ORTODONTİK TEDAVİDE PERİODONTAL DOKULARDAKİ
DEĞİŞİKLİKLER VE PERİODONTAL HASTALIKLARDA
ORTODONTİK GİRİŞİMLER
Yrd.Doç.Dr.İsmail MARAKOĞLU* Doç.Dr.Tamer ATAOĞLU** Yrd.Doç.Dr.E.Cenk DORUK***
ÖZET
Ortodontik tedavide periodontal dokularda birçok değişiklikler olmaktadır. Fizyolojik veya ortodontik diş hareketlen periodonsiyum hücreleri tarafından düzen-lendiği için, periodonsiyumun biyolojisi ve periodonsi-yumdaki değişikliklerin çok iyi bilinmesi gereklidir. Ay-rıca periodontal hastalıklarda ortodontik müdahaleler bazen periodontal tedaviye yardımcı olabilir. Bu derle-mede ortodontik tedavilerin periodontal dokular üzeri-ne etkisi ile ilgili bilgiler sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Ortodonti ve periodontoloji
SUMMARY
Several periodontal changes appear in orthodontic treatments. Since the physiologic or orthodondontic tooth movements are regulated by periodonsium cells, biology of periodonsium and the changes in periodon-sium must known by practioner. Also the ortodontic the-rapy can help the periodontal treatment in some of the periodontal diseases. In this article the affects of the orthodontic treatment on periodontal tissue is evaluated.
Key words: Orthodontics and periodontics
Ortodontik tedavinin amacı: Ortodontik teda-vinin amacı mevcut ortodontik anomaliyi tedavi ederek iyi bir fonksiyon, iyi bir estetik ve bunla-rın idamesini sağlamaktır. Ortodontik tedavide dişleri hareket ettirmek için kullanılan apareyler; sabit, hareketli veya bunların kombinasyonu
şek-lindedir.12 Fizyolojik veya ortodontik diş
hareket-leri periodonsiyum hücrehareket-leri tarafından düzenlen-diği için, periodonsiyumun biyolojisi ve peri-odonsiyumdaki değişikliklerin çok iyi bilinmesi gereklidir.3
Ortodontik hareketlerde periodonsiyumda
görülen değişiklikler :Periodontal ligament dişi kemiğe bağlayan dens fibröz bir bağ dokusudur ve temel fonksiyonu alveol içinde dişe destek olmak ve sement ile kemik arasındaki fizyolojik ilişkiyidevam ettirmektir.4 Ortodontik tedavideki diş
hare-ketleri esnasında gerek periodontal ligamentte ge-rekse periodontal ligamente komşu kemik
duva-rında önemli değişiklikler meydana gelmektedir.15
Dişi hareket ettirmek için uygulanan kuvvetin cin-sine göre periodontal aralıkta daralma ( Periodon-tal liflerin sıkışması) ve genişleme (PeriodonPeriodon-tal
liflerin gerilmesi) görülmektedir.15 Basınca maruz
kalan periodontal ligamente komşu alveolar ke-mikte rezorbsiyon, gerilmeye maruz kalan alve-olar kemikte ise appozisyon görülmektedir.
Rezorbsiyona ve appozisyona uğrayan kemik
yüzeylerinde kemik ile kök arasındaki fibröz ba-ğın devamlılığı asla kesintiye uğramaz bu devam-lılığın sağlanmasında dış periodontal bölgenin (alveol kemiğine komşu), iç periodontal bölgenin (semente komşu) ve ara bölgenin (iç ve dış bölge
arasında) önemi büyüktür.5
Kemik appozisyonu görülen alanlarda dış periodontal bölge yeni teşekkül eden kemik taba-kası İçinde kalır ve sharpey fibrilleri haline dö-ner; Ara periodontal bölge yeni dış periodontal bölgeye dönüşür; iç periodontal bölge ise semen-te yapışık olduğundan stabildir. Bu olaylar appo-zisyon süresinde ardışık şekilde devam eder.
Kemik rezorbsiyonu olan alanlarda, kemik matriks lifleri harap olmamakta ve çıplak kollajen lifler haline dönerek dış periodontal bölge lifleri vazifesi görmektedirler. Böylece periodonsiyum ile kemik arasındaki fibröz bağın devamlılığı ko-runur. Rezorbsiyon süresi boyunca eski dış peri-odontal bölge lifleri ara periperi-odontal bölge liflerine dönüşür. Kemik rezorbsiyonu olan yüzeylerde bol miktarda osteoklast dağılımı ve girintili çıkıntılı bir kenar gözlemlenir.5
Direkt ve indirekt kemik rezorbsiyonu:
Şiddeti az olan ortodontik kuvvetlerin etkisiyle basınç tarafında periodonsiyumdaki hücre sayısı artar. 2-3 gün sonra alveolar kemik yüzeyi boyun-ca periodonsiyum çok çekirdekli dev hücreler* Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimiliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ** Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ***Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı
(Osteoklast) görülmeye başlar ve basınç yönünde alveolar kemiği rezorbsiyona uğratırlar. Bu tip re-zorbsiyona direkt kemik rezorbsiyonu denir ve en az 10 gün devam eder.
Diş üzerine gelen kuvvet çok şiddetli ise ba-sınç altında sıkışan periodonsiyumda dejeneras-yon (hyalinizasdejeneras-yon) oluşur. Hyalinizasdejeneras-yon bölge-sinde hücresel faaliyetler duracağından alveoler kemik iliği boşluklarından gelen osteoklastlar ile kemik iliğinden periodonsiyuma doğru bir rezorb-siyon görülür. Bu rezorbrezorb-siyonoda indirekt kemik rezorbsiyonu denir. Gelen kuvvet hafifledikten 3-4 hafta sonra hyalinizasyon bölgesinde bağ doku-su hücre sayısı artar ve sonrasında direkt kemik rezorbsiyonuyla olay devam eder. İndirekt kemik rezorbsiyonu diş hareketlerinin başlangıç safha-sında görülür.1
ORTODONTİK TEDAVİDEKİ PERİODONTAL PROBLEMLER Plak retansiyonu: Ortodontik apareyler bakteri plağı ve yiyecek arttıklarının tutunmasına yardımcı olacağmdan periodontal hastalık riski artar. Bu yüzden hastalara çok iyi oral hijyen eği-timi verilmelidir.6
Ortodontik bantların irritasyonu: Dişlerin erupsiyon safhasında yani birleşim epiteli henüz mine üzerindeyken ortodontik tedavi yapıldığın-da bantlar ataşman seviyesinin altına sokulaca-ğından dolayı çoğu zaman dişeti çekilmeleri gö-rülür. Eğer birleşim epitelinin apikale migrasyo-nu engellenmez ise gingival enflamasyonla
bir-likte cep formasyonu da oluşur.6-8
Dokuların yaralanması: Ortodontik teda-vilerde hızlı diş hareketlerinden ve aşırı kuvvet-lerden kaçınılmalıdır. Aşırı kuvvetler alveolar ke-rtikte ve periodontal ligamentte nekrozla sonuç-lanır.1,6 Eğer birleşim epitelinin hemen altındaki
fibriller aşırı kuvvetlerin etkisiyle harap olursa; epitel kök boyunca prolifere olacak ve tamir için periodontal fibrillerin tekrar yapışmasını Önleye-cektir. Periodontal fibrillerin fonksiyonel stimü-lasyonunun olmaması alveolar kemik tepesinin atrofisiyle sonuçlanır. Yanlış diş hareketleri sonu-cu bukkal veya lingual alveoler duvarlarda perfo-rasyon görülebilir veya tamamen rezorbsiyonla
sonuçlanabilir.6 Ayrıca dişeti normal fizyolojik
formunu kaybedebilir.2 Eğer kuvvetin şiddeti
ar-tarsa sıkışma tarafındaki kök yüzeyinde sementte veya sement ve dentinin her ikisinde rezorbsiyon çukurcukları görülebilir. Bu rezorbsiyon çukur-cukları daha sonra osteosement-osteodentin ile tamir edilir ve bu bölgeler radyografilerde teşhis
edilemez.1 Buna karşın kök ucundaki doku
kayıp-ları irreversible olup tamiri mümkün değildir.1
Eğer intruzyon hareketlerinde kuvvetin şiddeti ve süresi fazlaysa kök rezorbsiyonuna ilaveten pul-pada odontoblastların vakuollü dejenerasyonu meydana gelebilir.1
Periodontal tedavide plak retansiyonunu arttıran faktörlerin (çapraşık, devrilmiş, malpoze, lingual versiyonlu dişler gibi) ortodontik yöntem-lerle düzeltilmesi oldukça faydalıdır.2,6 Böyle
diş-lerin dişipi ve diğer temizleme prosedürleri ile te-mizlenmesi zordur. Devrilmiş dişlerde dişsiz böl-geye komşu alanlar plak birikim sahalarıdır ve fo-od impactiona neden olabilirler malpoze dişler ise karşıt çene ile anormal kontağından dolayı hasta-da bruksizm alışkanlığının oluşmasına neden ola-bilir. Ayrıca dişlerin etrafını çevreleyen kemik ile dişeti formu arasında sıkı bir ilişki vardır. Örne-ğin molar dişlerin mezyaldeki dişsiz bölgeye dev-rilmesi sonucu kron ve kemik arasındaki boşluk daralacağından enflamasyon ve cep formasyonu
oluşacaktır.6 Bu gibi durumlar periodontal
hasta-lık şiddetinin artmasına ve dişlerin kaybedilmesine
neden olabilir.2 Böyle dişlerin periodonsiyumları
ortodontik tedavi ile düzeltilebilir.Böylece kemik cerrahisi endikasyonları azalabilir. Eğer böyle dişler tedavi edilmez ise dişler çekilebilir ve komşu dişlerde eğilme extruzyon ve migrasyon görülebilir.2
Pek çok otör enflamasyonun ortodontik te-davi için olumsuz olduğunu ve bunun ortodontik tedaviden önce çözülmesi gerektiğini
önermişler-dir.9 Bu amaçla detertraj ve kök düzeltmesi
orto-dontik tedaviden önce yapılmalıdır. Çünkü enfek-siyonun artması sonucu ortodontik kuvvetler do-kuda zararlı etkiler oluşturabilecektir. Ancak en-feksiyonun eliminasyonu sonucunda dişler pozis-yonunu değiştirecektir.
Büyük okluzal uyumlamalar ve cerrahi iş-lemler ortodontik tedavi tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. Çünkü ortodontik tedavi okluzal uyumlamaları ve cerrahi gerekliliğini azaltabilir.
Ayrıca periodonsiyumun şeklini de değiştirebilir6
Erişkin bireylerdeki tedavi: Eskiden eriş-kin bireylerde ortodontik işlemlerin gereksiz ol-duğu düşünülüyorken günümüzde bu görüş ge-çersizdir. Çünkü ortodontik tedavide yaş
.kontu-rendike değildir.27 Ayrıca kemik kaybı görülen
dişlerede ortodontik tedavi uygulanabilir. Bu yüz-den periodontal hastalıklı dişlere hem periodontal hemde ortodontik olarak kombine tedavi uygula-nabilmektedir.2
endikasyonları:
1- Diş eğimlerine bağlı olan kemik defektle- rinin ve ceplerin eliminasyonunda,
2- Periodontal hastalığa neden olabilen malpozisyonların düzeltilmesinde,
3- Ağızın rekonsturüksiyona hazırlanması için rotasyonlu dişlerin eğilmiş dişlerin ve düzen siz arkların düzeltilmesinde,
4- Estetiği sağlamak amacıyla periodontal olarak hastalıklı dişlerin yeniden pozisyonlandı- rılmasında.
Kemik defektlerinin tedavisi : Kemik de-fektlerinin tedavisinde sadece periodontal tedavi yerine periodontal ve ortodontik yöntemlerle kombine tedavinin uygulanmasında bazen daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Böyle defektler:
1- Eğimli dişlerin mezyalindeki kemik içi defektler,
2- Tek dişte bir veya iki duvarlı defektler, 3- Furkasyon defektleri,
4- Sürmekte olan dişlerin aksiyal eğimi ve ya diş rotasyonu sonucu olan kemik defektleri,
Eğimli dişlerin düzeltilmesi sonucu oluşan kemik remodelasyonu ile defektlerin büyük bir kısmı elimine edilebilir. Rezidüel defektlerin eli-minasyonu için daha sonra osteoktomi veya oste-oplasti uygulanabilir. Ortodontik tedavi olmaksı-zın osteoktomi ve osteoplastınin yapılması aşırı eğilmiş dişlerin cep eliminasyonunda etkili ola-maz.2
Köklerin aksiyal eğimlerinin değişmesi krestal kemik formasyonunu arttırabilir. Oluşan kemik remodelasyonu sonucu kemik defektleri
azalır veya elimine edilebilir.9 Angular kemik
de-fektlerinin azaltılması veya eliminasyonu için or-todontik olarak diş erupsiyona uğratılabilir.9
Ayrıca ortodontik tedavilerle furkasyon problemleri başarılı bir şekilde elimine edilebilir. Destek dokuların rejenerasyonu için öncelikle periodontal tedavi yapılır. Sonrasında, ortodontik tedavi uygulanarak furkasyon problemleri elimi-ne edilebilir.2
İleri Periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik tedavi : İleri periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik müdahaleler tedaviye yardımcı olabilir. Bu amaçla böyle hastalarda dış çekimlerinden kaçınılır ve ark bütünlüğü sağlanır, anterior flaring azaltılır, çapraşık dişler aralanarak kapanış düzensizliği düzeltilir. Bu hastalar çeşitli malokluzyonlara sahip olduklarından dişlerin stabilizasyonunun ve fonksiyonunun sağlanması gereklidir.
Genç sağlıklı bireylerde tedavi amacıyla kullanılan klasik ortodontik apareyler, periodontal olarak sağlıklı erişkinlerde de kullanılabilir. Fakat periodontal olarak hastalıklı bireylerde durum bi-raz farklıdır. Çünkü bu gibi hastalarda yaklaşık %70 oranında alveoler kemik kaybı görülebilir. Bu kayıp kron/kök oranını ve dişin rotasyon mer-kezini değiştirebilir. Diğer taraftan kemik turno-veri aynı olmasına karşın kemik densitesi daha azdır, normal ortodontik kuvvetler dişleri kemik boyunca hareket ettirirler ancak periodontal has-talıklı kişilerde bu kuvvetler dişi kalan kemiğin dışına doğru hareket ettirebilir. Bu hastalarda or-todontik girişimin amacı kalan kemik ile dişleri hareket ettirmek olmalıdır. Bu tip doku remode-lasyonu minimal kuvvet aktivasyonu ve kuvvet-hareket oranının sabit tutulması ile sağlanabilir. yine bu tip hastalarda plak ve hastalık kontrolü çok iyi yapılmalıdır. Hastalık aktivitesi her 4-6 haftada başarılı scaling ve kök düzeltmesiyle kontrol edilmelidir. Akut dönemlerde antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Derin cepler ve furkas-yon bölgelerindeki bakteriyel proliferasfurkas-yonu ön-lemek için subgingival klorhexidine uygulanması oldukça faydalıdır. Arktaki diastemalar kapandığı ve dişler düzenli bir şekilde sıralandığı zaman eğer çekimden kaçınılıyorsa splintler uygulanma-lıdır.2
Extruzyon ve periodontal tedavi: Fraktüre dişlerin ve endodontik tedavisi yapılmış dişlerin korunması için düşünülen bir yolda extrüzyon-dur. Bu yöntemde endodontik tedaviden sonra kanala bir çengel yerleştirilir ve lastik elastiklerle komşu dişteki kanal barına bağlanır sonradan extruzyon kuvveti uygulanır. Böylece Periodon-tal lezyonlar daha çabuk tamir edilirler. Çünkü extruzyonla stimüle olan periodontal ligament hücrelerinin proliferasyonu sağlanır. 3.5 mm-ve-ya daha fazla extruzyon mm-ve-yaklaşık 3 haftada sağla-nır. Extruzyonla kemik ve dişeti köklerle beraber okluzale hareket edeceğinden sonradan minör cerrahi işlemleriyle düzeltilmelidir.
Extruzyon kemik içi cepleri elimine etmek içinde kullanılabilir. Fakat böyle vakalarda uygu-lanacak süre daha fazla, kuvvet ise daha az olma-lıdır. Extruzyondan sonra kron/kök oranı
değişe-ceğinden dişlerin splintlenmesinde fayda vardır.2
Diğer tedavi metotları: Çeşitli amaçlar için li-gatürler, ruberdam elastikler, elastik lili-gatürler, grassline ligatürler, tel ligasyonu, dil depresörleri tedavide kullanılabilir. Ayrıca sellektif aşındırma, hawley apareyleri, splintleme, gece koruyucuları
tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir.
Bir de ortodontik hareketten sonra gingival grup fibrillerinin sıkıştığı ve eski pozisyonlarına dönme eğilimi olduğu durumlar vardır. Bu gibi du-rumlarda fibrillerin sulkus içinden alveol kretin 3 mm aşağısından palatal, lingual ve proximal yü-zeylerden kesilmesiyle relapsin dahada azaldığı gözlemlenmiştir. Bu teknikte sulkus derinliğinin artmadığı ve dişeti çekilmesinin olmadığı görül-müştür.2
Ortodontik tedaviye bağlı periodontal komp-likasyonlar; Dikkat edilmeden yapılan tedaviler birçok patolojik durumlara yol açabilirler. Bu ne-denle dokuların biyolojisi hakkında çok iyi bilgi sahibi olmak gereklidir. Bu periodontal olarak has-ta bireyler için ortodontik yaklaşımdaki bir temel-dir.
Periodontal lezyonlar, ortodontik diş hareket-lerinin sonunda meydana gelebilirler. Bu tür lez-yonlar genelde apareye bağlı olarak gelişirler. An-.cak periodontal travma; ortodontik kuvvete, oklü-zal travmaya veya infantil yutkunmaya bağlı ola-rak da gelişebilir.
Sabit apareyler enflamasyonu artırmaya me-yillidir, çünkü bu apareyler plak ve gıda retansiyo-nunun artmasına ve bunların yetersiz olarak temiz-lenmesine neden olmaktadırlar. Ayrıca bantlar, tel-ler ve brakettel-lerin yerleştirilmesi esnasında dokular direkt olarak travmatize edilebilir. Böylece gingi-val cepler oluşabilir.
Hareketli apareyler ise dişetini sıkıştırabilir. Ayrıca okluzaldeki kroşe uzantılarının karşıt dişle-re teması sonucu dişler aralanabilir. Lastik bantla-rın dişetinin altına kaymasıyla dişlerde exfolias-yon meydana gelebilir. Yukarıda anlatılan bütün apareyler periodontal hastalığı başlatabilir veya ar-tırabilir. Ortodontik kuvvetler kemik ve bağ doku-sunun resorbsiyon ve tamiriyle hareket sağlar. Az miktardaki kök rezorbsiyonu ve kemik kaybı ideal vakalarda bile meydana gelebilir. Aşırı basınçlar uzun periodlarda meydan geldiği zaman kemik kaybına meyil artar. Aşırı kemik kaybı ve kök re-zorbsiyonu bu tip vakalarda meydana gelebilir. Ortodontik tedavi juvenil periodontitisi olan hasta-larda bir takım komplikasyonlar geliştirebilir.
Okluzal travma ortodontik diş hareketlerine bağlı olabilir.Kasp-kaspa ilişki travmayı artırabilir. Ters yöndeki ortodontik kuvvetler hasar meydana getirebilirler mobilite sıklıkla hareketli aparey kul-lananlarda meydana gelebilir. Çünkü fonksiyon es-nasında okluzal ilişki bozulabilir. Bu durumda has-taların apareyi yemek yeme esnasında çıkarması gereklidir.
Tedavi sonunda son okluzal uyumlama
yapıl-malı gerekiyorsa periodontal cerrahi işlemlere baş vurulmalıdır.3
Oral Hijyen İşlemleri: Ortodontik apareyler etrafındaki dişeti dokusunu sağlıklı bir şekilde ko-rumak oldukça zordur. İyi planlanmış bir ev bakım programı ortodontik tedavinin en önemli periodu-dur. En basit ortodontik apareyler bile yiyecekler ve debrisin birikimi için uygun bölgelerdir. Apa-reylerin etrafını temiz tutmak zor olduğundan iyi bir oral hijyen sağlamakta o derecede zordur. Bu nedenle ortodontik apareylerin proksimalindeki di-şeti sıklıkla şiş, yumuşak ve hiperemiktir. Bu tür problemlerin çözümü için hastanın iyi bir oral hij-yene sahip olması gereklidir. Ancak bu arada apa-reylerin ve yumuşak dokuların zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Bu nedenle hastaya yumuşak çok demetli diş fırçası verilmelidir. Ve hasta düzenli olarak dişlerini fırçalayarak dişler üzerindeki bi-rikintileri uzaklaştırmalıdır. Özellikle braketlerin bulunduğu dişler özenle fırçalanmalı gerekiyorsa ara yüz fırçası kullanılmalıdır.
Bundan başka diş fırçası kullanamayan hasta-lara elektronik diş fırçası, gingival sağlığın daha iyi olması için parmak veya yumuşak lastikten yapıl-mış stimülatörler ile masaj yapılması, temizlenmesi kritik olan bölgeleri görebilmesi için disclosing solüsyonlar yada tabletler önerilebilir, böylece has-tanın iyi fırçalayamadığı bölgeler açığa çıkacağın-dan, o bölgeleri daha dikkatli fırçalaması sağlana-caktır.10
Sonuç olarak dişhekimi hastanın periodontal durumunu bilmeli ve ortodontik tedavinin hastaya faydalı olup olamayacağını göz önüne almalıdır.
KAYNAKLAR:
1- Ülgen, M: Ortodontik Tedavi Prensipleri, 2. baskı, Diyarbakır, 1986
2- Carranza, F.A: Glickmans Clinical Periodontology, 6 th ed, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1984
3- Edward J.G: A.Study Of The Periodontium during Orlhodontic Rotation Of Teeth, Amj. Orthod, 54, 444,1968
4- Sandallı, P: Periodontoloji, Erler Matbaası, İstanbul, 1981 5- Gilrsoy, N: Ortodontinin Biyolojik Temelleri, Doyuran Matba ası, İstanbul,1988
6- Grant, D.A. Stern l.B, Listgarten M.A: Periodontics, 6 thed. C.V. Mosby Company, Toronto, 1988
7- Lindhe, J: Textbook of clinical Periodonlology, 1 st ed, Munks- gaard, Copenhagen 1983.
8- Genco, R.J, Goldman, H.M, Cohcn, D.W: Contemporary Peri- odontics, C.V. Mosby Company, Toronto, 1990
9- Marks, Mit. and Corn, H.: Periodontİcs and orthodontics Coor- dinating the disciplines for optimal treatment Planning, Alpha Omegan76: 76, 1983
10- Thomas, M,G, Brainerd, F.S: Orthodontics Current Principles and Techniques The C.V. Mosby Company, Toronto,1985
Yazışma adresi: .
Yrd.Doç.Dr. İsmail MARAKOĞLU C.Ü. Dişhekimliği Fak.
