıklanması amacıyla yapılır. Bu yöntemle elde edilen güvenirlik katsayısına “iç tutarlılık katsayısı” denir. İç tutarlılık katsayısı, 0.00-0.40 arası ise ölçek güvenilir değil, 0.40-0.60 arası ise düşük düzeyde güvenilir, 0.60-0.80 arası ise oldukça güvenilir, 0.80-1.00 arası ise yüksek derecede güvenilir olarak değerlendirilir.
2.3.2. Geçerlik
Geçerlik, bir test veya ölçeğin ölçülmek istenen şeyi ölçebilme derecesidir. Bir ölçü aracı “belli bir amaç ve belli koşullar” için geçerlidir. Yani bir amaç için geçerli olan bir ölçme aracı, başka bir amaç için geçerli sayılamaz. Belli bir hasta grubunu değerlendirmede geçerli olan bir anket başka bir hasta grubunu değerlendirmede geçerli olmayabilir.
Bir ölçme aracının geçerliğini sınamaya yönelik birçok ölçüt bulunmakla birlikte aşağıda geçerliliğin bileşenlerinden en önemlilerine yer verilmiştir:
İçerik Geçerliği: Ölçme aracında bulunan soruların ilk bakışta ölçmek istenen şeyi ölçüp ölçemeyeceğinin, pratikte uygulanabilir spesifik bir ölçüm aracı olup olamayacağının değerlendirmesidir.
Yapı Geçerliği: Ölçümün gerçek hayattaki neden-sonuç ilişkisi ile uyumu anlamındadır. Uyumlu olması gereken parametrelerle uyumu, farklılık göstermesi gereken parametrelerle ilişkisizliği yapı geçerliliğinin incelediği noktalardır.
Bir ölçeğin yapı geçerliğini değerlendirmek üzere en fazla kullanılan iki yaklaşım faktör analizi ve bilinen bir grup ile karşılaştırmadır. Faktör analizi, ölçekteki maddelerin farklı boyutlar altında toplanıp toplanamayacağını değerlendirmek üzere yapılan bir işlemdir. Faktör analizi, açıklayıcı veya doğrulayıcı olabilir. Ölçek uyarlamalarında daha çok, ölçekteki maddelerin yapısı hakkında var olan hipotezi sınadığı için doğrulayıcı faktör analizi kullanılır. Başka bir ifadeyle uyarlanan ölçeğin faktör yapısı orjinal ölçeğin faktör yapısıyla karşılaştırılır, benzerlik ve ayrılıklar gözlenir. Bir ölçeğin başka bir dile uyarlaması sonucu o ölçeğin faktör yapısının esasen çok fazla değişmemiş olması beklenir. Faktör
