C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki
SAĞLIK EKONOMİSİ
Prof. Dr. Ahmet SALTIK
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı, Edirne Günaydın sayın katılımcılar. Sağlık Ekonomisi başlıklı açıkoturumu başlatıyoruz. Hem Oturum Başkanı, hem de Yönetmen (Moderatör) birlikte bulunuyoruz. Bu değişik uygulamanın etiğini ve hukukunu da birlikte yaratacağız. Huzurunuza gelmeden önce aramızda bir değerlendirme yaptık. Benim dışımdaki konuşmacılar Ekonomist. Sn. Prof. Şenatalar, çeyrek yy’a erişen hukukumuzun olduğu bir dostumuz, Bilgi Üniversitesi Ekonomi Bölümü Başkanı. Maliye ağırlıklı olarak çalışıyor ve halen YÖK üyesi. Kendisine hoş geldiniz diyor ve teşekkür ediyoruz.
Sn. Bayan Prof. Tatar, Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu’ndan. Yıllardır Halk Sağlığı Kongrelerimize katılan ve bizlere Sağlık Ekonomisi konularında katkı sağlayan değerli bir genç Profesör. Sn. Doç. Tatar ise, eşiyle aynı okulda yetişti, son zamanlarda bir ilaç şirketinin Sağlık Politikaları danışmanlığını yürütüyor. Tatar çiftine de Kongremize katılımları için teşekkür borçluyuz.
Değerli katılımcılar, ben bir giriş yapacağım. Konunun Halk Sağlığı açısından önemini ve açıkoturumdan
beklentimizi dile getireceğim. Sn. Prof. Şenatalar oturumu teknik anlamda yönetecek, sorularınızı alacak, zaman kalır ve gerek duyulursa yorumlu bir özet yapacak.
Sağlık Ekonomisi’nin tarihçesi açısından 1929 Dünya Ekonomik Bunalımı bir dönemeç. Adam Smith’in
Liberal öğretisi doğrultusunda yapılanan ABD sağlık hizmetlerinin “bırakınız yapsınlar” ve “bırakınız geçsinler”
felsefesinin bu ciddi sınavda başarılı olamadığı gözleniyor. Çok sayıda ABD’li, ekonomik bunalımın patlak verdiği Kara
Çarşamba ertesinde hastalanıp sağlık hizmeti gereksinimi duyuyorlar. Önceleri her homo sapiens’in kendi aşilinden bireysel olarak as ırken sorunsuz işleyen Liberalizm tıkanıyor. Hastane faturaları ödenemez oluyor. Kitlesel özekıyımlar (intihar) ya da bir tür özekıyım epidemisi yaşanıyor.
ıl
Liberalizmin özüne aykırı olmakla birlikte Kamu karışımı (müdahalesi) kaçınılmaz oluyor. Blue Cross
ve Blue Shield adlı 2 sosyal güvenlik kurumu kamu eliyle varedilerek devreye alınıyor. Sağlık giderlerine yalnızca % 7 dolayında katkı veren kamu, bu payını artırmak zorunda kalıyor. Günümüzde söz konusu pay % 45’e yaklaştı. Bir başka anlatımla, son 3 çeyrek yy’da ABD sağlık sistemine kamusal katkı ve doğallıkla, karışım giderek arttı. Sistem bir anlamda “kamusallaştı”! Kamu, parasal katkı verdikçe daha çok söz sahibi oldu ve kural koydu. Doğallıkla bu gelişme halk yararına oldu ve yabanıl sayılabilecek sağlık hizmetleri belli ölçülerde “sosyalleşti” bile!
Bu gelişmelere koşut olarak, sağlık giderlerinde verimlilik sağlamak, giderleri denetlemek ve onlara yol veren itkileri (dinamikleri) tanımlamak, kaynak tasarrufu yapmak ve sistemi yeni parasal krizlerden korumak amacıyla bütüncül (sistematik) bilimsel çalışmalar yapılmaya başlandı. Üniversitelerde Sağlık Ekonomisi bölümleri açıldı. Görüldüğü gibi bu gün, Kongremizde önemli açıkoturumlardan birisi. Ülkemizde alanla ilgili az sayıda da olsa
Sağlık giderlerinin sürekli artışı, onların finansmanı sorununu gündeme taşıdı. Zaman içinde yapılan gözlem ve
hesaplamalar, sağlık giderlerindeki büyümenin salt nominal olarak kalmayıp, ulusal gelir içindeki payının da oransal
büyüme gösterdiğini sergiledi. Üstelik, ulusal gelirdeki büyümenin neredeyse 2 katını bulan bir mutlak artış hızı ile
sağlık giderleri şişmekteydi. Kaynakların sınırlılığı iktisat biliminin temel varsayımı idi, dolayısıyla verimli kaynak
kullanımı sağlanmalıydı; bu çabayla ilgili ölçütler, yöntemler geliştirilmeliydi. Sn. Prof. Tatar değindiğim temayı işleyecek bize.
Bu süreçte, sağlık giderleri denetimsiz büyüyen özellikle gelişmiş ülkeler, paradigma değişikliğine gerek duydular. 2. Büyük Paylaşım Savaşı’nın ardından kimi uluslar arası daha doğrusu uluslar üstü kurumlaşma- lara gidildi.
BM, DSÖ, IMF, DB (1944 Bretton-Woods ikiz kız kardeşleri) ve Dünya Ticaret Örgütü (DTÖ) bunların başlıcaları
oldu. Zamanla IMF-DB-DTÖ üçlüsü BM, DSÖ ve ILO gibi kurumların etkinliğini azalttılar. Merkez (gelişmiş) ülkelerde yeni düzenlemelere (regülasyonlara) yöneldiler ve sağlık giderlerini dizginlediler, kurallara bağladılar. Bu arada, kendilerinde daralan piyasanın rahatlatılması için de çevre (gelişmekte olan) ülkelerde sağlık giderlerinin artırılması için baskılar yapmaya başladılar.
8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas
Başlıca 2 etik dışı yolu kullandılar :
1 De-regülasyon : Kuralsız bırakma, mevzuat oluşturmayıp boşluk yaratma..
Ülkemizde bir MR mevzuatı yoktur söz gelişi. Kime, ne zaman, kimin istemiyle ve hangi gerekçelerle (indikasyonlarla) MR çekileceği, kaç bin kişiye 1 MR gerektiği belirsizdir ve böyle kalması istenmektedir! Bu yüzdendir ki, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkeler, varsıl ülkelere göre daha dar kaynaklarına karşın, merkez ülkelere kaynak aktarmakta, teknoloji çöplüğü olmakta üstelik toplum sağlığı adına bekledikleri verimi de elde edememektedirler. NewYork’ta bir devlet tıp fakültesine, üstelik bütçeden kamu ödeneği ile değil kendi yarattığı vakıf kaynağı ile MR alma izninin Eyalet Meclisi’nce, nüfus standartlarına uymadığı için verilmeyişi düşündürücü bir örnektir.
2 Dez-enformasyon : Eksik ve yanlış bilgilendirme süreçleridir. İlgili ileri teknoloji (hi-tech) şirketleri,
farmasötik ürün tekelleri, medya, hatta kimi üniversiteler ve akademisyenler, politikacı ve bürokratlar.. bu süreçte ne yazık ki rol alabilmektedirler.
Tablo düzenli bir kaos değil, düzensiz bir karmaşa yani anarşidir. Örn. Türkiye’de ilaç giderleri 1990 başında 1.5 milyar $ iken, 10 yılda 3 kat büyüyerek 4.5 milyar $’a tırmandırılabilmiştir! Üstelik, Gümrük Birliği’ne girdiğimiz 1996’dan başlayarak yerli ilaç hammaddesi üretiminde 5 yılda % 60’lara varan bir düşüş ile!
Bu arada bir yığın verimlilik çözümlemesi teknikleri geliştirilmiştir Sağlık Ekonomistlerince. QUALY, DALY, hastalık yükü (disease burden) en çok bilinenlerinden. Böylece alan, bir tür insansı özünden sıyrılmış (de-hümanize edilmiş) bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin kişiye ve topluma sunduğu “sağlıklı yaşam” bir ölçüt olmaktan uzaklaştırılmış, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’nde ve öbür ulusal-uluslar arası hukuk metinlerinde doğuşta kazanılmış temel insanlık hakkı olma özelliği sürekli aşındırılmıştır.
Düşündürücü ve çarpıcı olansa, artan sağlık giderlerine karşın, sağlık sorunlarının DSÖ deyimleriyle “kriz düzeyinde patlama” göstermesidir. Aynı düzeyde önemli ikinci boyut ise,
sağlıktaki eşitsizliklerin giderek derinleşmesi olmaktadır.
• DB-IMF-DTÖ üçlüsü vitrindeki aktörler olarak “Dünyayı Küreselleştirmekte”
ancak sağlıksızlık küreselleşmektedir.
• Hastalıklar, yoksulluk ve işsizlik, eşitsizlik hatta AÇLIK küreselleştirilmektedir!
• DSÖ, 2001 yıllığında, deyim yerindeyse feryat etmektedir.. Dün denetim altına aldığımız
kimi hastalıklar kıtalararası salgın (Pandemi) yaparak görkemli (!) biçimde geri dönmektedirler.
Tüberküloz, sıtma, HIV/AIDS, şiddet, tütün kullanımı kıtalararası salgın yapmaktadır!
• Depresif bozukluklar 4. en çok görülen hastalık sırasına yükselmiştir.
• Her yıl 1 milyon insan özüne kıymaktadır (intihar etmektedir)!
• İnsanlar stres altında “g e l e c e k u m u t l a r ı n ı y i t i r m e k t e d i r l e r”..
Sağlık Ekonomisi bilim alanının, 3 çeyrek yy’lık kıdemine karşın, yaşamı / Küremizi daha sağlıklı kılacak
pratik, somut ürünleri ortada yoktur. Eklektik, karmaşık, soyut uğraşısı sürmektedir ve kitleleri anamalcı paradigmanın görkemli egemenliğine doğru başarılı (!) biçimde yönlendirmektedir.
Bu haksız, eşitsiz ve sağlıksız bir süreç olup, ayrımında oluş (farkındalık) çok önemlidir. Önemli ki, Sağlık Ekonomisi Bilim alanının emeği, vurgulanan süreci tersine çevirmede yeniden yönlendirilebilsin..
Değerli dinleyenler ve katılımcılar;
Saygıdeğer konuşmacıların bu kritik açıyı ya da açmazı hep akılda tutarak sunuşlarını içeriklendirmelerini
doğallıkla beklemekteyim. Bizi soyut ve karmaşık, işe yaramaz alanlara değil, insanımızı ve Küremizi daha sağlıklı kılmaya, sağlıktaki eşitsizlikleri azaltmaya dönük düzlemlere taşısın ve donatsınlar lütfen.
Bu açıkoturumun konmasının temel nedeni de bu. Teşekkür ediyor ve sözü Prof. Şenatalar’a bırakıyorum..
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki
Paneli kapatırken :
Her 3 sayın ekonomiste hepiniz adına teşekkür etmekteyim. Ancak, Sn. Doç. Dr. Fahrettin Tatar’ın sunuşu nedeniyle çok önemsediğim kimi bilimsel yanlışları düzeltmek zorundayım. Kongre tutanaklarına geçtiği için önem taşıyor..
Sn. Tatar, değerlendirmeleriyle çok ciddi bias’lara düştü ne yazık ki. Ülkemizde ilaç firmalarının ya da ilacın “günah keçisi” ilan edilmemesi gerektiğini savundu. Üniversiteden ayrılıp özel sektöre geçtikten sonra çok büyük
ölçüde başkalaş m geçirdiğine tanık olduk. Kendisini yıllardır dinler, okur, izleriz. Yanıtı boşlukta kalan birkaç çarpıcı
noktayı vurgulamak zorundayım :
ı
1. Ülkemizde ilaç giderleri toplam sağlık giderleri içinde % 40 gibi anormal bir orana ulaşmıştır. Bu oran ABDde % 10, OECD ve AB’de % 17 dolayındadır. Nasıl açıklanabilir, dünyada başka örneği var mıdır??
2. Türkiye’de örn. SSK’ya toplu ilaç verilirken % 80’leri bulan indirim nasıl yapılabilmektedir?
3. Ankara’da bir ilaç firmasının, lüks bir oteldeki promosyon yemeğinin ardından hekimlere telekız ikramı nereye konabilecektir?
4. Ülkemizde ilaç promosyon giderleri, koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan kaynağın 3 katını bulmaktadır. Bunun anlamı nedir?..
5. Sektörde tekelleşme, yerli firmaların yabancı sermayeyle evliliği ya da yutulmaları ne düzeydedir?
Sorular listesi çok rahatlıkla uzatılabilir.. Burada kesiyorum. Bir de, Sn. Tatar IMF ve DB’nın, benim söylediğimin tersine ülkemizde kimi regülasyonlara gittiğini belirtti ki, doğrudur o “regülasyonlar” şunlardır:
TRIPS, TRIMS, İlaçta Patent (2004 yerine 1999’da yürürlüğe girmesi için baskı ile), MAI, Tahkim..
bunların başlıcaları ve ülkemizin elini kolunu bağlayarak tam bir sömürge yapma yolunda.
İşte bu “regülasyonlar”dır ki yukarıda sınırlayarak sıraladığım 5 önemli ve maliyetli sorunu doğurmuştur.
Öte yandan o regülasyonsuzluktur ki, İstanbul’da İngiltere’nin, İzmir’de Finlandiya’nın 2 katı MR aygıtımız
olmuştur. O “regülasyonsuzluk”tur ki, bu genç nüfusumuzla İngiltere’nin 2 katı invazif koroner girişim yapıyoruz vs. vs.
Dolayısıyla biz bu etik dışı soygun ve talan düzeninin nesnesi olmayacağız. Buna set çeken aktif özneler olacağız. İlaç şirketlerinin de bizleri dinlemesini dileriz. Bilim ahlakı, her durumda boynunuzun borcudur.
İlaç herhangi bir ekonomik mal değildir. Toplumsal ve stratejiktir, sıkı kamu denetimi zorunludur..
