Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
31
Hipotiroidi İle Seyreden Bir Konjenital Guatr Olgusu: Tiroid Sintigrafisi ve Tc-99m
Tutulumunun Önemi
A Case of Congenital Goitre With Hypothyroidism:
The Importance of Thyroid Scintigraphy and Tc-99m Uptake
Semra ÖZDEMİR
*, Bülent TURGUT **, Taner ERSELCAN **, Derya BÜYÜKKAYHAN ***, Derya DOĞAN *
* Arş. Gör. C. Ü. Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Sivas ** Yrd. Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Sivas
*** Uzm. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Bu makalede boyunda belirgin solunum zorluğuna neden olan kitle ile doğan konjenital guatrlı bir yenidoğan bebek sunulmaktadır.
Boyundaki kitlenin hiperplazik tiroid dokusu olup olmadığının araştırılması amacıyla Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na gönderilen olguda; Teknesyum-99m (Tc-99m) perteknetat kullanılarak yapılan tiroid sintigrafisinde bütün boyun bölgesini kaplayacak şekilde belirgin hiperplazik bir tiroid bezi olduğu ve sintigrafik yöntemle yapılan tutulum hesabı sonucunda, artmış Tc-99m perteknetat tutulumu (% 28.2) gösterdiği saptandı.
Sonuç olarak, Tc-99m perteknetat ile yapılan tiroid sintigrafisi ve tiroid bezinde sintigrafik olarak tutulumun hesaplanması, konjenital hipotiroidinin sebebinin ortaya konmasında ve tiroid bezi hiperplazisi şüphelenilen neonatal olgularda doğruluğu kanıtlanmış, kolay uygulanabilir ve faydalı bir yöntem olarak gözardı edilmemelidir.
Anahtar Kelimeler: Tiroid sintigrafisi, Tc-99m
perteknetat, Konjenital guatr, İyot.
SUMMARY
We report here a case of congenital goitre in a newborn baby with mass in the neck which causes significant respiratory distress.
The patient was referred to Dept. of Nuclear Medicine to investigate whether this mass was hyperplastic thyroid tissue. Thyroid gland was significantly hyperplastic and surrounding almost the entire neck, according to the result of thyroid scintigraphy by Technetium-99m (Tc-99m) pertechnetate. It was also found that Tc-99m pertechnetate uptake increased (28.2%).
In conclusion, thyroid scintigraphy with Tc-99m pertechnetate and measurement of Tc-99m uptake are accurate, easily applicable and useful techniques in diagnosis of congenital hypothyroidism and in clinical evaluation of hyperplastic thyroid tissue in newborns.
Key Words: Thyroid scintigraphy, Tc-99m
pertechnetate, Congenital goitre, Iodine.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (1): 31 – 34, 2002 GİRİŞ
İyot, tiroid hormonlarının temel yapı taşı olup, tiroid bezinin normal fonksiyonu için gereklidir. Tiroid bezinin fonksiyonu ve yapısında gelişebilecek anormallikler kişinin iyot alımıyla büyük oranda bağlantılıdır. Hem düşük hem de yüksek miktarda iyot alımı hastalıklara sebep olabilir. Bu durum özellikle fötusta izlenebilmekte olup, annede şiddetli iyot eksikliği olması hem annede hem de fötusta yetersiz tiroid hormon sentezine sebep olabilir ve bu durum gelişimsel
Hipotiroidi İle Seyreden Bir Konjenital Guatr Olgusu
32
hasarlar oluşturabilir. Diğer yandan anneye aşırı iyot verilmesi de fötusta tiroid fonksiyonlarını durdurarak hipotiroidizm ve guatra sebep olabilir [1]. İyot, tiroid bezinde pek çok durumda inhibitör etkiye sahiptir. Fötal tiroid dokusu, erişkin tiroidine göre gebelik sırasındaki değişikliklere ve iyotun inhibitör etkilerine daha hassastır [1, 2].
Çocuklarda hipotiroidizm primer veya sekonder (santral) olarak sınıflandırılabileceği gibi, konjenital veya akkiz, geçici veya kalıcı olarak da adlandırılabilmektedir. Konjenital hipotiroidizm rölatif olarak sık görülen bir durum olup, coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermekte ve ortalama 1/4000-4500 sıklıkta izlenmektedir [3, 4].
Yaklaşık 30 yıldır konjenital hipotiroidizmin takibinde neonatal ve perinatal dönemlerde tiroid fonksiyon testleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Sağlıklı full term bebekler, normal serbest T4 seviyeleri ve (T4’ün deiyodinasyonundaki immatürite nedeniyle) düşük T3 değerleriyle doğabilmektedir. Doğum sırasında TSH genellikle normal veya minimal yüksek olabilirken; yaşamın ilk 24 saati süresince TSH düzeyinde belirgin bir artış, T3 ve ardından T4 düzeyinde hızlı bir yükselme izlenebilmektedir [2].
Anne ve fötusta tiroid fonksiyonları otonom olarak düzenlenmektedir. Annede tiroid fonksiyon değişiklikleri gebeliğin ilk yarısında başlar ve doğuma kadar sürer. Özellikle iyot alımının hafif - orta derecede düşük olduğu bölgelerde (kadınların %80’inde <100 µgr/gün) gebelik, hem sağlıklı, hem de önceden minimal bir tiroid hastalığı olan kadınlarda tiroid bezi için bir stres oluşturmaktadır [2]. Rölatif hipotiroksinemi, T3 salınımının belirginleşmesi, hafif yüksek TSH seviyeleri ve artmış tiroglobulin değerleri gebelik sırasında kadınların 2/3’ünde izlenmekteyken, doğum dönemindeki kadınların %10’unda ise guatr gelişimi dikkati çekmektedir [2, 5]. Şiddetli iyot eksikliği durumlarında annede ve neonatal dönem bebekte tiroid fonksiyon parametreleri birbiri ile uyumlu seyretmekte olup, düşük T4 ve yüksek TSH seviyeleri her ikisinde de izlenmektedir [2]. Gebelik sırasında günlük iyot alımı, hem annenin gereksiniminin artması, hem de renal klirensin artması nedeniyle rölatif olarak yetersiz hale gelebilir. Bu durum anneye gebeliği sırasında uygun iyot desteğiyle önlenebilir.
Gebelik sırasında üç mekanizmanın sinerjik etkileri sonucu tiroid bezinin stimülasyonu oluşmakta olup bunlar; insan koriyonik gonadotropinin doğrudan
etkisi, tiroksin bağlayıcı globulindeki artışa ve serbest hormon konsantrasyonlarındaki azalmaya bağlı “feed back” mekanizma ve son olarak iyot eksikliğinin bulunmasıdır [5].
OLGU
Boyunda entübasyon yapılmasını gerektirecek düzeyde trakeaya bası yaparak belirgin solunum zorluğuna neden olan gözle görülebilen büyüklükte kitle ile doğan bir konjenital guatr olgusu sunulmaktadır. Olgu, bu kitlenin hiperplazik tiroid dokusu olup olmadığının araştırılması ve erken dönemde tedavisinin planlanabilmesi için tiroid sintigrafisi yapılması amacıyla Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na gönderildi.
25 yaşında bir annenin ikinci çocuğu olan ve normal süresinde doğan erkek yenidoğan, belirgin solunum zorluğu olması ve bakılan kan gazında pH: 7.05, pCO2: 76 mmHg, pulsoksimetre değerinin %68 saptanması nedeniyle entübe edilmişti. Annenin, gebeliği boyunca tiroid preparatı veya antitiroid herhangi bir ilaç kullanmadığı ve guatr yönünden endemik bir bölgede yaşamakta olduğu öğrenildi. Annenin önceden bilinen belirgin bir tiroid hastalığı, belirgin hipo- veya hipertiroidizm belirtileri yoktu, ancak hiperplazik bir tiroid dokusu olduğu öyküsünden anlaşılmaktaydı.
Anne ve bebekte serumda serbest T3 (ST3), serbest T4 (ST4), Total T3, Total T4 ve tirotropin (Ultrasensitif TSH) değerleri Mikropartikül Enzim İmmünoassay (MEIA) yöntemi ile ölçüldü (Abbott AxSYM System, Abbott Laboratories, Illinois, USA).
Annenin tiroid fonksiyon testleri; serum ST3: 3.00 pg/ml (N:1.45-3.48), ST4: 0.41 ng/dl (N:0.71-1.85), Ultrasensitif TSH: 7.487 µIU/ml (N:0.49-4.67) olarak ölçülmüştü. Bebeğin doğumdan hemen sonra alınan kan örneğinden elde edilen serumda ise bu değerler ST4: 0.09 ng/dl (N:2-4.9), Ultrasensitif TSH: >100.000 µIU/ml (N:3-18), Total T3: 1.87 ng/ml (N:0.75-2.60) ve Total T4: 3.13 µg/dl (N:8.2-19.9) olarak ölçüldü.
Olguya doğumdan 3 saat sonra 0.5 mCi Tc-99m perteknetat’ın i.v. uygulanmasını takiben 20 dakika sonra tiroid sintigrafisi yapıldı. Sintigrafik tetkik pin-hole kolimatör takılmış Toshiba GCA-7100A gamma kamera ile, anterior pozisyonda boyun bölgesi kolimatör görüş alanı içerisine girecek şekilde ve toplam 400.000 sayım alınarak yapıldı. Olguda, beklenen lokalizasyonda
Özdemir ve ark.
33 olmasına karşın bütün boyun bölgesini kaplayacak
şekilde ileri derecede hiperplazik ve belirgin artmış Tc-99m perteknetat tutulumu gösteren bir tiroid bezi olduğu saptandı [Resim 1]. Ayrıca 20.dakikada Tc-99m perteknetatın tiroid bezinde tutulumu sintigrafik yöntemle ölçüldü ve % 28.2 olarak hesaplandı (N:%1-4 [6]).
Resim 1: Tc-99m perteknetat ile yapılan tiroid sintigrafisinde,
bütün boyun bölgesini kaplayacak şekilde ileri derecede hiperplazik ve belirgin artmış Tc-99m perteknetat tutulumu gösteren tiroid bezi izlenmektedir.
TARTIŞMA
Konjenital hipotiroidinin en sık sebebi tiroid aplazisi veya hipoplazisi olup, diğer sebepler; tiroid enzim defektleri, iyot eksikliği ve annenin kullandığı (antitiroid preparatlar gibi) bazı ilaçlardır. Dünya genelinde neonatal hipotiroksineminin en yaygın sebebi iyot eksikliğidir [7]. Doğum sırasındaki hipertirotropineminin, tiroid stimülasyonunun bir göstergesi olduğu bilinmektedir [2].
Yenidoğanda yaşamın ilk haftasında hipotiroidinin fizik bulguları nadiren mevcut olabileceği gibi sıklıkla bulgular daha geç ortaya çıkar. Semptomların ağırlığı ve fizik bulgular hipotiroidinin derecesiyle bağlantılıdır. Konjenital hipotiroidide düşük Total T4 ve artmış TSH serum konsantrasyonu mevcuttur.
Konjenital hipotiroidinin sebebinin ortaya konmasında tiroid sintigrafisi önemli rol oynar. Yenidoğanda tiroid sintigrafisi için yaygın olarak Tc-99m perteknetat, kısmen de iyot-123 123) ve iyot-131 (I-131) kullanılmaktadır. Bu olgularda tiroid sintigrafisinde tiroid lojunda tutulum olmaması tiroid agenezisine, sublingual tutulum olması ise ektopik-lingual tiroid dokusu varlığına işaret eder. Tiroid dokusunda artmış tutulum ve/veya tiroid bezi hiperplazisi ise hem konjenital enzim defektlerinde, hem de iyot eksikliğinde görülebilen bir durumdur [6]. Sodyum-iyot simporter, tiroid peroksidaz ve tiroglobulin ile ilgili genlerde meydana gelen mutasyonlarda; sırasıyla iyodun yakalanmasında, organifikasyonunda bozukluk ve tiroglobulin sentez ve depolanmasında bozukluklar oluşabilmektedir. Sensörinöral tipte sağırlık, guatr ve parsiyel organifikasyon defekti ile seyreden Pendred Sendromu’nun ise tiroid follikül hücrelerinde iyotu taşıyan “Pendrin” ile ilgili gendeki mutasyon ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir [8]. Konjenital enzim defektleri olup olmadığının ayırımı “perklorat kovma testi” ile ortaya konabilir [6]. Ancak bu olguda bebeğin doğumdan 48 saat sonra eksitus olması nedeniyle perklorat kovma testi yapılamamıştır. Annenin erken taburcu olması nedeniyle de anne idrarındaki iyot düzeyine bakılamamıştır.
Normal gebe kadınlarda, serum T4 ve TSH değerlerinde küçük oynamalarla tiroid bezinde ötiroid durum korunmaktadır. Tiroid bezi rezervi düşük ve önceden minimal bir tiroid hastalığı olanlarda ise tiroid otoimmünitesi veya iyot eksikliği durumlarında hipotiroidizm gelişebilmektedir. Annenin ve bebeğin tiroid hormonlarının, düşük total T4 ve yüksek TSH şeklinde korelasyon göstermesi, yani anne ve fötusta hipotiroidinin bir arada bulunması ve bu durumun bebekte daha ağır seyrediyor olması, hipotiroidinin iyot eksikliğinden kaynaklandığına işaret etmektedir [2, 4]. Bizim olgumuzda da anne ve bebekte Total T4 değerlerinin düşük ve TSH değerlerinin yüksek olması, annede ve dolayısıyla bebekte kombine iyot eksikliğini düşündürmektedir.
Hipotiroidi İle Seyreden Bir Konjenital Guatr Olgusu
34
İyot eksikliğinin anne ve fötus üzerindeki potansiyel etkileri bilinmekte olup, tiroid bezinde büyüme, uptake artışı ve serum tiroglobulin seviyesinde yükselme tanımlanmıştır [4,6]. Olguda tiroid bezi sintigrafisinde boyunda geniş yer kaplayan ileri derecede hiperplazik tiroid bezi ve Tc-99m perteknetat tutulumunda belirgin artış izlenmektedir. El-Desouki ve ark.’nın uyguladıkları ulusal neonatal takip programında, normal lokalizasyonda ancak normalden büyük boyutlu tiroid dokusu olan benzer olgularda sayısal değerlendirmeyle yaptıkları sintigrafik incelemelerde, Tc-99m tutulumunu yüksek (ortalama: %17, %5-38 arasında) hesaplamışlardır. Bu program çerçevesinde tiroid sintigrafisi kullanılarak hesapladıkları normal Tc-99m perteknetat tutulumu %1-4 olarak bildirilmektedir [6]. Bu durum, benzer olgularda tiroid sintigrafisinde Tc-99m tutulum hesabının tanıda kullanılabileceğini göstermektedir.
Sonuç olarak Tc-99m perteknetat kullanılarak yapılan tiroid sintigrafisi ve tiroid bezinde sintigrafik yöntemle tutulumun hesaplanması, iyot eksikliğinin yaygın olduğu ülkemizde konjenital hipotiroidinin sebebinin ortaya konmasında ve tiroid bezi hiperplazisi şüphelenilen neonatal olgularda doğruluğu kanıtlanmış, kolay uygulanabilir ve faydalı bir yöntem olarak gözardı edilmemelidir.
KAYNAKLAR
1. Nohr SB, Laurberg P. Opposite variations in maternal and neonatal thyroid function induced by iodine supplementation during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 623-7.
2. Glinoer D, Delange F, Laboureur I, De Nayer P, Lejeune B, Kınthaert J and Bourdoux P. Maternal and neonatal tyroid function at birth in an area of marjinally low iodine intake. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 800-5.
3. Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J Nuc Med 2002; 29 (Suppl2): 439-46. 4. Smallridge RC, Ladenson PW. Hypothyroidism in
pregnancy: Consequences to neonatal health. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 2349-53.
5. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update. Eur J Nucl Med 2002; 29 (Suppl2): 404-16.
6. El-Desouki M, Al-Jurayyan N, Al-Nuaim A, Al-Herbish A, Abo-Bakr A, Al-Mazrou Y, Al-Swailem A. Thyroid scintigraphy and perchlorate discharge test in the diagnosis of congenital hypothyroidism. Eur J Nucl Med 1995; 22: 1005-8.
7. Ares S, Escobar-Morreale HF, Duran JQS, Presas MJ, Herruzo R, Morreale de Escobar G. Neonatal Hypothyroxinemia: Effects of iodine intake and premature birth. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1704-12.
8. Brown RS, Demmer LA. Editorial: The etiology of thyroid dysgenesis-Still an enigma after all these years. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4069-71.
Yazışma Adresi :
Yrd. Doç. Dr. Bülent TURGUT
