ÖZET
Bu çal›flman›n amac›, postmenopozal osteoporotik ka-d›nlarda depresyonun kemik kayb›na olan etkisini ve bu hastalarda kalsitriol tedavisine verilen cevab› araflt›r-makt›r. Bu çal›flmaya 72 kad›n hasta al›nm›flt›r ( ortala-ma yafl 65 ± 6.9). Bu hastalar›n 27’sinde depresyon tespit edildi (37.5%) ve 45’inin depresyonu yoktu (62.5 %). Bütün hastalar, DEXA, Hamilton depresyon skalas›, Short Form-36 ve Vizüel Analog Skalas› ile de-¤erlendirildiler.
Depresyonlu hastalarda, L1-L4 T skor (-3.29 ± 1.07), Femur total T skor (-2.60 ±1.00) ve Z skor (-0.97 ±0.82) de¤erleri, depresyonu olmayan hastalardaki de-¤erlere göre (s›ras›yla, -2.71±0.83, -1.86±1.16 ve –0.50 ±0.91) anlaml› olarak düflük idi. Kalsitriol tedavi-sinden sonra her iki grubun T ve Z skorlar›nda anlaml› art›fl oldu. Depresyonlu hastalardaki L1-L4 T skoru ve Z skoru ve Femur total T skor de¤erleri daha fazla art-t›. SF-36 skorlar› depresyonlu hastalarda (75.9±19.8) depresyonsuz hastalara göre (86.5±14.4) daha düflük saptand›
(p= 0.041). Tedaviden önce Hamilton skoru ile L1-4 Z skoru (R= -0.432, p=0.024), Femur total T skoru (R=-0.528, p= 0.005) aras›nda negatif korelasyon bu-lundu. A¤r›n›n düzelme derecesi her iki grupta da eflitti. Sonuç olarak, depresyonlu hastalarda postmenopozal kemik kayb›n›n daha fazla oldu¤u ve bu hastalar›n kal-sitriol tedavisine cevab›n›n daha fazla oldu¤u sonucuna var›ld›.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kalsitriol, Depresyon, Postmenopo-zal osteoporoz
SUMMARY
The aim of this study was to determine whether dep-ression was affect on bone loss in postmenopausal os-teoporotic (PMO) women and response to calcitriol treatment in this patients. Seventy two females (mean age 65 ± 6.9) were included in this study. Out of the-se patients, 27 (37.5%) had depression, 45 (62.5%) were normal. All cases were evaluated by DXA, Hamil-ton depression scale, Short Form-36 (SF-36) scale and visual analog scale.
In the patients with depression, L1-L4 t-score (-3.29 ± 1.07), femur total t-score 2.60 ± 1.00) and z-score (-0.97 ± 0.82) were significantly lower than PMO patients without depression (respectively; 2.71 ± 0.83, -1.86 ± 1.16 and –0.50 ± 0.91). Improvement of t- and z- scores in both groups were statistically significant after calcitriol treatment. Improvement of L1-L4 t- and z-scores and femur neck t-score were higher in pati-ents with depression. SF-36 scores (75.9 ± 19.8) we-re lower in patients with depwe-ression than patients wit-hout depression (86.5 ± 14.4) (p=0.041). Negative correlations between Hamilton score and L1-L4 z-sco-re (R=-0.432, p=0.024), femur neck t-scoz-sco-re (R=-0.528, p=0.005) were found before treatment. Improvement of pain in both groups were similar. In conclusion, postmenopausal bone loss was higher and the response to calcitriol treatment was better in patients with depression.
K
Keeyy wwoorrddss:: Calcitriol; Depression; Postmenopausal osteoporosis
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Depresyonlu Postmenopozal Osteoporozlu Olgularda Kalsitriolün, Kemik
Mineral Yo¤unlu¤u, A¤r› ve Yaflam Kalitesi Üzerine Etkisinin De¤erlendirilmesi
The Evaluation of Efficacy of Calcitriol on Bone Mineral Density, Pain and Quality of Life in Postmenopausal Osteoporotic Patients With or Without Depression
Halil Koyuncu*, ‹lknur Aktafl*, Ahmet Dinç*, ‹mdat Özkul**, Teoman Ayd›n***
Erdal Yücel**, Ömer Kocaman****, Halime Toros*
(*) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› (**) Serbest Hekim
(***) SSK Bezmi Alem Vak›f Gureba Hastanesi
(****) ‹zzet Baysal Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
G‹R‹fi VE AMAÇ
Kemik hastal›klar› içinde en s›k görülen ve uzayan yaflam süresi nedeniyle önemli bir halk sa¤l›¤› problemi olan osteoporoz, düflük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikroyap›s›n›n bozulmas›na ba¤l› olarak kemik k›r›lganl›¤›n›n artmas› ile karak-terize sistemik bir iskelet hastal›¤›d›r (1).
Osteoporozun fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekono-mik boyutlar›n›n oldu¤u bilinmektedir. Yaflam kali-tesine etkisi ise son y›llarda araflt›rma konusu ol-mufltur (1).
Osteoporoz kronik bir hastal›kt›r. Kronik hastal›kla-r›n depresyona neden oldu¤u bilinmektedir (2,3). Osteoporoza ba¤l› fiziksel de¤ifliklikler, kifoz olu-flumu, boy k›salmas› ve kar›nda bombeleflme gibi deformitelerdir. Bu deformiteler de önemli psikolo-jik sorunlara yol açmaktad›r. Osteoporoz sonucu geliflen k›r›k, akut ve kronik a¤r›, hareket k›s›tl›l›¤› ve fonksiyonel yetersizlik de yapar. Fiziksel sorun-lar hastasorun-lar›n kendine bak›m ve günlük yaflam akti-vitelerini etkiler. Zamanla sosyal aktivitelere kat›l-ma, ziyaret ve hobilerde k›s›tlanma meydana gele-bilir. Tüm bunlar sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete geliflmesine sebep olur. Fiziksel, sosyal ve psikolojik faktörler osteoporozlu hastan›n ya-flam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir (4). Son y›llarda osteoporozlu hastalar›n yaflam kalite-si de¤iflik çal›flmalarda ve anketlerde de¤erlendiri-lerek, özellikle tedavilerin baflar›lar›n›n takibinde parametre olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r (5,6,7). Osteoporozda yaflam kalitesini de¤erlendirmek için Nottingham Sa¤l›k Profili , Beck ve Hamilton Depresyon skalalar› , SF 36 (Short form 36) ve QUALEFFO-41 ( Quality of life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis) gibi de¤iflik ölçütler ve anketler kullan›lm›flt›r.Bunlar-dan herhangi birinin di¤erine üstünlü¤ü bugün için kesin olarak söz konusu de¤ildir. Ancak QUALEF-FO-41’ in osteoporozlu hastalarda do¤ru ve tek-rarlanabilir sonuçlar verdi¤i çal›flmalarda gösteril-mifltir (5,6).
Osteoporozda çeflitli tedavi yöntemleri bulun-maktad›r. Önleyici, tedavi edici ve rehabilitasyon uygulamalar› son y›llarda belirgin yararlar sa¤la-m›flt›r (8,9).
Kalsiyum osteoporozun önlenmesinde ve
tedavi-sinde önemli bir yer almaktad›r. Kalsiyumun bar-saktan emilimi bafll›ca 1.25 (OH)2 D vitaminine ba¤l› olarak aktif transportla gerçekleflir. Kalsiyum al›nmas› ile kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) ara-s›nda pozitif bir ba¤lant› bulunmaktad›r. Özellikle çocuklukta ve gençlikte optimal bir doruk kemik kütlesine ulafl›lmas›nda kalsiyum etkilidir. D vitami-ni esas olarak kalsiyum absorbsiyonunu artt›rma yoluyla etkili olmakla birlikte, ayn› zamanda oste-oblast fonksiyonunu da stimüle edebilir. Ancak pa-rathormon aktivitesinde azalmaya neden olur. Ak-tif D vitamini metaboliti olan kalsitriol barsaktan kalsiyum emilimini ve kemi¤e çökmesini sa¤lar (10,11).
Genel olarak D vitamini eksikli¤inin yafll›larda yay-g›n oldu¤u, KMY’nu azaltt›¤› ve günlük bildirilen D vitamini ihtiyaçlar›n›n karfl›lanmas› gerekti¤i kabul görmektedir (12).
Osteoporoz konusunda risk faktörlerinin tan›t›lma-s›, önlenebilir risk faktörleri konusunda bilinçlen-dirme ve diyet ile aktivite yönünde teflvik sa¤lamak önemli yararlar sa¤layabilir (13). Medikal tedavinin süreklili¤i osteoporozun tedavisi ve önlenmesinde önemlidir (14).
Bu çal›flman›n amac›, depresyonlu postmenopo-zal osteoporozu olan olgularda kalsitriolün, kemik mineral yo¤unlu¤u, a¤r› ve yaflam kalitesi üzerine olan etkisini de¤erlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi ABD po-liklini¤ine romatizmal a¤r› flikayeti ile baflvuran, menopoza girmifl, Dual foton X-Ray Absorbsi-ometry (DEXA) ile idiopatik osteoporoz tan›s› kon-mufl yafl ortalamas› 65.0 ± 6.9 olan 72 kad›n has-ta al›nd›. Çal›flmaya al›nan kad›nlar›n orhas-talama me-nopoz süresi 17.5 ±7.2 y›l idi.
Olgular›n, en az 5 y›ld›r menopozda olmas›na, k›r›-¤› olmamas›na, sekonder osteoartrit bulunmama-s›na, malignitesi olmamabulunmama-s›na, son 3 ayd›r kemikle ilgili tedavi almam›fl olmas›na dikkat edildi. Karaci-¤er ve böbrek hastal›¤› olmayanlar, kalsiyum ve kemik metabolizmas› bozuklu¤u yapacak ilaç kul-lanmayan ve hastal›¤› olmayan olgular al›nd›. Has-talar›n hareket k›s›tlanmas› yoktu. Hiçbiri östrojen kullanm›yordu. Hastalar ilaçlar›n›, kendileri ve
ken-di imkanlar› ile eczanelerden ald›lar. ‹laçlar› düzen-li ve verilen dozda almalar› için sorguland›lar. Anal-jezik olarak parasetamol 1.5 gr/gün oral verildi. Olgulara, klinik, radyolojik, DEXA ve laboratuvar incelemeleri yap›ld›. Yaflam kalitesini de¤erlendir-mek için SF-36 ( Short form) ve depresyonu de-¤erlendirmek için Hamilton Depresyon Skalas› kullan›ld›. Olgular›n yak›nmal› bölgeleri ile s›rt ve bel filmleri çekildi. Kemik mineral yo¤unlu¤u DEXA ile ölçüldü. Kemik yo¤unlu¤u ölçümü, tedavi önce-si ve 1 y›l sonunda, lomber ve femur bölgelerinden yap›ld›. Ölçümler (Hologic QDR 4500 SL) dual foton absorbsiyometresi ile gerçeklefltirildi. Tara-ma h›z› 8 m/sn, taraTara-ma süresi yaklafl›k 20 dk idi. Sonuçlar, L1-4 ve Femur T ve Z de¤erleri ortala-malar› al›narak de¤erlendirildi. T de¤eri,
-2.5 ve üzerinde olanlar ve bir bölgede bu de¤ere sahip olgular, osteoporoz olarak belirlendi. Bu öl-çümler hastalar hakk›nda bilgi sahibi olmayan kifli-lerce yap›ld›. Femur ölçümleri dominant olmayan taraftan al›nd›.
Laboratuvar ölçümlerinde, standart yöntem kulla-n›larak serum kalsiyum, fosfor, alkali fosfataz, oste-okalsin, D vitamini, kreatinin, 24 saatlik idrarda kal-siyum ve fosfor at›l›m› ile kreatinin klirensi de¤er-lendirildi. Tedavinin güvenilirli¤i aç›s›ndan karaci-¤er ve renal fonksiyon testleri ve klinik dekaraci-¤erlendi- de¤erlendi-rilmeleri yap›ld›.
Olgular›n demografik özellikleri ayr›nt›l› olarak ya-z›ld›. A¤r› derecesi ( VAS’a göre) belirlendi. Çal›fl-maya al›nan olgular›n yaz›l› onaylar› al›nd›.
Olgular›n a¤r›s› VAS, yaflam kalitesi SF-36, dep-resyon derecesi Hamilton Skalas› ile de¤erlendi-rildi. Hamilton Skalas›’na göre 13 ve üzerinde puan alanlar depresif olarak kabul edildi. Para-metreler, tedavi öncesi ve 1. y›l sonunda kontrol edildi.Hastalar üçer ay aral›klarla görüldü. ‹laca ait yan etkiler not edildi. Yan etki rastlanan ve hi-perkalsemi (11 mgr/dl serumda) ve hiperkalsiüri (24 saatlik idrarda Ca>350 mg) tespit edilen hasta olmad›.
Hastalarda tedavi sonras› fraktüre rastlanmad›. Grafiyi de¤erlendirenler çal›flmada yer almayan ki-flilerdi.
Olgular iki gruba ayr›ld›;
1. grup; Depresyonu olan postmenopozal oste-oporozlu grup
2. grup; Depresyonu olmayan postmenopozal os-teoporozlu grup
Her iki gruba kalsiyum (5.23 gr kalsiyum laktat glu-konat ve 0.8 gr kalsiyum karbonattan oluflan, No-vartis, ‹sviçre) elementer olarak 1 gr/gün oral ve kalsitriol (Rocaltrol, Hoffman- La Roche, Basel, ‹s-viçre) 1 mikrogram/gün oral verildi. Normal diyet-lerine ve aktif yaflamlar›na devam etmeleri önerildi. Çal›flma aç›k olarak yap›ld›.
Olgular, herhangi bir nedenle çal›flmay› b›rakmad›-lar. Hastalara depresyon tedavisi verilmedi. Olgu-lara osteoporoza sahip olduklar› ve depresyonlula-ra böyle bir hastal›klar›n›n oldu¤u söylendi. ‹statistiksel Analiz
‹statistiksel analizler SPSS for Windows (ver 10) ile yap›ld›. Tan›mlay›c› istatistik ile ortalama, stan-dart sapma, frekans saptand›. Tedavi öncesi ve sonras› karfl›laflt›rmalarda wilcoxon ve eflli t testi uyguland›. Gruplar›n karfl›laflt›r›lmas›nda Mann Whitney U testi kullan›ld›. Neck T skoru ve L2-L4 Z koru ile Hamilton sklas› aras›nda spearman tes-ti ile korelasyon analizi yap›ld›.
D
Deepprreessyyoonn TTÖÖ TTSS PP ddee¤¤eerrii Yok Ort ± Std der 6.06± 0.99 3.59+/- 1.64 0.0001 Var Ort ± Std der 6.23± 1.03 3.57+/- 1.90 0.0001
P de¤eri 0.516 0.956
Depresyon A¤r› lokalizasyonu Var Yok Aksiyel SSaayy›› 26 14
%
% 5577..88 5511..99 Alt ekstremite Say› 10 7
% 22.2 25.9
Üst ekstremite SSaayy›› 2 1 %
% 44..44 33..77 T
Taabblloo 11:: Çal›flmaya kat›lan hastalarda a¤r›n›n lokalizasyonu.
T
BULGULAR
Çal›flmaya kat›lan hastalarda a¤r›n›n lokalizasyonu aç›s›ndan iki grup aras›nda farkl›l›k saptanmad› (p= 0.957) (Tablo 1).
Depresyon saptanan ve saptanmayan olgularda a¤r› fliddetinde tedavi öncesine göre tedavi sonra-s› düzelme saptand› (Tablo 2). Ancak düzelme aç›-s›ndan aralar›nda anlaml› fark bulunmad›.
Hamilton skalas›na göre, olgular›n 27’sinde (%37.5)
depresyon vard›. Yafl, boy, kilo, vücut- kitle indeksi (BMI), menopoz süresi ve menopoz yafl› aç›s›ndan depresyon saptanan ve saptanmayan olgular aras›n-da istatistiksel farkl›l›k bulunmad› (Tablo 3).
Depresyonlu olgular›n L1-L4 ortalama T, Femur total Z skoru depresyon saptanmayan olgulardan anlaml› olarak düflük idi (s›ras›yla p= 0.008, p= 0.006, p= 0.065). Her iki grupta tedavi ile T skor-lar›nda anlaml› düzelme saptand›. Tedavi sonras›
depresyonlu olgularda ortalama L1-L4 ve Femur total T skoru depresyon saptanmayan olgulardan anlaml› olarak düflük idi ( s›ras›yla p= 0.031 ve p= 0.006) (Tablo 4).
Tedavi sonras›, L1- L4 T ve Z skoru, Femur total T skoru depresyon saptanan olgularda, saptanma-yan olgulara göre anlaml› olarak daha fazla düzel-mifltir (Tablo 5).
Depresyonlu hastalarda, tedavi öncesi Hamilton ska-las› puan› artt›kça, L1-4 T skorunun
(R= 0.432,p= 0.005) ve Femur total T skorunun (R= -0.528, p= 0.005) azald›¤› saptand› (fiekil 1 ve 2). SF-36 ile T ve Z skorlar› aras›nda iliflki saptanmad›. TARTIfiMA
Osteoporoz, düflük kemik kütlesi ve kemik doku-sunun mikroyap›s›n›n bozulmas› sonucu kemik k›-r›lganl›¤›n›n ve k›r›k olas›l›¤›n›n artmas› ile karakte-rize sistemik bir iskelet hastal›¤›d›r (1).
D
Deepprreessyyoonn Y
Yookk ((nn== 4455)) VVaarr ((nn==2277)) PP ddee¤¤eerrii
Yafl (y›l) 64.1 ± 6.2 66.5 ± 7.8 0.204
Boy (cm) 159.6 ± 6.8 158.9 ± 6.8 0.572
Kilo (kg) 72.4 ± 8.3 68.6 ± 11.2 0.051
BMI (kg/m2) 28.2 ± 3.1 27.1 ± 4.2 0.206
Menopoz süresi (y›l) 16.5 ± 6.2 19.2 ± 8.6 0.066 Menopoz yafl› (y›l) 47.6 ± 5.4 47.2 ± 4.4 0.949 T
Taabblloo 33:: Depresyon saptanan ve saptanmayan olgular›n özellikleri. D
Deepprreessyyoonn Y
Yookk VVaarr
T
TOO TTSS PP ddee¤¤eerrii TTOO TTSS PP ddee¤¤eerrii L1-4 T Skoru -2.71±0.83 -2.24±1.23 0.0001 -3.29±1.07 -2.81±0.81 0.001 L1-4 Z Skoru -0.98±0.89 -0.81±0.76 0.0001 -1.24±1.07 -0.99±0.91 0.002 Femur T Skoru -1.86±1.16 -1.63±1.24 0.0001 -2.60±1.00 -2.05±1.37 0.0001 Femur Z Skoru -0.50±0.91 -0.49±0.76 0.055 -0.97±0.82 -0.78±0.82 0.002 T
Taabblloo 44:: Depresyon saptanan ve saptanmayan olgularda T ve Z skor de¤erleri ve tedavinin etkinli¤i.
D
Deepprreessyyoonn LL11--44 TT sskkoorruu LL11--44 ZZ sskkoorruu FeFemmuurr TToottaall TT sskkoorruu FFeemmuurr TToottaall ZZ sskkoorruu Yok Mean 1133..99 1155..77 88..55 3366..22 Std deviation 28.8 59.4 65.0 617.7 Var Mean 2299..44 9933..33 3366..22 2255..00 Std deviation 48.4 172.8 104.8 338.8 P de¤eri 0.002 0.006 0.025 0.496 T
Osteoporoz kronik bir hastal›kt›r. Kronik hastal›klar depresyona neden olmaktad›r. Osteoporoza ba¤l› fiziksel de¤ifliklikler önemli psikolojik sorunlara yol açabilir. Osteoporoza ba¤l› geliflen k›r›k, a¤r›, ha-reket k›s›tl›l›¤› ve fonksiyonel kay›plar kendine ba-k›m ve günlük yaflam aktivitelerini de etkileyebilir (3,15,16). Zamanla sosyal aktivitelere kat›lma, zi-yaret ve hobilerde k›s›tlanma meydana gelebilir. Bunun sonucu sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete geliflmesi olabilir (17). Bu de¤ifliklikler osteoporozlu hastan›n yaflam kalitesini önemli öl-çüde etkileyebilir. Bunlara uyku bozukluklar›, ifltah-s›zl›k, yorgunluk, sosyal uyumsuzluk ve ölüm kor-kusu gibi sorunlar eklenebilir (18).
Osteoporoz, tüm iskelet sistemini etkilese de ya-k›nmalara özellikle omurgada neden olur. Hastala-r›n büyük ço¤unlu¤unda s›rt ve bel a¤r›lar› bulu-nur. Bizim olgular›m›zda da depresyonu olan ve ol-mayan gruplarda aksiyel lokalizasyon ön planda idi. Osteoporozlu olgular, a¤r›, boy k›salmas›, s›rt kamburlu¤unda art›fl ve yürüyüfl ve denge bozuk-lu¤undan yak›nabilirler. Olgular›m›z›n tümünde a¤-r› vard›. Osteoporozda a¤a¤-r› periostal kaynakl›d›r. Ayr›ca yumuflak dokular›n gerilme, kompresyon ve inflamasyonu sonucu da a¤r› olabilir (19).
Yafl ve cinsiyet kemik kütlesi ve k›r›k riski aç›s›n-dan en güçlü belirleyicilerdir. Yafl›n ilerlemesi ile hem kad›n hem de erkeklerde kemik kayb› artmak-tad›r. Osteoporoz kad›nlara oranla erkeklerde da-ha az görülmektedir (20). Bunun nedenleri aras›n-da, erkeklerdeki k›sa yaflam beklentisi, iskelet ge-liflimi s›ras›ndaki yüksek kemik kütlesi oran› ve ke-mik y›k›m›n› h›zland›r›c› menopoz eflde¤eri bir du-rumun olmamas› say›labilir (21). Çal›flmam›z post-menopozal depresyonlu ve depresyonu olmayan kad›nlarda yap›ld›. Depresyonu olmayanlar›n orta-lama yafl› 64.1 ± 6.2 , menopoz süreleri ortaorta-lama 16.5 ± 6.2 y›l ve menopoz yafl› 47.6 ± 5.4 iken di-¤er grupta ortalama yafl 66.5 ± 7.8, menopoz sü-resi 19.2 ± 8.6 ve menopoz yafl› 47.2 ± 4.4 ola-rak bulundu. Her iki gruptaki olgular da yafll› ve uzun menopoz süresine sahipti. Bu iki faktör, oste-oporoz gelifliminde risk faktörleri idi (22,23). Osteoporoz genellikle ileri yafllarda görülür. Bu yafl grubunda metabolik, dejeneratif, tümöral ve psikolojik hastal›klar s›k meydana gelmektedir. Yafl ilerledikçe psikolojik sorunlardan depresyon
ön plana ç›kmaktad›r. Kronik hastal›klar›n depres-yona neden oldu¤u da bilinmektedir (2,3). Michel-son ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada osteoporoz ile depresyon aras›nda pozitif bir iliflki oldu¤unu göstermifllerdir (24). Schweiser ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada major depresyon tedavisi gö-ren hastalarda düflük lomber kemik yo¤unlu¤u saptanm›flt›r (25).Halbreich ve arkadafllar› da ayn› flekilde major depresyon nedeniyle tedavi alt›nda olan hastalarda kemik mineral yo¤unlu¤unu düflük olarak saptam›fllard›r (26).
Bizim olgular›m›z›n %37.5 (n=27)’sinde depres-yon bulunmaktayd›. Fiziksel olarak deformite, klinik ve radyolojik olarak k›r›k yoktu. Olgular›m›z›n ileri yaflta bulunmalar›, menopoz sürelerinin uzun olma-s›, a¤r›n›n kronik ve ortan›n üzerinde olarak sap-tanmas› depresyona zemin haz›rlayan faktörler ola-rak düflünülebilir.
Osteoporozda çeflitli tedavi yöntemleri bulunmak-tad›r. Önleyici, tedavi edici ve rehabilitasyon uygu-lamalar› son y›llarda belirgin yararlar sa¤lam›flt›r (8,9). Kalsiyum osteoporozun önlenmesinde ve te-davisinde önemli bir yer almaktad›r. Genel olarak D vitamini eksikli¤inin yafll›larda yayg›n oldu¤u, KMY’nu azaltt›¤› ve günlük bildirilen D vitamini ih-tiyaçlar›n›n karfl›lanmas› gerekti¤i kabul görmekte-dir (12).
Kemik yap›s›n›n 2/3’ünün mineral ve bu mineralin de %40’›n›n kalsiyum oldu¤u dikkate al›nd›¤›nda, diyetle al›nan kalsiyumun kemik yap›s›ndaki önemi aç›kça görülür. Yeterli miktarda kalsiyum al›nmas›, doruk kemik kütlesi de¤erinin elde edilmesinde rol oynad›¤› kadar, bu de¤erin korunmas›nda ve de-vam ettirilmesinde de önemli rol oynar.Kemikler-deki kalsiyum birikimi büyüme h›z›na ba¤l› olarak artar ve 25 yafl civar›nda en yüksek düzeye ulafl›r. Otuz yafla kadar kemi¤in kalsiyum miktar›nda önemli bir de¤iflim olmaz. Bu yafltan sonra kalsi-yum içeri¤inde azalma bafllar. Kemikteki kalsikalsi-yum kayb› menopozla birlikte h›zlan›r. Bu nedenle, os-teoporoz riskinin azalt›lmas›nda, büyüme ça¤›nda yeterli kalsiyum al›m› çok büyük önem tafl›r. Diyet-teki kalsiyum eksikli¤i ile osteoporoz iliflkisi bir çok çal›flmada gösterilmifltir. Çocukluk ça¤›nda dü-zenli süt tüketmifl olan postmenopozal kad›nlarda kemik dansitesi yüksek saptanm›fl, ayr›ca oste-oporoza ba¤l› k›r›klar›n ortalama bafllang›ç yafl›n›n
diyet ve aktivite düzenlenmesiyle yaklafl›k 10 y›l kadar geciktirilebilece¤i öne sürülmüfltür. Fakat, diyetle kalsiyum deste¤inin, doruk kemik kütlesinin oluflma döneminden sonraki yarar› konusunda ke-sin bulgular yoktur. Geç postmenopozal dönemde ise kemik kayb› h›z›n› azalt›r. Hayat›n tüm dönem-lerinde kalsiyumun osteoporozdan korunma aç›-s›ndan önemli, ancak tek bafl›na küçük bir rolü ol-du¤u aç›kt›r. Osteoporozlu hastaya günde 500-1000 mg ve üzerinde kalsiyum aç olarak verilmeli-dir. Ayr›ca premenopozal kad›n hastalara kalsi-yumdan zengin bir beslenme önerilir (27).
Diyetle al›nan kalsiyumun emilebilmesi için vitamin D’ye gerek ihtiyaç vard›r. Yafl ilerledikçe barsaklar-dan kalsiyum emilimi ile kalsiyum emilimini uyaran vitamin D’nin fizyolojik aktif formu olan 1,25-dihid-roksikolekalsiferol sentezi de azalmaktad›r. Östro-jen eksikli¤i de kemik ve barsaklarda aktif D vita-minine direnç oluflturmaktad›r. Vitamin D bafll›ca iki kaynaktan sa¤lanmaktad›r: Besinler ve ciltteki üretim. Barsaktan D vitamini emilimi yaflland›kça %40 azal›rken deride üretimi de düfler. Yafll›lar›n yaklafl›k %80’inde D vitamini yetersizli¤i bildiril-mifltir. D vitamini eksikli¤i barsaklardan kalsiyum emilimini bozmakta, hafif bir sekonder hiperparati-roidiye neden olabilmekte ve kemik kayb› h›zlan-maktad›r. Diyette kalsiyumun yan›s›ra D vitaminine de önem verilmeli, günefle maruz kalma ile D vita-mini sentezinin artt›r›lmas› önerilmelidir (13). T›lyard ve arkadafllar› 1992 y›l›nda 622 vertebra-s›nda kompresyon k›r›¤› olan postmenopozal ka-d›n üzerinde yapt›klar› çal›flmalar›nda 3 y›l boyun-ca günde 2 kez 0.25 mcg kalsitriol veya 1 gr ele-menter kalsiyum kullanm›fllar ve 3 y›l süreyle kalsit-riol kullan›larak tedavi edilen kad›nlarda yeni mey-dana gelen vertebra k›r›klar›n›n say›s›n› anlaml› ola-rak daha az tespit etmifllerdir (28).
Aloia ve arkadafllar› postmenopozal kad›nlarda uy-gulanan kalsitriol tedavisinin kalsiyum emilimini artt›r›p kemik resorbsiyonunu azaltarak kemik kay-b›n› önledi¤ini bulmufllard›r (29).
Galagher ve Goldgar, postmenopozal osteoporo-zun iki y›l süreyle kalsitriol kullan›larak tedavi edil-mesine, plaseboya k›yasla omurgadaki kemik dan-sitesinde ve vücut total kalsiyum miktar›nda art›fl›n efllik etti¤ini göstermifllerdir (30).
Sar›do¤an-Eryavuz ve arkadafllar›, 37
postmeno-pozal osteoporotik omur k›r›¤› saptanan kad›n has-tada yaflam kalitesini de¤erlendirmek için Oualef-fo-41 ve SF-36 indekslerini kullanm›fllar ve oste-oporotik vertebra k›r›klar›n›n günlük yaflam aktivite-si ve genel ruh halinde de¤ifliklikler yapt›¤›n› sap-tam›fllard›r (31).
Toplam 304 kad›n›n incelendi¤i bir çal›flmada ara-lar›nda Qualeffo-41 ve SF-36‘›n›nda incelendi¤i dört ayr› sorgulama yöntemi karfl›laflt›r›lm›fl ve hep-sinin de uygulanabilirli¤i ortaya konmufltur (32). Bizim çal›flmam›zda kalsitriol ve kalsiyum kombine tedavisi a¤r›, BMD, depresyon ve yaflam kalitesi üzerine her iki grupta da etkin bulunmufltur. Dep-resyonlu grupta KMY di¤er gruba göre düflük ola-rak saptanm›fl, bu düflüklük tedavi sonras› da
de-fi
fieekkiill 11:: Depresyonlu olgularda L1-4 T skoru ile Hamilton skoru aras›ndaki iliflki (tedavi öncesi).
fi
fieekkiill 22:: Depresyonlu olgularda Femur total T skoru ile Hamilton skoru aras›ndaki iliflki (tedavi öncesi).
2 -1,0 -1,5 R= -0.528 p= 0.005 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 -4,5 -5,0 R= 0.432 p= 0.024 1 LL 11 --LL 44 TT sskk oo rruu 0 -1 -2 -3 -4 12 14 16 18 H Haammiillttoonn sskkoorruu
20 22 24 26 28
12 14 16 18 20
H
Haammiillttoonn sskkoorruu F
Feemmuurr ttoottaall TT sskkoorruu
vam etmifltir. Ancak bu düzelme depresyonu ol-mayan gruba göre anlaml›l›k göstermifltir (Tablo 5). Depresyon derecesinin artmas›yla KMY de¤er-leri negatif bir korelasyon göstermektedir (fiekil-1, fiekil 2). Bu de¤iflim tedavi sonras›nda da sürmek-tedir.
Sonuç olarak osteoporozda BMD art›fl›, a¤r› azal-mas› ile hastalar›n yaflam kalitesini yükseltmekte, depresif hastalar›n durumlar› düzelmektedir. Kal-sitriol ve kalsiyum ile hastalar›n kemik yo¤unlu¤u art›p, a¤r›lar› azal›rken daha mobil hale gelerek se-danter yaflamdan kurtularak depresyona girmeleri önlenebilmektedir. Böylelikle yaflam kalitelerinin yükselece¤i kanaatindeyiz.Bu konuda toplum e¤i-timi kampanyalar›na öncelik verilebilir. Özellikle menopoz dönemindeki kad›nlar›n osteoporozdan korunma aç›s›ndan yönlendirilmesi ve uyar›lmas› sa¤lanmal›d›r.E¤itim, ayr›ca osteoporoz risk faktör-lerinin de¤ifltirilebilir olanlar› konusunda hastay› bi-linçlendirmeyi ve koruma prensiplerini vermeyi kapsar.
KAYNAKLAR
1. Eryavuz Sar›do¤an M. Osteoporozun Tan›m›, S›n›f-land›rmas› ve Epidemiyolojik Çal›flmalar. Türkiye Kli-nikleri Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ( Osteoporoz Özel Say›s›) 2002; 1(2): 1-10
2. Vrkljan M, Thaller V, Lovricevic I et al. Depressive di-sorder as possible risk factor of osteoporosis. Coll Antropol 2001 Dec;25(2):485-492.
3. Lyles KW.Osteoporosis and depression: shedding more light upon a complex relationship. Journal of the American Geriatrics Society 2001; 49 (6): 827. 4. Cortet B, Roches E, Logier R et al. Evaluation of
spi-nal curvatures after a recent osteoporotic vertebral fracture. Joint Bone Spine 2002; 69 (2): 201-208. 5. Lips P, Cooper C, Agnusdei D et al. Quality of life in
patients with vertebral fractures: Validation of the Quality of life questionnaire of the European Founda-tion for Osteoporosis (QUALEFFO). Osteoporos Int 1999; 10: 150-160.
6. Murrel P, Todd CJ, Martin A et al. Postal administra-tion compared with nurse-supported administraadministra-tion of the QUALEFFO-41 in a population sample: Com-parison of results and assessment of psychometric properties. Osteoporos Int 2001; 12: 672-679. 7. Salkeld G, Cameron ID, Cumming RG, et al: Quality
of life related to fear of falling and hip fracture in ol-der women. BMJ 2000; 320:341
8. Canalis E: Novel treatments for osteoporosis. The Journal of Clinical Investigation 2000, 106 (2):177-179.
9. Malavolta N, Zanardi M, Veronesi M et al. Calcitriol and alendronate combination treatment in postmeno-pausal women with low bone mass. Int J Tissue Re-act 2000; 21:51-59.
10. Johnston CC, Melton III LJ. Bone Densitometry. Riggs BL, Melton III LJ (Eds). Osteoporosis: Eti-ology, Diagnosis, and Management. Lippincott-Ra-ven 1995; 275-298.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC. Baseline me-asurements of bone mass predicts fracture in white women. Ann Intern Med 1989; 111: 355-361. 12. Heikinhimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ, et al: Annual
injections of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-110.
13. Dawson- Hughes B. Prevention. Riggs BL, Melton III LJ (Eds). Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Ma-nagement. Lippincott- Raven 1995;335-350. 14. Eskiyurt N: Osteoporozdan Korunma. Modern T›p
Seminerleri:19 Osteoporoz. Gökçe-Kutsal Y (Ed). Günefl Kitabevi , Ankara 2001: 212-223.
15. Hall SE, Criddle A, Comito TL, Prince RL. A case-control study of quality of life and functional impair-ment in women with long-standing vertebral oste-oporotic fracture. Osteoporos Int 1999; 9: 508-515. 16. Gold DT, Drezner MK. Quality of Life. Riggs BL, Mel-ton III LJ (Eds.). Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management. Lippincott- Raven 1995; 475-486. 17. Petrella RJ, et al :Physical function and fear of falling after hip fracture rehabilitation in elderly.Am J Phys Med Rehaabil 2000; 79;154-160.
18. Salkeld G, et al:Quality of life related to fear of falling and hip fracture in older women British Medical Jo-urnal 2000;320:341.
19. Akyüz G: Osteoporozda a¤r› ve osteoporozun yaflam kalitesi üzerine etkileri. Prospect 1998; 2(3): 130-133. 20. Yao WJ, Wu CH, Wang ST, Chang CJ, Chiu NT, Yu CY. Differential changes in regional bone mineral density in healty Chinese: age related and sex-de-pendent. Calcif Tissue Int 2001; 68 (6): 330-336. 21. Ahlborg HG, Johnell O, Nilsson BE, Jeppsson S,
Rannevik G, Karlsson MK. Bone loss in relation to menopause: a prospective study during 16 years. Bone 2001; 28 (3): 327-331.
22. Nitzan-Kaluski D, Chinich A, Ifrah A, Merom D, Gre-en MS. Correlates of osteoporosis among Jewish and Arab women aged 45-74 in Israel: national wo-men's health interview survey. J Gend Specif Med 2003;6(1):17-23.
23. van der Voort DJ, Geusens PP, Dinant GJ. Risk fac-tors for osteoporosis related to their outcome:
fractu-res. Osteoporos Int 2001;12(8):630-8.
24. Michelson D, Stratakis C, Hill L et al. Bone mineral density in women with depression. N Engl J Med 1996; 335: 1176-1181.
25. Schweiser U, Deuschle M, Korner A et al. Low lum-bar bone mineral density in patients with major dep-ression. Am J Phys 1994; 151: 1691-1693. 26. Halbreich U, Rojansky N, Palter S et al. Decreased
bone mineral density in medicated psychiatric pati-ents. Psychosom Med 1995; 57: 485- 491. 27. Welten DC, Kemper HC, Post GB, van Staveren
WA. A meta-analysis of the effect of calcium intake on bone mass in young and middle aged females and males. J Nutr 1995 Nov;125(11):2802-13 28. Tilyard MW, Spears G.F.S, Thompson J, Dovey S.
Treatment of postmenopausal osteoporosis with cal-citriol or calcium.N Engl J Med 1992; 326: 357-362. 29. Aloia JF, Vaswani A, Yeh JK, Ellis K, Yasumura S, Cohn SH. Calcitriol in the treatment of postmenopa-usal osteoporosis. Am J Med 1988;84: 401-408.
30. Gallagher JC, Goldgar D. Treatment of postmenopa-usal osteoporosis with high doses of synthetic calcit-riol. Ann Intern Med 1990; 113: 649-655.
31. Sar›do¤an-Eryavuz M, Akar›rmak Ü, Çakmak B, Can G. Osteoporotik vertebra k›r›¤›n›n yaflam kali-tesine etkisi. Osteoporoz Dünyas›ndan 2002; 8(3): 128-133.
32. Badia X, Diez-Perez A, Alvarez-Sanz C, Diaz-Lopez B, Diaz-Curiel M, Guillen F, Gonzalez-Macias J; Spanish GRECO Study Group. Measuring quality of life in women with vertebral fractures due to oste-oporotis: a comparison of the OQLQ and Qualeffo. Qual Life Res 2001; 10 (4): 307-317.
