Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
53
Gebelik ve Laktasyon Döneminde Meme Kanseri
Breast cancer in pregnant and postpartum women
Ayhan KOYUNCU *, Emel CANBAY**
* Yrd.Doç.Dr.Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas ** Arş.Gör.Dr.Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Meme kanseri yaklaşık 3000 gebelikte bir ortaya çıkan gebelik döneminin ve postpartum dönemin en sık görülen kanseridir. Gebelikte ve laktasyon döneminde oluşan memelerdeki hassasiyet ve büyüme, bu dönemde ortaya çıkan bir kitleyi ve dolayısıyla meme kanserinin tanısını engelleyebil-mektedir. Bu dönemde meme kanseri tanısının gecikmesi sıktır ve bu gecikme nedeniyle aynı yaş döneminde gebe olmayan kadınlara göre daha geç evrede saptanır. Meme kanserinin tanısı için, gebe ve laktasyonda olan bir kadının kendisinin ve rutin prenatal muayenesi esnasında doktoru tarafından meme muayenesinin yapılması gerekir. Eğer herhangi bir bulgu saptanırsa tanısal girişimler kullanılabilir ve tedavisi uygulanır. Bu çalışmada, gebelikte ve laktasyonda meme kanserinin tanısı ve tedavisi sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, gebelik, laktasyon, kemoterapi, radyoterapi
SUMMARY
Breast cancer is the most common cancer in pregnant and postpartum women occurring in about 1 in 3,000 pregnancies.The natural tenderness and enlargement of the breasts of pregnant and lactating women may hinder detection of discrete masses, and therefore, early diagnosis of breast cancer. Delays in diagnosis are common, because of this delay, cancers are typically detected at a delayed stage than in a nonpregnant, age-matched population. To detect breast cancer, pregnant and lactating women should practice self-examination and undergo a breast self-examination as part of the routine prenatal examination by a physician. If an abnormality is found, diagnostic approaches may be used and treatment of the disease is applied. In this study, detection and treatment of breast cancer in pregnant and lactating women are presented.
Key words: Breast cancer, pregnancy, chemotherapy, radiotherapy
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (1): 53-56, 2002 I. GİRİŞ
Gebelikte ve laktasyon dönemindeki fizyolojik değişiklikler nedeniyle memede meydana gelebilecek patolojilerin tanınması ve tedavi edilmesi zorluk göstermektedir. Gebelik ve laktasyon döneminde bir çok benign patoloji oluşabileceği gibi meme kanseri de görülebilir. Bu nedenle gebelikte görülen her kitlenin araştırılması gerekir. Meme kanseri gebelik sırasında nadir görülür ancak, gebelikte en sık görülen kanserdir. Multidisipliner olarak obstetrisyenin, cerrahın ve onkoloğun birlikte takip etmeleri gereken bir patolojidir. Tanının gecikmesi nedeniyle prognoz daha kötüdür. Ayrıca çocuk sahibi olma yaşının özellikle kişisel ve mesleki nedenlerle yükselmesi de insidansını artırmaktadır (1-3). Son yıllarda çocuk sahibi olma yaşı 30-40’lı yaşlara geciktirilmektedir. Bu yaşlarda aynı zamanda meme kanseri görülme insidansı da
Koyuncu ve Canbay
54
artmaktadır. Gebelikle ilgili meme kanseri terimi, gebelik sırasında ya da gebeliği takiben 1 yıl içinde görülen meme kanserlerini kapsamaktadır. İnsidansı %0.2 ile 3.8 arasında değişmektedir. Her 10000-30000 doğumdan birinde meme kanseri görülmektedir(2,3).
Meme kanseri gelişiminde hormonların etkisi iyi bilinmektedir. İlk miadına erişen gebelik, menarj ve menapoz yaşı ile menapoz sonrası hormon tedavisi alınması meme kanseri patogenezindeki önemli faktörlerdir(4). Gebelik ve laktasyon döneminde memede dolaşımdaki östrojen, progesteron ve prolaktin hormonlarının etkisiyle dramatik fizyolojik değişiklikler meydana gelmektedir. Bu hormonların memenin glandüler ve duktal dokularını prolifere edici etkileri vardır. Ayrıca östrojen ve prolaktinin meme kanseri büyümesini artırdığı bilinmektedir. Bunun yanında growth hormonun ve kortikosteroid konsantras-yonlarındaki artmanın da hayvan deneylerinde immuniteyi azaltarak tümörün yayılmasını hızlandırdığı bilinmektedir (5).
II. TANI
Gebelik ve laktasyonda olan fizyolojik değişiklikler nedeniyle fizik muayene bu hastalarda klinisyen için problem oluşturabilir. Yoğun hormonal ortam, progresif olarak memenin volümünün artmasına ve sertleşmesine neden olmaktadır. Gebelik ilerledikçe muayene daha da zorlaşır. İyi bir temel muayene, endikasyonu olanlarda gebelik öncesi alınan mammografi (yaş ve risk faktörleri) tanıda en yardımcı yöntemlerdir. Gebelerde en uygun meme inceleme zamanı, henüz meme değişiklikleri ileri seviyede olmadığından ilk gebelik muayenesi sırasındadır. Bu dönemde kitle saptanırsa ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsi yapılarak kitle araştırılmalıdır. Bu hastalar yakından takip edilmelidirler, çünkü gebelik ilerledikçe kitle normal gebeliğe bağlı gelişen sertliklerle karışabilir(2,3).
II.1. Görüntüleme
Gebelik ve laktasyonda meme de gelişen anormallikleri tespit etmek hem klinisyen hem de radyolog için zordur. Semptomu olmayan bir gebe kadında rutin ultrasonografi ve mammografi yapma endikasyonu yoktur. Gebe yada laktasyon döneminde memede kitle tespit edilince ilk görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografi önerilmektedir. Ultrasonografi memedeki basit kistleri, galaktoselleri, ve lenf nodlarını gösterebilir. Eğer ultrason solid kitle gösteriyorsa biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi sonucu malign gelirse hastaya
mammografi çekilmelidir. Bu tetkik mikrokalsifikasyonları ve ultrason ile tesbit edilemeyen başka lezyonların görüntülenmesini sağlamaktadır. Palpabl kitlesi olan hastalara direkt ince iğne aspirasyonu yapmak gerekir (6).
Gebelikte mammografinin fetüse zararlı olabileceği ihtimali olmasına karşın bu konuda çok veri yoktur. Gebelik sırasında meme dokusunda vaskülarizasyon, sellülarite, su içeriğinde artma ve ayrıca laktasyondaki memede süt nedeniyle mammografide parankim dansitesi artmıştır. Ayrıca 40 yaşın altındaki, özellikle gebe ve laktasyon dönemindeki hastalarda mammografinin kullanılırlığı tartışmalıdır(6). Bir çalışmada gebelik ve laktasyon döneminde tespit edilen meme kanserlerinde hastaların %78 inde mammografi pozitif sonuç vermiştir (7). Ayrıca, manyetik rezonans görüntülemenin gebelik ve laktasyonda fetusa zarar vermediği bilidirilmesine rağmen, bu hastalarda normal görünüm ile ilgili veri azdır.
II.2. Biyopsi
Gebe ve laktasyon döneminde meme biyopsisi endikasyonları gebe olmayan ya da laktasyonda olmayan kadınlarla aynıdır. Bu hastalarda biyopsi endikasyonu varsa hemen yapılmalı, gebeliğin sonuna kadar beklenmemelidir. İnce iğne aspirasyon sitolojisi sıklıkla kullanılan bir tekniktir. Gebelerde ve laktasyon sırasında yanlış pozitiflikler görülebilir. Bunlar gebelikte sellülaritenin ve mitozun artmasına bağlıdır. Kor biyopsi daha iyi sonuçlar verir ancak cerrahi biyopside olduğu gibi süt fistülleri oluşabilmektedir. Muhtemel kitlelerde cerrahi müdahalenin gebe ya da laktasyondaki kadında yol açabileceği komplikasyonları düşünülerek cerrahi kararı verilmelidir(2,3).
III. TEDAVİ
Tedavi gebe olmayan kadınlara yapılanın aynısı olmalıdır. Tedavide gecikme istenilen bir durum değildir. Gebelik ve laktasyonda meme kanseri lokal tedavisinde modifiye radikal mastektomi ve takiben kemoterapi ilk trimesterden sonra güvenilir ve tercih edilen tedavi seçeneğidir. Radyoterapi ise doğum sonrasına ertelenmelidir. Gebelerde anestezinin yan etkileri çok fazla değildir. Anestezi nedeniyle spontan abortus %1 den daha az görülmektedir (5).
Gebelik ve Laktasyon Döneminde Meme Kanseri
55 Gebelik sırasında meme kanseri nedeniyle anneye
kemoterapi, fetusun riski ile annenin prognozunu etkilemesi arasındaki denge göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Sağlıklı bir bebek için standart kemoterapinin modifiye edilmesi annenin prognozunu kötüleştirebilir. Kemoterapi ilk trimestirden sonra başlandığında %95 gebeliğin normal canlı doğumla sonuçlandığı ve morbiditenin düşük olduğu bulunmuştur (8).
Kemoterapötik ilaçlar etkilerini hücre bölünmesini inhibe ederek yapmaktadırlar. Hamile kadın kemoterapinin kendisine ve fetüsa olacak muhtemel etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Gebelikte meydana gelen kan volümü, glomerüler filtrasyon ve diğer parametrelerdeki değişiklikler kemoterapötik ilaçların metabolizmasını etkilemektedir. Verilecek kemoterapötik ilaçların fetüsa olan erken zararları; düşük teratojenite, ve organ hasarları iken geç zararları ise; gelişim geriliği ve gonodal disfonksiyondur. Organogenesis ve ekstremite formasyonu ilk 10 hafta içinde oluşmaktadır. Bu nedenle ilk trimesterde verilen kemoterapi ölü doğumlara veya konjenital malformasyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle ilk trimesterde kemoterapi endikasyonu olan hastada terapötik abortus önerilmelidir(9).
İkinci trimesterde santral sinir sistemi gelişir. Teorik olarak bu dönemde kemoterapi yapılması santral sinir sistemi zararına yol açabilir. Kemoterapötikler üçüncü trimesterde göreceli olarak daha güvenlidir. İlk trimesterden sonra verilen siklofosfamid, doksorubisin, 5-florourasil’in doğum defektlerinin oluşum riskini artırmadıkları bildirilmektedir. Metotreksat ise folik asit antogonisti olduğundan ve amniotik sıvının üçüncü boşluklara geçebilmesi nedeniyle önerilmemektedir. Laboratuvar bulguları, tamoksifenin teratojenik olduğunu göstermektedir. Ancak bir çalışmada tamoksifen tedavisi verdikleri bir hastada gebeliğin zor geçtiğini ancak sağlıklı çocuk doğduğunu bildirilmektedir ve seçilmiş vakalarda kullanılabileceği söylenmektedir(10).
Gebe kadınlarda kemoterapi planlanırken doğumdan en az 2 hafta önce bitirilmesi tercih edilir. Bu nötropenik annenin nötropenik çocuk doğurması riskini en aza indirir.Ayrıca doğumdan sonra, fetal ilaç metabolizması plesantadan böbrek ve karaciğere dönmektedir. Eğer doğumdan kısa süre önce kemoterapi verilirse bu yeni doğanda uzun süre
kalabilir. Gebeliğin son döneminde kemoterapi almış kadınların bebeğini emzirmemesi önerilmelidir(2,3).
Meme kanseri olan gebe hastanın tedavisinde hasta, ailesi ve doktor ekibinin iyi bir iletişimi olmalı ve fetusun risklerine karşı annenin riskleri konuşularak karar verilmelidir. Metastatik meme kanserli hasta gebe kaldığında tedavi kompleksleşir(2,3).
III.2. Radyoterapi
Radyoterapi ve kemoterapi teratojenite ve sonradan fetus gelişimini olumsuz etkileyebilme riskine sahiptir. Konjenital anomali en çok düşünülen risk gibi görülse de bu bebeklerde, intrauterin gelişme geriliği, prematür doğum ve yeni doğanda sonradan neoplazi gelişimi görülebilir. Fetusta radyasyonun riski, verildiği gebelik periyoduna bağlıdır. Gebeliğin implantasyon olmadığı ilk 10-14. gününde verildiğinde embriyonun ölümüne yol açmaktadır. Organogenezis dönemi ( 2-8. haftalar arası) konjenital malformasyonlar için en riskli dönemdir. Sekizinci haftadan sonra radyasyonun verilmesi anomali açısından daha az risklidir. Ancak nörolojik gelişim sürdüğünden bu durum göz önünde tutulmalıdır.
Bir olgu sunumunda postoperatif radyoterapi sırasında gebelik teşhis edilen meme kanserli bir kadında istenilen bir gebelik olduğundan hastaya in vivo ve fantom radyasyon uygulandığında gebeliğin normal sonuçlandığı bebeğin sağlıklı olduğu ve annenin hastalıksız olduğu bildirilmiştir(11).
Anneye verilen radyasyon fetusu etkilemektedir. Bu nedenle radyoterapi doğum sonrasına ertelenmelidir. Meme koruyucu girişimi için ya gebeliği sonlandırıp yapmalı ya da gebelik sırasında önce lumpektomi ve doğumdan sonra radyoterapi önerilmektedir. Ancak gebeliğin ilk ve ikinci trimestrinde meme koruyucu girişim yapıldığında radyoterapideki gecikme gözden uzak tutulmamalıdır. Gebe kadının memesine lokal girişim yapmak oldukça zordur. Duktusların genişlemesi ve kan akımının artması intraduktal yayılımı artırabilir. Bu nedenle lokal kontrol ve sağkalım oranları standart meme koruyucu girişim ile aynı olabileceği kesin değildir(2,3).
IV. PROGNOZ
Gebelik meme kanserinin prognozunu kötü yönde etkilemektedir. Meme kanseri olan genç kadınlarda 4 yıllık prognozu aynı yaş grubundaki gebe kalmamış kadınlara göre daha kötüdür (12). Yine gebelikten kısa
Koyuncu ve Canbay
56
süre sonra meme kanseri tespit edilenlerde de prognoz daha kötü olmaktadır. Sporadik meme kanserleri ile karşılaştırıldığında gebelikle ilgili meme kanserleri daha genç yaşlarda ve daha ileri evrelerde tespit edilmektedir (12).
Nod negatif meme kanserli gebelerde 5 yıllık sağkalım gebe olmayan aynı yaş kadınlarla aynıdır (%82). Nod pozitif olan gebe kadınlarda bu oran % 47 iken, gebe olmayan nod pozitif kadınlarda %59 dur. 10 yıllık sağkalım oranları ise nod negatif gebe meme kanserli hastalarda %77 iken, nod pozitif olanlarda %25’lere düşmektedir. Gebe olmayan kadınlarda ise 10 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla nod negatiflerde %75, nod pozitiflerde ise %41’dir. Evrelerine göre karşılaştırıldığında gebeliğin prognoz üzerine etkisi yoktur. Buna göre, gebelik bağımsız bir prognostik faktördür. Gebelikte meme kanseri tanısı ileri evrelerde konulmaktadır. Ancak aynı evreler karşılaştırıldığında sağkalım oranları aynıdır. Sonraki gebelik erken evre meme kanserinde prognozu kötü etkilememektedir (13). KAYNAKLAR
1. Chiechi LM. [Breast screening in women considering pregnancy]. Minerva Ginecol. 51: 77-81, 1999
2. Gemignani ML, Petrek JA. Pregnancy After Breast Cancer. Cancer Control. 6: 272-276, 1999
3. Gemignani ML, Petrek JA. Pregnancy-Associated Breast Cancer: Diagnosis and Treatment. Breast J. 6: 68-73, 2000
4. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am. 79:1157-69, 1999
5. Donegan WL Brest carcinoma and pregnancy. In: Cancer of Breast, Donegan WL and Spratt JS (Eds) Fourth ed.WB Sounder. Philadelphia, pp: 732-741, 1995.
6. Hogge JP, De Paredes ES, Magnant CM, Lage J. Imaging and Management of Breast Masses During Pregnancy and Lactation. Breast J. 5: 272-283, 1999
7. Liberman L, Giess CS, Dershaw DD, Deutch BM, Petrek JA. Imaging of pregnancy-associated breast cancer. Radiology. 191:245-8, 1994
8. Giacalone PL, Laffargue F, Benos P. Chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy: A French national survey. Cancer. 1(86): 2266-72, 1999
9. Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy. Semin Oncol.16: 337-46, 1989.
10. Isaacs RJ, Hunter W, Clark K. Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy--case report and literature review. Gynecol Oncol. 80: 405-408, 2001
11. Kouvaris JR, Antypas CE, Sandilos PH, Plataniotis GA, Tympanides CN, Vlahos LJ. Postoperative tailored radiotherapy for locally advanced breast carcinoma during pregnancy: a therapeutic dilemma. Am J Obstet Gynecol.183:498-499, 2000
12. Guinee VF, Olsson H, Moller T, Hess KR, Taylor SH, Fahey T, Gladikov JV, van den Blink JW, Bonichon F, Dische S, et al.Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer. Lancet. 25 (343): 1587-1589, 1994. 13. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M,
Marini G, Lindtner J, Edelmann DZ, Gudgeon A, Harvey V, Gelber RD; International Breast Cancer Study Group. Effect of pregnancy on overall survival after the diagnosis of early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 15(19):1671-1675,2001
Yazışma Adresi :
Yrd. Doç.Dr. Ayhan Koyuncu Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Sivas 58140
